27.01.2015*

Hemoragiile digestive superioareConf.dr. Tudor NICOLAIE*

Clasificarea hemoragiilor digestive

Hemoragii digestive superioare (HDS)Sngerare de la nivelul esofagului pn la nivelul unghiului TreitzHemoragii digestive medii (HDM)Unghiul Treitz Valva ileocecalHemoragii digestive inferioare (HDI)Valva ileocecala Anus

Hemoragia digestiv activ Sngerare acut exteriorizat prin hematemez i/sau melen i/sau hematochezie.Hemoragii digestive oculteReactia Adler (1.5 2.5 ml sange in scaun)Hemocult (> 5 ml sange in scaun)Hemoquant*

Importana HDSGeneraliti O cifra estimativ situeaz incidena la 50 - 150/ 1ooooo

Frecvena - 1/ 2000 locuitori (UK)

Se estimeaz c n SUA sunt circa 300000 de cazuri pe an cu HDS.

Mortalitate (a sczut de la 10 % - recent 4 %)

De 2 ori mai frecvente la vrste > 60 ani

50 % prin ULCER 1/ 3 AINS

4 % prin VARICE 1 / 3 DECES !

*

Importana HDSGeneraliti La 80% din pacieni hemoragia se autolimiteaz, la ceilali 20% sngerarea este continu sau pacientul resngereaz - la acetia mortalitatea este de 30-40%.

La 5-8% din pacienii cu HD se practic intervenia chirurgical

*

De ce se produc sngerrile digestive?Leziune mucozalinflamatorieinjurieLeziune vascular

Responsabil - tubul digestivDeficit al hemostazeiFactori de coagulareTrombociteleVasele sangvineDeficit al procesului de reparare al injuriei

Responsabil - ficatul*

Etiologia HDS Leziuni ale tubului digestivPatologie esofagian

Hemoragie variceal esofagian explozie sau eroziune (85%) sunt hemoragii medii sau severe

Esofagita de reflux sunt hemoragii uoare

Hernie gastric transhiatal

Ulcere esofagiene

Cancere esofagiene

Tumori benigne esofagiene

*

Etiologia HDS Leziuni ale tubului digestivPatologie gastricUlcer gastricMica curbura, unghi gastric, sub-cardialPrepiloric, faa anterioar 30% sunt severeGastrita erozivStress chirurgical, arsuri ntinseMedicamente (AINS, antitrombotice)HDS moderateCancer gastric operat HDS moderatePolipi/polipoze HDS uoareCauze rareAngiodisplazia gastric (malformaii vasculare)Sd. Mallory-Weiss (alcool + vrsturi)Stomac operatSutura / ulcer / cancer gastric

*

Etiologia HDS Leziuni ale tubului digestivPatologie duodenal

Ulcere duodenale mai ales de fa posterioar sngerri moderate sau severe (70%)

Duodenita acut + gastrit acut hemoragic

Tumori duodenale rar

Cauze rareVarice duodenalePancreas ectopic

*

Etiologia HDS Leziuni la nivelul glandelor anexePatologie hepaticHipertensiune portalHemobilia snge la nivelul cilor biliare manifestat prin triada COLIC + MELEN + ICTEROrigine ficat / vezicul biliar / ci biliare / pancreasPatologie pancreaticCauze benigne P.ac., P.cr.Cancere pancreatice invaziveHTP segmentarHemosucul pancreatic

*

Etiologia HDS Cauze extradigestive

Sindroame hemoragipare prin:

Coagulopatii

Purpure

Hemofilie

*

Etiologia HDS Leziuni traumatice

S. Mallory Weisscorpi strini Leziuni vascularevarice malformaii arteriovenoase i sindr. Rendu-Osler ectazia vascular gastric antral - Watermelon stomach gastropatia portal hipertensiv fistula aorto-enteric telangiectazia indus de iradiere

*

Etiologia HDS TumoriBenigne leiomiomul lipomul polipiiMaligne adenocarcinomul limfomul leiomiosarcomul Kaposi carcinoidul melanomulTumori metastatice

*

*

*

*

Abordarea HDSDiagnosticul pozitiv

Evaluarea gravitii

Stabilirea efectelor hemodinamice

Diagnosticul etiologic

Tratamentul hemostatic*

CLINICAHemoragiaExteriorizare HematemezMelenHematochezieOculte ConsecinaHemodinamicHematologicCauza *

CLINICAHematemeza (H) - este eliminarea prin vrstur de snge rou sau digerat prin aciune clorhidropeptic care i d aspectul de za de cafea(culoarea se datorete hematinei produs prin digestia n stomac a hemoglobinei). H este urmat de apariia de scaune melenice. Pentru a deveni za de cafea este necesar ca sngele s stea 4-5 ore n stomac.

Melena - nseamn scaun negru moale, lucios i foarte urt mirositor. Caracterele melenei depind de cantitatea i intensitatea hemoragiei. Melena presupune pierderea a cel puin 60-80 ml. de snge din tractul digestiv superior la un tranzit de cel puin 8 ore. Cu ct scaunul melenic este mai moale cu att s-a pierdut mai mult snge. nc 3-4 zile dup ncetarea hemoragiei pacientul mai prezint scaune melenice, aa zisa coad a melenei. Prin urmare prezena melenei nu nseamn neaprat sngerare activ.*

CLINICAHematochezia - este pierderea de snge proaspt prin scaun, care poate aparine oricrui sediu digestiv. Circa 8-10% din sngerrile exprimate rectal sunt hemoragii digestive superioare. n principiu pierderea rapid a unui litru de snge n tubul digestiv superior determin apariia de snge rou n scaun.

Rectoragia - este eliminarea de snge de cauz rectal. n mod oarecum eronat toate eliminrile de snge prin scaun primesc denumirea de rectoragie dei sediul sngerrii se poate afla aproape oriunde pe tubul digestiv. .*

Gravitate (Smith & Weil)CLINICUoare = 25%1250 ml.A.V. = 100b/min.T.A .> 90 mm.Hg.PVC = ND = NMedii = 35 %1750 ml.A.V. = 120 b/min.T.A.= 90 mm.Hg.PVC scadeD scadeSevere = 50 %2500 mlAV > 120 b/min.TA < 60 mm.Hg.PVC F. sczutANURIE =soc !TIMP !!!*

Paraclinic Se impune evaluarea paraclinic rapid pentrutratament de urgen !!!*

Paraclinic Privind HDSHb., Ht., L. Tr.Uree (BUN)Evaluarea coagulriiEDSRx.ArteriografieHematii marcate

Privind o eventual BOAL DE BAZCirozaHemopatiiCoagulopatii *

Criteriile SCORULUI Glasgow-Blatchford

Scorul se calculeaz utiliznd tabelul urmtor

Scor 6 este asociat cu un risc mai mare de 50% al necesitii de intervenie

Scorul este "0" dac urmtoarele sunt toate prezente:Hemoglobina nivel >12.9 g/dL (brbai) sau >11.9 g/dL (femei) Presiune sanguin sistolic >109mm. Hg. Puls

Paraclinic EDSClasificarea Forrest I = Activa. jet pulsatil / nepulsatilb. pnzII = StigmateVas vizibilCheagHematin n crater III = Leziune potenial *

Atitudinea terapeutic n HDSCondiii necesarePersonal medical calificat / interdisciplinaritate: gastroenterolog, endoscopist, anestezist, chirurg, asitent medicalCamera de gard dotare ATI adecvatPosibilitate de a institui transfuzii sangvineLaborator accesibil 24 ore din 24Posibilitatea de a efectua EDS 24 h din 24Existena unor protocoale de intevenie i monitorizare a bolnavilorAccesul la serviciul de chirurgie*

Protocol HDSDiagnostic pozitiv hematemez melen TR + sond nazo-gastric*

Protocol HDSDiagnostic pozitiv hematemez melen TR + sond nazo-gastricNu Acas*

Protocol HDSDiagnostic pozitiv hematemeza + melena TR + sond nazo-gastricDa Spitalizare Se determin: Hb, uree, grup sg., coagulograma, teste hepatice Abord venos stabilEvaluarea gravitiiUoar / Medie + pacient < 60 ani, Hb>10, TA (N)Secie boli interne sau gastroenterologie, EDS 5 zile

Grav + pacient > 60 ani, Hb < 10, hipovolemie, boli asociateATI, PEV, chirurgie EDS de urgen*

Protocol HDSRechilibrare hidroelectrolitic

Detectarea sursei de sngerare

Selectarea tipului de tratament:MedicalEndoscopicInterventional (TIPS)Chirugical*

Tratament medical n HDSI. Combaterea efectelor hemodinamice

II. Substane vasoactive

III. Tratament hemostatic temporar - EDS (terapeutic)

IV. Tratament hemostatic definitiv*

Combaterea efectelor hemodinamiceIMEDIAT CCI EVOLUIA E IMPREVIZIBIL

NU SNGE INIIAL CCI AFECTEAZ MICROCIRCULAIAMOMENT REVERSIBIL

Scade volemia scade debit ncetinire a circulaieiModificarea vscozitii crete hematocritul capilar MOMENT IREVERSIBIL

Dezoxigenare eritrocit rigidizare Agregare plachetara CID*

Modalitate nlocuire volemic = soluii cristaloide

Snge i oxigenoterapie hiperbar

Volum administrat controlat prinPVCTAAV*

Substante vasoactiveDoar n oc

Doar la pacientul cu nlocuire volemic

Doar scurt timpDopamin, Dobutamin*

EDSClasificarea Forrest I = Activa. jet pulsatil / nepulsatilb. pnzII = StigmateVas vizibilCheagHematin n crater III = Leziune potenial *

EDSClasificarea Forrest prevalen i risc de resngerare*

Gravitate (ROCKALL)

Fiecare variabil este notat ; Astfel un scor 3 estimeaz un prognostic bun i unul 8 are risc crescut de deces.*

VARIABILA0123Vrst (ani)< 6060-79 80oc hemoragicFr semne de oc, puls100 mmHgTahicardie puls>100/min, TAs>100 mmHgHipotermie, puls>100/min, TAs

Tratament hemostatic temporar = endoscopic Nonvariceal InjectareElectrocauterizareLaser

VaricealLigaturaScleroterapie Clips-uri Argon plasma*

HDS non - variceal*

MANAGEMENT-ulHDS nonvaricealGastrite, duodenite, sindroame hemoragipare tratament medicalSindromul Mallory Weiss injectare de alcoolUlcer gastric, cancer gastric trat. chirurgicalUlcer duodenal< 40 ani la prima sngerare trat. medicala doua sngerare trat. chirurgical> 40 ani, recidiv la 48 ore trat. chirurgical

TRATAMENT ANTISECRETOR P.E.V.*

MANAGEMENT-ULHDS nonvaricealEVALUAREA PREENDOSCOPIC N HDS

Pacientul ajuns la spital cu HDS la serviciul de urgen medical. Aici este preluat i se efectueaz:-accesul la 1 sau 2 linii de abord venos;-prelevarea de snge pentru explorare umoral biochimic (hemoleucogram, uree, electrolii, teste funcionale hepatice, grup sanguin, Rh, timp de protrombin);Dac se impune, resuscitare cu restabilirea TA i volumului intravascular prin administrare de soluii cristaloide (salin i Ringer) i/sau snge integral i mas eritrocitar (dac este necesar cu ajutorul medicului de gard de la terapie intensiv).Criteriile strii de oc severe dup o HDS grav sunt: TA sistolic< 100 mmHg, puls >100/min, hemoglobina 5U;sngerare continu sau recurent;nevoia de chirurgie n urgen.Dup aceste manevre, sau in timpul lor, este anunat medicul de gard de la clinica de gastroenterologie care va prelua pacientul.

*

Tratamentul HDS nonvaricealTratamentul medicamentos al HDS se face cu IPP (inhibitori de pomp de protoni).

Tratamentul cu IPP se poate ncepe imediat dup constatarea HDS, chiar naintea efecturii EDS. Doza recomandat: bolus 80 mg, urmat de p.e.v. 8 mg/h, 72 ore.

Dup 72 h se continu cu IPP pe cale oral.

n formele uoare (fr snge n stomac sau stigmate) se poate da doar IPP oral.

Doar n cazul n care hemostaza endoscopic nu este eficient i pacientul este instabil hemodinamic, se decide transferul la chirurgie, pentru o intervenie de hemostaz chirurgical.

*

Tratamentul HDS nonvaricealEVALUAREA ENDOSCOPIC A HDSSe face n primele 16 ore de la preluare, n funcie de severitatea cazului: cazurile cu impact hemodinamic, hematemez, hematochezie necesit o evaluare ct mai rapid; cazurile fr anemie, fr semne de impact hemodinamic pot fi temporizate pentru endoscopie pn la 16 ore (a doua zi). Tehnicile de tratament endoscopic hemostatic:Injectarea de substane variate (soluie salin, adrenalin 1/10000, substane sclerozante, alcool, trombin, fibrin, cyanoacrilat) determin tamponad local, alterare tisular cu tromboz i scleroz local, iar trombina i cyanoacrilatul formeaz o barier la locul injectrii.Hemostaza prin coagulare include electrocoagularea (mono, bi i multipolar) termocoagularea i cu argon plasm (APC).Tehnicile mecanice ale hemostazei includ clipurile i ligatura elastic i cea cu anse detaabile.n practic, recomandm combinarea a dou metode: se ncepe cu injectarea de adrenalin asociat cu coagulare bipolar sau hemoclip. Dac acestea nu sunt eficiente, se poate continua cu a treia tehnic.

*

Endoscopia de urgen va fi fcut doar atunci cnd pacientul este stabil hemodinamic, cu sau fr medic anestezist alturi.

HDS variceal*

Management-ul HDS varicealUrmeaz, n mare, aceleai etape, doar c, de la nceput, medicul din urgena medical trebuie s se orienteze ctre suspiciunea de ruptur de varice esofagiene: pacient cirotic cunoscut, pacient cu aspect cirotic (icteric, foetor hepatic...), hematemez n cantitate mare cu snge proaspt.

Etapa preendoscopic cuprinde aceleai etape.Medicul de gard gastroenterolog trebuie anunat din momentul sosirii pacientului pentru a putea organiza ct mai rapid o endoscopie terapeutic hemostatic. naintea endoscopiei, pacientului trebuie s i se administreze antibioprofilaxie: norfloxacin Tratamentul farmacologic se ncepe, n mod ideal, naintea endoscopiei cu Somatostatin 250ug n bolus i.v. urmat de o perfuzie de 250ug/or, nu mai puin de 24 de ore. Se poate folosi i un analog sintetic al somatostatinei octreotid 50ug n bolus i.v. apoi n perfuzie 25-50ug/or, 1-5 zile . Terlipresin n bolus( 2 mg) iar apoi n perfuzie( 1-2 mg) la 4-6 ore. Tratamentul endoscopic se face, la ora actual, prin ligatur endoscopic. Alternativa scleroterapie este utilizat mai rar. Trebuie instituit ct mai repede din momentul internrii. Eecul terapiei se consider:< 6 ore de la momentul internrii: necesar de mai mult de 4 transfuzii, incapacitatea creterii TA sistolice cu 20 mmHg sau la 70mmHg i/sau reducerea pulsului sub 100bti/minut.> 6 ore de la momentul internrii: apariia hematemezei, scderea TA sistolice > 20mmHg i/sau creterea pulsului 20bti/minut fa de punctul de la 6 ore, necesarul de 2 sau mai multe uniti de snge pentru a crete Ht peste 27% sau Hb peste 9g%.*

Management-ul HDS varicealn caz de eec de hemostaz endoscopic alternativa este plasarea unei sonde cu balona Sengstaken-Blakemore (cunoscut ca sond Blackemore), care poate fi eficient i n cazul varicelor fundice.

eficacitate 75%-90% n oprirea sngerrilor acute;

se menine maxim 24-36 de ore - altfel risc de necroz local

este o sond cu 2 balonae n care unul este umflat la nivelul fornixului i altul la nivelul esofagului inferior

controleaz bine sngerarea la nivel subcardial i prin sistemul de tubulatur are controlul lichidului gastric.

*

Management-ul HDS varicealn caz de eec de hemostaz endoscopic alternativa este plasarea unei sonde cu balona Sengstaken-Blakemore (cunoscut ca sond Blackemore), care poate fi eficient i n cazul varicelor fundice.

eficacitate 75%-90% n oprirea sngerrilor acute;

se menine maxim 24-36 de ore - altfel risc de necroz local

este o sond cu 2 balonae n care unul este umflat la nivelul fornixului i altul la nivelul esofagului inferior

controleaz bine sngerarea la nivel subcardial i prin sistemul de tubulatur are controlul lichidului gastric.

*

Tratament HDS variceal VariceTratament HDSTratament HTPTratament EPH*

Tipul de intervenie n HDS varicealeProfilaxia primei sngerriEDSTrat. HTPAntisecretor

Profilaxia resngerriiTratamentul HTPAntisecretorTratamentul HDS variceale acuteMedical - octreotid/vapreotid- antisecretormanevre locale (sonda)endoscopicradiologie intervenional (TIPPS)chirurgical*

Bandare *

Ulcere postbandare*

Concluzii1. HDS reprezint nc o cauz important de morbiditate i mortalitate la populaia adult.

2. Modalitile terapeutice sunt diferite n HDS variceale i non-variceale.

3. Terapia endoscopic a produs modificri majore n mortalitatea prin HDS indiferent de cauz; tratamentul antisecretor (IPP) reprezint una din cele mai importante soluii adjuvante ale terapiei endoscopice.*

V MULUMESC !!!*

*