Buletin de Psihiatrie Integrativă_Socola_38

Buletin de Psihiatrie Integrativ(Serie nou a Bulletins et Mmoires de la Socit de Neurologie, Psychiatrie et Psychologie de Iassy, editat de Spitalul de Psihiatrie Socola Iai n perioada 1919 1946)

Redacia: Spitalul Universitar de Psihiatrie Socola Iai; Adresa: oseaua Bucium nr. 36 700282 Iai, ROMNIA Telefon: +40.0232.430.920, Fax: +40.0232.230.990

Imaginile din pagina nti reproduc: Placa inaugural a Spitalului Universitar de Psihiatrie Socola Iai Coperta primului numr din Bulletins et Mmoires de la Socit de Neurologie, Psychiatrie et Psychologie de Iassy, editat de Spitalul de Psihiatrie Socola Iai n perioada 1919-1946.

I.S.S.N.: 973-9375-08-1

Editura Sedcom Libris este acreditat de Consiliul Naional al Cercetrii tiinifice din nvmntul Superior (C.N.C.S.I.S.).

Redactori: Petru RADU, Alina HUCAI Realizarea tehnic a copertei: Sanda MOISEI Tehnoredactare computerizat: Iulia CARP

Copyright 2008 SEDOM LIBRISToate drepturile asupra prezentei ediii sunt rezervate Editurii Sedcom Libris, Iai. Reproducerea parial sau integral a textelor, prin orice mijloc, precum i a graficii copertei, fr acordul scris al Editurii Sedcom Libris, este interzis i se va pedepsi conform legislaiei n vigoare. Adresa Editurii: os. Moara de Foc nr. 4, cod 700527, Iai, Romnia Contact Editura: Tel.: 0232.242.877; 234.582; 0742.76.97.72; fax: 0232.233.080 www.sedcom.ro; e-mail: [email protected]

Serie nou a Bulletins et Mmoires de la Socit de Neurologie, Psychiatrie et Psychologie de Iassy, editat de Spitalul de Psihiatrie Socola Iai n perioada 1919-1946

New series of Bulletins et Mmoires de la Socit de Neurologie, Psychiatrie et Psychologie de Iassy, edited by The Psychiatric Hospital Socola Iai from 1919 to 1946

COLECTIVUL DE REDACIE:EDITOR COORDONATOR:Prof. dr. VASILE CHIRI

COLEGIUL DE REDACIE:Redactor-ef: dr. RADU ANDREI Redactori-ef adjunci: Prof. dr. ROXANA CHIRI; Prof. dr. CLIN SCRIPCARU Consiliul tiinific: dr. Ovidiu ALEXINSCHI Prof. dr. VASILE ASTRSTOAE Acad. Prof. dr. CONSTANTIN BLCEANU-STOLNICI Prof. WILLIAM CARDASIS (SUA) Prof. dr. GAVRIL CORNUIU Prof. ION DAFINOIU Acad. Prof. TUDOREL DIMA dr. R.P. DOBRIN Acad. Prof. dr. VIRGIL ENTESCU Prof. dr. IOSIF GRECU-GABOS Acad. Prof. dr. MIRCEA LZRESCU Prof. dr. DAN PRELIPCEANU Prof. dr. GHIORGHE TALU Prof. dr. TUDOR UDRITOIU Prof. PETER KAMPITS (Austria) Prof. MICHAEL DAVIDSON (Israel) Prof. dr. MARIA LUISA FIGUEIRA (Portugalia) Prof. dr. MARIO DI FIORINO (Italia) Prof. dr. ALEXANDRU NACU (R. Moldova) Prof. BRIAN NISHARA (Canada) Prof. dr. NICOLAE OPREA (R. Moldova) dr. FRANCESCO PIANI (Italia) Prof. SERGIO PEREZ (Argentina) Prof. dr. MIRCEA REVENCO (R. Moldova) Prof. DAN RUJESCU (Germania) Fr. dr. RENE STOCKMAN (Belgia) Refereni tiinifici: Prof. Psih. dr. NICOLAE COSMOVICI Acad. Prof. dr. GIOCONDA DOBRESCU Prof. dr. GHEORGHE GRECU Psih. dr. ANDR MOREAU (Belgia) Acad. Prof. dr. CONSTANTIN ROMANESCU Acad. Prof. dr. GHEORGHE SCRIPCARU ef. Lucrri dr. CRISTINEL TEFNESCU Secretariat de redacie: dr. GABRIELA CHELE dr. ANDREEA SILVANA SZALONTAY Secretariat tehnic: CECILIA DARIE, SIMONA LOGHIN

Buletinul de Psihiatrie Integrativ ncearc s restaureze o tradiie nceput la Spitalul Socola n anul 1919, cnd un grup de intelectuali medici, dar i de alte formaii, au pus bazele Societii de Neurologie, Psihiatrie i Psihologie din Iai. nc de la nceput, Societatea a editat o revist: Bulletins et Mmoires de la Socit de Neurologie, Psychiatrie et Psychologie de Iassy, prima publicaie de asemenea factur din ar, unic i prin viziunea i deschiderea sa: biologic, psihologic, sociologic i filozofic i impresionant prin prestigiosul su comitet de redacie: C. I. Parhon, Gh. Preda, Constantin Fedele, Arnold Stocker, P. Andrei, Corneliu Popa-Radu, I.A. Scriban, eminente personaliti, dintre care unii nu erau medici i avnd o elevat cultur i informare tiinific. Asociaia creat i buletinul ei, constituit i redactat la Socola, datorit unei prestigioase activiti tiinifice, au asigurat, ncepnd din anul 1920, organizarea unui numr de 18 congrese care vor fi menionate n descrierea activitii Spitalului Socola. Ultimul numr al buletinului Societii care a fost redactat n limba francez, a fost interzis n anul 1947, datorit intoleranei vremurilor i coerciiilor impuse de cunoscutele tendine extremiste. De la apariia sa, din 1919 i pn n 1947, buletinul Societii a nsumat un numr de 2.412 articole. Revista sau Buletinul Societii s-a numit, pe rnd, Bulletins et Mmoires de la Socit de Neurologie, Psychiatrie et Psychologie de Iassy, ntre anii 1919 1922, apoi Bulletin de lAssociation des Psychiatres Roumains, iar din 1923 i-a schimbat de mai multe ori titlul. Dup anul 1947, publicaiile spitalului sunt gzduite n paginile Revistei MedicoChirurgicale a Societii de Medici i Naturaliti din Iai, o alt prestigioas revist tiinific care apare nentrerupt din 1886 ncepnd cu 1994, Prof. dr. Tadeusz Pirozynski, Prof. dr. Petru Boiteanu, Prof. dr. Vasile Chiri i Dr. M. E. Berlescu reiau tradiia publicistic a Spitalului Socola, editnd noul Buletin de Psihiatrie Integrativ.

CuprinsEditorial: OMAGIU PSIHIATRIEI I PSIHIATRIEI EXPERTALE Prof. dr. Gheorghe SCRIPCARU / 11 TRANS I INTERDISCIPLINARITATE N MEDICINA LEGAL PSIHIATRIC Gheorghe SCRIPCARU, Vasile ASTRSTOAE, Clin SCRIPCARU / 13 ETHICAL IMPLICATIONS OF THE INSTITUTIONALISING OF PATIENTS WITH DEMENTIA Maria-Roxana OVA, Roxana CHIRI, Vasile CHIRI / 20 CONCEPTE DE EVALUARE N PSIHIATRIA I PSIHOPATOLOGIA EXPERTAL Irina MITREA, S. MELINTE / 23 ORIENTAREA ANTROPO-CULTURAL I TIINIFIC ACTUAL A PSIHIATRIEl EXPERTALE Gheorghe SCRIPCARU, Clin SCRIPCARU / 27 PROGNOZAREA RISCULUI DE APARIIE A STRILOR REZIDUALE PN N 3 ANI DE LA DEBUTUL SCHIZOFRENIEI PARANOIDE M. REVENCO, Larisa BORONIN, Igor NASTAS / 32 ESTIMAREA CLINICO-STATISTIC A STABILITII REMISIUNII ALCOOLICE TIMPURII I. COCIUG, V. LCUSTA, Inga DELIV, Irina COCIUG / 39 EVALUAREA CLINIC I MEDICO-LEGAL A SECHELELOR PSIHICE POSTTRAUMATICE I. SCUIU, Roxana CHIRI, Vasile CHIRI / 46 EFFICACY VERSUS RISK IN MODERN TREATMENT OF SCHIZOPHRENIA Ovidiu ALEXINSCHI, Gheorghe NEDELCIUC, Lcrmioara FRCEL / 51 PROPUNERI PENTRU UN SISTEM UNITAR DE APLICARE A MSURILOR DE SIGURAN MEDICAL Monica MOSESCU, Alina TEFNESCU / 60 VIOLENA INTRAFAMILIAL I EFECTELE SALE PSIHOLOGICE Luminia BLAN / 66 IMPLICAII MEDICO-LEGALE N TULBURAREA DE ATAAMENT Irina MITREA, Olga HOROPCIUC, S. MELINTE / 73 FARMACODEPENDENE (OBSERVAII CLINICE) A. CRPA, I. DABIJA, I. COCIUG / 77

REACIILE PSIHOPATOLOGICE LA DIAGNOSTICUL SEROPOZITIV HIV / SIDA A. CRPA, I. DABIJA / 81 GENETIC I AFECTIVITATE V. SIMIONESCU, I. HULIC, Gioconda DOBRESCU, Oana Cristina ZAHARIA, Roxana SIMIONESCU, Loredana Maria BELCEANU, D.G. LUPU / 84 PARTICULARITI CLINICO-EVOLUTIVE ALE DEPRESIEI REFRACTARE MELANCOLICE GH. CRUU, M. CRUU / 94 REEVALUAREA BOLNAVILOR PSIHICI NCADRAI LA ART. 114 COD PENAL PRIN EXPERTIZA MEDICO-LEGAL PSIHIATRIC PERIODIC Gabriel MIHALACHE, Camelia BUHA / 100 COMORBIDITI I ASPECTE SOMATICE N SINDROMUL DEPRESIV M. CRLAN, Angela DUMITRESCU, D. M. DUMITRESCU / 104 IMPORTANA TOMOGRAFIEI N STABILIREA DIAGNOSTICULUI PSIHIATRIC Angela DUMITRESCU, D. M. DUMITRESCU, D. DUMITRESCU / 108 PIERDUI N REEA: DEPENDENA DE INTERNET Inga DELIV, Irina COCIUG, I. COCIUG / 113 LOCUL I ROLUL NEURONILOR SEROTONINOSECRETORI N EMBRIOGENEZA CEREBRAL V. SIMIONESCU, Olga SIMIONESCU, R.C. LUCA, Angela MIHALACHE, Adriana ANCUEI, Mihaela Daniela SCUTELNICU, C. ADAM / 121 RELAIA DINTRE CULORILE PLANTELOR I NUANELE AFECTIVE CE LE PROVOAC Clin SCRIPCARU, Violeta DELINSCHI / 125 SINDROMUL DE IRITAIE INTESTINAL N TULBURRILE DEPRESIVE V. SIMIONESCU, Olga SIMIONESCU, Oana ZAHARIA, Ana CREU, Fl. SOLOMON, Adelina Mihaela MATRAN, Marilena CARABA / 135 TULBURAREA AFECTIV BIPOLAR FOCUS PE ANTIPSIHOTICELE ATIPICE Gh. NEDELCIUC, O. ALEXINSCHI / 140 HIPNOPATOLOGIE I PSIHIATRIE V. SIMIONESCU, C. SAVA, Adelina MATRAN, Roxana SIMIONESCU, Mihaela FASOLE, Olga SIMIONESCU, Loredana Maria BELCEANU / 145

SummaryEditorial: HOMAGE TO THE PSYCHIATRY AND EXPERTAL PSYCHIATRY Prof. dr. Gheorghe SCRIPCARU / 11 TRANS AND INTERDISCIPLINARITY IN PSYCHIATRIC LEGAL MEDICINE Gheorghe SCRIPCARU, Vasile ASTRSTOAE, Clin SCRIPCARU / 13 ETHICAL IMPLICATIONS OF THE INSTITUTIONALISING OF PATIENTS WITH DEMENTIA Maria-Roxana OVA, Roxana CHIRI, Vasile CHIRI / 20 EVALUATION CONCEPTS IN EXPERTAL PSYCHIATRY AND PSYCHOPATHOLOGY Irina MITREA, S. MELINTE / 23 THE SCIENTIFIC AND ANTHROPO-CULTURAL CURRENT ORIENTATION OF EXPERTISE PSYCHIATRY Gheorghe SCRIPCARU, Clin SCRIPCARU / 27 THE ONSET RISK PREDICTION OF PARANOID SCHIZOPHRENIA RESIDUAL STATES WITHIN 3 YEARS SINCE THE DISORDERS DEBUT M. REVENCO, Larisa BORONIN, Igor NASTAS / 32 THE CLINICAL AND STATISTICAL EVALUATION OF EARLY REMISSION FROM ALCOHOL DEPENDENCE STABILITY I. COCIUG, V. LCUSTA, DELIV INGA, COCIUG IRINA / 39 CLINICAL AND MEDICO-LEGAL EVALUATION OF POSTTRAUMATIC PSYCHIATIC SEQUELAE I. SCUIU, Roxana CHIRI, Vasile CHIRI / 46 EFFICACY VERSUS RISK IN MODERN TREATMENT OF SCHIZOPHRENIA O. ALEXINSCHI, Gh. NEDELCIUC, Lcrmioara FRCEL / 51 SUGGESTIONS FOR A UNITARY SYSTEM FOR APPLYING MEDICAL SAFETY MEASURES Monica MOSESCU, Alina TEFNESCU / 60 FAMILY VIOLENCE AND ITS PSYCHOLOGICAL EFFECTS Luminia BLAN / 66 MEDICO-LEGAL IMPLICATIONS IN ATTACHMENT DISORDER Irina MITREA, Olga HOROPCIUC, S. MELINTE / 73 PHARMACODEPENDENCES (CLINICAL FINDINGS) A. CRPA, I. DABIJA, I. COCIUG / 77

PSYCHOPATHOLOGIC REACTIONS IN SEROPOSITIVE DIAGNOSTIC OF HIV/AIDS A. CRPA, I. DABIJA / 81 GENETICS AND AFFECTIVITY V. SIMIONESCU, I. HULIC, Gioconda DOBRESCU, Oana Cristina ZAHARIA, Roxana SIMIONESCU, Loredana Maria BELCEANU, D.G. LUPU / 84 CLINICAL AND EVOLUTIVE PECULIARITIES OF TREATMENT RESISTANT MELANCHOLIC DEPRESSION Gh. CRUU, M. CRUU / 94 THE REEVALUATION OF PSYCHIATRIC PATIENTS, INCLUDED IN 114-TH PENAL CODE ARTICLE, THROUGH PERIODIC PSYCHIATRIC MEDICO-LEGAL EXPERTISE Gabriel MIHALACHE, Camelia BUHA / 100 COMORBIDITIES AND SOMATIC ASPECTS IN DEPRESSIVE SYNDROME M. CRLAN, Angela DUMITRESCU, D.M. DUMITRESCU / 104 THE IMPORTANCE OF TOMOGRAPHY EXAMINATION IN PSYCHIATRIC DIAGNOSTIC ESTABLISHMENT Angela DUMITRESCU, D. M. DUMITRESCU, D. DUMITRESCU / 108 LOST IN THE WEB: INTERNET DEPENDENCE Inga DELIV, Irina COCIUG, I. COCIUG / 113 THE PLACE AND FUNCTION OF SEROTONIN PRODUCING NEURONS IN CEREBRAL EMBRYOGENESIS V. SIMIONESCU, Olga SIMIONESCU, R.C. LUCA, Angela MIHALACHE, Adriana ANCUEI, Mihaela Daniela SCUTELNICU, C. ADAM / 121 THE RELATIONSHIP BETWEEN PLANT COLOURS AND AFFECTIVE RESPONSES PRODUCED Clin SCRIPCARU, Violeta DELINSCHI / 125 IRRITABLE BOWEL SYNDROME IN DEPRESSIVE DISORDERS V. SIMIONESCU, Olga SIMIONESCU, Oana ZAHARIA, Ana CREU, FL. SOLOMON, Adelina Mihaela MATRAN, Marilena CARABA / 135 BIPOLAR AFFECTIVE DISORDER FOCUS ON ATYPICAL ANTIPSYCHOTICS Gheorghe NEDELCIUC, Ovidiu ALEXINSCHI / 140 SLEEP PATHOLOGY AND PSYCHIATRY V. SIMIONESCU, C. SAVA, Adelina MATRAN, Roxana SIMIONESCU, Mihaela FASOLE, Olga SIMIONESCU, Loredana Maria BELCEANU / 145

Omagiu Psihiatriei i Psihiatriei expertaleProf. dr. Gheorghe SCRIPCARUO medicin a sufletului, psihiatria, i-a onorat competena i devoiunea pentru omul suferind prin periodicele sale nc de pe vremea lui A. Brescu i C.I. Parhon, ca ilustrnd contribuia acestei specialiti la sensibilitatea lumii prin descoperirea semnificaiilor ascunse ce destructureaz fiina uman precum i a geniului tmduitor consecutiv. n cadrul psihiatriei sociale, psihiatria expertal s-a alturat acestor metadeschideri, ceea ce ne face s preuim epoca celor risipii n durat i pmnt i care au purtat pe umerii lor aceast specialitate, fr a se prbui sub greutatea ei (Prof. L. Baliff, Prof. P. Brnzei, Prof. T. Pirozynski). n condiiile naturalizrii epistemologice a tiinelor vieii, psihiatria medico-legal i lrgete coninutul su cultural, criteriologic, hermeneutic, normativ i axiologic, ea nsi contribuind la o mai adecvat reprezentare a psihiatriei sociale n contiina public. Coninutul cultural peren al psihiatriei expertale a mbogit modelul personalitii culturale i, implicit, deviante prin aportul etologiei i sociologiei anomiei, delimitnd mai adecvat frontierele dintre patologia mintal i normativitate i, implicit, a reprezentrii anticipative a faptelor comportamentale. Scientizarea gndirii expertale prin limitarea idolilor cunoaterii a permis elaborarea de noi paradigme privind iresponsabilitatea penal i nocivitatea mintal, afirmnd mai viguros coninutul i evoluia ontologic a structurrii i destructurrii comportamentului ca evoluie invers, de la autonomia la heteronomia sa. Coninutul hermeneutic s-a concretizat ntr-o mai adecvat corelaie ntre mens rea i actus reus i o mai actual evaluare a reprezentrii actului comis prin lrgirea criteriului discernmntului (fig. 1).

Sub aspect normativ i axiologic, a rezultat o mai bun gestiune a interrelaiilor bolii mintale cu fapta prin nelegere victimologic i evitarea etichetrii, inclusiv asupra evoluiei responsabilitii expertale de la rspunderea de mijloace la rspunderea pentru rezultat, ceea ce a crescut coeficientul de neutralitate i obiectivitate tiinific expertal, determinnd o competen mereu rennoit, care este i mesajul consftuirii actuale. Revista i publicaiile, n general, ale colii de la Socola, au convins despre darul dat de providen slujitorilor ei n efortul de a readuce omul dereglat sufletete din nou la o via axiologic, dovedind i pe aceast cale caracterul su demiurgic, cum ar fi spus Heidegger. Spaiu privilegiat de informare i formare a individualitilor i elitelor, revista a promovat persuasiv fericirea de a avea pasiune pentru om mai ales n perioadele n care invazia tehnic risc reducerea bolnavului la o simpl fi tehnic, argumentnd convingtor necesitatea artei de a aplica tiina la om, cum remarca i Gadamer, aducnd senintatea judecii i a discernmntului epistemic n ameliorarea condiiei sufleteti a bolnavului. n paginile sale, revista a devansat i argumentat realiti privind primordialitatea spiritului uman prin primatul fiinei umane fa de alte interese, a omului, care dei copie a evoluiei, reprezint i o copiei a perfeciunii divinitii, singur judector al calitii vieii sale, care nu poate renuna la demnitatea fiinei sale, ct timp aceast demnitate este superioar voinei celui ce o poart. Pstrnd nealterat spiritul deontologic al psihiatriei, dndu-i un sens uman deplin, revista a contribuit din plin la perceperea empatic a naturii umane i la afirmarea paradigmatic a concepiilor sale, printre care, i conceptul bio-psiho-social confirmat azi argumentativ prin cercetrile etologiei i anomiei sociale contemporane. Revista va rmne n continuare o surs a nencetatei rennoiri profesionale a slujitorilor si, o cale a realizrii generozitii de a ngriji, de a da sens uman tiinei aplicate la om, de a mbogi metadeschiderile antropo-filozofice despre om, n descifrarea lumii mintale ce confirm harul i talentul n descifrarea acestei lumi afectate de suferin. Prin acest spirit antropologic larg, revista colii de la Socola va dinui n efortul de a scoate mentalul din umbrele sale ctre lumina raiunii, de a lrgi limitele hermeneutice n interpretarea suferinei mintale, n elaborarea unor noi concepte cu caracter larg interpretativ ale psihiatriei. Acad. Prof. dr. Gheorghe SCRIPCARU Institutul de Medicin Legal Iai

TRANS I INTERDISCIPLINARITATE N MEDICINA LEGAL PSIHIATRICGheorghe SCRIPCARU, Vasile ASTRSTOAE, Clin SCRIPCARUAbstract: TRANS AND INTERDISCIPLINARITY IN PSYCHIATRIC LEGAL MEDICINE In the course of time, many specialties derived from forensic pathology, such as criminalistics, clinical toxicology, forensic psychiatry and recently clinical criminology, medical law, with its modern branch, bio-law, psychanalysis and forensic hermeneutics. The conjunction between forensic medicine and psychiatry gave birth to forensic psychiatry, which determines the pathologist to have a competence in psychiatry, and more, to elaborate valid scientific criteria for defining psychiatric responsibility and nonresponsibility. Forensic medicine represents a medical specialty which is, inevitable, influenced by other disciplines and biomedical researches, but also offering scientific information derived from its research and practice to the society and judiciary system. The genetic identification paradigm (genetic print) illustrates this inevitable transdisciplinary step. Inter and transdisciplinarity of forensic medicine are confirmed by the hystorical evolution of this discipline, which was determined by the progress of medical and biological sciences together with the progress of law (which provided the means to apply science in justice), without losing its epistemological science status.

INTRODUCERE ntr-un secol al epistemologiei ce aduce un coeficient pragmatic de tiinificitate obiectiv, fenomenul de aculturaie tiinific i, implicit, normativ-legislativ, nu poate fi evitat. Medicina Legal, disciplin medical cu preocupri majore de antropologie medical i cultural, n decursul timpului, printr-un proces de transdisciplinaritate activ, a contribuit la constituirea unor multiple subspecialiti, rupte din trunchiul su, aa cum a fost criminalistica, toxicologia clinic, psihiatria medico-legal i mai recent criminologia clinic, dreptul medical, cu ramura sa modern, biodreptul, psihanaliza i hermeneutica medico-legal. Acest proces de transdisciplinaritate activ relev realitatea c, n absena sa, ntr-un secol al epistemologiei prin excelen, comoditatea i lipsa de informare ar nscrie, n tiin i n etica medico-legal, epitaful lor. Legitimitatea unei tiine, printre care i a medicinii legale, rezult din pertinena sa proprie, din coeficientul su de tiinificitate i mutatis mutandis, din faptul c o tiin ca medicina legal este puternic implicat n viaa social, ceea ce dup Gadamer i Popper, o transform ntr-o tiin regal. n aceste condiii antinomice de regalitate tiinific ca deziderat i de risc de blocare pragmatic prin lipsa transdisciplinaritii (ce aduce rigoarea, deschiderea i tolerana ideilor), se poate admite c medicina legal oscileaz ntre servitutea total a nontransdisciplinaritii i libertatea fr margini a interdisciplinaritii, cu diverse consecine precum cea de a rmne o disciplin enciclopedic ntr-o epoc a hiperspecializrii, prin lipsa transdisciplinaritii sau de a deveni o specialitate tributar altor specialiti prin hipertransdisciplinaritate.

14

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

CONINUTUL EPISTEMOLOGIC AL MEDICINII LEGALE PSIHIATRICE Epistemologia, criteriologia sau logica cercetrii tiinifice este calea de purificare a adevrului de erori, spunea K. Popper, calea de a da via principiului clasic al adecvrii adevrului la fapt (adequatio rei intelectus) ca acord al judecilor mintale cu realitate, cum spunea Toma d'Aquino, ceea ce, n final, transform medicina legal ntr-o tiin a criteriilor de validare a cunotinelor n valoarea lor de adevr tiinific medical. Din caracterul epistemic al adevrului, rezult independena omului de tiin medic legist, atribute ce se afl la baza convingerii intime, n baza creia se elaboreaz o sentin judiciar. Din independena expertului rezult ansa sa de competen ce implic o dubl exigen: de stpnire corect a tiinei i de nelegere a consecinelor sale uman-sociale, pentru a infirma ceea ce P. Valry considera ca fiind competent doar cel ce se neal dup reguli de urmat. ntr-o perioad a dezvoltrii sociale, n care fiecare element al lumii externe are o semnificaie din care rezult capacitatea minii de a le interpreta i descifra, ceea ce aduce nevoia de experi pentru fiecare nenorocire uman, actul expertal este un act public, purificat de orice fel de inadvertene i care limiteaz major principiul liberei evaluri a probelor. Considerm c ambivalena inter- i transdisciplinaritii nu poate fi evitat, transdisciplinaritatea dup Basarab Nicolescu, nefiind altceva dect cunoatere nemprit, att extern ct i intern, deci univoc. Cunoaterea lumii materiale, ca i a omului n acest univers impune completitudine i, implicit, inter- i pluridisciplinaritate n favoarea transdisciplinaritii, drept cale regal a gndirii. ntr-o viziune epistemic, orice domeniu al cunoaterii, inclusiv cel medico-legal, implic: dovedirea tiinific (argumentarea) oricrei informaii; stabilirea concordanei tiinifice dintre fapta imputabil i modul ei de comitere, cu raionamentele mintale (adequatio rei intelectus); elaborarea de matrici (criterii) epistemice, de articulare a gndirii medico-biologice cu gndirea social juridic (prin puni epistemice); elaborarea de paradigme tiinifice care ntrunesc acordul cercettorilor. MEDICINA LEGAL I HERMENEUTICA Pentru hermeneutic, o cunoatere adevrat rezult i din interpretare, n scopul de a face adevrul inteligibil i transparent. Pentru Schleiermacher, hermeneutica cuprinde arta nelegerii unui obiect sau fenomen prin interpretare, ceea ce d sens tiinei, deoarece un discurs tiinific, cu ct este mai tehnic, cu att are nevoie de interpretare. Prin interpretare (oferire de semnificaii), hermeneutica completeaz epistemologia, eliminnd factorii aleatori ai adevrului ce ar deturna sensul su. Hermeneutica opereaz, de asemenea, cu criterii, n scopul de a da interpretrii un caracter univoc i relevant ca natur cognitiv-normativ. Hermeneutica ajut epistemologia de a interpreta corect sensul unui enun, prin ceea ce Bejan numea decalajul hermeneutic de noncontradicie, coeren argumentativ, relevan practic etc. Un fapt tiinific devine, prin hermeneutic, legitimat tiinific, fapt ce d natere hermeneuticilor speciale: juridic, antropologic (a lumii vii umane), etologic (a determinismului comportamental), psihanalitic, morfologic (a urmelor lsate de obiecte pe corpul uman) etc. MEDICINA LEGAL I PSIHIATRIA Conjuncia dintre medicina legal i psihiatrie a dat natere medicinii legale psihiatrice, disciplin de grani, care, pentru a fi fertil n paradigme tiinifice, oblig pe medicul legist a fi competent n psihiatrie, i n plus, a elabora criterii tiinifice fiabile de responsabilitate i nonresponsabilitate psihic. Numai astfel, medicul expert va fi n afara influenelor de opinii psihiatrice privind diagnosticul (cunoscut fiind polimorfismul acestora, mai ales dac nu se apeleaz la DSM-uri) i de evaluare a rspunderii, funcie de diagnosticul stabilit. Numai prin hiperspecializarea i transdisciplinaritatea medicinei legale prin psihiatrie i, implicit, prin competena psihiatric a medicului legist, psihiatria medico-legal se va putea desfura la parametrii si de coninut:

Trans i interdisciplinaritate n medicina legal psihiatric

15

antropo-cultural (fapta ca simptom de boal mintal sau de personalitate i n raport de situaiile etnoculturale) astfel ca fapta psihic s capete aspect de veritate i nu de putere; epistemologic-expertal (prin care juristul va deveni nu numai un cuantificator de pedepse, ci i un om de tiin), de scientizare a gndirii psihiatrice prin ceea ce Basarab Niculescu numea naturalizarea epistemologiei prin cunoaterea psihicului uman i de a evita stigmatizarea i etichetarea. Relaia dintre actus reus (cu un caracter obiectiv prin epistemologie) i mens rea (subiectiv, dar obiectivabil prin hermeneutic) va face posibil predicia comportamental, totodat; ontologic-comportamental, relevnd naterea i evoluia constructului comportamental (structurarea) i a dezagregrii sale, a naturii n evoluie invers (destructurarea) din care decurge tipul de relaie al bolii cu fapta i, implicit, gradul de culpabilitate al persoanei. Numai astfel se evit riscul mai frecvent de a considera o persoan sntoas ca bolnav mintal dect invers (experimentul Rosenham) i a face ca diagnosticul s fie n afara oricrei ndoieli rezonabile; hermeneutic criteriologic, ceea ce face ca nc pentru muli autori psihiatria s fie o hermeneutic (interpretare) a strii mintale nainte de a fi o tiin. Se va avea n vedere modul cum semnificaia uman a comportamentului a fost afectat de socializarea negativ primar i de starea de anomie microsocial; normativ nomotetic ce oblig expertul a diseca modul de comitere al faptelor (caracteristice, frecvent, tipului de boal mintal), din care rezult noiunea de iresponsabilitate ca simptom de boal mintal, rolul victimei n actul delicvent, nocivitatea comportamentului ca i rolul situaiilor, toate nglobate ntr-un construct adecvat de suferin mintal; axiologic-bioetic de respect al demnitii persoanei, al drepturilor bolnavului ca valori n sine n care demnitatea devine superioar voinei celui ce o poart (preeminena individului n faa cerinelor expertale fcnd parte din coninutul de adevr al expertizei psihiatrico-legale) i de limitare a puterii expertului asupra bolnavului (excluderea riscului de etichetare, respectul corpului ca obiect de prob expertal, datoria expertului de a nu disculpa sau inculpa etc.). Pentru a rspunde acestor deziderate, legea sntii mintale reglementeaz modul de internare nonvoluntar, drepturile bolnavilor etc., respect asigurat printr-o competen mereu rennoit n condiii de neutralitate, obiectivitate i independen expertal. Parametrii sus-menionai devin, n acelai timp, criterii de evaluare a discernmntului fa de o fapt imputabil (criterii biologice, medicale, psihiatrice, axiologice, juridice etc.) criterii focalizate clasic n noiunea de discernmnt care, n condiiile dezvoltrii tiinelor cognitive actuale, se reflect mai adecvat n noiunea de reprezentare privind coninutul i consecinele unei fapte imputabile. Discernmntul poate fi grevat de evaluri aleatorii sau ambivalene, deseori stigmatizante etc., ca form primar de nelegere i cunoatere, el neglijnd deseori strile afective sau volitive n evaluarea rspunderii. Ori, reprezentarea constituie un mod mult mai cuprinztor de cunoatere a unui act antisocial, att n amonte (ca anticipaie), ct i n aval (ca justificare) prin integrarea noiunilor i faptelor n comportament i prin conferirea de sens comportamentului. Reprezentrile dau caracter prescriptiv comportamentului i au rol de control al acestuia, au deci un rol complex de cunoatere a realitii, un rol de comunicare social i de ghidare comportamental (rolul su euristic de corectare). Nucleul reprezentrilor este sistemul stabil de norme ale individului i grupului, acestea ancornd mai bine comportamentul la realitatea situaiei. Reprezentrile, ca pattern-uri de comportament, regleaz mai adecvat relaiile interpersonale i au o aptitudine mai mare de reconstruire a realului, prin medierea cognitivului cu afectivitatea i voina. Cum totul n comportament sunt reprezentri sociale de atitudini, opinii i de capacitate de a prevedea, acestea ajusteaz, mai adecvat, comportamentul la situaii, anticipeaz rezultatele sale i le evalueaz mai corect. Prin rolul lor de metacogniie expertal, depesc deci discernmntul, criteriu clasic al evalurii psihice. MEDICINA LEGAL I PSIHANALIZ Prin cele trei impulsuri sau revoluii ale cunoaterii umane (goluri narcisice dup Freud), alturi de cea cosmogonic a lui Galilei i Copernic, i aceea a evoluiei n natura vie a lui Darwin i

16


cea psihanalitic a lui Freud ce a artat c omul nu este totdeauna stpn n casa lui, c are i un incontient care i poate ridica uneori probleme inexplicabile de comportament, Freud i urmaii si au transformat psihanaliza dintr-o disciplin hermeneutic a interpretrii ntr-o metod de diagnostic care nu poate scpa medicului expert, cele trei descoperiri au fost bree eseniale n cunoatere. Foarte probabil c o a patra revoluie n tiin va marca cuplarea psihanalizei cu etologia, conferind un nou sens evoluiei tiinelor comportamentului uman prin relaia dintre nnscut i ontologic. Psihanaliza este, n realitate, o investigare clinic (mai rar instrumental, ca atunci cnd o femeie modest dorete s fie supus hipnozei i nu poligrafului) a profunzimilor psihice, cu rolul de a descoperi i interpreta hermeneutic ceea ce omul a refulat n incontient i care, funcie de situaie, pot invada supraeul. Axarea investigaiei clinice ncepnd cu copilria, are scopul de: a conferi o imagine dinamic a relaiilor dintre cele trei instane ale creierului (sine, eu, supraeu); a determina cantitatea de energie (pulsiune) generat de conflictele dintre aceste trei instane; - a evalua adecvat echilibrul dintre pulsiuni i contrapulsiuni (sublimri) n comportament, homeostazia fiind afectat i exprimat prin nevroze, angoase, agresivitate, izbucnire a afectelor etc. Ca manifestare universal a plcerii i dorinei (hedonismului) generat de sexualitate, ca pulsiune precoce, intens i ampl, conflictele n domeniu ajut la interpretarea complexelor psihice, a rolului fantasmelor n comportamentul sexual, motivaiile lor incontiente n incest, pedofilie, perversiuni etc. Psihanaliza este deci apt a descoperi i motivaiile incontiente ale unor acte de homicid, ct timp pulsiunile sexuale nu ascult de judectori sau de experi. Relaia dintre armele artificiale, consecin a dezvoltrii inteligenei umane de supleere a mijloacelor sale naturale de agresivitate, pune ntr-o nou lumin agresivitatea uman (pe care Freud o considera ca o pulsiune ntre eros i thanatos) prin rolul su n dezvoltarea supraeului (n creaie i performane). Psihanalitic, agresivitatea este consecina inevitabil a carenei afective, a frustrrii, a abuzului parental sau a distructivitii violente a omului (manifestate n homicid sau suicid). Expertul este obligat deci a cunoate modul cum se formeaz un supraeu criminal (sadic, al omorului n serie, de ucidere cu voluptate) ncepnd din copilrie pn la agenezia alteritii vrstei mature. De asemenea, expertul trebuie s cunoasc modul de transmitere transgeneraional a violenei, inclusiv riscurile violenei pentru existena umanitii. MEDICINA LEGAL I ETOLOGIA Etologia este o ramur a tiinelor comportamentale ce studiaz evoluia comportamentului din lumea animal pn la om. Pentru conturarea tiinific a acestei noi preocupri, K. Lorenz a luat Premiul Nobel n 1973. Pentru etologi, comportamentul uman are o structur ereditar, programat genetic i o alta ctigat, nvat. Agresivitatea este un instinct care a avut un rol n evoluia speciilor (lupta pentru existen i selecia natural), iar la om, prin sublimare i culpabilizare, s-a transformat ntr-o lupt pentru creaie i performane. Agresivitatea uman are o component, cu precdere, ontogenetic, ea fiind contracarat intraspecific de turnir-urile inventate de natur i de om pentru a menine agresivitatea n limite constructive pentru specie (instincte morale apriorice dup Kant). La om, agresivitatea se manifest ca un instinct bipolar (creator i distructiv), agresivitatea benign (defensiv, de aprare, comun cu alte specii) i malign (ofensiv i specific omului, prin realizarea violenei de la distan i cu atenuarea sentimentelor de culp) consecutiv crerii armelor artificiale ce supleeaz insuficiena armelor naturale ce se modific lent n timpul biologic dat. Atari arme artificiale au transformat agresiunea filogenetic n agresiune ontogenetic malign. Partea ereditar a comportamentului uman se numete ataament, care nu este altceva dect un protocomportament programat genetic ca strategie evolutiv de aderen a progenilor la parentalii lor. Cum spunea Lorentz i Bowlby, capacitatea nnscut de a percepe afeciunea matern necondiionat i de a dezvolta interrelaii umane (un aprioric moral etologic). Multiple dovezi ale paradigmei ataamentului au fost stabilite de etologi i psihanaliti drept dovezi ale faptului c afectivitatea precede gndirea i c n sindromul carenei afective, un copil ce nu a perceput iubirea, la rndul lui, nu va putea iubi, iar aceast n afectivitate devine nucleul esenial al personalitii


17

anomice, deviante, de mai trziu. Ataamentul este deci o creaie natural, universal i creatoare de personalitate (baz a transmiterii transgeneraionale a valorilor sau nonvalorilor), omenirea, pentru Winnicott fiind creaia ataamentului. MEDICINA LEGAL I SOCIOLOGIA Sociologia i din sociologie mai ales starea de anomie social i de socializare comportamental, ajut aproape de integral explicaia genezei comportamentului deviant i a cilor redresrii sale. Incapacitatea societii de a se confrunta cu problemele omului a dus la elaborarea teoriei anomiei prin cele trei paradigme ale lui Durkheim (vid normativ i derut social), Merton (legitimitatea atingerii scopurilor omului cnd societatea i ignor mijloacele) i Parsons (lipsa modelelor instituionale stabile i pierderea autoritii lor). Anomia opereaz deci la nivel macrosocial, microsocial (familial) i instituional i mpreun cu ataamentul ca protocomportament sunt apte a oferi o explicaie comprehensiv i exhaustic asupra devianei comportamentale i a deschide o nou bre n evoluia tiinelor actuale. Reflectarea direct a anomiei i ataamentului n socializarea primar pozitiv sau negativ (dominat de identificarea cu prinii, inevitabil i cu amprent afectiv maxim) ce condiioneaz celelalte tipuri de socializare secundar i teriar (inclusiv de resocializare), constituie o experien uman unic n natur, o condiie (matrice) de dezvoltare a personalitii n trecerea sa de la mecanismele heteronome (impuse) ctre cele autonome (contiente). Cum starea de anomie microsocial joac un rol esenial n evoluia comportamentului, cu efecte prelungite la vrsta adult, pe bun dreptate, construirea negativ a personalitii, n aceste condiii, a dus la denumirea lor ca personaliti anomice, ceea ce evideniaz mai adecvat mecanismul lor de construct filo-ontogenetic. MEDICINA LEGAL I CRIMINOLOGIA CLINIC Transdisciplinaritatea nu se manifest numai n preluarea achiziiilor tiinifice din alte domenii de cunoatere de ctre medicina legal, ci i n crearea de nou ramuri i preocupri tiinifice prin procesul invers al datelor tiinifice oferite de medicina legal. Pe lng constituirea, n acest mod, a criminalisticii, astzi, plecnd de la cercetrile medico-legale, psihiatrice i psihologice, s-a constituit o nou tiin i anume criminologia clinic, disciplin iniiat i consolidat de medici legiti i predat cu beneficii juritilor. ncepnd cu studiile lui Lomboozo care a artat c ntre fapt i lege se interpune personalitatea omului, studii ce au cutat cauzele devianei n om, chiar dac accentul su pus pe ereditate a fost eronat, aceast eroare a fost fecund tiinific, prin transformarea crimei ntr-un fenomen tiinific observabil. Pn la teoriile interacioniste de astzi, tiina a strbtut un drum lung, dar fertil n paradigme tiinifice. S-a constituit criminologia clinic, preocupare n care aportul medicinii legale s-a relevat prin structurarea unei paradigme triunice i anume modul de formare al personalitii, personalitatea anomic i rolul situaiilor de trecere la act (ce conjug ca ntr-un fluviu multitudinea rurilor ce se vars n el), a devianei comportamentale. Studii pe mii de subieci expertizai, pe loturi populaionale n regim special i numeroase publicaii au transformat universalitatea ataamentului i situaia de anomie familial n universalitatea acestui concept, susinut i de ali autori (Fukuyama) sau de Declaraia Milenium 2000 a ONU. Nevoia de a asigura simetria dintre tiin i semnificaia sa uman dup principiul subsidiaritii revine, n final, biodreptului care devine, astfel, un paznic al demnitii fiinei umane, demnitate care totdeauna este superioar celui ce o poart i la care persoana uman nu poate renuna. Medicina legal confruntat cu problemele bioeticii contemporane i aduce astfel aportul la mbuntirea legislaiei prin proiectele sale bioetice care devanseaz legislaia n domeniu i asigur permanente metadeschideri etice i normative de slujire a demnitii fiinei umane prin nlturarea unor situaii de nondrept. Medicina legal aduce, astfel, experiena supranaional n domeniu prin proiecte bioetice prudente i sobre, dar permisive, pentru a nu mpiedica dezvoltarea tiinelor medico-biologice, dar i ferme, sub aspect etic i juridic pentru a stopa aplicarea lor inadecvat uman. Vidul normativ existent n ara noastr cere medicilor, medicilor legiti i bio-

18


eticienilor datoria de a umple acest gol i de a da, astfel, dinamismul cuvenit normelor juridice pentru a evita o patologie a stagnrii n acest domeniu. CONCLUZII I METADESCHIDERI Medicina legal este o specialitate medical care, n mod inevitabil, sufer influena altor discipline i cercetri medico-biologice, dar care, la rndul su, ofer acestora, justiiei i societii, informaii tiinifice rezultate din cercetarea i practica sa tiinific. Paradigma identificrii genetice (amprenta genetic) ilustreaz acest demers inevitabil de transdisciplinaritate. Inter- i transdisciplinaritatea medicinii legale sunt confirmate de evoluia istoric a acestei specialiti determinat de progresul tiinelor medico-biologice, dar i de progresul dreptului (ce a asigurat cadrul de aplicare a tiinei n justiie), fr ca prin aceasta, medicina legal s-i fi periclitat statutul su epistemologic de tiin. Fr a risca a se pierde n enciclopedisme ntr-o etap a hiperspecializrilor moderne, medicina legal va trebui s preia cu beneficii i dup criteriologii proprii toate descoperirile tiinelor medico-biologice pentru a-i ntri statutul su de tiin: att prin dezvoltarea domeniului su propriu de cercetare (patologie a violenei i dezastrelor umane); prin elaborarea de paradigme i metadigme proprii (criterii despre validitatea de adevr medico-biologic); prin argumentare tiinific a probelor; prin verificabilitatea permanent a enunurilor sale directe, culese din natura faptelor sau inferate din alte dovezi (verificri experimentale ncruciate efectuate de investigatori independeni), ct i prin competena specific (a domeniului su de investigaie i a hiperspecializrii criteriologice), cu elaborarea de proiecte tiinifice, mai ales diacronice, din care s nu lipseasc influena trecut i actual a transdisciplinaritii. n aceste condiii, medicina legal a viitorului i va satisface menirea sa de medicin tiinific a sanogenezei sociale prin intermediul medicinii i legii. Ca tiin a omului integral n deraierile sale de radicalitate i prin transdisciplinaritate i criteriologie, medicina legal rmne o preocupare larg antropologic, de recul tiinific dat violenei i inadaptrii sociale, ea fiind, ca toat medicina, o preocupare nobil a exemplaritii cutrii i afirmrii adevrului tiinific ntr-o societate ce se cere maxim securizat i cu autorul tiinei.BIBLIOGRAFIE: 1. Bachelard, G.,Dialectica spiritului tiinific, Ed. t. i Encicloped., Bucureti, 1986 2. Berger, P., Luckman, Th., Construirea social a realitii, Ed. Bit., 2001 3. Bejan, P., Hermeneutica prejudecilor, Ed. Axis, 2004 4. Botezatu, P., Adevruri despre adevr, Ed. Junimea, Iai, 1981 5. Bowlby, J., Maternal Care and Mental Health, OMS, Geneva, 1951 6. Bowlby, J., A Secure Base (Clinical Applications of Attachment Theory), Routledge, Londra, 1989 7. Derrida, J., Roudinesc, E, ntrebri despre ziua de mine, Ed. Trei, 2003 8. Eysenck, H i col., Descifrarea comportamentului uman, Ed. Teora, 1998 9. Eibesfeldt, E.I., Agresivitatea uman, Ed. Trei, 1995 10. Fukuyama, F., Marea ruptur, Ed. Humanitas, 2002 11. Lorenz, K, Aa zisul ru. Despre istoria natural a agresivitii, Ed. Humanitas, 1998 12. Lorenz, K, Essais sur le comportement animal el humain, Ed. Seuil, 1970 13. Marga A, Raionalitate, argumentare i comunicare, Ed. Dacia, 1996 14. Moldovan, T.A., Dreptul medical, ramur distinct de drept, Dreptul, 2006, nr. l0, p. 193 15. Moldovan, T.A., Tratat de drept medical, Ed. AII Beck, 2002 16. Moscovici, S., Psihologie social, n Rev. de Psihol. Soc, 2002, nr. 2, p. 6 17. Nicolau, A., Reprezentrile sociale, Ed. t. i Tehnic, 1995 18. Nicolescu, B, Transdisciplinaritatea, Ed. Polirom, 1999 19. Pandrea, P., Psihanaliz judiciar, Ed. Cultura romneasc, 1934 20. Prvu, I., Introducere n epistemologie, Ed. Polirom, 1998 21. Popper, K, Societatea deschis i dumanii ei, Ed. Humanitas, 1993 22. Popper, K., Logica cercetrii, Ed. tiinific, 1983 23. Ribacki, K., O introducere n arta argumentrii, Ed. Polirom, 2004 24. Schleiermacher, F., Hermeneutica, Ed. Polirom, 2001


19

25. Scripcaru, Gh. i col., Psihiatria medico-legal, Ed. Polirom, 2002 26. Scripcaru, Gh., Ciuc, V., Psihanaliz i hermeneutic juridic, Ed. Axis, 2005 27. Scripcaru, Gh., Astrstoae, V., Criminologie clinic, Ed. Polirom, 2003 28. Scripcaru, Gh., Scripcaru, C, Dreptul medical i Comunitatea European, Bul. Univ. M. Koglniceanu, 2001, nr. 10, p. 193 29. Scripcaru, Gh., Ciuc, V, Individul radical, Ed. Axis, 2005 30. Scripcaru, Gh. i col., Introducere n biodrept, Ed. Lumina Lex, Buc. 2003 31. Scripcaru, Gh., Medicina legal expertal n Romnia, Ed. Cugetarea, 2000 32. Strugaru, C., Schubert, R., Ce putem nva despre om de la gte?, Ed. Polirom, 2005 33. Winnicott, D., Natura uman, Ed. Trei, 2004 34. Cartea transdisciplinaritii de la Arrabida, 1996

Gheorghe SCRIPCARU Academician Profesor Dr., Institutul de Medicin Legal, Iai Vasile ASTRSTOAE Prof. univ. dr.,Catedra de Medicin Legal U.M.F. Iai Clin SCRIPCARU Profesor med. legal, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai

ETHICAL IMPLICATIONS OF THE INSTITUTIONALISING OF PATIENTS WITH DEMENTIAMaria-Roxana OVA, Roxana CHIRI, Vasile CHIRIUniversity of Medicine and Pharmacy Gr. T. Popa Iai, Clinical Hospital of Psychiatry Socola Iai Abstract: The psychological stress of the families with patients suffering from dementia seems to be much more complex than the one caused by the mere responsibility of caring for a patient with disabilities. It has bees estimated that approximately 30% of the partners caring for patients with dementia will develop depressive disorder. The prevalence of depressive disorders in the case of the adult sons of the patients with dementia and who look after them varies from 22%, in the case of those without a history of affective disorder, up to 37% in the case of those with a history of depression. The caretakers present a high risk for somatic affections, depression, weight loss, insomnia, alcohol abuse, increase of psychotropic medication intake due to the increased stress level, existing the possibility of experiencing feelings of guilt, shame, wrath, helplessness, rage and disappointment along with verbal of physical abuse of the patients with dementia. The health of the persons looking after the patient with dementia is frequently neglected although it is essential. The doctor must insist on an appropriate nutrition, sufficient sleep and moderate ingestion of alcohol and caffeine. KEY WORDS: dementia, behaviour, responsibility.

The psychological stress of the families with patients suffering from dementia seems to be much more complex than the one caused by the mere responsibility of caring for a patient with disabilities. It has bees estimated that approximately 30% of the partners caring for patients with dementia will develop depressive disorder. The prevalence of depressive disorders in the case of the adult sons of the patients with dementia and who look after them varies from 22%, in the case of those without a history of affective disorder, up to 37% in the case of those with a history of depression (7). The caretakers present a high risk for somatic affections, depression, weight loss, insomnia, alcohol abuse, increase of psychotropic medication intake due to the increased stress level, existing the possibility of experiencing feelings of guilt, shame, wrath, helplessness, rage and disappointment along with verbal of physical abuse of the patients with dementia. The health of the persons looking after the patient with dementia is frequently neglected although it is essential. The doctor must insist on an appropriate nutrition, sufficient sleep and moderate ingestion of alcohol and caffeine (1). The challenge of the caretaker is psychological, physical, financial and social. We can reduce the burden falling on the caretaker with some help for the family from the part of the community, acquiring some knowledge, creating harmonious relations within the family, providing counselling and emotional support. The persons looking after the patients with dementia can take better care of these patients if, in their turn, they take better care of themselves both physically and psychologically. The way in which the caretaker communicates in his attempt to change certain behaviour may determine the success of that attempt (7, 8). Due to behavioural problems, intercurrent affections and to the loss of social support, a great part of the patients with dementia will require, at a certain moment in the evolution of the disease,

Ethical implications of the institutionalising of patients with dementia

21

hospitalization in a nursing home or in other institutions specialised in assisting such patients. Approximately 2/3 of the residents in nursing homes suffer from dementia and 90% of them present behavioural disorder. The personnel working in these institutions must possess knowledge on the management of non-cognitive symptoms (5). Adequate stimulation, autonomy increase as well as adapting and changing capacity, along with the progression of the disease, is very important in these institutions. A particular care in what the assisting of institutionalised patients is concerned is the use of physical constraints and antipsychotic medication. The long term use of antipsychotic medication requires a periodical evaluation of the response to medication, the monitoring of side effects and an adequate documentation. Risk factors for late dyskinesia are advanced age, feminine sex and cerebral traumatisms (8). Due to unrest and aggressiveness methods of physical contention are sometimes used in these centres. However, the resort to such methods occurs as rarely as possible and there are even suggestions that contention methods contribute to the accentuating of cognitive decline. The reduction to a minimum of the use of constrictive methods through changes of the surroundings in order to reduce the risk of wandering and through careful evaluation and appropriate treatment of the probable causes for the unrest is possible (9). Patients with dementia find it hard, if not impossible, to communicate the location or presence of pain, hunger and other unpleasant conditions, a careful evaluation of nervousness or of any irritability condition being necessary in order to identify such a situation. The significant role of the psychiatrist in these services resides in educating other doctors and medical personnel. The patients and their families face the admission of the existence of the disease and of the limits it implies. The families and the patients may manifest a feeling of loss and at the same time to perceive the stigma associated with this affection. It can be useful to identify the lost abilities and to put in value the remaining abilities. The patients with a slight affectation must be advised to give up driving. The patient must name a representative in order to make decisions about the financial and medical future and he must draw up his will. The family must be advised to consider taking over financial problems and patients must be forbidden from driving vehicles. The family must consider hiring a helping person at home or a possible transfer to a special caring institution, during the middle stage of the disease, due to the increase in patients dependence (1). Hallucinations and delirious ideas may frequently appear that could frighten the family, a beneficial part playing the patients and familys assurance that such symptoms come across often in the developments of the diseases and are treatable in most cases. If the psychotic symptomatology is associated with a behaviour which endangers the life of the patient and of the ones around, it must be treated pharmacologically through administration of small doses of antipsychotic medication. In advanced stages of the disease, patients are severely incapable and almost completely dependent on the ones around for simple functions, such as feeding, dressing, personal hygiene. Families face mixed feelings of guilt, excessive burden and loss (2). The doctor must warn the family to prepare for the patients death. In an ideal situation, all the discussions about tube feeding, infections treatment, cardiopulmonary resuscitation and intubation must have taken place when the patient could have actively participated in reaching a decision, but, in any case, it is important that such a discussion should take place before one of these options becomes urgent. Institutionalising is frequently necessary in the last stage of the disease, generally the patients hospitalization in a caring medical institution providing physical assistance (focussing mainly on nursing rather than on medical intervention) and emotional support for the family during the patients last months of life. The most frequent cause for non-compliance are connected to the feeling of the uselessness of treatment due to the progressive degradative evolution of the disease, of the daily obligativity of medicine administration, of the familys level of education, of beliefs, cultural patterns and the eventual side effects of treatment (3, 4).

22


The fact that the institutional assistance takes care of the patient in the last phases of his disease, a period of time in which the relatives face great difficulties, has a great importance. Institutional caring for the patient himself means most of the times a loss of autonomy and most frequently a loss of individuality. Institutional assistance has the advantage of assuring a quality medical care. Institutionalising has to ensure the preserving of dignity and, as far as possible, the autonomy of persons with dementia, replacing the role of the family and of the caretaker (6). The decision to hospitalise a relative in a special institution is difficult, being accompanied by feelings of guilt but has also positive aspects such as the improvement of sleep ad family mood. The decision about when and if should he be admitted in a nursing house must be reached by the relatives together with a multidisciplinary team, but it can also be the consequence of a period of crisis, with the multiplication of the problems at home (5). Armstrong noted in a small study that a great part of patients is placed in institutions around Christmas and, of course, the holiday period is particularly tensed. The changing of the ambient, visiting relatives from far away and generally the stress and anxiety of such periods can add some extra tension on the one taking care of the elder. It has been noted that in England there is a preference for private institutions compared to public ones. This indicates the importance of costs and allotted funds, besides the importance of the moment in which the admission takes place (1, 9, 10). Hope states that the factors which determine hospitalization for a medium period of time are different from the ones which hasten institutionalising for large periods of time, the last ones being represented by behavioural disorder, particularly aggressiveness. Patient features that predict entry to long term care include severity of functional impairment and behavioural disturbance as well as incontinence and physical immobility. A series of longitudinal systematic studies have shown that a part of the patients with severe affections are admitted in nursing houses this being a functional solution but not the best. Except the caring factors and treatment, the availability of other resources also delays long term hospitalisation. A few studies also show the growth of care for services along with the growth of hospitalising risks in nursing houses (10, 11). The choice of a caring unit inevitably represents a compromise. On the one hand there are the patients needs of having a climate as familiar as possible, and on the other hand the conditions must be safe and in the open. It is actually a compromise between the life regime desired by the patient (with the family, husband or alone) and the conditions assured for his support (in groups). It is, as usually, a compromise between what we want and what we are offered.REFERENCES: 1. Amstrong, M. (2000), Factors affecting the decision to place a relative with dementia into residential care, Nurs Stand 2. Butler, R., Fonseka, S., Barclaz, L. et al (1999), The health of elderly residents in long term care institutions, N.Z.Med 3. Cooper, B. (1977), Principles of service provision in old age psychiatry, Oxford 4. Gerdner, L., A. (2000), Effects of individualized versus classical relaxation music on the frequency of agitation in elderly persons with Altzheimers disease and related disorders, Int Psychogeriatrie, 12 5. Heyman, A. (1997), Predictors of time to institutionalization of patients with Alzheimers disease, Neurology, 48 6. Hope, T., Keene, J., Gedling, K et al (1998), Predictors of institutionalization for people with dementia living at home with a care, IntJ Geriatr Psychiatry, 13 7. Lovestone, S., Gauthier, S. (2001), Management of dementia, Martin Dunitz Ltd. 8. Marshall, M. (1997), Better quality environments for people with dementia design of environments in psychiatry in the elderly, R. Jacoby, C. Oppenheimer Eds. OUP, Oxford 9. Scott, W.K., Edwards, K.B., Davis, Dr. et al (1997), Risk of institutionalization among community long term care clients with dementia, Gerontologist, 37 10. Tomiak, M., ,Berthelot, J.M., Guimond et al (2000), Factors associated with nursing home entry for elders, J. Gerontol A.Biol Sci Med Sci, 55 11. Hope, T., Keene, J., Gedling, K. et all (1998), Predictors of institutionalization for people with dementia living at home with a carer, Int. J. Geriatr. Psychiatry, 13, 682-90

Maria-Roxana OVA doctorand, U.M.F. Gr. T. Popa Iai Roxana CHIRI Prof. univ. dr. U.M.F. Gr. T. Popa Iai Vasile CHIRI Prof. univ. dr. U.M.F. Gr. T. Popa Iai

CONCEPTE DE EVALUARE N PSIHIATRIA I PSIHOPATOLOGIA EXPERTALIrina MITREA, S. MELINTEAbstract: Forensic Psychiatry is a subspecialty of psychiatry in which scientific and clinical expertise is applied in legal contexts involving civil, criminal, correctional, regulatory or legislative matters, and in specialized clinical consultations in areas such as risk assessment or employment. These guidelines apply to psychiatrists practicing in a forensic role. Psychiatrists who take on a forensic role for patients they are treating may adversely affect the therapeutic relationship with them. Forensic evaluations usually require interviewing corroborative sources, exposing information to public scrutiny, or subjecting evaluees and the treatment itself to potentially damaging cross-examination. The forensic evaluation and the credibility of the practitioner may also be undermined by conflicts inherent in the differing clinical and forensic roles. Treating psychiatrists should therefore generally avoid acting as an expert witness for their patients or performing evaluations of their patients for legal purposes. Treating psychiatrists appearing as fact witnesses should be sensitive to the unnecessary disclosure of private information or the possible misinterpretation of testimony as expert opinion. In situations when the dual role is required or unavoidable (such as Workers Compensation, disability evaluations, civil commitment, or guardianship hearings), sensitivity to differences between clinical and legal obligations remains important. Key words: psychiatry evaluation, psychology evaluation, forensic psychiatry

Localiznd, de cele mai multe ori, fenomenul de delincven la nivelul unei adaptri deficitare a individului, la exigenele vieii familiale i sociale, psihiatria tradiional identific, adeseori, aceast noiune cu noiunea de anormalitate. De fapt, termenul de anormalitate se aplic tuturor indivizilor ale cror resurse intelectuale, echilibru psihic i comportament normal scap msurii i regulilor comune. Acoperind n acest mod ntreaga gam a patologiei mentale, anormalitatea vizeaz cele mai rspndite forme i expresii simptomatice ale comportamentului delincvent. Dar delincvena este, n mod fundamental, un fenomen sociologic, n timp ce anormalitatea reprezint un fapt particular, care caracterizeaz structura i motivaiile personalitii, evoluia comportamentului, n raport cu aciunea, gndirea i contiina, deci fenomenul de delincven reprezint un fapt social care i are substratul n modul de funcionare al societii n ansamblu. Boala psihic ofer nenumrate ocazii pentru a studia personalitatea i comportamentul social, ns nu poate evita considerarea ntregului context social i cultural care elaboreaz regulile i criteriile n funcie de care putem califica o persoan ca fiind anormal sau delincvent. n acest sens, putem considera cele mai multe manifestri de natur psihopatologic nu att ca rezultat specific al unei anumite boli, ci ca un anumit mod de comportament care violeaz normele sociale. Un asemenea comportament se poate datora fie unor influene genetic formative, fie socializatoare deficitare sau unor experiene traumatizante care au modificat dezvoltarea personalitii, fie incapacitii de a face fa situaiilor de stres i tensiunilor emoionale. Bolnavul psihic reprezint un exemplu elocvent de relaie particular medicpacient n care aspectele medico-legale primeaz. Bolnavul psihic prezint, pe lng afeciunea sa, i un grad de

24


pericol social, fapt ce impune uneori un comportament particular al societii, n raport cu el: internarea obligatorie. Consimmntul de internare i tratament sufer o serie de fluctuaii determinate de evoluia bolii: sunt momente n care pacientul este prezent psihic i poate fi de acord cu tratamentul i cu internarea. Lipsa tratamentului sau ali factori pot determina degradarea strii pacientului, fapt ce duce la scderea sau dispariia capacitii de exerciiu i a discernmntului cu urmri personale i sociale grave, care duc la nrutirea strii generale, cu lipsa tratamentului etc., deci apariia unei spirale de agravare. Bolnavul psihic beneficiaz de o suit de msuri medicojuridice speciale cunoscute sub numele de msuri de siguran cu caracter medico-legal, msuri care protejeaz bolnavul de consecinele faptelor sale pe de o parte, iar pe de alt parte, protejeaz societatea de traume generate de o persoan lipsit total sau parial de discernmnt. Relaia medic pacient bolnav psihic este analizat prin studiul surselor internaionale de drept privind bolnavul psihic, prin prezentarea expertizei medico-legale psihiatrice i prin analiza msurilor de siguran care se impun n urma evalurii bolnavului psihic. Probabil c psihiatria a ridicat mai multe controverse medicale, etice i juridice dect oricare alt domeniu medical. Una din explicaii este dat de faptul c dac medicina clinic nu poate trata pacientul fr consimmntul liber i informat acestuia, psihiatrul poate fi chemat s trateze un pacient care nu este capabil s-i exprime consimmntul. Pe de alt parte, tratamentul psihiatric poate impune i o internare involuntar pe termen lung, lsat la liberul arbitru al medicului. Tratamentul psihiatric, pentru a fi eficient, trebuie s produc modificri de durat ale comportamentului. Se vor produce alterri ale funciilor psihice deci ale autonomiei umane, care pot fi justificate doar n circumstane excepionale. Acestea sunt motivele care determin pe criticii sistemului psihiatric actual s considere c medicul psihiatric beneficiaz de puteri care i permit s interfereze, n mod nenecesar i nedorit, n viaa unor indivizi avnd comportament bizar i nealiniat social. Existena unei afeciuni psihice nu poate duce automat la internarea bolnavului n secia de psihiatrie i la instituirea unui tratament. Sunt afeciuni psihice care permit un grad de discernmnt suficient pentru a elabora un consimmnt rezonabil. Atitudinea paternalist este acceptat n condiiile n care apare un grad de urgen medico-psihiatric sau legal (n sensul unui grad de pericol social evident) sau n situaia n care, chiar sub tratament, evoluia afeciunii nu poate fi controlat. Etapele expertizei medico-legale psihiatrice a adultului Supunerea imediat dup comiterea faptei, a infractorului (inclusiv minor) unui examen medico-legal, psihologic i psihiatric. Se ine cont de felul cum rspunde la ntrebri, de motivaia faptei celui expertizat. Dac nu se interogheaz infractorul imediat, atunci convorbirile inculpatului cu aprarea, cu persoanele de afar sau din mediul de detenie, pot schimba, n mod radical, comportamentul expertizatului. De asemenea, uneori se suprapun elemente reactive care fac imposibil examenul psihic. Pe lng examen, se pot da date valoroase organelor de anchet, despre modul cum trebuie desfurat, dac se poate continua ancheta, sau este nevoie de un tratament sau o internare. Prima expertiz medico-legal psihiatric are cea mai mare valoare i se bazeaz pe examenul complet, dar acesta trebuie repetat i trebuie studiat ntregul dosar al cauzei. Se vor scoate n eviden, atunci cnd exist, trsturile patologice ale inculpatului ca halucinaii, delir, idei de persecuie sau beia patologic. Se va cerceta ntregul trecut patologic al inculpatului pe baza actelor medicale existente (sau foi de observaie de la spitalele unde a fost internat); de asemenea, se va ine sub observaie pentru a nu fi vorba de debutul unei boli, a unei stri reactive, simulri etc. Se vor cere relaii, alteori, asupra strii expertizatului dinaintea comiterii infraciunii, comportamentul n familie, locul de munc. Toate aceste date trebuie analizate cu mult atenie, pentru c unii delincveni au comportamente diferite, n diferite medii. Se va studia dosarul cauzei cu deosebit atenie, iar concluziile trebuie trase cu mult rezerv, pentru a nu fi nentemeiate, eronate, pentru c de ele depinde ntreg viitorul expertizatului. n urma analizei cazului, se vor trage concluziile care trebuie s arate: dac exist vreo boal psihic la cel expertizat i dac ea i altereaz contiina sau discernmntul;

Concepte de evaluare n psihiatria i psihopatologia expertal

25

s precizeze dac faptele comise sunt sau nu legate cauzal de simptomatologia bolii; s stabileasc responsabilitatea expertizatului pentru fapta comis. Responsabilitatea cuprinde totalitatea particularitilor psihice ale individului care-l fac capabil s neleag libertatea i necesitatea aciunilor sale n unitate dialectic cu legile obiective de dezvoltare a societii i s aprecieze consecinele faptelor sale atunci cnd acioneaz contrar acestei uniti. n cadrul expertizei, uneori este uor de stabilit lipsa discernmntului la bolnavii cu psihoze grave, dar intervin greuti n faa celor cu instabilitate, hiperreactivitate, labili psihici, care sunt privai adesea de simul proporiilor i incapabili de a-i doza rspunsul la nivelul stimulilor de circumstan. O mare valoare o are discuia cazului unde se va insista mai mult pe unele elemente cum ar fi intenia, mobilul, msurile de aprare, cutndu-se o corelare tiinific ntre boal i fapt, ct i stabilirea unei forme de manifestare a bolii. Problemele pe care le ridic expertiza medicolegal psihiatric sunt multiple i, uneori, de o dificultate deosebit. Dintre ele, problema posibilitilor de recuperare i reinserie social este o problem de foarte mare importan, pe care se pune din ce n ce mai mult accentul astzi. Din perspectiv psihologic, comportamentul infracional este unul din rezultatele devierii de la normele de organizare a personalitii. Structura sufleteasc ce se exteriorizeaz prin morala slbit, rea-voin i concepie greit despre lume i via, n ciuda aspectului normal, a performanelor profesionale ale individului, poate fi considerat un sindrom de compromitere a integritii personalitii. Delincvena apare, din perspectiv psihologic, ca un produc ineluctabil al personalitii individului, ea incluznd acele comportamente care violeaz normele juridice, ntruct indivizii respectivi nu dispun de capacitatea de a le respecta i de a li se supune. Importana evalurii psihologice, ca etap a interveniei, este indiscutabil. Pe baza acesteia, se realizeaz diagnosticarea difereniat. Evaluarea psihologic reprezint o modalitate de investigare care folosete ca instrument dou elemente principale: un ansamblu de metode standardizate, metode prin care se creeaz o situaie experimental ce are valoare de stimul i cere anumite reacii cu valoare de rspuns i relaia examinatorului cu cel examinat, relaie n cadrul creia cei doi parteneri vehiculeaz mesaje cu anumite semnificaii. Modalitatea de examinare nu este o situaie neutr. n expertiza medico-legal, ea este cu att mai puin neutr, dat fiind faptul c cel examinat se afl deja sub interdicia legii, indiferent c el realizeaz sau nu gravitatea faptei comise. Ca metode obiective standardizate pentru aprecierea potenialului delictual i, eventual, a probabilitii de recidiv se consider necesar folosirea a trei categorii de probe: interviul, probele proiective i probele pentru eficiena cognitiv. Interviul este un instrument de diagnosticare i de nelegere a clientului cu problemele sale. Prin intervievare, sunt urmrite obiective precum: motivaii ale aciunii, delimitarea tensiunilor personale ale clientului, nelegerea motivaiei de aciune, evaluarea impactului i riscului social al faptei comise. Probe proiective se pot folosi chestionare de tendine, chestionare de atitudini, chestionare de personalitate (P.A. personalitate premorbid, W.M. reactivitate psihopatologic manifestat n prezent, testul proiectiv Luscher, teste de personalitate MMPI, Freiburg etc.). Dezvoltarea funciilor mentale, n special, sub aspectul lor intelectual, reprezint o alt dimensiune a persoanei, cu implicaii semnificative n comiterea actelor antisociale. De aceast dezvoltare depinde formarea persoanei, achiziia unor habitudini de adecvare social, de manifestare fa de altul, de satisfacere a propriilor trebuine n context social ca metod se folosete Matricea Progresiv Raven pentru stabilirea QI-ului. Examinarea psihologic n expertiza medico-legal trebuie s in cont de situaia limit a subiectului investigat. Relaia dintre examinator i examinat este ea nsi un instrument de investigaie. Semnificaiile care se vehiculeaz n aceast relaie pot deveni surse de informaie. Probele psihologice sunt instrumente de investigaie, rezultatul folosirii lor depinznd de calitatea, experiena teoretic i practic a specialistului. Rezultatele unei probe se cuantific, dar mai ales se interpreteaz ntr-un context de date. Probele proiective ofer informaiile cele mai complete despre

26


mecanismele implicate n svrirea unui act, n cazul de fa, al unui act antisocial. Ele indic, de asemenea, intensitatea patologic a implicrii respectivelor mecanisme cu repercusiuni asupra discernmntului i deci a responsabilitii persoanei. Nu se pune accentul, n mod exclusiv, pe o prob anume, ci pe situaia de examinare. Se acord o atenie deosebit nu QI-ului n sine, ci semnificaiei acestuia n contextul situaiei i al celorlalte probe. Se observ comportamentul n situaia de examinare, reaciile subiectului, angajarea lui n situaie, comentariile subiectului, atitudinea sa global (sumesiv, culpabil, agresiv, revendicativ, detaat, bizar). Relaia cu persoana examinat nu va debuta pornind de la actul comis, ci de la antecedentele persoanei, deci va fi o relaie de tip anamnestic. Examinarea psihologic nu se va axa pe aspectele faptice i instrumentale ale conduitei persoanei n cauz, ci pe aspectele cauzale i motivaionale.

BIBLIOGRAFIE: 1. V. Dragomirescu, O. Hanganu, D. Prelipceanu - Expertiza medico-legal psihiatric Edit. Medical, Buc., 1990 2. Gh. Scripcaru, V. Astrstoaie, P. Boiteanu, C. Scripcaru, V. Chiri Psihiatrie medico-legal Edit. Polirom, 2002 3. N. Mitrofan, V. Zdrenghea, T. Butoi Psihologie judiciar, Casa de editur i pres ansa, Buc., 1994

Irina MITREA Psiholog principal, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai S. MELINTE Medic primar psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai

ORIENTAREA ANTROPO-CULTURAL I TIINIFIC ACTUAL A PSIHIATRIEl EXPERTALEGheorghe SCRIPCARU, Clin SCRIPCARUAbstract: Starling from the, epistemological naturalisation of sciences of life, the authors present the complex content of medico-legal psychiatrical examination, from which will result its scientifical structure. The onthological, epislemological hermeneutical and axiological content of this type of examination emphasize its methodological structure in the purpose of combining in a creative way its humanistic and scientifical features. Key words: epistemology, psychiatric expertise.

n evoluia sa istoric, expertiza modico-legal psihiatric a urmat ndeaproape concepiile socio-culturale i tiinifice despre boala mintal. Evoluia a fost consecina fireasc a faptului c unitatea omului ca specie i non-unitatea sa ca fiin social a generat complexitatea i variabilitatea omului ca fiin cultural (Leach). Faptul s-a exprimat, n primul rnd, n diversitatea concepiilor culturale asupra sufletului uman, ceea ce, n zilele noastre, s-a concretizat n definirea personalitii plecnd de la mediul cultural al instituiilor sociale (R. Linton, A. Kardiner) pn la conceptul actual de personalitate anomic generat de mediul subcultural anomic marginal, deviant sau carceral. Faptul apare firesc sub aspect tiinific, deoarece, omul, neavnd programe fixe de comportament i rspunsuri instinctuale sigure nscrise n gene, i-a bazat comportamentul pe cultur, pe norme create i nvate (ceea ce a condiionat i evoluia sa), cultura crend varietatea de alegeri comportamentale ntre alternative i cptnd un rol preponderent n comportamentul uman. Astfel, cultura, datorit rezonanei sale afective puternice, a creat identiti, prin aceea c procesele mentale reflect mai mult sau mai puin adecvat, realitile externe, identiti ce i urmeaz, implacabil, destinul. n esen, cultura are rolul de a da via realitii naturii i, per a contrario, de a goli coninuturile sale de alteritate, genernd deviana. Astzi, printre riscurile globalizrii, se citeaz i omogenizarea culturii i spiritualitii, de unde reacia de autoaprare a comunitilor noologice (Bdescu) ca, de exemplu, conflictele fundamentaliste, n general, i deviana de la normele culturale ale comunitii, n particular (B. Nicolescu). N. Mrgineanu afirma c atunci cnd relaiile individ-societate sunt sub semnul nedreptii i minciunii, patologia uman i social devine o patologie cultural. Faptul se reflect n diversitatea coerciiunii sau toleranei unor astfel de comuniti n ceea ce privete definirea unor conduite, ca i n trasarea limitei dintre normalitate i patologia mintal ca problem prin excelen cultural a comunitii. De aici, i dificultatea de a adopta scheme transculturale de diagnostic, influenate puternic de bariere culturale, teorii medicale, sens al limbajului etc. (Prelipceanu), fapt reflectat n ICD-9 i n DSM-IV, alctuite sub egida O.M.S. sau a unor comuniti tiinifice. nc Wittgenstein afirma c limitele limbajului logic reprezint granie ale lumii n care omul triete i viseaz, dincolo de care se deschide imperiul libertii nebune. Nebunia devine i ea o entitate istoric mai mult dect natural (spunea Foucault), de ordin cultural, ce nu este numai simptomul unei suferine a raiunii individuale, ci i rezultatul funcionrii anarhice a unui sistem cultural, coninnd chiar un mesaj pentru securitatea cultural a omului.

28


Freud, de asemenea, fcea o diferen de grad i nu de natur, ntre sntate i boala mintal pe care o considera o raiune rsturnat a imaginii de sine. Nebunia devine astfel o alt modalitate de a tri libertatea uman (Protopopescu). Nebunia este nsi umanitatea omului, o parte constitutiv a fpturii lui, un orizont antropologic, epistemologic i estetic, n care omenescul din om se poate regsi i nelege, spunea acelai Foucault. Din perspectiva acestor orizonturi, vom aborda i nebunia ce cade sub incidena normelor comunitare. Antropologie cultural i expertiz penal Intersectarea concepiilor medico-culturale despre boala mintal cu Justiia se consum n cadrul psihiatriei penale, n care crima se percepe nc drept boal a corpului social prin absena motivaiei sau motivaia sa patologic, prin facilitatea mrturisirii ei i deci prin lipsa oricrei asemnri ntre act i persoan (crima ca simptom de boal). Chiar de la nceputurile ei, psihiatria expertal a fost o practic social dictat, mai ales, de nevoia de a evita riscurile nebuniei (nebunia ca primejdie), nainte de a deveni o problem medical (nebunia ca boal). n acest context, expertiza devenea sau nlocuia judectorul, evolund de la act la persoan, de la tipul de delict la personalitate, apoi de la coninutul faptei la responsabilitate, pn azi cnd evolueaz spre o gestiune corect a bolii n care intr i reeducarea prin pedeaps. Pentru a evita acuza de psihiatrizare a procesului penal i chiar a omului, proba expertal psihiatric, sub aspect metodologic, se cere a fi loial, complet, exhaustiv i obiectiv tiinific, pentru c orice enun psihiatric ce nu poate eluda culpabilitatea, s aib efecte de veritate naintea celor de putere, s poat sta la baza adevrului judiciar. De altfel, cu toate erorile sale, Lombrozo a fost primul care a introdus metoda de cercetare tiinific a nebuniei prin studiul antecedentelor persoanei (cazul Misdea) i prin cutarea unor stigmate psiho-fizice, n scopul de a distinge revoluionarii de rsculai i anarhiti. Naturalizarea epistemologic a tiinelor viului ntr-un secol al tiinei i epistemologiei, se impune ca nu numai oamenii s cunoasc efectele justiiei, ci i Justiia s cunoasc oamenii, astfel ca practicianul n justiie s nu fie doar un cuantificator de pedepse, ci i un om de tiin, deoarece dereglrile comportamentale se afl ntreesute intim cu istoria persoanei, cu fenomenologia manifestrilor sale comportamentale i cu evoluia logicii cercetrii tiinifice, cu epistemologia. Scientizarea gndirii moderne relev c tiina este un construct cultural n ultim instan, deoarece este condiionat social-istoric, iar dezvoltarea tiinei a constituit impulsul de idei la nivelul culturii (prin reforma protestant, hermeneutica renascentist sau cosmologia transcendental). tiina este deci o parte a culturii, un instrument prin care omul se raporteaz la lume, fiind aceeai, indiferent de tipul de cultur. Dac tiina i civilizaia consecutiv este universal i uniformizeaz, cultura fragmenteaz i confer omului un statut i rol dependent de aceasta, deoarece, tiina e unic, dar culturile sunt multiple (Malia). Epistemologia, ca logic a cercetrii tiinifice, face adevrul impersonal i obiectiv prin corespondena gndirii cu faptele, prin consensul dintre cercettori, prin paradigme general admise, n care scop ea apeleaz la argumentare tiinific, la transformarea ipotezelor n teze i la permanenta verificare a teoriilor, ct timp adevrul e eroarea ce a biruit, i chiar i n tiin, adevrurile, pn la confirmarea lor, sunt failibile. t. Lupaco, B. Nicolescu, vorbesc astzi de naturalizarea epistemologiei plecnd de la multitudinea legturilor cauzale din domeniul viului, de la considerentele de ordin etic ale cercetrilor din domeniu i chiar de deplasarea epistemologiei spre cunoaterea psihicului uman. (Pn acum se consider c, cu ct este mai slab epistemologic o disciplin, ca psihiatria, cu att ea se pretinde a fi mai tiinific i cu att i arog mai mult putere, ignorndu-se faptul c puterea nu reprim natura, ci o produce, ca de exemplu stigmatizarea i etichetarea). Astfel, t. Lupaco, prin logica sa energetic, plecnd de la cele trei feluri de normalitate psihic i adaptare comportamental, arat c lor le corespund i trei forme de patologie mental i de etic consecutiv: maladii datorate adaptrii prea puternice la macrofizic i a excesului de noncontradicii raionale (ca schizofrenia), maladii datorate adaptrii prea puternice la non-contradiciile iraionale (ex.: psihoza maniaco-depresiv) i maladii datorate slbirii sistemului necontradictoriu al subiectului, hipoaferent i hipoeferent, nuntrul psihicului (ex.: deficitele mentale).

Orientarea antropo-cultural i tiinific actual a psihiatriei expertale

29

Cele trei etici corespondente sunt ale omogenului (ale acordului cu intelectul cognitiv), a heterogenului ce decurge din logica diversitii i a strilor intermediare. Naturalizarea epistemologiei se manifest i n efortul logic de a stabili relaia de trecere de la input-ul (motivaia faptei, mens rea) la output-ul comportamental (actus reus), apoi, prin logica trecerii de la diagnostic la producia sa comportamental (prin care psihiatria expertal depete puterile dreptului) i, n sfrit, prin abordarea mentalului, nu numai epistemologic, ci i ontologic (natura sa) i hermeneutic (nelegerea semnificaiei comportamentului). ntr-o astfel de abordare complex epistemologic, psihiatria expertal va respecta imperativele dovedirii tiinifice a oricror afirmaii, va elabora puni epistemice ntre boal fapt rspundere i va accepta ideile prin autoritatea lor tiinific intrinsec, exclusiv. n acest demers imperativ, cercettorul se va pzi de idolii cunoaterii epistemice, cum ar fi acela de a da obiectului cercetat o imagine conform sentimentelor sale, a iubi ceea ce se confirm i nu ceea ce se contrazice i a crede n idei preconcepute, n intuiie, n loc de a cerceta i a avea ndoieli rezonabile. Din cele de mai sus, rezult coninutul complex tiinific (ontologic, psihiatric, logic, axiologic i normativ) al psihiatriei expertale. Coninutul ontologic al psihiatriei legale Boala mintal i, cu att mai mult, fapta de comportament anti sau asocial, este un construct ce relev evoluia destructurrii comportamentului n perioada evoluiei individuale, relaia bolii cu fapta (fapta ca simptom de boal), ca i gradul de deteriorare mental (regula lui Durham) ce se reflect n culpabilitatea persoanei. Criteriile DSM, experimentele de tipul celui al lui Rozenham etc. relev c riscul expertal, sub aspect ontologic, este de a lua o persoan sntoas ca bolnav mintal, mai frecvent, dect invers, ceea ce atest c un diagnostic expertal trebuie s fie n afara oricror ndoieli rezonabile. Coninutul epistemic al psihiatrici expertale nelegerea comportamentului aberant, a naturii sale ontologice, permite nelegerea din care decurge evoluia reprezentrilor faptei (discernmntului) de la heteronomia la autonomia sa, pentru a putea fi admis ca o punte epistemic ntre boal (mens rea) i fapt (actus reus), pentru a putea fi admis ca un marker de contiin din momentul faptei. n acest scop, psihiatria expertal utilizeaz criteriologii psihiatrice (capacitatea de a proiecta realitatea i fapta prin anticipare comportamental, deoarece, nainte de a simi i aciona, omul i reprezint consecinele faptelor sale), att sub aspect cognitiv (i d seama i cunoate consecinele faptelor sale), ct i sub aspect volitiv (este stpn pe actele sale). n acelai scop, psihiatria legal utilizeaz chiar i criterii juridice, capacitatea de reprezentare sau de discernmnt substituindu-se iresponsabilitii penale. Avnd n vedere caracterul limitat al markerului de discernmnt, noi propunem nlocuirea sa cu constructul de reprezentare a coninutului i consecinelor faptelor proprii, reprezentrile individuale integrndu-se efectiv n reprezentrile sociale coninute n simul comun i analog paradigmelor tiinifice, dup S. Moscovici. Reprezentrile sunt constituite din elemente ale cunoaterii fundamentale bazate pe adevruri i norme i au origine n cultura n care omul se nate, n limbaj, n socializarea primar, devenind astfel instrumente mental-expertale fiabile n evaluarea comportamental, ele opernd cu experiena proprie de via, cu ideile majoritii comunitare etc. Reprezentarea mental este intim legat de anticipare, iar anticiparea, de posibilitatea de modificare a comportamentului, comunicarea nsi fiind un schimb permanent de reprezentri Regula lui McNaghten privind capacitatea de a cunoate consecinele faptelor proprii prin reprezentare la care se raporteaz i instituia penal a vinoviei) este mai fiabil corelat cu instituia penal de iresponsabilitate. Coninutul hermeneutic al psihiatriei legale Muli autori consider c psihiatria nu e o tiin, ci o hermeneutic a interpretrii strii mentale, a opiniilor despre ea, a originilor i cauzelor sale, a aspectelor sale deterministe i fenomenologice, ca i a semnificaiei sale. Semnificaia hermeneutic a comportamentului aberant este legat de socializarea primar, de starea de anomie microsocial ce suprapune efortul de ontonomie (de formare a omului n cadrul

30


normelor admise) pe protocomportamentul ereditar al capacitii de nvare, ca matrice a socializrii pozitive. Ori, boala mental desface urzeala evoluiei (Foucault) prin afectarea primar a structurilor recente evolutiv i apoi pe cele arhaice, mai vechi (natur n evoluie invers), comportamentul nefiind altceva dect o suprapunere de comportamente, de la cele instinctive, primitive, la cele noologice, ctigate. Comportamentul ca surs de informaie despre starea de contiin din momentul actului capt semnificaie deplin i prin luarea n consideraie expertal a rolului victimei, a situaiei cu rol de trecere la act, a tehnicilor de mortificare n spital (Goffman), deci a stigmatizrii psihiatrice sau a etichetrii judiciare. n condiiile creterii violenei actuale, cnd se vorbete de eurocriminali, de asemenea, semnificaia nocivitii comportamentale devine o obligaie expertal, nocivitate ce ine de mediu i circumstane mai mult dect de tipul de mbolnvire i, prin care, dei nonpredictiv ntru-tolul, apare a fi o judecat de valoare sociologic mai mult dect medical. Coninutul normativ al psihiatriei expertale Expertiza psihiatrico-legal apare ca un tampon ntre societate i boal, de aceea ea trebuie s se ncadreze n normele procesuale de efectuare, att prin cunoaterea modului de comitere a faptei (din care decurge caracterul faptei ca simptom de boal) ct i prin ajutorul dat efortului de justiie restaurativ, de reeducare i reinserie comportamental. Respectarea metodologiei de lucru, de la cunoaterea antecedentelor i a mediului existenial de via, la modul de comitere al faptei, al rolului victimei i situaiilor, ca i a rezultatelor observaiei clinice i al explorrilor complementare, se impun, n acurateea lor, indiferent de activitatea expertal n penal sau n civil. Coninutul axiologic al psihiatriei expertale Etica are sarcina de a mpiedica puterea omului asupra semenului su, spunea Elie Wiesel, astfel c respectul drepturilor bolnavului, ca valori n sine, n care demnitatea este superioar voinei celui ce o poart i prin care se afirm preeminena individului fa de interesele sociale, se impun drept coordonate etice ale actului expertal. n virtutea respectului lor, se impune dreptul bolnavului la informare i consimmnt, pn acolo nct tehnologiile de explorare s nu transforme bolnavul dintr-un obiect de comunicare ntr-un simplu obiect de informare, s nu creasc puterea expertului asupra bolnavului i s nu deplaseze expertiza de la un act etico-tiinific n altul de detecie judiciar. Mai mult, cu valoare de metadigme, trebuie exclus riscul de etichetate, trebuie eliminat privarea de libertate prin puterea exclusiv a diagnosticului, acesta, ca act expertal i social putnd avea un potenial negativ pentru bolnav, acurateea i obiectivitatea diagnosticului exportal incluznd multiple riscuri att pentru bolnav, ct i pentru societate. n acest sens, corpul nu poate fi obiect de prob expertal, dect n limite etice, de unde i responsabilitatea particular a expertului. n acelai sens, expertul va ine cont c nu este un reprezentant al Justiiei, ci un om de tiin, c nu trebuie s fie paternalist, ci s respecte coordonatele exclusiv medicale ale expertizei, care nu disculp i nici nu inculp, aceste coordonate fiind atribuiile exclusive ale Justiiei. Responsabiliti expertale Responsabilitatea medical evolueaz rapid ctre forme contractuale, ctre acoperirea riscurilor prin asigurri i chiar ctre rspunderea pentru rezultat. n aceast evoluie, greelile de diagnostic i nesupraveghere cu impacturi antisociale, tratamentele neconforme regulilor actuale ale tiinei, neprevederea riscurilor sau vtmrilor aduse terilor, sunt surse de indemnizare moral ce pndesc activitatea medical i, mai ales, cea expertal. Rspunsul predictiv i profilactic trebuie s vin de la competena mereu rennoit (ca prim form de onestitate fa de bolnav i societate), de la contiinciozitatea efecturii actului expertal (n care nu se va abdica de la noiunea de medic al sufletului), de la neutralitatea i obiectivitatea acestui act, ca i de la contiina limitelor proprii i acceptarea muncii de echip, dup care un diagnostic nu trebuie luat tale quale i, evident, de la obligaia de a nu participa la victimizarea, etichetarea sau chiar sancionarea persoanei printr-un diagnostic greit sau ambivalent.

Orientarea antropo-cultural i tiinific actual a psihiatriei expertaleBIBLIOGRAFIE: 1. Bdescu, I., Noologia, Ed. Valahia, 2002 2. Enchescu, C, Fenomenologia nebuniei, Ed. Paidea, 2001 3. Foucault, M., Anormalii, Ed. Univers, 1999 4. Foucault, M., Biopolitic i medicin socioal, Ed. Ideea Design, 2003 5. Lewis, O. Dorothy, Vinovai de demen, Ed. Alfa, 2001 6. Malia, M., Zece mii de culturi, o singura civilizaie, Ed. Nemira, 1990 7. Moscovici, S., Urmele timpului, Ed. Polirom, 2002 8. Mrgineanu, N., Psihologie i literatur, Ed. Dacia, 2002 9. Nicolescu, B., Noi, particula i lumea, Ed. Polirorn, 2002 10. Petru, I., Lupaco i cele trei logici ale sale, Ed. St. Lupacu, 2002 11. Protopopescu, V., Dincolo de senintate, Ed. Trei, 2001 12. Prelipceanu, D. i col., Tratat de sntate mintal, Ed. Enciclopedia, 2000 13. Vaysse, M.J., Incontientul modern, Ed. Trei, 2003 14. Wittgenstein, L, Tractatus logico-phylosophicus, Ed. Humanitas, 1991

31

Gheorghe SCRIPCARU Academician, Profesor Dr., Institutul de Medicin Legal, Iai Clin SCRIPCARU Profesor med. legal, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai

PROGNOZAREA RISCULUI DE APARIIE

A STRILOR REZIDUALE PN N 3 ANI DE LA DEBUTUL SCHIZOFRENIEI PARANOIDEM. REVENCO, Larisa BORONIN, Igor NASTASAbstract The work tackles the pecularities of the defective state onset with 200 patients, diseased with the paranoid schizophrenia before the age of 25. The study of initiating and predisposing exogenous and endogenous risk factors of early defect onset (1-3 years) of patients has been performed, as well as the symptoms and syndromes which, in our opinion, also constitute risk factors for the early defective state onset and have an unfavourable prognosis. The adduced data can be used in determining the prognosis of schizophrenic defect probability at the first three years of disease. Key words: schizophrenia, defective state, prognosis.

Actualiti: n general, pe parcursul ultimelor decenii, se constat patomorfoza atipic a simptomelor i sindroamelor n diferite tulburri psihice. Sunt mai muli factori care genereaz aceste evoluii. Una dintre teoriile explicative este cea a patomorfozei epocale (1). Un alt factor de aceeai importan n patomorfoza maladiilor endogene l constituie intervenia medicamentoas n psihiatria modern (2). Fenomenul se explic prin evoluia natural a tulburrilor ntr-un interval de timp ndelungat, excluznd interveniile medicamentoase i vrsta. n calitate de exemplu tipic al patomorfozei epocale poate fi considerat tendina de somatizare a tulburrilor de limit, schizofreniei, a psihozei afective bipolare, instalarea unor simptome pseudonevrotice, pseudopsihopatice i afective. n cadrul schizofreniei se pot constata schimbri diverse evolutive, deci o generalizare a patomorfozei bolii.. Fenomenul patomorfozei schizofreniei cu implicaie biopsihosocial este relatat de Suu A. .a. (1964), Clarke M. et al., (1999), Meyer T. et al. (2002), Olsen K.A., Rosenbaum B. (2006), Nacu A.G., Larisa Boronin, Nastas I. (2006). n condiii actuale, evoluia schizofreniei paranoide este lipsit de consecutivitatea clasic, relatat de Magnan, n 1892. Dificultile de diagnostic, ntotdeauna, apar n condiiile debutului insidios, mascndu-se cu tulburri somatoforme sau altele de natur non-psihotic (depresive, pseudonevrotice, pseudopsihopatice, sindrom de intoxicare metafizic). Atipia i polimorfismul tulburrilor psihice iniiale, cu att mai mult cauzeaz dificulti de diagnostic i n cazul adresabilitii acestor pacieni la medicii de familie. Din alt punct de vedere, tratamentul aplicat la etapa iniial a bolii poate influena evoluia n sens pozitiv a schizofreniei McGorry P.D. (2002). Dificultile de diagnostic precoce a schizofreniei paranoide cauzeaz tratamentul ntrziat i respectiv condiioneaz instalarea ntrziat a remisiunii. Scop i obiective: Constau n stabilirea factorilor de risc pentru evoluia malign a bolii i, prin aceasta, ofer posibilitatea lurii n eviden a grupurilor de risc, tratamentul adecvat profilactic, resocializarea pacienilor i scderea cazurilor de invaliditate primar. Esena lucrrii const n pronosticarea strii reziduale n baza a 10 itemi constatai statistic cu risc crescut de malignitate pentru apariia strii de defectualitate psihic (stri reziduale).

Prognozarea riscului de apariie a strilor reziduale

33

Materiale i metode: Lucrarea a fost efectuat n Instituia Medico-Sanitar Public Spitalul Clinic de Psihiatrie, oraul Chiinu. Datele investigaiilor au fost prelucrate prin metode de analiz variaional i discriminant. Dependena statistic dintre parametrii calitativi s-a efectuat prin tabele de contingen, iar pentru verificarea ipotezei de independen a liniilor i coloanelor s-au folosit criterii 2. Pe un lot de 200 pacieni cu schizofrenie paranoid, s-a efectuat verificarea funciei discriminante (F). Matematic problema fiind formulat, ea se reduce la deducerea unei reguli, a criteriului de discriminare n baza analizei datelor a dou selecii (pacienii cu stri reziduale pn n 3 ani de la debut i care nu au fcut stri reziduale la aceast etap). n cazul n care F < 0, se prognozeaz evoluia benign (starea rezidual n primii 3 ani de la debut nu va fi), iar n cazul cnd F 0 se prognozeaz evoluia malign (risc crescut de apariie a strii reziduale timp de 3 ani de la debut). Rezultate i discuii: Rezultatul const n posibilitatea de a pronostica apariia strilor reziduale (defectualitate psihic), n cazurile de schizofrenie paranoid la pacieni sub vrst

Buletin de Psihiatrie Integrativă_Socola_38

Documents

Transcript of Buletin de Psihiatrie Integrativă_Socola_38