Curs 4 - HDS
29
Hemoragiile digestive Hemoragiile digestive superioare superioare Prof. Dr. Mircea Diculescu Prof. Dr. Mircea Diculescu Centrul de Gastroenterologie si Centrul de Gastroenterologie si Hepatologie Fundeni - Bucuresti Hepatologie Fundeni - Bucuresti
Transcript of Curs 4 - HDS
Hemoragiile digestive superioareHemoragiile digestive superioare
Prof. Dr. Mircea DiculescuProf. Dr. Mircea Diculescu
Centrul de Centrul de Gastroenterologie si Gastroenterologie si
Hepatologie Fundeni - Hepatologie Fundeni - BucurestiBucuresti
Clasificarea hemoragiilor digestiveClasificarea hemoragiilor digestive
Hemoragii digestive superioareHemoragii digestive superioare (HDS) (HDS) Sangerare de la nivelul esofagului pana la nivelul Sangerare de la nivelul esofagului pana la nivelul
unghiului Treitzunghiului Treitz Hemoragii digestive mediiHemoragii digestive medii (HDM) (HDM)
Unghiul Treitz Unghiul Treitz Valva ileocecala Valva ileocecala Hemoragii digestive inferioareHemoragii digestive inferioare (HDI) (HDI)
Valva ileocecala Valva ileocecala Anus Anus Hemoragii digestive oculteHemoragii digestive oculte
Reactia Adler (1.5 – 2.5 ml sange in scaun)Reactia Adler (1.5 – 2.5 ml sange in scaun) Hemocult (> 5 ml sange in scaun)Hemocult (> 5 ml sange in scaun) HemoquantHemoquant
Importanta HDSImportanta HDS
GeneralitatiGeneralitati Frecventa - 1/ 2000 locuitori (UK)Frecventa - 1/ 2000 locuitori (UK)
Mortalitate 10 % (recent 4 %)Mortalitate 10 % (recent 4 %)
De 2 ori mai frecvente la varste > 60 De 2 ori mai frecvente la varste > 60 aniani
50 % prin ULCER 50 % prin ULCER 1/ 3 AINS 1/ 3 AINS
4 % prin VARICE 4 % prin VARICE 1 / 3 DECES ! 1 / 3 DECES !
De ce se produc sangerarile De ce se produc sangerarile digestive?digestive?
Leziune mucozalaLeziune mucozala inflamatorieinflamatorie injurieinjurie
Leziune vascularaLeziune vasculara Responsabil - Responsabil -
tubul digestivtubul digestiv
Deficit al hemostazeiDeficit al hemostazei Factori de Factori de
coagularecoagulare TrombociteleTrombocitele Vasele sangvineVasele sangvine
Deficit al procesului Deficit al procesului de reparare al injuriei de reparare al injuriei
Responsabil - Responsabil - ficatulficatul
Abordarea unei HDSAbordarea unei HDS
Diagnosticul pozitivDiagnosticul pozitiv
Evaluarea gravitatiiEvaluarea gravitatii
Stabilirea efectelor hemodinamiceStabilirea efectelor hemodinamice
Diagnosticul etiologicDiagnosticul etiologic
Tratamentul hemostaticTratamentul hemostatic
Etiologia HDSEtiologia HDS
Leziuni ale tubului digestivLeziuni ale tubului digestiv Patologie esofagianaPatologie esofagiana
o Hemoragie esofagiana – explozie sau eroziune Hemoragie esofagiana – explozie sau eroziune (85%) – sunt hemoragii medii sau severe(85%) – sunt hemoragii medii sau severe
o Esofagita de reflux – sunt hemoragii usoareEsofagita de reflux – sunt hemoragii usoareo Hernie gastrica transhiatalaHernie gastrica transhiatalao Ulcere esofagieneUlcere esofagieneo Cancere esofagieneCancere esofagieneo Tumori benigne esofagieneTumori benigne esofagiene
Etiologia HDSEtiologia HDS Patologie gastricaPatologie gastrica
o Ulcer gastricUlcer gastric• Mica curbura, unghi gastric, sub cardialMica curbura, unghi gastric, sub cardial• Prepiloric, fata anterioara Prepiloric, fata anterioara 30% sunt severe 30% sunt severe
o Gastrita erozivaGastrita eroziva• Stress chirurgical, arsuri intinseStress chirurgical, arsuri intinse• Medicamente (AINS)Medicamente (AINS)• HDS moderateHDS moderate
o Cancer gastric operat – HDS moderateCancer gastric operat – HDS moderateo Polipi/polipoze – HDS usoarePolipi/polipoze – HDS usoareo Cauze rareCauze rare
• Angiodisplazia gastrica (malformatii vasculare)Angiodisplazia gastrica (malformatii vasculare)• Sd. Mallory-Weiss (alcool + varsaturi)Sd. Mallory-Weiss (alcool + varsaturi)
o Stomac operatStomac operat• Sutura / ulcer / cancer gastricSutura / ulcer / cancer gastric
Etiologia HDSEtiologia HDS
Patologie duodenalaPatologie duodenalao Ulcere duodenale mai ales de fata posterioara – Ulcere duodenale mai ales de fata posterioara –
sangerari moderate sau severe (70%)sangerari moderate sau severe (70%)o Duodenita acuta + gastrita acuta hemoragicaDuodenita acuta + gastrita acuta hemoragicao Tumori duodenale – rarTumori duodenale – raro Cauze rareCauze rare
• Varice duodenaleVarice duodenale• Pancreas ectopicPancreas ectopic
Etiologia HDSEtiologia HDS
Leziuni la nivelul glandelor anexeLeziuni la nivelul glandelor anexe Patologie hepaticaPatologie hepatica
o Hipertensiune portalaHipertensiune portalao Hemobilia Hemobilia
• singe la nivelul cailor biliare manifestat prin triada singe la nivelul cailor biliare manifestat prin triada COLICA + COLICA + MELENA + ICTERMELENA + ICTER
• Origine – ficat / vezicula biliara / cai biliare / pancreasOrigine – ficat / vezicula biliara / cai biliare / pancreas
Patologie pancreaticaPatologie pancreaticao Cauze “benigne” Cauze “benigne” PAC, PCR PAC, PCRo Cancere pancreatice invaziveCancere pancreatice invaziveo HTP segmentaraHTP segmentara
Etiologia HDSEtiologia HDS
Cauze extradigestiveCauze extradigestive
Sindroame hemoragipareSindroame hemoragipare prin: prin:
CoagulopatiiCoagulopatii
PurpurePurpure
HemofilieHemofilie
CLINICACLINICA
HemoragiaHemoragia Exteriorizare Exteriorizare
HematemezaHematemeza MelenaMelena HematochezieHematochezie Oculte Oculte
ConsecintaConsecinta HematologicaHematologica Hemodinamica Hemodinamica
Cauza Cauza
Paraclinic Paraclinic EDSEDS
Forrest Forrest I = ActivaI = Activa
a. jet pulsatil / nepulsatila. jet pulsatil / nepulsatil b. panzab. panza
II = StigmateII = Stigmate a . Cheaga . Cheag b . Vas b . Vas
III = potentiale III = potentiale
Paraclinic Paraclinic ALTEALTE HDSHDS
AOBAOB Hb, Ht, LHb, Ht, L UreeUree FOBTFOBT RxRx ArterioArterio Hematii marcate *Hematii marcate *
BOALA DE BAZABOALA DE BAZA CiroaCiroa HemopatiiHemopatii Coagulopatii Coagulopatii
Gravitate (Smith & Weil)Gravitate (Smith & Weil)
Usoare = 25%1250 ml
AV = 100b/minTA = 90 mmHgIS <1PVC =ND = N
Medii = 35 %1750 ml
AV = 120TA= 90IS <1,5PVC scadeD scade
Severe = 50 %2500 ml
AV > 120TA < 60IS > 1,5PVC F. scazutaANURIE =soc !
TIMP !!!
Atitudinea terapeutica in HDSAtitudinea terapeutica in HDS
Conditii necesareConditii necesare Personal medical calificat / interdisciplinaritate: Personal medical calificat / interdisciplinaritate:
gastroenterolog, endoscopist, anestezist, chirurg, gastroenterolog, endoscopist, anestezist, chirurg, asitent medicalasitent medical
Camera de garda – dotare ATI adecvataCamera de garda – dotare ATI adecvata Posibilitate de a institui transfuzii sangvinePosibilitate de a institui transfuzii sangvine Laborator aceesibil 24 ore din 24Laborator aceesibil 24 ore din 24 Posibilitatea de a efectua EDS 24 h din 24Posibilitatea de a efectua EDS 24 h din 24 Existenta unor protocoale de inteventie si Existenta unor protocoale de inteventie si
monitorizare a bolnavilormonitorizare a bolnavilor Accesul la serviciul de chirurgieAccesul la serviciul de chirurgie
Protocol HDSProtocol HDS
Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv – hematemeza + melena – TR + – hematemeza + melena – TR + sondasonda
DaDa Nu Nu acasa acasa Evaluarea gravitatiiEvaluarea gravitatii
Usoara / MedieUsoara / Medie + pacient < 60 ani, Hb>10, TA (N) + pacient < 60 ani, Hb>10, TA (N) Sectie boli interne sau gastroenterologie, EDS Sectie boli interne sau gastroenterologie, EDS 5 zile 5 zile
GravaGrava + pacient > 60 ani, Hb < 10, hipovolemie, boli + pacient > 60 ani, Hb < 10, hipovolemie, boli asociateasociate
ATI, PEV, chirurgieATI, PEV, chirurgie
Se determina: Hb, uree, grup sg., coagulograma, teste Se determina: Hb, uree, grup sg., coagulograma, teste hepaticehepatice
Protocol HDSProtocol HDS
Rechilibrare hidroelectroliticaRechilibrare hidroelectrolitica Detectarea sursei de sangerareDetectarea sursei de sangerare Selectarea tipului de tratamentSelectarea tipului de tratament::
MedicalMedical EndoscopicEndoscopic Interventional (TIPS)Interventional (TIPS) ChirugicalChirugical
Tratament medical in HDSTratament medical in HDS
I. Combaterea efectelor I. Combaterea efectelor hemodinamicehemodinamice
II. Substante vasoactiveII. Substante vasoactive
III. Tratament hemostatic III. Tratament hemostatic temporar - EDS Ttemporar - EDS T
IV. Tratament hemostatic definitivIV. Tratament hemostatic definitiv
Combaterea efectelor Combaterea efectelor hemodinamicehemodinamice
IMEDIAT CACI IMPREVIZIBILNU SANGEE CACI MICROCIRCULATIE
MOMENT REVERSIBIL
Scade volemiascade debit incetinire circulatie
Scade vascozitatea creste hematocrit capilar = ORT
MOMENT IREVERSIBIL
Dezoxigenare eritrocit rigidizare ORD
Agregare plachetara CID
Modalitate Modalitate
Inlocuire volemicaInlocuire volemica = solutii = solutii cristaloidecristaloide
Sange si O2 hiperbaraSange si O2 hiperbara VolumVolum
PVCPVC TATA AVAV
Substante vasoactiveSubstante vasoactive
Doar in socDoar in soc Doar la pacientul cu inlocuire Doar la pacientul cu inlocuire
volemicavolemica Doar scurt timpDoar scurt timp
Dopamina, DobutaminaDopamina, Dobutamina
Tratament hemostatic Tratament hemostatic “temporar” = endoscopic“temporar” = endoscopic VaricealaVariceala
LigaturaLigatura Scleroterapie Scleroterapie clips-uri clips-uri
Nonvariceala Nonvariceala InjectareInjectare ElectrocauterizareElectrocauterizare LaserLaser Argon plasmaArgon plasma
HDS non - HDS non - varicealavariceala
Tratamentul HDS nonvaricealaTratamentul HDS nonvariceala
Gastrite, duodenite, sindroame Gastrite, duodenite, sindroame hemoragiparehemoragipare – – tratament medicaltratament medical
Sindromul Mallory WeissSindromul Mallory Weiss – – injectare de injectare de alcoolalcool
Ulcer gastric, cancer gastricUlcer gastric, cancer gastric – – trat. trat. chirurgicalchirurgical
Ulcer duodenalUlcer duodenal < 40 ani < 40 ani
la prima sangerare – la prima sangerare – trat. medicaltrat. medical a doua sangerare – a doua sangerare – trat. chirurgicaltrat. chirurgical
> 40 ani, recidiva la 48 ore – > 40 ani, recidiva la 48 ore – trat. chirurgicaltrat. chirurgical
HDS varicealaHDS variceala
Tratament HDS varicealaTratament HDS variceala
VariceVarice
Tratament HDS
Tratament HTP
Tratament EPH
Tipul de interventie in HDS Tipul de interventie in HDS varicealevariceale
Profilaxia primei Profilaxia primei sangerarisangerari EDSEDS Trat HTPTrat HTP AntisecretorAntisecretor
Profilaxia Profilaxia resangerariiresangerarii Tratamnetul HTPTratamnetul HTP AntisecretorAntisecretor
Tratamentul HDS Tratamentul HDS variceale acutevariceale acute Medical Medical
(octreotid/vapreotid, (octreotid/vapreotid, antisecretorantisecretor
manevre locale manevre locale (sonda)(sonda)
endoscopicendoscopic radiologie radiologie
interventionala interventionala (TIPPS)(TIPPS)
chirurgicalchirurgical
CostCost
10,000 - 35,000 $ / EPISOD 10,000 - 35,000 $ / EPISOD HDS VARICEALAHDS VARICEALA Sharara A, Rockey D - New Engl J Sharara A, Rockey D - New Engl J
Med, 2001; 345; 669 - 81Med, 2001; 345; 669 - 81
ConcluziiConcluzii
1. HDS reprezinta inca o cauza 1. HDS reprezinta inca o cauza importanta de morbiditate si mortalitate importanta de morbiditate si mortalitate la populatia adulta.la populatia adulta.
2. Modalitatile terapeutice sunt diferite in 2. Modalitatile terapeutice sunt diferite in HDS variceale si non-variceale.HDS variceale si non-variceale.
3. Terapia endoscopica a produs 3. Terapia endoscopica a produs modificari majore in mortalitatea prin modificari majore in mortalitatea prin HDS indiferent de cauza; tratamentul HDS indiferent de cauza; tratamentul antisecretor reprezinta una din cele mai antisecretor reprezinta una din cele mai importante solutii adjuvante ale terapiei importante solutii adjuvante ale terapiei endoscopice.endoscopice.
