Buletin de Psihiatrie Integrativa Carte

Buletin de Psihiatrie Integrativă

(Serie nouă a „Bulletins et Mémoires de la Société de Neurologie, Psychiatrie et Psychologie de Iassy“,

editat de Spitalul de Psihiatrie „Socola“ Iaşi în perioada 1919 – 1946)

Redacţia: Spitalul Universitar de Psihiatrie „Socola“ Iaşi; Adresa: Şoseaua Bucium nr. 36 – 700282 Iaşi, ROMÂNIA

Telefon: +40.0232.430.920, Fax: +40.0232.230.990

Imaginile din pagina întâi reproduc: Placa inaugurală a Spitalului Universitar de Psihiatrie „Socola“ Iaşi

Coperta primului număr din „Bulletins et Mémoires de la Société de Neurologie, Psychiatrie et Psychologie de Iassy“, editată de Spitalul de Psihiatrie „Socola“ Iaşi

în perioada 1919-1946.

I.S.S.N.: 973-9375-08-1

Editura Sedcom Libris este acreditată de Consiliul Naţional al Cercetării Ştiinţifice din Învăţământul Superior (C.N.C.S.I.S.).

Redactori: Petru RADU, Alina HUCAI Realizarea tehnică a copertei: Sanda MOISEI

Tehnoredactare computerizată: Iulia CARP

Copyright © 2008 SEDOM LIBRIS Toate drepturile asupra prezentei ediţii sunt rezervate Editurii Sedcom Libris, Iaşi. Reproducerea parţială sau integrală a textelor, prin orice mijloc, precum şi a graficii copertei, fără acordul scris al

Editurii Sedcom Libris, este interzisă şi se va pedepsi conform legislaţiei în vigoare.

Adresa Editurii: Şos. Moara de Foc nr. 4, cod 700527, Iaşi, România Contact Editura:

Tel.: 0232.242.877; 234.582; 0742.76.97.72; fax: 0232.233.080 www.sedcom.ro; e-mail: [email protected]

Buletinul de Psihiatrie Integrativă încearcă să restaureze o tradiţie începută la Spitalul „Socola“ în anul 1919, când un grup de intelectuali medici, dar şi de alte formaţii, au pus bazele Societăţii de Neurologie, Psihiatrie şi Psihologie din Iaşi. Încă de la început, Societatea a editat o revistă: „Bulletins et Mémoires de la Société de Neurologie, Psychiatrie et Psychologie de Iassy“, prima publicaţie de asemenea factură din ţară, unică şi prin viziunea şi deschiderea sa: biologică, psihologică, sociologică şi filozofică şi impresionantă prin prestigiosul său comitet de redacţie: C. I. Parhon, Gh. Preda, Constantin Fedeleş, Arnold Stocker, P. Andrei, Corneliu Popa-Radu, I.A. Scriban, eminente personalităţi, dintre care unii nu erau medici şi având o elevată cultură şi informare ştiinţifică.

Asociaţia creată şi buletinul ei, constituit şi redactat la „Socola“, datorită unei prestigioase activităţi ştiinţifice, au asigurat, începând din anul 1920, organizarea unui număr de 18 congrese care vor fi menţionate în descrierea activităţii Spitalului „Socola“.

Ultimul număr al buletinului „Societăţii“ care a fost redactat în limba franceză, a fost interzis în anul 1947, datorită intoleranţei vremurilor şi coerciţiilor impuse de cunoscutele tendinţe extremiste. De la apariţia sa, din 1919 şi până în 1947, buletinul „Societăţii“ a însumat un număr de 2.412 articole.

Revista sau Buletinul Societăţii s-a numit, pe rând, „Bulletins et Mémoires de la Société de Neurologie, Psychiatrie et Psychologie de Iassy“, între anii 1919 – 1922, apoi „Bulletin de l’Association des Psychiatres Roumains“, iar din 1923 şi-a schimbat de mai multe ori titlul.

După anul 1947, publicaţiile spitalului sunt găzduite în paginile „Revistei Medico-Chirurgicale a Societăţii de Medici şi Naturalişti din Iaşi“, o altă prestigioasă revistă ştiin-ţifică care apare neîntrerupt din 1886

Începând cu 1994, Prof. dr. Tadeusz Pirozynski, Prof. dr. Petru Boişteanu, Prof. dr. Vasile Chiriţă şi Dr. M. E. Berlescu reiau tradiţia publicistică a Spitalului „Socola“, editând noul „Buletin de Psihiatrie Integrativă“.

COLECTIVUL DE REDACŢIE:

EDITOR COORDONATOR:

Prof. dr. VASILE CHIRIŢĂ

COLEGIUL DE REDACŢIE:

Redactor-şef:

dr. RADU ANDREI

Redactori-şef adjuncţi:

Prof. dr. ROXANA CHIRIŢĂ; Prof. dr. CĂLIN SCRIPCARU

Consiliul ştiinţific:

dr. Ovidiu ALEXINSCHI Prof. dr. VASILE ASTĂRĂSTOAE

Acad. Prof. dr. CONSTANTIN BĂLĂCEANU-STOLNICI Prof. WILLIAM CARDASIS (SUA)

Prof. dr. GAVRIL CORNUŢIU Prof. ION DAFINOIU

Acad. Prof. TUDOREL DIMA dr. R.P. DOBRIN

Acad. Prof. dr. VIRGIL ENĂTESCU Prof. dr. IOSIF GRECU-GABOS

Acad. Prof. dr. MIRCEA LĂZĂRESCU Prof. dr. DAN PRELIPCEANU Prof. dr. GHIORGHE TALĂU Prof. dr. TUDOR UDRIŞTOIU

Prof. PETER KAMPITS (Austria) Prof. MICHAEL DAVIDSON (Israel)

Prof. dr. MARIA LUISA FIGUEIRA (Portugalia) Prof. dr. MARIO DI FIORINO (Italia)

Prof. dr. ALEXANDRU NACU (R. Moldova) Prof. BRIAN NISHARA (Canada)

Prof. dr. NICOLAE OPREA (R. Moldova) dr. FRANCESCO PIANI (Italia)

Prof. SERGIO PEREZ (Argentina) Prof. dr. MIRCEA REVENCO (R. Moldova)

Prof. DAN RUJESCU (Germania) Fr. dr. RENE STOCKMAN (Belgia)

Referenţi ştiinţifici:

Prof. Psih. dr. NICOLAE COSMOVICI Acad. Prof. dr. GIOCONDA DOBRESCU

Prof. dr. GHEORGHE GRECU Psih. dr. ANDRÉ MOREAU (Belgia)

Acad. Prof. dr. CONSTANTIN ROMANESCU Acad. Prof. dr. GHEORGHE SCRIPCARU Şef. Lucrări dr. CRISTINEL ŞTEFĂNESCU

Secretariat de redacţie:

dr. GABRIELA CHELE dr. ANDREEA SILVANA SZALONTAY

Secretariat tehnic:

CECILIA DARIE, SIMONA LOGHIN

TULBURĂRILE PSIHICE ŞI ABUZUL DE SUBSTANŢE

Tulburările psihice şi abuzul de substanţe se asociază frecvent, acest tip de comorbiditate constituind o realitate clinică aflată în permanentă atenţie a specialiştilor din reţeaua de psihiatrie. Prevalenţa mare a comor-bidităţii ridică dificultăţi diagnostice, afectează asistenţa terapeutică şi evoluţia cazurilor, dar, totodată, implică, evident, costuri directe şi indi-recte care grevează sistemul sanitar. În egală măsură, se impune sesizarea şi tentativa de menţinere sub control a problemelor din planul social co-munitar. Abuzul de substanţe corelat cu unele tulburări psihice înseamnă aproape întotdeauna ruină socială, infracţionalitate, violenţă, climat fami-lial defavorizant cu repercusiuni negative asupra celor din jur. Copiii pro-veniţi din astfel de familii au un risc semnificativ crescut pentru tulburări psihice, abuz de substanţe sau delincvenţă, fenomene care, constatăm cu îngrijorare, se manifestă la vârste din ce în ce mai tinere.

Studiile epidemiologice efectuate în ultimii douăzeci de ani pe loturi mari populaţionale con-firmă observaţiile empirice individuale din activitatea clinică. Persoanele care suferă de o tulburare psihică abuzează mai frecvent de substanţe, iar în rândul consumatorilor de droguri, se constată o rată semnificativ crescută a tulburărilor psihice, în comparaţie cu populaţia generală. Literatura psi-hiatrică abundă de asemenea informaţii, dar pentru a realiza aspectul cantitativ al acestei proble-matici, prezentăm câteva date publicate, rezultate în urma unor studii epidemiologice de anvergură efectuate în SUA. Rata consumului abuziv de alcool este 13,5% în populaţia generală. Această rată creşte la 16,5% în depresia majoră, 21% în distimie, 24% la pacienţii cu tulburare obsesiv-compulsivă, 29% în tulburarea de panică, 34% la pacienţii schizofreni. Alte studii epidemiologice constată o rată îngrijorătoare a consumului de droguri, mai ales, la bolnavii psihotici. Aproximativ 47% dintre pacienţii care suferă de schizofrenie prezintă comorbiditate toxicomană. Alcoolul şi nicotina sunt net dominante în România, dar există cazuri de consum de cocaină şi canabis, deo-camdată reduse ca număr. Există numeroase teorii fiziopatologice care explică frecvenţa mare a acestui gen de comorbiditate. Unii autori invocă personalitatea particulară a acestor persoane, alţii consideră chiar că drogul poate juca rolul de factor declanşator al psihozei sau acţionează ca un factor suplimentar pe o vulnerabilitate deja existentă. Nu în ultimul rând, utilizarea unor substanţe în scopul ameliorării unor simptome supărătoare (disfuncţia sistemului dopaminergic mezolimbic) ca o formă de automedicaţie reprezintă o altă ipoteză demnă de a fi luată în considerare. Ceea ce este confirmat în cazurile de psihoză asociată consumului de droguri sunt următoarele consecinţe negative: debutul precoce al psihozei, creşte riscul decompensărilor, sporeşte numărul spitalizărilor în urgenţă, scade complianţa, se înregistrează mai frecvent comportamente heteroagresive şi auto-agresive, cazurile sunt mai rezistente la tratamentul neuroleptic.

Rata mare a consumului de droguri la aceşti pacienţi conduce la afirmaţia logică privind legă-tura cauzală dintre psihoză şi abuz. Implicit, o asistenţă terapeutică adecvată, cu obţinerea remisi-unii simptomatologiei psihotice, ar trebui să reducă numărul cazurilor comorbide şi să ofere o evo-luţie şi un prognostic favorabile. Studiile clinice publicate în literatură tind să infirme această con-cluzie logică. Eficacitatea diferitelor substanţe neuroleptice a fost clar demonstrată, dar o remisiune nu oferă o protecţie eficientă împotriva abuzului de substanţe. Nici chiar neurolepticele de ultimă generaţie, mult mai bine tolerate şi acceptate de pacienţi, nu dau randamentul scontat din punctul de vedere al comorbidităţii toxicomane. Se pare că intervenţiile psihosociale, cu resocializarea şi rein-tegrarea persoanelor diagnosticate cu o tulburare psihotică sunt urmate de rezultate mai bune.

Cristinel ŞTEFĂNESCU – Conferenţiar – UMF „Gr. T. Popa“ Iaşi Doctor în medicină Medic primar, şef secţie Spitalul Clinic de Psihiatrie „Socola“ Iaşi

STRATEGIE DI TRATTAMENTO DEI PROBLEMI ALCOLCORRELATI

Dott. Francesco Piani, Primario del Servizio di Alcologia dell'O.C. San Antonio –

Azienda n. 4 „Medio Friuli" San Daniele del Friuli (UD) Direttore del Dipartimento per la Prevenzione A.S.S. n 4 „Medio Friuli”

Dott.ssa Paola Gosparini Psicologa Referente del Servizio di Alcologia del Distretto di Codroipo

Parlare di strategie di trattamento dell' „alcolismo” oggi, è piuttosto riduttivo. E’ preferibile

parlare di problemi alcolcorrelati (PAC), in quanto l’alcolismo riporta l’immaginario collettivo al “sintomo” ma dietro al sintomo si possono celare problematiche psico-sociali che richiedono tal-volta una maggiore attenzione in quanto meno evidenti.

Le problematiche alcolcorrelate possono quindi richiedere presidi farmacologici, psicoterapici o socioterapici, ma soprattutto, connessioni varie e ramificate con altri servizi, enti, organizzazioni pubbliche e private interessate alla promozione ed allo sviluppo della salute su un territorio.

E’ noto come i PAC siano notevolmente sottostimati: questi “segnali” potrebbero essere diagnosticati a livello di assistenza primaria, di reparti materno-infantili, nei servizi psichiatrici, nei pronto soccorso e nelle terapie intensive, nelle divisioni di medicina e geriatria, tra gli studenti di medicina e tra gli stessi medici. Va da sè, ed è dimostratoi che gli interventi precoci possono pro-durre risultati molto buoni ed impedire lo sviluppo nel tempo di patologie alcolcorrelate fino a stadi spesso irreversibili.

E'stato in base a queste considerazioni che a partire dagli anni ottanta si è spostata l' enfasi da interventi di tipo specialistico ad interventi brevi e semplici, condotti a livello di assistenza primaria di base. Questo anche perché l’incidenza del fenomeno richiedeva ampie risorse in termini numerici oltre che in professionalità. Molti autoriii iii iv, , , hanno dimostrato che gli interventi "semplici" sono efficaci, specie se centrati sui rapporti familiari e sociali, sul controllo dello stress e sull' autocontrollo. In più questi interventi debbono possedere un ottimo rapporto costo/efficaciav, caratteristica sempre più importante nel mondo sanitario. Tutti gli operatori della salute possono giocare un ruolo importante nei diversi contesti, territoriali o ospedalieri, senza per questo togliere importanza al ruolo degli specialisti. E' evidente che l' operatore di base, ed in primo luogo il medico di medicina generale, è la figura professionale più importante in una operazione di riconoscimento del disturbo e di filtro. L’operatore di base dovrebbe essere competente per:

- Individuare il problema. - Fare una prima valutazione. - Prendere i contatti con il Servizio di competenza per concordare l’invio. - Condurre un regolare follow-up. Il primo problema è dunque quello di riconoscere i casi, di valutarli e di inserirli in un

sistematico programma di trattamento.

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ 14 Le strategie di trattamento possono essere distinte in: 1- Farmacoterapia. 2- Psicoterapia. 3- Approccio Ecologico Sociale 1 – FARMACOTERAPIA Lasciando da parte i farmaci già ampiamente sperimentati come il disulfiram (utile peraltro

all' interno di un programma medico-psico-sociale complesso o ecologico) le novità più importanti possono essere così riassunte.

Il sistema neurotrasmettitoriale più studiato è oggi quello serotoninergico. Nel modello animale sembra dimostrata una correlazione tra i livelli di serotonina disponibile a livello di SNC e l' assunzione di alcol. Alti livelli di serotonina porterebbero a minori consumi, bassi livelli porte-rebbero ad un aumento dei consumi di alcol. Da qui l' interesse per l' uso di farmaci antidepressivi (S.S.R.I.: Selective serotonin reuptake inhibitor) che certamente costituiscono una delle novità più importanti nel campo della psicofarmacologia. Purtroppo gli studi compiuti sull' uomo sono risultati poco convincenti: questi farmaci sembrano possedere un effetto positivo solo durante la prima settimana di trattamento. Sono tra l' altro studi piuttosto criticabili dal punto di vista metodologico: la lunghezza del trattamento andava da 1 giorno a 4 settimane, su un numero ridotto di persone (<25) con un drop out del 25-34% vi.

Un altro farmaco agente sul sistema serotoninergico, è l' ansiolitico non benzodiazepinico Buspirone. Anche qui vi sono studi controversi sulla sua superiorità rispetto al placebo nel controllo dell' alcolismo.

Anche il sistema gabaergico è stato molto studiato negli ultimi anni. A tutti è certamente noto l'uso dell' acido γidrossi butirrico nel controllo del "craving" e dei sintomi di astinenza. Questo farmaco, già ampiamente usato in anestesia negli anni passati ed ora da tempo abbandonato, attra-verso un meccanismo sconosciuto aumenta l' attività GABA nel SNC. Uno studio condotto per tre mesivii riporta una diminuzione nell' assunzione di alcolici ed un aumento delle giornate di astinenza.

Un altro sistema molto studiato è quello oppioide. Studi condotti con l' uso degli antagonisti recettoriali naloxone e naltrexone, dimostrano una diminuzione dell' assunzione di alcol specie se questa è associata a stressviii,ix. Uno studio condotto su 70 pazienti per 12 settimane dimostra una riduzione del "craving" con una percentuale di ricadute significativamente inferiore rispetto al gruppo di controllo che assumeva placebo (23% verso 54%), ed una riduzione nell' assunzione gior-naliera di alcol. Da notare però che tutti i pazienti di questo studio partecipavano contem-poraneamente alla terapia di gruppo che può certamente aver influito sui risultati.

Un altra area promettente rispetto al trattamento farmacologico dei PAC, è rappresentata dal calcio-acetil-omotaurinato (CA-AOTAL) acamprosato. Si tratta di una sostanza strutturalmente simile al glutamato, che è un aminoacido eccitatorio, e possiede una azione farmacologica com-plessa per lo più attraverso i neuroni gabaergici e glutamatergici. Negli studi su animali il CA-AOTAL ha dimostrato di ridurre l' assunzione di alcol in modo dose dipendente. Negli studi su alcolisti si è notata una riduzione della γGT, della quantità di alcol assunta e del tasso di ricadute x.

Sono stati anche proposti i farmaci bloccanti i canali del calcio, dal momento che l' alcol possiede una evidente azione sui canali del calcio e sul flusso di ioni Ca++ nell' animale. Non si è finora notata alcuna evidenza di una potenziale utilità nell' uomo xi. Studi condotti con Verapamile e Nifedipina non hanno dimostrato risultati convincenti sia nel trattamento degli effetti acuti che cronici dell' alcol.

Benchè non vi siano al momento lavori o dati pubblicati, sono allo studio parecchi nuovi composti per il trattamento dell' alcolismo. L' amperozide per esempio sembra essere uno dei composti più promettenti. Si tratta di una sostanza (derivato della difenilbutil piperazina carbo-xamide) che inizialmente era stata segnalata per il suo effetto antipsicotico. Questo farmaco ha un profilo farmacologico complesso che comprende meccanismi serotoninergici, dopaminergici e probabilmente gabaergici.

Strategie di trattamento dei problemi alcolcorrelati

15

2 – TRATTAMENTO PSICOTERAPICO Nel corso degli anni sono stati via, via, proposti numerosi trattamenti psicoterapici per

risolvere il problema dell' alcolismo. In realtà si deve ammettere che questo tipo di persone sono state sempre ritenute poco adatte ad un trattamento psicoterapico, che anzi spesso si rivelava fonte di frustrazioni e di fallimenti. Questo è senza dubbio uno dei motivi dello scarso interesse degli psichiatri e psicoterapeuti che abitualmente si sono interessati e si interessano di queste persone quando i danni psichici e comportamentali raggiungono livelli tali da richiedere un ricovero o trattamenti psichiatrici di contenimento. La psicanalisi in particolare aveva individuato alcune caratteristiche che sarebbero alla base dell'alcolismo: la fissazione alla stadio orale,l' omosessualità latente, gli aspetti depressivi e la struttura narcisistica della personalità. Dobbiamo però dire che la psicanalisi non ha funzionato molto bene nel trattamento dell' alcolismo. Di questo se ne era accorto anche Carl Gustav Jung che ebbe in cura un paziente alcolista. Questo è quanto riportato da Ellemberger nel libro "La scoperta dell' inconscio"xii. "Attorno al 1931 un paziente alcolista americano, Roland H., si rivolse a Jung, che lo sottopose a psicoterapia per circa un anno. Il paziente però ebbe subito dopo una ricaduta. Ritornò da Jung che con franchezza gli disse che un ulteriore trattamento medico o psichiatrico non avrebbe avuto con lui speranze di successo. Roland H. gli chiese se non potesse sperare in qualche altro rimedio, e Jung gli rispose che lo poteva solo a patto che fosse capace di compiere personalmente un' esperienza spirituale o religiosa, dalla quale trarre motivazioni completamente nuove per la propria vita. Roland H. divenne membro dell' Oxford Group, nel quale ebbe l' esperienza religiosa della propria conversione; si liberò quindi dalla propria coazione al bere e si dedicò all' aiuto di altri alcolisti. Uno di essi, Eddy, seguì il suo esempio, si unì all' Oxford Group e riuscì anch'egli a liberarsi della sua coazione al bere. Nel novembre 1934 Eddy fece visita all' amico Bill, il cui caso era considerato senza speranze, e gli riferì la propria esperienza. Bill in seguito ebbe un esperienza religiosa e la visione di una società di alcolisti che trasmettevano l' uno all' altro la propria esperienza. Eddy e Bill fondarono poi la Society of Alcoholics Anonymous, il cui successivo sviluppo è noto". In effetti gli alcolisti anonimi costituiscono ancor oggi la più importante e diffusa associazione per il trattamento dell' alcolismo a livello planetario. Attualmente, sono molto studiate ed applicate le tecniche cognitivo-compor-tamentalixiii, e ci si rivolge sempre di più ad interventi semplici, messi in atto in tempi molto precoci di sviluppo dell' alcolismo.

Una ricerca assai valida ancor oggi è quella condotta da Costello negli anni 70xiv. Egli esaminò parecchie decine di servizi nel mondo per capire che cosa in realtà funzionava meglio con gli alcolisti. Trovò che i servizi che avevano i migliori risultati possedevano le seguenti caratteristiche:

1-Selezione dei pazienti escludendo quelli a prognosi sfavorevole. 2-Trattamento sul modello della comunità terapeutica. 3-Coinvolgimento del partner, altri familiari e mondo del lavoro. 4-Uso del disulfiram. 5-Trattamento a lungo termine con follow-up "attivo" dei pazienti dopo le dimissioni. Come vedremo l’approccio ecologico sociale fa riferimento a questi principi (escluso natural-

mente il primo!), e tende a svilupparli ad un livello territoriale (di assistenza sanitaria primaria e di coinvolgimento del volontariato) in un ottica che fonde gli interventi di prevenzione primaria, secondaria e terziaria.

3 – APPROCCIO ECOLOGICO SOCIALE Gli esseri umani presentano aspetti psichici,fisici e sociali e in base a numerose influenze,

acquistano un determinato modello comportamentale. Oltre che ai processi interni dell’individuo, sono molto importanti anche gli stimoli esterni, provenienti dai sistemi nei quali viviamo, ci incon-triamo, comunichiamo, ci amiamo, preghiamo, lavoriamo e viviamo. Questo complesso di influenze interne ed esterne può essere definito”ecologico” ed ha il potere di condizionare anche la nostra vita

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ 16spirituale e la nostra vita interiore. Possiamo parlare di qualità ottimale della nostra vita solo a condizione che tutti i sistemi ecologici si trovino in un equilibrio ottimale.

La disfunzionalità dei sistemi ecologici della comunità agisce anche sui singoli e sui sotto-sistemi che ne fanno parte. Allo stesso modo anche il singolo può influire negativamente sulla comunità. Per risolvere queste difficoltà bisogna armonizzare i rapporti ecologici nella comunità, e questo significa proteggere la salute. Per fare questo non è necessaria una cura intesa in senso classico, ma è indispensabile insistere sul cambiamento del comportamento. Il cambiamento del comportamento si attua all’interno del gruppo sociale nel quale la famiglia e l’alcolista assumono i loro compiti e responsabilità che sono funzionali ad un graduale cambiamento comportamentale. Ciò significa che colui che ha un problema alcolcorrelato non deve evitare la società, gli amici ed i luoghi che frequentava abitualmente ma come avrà cambiato il proprio stile di vita incontrerà nuovi interessi e nuovi amici. Senza l’astinenza questo non è possibile, e le difficoltà esistono soprattutto all’inizio.

Questo approccio si basa sulla teoria dei sistemi, secondo la quale il comportamento delle persone dipende non solo dagli stimoli interni ma soprattutto dalla qualità della comunicazione e dell’interazione nella comunità dove le persone vivono lavorano. Il trattamento si distingue dalla psicoterapia classica poiché non si basa su di un gruppo artificiale di pazienti, ma su un gruppo di persone che appartengono alla società che ci circonda e che si trovano in un rapporto dinamico con questa società stessa.

L’approccio ecologico sociale trova concretezza nel lavoro dei Club degli Alcolisti in Trattamento che hanno le seguenti caratteristiche:

- COMUNITA' MULTIFAMILIARE (max 12 famiglie). La partecipazione della famiglia al trattamento è apparsa sempre più importante (ed oggi indispensabile) per la buona riuscita del trattamento. L' esperienza di questi anni ci ha insegnato che laddove non si modifica la famiglia, si ha un' altissimo rischio di ricaduta.

- PRINCIPIO DEL "QUI ED ORA". Nel Club si parla del presente, dei problemi attuali o di argomenti attuali. Ritornare al passato, come spesso gli alcolisti ed familiari fanno, non solo non è utile, ma addirittura può bloccare l' evoluzione del cambiamento nel singolo e nella famiglia.

- PRINCIPIO DELL' "AUTO-AIUTO". Secondo questo principio chi diventa membro di un club si impegna ad aiutare gli altri membri in difficoltà ed acquista a sua volta il diritto di essere aiutato se in difficoltà. Da questo concetto derivano numerose attività del club tra cui “le visite amicali” che consistono in visite domiciliari alle famiglie membri di club che ne abbiano necessità. Ma soprattutto questo principio è alla base della disponibilità all' ascolto, della capacità di parlare in prima persona di se stessi e dei propri problemi, della possibilità di creare all' interno del club un clima empatico, favorevole allo scambio di esperienze e di emozioni.

- PRESENZA DI UN SERVITORE-INSEGNANTE. In tutti i club è presente un servitore-insegnante che possiede una professionalità specifica nel campo dei problemi alcolcorrelati acqui-sita inizialmente tramite un corso di sensibilizzazione di 50 ore ed in seguito attraverso l’esperienza di conduzione di un Club.

Il servitore-insegnante non fa terapia, ma si limita a fare da catalizzatore dei processi che avvengono nel gruppo inteso come comunità multifamigliare. In effetti l' agente più importante di cambiamento nel club è dato dalle famiglie stesse, che attraverso il dialogo e l' interazione riescono ad individuare modelli di comportamento più utili. Quello che noi possiamo fare è creare un ambiente favorevole al cambiamento ed in grado di stimolare le risorse che tutte le famiglie possi-edono e possono essere usate per migliorare le proprie condizioni.

- COLLABORAZIONE CON IL "PUBBLICO". Il sistema dei club è nato in piena sintonia e collaborazione con le istituzioni pubbliche e con le ASL in particolare. Ciò ha permesso di operare con una eccezionale sintonia tra pubblico e privato, sociale e sanitario nell' ottica di obie-ttivi comuni, da quello più semplice dell' astinenza a quello del miglioramento della salute comple-ssiva della comunità dove il club si situa. Non esistono contrapposizioni frontali tra il volontariato ed i servizi, come spesso accade in altri campi di intervento, ma la possibilità concreta di colla-borazione paritaria.

Strategie di trattamento dei problemi alcolcorrelati

17

- NON ANONIMATO. Il riconoscere che l' alcolismo non è più un vizio o una colpa ma uno stile di vita che può secondariamente portare a malattia, è alla base di questa scelta. L' alcolismo non deve essere inteso come una vergogna o una colpa da nascondere, ma come un problema comportamentale al pari di tanti altri.

- PRESENZA NELLA COMUNITA'. Il club, anche in virtù di quanto detto fin qui, non è un gruppo chiuso e quasi clandestino, ma si apre alla comunità nella quale si trova e diventa anzi un segno di speranza e di cambiamento per tutti. In ciò va vista anche la forte valenza preventiva del club nella comunità, che si esplica in primo luogo come testimonianza quotidiana verso i vicini, gli amici, i compagni di lavoro, ecc., e secondariamente attraverso le varie iniziative che il club promu-ove nella comunità (serate di sensibilizzazione, educazione alla salute nelle scuole,scuole alcolo-giche territoriali, ecc.)

Tutto questo al fine di promuovere un lavoro di "rete" nella comunità locale che coinvolga tutte le risorse formali ed informali della stessa verso il miglioramento della qualità della vita nei nostri paesi.

iSaunders JB: Treatment of problem drinking. Curr Opin Psychiatry 1991, 4:429-434. iiWallace P, Cutler S, Haines A: Effects of General Practitioners' Advice to Heavy Drinkers to Reduce Their

Alcohol Consumtion. BMJ 1988, 297:663-668. iiiDrummond DC, Thom B, Brown C, Edwards G, Mullan M: Specialist Versus General Practitioner

Treatment of Problem Drinkers. Lancet 1990, 336:915-918. ivHodgson R: Psychological Treatments: The Research and Policy Connections. In Drugs, Alcohol &

Tobacco: Making the Science and Policy Connections. Edited by Edwards G, Strang J. Oxford: Oxford University Press; 1992.

vHolder H, Longbaugh R, Miller WR, Rubonis AV: The Cost Effectiveness of Treatment for Alcohol Problems: a First Approximation. J Stud Alcohol 1991, 52:517-540.

viNaranjo CA, Bremner KE: Evaluation of the Effects of Serotonin Uptake Inhibitors in Alcoholics: a Review. In Novel Pharmacological Interventions for Alcoholism. Edited by Naranjo CA, Sellers EM. New York: Springer Verlag; 1986:68-82

viiGalimberti L, Ferri M, Ferrara S, Fadda F, Gessa SL: Gamma Hydroxybutyric Acid in the Treatment of Alcohol Dependence: a Double-Blind Study. Alcohol Clin Exp Res 1992, 16:673-676.

viiiVolpicelli JR, Alterman AI, Hayashida M, O'Brien CP,: Naltrexone in the Treatment of Alcohol Dependence. Arch Gen Psychiaty 1992, 49:896-880.

ixO'Malley SS, Jaffe AJ, Chang G, Schottenfield RS, Myer RE, Rounsaville B: Naltrexone and Coping Skills Therapy for Alcohol Dependence. Arc Gen Psychiatry 1992, 49:881-887.

xLhuintre JP, Moore N, Tran G, Steru L, Langrenon S, Daoust M, Parot PH, Ladure PH, Libert C,Boismare F, Hillemnd B: Acamprosate Appears to Decrease Alcohol Intake in Weaned Alcoholics. Alcohol Alcohol 1990, 25:613-622.

xiSilverstone PH, Grhame-Smith DG: A Reiew of the Relationship Between Calcium Channels and Psychiatric Disorders. J Pychopharmacol 1992, 6:462-482.

xiiEllemberger H: La Scoperta dell'Inconscio. Torino: Boringhieri Vol II pag 851. xiiiInstitute of Medicine:Broadening the Base of Treatment for Alcohol Problems. Washington DC: National

Academy Press; 1990. xivCostello RM: Evaluation of Alcoholism Treatment Programs. In Encyclopedic Handbook of Alcoholism.

Edited by Pattison EM, Kaufman E, Gardner Press, New York 1982.

FACTORI PREDICTIVI ÎN EVOLUŢIA ALCOOLISMULUI

Claudia M. RĂDUŢ, Al. TIUGAN

Abstract: Through its impact on the micro or macro climate, alcoholism has become a

phenomena not to be neglected in contemporary society. The range of alcohol maladaptative use is wide: acute intoxication, addiction disorder, affective disorders, psychosis, dementia, etc. The evolution into one of this psychopathologic entities generates interest. Psychogenetic vulnerability, somatic comorbidity, debute age for substance use, therapeutic compliance are only few factors intervening in the evolution of alcoholism. Each of them or all together determine the evolution of a clear pathologic board or psychopathologic comorbidities. Identifying the predictive factors can generate individual solutions for the therapeutic attitude, with impact on the prognosys for the addiction disorder, psychiatric comorbidities and eventually a prophylactic attitude regarding these psychopathologic entities.

Key words: predictive factoris, alcoholism, prognosys

Consumului de alcool i se poate atribui dimensiunea de fenomen social prin prevalenţa şi prin implicaţiile în disfuncţionalitatea relaţiilor interpersonale. Nivelul problemelor datorate alcoolului într-o societate, în afară de factorul timp, sunt determinate de modalitatea în care societatea acceptă sau nu uzul.

Alcoolul reprezintă substanţa de abuz cu cea mai largă disponibilitate şi, în general, cea mai acceptabilă cultural. Statisticile relevă, într-un anumit moment al vieţii, o prevalenţă ridicată a consumului de alcool în populaţie, dar numai la o treime apar probleme legate de substanţă. (3). Modul în care se poate parcurge etapa consum social/tulburare de dependenţă şi factorii care influ-enţează această evoluţie sunt elemente ce suscită interes. Capacităţile adaptative ale individului, nivelul informaţional, trăsăturile de personalitate, dar şi amprenta genetică sunt elemente ce influenţează această evoluţie. (1). Alcoolismul este definit prin afectări repetate în domenii multiple ale funcţionalităţii, individul revenind, în pofida acestor dizabilităţi, la consumul de substanţă.

Fenomenul apare, cu precădere, la sexul masculin, dar un procent semnificativ este semnalat şi la femei, proporţia fiind, în general, de 3/1 (2). Penetranţa genetică pentru afecţiune se pare că este legată de cromozomul x. Descendenţii de sex masculin ai celor ce au întrunit criteriile pentru tulburare de dependenţă au un risc de patru ori mai mare decât în populaţia generală. Apare, astfel, ideea unei vulnerabilităţi, al cărei substrat este reprezentat de modificări neurobiochimice.

Etiopatogenia alcoolismului este corelată cu dezechilibre pe linii multiple de neurotrans-miţători. În plan central este situată dopamina, iniţial, cu hipoactivitate la nivelul cailor de recom-pensă. În consumul cronic, abuziv, de alcool, mecanismul se inversează, în sensul hiperdopaminer-gismului, în special, la nivel mezocortical (5). Legătura cu amigdala a tegumentului ventral şi a hipocâmpului explică, în general, tabloul afectiv developat de uzul de substanţă.

Prevalenţa tulburărilor anxios-depresive în alcoolism este mare, 60% din potatori developând, mai devreme sau mai târziu, în evoluţie, simptomatologia afectivă (1). Suportul neurobiologic al comorbidităţii este complex, alături de legăturile pur biologice, serotonina, acidul gamma-amino-butiric şi noradrenalina jucând un rol important în tulburările anxioase şi depresive induse de consumul de alcool (3). Pacienţii ce developează auto şi heteroagresivitate denotă un deficit

Factori predictivi în evoluţia alcoolismului

19

serotoninergic, acest comportament fiind predictiv pentru apariţia decompensării afective. Riscul suicidar este o realitate într-un anumit moment al tulburării de dependenţă şi se corelează, în general, cu comorbiditatea depresivă. Anticipând prin trăsături maladaptative comportamental developarea tulburării afective (deficit serotoninergic), putem iniţia, înainte de apariţia simpto-matologiei clinice de hipertimie negativă, tratamentul cu antidepresive. Alcoolicul cu tulburări obsesiv-fobice este pretendentul dezvoltării unui tablou psihotic. Mai mult, în cadrul tulburării de dependenţă, patologia acută de tip sevraj etanolic complicat cu delirul, la cei cu episoade repetate, este factor predictiv pentru dezvoltarea unui tablou psihopatologic de tip paranoid. Mecanismul de apariţie este, de obicei, unul de tip interpretativ.

Tulburările de personalitate, în special, de tip paranoid şi bordeline care suprapun consum maladaptativ de alcool pot prezenta, în evoluţie, decompensări psihotice acute, cu posibilitatea developării chiar a unui tablou delirant cronic. Cunoaşterea acestor condiţii particulare se răsfrâng, în mod direct, asupra atitudinii terapeutice. Antecedente de tablou psihotic la un alcoolic poate dicta utilizarea antipsihoticului, în vederea cupării unui nou episod, mai ales la cei care au experimentat episoade repetate de delirium tremens. Crizele grad mal, secundare consumului de alcool, sunt core-late în evoluţie cu deficit cognitiv. Consumul de alcool induce, în general, hipoxie cerebrală, neuro-nul fiind agresat în mod sistematic. În consecinţă, apar pierderi neuronale prin accelerarea apoteozei la nivel hipocampic.

Imagistica cerebrală este un element de obiectivare al disfuncţiei cognitive la alcoolic, prin corelaţie. Citoarhitectura cerebrală suferă modificări complexe, astfel încât imagistica pune în evidenţă şi atrofia lobilor frontali, dilatarea ventriculilor laterali şi a giraţiilor corticale. Scorurile modificate ale indicelui de deteriorare şi valorile scăzute ale MMSE sunt corelate cu aceste modificări. Paleta acestui deficit este largă, de la cel uşor, până la un veritabil tablou de demenţă. Utilizarea unui factor de neuroprotecţie în momentul în care se decelează modificări imagistice reprezintă deja un imperativ terapeutic. Prin acţiunea alcoolului asupra fluidităţii membranei celu-lare, modificările ce reprezintă substratul deficitului cognitiv încep cu mult înainte de evidenţierea prin mijloace obiective (tomografie computerizată, teste psihologice). De aceea, însăşi deteriorarea cognitivă minimă atrage atenţia asupra unei scheme terapeutice care, prin factori de neuroprotecţie, ar putea, din punct de vedere profilactic, să influenţeze, în sens pozitiv, evoluţia deteriorării cognitive.

Comorbiditatea somatică, în special, hepatică (ce induce un oarecare grad de encefalopatie), ca şi cea cardiovasculară (insuficienţa cardiacă), cea pulmonară (cord pulmonar cronic) sunt factori adjuvanţi de intensificare a agresiunii neuronale alături de alcool. Antecedentele patologice ale pacientului devin astfel factori ce pot fi indicatori pentru evoluţia funcţiei cognitive în tulburarea de dependenţă (1).

Alcoolismul afectează aproape toate categoriile de vârstă. Vârsta debutului uzului de subs-tanţă este relevanţa pentru evoluţia tulburării de dependenţă. Tinerii sunt mai predispuşi spre de-compensări anxios-fobice şi depresive, riscul suicidar fiind semnificativ. Debutul precoce al con-sumului de alcool dictează, în final, o dependenţă severă şi, frecvent, prezenţa abuzului şi depen-denţei la mai multe substanţe. Uzul la vârste mai înaintate induce trăsături maladaptative de perso-nalitate, toleranţă scăzută la frustrări, interpretativitate şi accentuarea tulburărilor mnezico-proxice, uneori cu dezorientări temporo-spaţiale. Acest tip de uz este corelat, în general, cu o dependenţă uşoară (1).

Timpul de consum al substanţei influenţează, într-o mare măsură, tipul de evoluţie a tulburării de dependenţă. Analizând relaţia dintre consumul de alcool şi consecinţele sale, distingem că unele consecinţe pot fi imediate, iar altele apar după un interval de timp crescut (decalaj temporal). Ur-mările imediate sunt legate de efectele intoxicaţiei alcoolice acute, pe când cele tardive sunt legate de un timp suficient de lung de expunere la alcool. Tulburarea amnestică persistentă, sindromul Korsakoff, demenţa sunt corelate cu perioada lungă de consum cronic, abuziv, de zeci de ani.

Noncomplianţa terapeutică reprezintă alt factor predictiv al evoluţiei tulburării de dependenţă corelat, mai ales, cu prognosticul de patologie cronică, pacientul neputând menţine abstinenţa în lipsa unei terapii adecvate. Acest consum cronic de alcool va fi în relaţie directă atât cu comor-bidităţile psihiatrice, dar şi cu cele de tip somatic (4). Acestea din urmă şi, în special, ciroza

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

20

hepatică, cardiomiopatia dilatativă sunt corelate cu scăderea speranţei de viaţă, fiind un indicator de mortalitate prin exces de alcool.

Chiar în prezenţa vulnerabilităţii psihogenetice, developarea tabloului de dependenţă etanolică se face sub influenţa unor factori declanşatori.

Psihostresul, atât cel acut, cât şi cel cronic, lipsa unui suport socio-familial se pot constitui în factori tragger al patologiei, dar şi în cei de întreţinere, deoarece în condiţiile depăşirii capacităţii adaptative ale individului, în absenţa unei altenative viabile, alcoolul reprezintă, pentru mulţi, cu sau fără amprenta genetică, iniţial «soluţia de moment», iar apoi un mod de viaţă (3).

Fără a avea pretenţia de a generaliza şi, astfel, a afirma că prezenţa unuia sau mai multor factori predictivi din cei enumeraţi vor imprima, obligatoriu, un anumit tip de evoluţie tulburării de dependenţă , prezenţa lor atrage atenţia asupra posibilităţii developării unor caracteristici particulare ale tabloului.

Totodată, această anticipare ne dă posibilitatea utilizării de scheme terapeutice individualizate pentru fiecare pacient, putând, astfel, îmbunătăţi prognosticul tulburării de dependenţă.

BIBLIOGRAFIE: 1. D. Constantinescu, M. Manea, F. Ene, Incursiuni în Problematica Alcoolismului (2001), pp. 5-8, 17-19, pp.

20-21, pp. 53-55. 2. A. Veress, C. Postelnicu, O. Driga (2006) – Revista Medico-Chirurgicală, vol. 110, pp. 195-196. 3. Prelipceanu, D., Mihăilescu, R., Teodorescu, R. (2000) – Tratat de Sănătate Mintală, volumul 1, pp. 356-358,

pp. 360-361, pp. 364-367. 4. Virginia, A. Sadok, Sadock, B. J, (2001) – Psihiatrie clinică, ediţia a III-a, pp. 108-111. 5. Mihăilescu, R (1994) – Tendinţe actuale în biotipologia alcoolismului, Revista Română de Psihiatrie,

Pedopsihiatrie şi Psihologia Medicală, 1-2, pp. 52-55.

Claudia M. RĂDUŢ – Dr., Spitalul Clinic de Urgenţă Militar „Dr. Ştefan Odobleja“ Alexandru TIUGAN – U.M.F. Craiova, Facultatea de Medicină, Catedra de Psihiatrie

ELEMENTE DE PROGNOSTIC MEDICAL ŞI SOCIAL ÎN INTOXICAŢIILE CRONICE CU ALCOOL

Monica PLĂHTEANU, A. KNIELING, Laura KNIELING Institutul de Medicină Legală Iaşi

MEDICAL AND SOCIAL PROGNOSIS IN CHRONIC ALCOHOL INTOXICATIONS Abstract: The cronic alcholism involved in juridical problems, enjoin to adapt the forensic

analyses to new scientific purchase in the acquaintance of ethiology and therapy results which induce the alcohol cronic intoxication prognostic and alcohol abuse. The medical prognosis and social elements are important in: the cases of an transagressor with chronic alcoholism concerned in security measure; in the cases of comorbidity chronic alcoholism-epilepsy invoke in civil lawsuit; in abate a possibility to vindication a disability, consequence at skull and cerebral trauma in acute and chronic alcoholism conditions. In the forensic literature, the medical and social prognostic takes care about the genetic predisposition, about the opioid system and premorbid personality structure like etiological factors in chronic alcoholism. The neuro-psychological evaluation of the patient has an influence to the social and functional rehabilitation.

Key words: CRONIC ALCHOLISM – MEDICAL PROGNOSIS – NEURO-PSYCHOLOGICAL EVALUATION

Implicarea etilismului cronic în rezolvarea unor probleme judiciare impune adaptarea inter-

pretărilor medico-legale la noile achiziţii ştiinţifice în cunoaşterea etiologiei şi rezultatelor terape-utice actuale ce condiţionează prognosticul intoxicaţiei cronice şi al abuzului de alcool. Practica medico-legală semnalează importanţa elementelor de prognostic medical şi social în alcoolismul cronic invocat în numeroase speţe judiciare, între care:

- aplicarea măsurilor de siguranţă unor infractori care suferă de alcoolism cronic cu aprecierea eficienţei tratamentului asupra reabilitării comportamentului antisocial;

- aprecierea corectă a invalidităţii după un traumatism cranio-cerebral în condiţii de etilism acut sau cronic; deci a consecinţelor neuropsihologice observabile în timp, prin asocierea alcoolism-traumatism cranio-cerebral;

- identificarea comorbidităţii etilism cronic–epilepsie, etilism–PTSD, cu efecte asupra capa-cităţii psihice de decizie; în cadrul unor procese civile (încredinţarea proceselor după divorţ, insti-tuirea curatelei etc.).

DSM IV încadrează în „alcohol use disorder“ dependenţa de alcool sau abuzul de alcool. În anul 2001, Bertrand Graz a prezentat o sinteză a articolelor publicate între 1966-1998 şi a comu-nicărilor unor institute de cercetare specializate în alcoologie cu referire specială la evoluţia şi trata-mentul alcoolismului cronic. (1) Autorul citează experienţa americană, elveţiană şi constatările OMS-ului pe o perioadă lungă de timp, aducând obiecţii asupra lipsei de uniformitate în metodele folosite în cercetare.

În Statele Unite, procentul de vindecare spontană a persoanelor înregistrate cu alcoolism în anii ‛80 a fost de 45-55%, iar un studiu longitudinal a pus în evidenţă remisiunea spontană de 50–


22

70% la tineri şi de 30–40% la cei în vârstă. Analizând eficienţa tratamentului pe o perioadă îndelungată de boală (4-33 ani), cercetătorii nu au remarcat diferenţe între grupele de alcoolici supuşi tratamentului şi ale celor netrataţi; de asemenea, nu au fost diferenţe de rezultat între diferite tipuri de tratament.

Un studiu elveţian asupra autoremisiunii persoanelor dependente de alcool evidenţiază un context psiho-social favorabil şi existenţa unor „declanşatori pozitivi“ – evenimente ce modifică percepţia alcoolului de către bolnav.

Evoluţia favorabilă a bolii îşi poate avea explicaţia în decizia persoanelor de a face tratamentul recomandat sau în intervenţia obligaţiilor legale. (2)

OMS-ul, într-o cercetare multicentrică, a confirmat ameliorări spontane la 40% dintre per-soanele suferinde de alcoolism.

În cazurile de comorbiditatate etilism–epilepsie, ca şi în situaţia persoanelor suferinde de etilism cronic, discutarea eficienţei tratamentului implică şi acceptarea eşecului condiţionat de factori etiologici ce pot influenţa evoluţia bolii (alcoolismul are o etiologie multifactorială, cu o interacţiune a predispoziţiei cu factori de mediu specifici).

Abordarea alcoolismului din perspectiva dezvoltării umane a clasificat din 1937 (Knight) alcoolicii în: esenţiali şi reactivi, în funcţie de evenimentele care au dus la instalarea bolii şi a structurilor de personalitate. Alcoolicul esenţial este o persoană matură, dependentă în plan emo-ţional şi economic, în căutare de plăceri, incapabilă de a menţine relaţii interumane solide. Alcoo-lismul se instalează precoce, fără legătură cu un anumit eveniment. Alcoolicul reactiv este o perso-nalitate cu nivel educaţional ridicat, cu ocupaţie bine definită, responsabil şi cu maturitate psiho-sexuală, iar starea de boală se constată tardiv, după un eveniment precipitant.

Aceeaşi clasificare a personalităţilor alcoolicilor a fost menţinută şi de Ziegler şi Glick (1986), care descriu la forma reactivă o componentă socială considerabilă, un sentiment de culpa-bilitate şi un mod de viaţă îndreptat împotriva propriei persoane. Forma esenţială a alcoolismului se caracterizează prin dezvoltarea psihosexuală foarte scăzută şi un mod de viaţă îndreptat împotriva celorlalţi.

Cercetările lui Finney şi Moos (1979) se apleacă asupra evoluţiei alcoolismului pe baza a 5 parametri: a. Consum de alcool; b. Abstinenţa; c. Tulburările fizice legate de băutură; d. Respi-talizarea pentru alcoolism; e. Funcţionarea în plan recuperaţional. Aceşti parametri sunt interpretaţi în relaţie cu competenţa socială (Finney, 1979). Mai recent (1984), Morey şi col. apreciază prog-nosticul social şi clinic al alcoolicilor în funcţie de nivelul de dezvoltare al personalităţii. Dez-voltarea patologică poate depinde de nivelul de competenţă socială. Intervenţia terapeutică poate fi astfel adaptată personalităţii şi competenţei sociale a pacientului.

Datele epidemiologice indică existenţa factorului genetic în predispoziţia persoanei pentru alcoolism. Au fost comparate familii cu istoric pozitiv sau negativ pentru alcoolism şi s-au determinat markerii biologici prin care ar putea fi depistaţi indivizii predispuşi la consumul de alcool. Aceşti markeri pot fi comportamentali (comportament impulsiv sau violent), fiziologici (anomalii eeg) sau biochimici (enzime, hormoni, neurotransmiţători şi neuromodelatori). (3)

Cercetările clinice şi de laborator din ultimii ani s-au axat pe studierea influenţei alcoolului asupra sistemului opioid endogen.

Studiile clinice efectuate asupra persoanelor dependente de alcool au arătat o descreştere a consumului de alcool, prin administrarea de antagonişti ai receptorilor opioizi.

Consumul prelungit de alcool induce o scădere a activităţii beta-endorfinice în creier şi în glanda pituitară, fapt demonstrat prin nivelul scăzut al beta-endorfinelor în plasmă şi lichidul cefalorahidian. Deficienţa de opioizi constituie un factor favorizant pentru consum intens de alcool, iar deficienţa beta-endorfinelor pituitare poate influenţa activitatea sistemului endogen opioid hipotalamic.

Alcoolul alterează activitatea sistemului peptidelor opioide endogene, dar şi densitatea sau receptivitatea în unele regiuni ale creierului a receptorilor opioizi specifici, astfel încât întregul sistem opioid este alterat. (3)

Elemente de prognostic medical şi social în intoxicaţiile cronice cu alcool

23

Dar, experimental, este dovedită complexitatea sistemului opioid endogen cu existenţa mai multor comportamente, care pot determina consumul excesiv de alcool. Dacă la această constatare se mai adaugă şi demonstrarea interacţiunii între sistemul opioid endogen şi alte sisteme de neuro-transmiţători, este de înţeles diferenţa de răspuns la tratament ale subiecţilor suferind de etilism cronic şi efortul medicilor de a personaliza tratamentul pentru fiecare individ în parte, după identificarea factorilor biologici, psiho-sociali şi de mediu, ce contribuie la instalarea bolii.

O lucrare de dizertaţie susţinută la Facultatea de Medicină din Oulu (Finlanda) a investigat efectul prezenţei alcoolului în timpul traumatismului cranio-cerebral, evidenţiind:

- modificări structurale în creier, evaluate prin metode de rezonanţă magnetică cantitativă; - înrăutăţirea evoluţiei neuropsihologice a traumatizaţilor. După 90 de zile de la traumatismul cranio-cerebral, în cazul asocierii violenţei cu alcoolismul

cronic sau dependenţa de alcool şi în comparaţie cu pacienţii traumatizaţi în absenţa alcoolului, atrofia cerebrală globală a fost mai accentuată şi s-a reflectat în reducerea de volum a creierului, creşterea volumului lichidului cerebro-spinal şi al ventriculilor, în paralel cu agravarea deficitului cognitiv. Testele neuro-psihologice utilizate în cercetare au inclus: scala WAIS-R, WUS-R, scor QI.

Totalizând rezultatele, lucrarea interpretează efectele morfologice, funcţionale şi psihologice în asocierea traumatism craniocerebral – alcoolism, rezultând din efectele cumulative adverse ale alcoolului, interacţiunii neurochimice a alcoolului cu reacţiile mecanice, vasculare şi excitotoxice în timpul traumatismului. Alcoolul acţionează mai rapid pe fond de traumatism cranio-cerebral, având un rol important în răspunsul imediat al organismului la violenţa cranio-cerebrală. Recuperarea cognitivă şi socială este încetinită după traumatism cranio-cerebral la pacienţii cu alcoolism acut sau cronic în istoricul bolii; persistă problemele de concentrare a atenţiei şi memoriei, dificultăţile de gândire, înţelegere şi riscul instalării depresiei.

O evoluţie negativă neurologică şi o creştere a dizabilităţilor permanente după traumatism cranio-cerebral sever, la persoanele care au avut alcoolemie mare sau alcoolism cronic în momentul traumatismului sunt puse pe seama efectului de potenţare a alcoolului asupra severităţii leziunilor. (4)

Unele studii au analizat corelaţiile între performanţele neuropsihologice şi alcoolemia din momentul traumatismului craniocerebral. Concentraţia de alcool crescută în sânge prognozează, după un interval mai scurt de 30 de zile de la traumatismul cranian, o performanţă scăzută a testelor neuropsihologice.(5)

Neuroprotecţia prin alcool, în momentul traumatismului cranio-cerebral este discutată în funcţie de alcoolemie şi de tipul şi severitatea leziunilor traumatice cranio-cerebrale. La alcoolicii cronici, care suferă traumatisme repetate, intoxicaţia acută cu alcool nu are efect neuroprotectiv, urmărit pe baza evoluţiei neurologice posttraumatice. (5)

Promptitudinea intervenţiei chirurgicale poate fi condiţionată de cunoaşterea stării de etilism cronic a traumatizatului cranian, la care alcoolul singur produce rar coma. (6)

Efectul neuroprotectiv al dozelor mici şi moderate de alcool etilic aplicate înainte de traumatismul cranio-cerbral sever este justificat de inhibarea receptorului N-metil-D-aspartat, ce mediază excitotoxicitatea; microscopic, s-a observat edem cerebral şi leziuni degenerative în hipocamp, mai puţin grave, comparativ cu situaţia în care nu s-a administrat alcool. Cercetări ame-ricane, folosind imagini anatomice (CT scan sau MR), imagini funcţionale cu fluorodeoxiglucoză şi tomografia cu emisie de pozitroni (PET), precum şi o baterie de teste neuropsihologice au constatat la alcoolicii cronici că deficitele neuropsihologice sunt corelate cu hipometabolismul lobului frontal.

La alcoolici cronici abstinenţi, deficitele funcţiilor cognitive îşi au substratul în atrofia cere-brală globală. Aceste deficienţe sunt persistente, dar pot fi reversibile la majoritatea abstinenţilor. (7)

Etilismul acut şi cronic influenţează rezultatele examinării neuropsihologice a persoanelor cu tulburări psihiatrice şi a traumatizaţilor cranieni. O astfel de examinare multidisciplinară are scopuri diferite: clarificarea diagnosticului, rezolvarea problemelor medico-legale cu o predicţie a reinte-grării sociale şi profesionale, îndrumarea subiectului spre un sistem de instruire şi educaţie (după documentare asupra statusului cognitiv), plasarea bolnavului într-un serviciu social etc.


24

Datele necesare evaluării neuropsihologice sunt extrase din istoricul tulburărilor psihice, observarea comportamentului şi testările obiective ale funcţiilor creierului (funcţia cognitivă, capa-citatea executivă, judecata, atenţia, percepţia, limbajul, capacitatea de a memora, de a învăţa, achiziţiile academice acumulate cu un scop, funcţii motorii, funcţii adaptative, emoţionale, personalitatea, motivaţiile financiare sau emoţionale pentru anumite performanţe). (8)

William W. Beatty, într-un articol publicat în anul 2000, prezintă rezultatele unui studiu multicentric din Statele Unite, potrivit cărora nu este sigură relaţia între severitatea deficitelor neuropsihologice şi durata alcoolismului. O atenţie deosebită s-a acordat cazurilor de dependenţă de alcool sau abuz de alcool la adolescenţi, mai afectaţi decât adulţii tineri. (9) Imaginile de rezonanţă magnetică obţinute pe creierele adolescenţilor ce pot fi încadraţi cu tulburări aparţinând „alcohol use disorders“ arată o micşorare de volum a hipocampului drept şi stâng, comparativ cu subiecţii sănătoşi. Efectul neurotoxical al alcoolului asupra hipocampului poate fi mediat de receptorii N-metyl-D-aspartatului sau prin funcţiile neurotrofice ale acestor receptori. La pubertate, efectul toxic al alcoolului este mai intens decât la adultul tânăr. La adolescenţi, inhibarea receptorilor NMDA (N-metyl-D-aspartatului) prin etanol duce la o dezinhibare complexă a majorităţii căilor excitatorii, ceea ce determină reacţia de necrozare a neuronilor din cortex şi structurile limbice. Perturbarea dezvoltării hipocampului este rezultatul reducerii activităţii receptorilor NMDA cu efecte negative asupra funcţiilor neurotrofice. Pe de altă parte, receptorii NMDA sunt implicaţi şi în activitatea de eliminare sinaptică. Efectele neurotoxice vizibile clinic la alcoolicii cronici pot fi reversibile; datorită plasticităţii de dezvoltare a creierului, adolescenţii consumatori cronic de alcool au şansa de a recupera funcţiile neuropsihologice.

Literatura ultimului deceniu semnalează frecvent comorbiditatea alcoolism–tulburarea de stres posttraumatic (PTSD). Studiile neuroimagistice care au depistat micşorarea hipocampului la adolescenţii cu PTSD, sugerează existenţa riscului de instalare a alcoolismului la aceşti bolnavi. În practica medico-legală, este cunoscută recurgerea la consum de alcool, cu scopul amendării simptomelor de anxietate, instabilitate şi depresie, după un eveniment psihic dramatic, în cadrul PTSD. În astfel de cazuri, în timpul traumei, nivelul endorfinelor se menţine crescut, pentru ca după traumă, să scadă, ceea ce poate duce la tulburări emoţionale şi alte simptome ale PTSD. Consumul de alcool după traumă induce creşterea endorfinelor şi ameliorează simptomele PTSD. Adesea, după traumă se observă dorinţa de alcool, pentru a se compensa deficienţa de endorfine. (10)

Riscul de comorbiditate PTSD–alcoolism este la femei de 3 ori mai mare decât la bărbaţi. Asocierea dintre PTSD şi addicţia la alcool a fost raportată la unii dintre veteranii din Vietnam sau după violul asupra copiilor. Uneori, în timpul tratamentului pentru alcoolism, se confirmă existenţa criteriilor pentru diagnosticul de PTSD.

În concluzie, la data actuală, nu se pot face aprecieri asupra timpului de vindecare a alco-olismului şi nici asupra eficienţei tratamentului, evoluţia bolii fiind condiţionată de factori ce nu sunt cunoscuţi în totalitate. Eventualele sechele neuropsihologice instalate prin asocierea trau-matism cranio-cerebral–alcoolism sunt o sursă de dificultăţi pentru expertiza medico-legală, în care trebuie să se stabilească procentajul de invaliditate determinat de traumatismul cranio-cerebral, aceasta fiind o problemă importantă pentru justiţie.

La adolescenţi, trebuie luată în calcul posibilitatea de remisiune a deficitului cognitiv şi efec-telor asupra dezvoltării hipocampului.

Dificultăţile legate de evaluarea degradării capacităţii psihice de decizie, în condiţii de comorbiditate alcoolism–epilepsie, alcoolism PTSD impun observaţii clinice îndelungate.

Implicarea etilismului cronic în rezolvarea unor probleme judiciare, impune adaptarea inter-pretărilor medico-legale la noile achiziţii ştiinţifice în cunoaşterea etiologiei şi rezultatelor terapeu-tice actuale, ce condiţionează prognosticul intoxicaţiei cronice şi al abuzului de alcool.

BIBLIOGRAFIE:

Elemente de prognostic medical şi social în intoxicaţiile cronice cu alcool

25

1. Craz, Bertrand, Gomez, Jacques, Daeppen, Jean-Bernard – Prise en change des patients avec des problèmes d’alcool: quelle efficacité, Revue medicale de la suisse normale, 121, 895-897, 2001

2. Klingemann H – Déclenchement et dévoilement des processus d’autoseminssion chez des sujets toxico-dépendants, ISPA, Lausanne, 1991

3. Gianonlakis C. – Influence of the endogenons opioid system on high alchool consumption and genetic predisposition to alcoholism, Revue de psychiatrie et de neuroscience, 2001, 26 (4); 304-318

4. Krauss, J., Morgensten, H., Fife, D – Blood alcohol tests, prevalence of involvement and outcome following brain injury, American J. of public health, 1989, 79, 294-299

5. Bombardier, C., Kilmer, J., Ehde, D. – Screening alcoholism among persons with recent traumatic brain injury – Rehabilitation Psychology: 1997:42(4):259-271

6. Knott, M. – Alcohol Problems, diagnosis and Treatment, New York Pergamon Press, 1986 7. Di Scafalia, Victoria, Ezekiel, Frank, Meyerhoff, Dieter J. et all – Brain atropfy and cognitive function in

older abstinent alcoholic men, Alcoholism: clinical and experimental research 1995, 19(5):1121-1126 8. http:/www.northheastcenter.com/infosheetneuropsychology.htm – Neuropsychological Evaluation and Brain Injury 9. Beatty, W. William, Tiers, Rick et all. – Neuropsychological deficits in alcoholics: influence of chronicity and

recent accohol consumption, Alcoholism – clinical and experimental research, 2000, 24 (2);149-154 10. Volpicelli, Joseph, Wallas, Getha – The role of incontrollable trauma in the Development of PTSD and

Alcohol Addiction, Alcohol Research and treatment, 1999, 23 (4). 11. Bellis, D. Michael, Duncan, B., Clark, Sue, Beers, R. et al. – Hippocampal volumein Adolescent – onset

alcohol use disorders, Am. Psychiatry, 2000, 157:737-744 12. Binos, H. Michelle, Kukielko, Denis – The effect of a acute and chronic alcohol ingestion on outcome

following multiple episodes of mildtraumatic brain injury in rats, Acad. Emerg. Med. 1999, 6, 1088-99 13. Gianonlakis, C., Khrishan, B., Thaurundagel, J. – Enhanced sensitivity of pituitary B endorphine to ethanol

in subiect at high risk of alcoholism, Am. Gen. Psychiatry 1996; 53:250-7 14. Institute of Medicine Broadening the Base of Treatment for Alcohol Problems, National Deademy Press,

Washiongton, 1990 15. Kenneth, Adams, Sid, Gilmon, Koeppe, Robert, Klenint, Kahen et al – Neuropsihological deficits corelated

with frontal Hypometabolism in Positron Emission Tomography studies of older alcoholic and experimemtal research, 1993, 17 (2):205-210

16. Merith, H., Tansiverth, T., A. Feozullah – Ying and Yang of acute ethanol intoxication in experimental brain injury, Neurosurgery Quartesly, 2005:15(1):60-64

17. Savola, Olli – Brain in jury and hazardous alcohol dribking in trauma patients – Academic Dissertation of Faculty of Medicine-Oulu, 2004

18. Trimko, C., Finney, J.W. – Long term treatment careers and outcomes of previously untreated alcoholics, J. Stud. Alcohol, 60:437-47, 1999

Prof. univ. dr. Monica PLĂHTEANU, Doctor în ştiinţe medicale, Medic primar legist – IML Iaşi

ADAPTAREA TRATAMENTULUI PENTRU PACIENŢII ALCOOLICI

I. GOTCĂ

Sumar: Cu toate că mulţi alcoolici au beneficiat, într-adevăr, de tratament, nici un

tratament sigur nu s-a dovedit eficient pentru cei diagnosticaţi cu această tulburare. Pentru multe decenii s-a sugerat că asocierea pacienţilor alcoolici cu tratamente bazate pe nevoile lor particulare şi caracteristicile lor ar putea îmbunătăţi rezultatele tratamentelor. Interesul în problema adaptării s-a accelerat în anii 1970 şi 1980, pe măsură ce dovezi care o susţineau s-au acumulat în literatură. Totuşi, acestea erau făcute la o scară redusă şi reproducerea era cerută înainte de a fi avansate recomandări specifice pentru practica clinică. La sfârşitul lui 1989, NIAAA a lansat un experiment clinic în multe centre – Proiectul MATCH – cu scopul de a afla dacă alcoolicii cu diferite particularităţi răspund, în mod selectiv, la tratamente particulare. Studiul a testat un set promiţător de combinaţii pacient – tratament pe 1726 pacienţi selectaţi în mod aleator pentru trei tratamente psihosociale bine definite.

Pacienţii care au beneficiat de oricare din cele trei tratamente au demonstrat îmbunătăţiri majore în modul de a consuma alcool, dar şi în alte arii de funcţionare cum ar fi depresia, utilizarea drogurilor interzise şi nivelul enzimelor hepatice (transaminazelor). Totuşi, în termeni de potrivire (adaptare) a rezultatelor Proiectului MATCH, a fost verificată credinţa populară care susţine că adaptarea pacienţilor la tratament era necesară a îmbunătăţi, în mod semnificativ, rezultatele. Dintre cele 21 de caracteristici evaluate ale pacienţilor, numai patru s-au dovedit semnificative din punct de vedere statistic cu potenţiale implicaţii clinice şi au fost identificate ca atare. Aceste corelaţii au implicat severitatea simptomelor psihiatrice, impulsivitatea, suportul social pentru consumul de alcool şi gradul de dependenţă de alcool.

Punctele de vedere diferă în funcţie de semnificaţia pe care o au din punct de vedere clinic aceste caracteristici singulare dată fiind variabilitatea lor generală în timp şi mărimea mai degrabă modestă, a celor mai multe dintre efecte. Investigatorii Proiectului MATCH au concluzionat în 1998 că: „adaptarea pacienţilor la un tratament particular, cel puţin bazat pe atributele şi tratamentul studiat în Proiectul MATCH nu reprezintă o condiţie imperioasă pentru a garanta succesul tratamentului, aşa cum s-a crezut anterior. Corelaţiile descoperite totuşi sunt considerate rezonabile pentru ca specialiştii clinicieni să se raporteze la ele, să le utilizeze ca puncte de plecare în procesul de planificare a tratamentului“.

Se poate întâmpla ca alte caracteristici ale pacienţilor sau alte tratamente sau situaţii nestudiate în acest mare proiect să aibă potenţial de adaptare. De exemplu, continua cercetare implicând corelaţii ale caracteristicilor pacienţilor cu tratamente farmacologice care vizează centre neurochimice implicate în dependenţe va evalua robusteţea rezultatelor preliminarii în această variantă a temei adaptării. Până când validarea va veni, nici un fel de linii clinice călăuzitoare nu pot fi date cu certitudine.

Adaptarea tratamentului pentru pacienţii alcoolici

27

Glosar Alcoolism – o tulburare de adicţie diagnosticată printr-o serie de criterii specifice definite de

DSM, cum ar fi: *pierderea progresivă a controlului asupra consumului de băuturi alcoolice, *toleranţă, simptome de sevraj, *continuarea consumului de băuturi alcoolice în ciuda con-secinţelor adverse, *reducerea activităţilor uzuale în favoarea căutării de băuturi alcoolice (la aceeaşi noţiune se face referire ca la dependenţa alcoolică).

Experiment clinic – experiment care se concentrează asupra efectelor posibile produse stra-tegic prin care sunt evaluate intervenţiile terapeutice. Trăsăturile dezirabile, care susţin validitatea experimentului includ selecţia aleatorie a subiecţilor incluşi în grupul de tratament, intervenţia cât mai subtilă a clinicianului care evaluează cercetarea, necunoaşterea de către evaluator al datelor brute obţinute, a scopurilor de cercetare, iar pentru studiile farmacologice, utilizarea unui preparat placebo adecvat.

Factori de adaptare – caracteristicile pacientului care afectează rezultatele în mod diferenţiat atunci când sunt comparate două sau mai multe strategii de terapie sau medicamente.

Predictori ai rezultatelor – caracteristici care influenţează rezultatele terapiei de-a lungul experimentului dar nu prezintă efecte diferenţiate depinzând de tipul de terapie.

Adaptarea pacientului la terapie sau la tratament este un concept, potrivit căruia tratamentele particulare (individualizate) ar putea fi mai bune pentru unii pacienţi decât pentru alţii şi că în practica clinică, rezultatele tratamentului pot fi îmbunătăţite prin adaptarea subgrupelor de pacienţi la terapia cea mai potrivită nevoilor personale, utilizând reguli de adaptare care derivă din expe-rienţa anterioară.

1. DESCRIEREA TRATAMENTULUI

Adaptarea pacientului la tratament are lor atunci când un tratament este prescris în funcţie de nevoile individuale ale pacientului, prin contrast cu furnizarea aceleiaşi terapii la toţi pacienţii care au diagnostic identic. S-a sugerat că selecţia pacienţilor după tratamente bazate pe nevoile parti-culare şi după caracteristicile lor ar putea îmbunătăţi considerabil rezultatul. Potenţialul ipotezei de adaptare a fost de un interes particular în tratamentul tulburărilor legate de consumul de alcool, stimulând cercetătorii şi clinicienii să caute reguli de asociere pentru a individualiza selecţia tratamentelor psihosociale. Literatura din acest domeniu se întinde pe câteva decenii şi include studii la scară redusă, rapoarte dintr-un experiment clinic mare, din mai multe locuri şi evaluări ale teoriei de bază, precum şi implicaţiile clinice practice. Ea furnizează un exemplu folositor pentru a ilustra raţiunea şi implementarea ipotezei de adaptare care este utilizată ca model aici. Chiar dacă comentariile prezente sunt concentrate pe dependenţa de alcool ca ţintă pentru intervenţiile de adaptare ale pacienţilor, conceptul este relevant pentru alte tulburări şi a fost utilizat în grade diferite pentru numeroase contexte medicale, psihiatrice şi educaţionale.

În forma ei cea mai de bază, adaptarea este făcută informal de către furnizorii de sănătate, în situaţia în care se bazează pe judecata (experienţa) lor clinică. Ei furnizează tratament conceput după trăsăturile specifice ale pacientului şi ale tulburării pacientului. Subiecţii ar putea, de asemenea, să încerce, să exerseze „autoadaptarea“ atunci când contribuie, în grade variate, la deci-ziile pe care se bazează tratamentul (cum ar fi credinţele pe care le au pacienţii despre diferite trata-mente, disponibilitatea resurselor, acceptarea de sfaturi de la alţii, ş.a.m.d.).

Totuşi, practica formală a adaptării în situaţii clinice şi de cercetare este bazată pe reguli validate, care leagă caracteristicile particulare ale pacientului cu câteva tratamente. Paşii mici în procesul de adaptare sunt:

• Evaluarea sistematică a caracteristicilor şi nevoilor pacientului, • Disponibilitatea regulilor specifice de adaptare şi • Asocierea corectă a pacienţilor cu un tratament bine definit, în acord cu regulile de adaptare

specificate.


28

În mod ideal, liniile călăuzitoare ar trebui să se bazeze pe cercetare validată şi rezultatele pa-cienţilor ar trebui monitorizate pentru a determina măsura îmbunătăţirii şi dacă sunt necesare modificări.

În plus faţă de adaptarea pacienţilor la tratamente, adaptarea pacienţilor la terapeuţi a fost, de asemenea, de interes şi este revăzută de Grupul de Cercetare al Proiectului MATCH în 1998, care a concluzionat că efectele terapeutului asupra rezultatelor tratamentului ar putea contribui mai mult la explicarea variaţiei în rezultate decât alte tratamente specifice utilizate, sau decât caracteristicile liniei de bază ale pacientului. Raportând într-un studiu asupra eficienţei şi influ-enţei terapeutului cu privire la rezultatele tratamentului, aspect stabilit ca o parte sau scop al proiec-tului MATCH, cercetătorii au descoperit că efectele induse de terapeut influenţează, în mare măsură, rezultatele tratamentului ca şi satisfacţia pacientului în legătură cu tratamentul. Interesant este faptul că cele mai multe dintre efectele observate au fost datorate terapeuţilor care nu stau în zona în care activează (outlier). Cercetătorii au sugerat ca studiile de raportare a eficienţei să ia în considerare efectul potenţial pe care îl produce un terapeut.

Până relativ recent, adaptarea la tratamente pentru cei dependenţi de alcool a implicat inter-venţia de natură verbală, cum ar fi terapiile comportamentale, consilierea şi psihoterapia. Începând din anii 1990, dezvoltarea medicaţiei care ţinteşte sistemele neuroclinice implicate în procesul de a ajunge dependent, a adus o situaţie nouă şi promiţătoare pentru tratamentul alcoolismului. În plus faţă de experimentele clinice care au evaluat eficienţa acestor medicamente (atât singure, cât şi în combinaţie cu terapiile verbale), adaptarea ipotezelor a fost, de asemenea, testată. Pe măsură ce cunoaşterea apare asupra determinanţilor neurochimici în dependenţa de alcool, raţiunea este întărită pentru a ridica ipoteza că rezultatele ar putea fi îmbunătăţite când medicamente în mod par-ticular neuroactive vor fi legate de anumite caracteristici ale pacientului pe o bază biologică cunoscută.

2. BAZE TEORETICE

Interacţiunile diferă de predictori prin aceea că predictorii afectează rezultatul tratamentelor într-un mod similar (fig. 1A). În contrast, interacţiunile se produc atunci când caracteristica de interes a pacientului are un efect diferit în tratamentele care sunt comparate (fig. 1B şi 1C). Astfel, efectele principale ale tratamentelor diferite ar putea sugera că ele au beneficii similare; totuşi, ana-lizele care examinează interacţiunile dintre un anumit pacient şi tipurile de tratament ar putea face beneficiile evidente.

Ideea de adaptare a strategiilor de tratament la pacient nu este nouă, fiind propusă, pentru pri-ma dată, în problematica alcoolismului în 1941 de K. Bowman şi E. Jellinek. Aceasta este întâlnită în foarte multe domenii cum este medicina, educaţia, psihiatria etc. R.E. Snow a analizat în 1991 interacţiunile dintre aptitudine şi tratament ca derivate din literatura psihologiei educaţionale, ca un cadru de cercetare asupra diferenţelor individuale în psihoterapie.

Adaptarea a devenit de interes pentru cercetătorii în alcoolism atunci când după mai multe decenii de cercetare nici un tratament clar şi cu adevărat superior (performant) care să poată fi considerat „pilula magică“ a alcoolismului nu a fost produs. În paralel, gândirea cu privire la natura alcoolismului s-a diversificat, iar o analiză asupra tulburării ca rezultat final al unei interacţiuni complexe de factori – de mediu, personali, intrapsihici, biologici şi sociali – au intrat în competiţie cu modelul medical predominant al alcoolismului ca boală unidimensională. S-a sugerat că poate un demers (chimic) care să se potrivească la toate formele de alcoolism era nepotrivit. Noţiunea că poate ingredientul lipsă în procesul de selecţie al tratamentului era adaptarea pacientului la tratament şi a tratamentului la pacient începea să evolueze.

Ipoteza era că poate adăugarea adaptării ar putea contribui la creşterea rezultatelor peste nivelul obţinut prin alegerea simplă a unor tratamente eficace, în general, şi acordarea unei atenţii deosebite elementelor curative, cum ar fi: sprijin, raportare, monitorizare şi comunicare din partea terapeutului. Acest concept a fost întreţinut de aproximativ 40 de studii publicate din anii 1970 până în 1990, demonstrând că o varietate de trăsături ale pacientului – demografice, factori relaţionaţi cu


29

băutura, caracteristici intrapersonale şi factori interpersonali se potriveau mai mult cu unele tratamente particulare şi furnizau mai mult succes.

3. STUDII EMPIRICE Studii timpurii Dezvoltarea bazei de date experimentale care ţine de ipoteza adaptării pacientului la tratament

ar putea fi raportată la două etape. Figura 1 – trei exemple ipotetice ale relaţiei caracteristicilor pacientului în funcţie de succesul

obţinut sunt prezentate.

Axa X (linie orizontală) a fiecărui grafic reflectă gradul în care un pacient are o anumită

caracteristică. Ar putea fi o variabilă continuă, adică un pacient s-ar putea găsi oriunde într-un spectru de nivele, caracteristicile variind de la scăzut la ridicat, cum ar fi gradul de motivaţie al pacientului sau o variabilă dihotomică, cum ar fi prezenţa sau absenţa în familie a unei istorii de alcoolism (nereprezentată aici). Axa Y, linia verticală este o măsură a rezultatelor tratamentului (de exemplu, procentajul de zile pentru o perioadă dată, în care pacientul a consumat alcool). Relaţia dintre cele două linii care reprezintă cele două tratamente care sunt comparate revelează informaţii asupra efectului variatelor nivele ale caracteristicilor pacientului ca rezultat (A). Relaţia dintre un predictor rezultat şi două tipuri de tratament este prezentată. De exemplu, în ce mod motivaţia unui pacient afectează rezultatul a două tratamente diferite ? Rezultatul tratamentului cu ambele terapii este relaţionat cu caracteristica pacientului (adică cu cât mai mare este motivaţia, cu atât mai bun este rezultatul pentru ambele tratamente, cu toate că tratamentul 1 pare a fi un pic mai eficient decât tratamentul 2). Faptul că liniile sunt paralele indică un efect similar al motivaţiei pacientului în ambele tratamente. De aceea, factorul caracteristic este un predictor rezultat care nu afectează tratamentele în mod diferenţiat. (B) Un efect de adaptare ordinator (ordinal) este prezentat. Pacienţii cu nivele joase ale caracteristicii de interes cum ar fi depresia par să aibă cam acelaşi succes, indiferent de tratamentul pe care îl primesc. Pentru pacienţii cu nivele mai înalte de depresie, rezultatele sunt diferite şi există un avantaj clar în a alege tratamentul 1. (C) Adaptarea non-ordinală este prezentată. Pacienţii cu un nivel scăzut al unei caracteristici, cum ar fi psihopatologia, au un succes mai mare când primesc tratamentul 2 decât atunci când primesc tratamentul 1. Pentru pacienţii cu nivele înalte de psihopatologie, se remarcă un fenomen opus, adică tratamentul 1 este mai eficient.


30

Prima eră constă din aproximativ 40 de studii din anii 1970 până la începutul sau mijlocul anilor ‛90, acestea erau, de cele mai multe ori, studii la o scară mai redusă, într-o singură locaţie. Unele dintre studiile realizate în această perioadă timpurie prezintă deficienţe metodologice, cum ar fi lipsa unor ipoteze apriori, terapii diferite, documentaţie insuficientă şi măsurători ale rezultatelor variabile care au diminuat valoarea studiilor şi au făcut comparaţiile între studii diferite. Cu toate acestea, cantitatea crescândă de cunoştinţe acumulate a fost văzută tot pe atât de promiţătoare nu numai pentru îmbunătăţirea rezultatelor pacienţilor, dar, de asemenea, pentru a face mai eficientă utilizarea resurselor mereu în scădere ca poliţe de rambursare, aşa că alte forţe economice au început să schimbe faţa noilor tratamente.

În perioada anilor 1980, până prin 1990, progresele metodologice au fost tot mai evidente în cercetarea clinică pentru adicţie sau dependenţe şi numeroase studii mai sofisticate despre adaptare au fost raportate, întărind speranţa în adaptare ca o unealtă clinică. Un important catalizator a fost reprezentat de două rapoarte de la Institutul de Medicină, în 1989 şi 1990, care au la bază o cercetare sistematică şi sigură în această chestiune. Ipoteza adaptării a devenit parte a agendei naţionale despre cercetare.

Proiectul MATCH A doua eră a studiilor despre adaptare a fost marcată de lansarea în 1989 a unui experiment

clinic în multiple locaţii – proiectul MATCH – de către Institutul Naţional asupra Abuzului de Alcool (NIAAA), principalul sponsor al cercetărilor pentru tulburările legate de alcool în SUA. MATCH a fost conceput ca cel mai extins experiment, mai puternic din punct de vedere statistic şi mai riguros metodologic, desfăşurat până acum. Obiectivul declarat era să supună ipotezele de adaptare celui mai riguros test al momentului. Condiţiile sale de cercetare erau, în mod extins, bazate pe cantitatea anterioară de cunoştinţe publicate şi pe ultimele informaţii despre tratamente, despre care se considera că sunt, în mod general, eficiente şi potrivite pentru furnizare atât într-un experiment clinic cu multiplă localizare, cât şi în practica actuală clinică.

1. Planificarea activităţilor în Proiectul MATCH Detaliile raţiunilor şi tratamentelor Proiectului MATCH au fost publicate în 1993 şi de D.

Donovan şi M.E. Mattson, într-o monografie din 1994. Studiul a testat combinaţii promiţătoare „pacient–tratament“, implicând 21 de caracteristici ale pacienţilor şi 3 tratamente: încurajarea pa-cientului în 12 paşi (TSF), terapia creşterii motivării (MET) şi terapia cognitiv-compor-tamentală (CBT). După determinarea eligibilităţii şi o evaluare extensivă a liniei de bază, 1726 de pacienţi au fost asociaţi aleator unuia dintre cele 3 tratamente. Tratamentele au fost administrate într-o perioadă de 12 săptămâni de către terapeuţi antrenaţi, urmând instrucţiuni standardizate. Supravegherea terapeuţilor a continuat în timpul experimentului pentru a asigura fidelitatea la protocolul de tratament în toate locaţiile. Tratamentele sunt descrise în 3 manuale ale terapeuţilor scrise de cei care le-au dezvoltat şi au fost publicate de Institutul Naţional pentru Abuzul de Alcool şi Alcoolism, ca o parte a seriei de Monografii în 8 volume a protocolului MATCH.

Rezultatele cu privire la consumul de alcool şi alţi indicatori de funcţionare (adaptare) au fost evaluaţi la sfârşitul tratamentului (după 3 luni) şi apoi după 6, 9, 12 şi 15 luni. Un sublot de pacienţi din ambulator au fost contactaţi şi reevaluaţi la 39 de luni după tratament. Cele două măsurători primare ale rezultatelor cu privire la consumul de băuturi alcoolice au fost: procentajul în zile de abstinenţă şi cantitatea de băutură consumată zilnic (numărul de drink-uri).

2. Eşantionul proiectului MATCH Pacienţii au fost trataţi în 9 locaţii din SUA. 5 locaţii au funcţionat ca nişte clinici ambulatorii,

iar 5 locaţii au livrat tratamentele proiectului MATCH ca o post-îngrijire, urmând unui episod de spitalizare sau unei internări de zi (o locaţie a avut atât ambulator, cât şi staţionar de zi, cu posibilitate de post-îngrijire). Pacienţii care căutau tratament din cele 9 locaţii au fost recrutaţi dintr-un total de 27 de posibilităţi de tratament. Indivizii diagnosticaţi cu dependenţă concurentă de


31

droguri (altele decât de marijuana) au fost excluşi din experiment. Participanţii erau aproape în exclusivitate dependenţi de alcool (ca opuşi cu cei numai cu abuz de alcool), cu simptome de dependenţă conform criteriilor DSM-IVR şi consumau în medie 25 de zile pe lună, cu o medie de 15 drink-uri pe zi de băutură. Mai mult de jumătate dintre pacienţi au avut o istorie de tratament anterior pentru alcoolism, aproximativ 75% erau bărbaţi şi aproape toţi prezentau efecte cronice de consum de alcool în diferite domenii de funcţionare.

3. Ipotezele Protocolului MATCH Bazate pe cercetarea anterioară, o serie de caracteristici ale pacienţilor au fost identificate şi

testate ca variabile potenţiale de adaptare a tratamentului. Variabilele de adaptare şi măsurătorile utilizate pentru a le operaţionaliza sunt descrise în câteva publicaţii ale Grupului de Cercetare al Proiectului MATCH. Caracteristicile de adaptare ale pacientului erau: implicarea în problema alcoolică (adică severitatea problemelor legate de alcool), alterări cognitive, nivel conceptual (o măsură a abilităţii de a opera cu abstracţiuni), sexul, căutarea înţelesului (adică dorinţa de a des-coperi un sens mai important în viaţă), motivaţie (adică disponibilitatea de schimbare), severitatea manifestărilor psihiatrice, sociopatie, suport social pentru consumul de băuturi alcoolice, subtipul de alcool, severitatea dependenţei de alcool, diagnostic psihiatric (tulburare pe axa 1/2), persona-litatea antisocială, impulsivitate, autoeficienţă, adaptare şi funcţionare sociale, angajament ante-rior la Alcoolicii Anonimi, sentimente religioase, disponibilitate spre tratament, autonomie şi recu-noaşterea problemelor.

Interacţiunile ipotetice între fiecare dintre aceste caracteristici ale subiecţilor şi tratamentele proiectului MATCH au fost specificate la începutul experimentului. Ipotezele de adaptare au fost stabilite apriori, adică specificate înainte de aplicaţie şi nu au fost revelate sau precizate nici terapeuţilor sau asistenţilor în cercetare pentru a menţine obiectivitatea în tratament şi în activitatea de evaluare.

1. Rezultatele proiectului MATCH În această secţiune, vom urmări cum rezultatele Proiectului MATCH au răspuns la două întrebări: • Cum s-au comportat pacienţii în condiţii diferite de tratament şi • Dacă au fost anumite tratamente în mod particular eficiente în subgrupurile de pacienţi, în

funcţie de caracteristicile definite mai jos. Rezultate. Efecte principale Pacienţii din cele 3 situaţii de tratament au demonstrat o îmbunătăţire majoră în consumul de

alcool, precum şi în alte arii funcţionale, cum ar: depresia, utilizarea drogurilor interzise, în afec-ţiuni ale ficatului. În general, subiecţii implicaţi în proiectul MATCH se abţineau mai mult de 85% din zile, timp de un an, dacă urmau tratament, iar consumul de alcool a scăzut de 5 ori. Chiar şi cei care n-au avut succes în menţinerea abstinenţei, care au continuat să bea, au experimentat o redu-cere substanţială a consumului de alcool. În general, efectele înregistrate în legătură cu cele 3 trata-mente au fost similare, cu excepţia că 10% mai mulţi pacienţi din ambulator care au beneficiat de TSF au ajuns la abstinenţă completă într-o perioadă de urmărire timp de un an, comparativ cu celelalte 2 tratamente. În plus, mai mulţi pacienţi aflaţi în post-îngrijire au fost capabili să susţină abstinenţa completă în anul următor, mai mult decât pacienţii din ambulator, în ciuda faptului că pacienţii aflaţi în post-îngrijire prezentau la intrarea în studiu mai multe simptome importante legate de dependenţa de alcool.

Rezultate. Adaptarea interacţiunilor Rezultatele proiectului MATCH au surprins pe mulţi şi au dus la convingerea că adaptarea

(individualizarea) tratamentului la pacient era critică în tratamentul alcoolismului. În mod contrar, aşteptărilor generate de literatura care a susţinut proiectul extinderea efectelor în mod uniform pentru potrivirea caracteristicilor unui singur pacient nu s-au observat. Multe adaptări ipotetice nu au fost susţinute, iar cele consemnate au fost, în cea mai mare parte, apreciate ca fiind de mărime modestă şi variabile în timp, de la o etapă la alta a experimentului, şi chiar pentru cele două măsu-rători primare.


32

Dintre cele 21 de variabile ale pacienţilor care au fost analizate, patru efecte de adaptare au fost considerate plauzibile, implicând pentru grupul pacienţilor alcoolici din ambulator următoarele trei: severitatea manifestărilor psihiatrice, nivelul de impulsivitate al pacientului, susţinerea reţelei sociale pentru consumul de alcool, iar pentru pacienţii aflaţi în post-îngrijire – dependenţa de consumul de alcool. Aceste rezultate vor fi descrise pe scurt.

Pacienţii din grupul celor din ambulator care prezentau manifestări psihiatrice de intensitate scăzută, trataţi cu TSF au avut mai multe zile de abstinenţă decât cei trataţi cu CBT care au înre-gistrat o deficienţă mai mare cu 10% pentru o urmărire de câteva luni. Cea mai mare diferenţă s-a înregistrat la 6 luni după încheierea tratamentului, când pacienţii fără o psihopatologie concomitentă au avut 87% zile de abstinenţă în cazul celor cu TSF, comparativ cu 75% zile de abstinenţă la cei cu CBT.

Terapia de creştere a motivaţiei a fost postulată a fi mai eficientă pentru pacienţii cu scoruri de impulsivitate mai ridicate, posibil din cauza naturii ei lipsite de confruntare. Pacienţii care au beneficiat de MET, în studiul din ambulator, care au avut scoruri mai ridicate de impulsivitate, au fost mai abstinenţi decât pacienţii care au primit alte tratamente (o diferenţă de 9% adică 5% faţă de 76%) şi au consumat alcool mai puţin intens când participau la terapie. Pacienţii cu nivele reduse de impulsivitate s-au comportat mai bine în CBT şi TSF, comparativ cu MET. Efectul a persistat timp de un an după încheierea administrării de tratament şi a fost menţinut într-o anumită măsură chiar şi la 39 de luni. Acest rezultat a fost unul de cea mai consistentă adaptare de-a lungul timpului.

Aşa după cum s-a prevăzut, pacienţii care aveau un suport social pentru a bea s-au comportat mai bine în TSF decât în MET. Această diferenţă nu a fost vizibilă în primul an după tratament, dar s-a observat la pacienţii din ambulatoriu, în cadrul unei urmăriri de 3 ani. Pacienţii trataţi cu TSF au raportat abstinenţă în 83% din zile, faţă de 66% pentru pacienţii trataţi cu MET. Diferenţa de 17% a fost cea mai mare ca valoare în proiectul MATCH. Efectele apar datorită unui declin moderat între pacienţii cu sprijin în consum de băutură intens la cei din grupul MET, la sfârşitul tratamentului, pe când cei din grupul TSF şi-au menţinut beneficiile. Un factor de influenţă ar putea fi diferenţele în nivelele de urmărire a A-A, cu nivelele de urmărire mai ridicate la pacienţii din grupul TSF decât la cei din grupul MET.

S-a ridicat ipoteza că pacienţii cu o înaltă dependenţă de alcool s-ar comporta mai bine în TSF, pe când cei cu trăsătură de acest fel mai redusă beneficiază mai bine de CBT. Pentru că TSF este un tratament care pune un accent mai ridicat pe abstinenţa totală, s-a postulat a fi mai eficace la cei cu dependenţă de alcool mai severă, faţă de procedurile CBT care antrenează pacienţii în învăţarea abilităţilor de a trata cu „alunecările“ sau cu devierea de la norma de a nu consuma alcool, sau comparativ cu MET care se concentrează pe stimularea deciziei personale a pacienţilor, pentru a se motiva în a deveni abstinent. Pacienţii aflaţi în regim de post-îngrijire, cu o dependenţă scăzută de alcool, au avut rezultate mai bune atunci când au fost trataţi cu CBT decât cu TSF (adică abstinenţa de 96% din zilele post-tratament faţă de 89%).

Totuşi, la nivele mai mari de dependenţă, cea mai bună alegere de tratament a fost TSF (adică 94% comparativ cu 84% zile de abstinenţă). Efectul acesta a fost consistent pentru perioada post-tratament de 15 luni.

Rezultate. Implicaţii clinice Implicaţiile clinice ale proiectului MATCH au fost descrise de investigatori, într-un articol din

1998, după cum urmează: „În rezumat, rezultatul testării ipotezelor formulate apriori de adaptare a arătat câteva potri-

viri de intensitate modestă către moderată – adesea variabile în timp, rezultate ale măsurătorilor şi direcţii de studiu. Aceste rezultate sugerează că adaptarea pacienţilor la câteva dintre atributele testate în proiectul MATCH, la unul din cele trei tratamente, pare să crească rezultatele într-un grad modest cu cele mai relevante dintre efectele confirmate constituind o diferenţă moderată de 17% de zile de abstinenţă“.

Grupul de Cercetare al Proiectului MATCH a concluzionat că punctele de vedere diferă în modul în care aceste efecte caracteristice singulare sunt importante din punct de vedere clinic, cu


33

toate că per total, rezultatele nu sugerează că schimbări majore în alegerea procedurilor sunt îndreptăţite. R. Longabaugh şi P. Wirtz au analizat extensiv mecanismele şi „elementele active“ implicate în ipotezele de adaptare şi au discutat motivele posibile pentru eşecul în a descoperi un număr mai mare de corelaţii.

Medicaţiile ca ţintă de adaptare Literatura asupra agenţilor farmaceutici în tratamentul alcoolismului a fost revizuită în mod

extensiv şi indică creşterea potenţialului agenţilor farmacologici, ca ajutoare în tratamentul alcoolismului. În primii ani din perioada de după 1990, interiorul în antagonismul opiaceii „Naltrexone“ ca

un adjuvant al tratamentului dependenţei de alcool a fost ilustrat de studii cheie de către grupuri în 1992, pe care le-a făcut O’Malley şi colaboratorii şi de către Volpicelli împreună cu colegii. În mod anterior, folosit ca tratament pentru dependenţa de opiacee, naltrexone a fost aprobat pentru tratamentul alcoolismului de către FDA în 1994. Anterior, singurul medicament aprobat pentru acest scop a fost disulfiram (antalcool). Funcţiile disuliramului ca preventiv al consumului de alcool prin producerea unui efect advers se manifestă dacă alcoolul este consumat prin inhibiţia aldehidei dehidrogenază, o enzimă implicată în metabolismul alcoolului.

Datele din studiu asupra eficacităţii naltrexone au fost considerate în analize post-hoc ulterioare de către A.J. Jaffe şi asociaţii săi în 1996. Aceste rezultate ilustrează posibilitatea de cons-tituire de subgrupuri adaptate la tratament în situaţii de dependenţă de substanţe (alcool) asociate cu situaţii psihosociale. Principala întrebare care a fost analizată se referă la faptul dacă pacienţii cu anumite caracteristici ale liniei de bază răspund pozitiv la combinaţiile de drog cu situaţii psihosociale decât cei care nu prezintă astfel de caracteristici. Autorii au concluzionat că naltrexone pare să fie mai eficient la alcoolicii cu impulsuri irezistibile de a bea şi funcţii cognitive mai reduse.

Cercetarea lui Mason şi colaboratorii, efectuată în 1996, a sugerat că utilizarea antide-presivului Desipramine ar reduce riscul recăderilor la alcoolicii depresivi, dar nu şi la cei non-depresivi. În 1994, H.R. Kranzler şi alţii au constatat că buspirone se dovedise a fi mai de ajutor la alcoolicii anxioşi, cu toate că acelaşi medicament nu a fost recunoscut ca atare într-un studiu din 1992 de către Malcom şi colab. În 2000, două studii despre agentul ondansteron (un antagonist 5-HT3) a sugerat că a influenţat, în mod diferenţiat, consumul de băutură la alcoolicii începători, care au început să consume alcool mai târziu. Alcoolicii care au început să bea mai devreme au fost definiţi după cum urmează: cei care au arătat probleme cu consumul de alcool la o vârstă mai tânără au dezvoltat caracteristici antisociale şi prezintă o istorie de familie cu tulburări de acest fel la rudele de gradul I. Ei au observat că ondansetron inhiba consumul de băutură, în special, la cei care au început să bea la vârste mai tinere. Într-un mic studiu pilot din anul 2000, aceiaşi investigatori au combinat ondansetron cu naltraxone şi au remarcat că asocierea reducea consumul de alcool la cei care au început mai devreme într-un grad mai ridicat decât la oricare dintre cele două medicamente luate singure.

Bazat pe studii preliminarii ca acestea, este tentant de făcut speculaţii că algoritmi noi şi mai buni de adaptare ar putea fi descoperiţi când potrivirile sunt bazate şi pe asocierea tratamentelor farmacologice cu caracteristicile biologice ale pacienţilor. Multe cercetări suplimentare sunt necesare pentru a determina dacă rezultatele contradictorii, provocatoare din stadiu preliminar pot fi introduse şi extinse. Sunt necesare studii viitoare pe eşantioane mari în multiple centre şi situaţii variate, precum şi o mai mare înţelegere a mecanismelor neurochimice care stau la baza obser-vaţiilor clinice. Viitorul adaptării pacienţilor la tratamentele farmacologice rămâne deschis, aştep-tând o investigaţie de efectuat.

BIBLIOGRAFIE: 1. Donovan, D., & Mattson, M. E. (Eds.). (1994). Alcoholism treatment matching research: Methodologic

and clinical approaches. Journal of Studies on Alcohol, Supplement no. 12, 1–171. 2. Friedman, L. M., Furberg, C., & DeMets, D. (1985). Fundamentals of clinical trials. Littleton, MA: PSG

Publishing.


34

3. Hester, R. K., & Miller, W. R. (1995). Handbook of alcoholism treatment approaches: Effective alternatives (2nd ed.). Needham Heights, MA: Allyn and Bacon.

4. Project MATCH Research Group. (1998). Clinical implications of Project MATCH. Journal of Mental Health, 7(6), 589–602.

5. Project MATCH Research Group. (1993). Project MATCH: Rationale and methods for a multisite clinical trial matching patients to alcoholism treatment. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 17 (6), 1130–1145.

6. U. S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. (2000, June). 10th Special Report to the US Congress on Alcohol and Health. Washington, DC.

Ioan GOTCĂ – Psiholog, Spitalul Clinic de Psihiatrie „Socola“

PARTICULARITĂŢI ADICTIVE RELIEFATE INSTRUMENTAL

N. COSMOVICI, R. ANDREI, Ada MORUZZI-CHIRIAC, Mihaela ŞEBAN

Abstract: In this study, the authors intend to identify some personality troubles induced by drug

consumption and to compare the personality structure of drug dependent persons with the personality structure of those who are not dependent on drugs. It was supposed that drug dependent subjects will express an increased depression mood, difficulty in attention and memory, anxiety, tension, fear, sleeplessness and the drug dependent person will present altered traits of personality, significantly different from those who are not taking drugs.

Adicţia – Prezentare generală Acţionând asupra creierului, substanţele neuropsihotrope, prin modificările neuro-psiho-en-

docrino-hormonale pe care le induc, acţionează asupra întregului organism şi, respectiv, asupra per-sonalităţii în ansamblul său. Astăzi, substanţele psihotrope sunt utilizate nu numai în practica tera-peutică psihiatrică, dar şi în celelalte specialităţi medicale. Utilizarea termenului de encefalopsi-hotrope sau neuropsihotrope este considerat mai apropiat de realitate, în sensul că o substanţă chi-mică, indiferent de structura ei, acţionează, în primul rând, asupra substratului material, în cazul nos-tru, asupra encefalului şi, în al doilea rând, modificările produse la acest nivel se reflectă în plan psihic.

Neuropsihotropele sau encefalopsihotropele se clasifică în trei mari categorii; în funcţie de acţiunea lor: de a stimula, a inhiba sau de a perturba activitatea nervoasă superioară şi, respectiv, actvitatea neuropsihică.

• Prima categorie o reprezintă psiho-encefalo-lepticele, substanţe care diminuează sau inhibă activitatea cerebrală şi activitatea mintală; diminuează procesele de excitaţie cerebrală şi psihică, favorizând procesele de inhibare şi crearea unui mai bun echilibru între procesele de excitaţie şi inhibiţie, procese care stau la baza activităţii nervoase superioare şi a celei psihice. În funcţie de criteriul psihologic, aceste substanţe se împart în: hipnotice–medicamente care favorizează inhibiţia şi deci instalarea somnului; neuroleptice – medicamente care diminuează activitatea psiho-motorie; tranchilizante – medicamente care diminuează tensiunea emoţională şi anxietatea.

• A doua categorie a psihotropelor este reprezentată de psiho-encefalo-analepticele sau neuro-psihoanalepticele, sunt (medicamente) substanţe care stimulează activitatea encefalului şi se tra-duce, în plan psihic, prin creşterea vigilităţii şi stimularea proceselor excitatorii cerebrale şi psihice – ideative şi afective – care pot ajunge până la euforie sau anxietate. Administrarea acestor subs-tanţe la un bolnav cu o stare depresivă-melancolică, îi va stimula activitatea cerebrală, ridicând va-loarea tensiunii psihologice. Ele se mai numesc antidepresive.

• A treia categorie o reprezintă psihodislepticele sau neuropsihodislepticele – sunt substanţe care induc stări de vigilitate asemănătoare stărilor de vis, de unde se numesc şi onirogene; sau pot provoca şi psihoze grave şi sunt denumite psihozogene; mai pot perturba procesele de cunoaştere (iluziogene, halucinogene) şi procesele afective (euforice, depresive).


36

Efectele substanţelor psiho-active Substanţele opioide: morfina, heroina, codeina Efecte: euforie, plăcerea intensă orgasmică, somnolenţă, apatie, scăderea nivelului atenţiei,

tulburări de memorie, scăderea libidoului, anorexie, hipoactivitate, tulburări de personalitate, iluzii, halucinaţii, anxietate, tegumente reci, prurit, hipertensiune, brahicardie, miozis accentuat, greţuri, vărsături, comă, depresie respiratorie, suicid, furturi, absenteism profesional.

Amfetaminele şi derivaţii amfetaminici Efecte: hipervigilitate, accelerarea proceselor ideative, euforie, hiperactivitate motorie şi se-

xuală, sentimente de supraevaluare, idei de grandoare, iritabilitate, irascibilitate, agresivitate, ano-rexie, absenţă scuzată de oboseală, agitaţie, tendinţe paranoide, halucinaţii vizuale, idei de perse-cuţie, depresie, stare confuză, tahicardie, transpiraţie, hipertensiune arterială, greţuri, vărsaturi, dia-ree, tremur, uscăciunea mucoaselor bucale, scăderea în greutate, febră, convulsii, aritmii.

Barbiturice, meprobamat, benzoidiazepine, glutetimid Efecte: la debut, apare beţia barbiturică, asemănătoare cu cea alcoolică, iritabilitate, irasci-

bilitate, agitaţie psiho-motorie, dezinhibiţie psiho-motorie, labilitate psihică şi afectiv-emoţională, euforie, logoree, tulburări ale coordonărilor motorii, ataxie, tulburări de articulare a cuvintelor, tulburări de comportament sexual, homosexualitate, impotenţă sexuală, agresivitate, senzaţie de plăcere orgasmică, confuzo-onirism, hipoprosexie, dismnezie de fixare, deteriorare intelectuală, tahicardie, greţuri, vomă, crize comiţiale, grand mal, comă, depresie respiratorie, moarte.

Alcool Efecte: tulburări de judecată, sărăcie ideatorie, logoree, tulburări afective (emoţionale, stări de

afect, egoism), incapacitate de fixare a tendinţelor instinctiv-emoţionale, violenţă, agresivitate, tulburări de atenţie şi de memorie, nistagmus, facies, vultuos, tulburări de vorbire, tulburări ale ortostatismului şi de mers, gelozie, absenteism profesional, tiranie familială, dezadaptare profe-sională, crize convulsive, halucinaţii, anxietate, agitaţie psiho-motorie.

Halucinogenele LSD, psilocilină, mescalină şi derivaţii săi: DET, DMT, DOM, STP, MDA Efecte: hiperestezie senzorială, iluzii perceptive vizuale, auditive, cenestezice, sinestezii

(aude culorile, vede sunete), halucinaţii predominant vizuale sau auditive, cenestezice, tulburări de percepţie a spaţiului şi timpului, tahipsihie, ideaţie paranoidă, suicid, homicid, tulburări de articu-lare a cuvintelor, în coordonare motorie, sentiment de călătorie extraterestră, angoasă, panică, stări confuzionale, nistagmus, facies vultuos, ataxie, hipercromie conjuncţivală, tahicardie, hipertensiune arterială.

Cannabis – cânepă: marijuana, kiff, ganga etc. Efecte: euforie, hipersttezie senzorială, senzaţie de încetinire a curgerii timpului, tulburări

ideative, izolare socială până la sindromul amotivaţional, halucinaţii, derealizare, depersonalizare, iluzii vizuale şi auditive, conjuctive hipermice, uscăciunea mucoasei bucale, creşterea apetitului alimentar, vertije, cefalee, greţuri, vărsături.

Cocaina Efecte: euforie sau aplatizare afectivă, hiperstezie senzorială, modificări ale comporta-

mentului social, hiperactivitate psihică, hipervigilitate, senzitivitate în relaţiile interpersonale, hiperexcitabilitate sexuală, astenie, anxietate, furie, instabilitate, stereotipii motorii, ideative, delir cu teme de persecuţie (efect „parano“), iluzii şi halucinaţii vizuale, auditive, cinestezice, tahicardie, paloare, hipertensiune sau hipotensiune, transpiraţii sau frisoane, greţuri, vărsături, tulburări respiratorii grave, stop cardiac în caz de intoxicaţie gravă.

Cofeină, ceai, ciocolată, cola Efecte: stare de nelinişte, de excitaţie, iritabilitate, irascibilitate, nervozitate, ideaţie şi vorbire

delăsândă, creşterea dispoziţiei, exacerbarea senzorială, sentiment de putere, insomnie, facies vul-tuos, creşterea siurezei, tulburări gastrice şi intestinale, cefalee, tahicardie, hipertensiune arteriala, extrasistole, agitaţie psihomotorie, scăderea randamentului intelectual şi profesional, iar la creşterea dozelor stări de anxietate, de panică, tulburări psihotice.

Particularităţi adictive reliefate instrumental

37

Tutunul – nicotină Efecte: insomnie, excitabilitate cerebrală crescută, tulburări depresive, disforie, iritabilitate.

anxietate, irascibilitate, furie, hipoprosexie, nelinişte psihomotorie, creşterea apetitului. Fenciclidina Efecte: agresivitate, stări de panică ce pot duce la suicid, impulsivitate imprevizibilă, halu-

cinaţii vizuale, auditive, anestezie, ideaţie paranoidă, tulburări ale proceselor asociative de gândire (mimează schizofrenia), atitudini catatonice, agitaţie psihomotorie, hiperestezie senzoriala, scăderea sensibilităţii la durere, tulburări de articulare ale cuvintelor, tahicardie, hipertensiune arteriala, midriază, hipertonie musculară, tulburări de mers, crize convulsive.

Solvenţi volativi Efecte: beţie pasageră, euforie, vorbire greoaie, halucinaţii, agitaţie psihomotorie, întunecarea

vederii, vedere dublă, mers ebrios, mişcări lente, tremurături, slăbiciune musculară generalizată, tulburări de coordonare motrie, nistagmus, congestie facială, periorală, dilatarea pupilelor, hidrilaţie ventriculară, leziuni cerebrale, miocardice, hepatice, renale.

1. Designul cercetării 1.1. Scopul cercetării Ne-am propus să identificăm tulburările de personalitate cauzate de consumul de droguri şi să

comparăm structura personalităţii dependenţilor de droguri cu structura personalităţii unor subiecţi neconsumatori de droguri.

1.2. Ipoteze de cercetare Am presupus că subiecţii dependenţi de droguri vor manifesta o stare depresivă accentuată,

dificultăţi de concentrare şi memorare, anxietate, stare de tensiune, stare de frică, insomnii. Con-siderăm că la toţi aceşti factori trebuie să apară diferenţe semnificative între subiecţii dependenţi şi cei din lotul de control.

Am presupus că subiecţii consumatori de droguri vor prezenta trăsături modificate de perso-nalitate, semnificativ diferite de trăsăturile de personalitate ale subiecţilor care nu consumă droguri.

1.3. Metodologie 1.3.1. Lotul investigat Pentru verificarea ipotezelor enunţate, am realizat o cercetare cu caracter constatativ, inves-

tigând un lot de 34 de subiecţi consumatori de droguri şi un lot martor de 34 de subiecţi care nu consumă droguri. Aceştia au fost selecţionaţi aleatoriu.

1.3.2. Probele utilizate Pentru a îndeplini obiectivele pe care ni le-am propus, am utilizat Scala Hamilton pentru

anxietate şi Inventarul de personalitate 16PF. Scala Hamilton (HAS) pentru anxietate Anxietatea generalizată conţine patru categorii (de la A la D) din care trei trebuie să fie

prezente pentru a îndeplini criteriile DSM III. Cele patru categorii sunt: A. Tensiune motorie B. Hiperactivitate autonomă C. Aprehensivitate D. Vigilenţă HAS poate fi folosit pentru marcarea celor patru categorii; aşa cum s-a indicat anterior, A

include categoriile/itemii 2, 7 şi 14, B 9, 10, 12, 13, C 1 şi 3, D 4 şi 5. Când se foloseşte HAS pentru anxietate generală, trebuiesc considerate următoarele: A, C şi D sunt îndeplinite când una dintre categoriile corespunzătoare este prezentă şi care trebuie să aibă două sau mai multe marcaje:

DSM IV Nr. Categorie/item Scor C 1 Starea anxioasă A 2 Tensiune C 3 Temeri D 4 Insomnie


38

Notele scăzute (Q4-) evidenţiază destinderea, liniştea, apatia, mulţumirea, nepăsarea, lipsa

sentimentului de frustrare. Persoanele din această categorie pot deveni leneşe, neeficiente, cu experienţă modestă, în măsura în care le lipseşte ambiţia.

Notele ridicate (Q4+) evidenţiază încordare, frustrare, iritate, surmenaj. Evidenţiază persoane surescitabile, agitate, neliniştite, irascibile. Asemenea persoane, deşi sunt surmenate, nu pot rămîne inactive. În grup, nu contribuie decât foarte puţin Ia coeziunea acestuia, la disciplină sau la con-ducere. Insatisfacţia acestor persoane reflectă un exces de energie, stimulată, dar nedescărcată sau reinvestită.

Date de cercetare şi interpretarea lor 1. Analiza statistică şi interpretarea psihologică a rezultatelor Prezentăm, mai întâi, în diagrame comparative, rezultatele la toţi factorii investigaţi. Scala de anxietate Hamilton Depresie

Figura nr. 1 – Depresie — consumator/neconsumator

Comparând rezultatele subiecţilor dependenţi cu cele ale neconsumatorilor la scala de depresie, se observă că:

Nici un subiect neconsumator nu manifestă depresie de nivelul 3 şi 4; doar 12% dintre consumatori au punctaj 2 la depresie;

Dintre consumatori, 41% a punctaj 3, 50% au câte 4 puncte şi doar 9% au 2 puncte. Aceste date ne indică faptul că dintre subiecţii dependenţi de droguri, marea majoritate prezintă semne clare nonverbale de depresie şi/sau lipsa speranţei; remarcile pacientului asupra senti-mentului de neajutorare şi de dependenţă sau indicatorii nonverbali ale acestor stări domină interviul.

2. Testarea ipotezelor de cercetare Testarea ipotezei nr. 1 Pentru a verifica ipoteza de cercetare nr. 1, am folosit ca procedură statistică testul „t“ pentru

eşantioane independente – am comparat astfel rezultatele subiecţilor consumatori de droguri cu rezultatele subiecţilor din lotul celor ce nu consumă droguri la scala de anxietate Hamilton.


39

Am obţinut următoarele rezultate:

Variabilă t p Semnificaţie Anxietate - 22.799 .001 S Depresie 14.449 .000 S

Dif. de memorare şi concentrare 13.511 .001 S Tensiune 13.689 .001 S

Frică 13.557 .001 S

Insomnii 12.731 .001 S

Comportament la interviu 15.401 .001 S

După cum reiese din analiza statistică a rezultatelor, la toate aspectele investigate, există dife-

renţe semnificative între subiecţii consumatori de droguri şi cei care nu consumă droguri, confir-mându-se ipoteza de cercetare nr. 1.

La toţi itemii din cadrul Scalei de Anxietate Hamilton la care am efectuat comparaţii între subiecţii dependenţi de droguri şi între subiecţii din lotul de control, au reieşit diferenţe sem-nificative între cele două categorii de subiecţi. Astfel, subiecţii dependenţi manifestă scoruri semni-ficativ mai crescute, adică prezintă anxietate, tensiune, sentimente de frică, insomnii. Din comporta-mentul lor, la interviu s-au observat simptomele care indică anxietate: tensiune, nervozitate, agitaţie, îşi frământau mâinile, tremurături, paliditate, dispnee, transpiraţii. Cea mai semnificativă diferenţă între cele două categorii de subiecţi a apărut la scala depresie – subiecţii neconsumatori nu manifestau tristeţe mai accentuată decât în mod normal, în timp ce subiecţii consumatori de droguri nu reuşeau să se desprindă de această stare, de sentimentul de neajutorare, de lipsa de speranţă.

Testarea ipotezei nr. 2 Pentru a verifica ipoteza de cercetare nr. 2, am folosit ca procedură statistică testul „t“ pentru

eşantioane independente – am comparat astfel rezultatele subiecţilor consumatori de droguri cu rezultatele subiecţilor din lotul celor ce nu consumă droguri. În Tabelul nr. 1, redăm rezultatele:

Tabelul nr. I – Comparaţie consumatori/ neconsumatori

Variabilă t g Semnificaţie Factorul A - .753 .454 NS

Factorul B 2.312 .024 S Factorul C 2.340 .022 S

Factorul E .934 .354 NS

Factorul F 2.515 .014 S

Factorul G 1.002 .320 NS

Factorul H 2.682 ,009 S

Factorul I 2.886 .005 S

Factorul L - .576 .567 NS

Factorul M 1.869 .066 NS

Factorul N 1.115 .269 NS

Factorul O 1.373 .174 NS

Factorul Ql - .979 .331 NS

Factorul Q2 2.446 .017 S

Factorul Q3 1.097 .299 NS

Factorul Q4 .345 .731 NS


40

După cum reiese şi din tabelul nr. I, există diferenţe semnificative între subiecţii care consumă

droguri şi cei care nu consumă, ceea ce confirmă parţial ipoteza de cercetare. Diferenţe semnifi-cative între cei doi subiecţi apar la factorii B, C, F, H, I, Q2.

3. CONCLUZII În urma verificării şi confirmării ipotezelor de cercetare, putem, din punct de vedere psiho-

logic, să expunem anumite concluzii privind nivelul anxietăţii şi altor componente ale acesteia la subiecţii consumatori de droguri şi privind modificările apărute în personalitatea subiecţilor care consumă droguri.

Anxietate generală Se referă la emotivitate, sentimentul de nesiguranţă, expectaţii negative cu privire la viitor,

care poate merge de la grijă, nesiguranţă, iritabilitate, până la aprehensiunea unei ameninţări insur-montabile.

- Subiecţii neconsumatori nu sunt mai iritabili decât de obicei, sunt siguri de dânşii. - Subiecţii consumatori manifestă cel puţin uneori sentimentul unor anumite dificultăţi sau

nefericiri care urmează să apară în viitor. De exemplu, ei trăiesc anxietatea ca panică, adică drept teamă covârşitoare ocazională în viaţa obişnuinţă a pacientului. Atunci când nivelul este foarte ridicat, influenţează foarte mult viaţa şi activitatea cotidiană.

Depresie Acest item acoperă comunicarea verbală sau nonverbală şi se referă la tristeţe, neajutorare,

lipsă de speranţă etc. - Subiecţii neconsumatori nu menţionează o stare de tristeţe mai accentuată decât de

obicei. - Subiecţii consumatori prezintă semne clare nonverbale de depresie şi/sau lipsa speranţei.

Remarcile pacientului asupra sentimentului de neajutorare şi de dependenţă sau indicatorii nonverbali ai acestor stări domină interviul de la care pacientul se deconectează greu.

Tensiune Acest item include incapacitatea de relaxare, nervozitatea, tensiunile musculare, tremurul,

oboseala neliniştită. - Subiecţii neconsumatori se manifestă ca fiind mai tensionaţi decât este normal. - Subiecţii consumatori prezintă semne de tensiune şi nelinişte care le afectează frecvent viaţa

şi munca de zi cu zi. Sentimentul de frică Este un tip de anxietate care apare când pacientul se află într-o situaţie specială. O astfel de

situaţie poate să apară, de pildă, în cazul în care uşa de la camera sa este închisă sau deschisă, când stă la un rând, când circulă cu un mijloc de transport, autobuz sau tren.

- Subiecţii neconsumatori nu manifestă astfel de temeri sau fobii. - Subiecţii consumatori luptă cu anumite temeri sau fobii care le afectează viaţa de zi cu zi în

mod frecvent. Insomnia Acest item acoperă trăirea subiectivă a pacientului, a duratei de somn, numărul de ore

considerat la o perioadă de 24 de ore, şi profunzimea somnului (superficială şi somn întrerupt faţă de somn profund şi adânc).

- Subiecţii neconsumatori au somn obişnuit ca durată şi profunzime. - Subiecţii consumatori – pentru ei este dificil să aprecieze durata şi profunzimea somnului,

care este atât de mică încât ei nu vorbesc decât de scurte perioade de somnolenţă (moţăială, adormire), nu de un somn profund şi adânc.

Comportamentul la interviu Se referă la comportamentul pacientului în timpul interviului. Trebuie observat dacă pacientul

este tensionat, nervos, agitat, anxios, îşi frământă mâinile, prezintă tremurături, paliditate, dispnee, transpiraţii.


41

- Subiecţii neconsumatori nu au manifestat anxietate. - Subiecţii consumatori au manifestat anxietate evidentă, copleşiţi fiind de simptomele

enumerate mai sus. Factorul B Vizează nivelul intelectual, cultivat – necultivat, perseverenţa – delăsarea, conştiinţa valorii şi

conştiinciozitatea şi opusul acestora (ignoranţa şi lipsa de scrupule). Subiecţii consumatori de droguri au scoruri semnificativ mai scăzute la acest factor decât cei care nu consumă droguri, ceea ce ne permite să afirmăm că:

- Subiecţii consumatori de droguri manifestă lentoare în gândire, sunt înclinaţi spre o interpretare concretă şi literală a fenomenelor.

- Subiecţii care nu consumă droguri manifestă un nivel intelectual ridicat exprimat de o gândire abstractă dezvoltată, capacitatea de a opera cu simboluri, de a sesiza rapid aspectele esenţiale dintre lucruri şi fenomene, de a găsi soluţii.

Factorul C Exprimă forţa Eului în termeni psihoanalitici, vizând următoarele aspecte bipolare: intoleranţa

la frustrare – maturitatea emoţională, stabilitatea – instabilitatea emoţională, nervozitatea – calmul, astenia – tonicitatea psihică, liniştea – agitaţia.

Scorurile consumatorilor de drog sunt semnificativ mai scăzute la acest factor decât scorurile subiecţilor care nu consumă droguri, ceea ce înseamnă că:

- Subiecţii consumatori de droguri manifestă un caracter emotiv, nestatornic, agitat, influenţabil, impresionabil, iritabil, nesatisfăcut.

- Subiecţii care nu consumă droguri arată un caracter stabil emoţional, maturitate, calm, realism şi capacitatea de a susţine moralul altora.

Factorul F Vizează expansivitatea exprimată de comunicativitate – necomunicativitate, însufleţire –

deprimare, voiciune – lentoare. Rezultatele celor care consumă droguri fiind semnificativ mai scăzute decât ale subiecţilor

care nu consumă droguri, putem afirma că: - Subiecţii consumatori de droguri manifestă îndărătnicie, pesimism, prudenţă excesivă,

aroganţă. - Subiecţii care nu consumă droguri manifestă indiferenţă, nepăsare, entuziasm, impulsivitate.

Persoanele din această categorie sunt vesele, voioase, deschise, sincere, vorbăreţe, atrag privirile altora pentru a fi alese lideri.

Factorul H Vizează timiditatea – îndrăzneala, cu cortegiile care le însoţesc, după cum urmează:

interiorizare – sociabilitate, prudenţă – îndrăzneală, interes viu pentru sexul opus – lipsă de interes pentru această realitate, conştiinciozitate – superficialitate, sentimente şi interese artistice – lipsa acestor sentimente şi interese, rezonanţa afectivă – răceală sau lipsă de rezonanţă afectivă. Subiecţii consumatori de droguri au obţinut şi la acest factor scoruri semnificativ mai scăzute decât ale subiecţilor care nu consumă droguri. Aşadar:

- Subiecţii consumatori de droguri manifestă timiditate, neîncredere în forţele proprii, au un sentiment de inferioritate, exprimându-se nesiguri şi cu reţinere, exteriorizându-se greu; nu agrează profesiile care presupun contacte personale, în relaţiile cu semenii lor, preferă cercuri restrânse de prieteni, dezinteres faţă de sexul opus.

- Subiecţii care nu consumă droguri exprimă îndrăzneală, destindere, spontaneitate, sociabilitate. Persoanele din această categorie dispun de o puternică rezonanţă afectivă, acceptând cu uşurinţă refuzurile nedelicate ale altora sau situaţii conflictuale dificile, greu de suportat.

Factorul Q1 Evidenţiază următoarele aspecte bipolare: maturitate emoţională – imaturitate, independenţă –

dependenţă în gândire, satisfacţie de sine – insatisfacţie, aspru – amabil (apropiat), simţ artistic – lipsa simţului artistic. Subiecţii consumatori de droguri au obţinut şi la acest factor scoruri semnificativ mai scăzute decât ale subiecţilor care nu consumă droguri. Aşadar:


42

- Subiecţii consumatori de droguri manifestă scepticism, cu tendinţă spre insensibilitate, duritate, cinism şi dispreţuire; preferă activităţile cu caracter practic.

- Subiecţii neconsumatori de droguri manifestă tandreţe şi dependenţă afectivă, sensibilitate şi imaturitate afectivă. Persoanele cu note ridicate sunt visătoare, depind afectiv de alţii şi solicită atenţie din partea altora, nedispunând de simţ practic. Au aversiune pentru persoanele mai puţin rafinate sau pentru aspectele triviale. Sunt predispuse să coboare moralul unui grup printr-o atitudine infantilă negativă.

Factorul O2 Oferă informaţii despre atitudinea de dependenţă – independenţă faţă de grup. Subiecţii consumatori de droguri au obţinut şi la acest factor scoruri semnificativ mai scăzute

decât ale subiecţilor care nu consumă droguri. Aşadar: - Subiecţii consumatori de droguri manifestă dependenţă şi ataşament faţă de grup. - Subiecţii neconsumatori de droguri prezintă hotărîre şi independenţă socială. Asemenea

persoane fac opinie separată, fără a arăta dominanţa faţă de alţii, nu pentru că nu i-ar simpatiza, ci pentru că nu au nevoie de aprobarea şi susţinerea lor.

BIBLIOGRAFIE: 1. Ferreol Gilles – Adolescenţii şi toxicomania, Editura Polirom, Iaşi, 2000. 2. G. Ionescu – Tulburările personalităţii, Editura Asklepios, Bucureşti, 1997. 3. Iolanda Mitrofan – Terapia toxicodependenţei —posibilităţi şi limite, Editura Sper, Bucureşti, 2003. 4. P. P. Neveanu – Dicţionar de psihologie, Editura Albatros, Bucureşti, 1978. 5. Antonine Porot, M. Porot – Toxicomaniile, Editura Ştiinţifică, Bucureşti, 1999. 6. D. Prelipceanu – Ghid de tratament în abuzul de substanţe psiho-active, Editura Infomedica, Bucureşti,

2002. 7. R. Andrei – Psihologia adicţiei, note de curs.

N. COSMOVICI – conf. univ. dr., Spitalul Clinic de Psihiatrie „Socola“ R. ANDREI – medic primar psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie „Socola“

Ada MORUZZI-CHIRIAC – psiholog principal, Spitalul Clinic de Psihiatrie „Socola“ Mihaela ŞEBAN – Facultatea de Psihologie Universitatea „Petre Andrei“

CONTRIBUŢII LA ELABORAREA CONCEPŢIEI EXPERTALE ÎN MEDIUL MILITAR

V. ARMAŞU

Abstract: The authors reports a whole series of considerations, towards the necessity of a

preventive evaluation from the expertly point of view. Many socio-cultural and educational correlations are taken into account in the process of selection in military medium.

Considerată ca un univers sociologic, colectiv şi constituţional, instituţia militară este un

ansamblu riguros organizat şi constituit de indivizi (ofiţeri, subofiţeri, soldaţi) relaţionaţi ierarhic şi care îşi îndeplinesc sarcinile în spaţii caracteristice (unităţi militare), efectuând activităţi specifice prin intermediul unor mijloace proprii (pregătire specială, tehnică militară).

Astfel de instituţii se realizează pe baza unor regulamente şi legi proprii a căror respectare trebuie realizată conştient şi necondiţionat.

Profundele transformări socio-economice cu care se confruntă societatea românească în pre-zent au penetrat şi la nivelul mediului militar, ca o dovadă suplimentară a caracterului integrativ şi corelativ al acestuia cu socialul în general. Acest aspect se reflectă în problematicele cu totul parti-culare cu care este confruntat homo militaris în condiţiile distorsiunilor sociale actuale.

Prima consecinţă cu conotaţie psihologică şi psihopatologică este apariţia unor veritabile crize existenţiale cu perturbări şi disfuncţionalităţi în interiorul unei instituţii care, prin definiţie, refuză acceptarea lor. Dacă în mediul civil acest fenomen poate fi tolerat şi analizat, în mediul militar el este inacceptat şi apreciat – etichetat ca o încălcare a normelor specifice, după care funcţionează acest mediu. Adaptarea, ca fenomen comportamental, la mediul militar semnifică renunţarea conş-tientă şi deliberată la propria individualitate, la libertatea decizională şi de iniţiativă, având semnificaţia unui compromis între exigenţele individuale şi cele ale acestei instituţii.

Inadaptarea la mediul militar se poate traduce fie prin tulburări de conduită, fie prin apariţia unor veritabile stări patologice. Ea semnifică o perturbare la nivel psihologic, psihofiziologic sau sociologic, având consecinţe imediate la nivel individual şi colectiv. De aceea, principala problemă a psihiatriei militare, în timp de pace, este aceea a selecţiei şi a analizei cazurilor de inadaptare la specificul, caracteristicile şi pretenţiile mediului militar. Această activitate a căpătat dimensiuni noi în condiţiile sociale şi de asistenţă medicală actuale. Ele favorizează o selecţie şi o expertiză medicală nesatisfăcătoare, primordial fiind „aspectul cantitativ“, neglijându-se sau ignorându-se caracteristicile biopsihologice ale unui tânăr predispus prin structura sa să developeze tulburări dezadaptative şi să fie superficial etichetat ca un „soldat problemă“. Într-o astfel de situaţie, mediul militar are valoare revelatorie, constituind un adevărat banc de probă.

Majoritatea tulburărilor de conduită sesizate de psihiatrii militari sunt remarcate, cel mai adesea, în primele trei luni ale stagiului militar. Valoarea pozitivă a acestei constatări este însuşită şi atribuită activităţii expertale medico-militare. Această afirmaţie se bazează pe observaţia că expertiza psihiatrică efectuată la tinerii cu tulburări dezadaptative se constituie într-o premieră a


44

vieţii lor. La sfârşitul anului 1996, psihiatrii militari, ca factori medicali de constatare, mai depis-tează tineri care prezentau caracteristici structurale particulare şi care impuneau asistenţă psihia-trică. Din motive obiective sau subiective, cu ocazia efectuării stagiului militar, aceştia suportă o primă evaluare psihiatrică. Negativ este că această evaluare este impusă de una dintre formele de manifestare ale conduitei dezadaptive (comportament auto sau hetero agresiv, dezertare, abuz de alcool şi droguri etc.). Conotaţia negativă a acestor evaluări rezidă din aceea că manifestările deza-daptive sunt incongruente cu mediul în care ele se manifestă, acestea aducându-l pe tânăr în faţa instanţelor şi legilor militare.

Din aceste consideraţii, afirmăm că pentru activitatea de expertiză psihiatrică este de dorit ca cea medico-legală să fie precedată de evaluări psihologice şi/sau psihiatrice anterioare, ca o măsură profilactică, dar şi de individualizare şi, implicit, de colaborare interdisciplinară. Experienţa noastră pe linie expertală ne-a demonstrat că inadaptarea la mediul militar nu se constituie într-o modalitate singulară a comportamentului deviant, cel mai adesea ea fiind asociată unui trecut marcat de eşecuri (şcolar, familial, profesional, juridic). Analiza tuturor datelor statistice, cât şi experienţa noastră în domeniu sugerează că principalii factori de risc pentru un comportament dezadaptiv în mediul militar sunt :

- Provenienţa individului dintr-un mediu familial dezorganizat, carenţat educaţional şi afectiv (model negativ al cuplului parental, etilism etc.). Fugi repetate din mediul familial şi şcolar. Comiterea de acte antisociale până la vârsta de 18 ani.

- Tulburări de comportament neglijate anterior recrutării: instabilitate psihimotorie, iritabi-litate şi irascibilitate, acte de auto şi heteroagresivitate, antecedente de traumatisme cranio-cere-brale. Nivel de şcolarizare mai mic de 10 clase, cu rezultate mediocre.

- Confruntări cu multiple situaţii de viaţă psihostresante (deces, boli grave ale rudelor apropiate, schimbări bruşte ale modului de viaţă familial, social şi profesional).

- Schimbarea statutului social, lipsa perspectivei (şomaj). - Creşterea responsabilităţii faţă de propria familie (căsătorie, apariţia copiilor înaintea

satisfacerii stagiului militar). Existenţa unor interferenţe toxicofile. Apartenenţa la diferite culte religioase.

Perioada optimă de developare a unui comportament dezadaptativ este în primele trei luni de stagiu militar (în special, pentru comportamentul auto şi heteroagresiv, cât şi pentru debutul unor stări patologice, cum ar fi tulburări de anxietate, depresive, debut discordant) şi la sfârşitul stagiului militar (dezertarea). Fiecare din aceste manifestări, cât şi circumstanţele în care ele apar impun evaluări psihiatrice adecvate.

Analizele noastre referitoare la aceste cazuri ne-au demonstrat, la modul dramatic, că în prezent nu există informaţii psihologice şi psihiatrice anterior încorporării şi că, deşi ele prezentau factorii de risc anterior menţionaţi, nu au suportat o evaluare corespunzătoare la nivelul instituţiilor abilitate să o efectueze. Aceste minusuri sunt receptate şi reflectate nemijlocit asupra mediului militar şi ele se constituie într-o activitate suplimentară, supradimensionată a comisiilor de expertiză psihiatrică din spitalele militare. În felul acesta, avându-se în vedere condiţiile actuale, domeniul de activitate al psihiatriei militare a devenit tridimensional :

- de selecţie la recrutare (pentru compensarea activităţii deficitare de la nivelul centrelor militare teritoriale);

- de asistenţă calificată a cazurilor de îmbolnăvire psihică apărute în timpul satisfacerii stagiului militar,

- de menţinere a unei stări psihice corespunzătoare a tuturor militarilor. Dacă ne referim la domeniul de selecţie, atunci este suficient să afirmăm că secţia de psihia-

trie din Spitalul Clinic Militar Iaşi a expertat cazuri care au primit diagnosticul de oligofrenie, tulbu-rări grave de personalitate şi care penetraseră primul filtru de selecţie efectuat la nivelul centrelor militare teritoriale. Această neglijenţă s-a reflectat imediat în apariţia unor tulburări dezadaptive care au fost sever sancţionate de mediul militar, impunând expertize medico-militare şi medico-legale.

Contribuţii la elaborarea concepţiei expertale în mediul militar

45

Analiza comportamentului autoagresiv ca manifestare dezadaptativă evidenţiat de mediul militar este sugestivă. S-a observat o dublare a numărului de cazuri cu comportament autoagresiv în anul 1995 faţă de anul 1992, cauzele fiind de ordin general (scăderea nivelului de trai) şi personal (perceperea mediului militar ca ostil, marcat de frustrări şi renunţări). Majoritatea cazurilor provin din mediul rural, familii disociate, vârstă medie de 20 ani, necăsătoriţi, anterior cu o slabă inserţie socială şi cu rezultate şcolare mediocre. Majoritatea dintre aceştia aveau tulburări de conduită din copilărie, prelungite şi în timpul stagiului militar, fiind favorizate şi de existenţa consumului de alcool. Mai severă este observaţia că un procent extrem de important mai prezentase un gest autoagresiv anterior, ignorat sau minimalizat. Analiza cestor cazuri a reliefat că modalitatea cea mai frecventă de realizare a comportamentului autoagresiv a fost prin autoagresiune fizică (plăgi tăiate) şi prin ingestia voluntară medicamentoasă (tranchilizante, antidepresive, antiinflamatorii, antibio-tice, pesticide).

Autoagresiunile prin împuşcare, ştrangulare, defenestrare au o frecvenţă mult mai mică faţă de celelalte tipuri, ele fiind motivate prin crize existenţiale majore sau halucinator-delirante.

Demersul psihiatric al acestor cazuri a permis realizarea unor corelaţii psihopatologice. Cel mai frecvent diagnostic psihiatric stabilit a fost cel de tulburare a personalităţii (model pasiv – agresiv, dependent, evitant), urmat de cel de debut al unui sindrom discordant şi episod depresiv major.

În instituţia militară, comportamentul autoagresiv, ca un paradox, are o semnificaţie şi periculozitate mai mare pentru individ decât pentru mediul în interiorul căruia el este comis (cu excepţia suicidului). Pentru aceeaşi instituţie, o semnificaţie deosebită are dezertarea, astfel mult mai benignă pentru individul care o comite. Studiul circumstanţelor temporo-spaţiale în care se produce dezertarea ne arată că această conduită este mai frecventă în timpul permisiilor de sărbători, vara în orele de repaos şi în anumite tipuri de unităţi militare. Dezertarea se poate produce din motive dependente de instituţia militară, cât şi din circumstanţe particulare, ignorate de instituţie.

Deşi deosebite prin consecinţe pentru individ şi mediul militar, cele două tipuri de manifestări dezadaptative au aceeaşi finalitate : expertiza medico-militară psihiatrică şi stabilirea viitoarelor ra-porturi între individ şi instituţie.

Rezultă nemijlocit că în situaţiile prezentate, expertiza medico-militară psihiatrică are, în prin-cipal, valoare constatatorie şi numai în secundar preventivă, prin eliminarea cazurilor respective. Considerăm că firească ar fi o situaţie inversă, cu atât mai mult cu cât instituţia militară suportă, în prezent, transformări radicale, îşi diversifică misiunile şi are ca scop, la distanţă, pregătirea pentru situaţii limită.

Noi considerăm că psihiatria militară trebuie privită ca un segment al psihiatriei comunitare, în interiorul căreia activitatea informativă trebuie să cunoască un caracter dinamic, bidirecţional. Aceasta ajută la cunoaşterea structurală a subiectului comun asupra căruia trebuie intervenit şi care este fiinţa umană.

De asemenea, apreciem ca negativ faptul că în interiorul instituţiei militare au loc în premieră evaluări psihiatrice. Aceasta este o explicaţie a sesizărilor nefundamentate că „în armată“ oamenii se îmbolnăvesc psihic. Se ignoră faptul că această instituţie este, de altfel, un segment al societăţii noastre aflată în confruntare şi ea cu toate problemele şi transformările acesteia.

BIBLIOGRAFIE: 1. A. Adler, C. A. Dolan – Military Hardiness as a Buffer of Psyhological Health on Return from

Deployment, in “Military Medicine – International Journal of Amsus“, Vol. 171, no. 2, February 2006, pag. 93 2. J. P. Allen, G. Cross, J. Swanner – Suicide in the Army, in “Military Medicine – International Journal of

Amsus“, vol. 170, no. 7, July 2005, pag. 580 3. Paul Vasile – Războiul Mileniului III, Editura D.B.N., 2000

V. ARMAŞU – medic primar psihiatru

Spitalul Clinic Militar de Urgenţă „Dr. Iacob Czihac“ Iaşi

PERSPECTIVE CONTEMPORANE ASUPRA TULBURĂRII PERVASIVE DIN SPECTRUL AUTIST

Antoaneta ZANFIRACHE, N. COSMOVICI, Cornelia SINGHER, Claudia NĂSĂUDEAN, I. RĂŞCANU

Abstract: The paper dwells on topical issues related to autism spectrum pervasive disorders.

Autism, in all its manifestations, may be defined as a psychosocial malfunction, and at individual level the autistic person is in disharmony with the very core of his/her being.

The theoretical explanatory models related to autism are: the classical psychological models defined in the 1980's (Theory of Mind, Theory of Executive Function, Theory of Central Coherence) and topical theories of the 1990's (Hobson's Emotional Theory, Extreme Male Brain Theory, Neuronal systems determining social conduct, Implicit Learning Theory, Mirror Neuron Theory, Prominent Scenery Theory).

The classical models and topical theories on autism form the grounds of later research in the extremely complex field of child autism.

Experienţa clinică ne oferă posibilitatea de a aprecia că, autismul, se poate defini, în an-

samblul manifestărilor sale, ca o disfuncţionalitate psihosocială (o nefuncţionalitate la nivelul claviaturii relaţiilor sociale specifice interacţiunii şi comunicării umane), iar la nivel individual, persoana autistă se află în disonanţă cu nucleul fiinţei sale. Această modalitate de interacţionare psihocomportamentală şi socială reprezintă „altceva“, în contextul relaţiilor umane necesitând noi paradigme de înţelegere şi intervenţie, contextuale şi relaţionale.

Disfuncţionalitatea socială care nu funcţionează la nivelul diapazonului uman conduce la observaţia incapacităţii analizei corecte a informaţiei transmise; partea superioară a feţei interlo-cutorului (ochii şi sprâncenele) nu este pentru copilul autist purtătoare de mesaje, ci, dimpotrivă, îi provoacă o stare reactivă extremă şi insuportabilă. Partenerul uman (prin privirea acestuia, faţă, expresii mimice, intonaţia vocii), nu poate să-l acompanieze aşa cum ar necesita organizarea sa psihică pentru a se orienta în mediu, generând, de foarte multe ori, reacţii intempestive de revoltă, izbucniri clastice, retragere şi izolare.

Copilul autist supravieţuieşte în mediu, ancorându-se cum poate de senzaţiile care îi conferă o oarecare siguranţă, senzaţii care, cu timpul, devin stereotipe. Foloseşte stereotipiile pentru a umple câmpul conştiinţei şi a-i asigura o oarecare stabilitate şi siguranţă în multitudinea de stimuli şi manifestări psihologice cu care vine în relaţie, reducând astfel informaţia deranjantă, nedorită, căreia nu îi poate răspunde. Primeşte din mediu stimulii fără o schemă de filtrare caracteristică unei comunicări normale, reacţionează total sau deloc la aceste senzaţii care, nemodulate, sunt extreme; se simte agresat de stimulii pe care nu ştie să-i organizeze şi, cel mai adesea, oscilează între o inhibiţie totală sau o deschidere totală. Astfel, în sfera vizuală, poate fixa o sursă luminoasă, puternică, fără să pară deranjat sau jenat sau, dimpotrivă, nu poate suporta privirea intensă a cuiva fără să-şi întoarcă faţa. Stereotipiile caracteristice copilului autist de balansare înainte şi înapoi, odată ce a asimilat poziţia verticală, la seriile interminabile pe saltea, la mişcările de rotaţie în jurul propriei axe,

Perspective contemporane asupra tulburării pervasive din spectrul autist

47

reprezintă comportamente auto-stimulante cu rol de a organiza câmpul conştiinţei, de a-l ocupa spiritual, de a diminua activitatea cerebrală dezorganizată şi de a evita supraîncărcarea.

La nivelul dinamicii psihocognitive, filtrajul stimulilor şi al informaţiei nu se face urmând tiparele sociale: figurile şi formele sunt extrase prin fragmentarea excesivă a gestaltului cu particularitatea fărâmiţării acestuia în fragmente perceptive din ce în ce mai mici. Sunetele sunt triate, filtrate, în funcţie de caracteristicile fonetice sau ritmice şi nu în funcţie de semnificaţie. Dificultatea de a simplifica mediul înconjurător în forme, scheme, categorii, sisteme este datorată incapacităţii de a segmenta informaţia în unităţi cu sens.

Această dezorganizare este originea tulburărilor de comprehensiune, a tulburărilor de limbaj cu particularitatea repetării cuvintelor ca un ecou (ecolalia) sau solilocvia.

Autistul, mai ales când este hipertonic, se prezintă ca un copil vioi, independent, voluntar, în cadrul primului an de viaţă, fără a genera întrebări în ceea ce priveşte dezvoltarea sa; deficitele sale intelectuale şi sociale nu ies în evidenţă decât cu timpul, moment care vizează mai ales stabilitatea relaţiilor sociale reciproce, operaţiile mentale abstracte şi cele verbale. Particularitatea se va evidenţia, de-a lungul anilor ce urmează să se desfăşoare, oferind chiar iluzia unei supradotări. Pe măsură ce dezvoltarea îşi continuă ritmul, se observă că talentele sale excepţionale apar acolo unde nu este necesară speculaţia plecând de la punctul de vedere al celuilalt. În viziunea lui Schopler (1991), autiştii cei mai dotaţi prezintă o formă de inteligenţă care nu le permite sesizarea subtili-tăţilor socialului sau ale limbajului verbal în timpul conversaţiei sau interacţiunii sociale reciproce. Regulile jocului social le sunt aproape inaccesibile şi necesită eforturi considerabile pentru a regla distanţa, postura, mimica, timbrul vocii, pentru a şti cum să se apropie de grup.

Înţelegerea patologiei şi psihopatologiei autiste necesită şi impune referiri la diferitele teorii şi modele evocate de-a lungul timpului, din nevoia de a ne apropia de o viziune cât mai completă asupra acestei problematici deosebit de severe.

Termenul de autism a fost descris pentru prima dată în anul 1911 de către E. Bleuler ca simptom secundar al schizofreniei, ca „predominanţă“ a vieţii interioare şi detaşare activă de lumea exterioară. Autismul va ocupa, odată cu lucrările lui E. Minkowski, H. Ey, O. Biswanger, un loc tot mai important ca tulburare a acestei boli.

Eugen Bleuler, aşa cum subliniam anterior, descrie, pentru prima dată, noţiunea de autism într-o monografie dedicată formelor iniţiale de apariţie a schizofreniei, intitulată semnificativ „Demenţa precoce sau grupa schizofreniilor“. Autismul este descris în lucrarea menţionată ca o „tulburare caracteristică schizofreniei ce constă într-o desprindere a gândirii de realitatea general recunoscută, asociată cu preponderenţa absolută sau relativă a vieţii psihice interioare.“ Bleuler făcea referire la o „lume autistă“ tot atât de reală pentru bolnav ca şi cea adevărată, dar o realitate strict individuală diferită de a celorlalţi semeni.

În 1943, medicul austriac Leo Kanner descrie pentru prima dată afecţiunea recunoscută astăzi sub denumirea de „autism infantil“ prin raportare la 11 cazuri de copii ce manifestau o lipsă aparent congenitală de interes faţă de oamenii din jur; erau, în schimb, atraşi de aspectele neobiş-nuite, bizare ale mediului înconjurător neînsufleţit. A numit această afecţiune „Sindromul Kanner“. Deoarece tabloul clinic este foarte asemănător cu cel al schizofreniei a generat de-a lungul timpului nenumărate controverse, cercetări, studii clinice, pentru a decide dacă sindromul Kanner este sau nu forma infantilă a schizofreniei.

În descrierea sa, Leo Kanner a izolat un număr delimitat de semne clinice caracteristice psiho-zei autistice odată constituite:

• debutul precoce al tulburărilor, în general, în primii doi ani de viaţă; • izolarea totală, indiferenţă şi dezinteres faţă de persoanele şi mediul înconjurător; • tendinţa la imuabilitate, de a menţine stabil şi nemodificat mediul material obişnuit de viaţă, iar

stabilirea reperelor fiind pentru el obiectul unor verificări permanente mai mult sau mai puţin rituale; • stereotipii gestuale repetitive, restrânse;


48

• limbajul caracterizat fie de achiziţii, o melodie particulară, un limbaj care nu are decât puţin sau deloc valoare comunicativă, marcat fiind de ecolalie, prin repetarea cuvintelor altora, incapa-citatea utilizării pronumelui personal „tu“ în loc de „eu“.

Kanner, dincolo de tulburările autiste menţionate, insistă pe memoria remarcabilă, aspectul inteligent al acestor copii diferit de stările de înapoiere descrise anterior de către psihiatria clasică din perioada lui Esquirol. În aceeaşi perioadă de timp, savantul austriac, dr. Hans Asperger, 1944, a făcut observaţii similare referitoare la autism, dar a şi evidenţiat o formă de autism „higher-functioning“ cunoscută sub denumirea de sindrom Asperger.

Anul 1979, prin studiul epidemiologic întreprins de către Lorna Wing şi J. Golg, în sudul Londrei, se poate observa prezenţa unui „continuum autist“ (spectru autist). Din acel moment şi până în prezent, se observă o creştere a interesului de a găsi o explicaţie cât mai completă a cauzelor care determină autismul. În absenţa unei explicaţii biologice, în prezent, autismul se defineşte în funcţie de prezenţa a trei dificultăţi cunoscute drept triada lui Wing: dificultăţi la nivel social, dificultăţi la nivelul limbajului şi a comunicării, stereotipii şi interese limitate.

Modelele explicative teoretice privind autismul constituie un pas important în înţelegerea şi dezvoltarea ulterioară a modalităţilor de intervenţie adecvate.

MODELELE PSIHOLOGICE CLASICE Anii ’80 sunt marcaţi de modelele explicative psihologice caracteristice Teoriei Minţii,

Teoriei Funcţiei Executive şi Teoriei Coerenţei Centrale. • Teoria Minţii (Theory of Minde) îşi are originea în studiul realizat de Premack şi Wood-

ruff (1978) pe cimpanzei. Se consideră că a dispune de o Teorie a Minţii constă în a atribui stări mentale independente atât propriei persoane, cât şi celorlalţi, cu obiectivul de a explica şi a anticipa comportamentul. Orice om normal înţelege lumea cu ajutorul unui „instrument mintal“ sau model cognitiv prin care se realizează abilitatea de a realiza relaţiile existente între stările externe ale lucrurilor şi stările interne ale minţii. Simon Baron-Cohen, Alan Leslie şi Uta Frith studiază pentru prima dată această teorie în cazul autismului în anul 1985, în articolul „Dispune copilul autist de o Teorie a Minţii?“. Mai târziu, această întrebare generează teste (sarcini) de teorie a minţii de nivel primar şi de nivel secundar.

Test de nivel primar : se utilizează două păpuşi care reprezintă următoarea situaţie: Sally are un coş şi Anne are o cutie. Sally are o minge; pune mingea în coşul său, după care se duce la plimbare. Anne ia mingea din coşul lui Sally şi o pune în cutia sa. Sally se întoarce şi doreşte să se joace cu mingea sa. Întrebarea care se pune copiilor este: „Unde va căuta Sally la întoarcere mingea?“. Copiii care nu au o teorie a minţii formată răspund, în general, că în cutia Annei, pentru că au văzut schimbul şi nu-şi dau seama că Sally nu a văzut nimic.

La nivel secundar, în testul falsei credinţe, se testează capacitatea copilului de a reprezenta credinţa (falsă) a unui personaj asupra a ceea ce gândeşte alt personaj. Cea mai cunoscută este aceea a unui băiat, Ion, care doreşte să cumpere o îngheţată, dar şi-a uitat banii acasă. Vânzătorul de îngheţată, situat lângă un parc, îi spune că soluţia ar fi să se ducă acasă să aducă banii necesari pentru că îl va găsi în parc toată după-amiaza. Mai târziu, vânzătorul decide să schimbe locul şi se mută aproape de biserică. De aceea, roagă o fetiţă, pe Maria, să-l anunţe pe Ion de schimbarea produsă. În drum spre biserică, vânzătorul de îngheţată se întâlneşte cu Ion şi îl anunţă în legătură cu schimbarea produsă. Maria ajungând la casa lui Ion o întâlneşte pe mama acestuia care îi spune că Ion a plecat deja de acasă. În această parte a istoriei se întreabă copilul „Unde crede Maria că s-a dus Ion să cumpere îngheţată?“ (credinţa); „De ce crede acest lucru?“ (explicaţia); „Unde s-a dus Ion în realitate să cumpere îngheţată?“ (realitatea); „Unde era situat iniţial carul vânzătorului de îngheţată?“ (memoria).

Persoanele autiste nu pot gândi asupra stărilor mentale, „să citească gândurile celorlalţi“ („cecitate mentală“, „mindblindnes“), nu au capacitatea de a infera, în general, de a gândi asupra stărilor mentale. Învăţarea compensatorie permite achiziţionarea a ceea ce Uta Frith numeşte Teoria Minţii. Copilul autist nu înţelege intenţiile celuilalt, nu face legătura între cuvinte şi semnificaţia


49

lor. Dificultăţile de bază sunt: dificultatea de a stabili relaţii sociale, dificultatea de a comunica şi capacitatea redusă imaginativă. La copilul normal, această intuiţie se va transforma, în timp, în cunoaştere implicită şi-i va permite negocierea şi manipularea.

Criticile aduse acestei teorii fac referinţă la faptul că nu se explică problemele de bază din autism, cum ar fi dorinţa pentru uniformitate, remarcabila memorie mecanică, interesele limitate, randamentul superior în activităţile manipulative şi interesul pentru detalii.

Se formulează astfel ipoteza Coerenţei Centrale. • Teoria Coerenţei Centrale (Central Choerente Theory), formulată în anul 1989 de către

Uta Frith, îşi are originea în rezultatele cercetărilor realizate de Amitta Shah, care îşi propune ca obiectiv explicarea tulburărilor perceptive ale copiilor autişti constatate în urma aplicării testului figurilor ascunse (în care, copiii autişti trebuiau să descopere o figură ascunsă într-un desen amplu încărcat de detalii semnificative). În 1989, Uta Frith ajunge la concluzia că persoanele autiste au o „percepţie fragmentată“, deoarece prezintă o percepţie axată pe obiect şi nu pe ansamblu. Autistul are un mod particular de a percepe şi a gândi, caracterizat de detaşarea sistemelor de procesare a informaţiei, absenţa contextului, fragmentarea gestaltului. În autism, primele stadii ale procesării senzoriale (unde se insistă asupra trăsăturilor locale ale stimulilor) sunt intacte, în timp ce modelarea top-down a acestor prime stadii (necesitând extragerea trăsăturilor globale ale unui stimul), nu funcţionează adecvat. Aşa-numitele „insule de abilităţi“ ale autiştilor s-ar explica prin capacitatea lor excepţională de focalizare a atenţiei asupra detaliilor şi detaşarea de context. Persoanele autiste au dificultăţi în considerarea contextului general, în înţelegerea situaţiei din perspectiva complexităţii sale. La normalitate, Teoria Coerenţei Centrale oferă prioritate semni-ficaţiei şi integrarea informaţiilor într-un gestalt. În anul 2003, Uta Frith apreciază că, această teorie explică existenţa unor abilităţi speciale izolate, influenţa săracă din partea contextului social şi interesul obsesiv pentru detalii.

Russell (2000) consideră că ipoteza coerenţei centrale explică conduita comportamentelor repetitive; pe de altă parte, nu explică conduita repetitivă simplă, cu mişcările repetitive, manipu-larea stereotipă a obiectelor şi nu oferă o explicaţie prezenţei ecolaliei. Uta Frith (1989) consideră că persoanele cu autism „realizează un plan şi execută acţiuni într-un mod fragmentat“. Russell (2000) consideră acest fapt ca fiind diferit de absenţa coerenţei centrale, corelându-l cu înţelegerea şi integrarea informaţiei aferente.

• Teoria Funcţiei Executive (Executive Functions Theory) îşi are originea în studiile lui Ozonoff et all (1991). Aceştia au observat că funcţia executivă este corelată, în mare măsură, cu capacitatea de teorie a minţii, însă aceasta din urmă nu dă o explicaţie satisfăcătoare a cadrului complexităţii autiste.

Ozonoff şi colab. (1994) şi Rogers et all (1994) fac referire la faptul că tulburările cognitive şi ale conduitei în autism sunt determinate de o problemă de bază care afectează aşa-numitele „funcţii executive de control“. „Prin funcţie executivă se înţelege constructul cognitiv utilizat pentru a descrie acţiunea dirijată spre un scop, orientată spre viitor, considerat ca fiind mediat de lobul frontal. Include planificarea, inhibarea acţiunilor nesemnificative, flexibilitatea, capacitatea de organizare şi memoria de lucru.“ (Ozonoff, Strayer, McMahon şi Filloux, 1994). Resemnificând, sunt disfuncţii la nivelul lobilor centrali şi anumite tulburări neurologice de dezvoltare care implică aceşti lobi: planificarea, memoria pragmatică, controlul impulsului, inhibare/flexibilitate mintală, iniţierea şi monitorizarea acţiunii. De aici rezultă stereotipiile la nivelul mişcărilor, gândurilor, intereselor şi nevoia de a parcurge mereu acelaşi traseu. Monotonia, repetitivitatea, rutina sunt efectele acestei disfuncţii, dar şi a hipo- şi hipersensibilităţii pe care autiştii încearcă să le evite, conform unui mecanism homeostatic de reglare.

Cercetări recente au condus la concluzia că responsabil de formarea unei Teorii a minţii este cortexul prefrontal (Baron-Cohen et al., 1994; Fletcher et al., 1995), explicând, în acelaşi timp, deficitul de tip executiv ca fiind rezultatul proximităţii structurilor neuronale implicate (Russell, 2000). În consecinţă, ceea ce iniţial se înţelegea prin Teoria Minţii ar putea fi redefinit ca o deficienţă a funcţiei executive, o incapacitate de a planifica un comportament autonom.


50

Uta Frith (2003) considera că teoria deficienţei executive poate explica gândurile şi mişcările stereotipe, interesele şi conduita repetitivă, insistenţa de a menţine totul neschimbat.

Russell (2003) consideră că deficienţa executivă în cazul autismului stă la baza problemelor întâmpinate în a planifica, realiza şi menţine atenţia, cât şi a capacităţii de a iniţia acţiuni.

Critici au fost aduse direct acestei teorii şi pentru faptul că probele aplicate au fost realizate, cu preponderenţă, în laborator. Se apreciază că deficitul în realizarea probelor de funcţie executivă sunt comune la tulburări cum ar fi: Sindromul Gilles de la Tourette, ADHD, Sindromul X fragil.

TEORII ACTUALE De-a lungul anilor ’90, se observă o schimbare de atitudine în explicarea şi înţelegerea

autismului. La aceasta a contribuit: • creşterea numărului de copii diagnosticaţi cu autism; după www.wrongdiagnosis.com/

a/autism/stats-country.htm, indicatorii statistici referitori la autism sunt: prevalenţa (numărul persoanelor cu autism faţă de numărul celor neafectate) este de cca. 1 – 1.6/100 de loc., iar incidenţa (numărul anual de cazuri nou apărute) este de 1/90.000 loc.; după www.ocali.org/ nattap2007 pentru 1/166 naşteri nou-născuţi pot fi diagnosticaţi cu autism, iar testele arată creşterea disabilităţii cu 10 – 17% anual;

• interesul ridicat pentru studiul simptomelor timpurii caracteristice autismului şi o intervenţie cât mai precoce cu rezultate remarcabile în dezvoltarea ulterioară;

• dezvoltarea tehnicilor de neuroimagistică şi interesul crescut pentru a observa caracteristicile funcţionale ale substratului organic cerebral în autism;

• apariţia de modele explicative complexe, atât neurocognitive, cât şi socio-culturale. Toate aceste puncte de vedere şi contribuţii obligă la noi dimensiuni de înţelegere şi inter-

venţie asupra tulburărilor din Spectrul Autist. Pentru a contribui la o şi mai aprofundată înţelegere a fenomenului pervasiv din Spectrul Autist, vom continua cu prezentarea ultimelor teorii din domeniu.

Teoria Emoţională a lui Hobson (1988) care consideră că, încă de la naştere, copiii dispun de o capacitate înnăscută de a relaţiona cu celelalte persoane, fundament pentru toate achiziţiile emoţionale ulterioare, intenţiile, gândurile şi credinţele fiecărei persoane. Se consideră că problema principală a persoanelor afectate de autism nu ar fi de natură cognitivă, ci afectivă. Hobson, 1995 apreciază că: „Teza mea constă în faptul că nou-născuţii sunt din punct de vedere biologic predispuşi pentru a relaţiona cu celelalte persoane într-o manieră adecvată“. Teoria sa se bazează şi pe observaţiile realizate anterior de Tomasello (1979) care afirma că: „… din momentul naşterii, se observă într-o manieră evidentă când nou-născuţii se simt în armonie cu adultul şi când nu; nou-născuţii manifestă dezgust pentru a sta în dizarmonie cu adultul“. De asemenea, Hobson (1995), consideră că, în condiţiile în care se analizează într-o manieră separată „perceperea cor-pului“ şi „înţelegerea minţii“, nu se va ajunge la o viziune globală în ceea ce reprezintă autismul. Îşi exprimă astfel dezacordul în ceea ce priveşte Teoria Minţii, considerând că, în general, concep-tele mentale reprezintă construcţii ipotetice generate de o teorie, fiind aplicabile observaţiilor conceptuale. Astfel, conştiinţa interpersonală joacă un rol important în perceperea a ceea ce se numeşte „conduită afectivă“.

Teoria Extremului Creier Masculin formulată de către Baron-Cohen şi Hammer (1997) are la bază cercetări efectuate pe noi născuţi (de până la un an), cotându-se preferinţa băieţilor de a urmări obiecte mecanice şi a fetelor de a urmări trăsăturile feţei (Cohen et al., 2000). Simon Baron-Cohen avertizează că nu toate femeile au un tip de creier feminin („empathising“) şi nici toţi băieţii de tip masculin („systemising“) referindu-se la persoane ce dispun de ambele dimensiuni dezvoltate în mod echilibrat („balanced brain“). Simon Baron-Cohen şi colegii săi de la Cambrige University au observată că autiştii de sex masculin au o mai mare capacitate de a „sistematiza“ lumea din jurul lor; chiar şi în cazul oamenilor obişnuiţi, bărbaţii sunt mai înclinaţi spre sistematizare, comparativ cu femeile; pe de altă parte, femeile sunt mai „empatice“, adică au capacitatea de a identifica stările mentale şi de a răspunde cu emoţii potrivite. Interacţiunea socială reuşită implică, de obicei, empatia. Descoperirea faptului că autiştii au tendinţa să sistematizeze vine în sprijinul teoriei potrivit căreia autismul este o amplificare a trăsăturilor mentale masculine

http://www.wrongdiagnosis.com/a/autism/stats-country.htm

http://www.wrongdiagnosis.com/a/autism/stats-country.htm

http://www.ocali.org/%20nattap2007%20pentru%201/166

http://www.ocali.org/%20nattap2007%20pentru%201/166


51

obişnuite. Expunerea copilului, în uter, la un nivel crescut de testosteron explică din ce cauză şi fetele sunt afectate.

Mundy (2003), pe baza teoriilor formulate anterior, s-a preocupat de identificarea sistemelor neuronale ce determină conduita socială. Se consideră că deficienţa în realizarea procesului de atenţie şi conduită se asociază, în cazul autismului, cu perturbări în procesul iniţial de auto-organizare a experienţei sociale influenţând cursul dezvoltării intelectuale, conduitei şi a reţelei neuronale a copiilor autişti. În primele şase luni de viaţă, se manifestă diferite tipuri de conduită: (1) „capacitate de atenţie conjugată ca răspuns“; (2) „capacitate de atenţie conjugată ca iniţiativă“; (3) „conduită de cerere ca iniţiativă“ (Mundy et al., 1996). La copiii cu autism, aceste tipuri de conduită se manifestă, în mod neadecvat, şi anume: la primul tip de conduită, se poate observa incapacitatea de a urmări privirea, de a orienta capul, de a indica gestual o persoană sau un obiect; în cel de-al doilea tip de conduită, este evidentă incapacitatea de a realiza contact vizual, gesturi pentru a indica sau coordona atenţia cu o persoană sau obiect cu care relaţionează; iar la cel de al treilea tip de conduită, copilul nu poate realiza contact vizual sau iniţia acţiuni de coordonare cu o altă persoană, de a iniţia acţiuni pentru a obţine un obiect sau pentru a realiza o situaţie determinată. Cercetări recente evidenţiază că, în jurul vârstei de doi ani, copiii afectaţi de autism au capacitatea de a urmări cu privirea direcţia în care priveşte o altă persoană, cel puţin ca o formă iniţială bazală (Volkmar, 2003), în timp ce la copiii mai mari cu autism se pot observa deficienţe în realizarea procesului de atenţie conjugată (Mundy, 1994). Referitor la substratul neuronal, acesta este în legătură cu şanţul temporal superior care se află în girusul temporal superior şi ariile parietale adiacente (aria 40 Brodmann), „creierul social“, răspunzătoare de urmărirea cu privirea şi capa-citatea de atenţie conjugată ca răspuns. Aceste arii temporale şi parietale conţin reţele neuronale ce răspund la stimuli cum ar fi: trăsăturile feţei, orientarea în spaţiu şi timp, orientarea capului, cor-pului, privirii către un stimul. De asemenea, studii recente au relaţionat capacitatea socio-cognitivă cu activarea cortexului fronto-dorso-median (aria 8/9 Brodmann) şi a girusului cingulat anterior. Kapplan et al. (1993) consideră că activitatea metabolică de la nivelul emisferului frontal stâng determină capacitatea de atenţie conjugată ca iniţiativă. De asemenea, un grad crescut de activitate bilaterală în zona medio-frontală în ariile 8, 9, 6 Brodmann poate anticipa capacitatea de a iniţia gestul de a indica la vârsta de 18 luni. O frecvenţă înaltă în regiunile cortico-orbito-frontale, tem-porale şi frontale dorso-laterale reprezintă un bun indicator la vârsta de 18 luni (Mundy, 2000). Rogers în 2003 consideră că deficienţa principală în autism este procesul de imitaţie care afectează capacitatea de relaţionare reciprocă cu adultul, funcţiile executive timpurii, cu influenţă în ansam-blul dezvoltării socio-cognitive.

Teoria Învăţării Implicite a lui Klinger, Klinger şi Pohlig (2005) apreciază că, la persoanele cu autism, este deficitară învăţarea implicită. Acest fenomen de asimilare inconştientă de informaţii se produce în momentul în care persoanele constată că există o legătură între diferiţi stimuli şi că există o relaţie între diferitele experienţe trăite (de ex., pentru învăţarea conceptului de abstract „pisică“ se ia în considerare reprezentarea caracteristicilor unei pisici şi se adaugă cunoş-tinţele achiziţionate ca urmare a diferitelor experienţe cu pisici). Cu alte cuvinte, există dificultăţi în achiziţionarea informaţiilor în situaţii care necesită combinarea diferitelor părţi ale unui obiect, precum şi combinarea diferitelor experienţe trăite cu acesta. Diferenţa dintre TÎI şi TCC este că nu se face referire la integrarea la nivel cerebral a diferitelor experienţe trăite.

Teoria Neuronilor Oglindă (Giacomo Rizzolatti, Leonardo Fogassi şi Gallese Vitto-rio, 2007). „Neuronii oglindă“ sunt un tip de neuroni specializaţi din celulele cerebrale cu rol de reflectare a lumii externe şi stau la baza capacităţii de a imita, de a învăţa, de a înţelege acţiunile şi intenţiile celuilalt. Experienţele pe cimpanzei au arătat că ariile motorii ale creierului găzduiesc subgrupuri de neuroni care se activau atât ca urmare a realizării unei acţiuni, dar şi în momentul când cimpanzeul vedea pe un monitor aceeaşi acţiune făcută de alt cimpanzeu. Aceşti neuroni oglindă determină la un individ recunoaşterea internă a acţiunii altui individ, înţelegerea intenţiei finale a unui gest cu nuanţele caracteristice ale intenţiei avute (a apuca o cană să o bei sau să o speli etc.), un miros urât, acţiunea negativă a unei persoane. Sistemul neuronilor oglindă cuprind aria lui


52

Broca, centrul cortical fundamental al limbajului. Experimentul s-a repetat de către Oberman, Ramachandran şi Oberman, prin măsurarea activităţii cerebrale cu ajutorul EEG-ului; ei au ajuns la aceeaşi concluzie în ceea ce priveşte funcţionalitatea „neuronilor oglindă“. Reţelele „neuronilor oglindă“ în afară de a transmite mesaje motorii permit, în acelaşi timp, determinarea intenţiilor celorlalţi indivizi, prin stimularea mentală a acestora. Prin studiul girusului cingulat anterior la persoane în stare de veghe s-a observat excitarea aceloraşi neuroni, atât la expunerea la un stimul dureros, cât şi la vederea unei alte persoane suferind. Andrew Meltzoff, de la Universitatea din Washington, a observat că, dacă la un copil nou-născut se scoate limba, acesta repetă gestul; interesant este că nou-născutul nu poate învăţa gestul, deoarece nu-şi poate vedea acţiunea. În consecinţă, creierul copilului deţine un mecanism de conexiuni care elaborează la nivelul neuronilor motori harta gesturilor mamei.

Teoria Peisajului Proeminent, care aparţine grupului de cercetători Ramachandran, Oberman, Hirstein şi Iversen, explică simptomele secundare din autism cum ar fi: hipersensi-bilitatea, evitarea contactului vizual, reacţii faţă de anumite sunete, prin alterarea conexiunilor între ariile senzoriale şi amigdală.

CONCLUZII: Modelele clasice şi teoriile actuale privind problematica autismului constituie baza

cercetărilor ulterioare în domeniul problematicii deosebit de complexe a autismului, ceea ce nu înseamnă că munca de cercetare, evaluare, intervenţie şi recuperare este pe deplin lămurită şi suficient cercetată. Ambele aspecte reprezintă puncte de vedere paralele sau interdependente care încearcă să explice cât mai unitar şi complet vulnerabilitatea copilului autist şi a evenimentelor pe care acesta şi familia lui le-a experimentat în evoluţia sa existenţială. Ele sunt discutabile, în funcţie de particularitatea cazului relevată de datele anamnestice, observaţii şi investigaţii clinice şi paraclinice. Deşi criteriile de diagnostic moderne par să permită o mai corectă identificare a factorilor de risc şi a mecanismelor patologice, suntem încă departe de a ne afla în posesia unei teorii unitare şi general valabile asupra autismului.

BIBLIOGRAFIE: 1. Rutter M., Silberg J., O’Connor T., Simonoff E., Genetics and child psychiatry: II empirical reserch finding.

J. Child Psychol Psychiatry, 1999; 40:19-55. 2. British Medical Journal, ediţia în limba română, 2003, vol. 10, nr. 9, www.bmj.ro. 3. Particularităţi ale învăţării în autismul infantil, Psihiatria şi condiţia umană, tom II, 2005, Spitalul Clinic

Universitar de Psihiatrie „Socola“, Iaşi. 4. Wing L., Leekam S.R., Libby S.J., Gould J., Larcombe M., The diagnostic interwiew for social and

communication disorder: background, interrater reliability and clinical use. J Child Psychol Psychiatry 2002; 43: 307. 5. Kanner, L., Autistic disturbance of affective contact, The nervous child, 1943, 2, traduction française par M.

Rosenberg in: Neuropsychiatrie enfance adolescence, 1990. 6. Post-Treatment Social Integration of Children with Contact and Communication Disorder: The "Mifne"

Approach Center, 2006, Israel. 7. Identificarea Factorilor de Risc şi Strategii de Intervenţie în Interferenţa Socială şi Educaţională a Utilizării

Calculatorului la Copii şi Adolescenţi, Grant CNCSIS, Licitaţia 2006, Bucureşti. 8. Revista Română de Psihiatria Copilului şi Adolescentului, vol. 1, nr. 1, iunie 2007-09-02 9. Revista Română de Sănătate Mintală, vol. 15, nr. 1, pp. 1-68, 2007; Jurnalul Naţional al Ligii pentru Sănătate Mintală.

Antoaneta ZANFIRACHE – Psiholog princ., Spitalul Clinic de Psihiatrie „Socola“ Nicolae COSMOVICI – Conf. Dr., Spitalul Clinic de Psihiatrie „Socola“

Cornelia SINGHER – Medic primar psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie „Socola“ Claudia NĂSĂUDEAN – Medic rezident, Spitalul Clinic de Psihiatrie „Socola“

I. RĂŞCANU – Medic rezident, Spitalul Clinic de Psihiatrie „Socola“

http://www.bmj.ro/

ANXIETATE ŞI DISCOMPORTAMENT ÎN TULBURAREA DE PERSONALITATE INSTABIL-EMOŢIONALĂ

L. GURGUŢĂ, N. VLAD, Ştefania VLAD, Elena GURGUŢĂ

Abstract: Our study has been conducted on a sample of inmates from the Botosani

Penitentiary diagnosed with borderline personality disorder, with an average age of 28,8 years.

The following tests have been applied: the Woodworth-Mathews Test, for psycho-neurotic tendencies; the Freshman Test, for the affective maturation; the Eysenck Personality Inventary – the extroversion – neuroticism – lying Scale; the Abnormal Personality Questionnaire; Cattel's Anxiety Questionnaire; and Rosenzweig Frustration Test.

The outcomes included the presence of psycho-neurotic tendencies, a tendency towards an emotional immaturity, ambiversion, a moderate emotional instability, an anxiety close to the neurotic level and general behaviors inconsistent with those of the normal social group.

1. Introducere Felul cum se proiectează anxietatea în manifestările discomportamentale la personalităţile

instabil-emoţionale reprezintă o problemă extrem de complicată. Anxietatea, ca o „temă fără obiect“ este gândită de P. Brânzei (1981) ca o „stare de contractură penibilă ideo-afectivă“. În literatura engleză, anxietatea este văzută ca o „teamă care pluteşte în aer“ („free-flooding anxiety“).

Aceasta presupune un comportament de evitare, ceea ce înseamnă că putem presupune că nu este chiar „fără obiect“ şi deci ameninţarea pe care o resimt subiecţii ar putea fi generată de o interpretare distorsionată a realităţii (1).

În atacul de panică, manifestările psihofiziologice sunt majore, dar după trecerea atacului, rămâne o stare de anxietate uşoară, anticipatorie a ameninţării. În anxietatea generalizată, consta-tăm evaluarea nerealistă a situaţiilor, concomitent cu aşteptări neadecvate legate de evenimentele care se derulează.

Tulburările emoţionale includ, în aceste cazuri, gânduri şi imagini negative şi seturi de atitu-dini şi credinţe disfuncţionale.

În orice formă s-ar prezenta, anxietatea se implică în manieră dinamică în manifestările emo-ţionale. În regimul de detenţie din penitenciar, de obicei, anxietatea este mascată, dacă nu se întrevede obţinerea unor beneficii. La internarea în penitenciar, aceştia manifestă însă puternice reacţii anxioase şi manifestări discomportamentale, comparabile cu cele din stările de internare non-voluntare.

Noi am încercat să determinăm particularităţile anxietăţii la un lot cu personalitate instabil-emoţională cu severe dificultăţi adaptative şi comportamente auto- şi heteroagresive din Peniten-ciarul Botoşani.

2. Material şi metodă


54

A fost selectat, prin investigaţie clinico-psihologică şi psihiatrică, un lot de 20 subiecţi de sex masculin, cu media de vârstă de 28,8 ani şi limitele de vârstă de 20 – 57 ani.

S-au folosit următoarele teste de personalitate: Chestionarul „W-M“, Chestionarul „Perso-nalităţii Accentuate“, Chestionarul de Maturizare Afectivă Friedmann, Inventarul de Personalitate Eysenck-A, Scala de Anxietate Cattel şi Testul Frustraţiei Rosenzweig (3).

3. Rezultate şi discuţii Valorile medii şi abaterea standard sunt prezentate mai departe:

Tabel nr. 1. Valorile medii şi abaterea standard obţinute la testele WM, Friedmann şi EPI-A

Nr. crt.

Test Factori psihologici Medie Abaterea standard

hiperemotivitate (I) 138 3,015 obsesii, psihastenie (II) 123 2,147 schizoidie (III) 145 1,326 tendinţe paranoide (IV) 136 2,861 depresie, ipohondrie (V) 112 2,157 impulsivitate, tendinţe epileptice (VI)

164 1,439

instabilitate psihică (VII) 127 1,897

1. Woodworth Mathews

tendinţe antisociale (VIII) 182 2,658 2. Friedmann maturizare afectivă 55 2,352

Scala extraversiune (E) 59 3,147 Scala nevrotism (N) 47 2,653

3. Eysenck Personality Inventary Scala minciună (L) 14,3 2,274

Tabel nr. 2. Valori medii şi abaterea standard la Chestionarul Personalităţi Accentuate

Nr. crt.

Factori de personalitate Medie Abatere standard

1. Demonstrativitate 56 2,357 2. Hiperexactitate 60 2,641 3. Hiperperseverenţă 61 2,504 4. Nestăpânire 62 2,412 5. Hipertimie 76 2,350 6. Distimie 54 1,897 7. Ciclotimie 67 2,335 8. Exaltare 72 2,149 9. Anxietate 48 1,658 10. Emotivitate 76 2,317

Tabel nr. 3. Valorile medii şi abaterea standard la Chestionarul de Anxietate Cattel

Nr. crt.

Factori ai anxietăţii Medie Abatere standard

1. Q3 = Dezvoltarea conştiinţei de sine 9,25 2,917 2. C = Forţa Eului 7,8 2,645 3. L = Tendinţa paranoică 8,35 4,086 4. O = Înclinarea spre culpabilitate 10,7 3,284 5. Q4 = Tensiunea ergică 7,8 3,254 6. ΣA = Anxietate vădită 20,25 3,982 7. ΣB = Anxietate manifestă 21,37 4,601

Anxietate şi discomportament în tulburarea de personalitate instabil-emoţională

55

8. ΣT = Anxietate totală 20,81 3,992 9. Nota standard 63 3,525

Tabel nr. 4. Valori procentuale medii la Testul Rosenzweig – „profil“

Factori E I M O-D E-D N-P Procente 45,1% 28,9% 28,1% 7% 52,2% 41,6%

Tabel nr. 5. Valori medii la „patern-cifre brute“

Factori E' E e I' I i M' M M ∑ = date brute 18 98 103 11 94 41 6 63 62 Valori medii 0,9 4,9 5,15 0,55 4,7 2,05 0,3 3,15 3,1

Tabel nr. 6. Valori procentuale medii la „tendinţe“ (test Rosenzweig)

Tendinţe 1 2 3 Factori E' I' M' E I M e i m ∑ lot 1,5 -2 2,33 1 -4,42 1,85 4,62 1 -1,78 Medie 0,07 0,1 0.11 0,05 -0,22 0,09 0,23 0,05 -0,08

4 5 E I M OD ED NP 3,58 3,55 -2,16 1,73 -1,07 0,46 0,17 0,16 0,1 0,08 -0,05 0,02

Test Rosenzweig: Patern clasic

E I M 11,3 6,8 6,4

Test Rosenzweig: Patern adiţional

E =0,6% I =1% E+I=1,6

Datele colectate şi prezentate ca valori medii în tabele le-am ilustrat mai departe în histo-grame şi grafice, care explică apropierea sau îndepărtarea de normalitatea statistică a testelor în situaţia personalităţilor instabil-emoţionale.

Histograma nr. 1. Rezultatele medii la Chestionarul „W-M“


56

Histograma ne pune în evidenţă că doar factorul depresie, ipohondrie se situează la nivel normal, în rest, toţi ceilalţi factori nu intră în plaja valorilor net patologice, ci se situează la nivelul tendinţelor patologice instabile (ca medii).

Histograma nr. 2. Nivelul mediu de maturizare afectivă la testul Friedmann

Datele culese ne relevă că lotul nostru de personalităţi instabil-emoţionale din penitenciar

manifestă, la acest test, valori medii, la nivelul tendinţelor către imaturitate emoţională.

Histograma nr. 3. Valorile medii la Chestionarul de Personalitate Eysenck

Se pune în evidenţă, la lotul studiat, prezenţa la scala E (extraversiune – introversiune) a ambiversiunii şi la scala N (nevrotism) o moderată instabilitate emoţională. Pentru scala L (minciună), nivelul de distorsionare a rezultatelor este moderat.

Anxietate şi discomportament în tulburarea de personalitate instabil-emoţională

57

Histograma nr. 4. Reprezentarea grafică a valorilor medii la Chestionarul „P-A“

Histograma ne relevă: - valori sub medie (normale) la factorul anxietate; - valori medii la factorii: demonstrativitate, hiperexactitate şi distimie; - valori peste medie la factorii: hiperperseverenţă, nestăpânire, hipertimie, ciclotimie, exaltare

şi emotivitate.

Histograma nr. 5. Reprezentarea grafică a valorilor medii la Chestionarul de Anxietate Cattel (note brute)


58

Histograma nr. 6. Reprezentarea grafică (în note standard) la Chestionarul de Anxietate Cottel

Note standard

Histogramele 5 şi 6 evidenţiază: - valori medii ale conştiinţei de sine (Q3 ) la nivelul unei anxietăţi nevrotice tipice; - o încărcătură anxioasă tipic nevrotică la factorii forţa Eului (C) şi tendinţa paranoiacă (L);

aceasta înseamnă o slăbire semnificativă a forţei Eului, concomitent cu manifestarea semnificativă a tendinţelor interpretative asociate unei lipse de securitate socială;

- o tensiune ergică (O), adică tensiunea izvorâtă din nevoile pulsionale nesatisfăcute, la un nivel mediu, ceea ce înseamnă că tensiunile nu sunt reprimate, ci sunt rapid descărcate după principiul plăcerii;

- pe ansamblu, anxietatea la nivelul lotului cu personalitate instabil-emoţională, este tipic nevrotică, fără a necesita o intervenţie terapeutică.

Reprezentările grafice la testul Rosenzweig sunt prezentate în graficul nr. 1.

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ 61

Indicele de conformitate la grup (CGR = 31,85%) inferior mediu (X = 40) indică existenţa unor paternuri de comportament non-conforme cu cele ale populaţiei obişnuite.

Dacă analizăm profilurile (E:45,1%; I:28,9%; M:28,1%), conchidem că există o atribuire agresivă a frustrărilor persoanelor şi lucrurilor din afară. Procentul ego-defence (51,2%) indică o tendinţă de a arunca vina asupra celorlalţi.

La Paternul frustrărilor (cifre brute), se manifestă plenar extrapunitivitatea (e=5,15; E=4,9; E'=0,9). Comportamentul este identic (extrapunitiv) şi la paternul clasic (E=11,3; I=6,8; M=6,4).

La nivelul paternului adiţional (adică reacţiile în situaţia de blocaj al supraeului), constatăm o centrare pe reacţiile intrapunitive (I = 1% faţă de E = 0,6%). Aceasta arată că înclinarea spre culpabilitate la aceste personalităţi este mai mult de faţadă decât trăite penibil de ei.

Evaluarea celor cinci tendinţe ne arată: a) un viraj al răspunsurilor spre reacţii M', adică evitarea impunitivă a problemei care îi

frustrează; b) o tendinţă de a trece de la reacţii extrapunitive la intrapunitive la nivelul apărării eului (e

= 5,15) cu atribuirea agresivităţii lui-însuşi; aceasta înseamnă că există o conştientizare a faptelor şi o tendinţă de autoculpabilizare;

c) un viraj al comportamentului extrapunitiv de la apărarea eului la persistenţa trebuinţei (e = 0,23);

d) un hazard între reacţiile de apărare extrapunitive şi intrapunitive (E = 0,17; I = 0,16 faţă de M = 0,1).

e) o tendinţă de captare a tendinţelor psihice spre obstacolul dominant (OD = 0,08) şi de părăsire a mecanismelor de apărare a eului (ED = 0,05).

4. Concluzii Au rămas relevante pentru personalităţile instabil-emoţionale cu severe manifestări dis-

comportamentale următoarele: a) Prezenţa de tendinţe nevrotice la factorii determinanţi prin chestionarul W-M, excepţie

făcând factorul depresie, ipohondrie. Aceasta arată că aceste personalităţi nu au înclinaţie de a se culpabiliza, din cauza comportamentului lor şi nici nu îşi orientează preocupările pe analiza stării de sănătate somatică;

b) Existenţa unei tendinţe la imaturitate emoţională la acest tip de personalitate (test Friedmann); c) Subiecţii cu personalitate instabil-emoţională sunt, în general, ambiverţi, cu o moderată

instabilitate emoţională şi cu tendinţe de falsificare a evenimentelor (EPI-A); d) Există valori peste medie la factorii: nestăpânire, hiperperseverenţă, hipertimie, ciclotimie,

exaltare şi emotivitate; anxietatea este în valori sub medie la chestionarul P-A; e) Anxietatea este la Chestionarul de Anxietate Cattel de o intensitate apropiată cu cea din

tulburările nevrotice (fără a necesita intervenţie terapeutică); f) Indicele de conformitate la grup (test Rosenzweig) indică prezenţa unui comportament

diferit de cel al populaţiei normale. De asemenea, nu au capacitatea de autoculpabilizare şi dau vina pe ceilalţi.

Rezultatele noastre sunt concordante cu alte studii anterior publicate (4). BIBLIOGRAFIE: 1. Holdevici, Irina: Gândirea pozitivă – ghid practic de psihoterapie raţional-emotivă şi cognitiv-

comportamentală, Ed. Anal-Tech, Bucureşti, 2002; 2. Dragomirescu, Virgil : Psihosociologia comportamentului deviant, Ed. Şt. şi Encicl., Buc., 1976; 3. Pichon, P., Banjon, S.: Le teste de frustration de Rosenzweig, Ed. Centre de Psychol. Appliquée, Paris, 1966; 4. Vlad, N., Gurguţă, L.: Elemente psihodiagnostice relevate cu ajutorul testului frustraţiei la un lot de deţinuţi

cu psihopatie impulsivă, Bul. de Psihiat. Integr., an VIII, vol. VII, nr. 3(14), 174-178, 2002;

Lenuş GURGUŢĂ – Psiholog princ., Spitalul de Psihiatrie Botoşani Nicolae VLAD – Medic primar psihiatru, Spitalul de Psihiatrie Botoşani

Ştefania VLAD – Student, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa“ Elena GURGUŢĂ – Psiholog princ., Spitalul de Psihiatrie Botoşani

IMPORTANŢA CONCEPTUALIZĂRII CAZULUI ÎN PREVENIREA DIFICULTĂŢILOR CE APAR ÎN TERAPIA SUBIECŢILOR TOXICODEPENDENŢI

Carmen GALAN, N. VLAD

Abstract: The study is making an attempt at presenting the important role played by case

conceptualization in preventing the difficulties that may occur in substance addiction patients, irrespective of the therapeutic type used.

Conceptualization or formulation of the case means devising explanatory schemes or models of the problems confronting the patient during the therapeutic actions such as the patient’s convictions, way of thinking and beliefs system.

We paid a special attention to the model proposed by the cognitive- behavioral approach, that is conceptualization on the case level, on the symptom problem level and on the situational level. We accomplished exemplification by presenting a case level model for changing the addictive behavior, represented by the five stages of change decision – making (precontemplation, contemplation, action and maintenance) by a patient with alcoholic addiction admitted for several times to the substance addiction department in our hospital.

By the agent of that very patient we uncovered his problem agenda his motivation for changing and the stage of decision making in order to prevent relapses.

Noţiuni introductive Conceptualizarea sau formularea cazului are o lungă istorie în terapia psihodinamică şi

comportamentală, pătrunzând ulterior în terapia cognitivă şi se referă la partea teoretică care se află în spatele fiecărui caz clinic propus pentru psihoterapie.

Se poate baza pe teoria psihopatologică a lui BECK (1979), care afirmă că evenimentele externe activează schemele cognitive care, la rândul lor, generează simptome şi produce probleme concrete la un anumit pacient.

Pentru NEEDLEMAN (2003), conceptualizarea sau formularea unui caz este importantă deoarece presupune elaborarea unei scheme explicative asupra problemelor pacientului care să servească drept ghid pentru demersul terapeutic, scheme care se realizează integrând informaţiile din cadrul interviului iniţial cu cele ale modelului cognitiv. Acest model este bazat pe ipoteze interdependente care trebuie verificate de terapeut în profunzime prin cunoaşterea modului de gândire, sistemul de credinţe şi convingeri ale pacientului.

PROCHASKA şi DI CLEMENTE (1992) afirmă că există convingeri intermediare specifice etapelor transteoretice ale schimbării în sensul că oamenii parcurg nişte stadii predictibile în cadrul demersului terapeutic, iar eficienţa terapiei creşte atunci când terapeutul îşi activează intervenţiile etapelor pe care le parcurge pacientul său.

Ei au conceput un model al schimbării comportamentului adictiv care serveşte ca şi cadru conceptual în evaluarea motivaţiei sau disponibilităţii de schimbare şi au sugerat că un pacient trece prin mai multe stadii în procesul luării deciziei de schimbare. Aceste stadii ar fi:

Importanţa conceptualizării cazului în prevenirea dificultăţilor

63

1. precontemplaţia: pacientul nu percepe problemele pe care le are şi consecinţele negative ale consumului de alcool, dar cei din jurul său le observă. Acest comportament este descris adesea ca o fază de negare în care pacientul prezintă rezistenţe pentru orice tip de informaţii care îi sugerează faptul că ar avea o problemă.

Ex: Pacientul (C): „Eu nu beau prea mult...“ C: „Problema mea este că soţia mă cicăleşte mereu...“ 2. contemplaţia: pacientul înţelege problemele sale legate de dependenţa de alcool, dar nu are

suficient angajament pentru a trece la acţiune, prezentând o atitudine ambivalentă faţă de renunţarea la comportamentul problematic.

Ex: C: „Ştiu că băutura îmi creează conflicte cu familia şi cu prietenii, îmi afectează sănătatea... dar cum aş putea să mă relaxez şi eu ? “

Blocajele care pot să apară în calea demersului de angajare în direcţia schimbării pot să ţină de sentimentul insuficienţei personale.

3. prepararea: pacientul recunoaşte nevoia de schimbare, dar este încă influenţat de percepţia pozitivă a băutului şi este incapabil de a-şi lua un angajament ferm.

Pare pregătit să activeze în viitorul apropiat şi îşi face planuri în vederea modificării comportamentului problematic.

Ex: C: „Totuşi dacă voi renunţa la alcool, poate mă voi gândi să îmi găsesc un loc de muncă“. 4. acţiunea: pacientul recunoaşte problemele sale şi admite necesitatea unei schimbări,

considerând că are şi capacitatea de a-şi atinge acest scop. 5. menţinerea: pacientul este capabil să-şi menţină angajamentul la schimbare, în ciuda

tentaţiilor sau sugestiilor de consum, se străduieşte să păstreze achiziţiile dobândite şi să prevină recăderile.

Un element la fel de important în conceptualizarea cazului îl reprezintă stadiul în care se află pacientul în cadrul demersului de schimbare.

Cunoaştem clienţii aflaţi în fazele timpurii ale dependenţei alcoolice care sunt indicaţi pentru intervenţii care să le crească motivaţia la schimbare sau de conştientizare şi înţelegere a problemelor lor, iar în fazele ulterioare, pot beneficia de tehnici cognitiv-comportamentale care să-i înveţe refuzul băutului în situaţii sociale.

Însă obiectivul major al conceptualizării cazului rămâne alegerea celor mai eficiente metode de intervenţie terapeutică în acord cu particularităţile individuale ale fiecărui pacient. Chiar şi în cazul unor modele standardizate de terapie, conceptualizarea cazului prezintă importanţă pentru individualizarea strategiilor de intervenţie.

Autorii de orientare cognitivă şi cognitiv-comportamentală vorbesc de trei nivele de conceptualizare/formulare, şi anume: la nivel de caz, la nivel de sindrom şi la nivel de situaţie.

Conceptualizarea la nivel de caz presupune formularea cazului în ansamblu, insistându-se asupra interrelaţiilor dintre problemele pacientului. Este utilă pentru selecţionarea obiectivelor intervenţiei terapeutului. Acesta se poate focaliza de la început asupra acelor probleme care au rol cauzal în raport cu celelalte.

PERSONS şi DAVIDSON (2003) subliniază faptul că o formulare de caz în manieră cognitiv-comportamentală include următoarele componente: lista de probleme, diagnosticul, ipoteza de lucru, resursele şi planul de tratament.

Conceptualizarea la nivel de simptom sau problemă se referă la nozografia psihiatrică şi include sindroame şi simptome, cum ar fi: depresia, anxietatea, insomnii, tulburări ale conduitei alimentare etc.

Conceptualizarea la nivel de situaţie se referă la reacţiile pacientului într-o conjunctură dată, iar intervenţia terapeutică este direcţionată strict la situaţia respectivă. Astfel, terapeutul notează situaţia, comportamentele, emoţiile, gândurile disfuncţionale şi reacţiile fiziologice.

Pentru exemplificare, prezentăm conceptualizarea la nivel de caz, a unui pacient cu dependenţă etanolică:


64

M.I., sex masculin, 30 de ani, necăsătorit, studii superioare economice, în prezent, este fără ocupaţie, locuieşte cu bunica, deşi ar putea locui şi cu mama.

Părinţii acestuia au divorţat când pacientul avea 4 ani. Are imagini foarte vagi cu tatăl său, nu au ţinut legătura, iar când avea 14 ani a aflat că tatăl său a decedat subit în urma abuzului de alcool.

Este cunoscut Compartimentului toxicodependenţă din spitalul nostru, având patru internări pentru abuz şi dependenţă alcoolică.

A avut mai multe locuri de muncă, pentru o perioadă mai mică de un an, fiind dat afară sau demisionând după ce a consumat băuturi alcoolice în timpul programului sau a băut mai multe zile la rând, lipsind de la serviciu. Se află într-o continuă dispută cu mama care îl internează, îl vizitează zilnic la spital, criticându-l frecvent şi cerându-i să promită că nu va mai bea niciodată.

Formularea iniţială a cazului s-a realizat după primele două şedinţe de terapie, pe baza informaţiilor obţinute de la pacient şi de la mama sa.

Lista de probleme a pacientului nostru a fost următoarea: a. simptome psihiatrice sau psihopatologice:

tremur al extremităţilor; senzaţia de disconfort general, anxietate; insomnii; elemente depresive; tulburări de conduită alimentară; agitaţie psihomotorie; iritabilitate; labilitate emoţională; sentimente de vinovăţie etc.

b. sfera interpersonală : conflicte permanente cu mama şi bunica; s-a certat cu prietena şi s-au despărţit; lipsa unui grup de prieteni stabili; neglijarea obligaţiilor sociale.

c. probleme somatice – ulcer; d. probleme financiare – este întreţinut de mamă şi bunică; e. probleme gospodăreşti.

nu s-a implicat niciodată în activităţi casnice; nu face cumpărături.

f. probleme cu legea – are amenzi pentru tulburarea liniştii publice; g. probleme legate de petrecerea timpului liber:

când avea un loc de muncă se întâlnea cu colegii; când nu are serviciu prefera să stea în faţa calculatorului şi să bea singur.

Ipoteza de lucru Atunci când pacientul a fost pus în situaţia de a întreprinde o acţiune, de exemplu, de a-şi

derula activitatea profesională într-un cadru organizat, a devenit incapabil să se controleze, pro-babil, datorită sentimentului puternic de inferioritate cultivat de o mamă hipercritică, cu standarde comportamentale excesiv de ridicate şi intoleranţă la greşeli.

În sprijinul acestei afirmaţii, vine şi faptul că a fost crescut numai de mamă, fără un model masculin în copilărie care i-a dezvoltat un puternic sentiment de abandon, vid interior şi insecu-ritate. Probabil că la maturitate a devenit dependent de alcool încercând să-şi depăşească senti-mentul abandonului.

Diagnosticul clinico-psihiatric al pacientului este de „Sindrom de dependenţă etanolică la o structurare a personalităţii de aspect instabil-emoţional cu manifestări discomportamentale.“


65

Evaluarea motivaţiei la schimbare Având în vedere că se află la a cincia internare în spital, sarcina noastră a fost să aflăm dacă

pacientul este dispus la schimbare, respectiv, dacă are suficientă motivaţie pentru a modifica mode-lul dăunător de consum. Conform modelului de schimbare a comportamentului adictiv prezentat de noi în partea de introducere, ROLLNICK şi colaboratorii (1992) dezvoltă un chestionar specific pentru măsurarea disponibilităţilor la schimbare, format din 12 itemi şi 3 subscale pentru deter-minarea fazei de precontemplaţie, contemplaţie şi acţiune.

Fiecare scală are 4 itemi scoraţi cu 5 puncte de la „acord puternic“ sau „dezacord puternic“. Indicatorul stadiului schimbării (ISS) la pacientul nostru a fost de Σ = 6, aflându-se în faza

contemplaţiei, când înţelege problema sa legată de dependenţa alcoolică, dar prezintă o atitudine ambivalentă:

C: „Să renunţ sau nu la consumul de băuturi alcoolice ?“. Important pentru noi a fost să descoperim ce blocaje prezintă pacientul atunci când ar trebui

să ia o decizie importantă. Procesul terapeutic a urmărit combinarea terapiei medicamentoase cu terapia psihologică. Pentru pacient, scopul tratamentului şi al terapiei este încetarea consumului etanolic şi

îmbunătăţirea stării generale de sănătate, în vederea dezvoltării unor relaţii interpersonale pozitive. Din punct de vedere terapeutic, considerăm că este o intervenţie de lungă durată care a

început în timpul spitalizării şi îşi propune să continue cel puţin un an, se desfăşoară individual şi implică familia, fiind necesară prezenţa mamei şi, eventual, a bunicii.

Obiectivul final este însoţirea pacientului în procesul de schimbare a comportamentul dezadaptativ legat de dependenţa etanolică, în învăţarea unor comportamente adecvate care să-i modifice atitudinea faţă de alcool şi să-i dezvolte motivaţia în vederea controlării deciziilor pe care acesta doreşte să le ia, dar şi descoperirea cauzelor care l-au dus la recădere.

Concluzii Un caz bine conceptualizat ajută echipa terapeutică în stabilirea unui plan terapeutic bine

elaborat şi, implicit, pe pacient în participarea acestuia la tratament şi terapie în funcţie de particularităţile şi problemele reale ale acestuia.

Având în vedere că noi am privit dependenţa alcoolică a pacientului nostru ca un model multidimensional cu influenţe din familie, cât şi din societate, este importantă evaluarea ratei recăderii după intervenţia terapeutică.

În urma participării mamei la şedinţele terapeutice, am descoperit că momentul recăderilor pacientului poate fi uşor asociat cu presiunea schimbării.

Presiunea schimbării vine, mai ales, de la mamă care doreşte de fiecare dată ca fiul ei să promită că nu va mai bea niciodată şi că se va cuminţi. Mama are aşteptări nerealiste de la propriul fiu, crezând că abstinenţa înseamnă schimbarea completă a stilului de viaţă într-un timp foarte scurt, referindu-ne, în special, la perioada imediat următoare de după spitalizare.

De asemenea, îşi imaginează că fiul ei imediat îşi va găsi un loc de muncă stabil, că va renunţa la consumul de alcool, va fi disponibil, vesel, îşi va găsi o prietenă şi totul va fi bine.

A pune problemele în această manieră este, de fapt, a nu ţine cont deloc de nevoile imediate ale pacientului aflat într-un proces de reabilitare şi de schimbare a comportamentului dezadaptativ.

Noi cunoaştem că acesta se află în suferinţă, are propriu său ritm interior şi că îşi doreşte să fie acceptat aşa cum este, simte nevoia de suport, înţelegere, intimitate şi ar vrea ca cei din jur să-i acorde din nou încredere.

Observăm că nevoile reale ale persoanei dependente (nevoia de a fi iubit, respectat şi acceptat) sunt diferite de nevoile mamei care ne spunea că ar face orice pentru ca fiul ei să nu mai bea; de fapt, adăugăm noi, mesajul transmis fiului ei ar suna astfel:

„Am nevoie ca tu, fiul meu, să nu mai bei, şi să-mi creezi atâtea probleme, vreau linişte...“ De fapt, observăm la mamă că nevoia acesteia este de securitate, de a avea situaţia sub control.


66

Putem afirma că perioada în care persoana dependentă de alcool trece de la stadiul de „depen-denţă“ la stadiul de „abstinenţă“ este o situaţie de criză în familie, iar mama devine o parte impor-tantă în presiunea schimbării comportamentului adictiv al fiului ei.

La fel de importantă poate fi şi atitudinea celorlalte persoane din jurul său care pot confirma sau nu presiunea schimbării pacientului.

Din studiul prezentat de noi, reiese că problema conceptualizării cazului este partea cea mai importantă în desfăşurarea unui proces terapeutic corect, în funcţie de particularităţile şi problemele reale ale pacientului, indiferent de modalitatea terapeutică aleasă şi presupune descoperirea tuturor elementelor care au contribuit la realizarea modelului comportamentului adictiv, mă refer la lista de probleme, la diagnostic, la evaluarea motivaţiei pentru schimbare şi în prevenirea recăderilor.

Considerăm că o dată hotărât să întrerupă consumul de alcool şi să devină abstinent, pacientul va încerca să-şi rezolve şi celelalte probleme ce ţin de viaţa sa personală, să se distanţeze cel puţin financiar de mamă şi bunică, iar recuperarea relaţiilor emoţionale şi de suport cu persoanele semnificative din viaţa sa să-l ajute la prevenirea recăderilor.

BIBLIOGRAFIE: 1. Irina Holdevici, Strategiile psihoterapiei cognitiv-comportamentale, Ed. Dual Tech, Bucureşti, 2007; 2. Radu Vraşti, Alcoolismul. Detecţie, diagnostic şi evaluare, Timişoara, 2001; 3. Irina Holdevici, Ameliorarea performanţelor individuale prin tehnici de psihoterapie, Ed. Orizonturi,

Bucureşti, 2007; 4. Revista de Psihoterapie Experienţială, ediţie specială, 2002.

Carmen GALAN – Psiholog, Spitalul de Psihiatrie Botoşani Nicolae VLAD – Medic primar psihiatru, Spitalul de Psihiatrie Botoşani

IMPORTANŢA CONCEPTUALIZĂRII CAZULUI ÎN PREVENIREA DIFICULTĂŢILOR CE APAR ÎN TERAPIA SUBIECŢILOR TOXICODEPENDENŢI

Carmen GALAN, N. VLAD

Abstract: The study is making an attempt at presenting the important role played by case

conceptualization in preventing the difficulties that may occur in substance addiction patients, irrespective of the therapeutic type used.

Conceptualization or formulation of the case means devising explanatory schemes or models of the problems confronting the patient during the therapeutic actions such as the patient’s convictions, way of thinking and beliefs system.

We paid a special attention to the model proposed by the cognitive- behavioral approach, that is conceptualization on the case level, on the symptom problem level and on the situational level. We accomplished exemplification by presenting a case level model for changing the addictive behavior, represented by the five stages of change decision – making (precontemplation, contemplation, action and maintenance) by a patient with alcoholic addiction admitted for several times to the substance addiction department in our hospital.

By the agent of that very patient we uncovered his problem agenda his motivation for changing and the stage of decision making in order to prevent relapses.

Noţiuni introductive Conceptualizarea sau formularea cazului are o lungă istorie în terapia psihodinamică şi

comportamentală, pătrunzând ulterior în terapia cognitivă şi se referă la partea teoretică care se află în spatele fiecărui caz clinic propus pentru psihoterapie.

Se poate baza pe teoria psihopatologică a lui BECK (1979), care afirmă că evenimentele externe activează schemele cognitive care, la rândul lor, generează simptome şi produce probleme concrete la un anumit pacient.

Pentru NEEDLEMAN (2003), conceptualizarea sau formularea unui caz este importantă deoarece presupune elaborarea unei scheme explicative asupra problemelor pacientului care să servească drept ghid pentru demersul terapeutic, scheme care se realizează integrând informaţiile din cadrul interviului iniţial cu cele ale modelului cognitiv. Acest model este bazat pe ipoteze interdependente care trebuie verificate de terapeut în profunzime prin cunoaşterea modului de gândire, sistemul de credinţe şi convingeri ale pacientului.

PROCHASKA şi DI CLEMENTE (1992) afirmă că există convingeri intermediare specifice etapelor transteoretice ale schimbării în sensul că oamenii parcurg nişte stadii predictibile în cadrul demersului terapeutic, iar eficienţa terapiei creşte atunci când terapeutul îşi activează intervenţiile etapelor pe care le parcurge pacientul său.

Ei au conceput un model al schimbării comportamentului adictiv care serveşte ca şi cadru conceptual în evaluarea motivaţiei sau disponibilităţii de schimbare şi au sugerat că un pacient trece prin mai multe stadii în procesul luării deciziei de schimbare. Aceste stadii ar fi:


63

1. precontemplaţia: pacientul nu percepe problemele pe care le are şi consecinţele negative ale consumului de alcool, dar cei din jurul său le observă. Acest comportament este descris adesea ca o fază de negare în care pacientul prezintă rezistenţe pentru orice tip de informaţii care îi sugerează faptul că ar avea o problemă.

Ex: Pacientul (C): „Eu nu beau prea mult...“ C: „Problema mea este că soţia mă cicăleşte mereu...“ 2. contemplaţia: pacientul înţelege problemele sale legate de dependenţa de alcool, dar nu are

suficient angajament pentru a trece la acţiune, prezentând o atitudine ambivalentă faţă de renunţarea la comportamentul problematic.

Ex: C: „Ştiu că băutura îmi creează conflicte cu familia şi cu prietenii, îmi afectează sănătatea... dar cum aş putea să mă relaxez şi eu ? “

Blocajele care pot să apară în calea demersului de angajare în direcţia schimbării pot să ţină de sentimentul insuficienţei personale.

3. prepararea: pacientul recunoaşte nevoia de schimbare, dar este încă influenţat de percepţia pozitivă a băutului şi este incapabil de a-şi lua un angajament ferm.

Pare pregătit să activeze în viitorul apropiat şi îşi face planuri în vederea modificării comportamentului problematic.

Ex: C: „Totuşi dacă voi renunţa la alcool, poate mă voi gândi să îmi găsesc un loc de muncă“. 4. acţiunea: pacientul recunoaşte problemele sale şi admite necesitatea unei schimbări,

considerând că are şi capacitatea de a-şi atinge acest scop. 5. menţinerea: pacientul este capabil să-şi menţină angajamentul la schimbare, în ciuda

tentaţiilor sau sugestiilor de consum, se străduieşte să păstreze achiziţiile dobândite şi să prevină recăderile.

Un element la fel de important în conceptualizarea cazului îl reprezintă stadiul în care se află pacientul în cadrul demersului de schimbare.

Cunoaştem clienţii aflaţi în fazele timpurii ale dependenţei alcoolice care sunt indicaţi pentru intervenţii care să le crească motivaţia la schimbare sau de conştientizare şi înţelegere a problemelor lor, iar în fazele ulterioare, pot beneficia de tehnici cognitiv-comportamentale care să-i înveţe refuzul băutului în situaţii sociale.

Însă obiectivul major al conceptualizării cazului rămâne alegerea celor mai eficiente metode de intervenţie terapeutică în acord cu particularităţile individuale ale fiecărui pacient. Chiar şi în cazul unor modele standardizate de terapie, conceptualizarea cazului prezintă importanţă pentru individualizarea strategiilor de intervenţie.

Autorii de orientare cognitivă şi cognitiv-comportamentală vorbesc de trei nivele de conceptualizare/formulare, şi anume: la nivel de caz, la nivel de sindrom şi la nivel de situaţie.

Conceptualizarea la nivel de caz presupune formularea cazului în ansamblu, insistându-se asupra interrelaţiilor dintre problemele pacientului. Este utilă pentru selecţionarea obiectivelor intervenţiei terapeutului. Acesta se poate focaliza de la început asupra acelor probleme care au rol cauzal în raport cu celelalte.

PERSONS şi DAVIDSON (2003) subliniază faptul că o formulare de caz în manieră cognitiv-comportamentală include următoarele componente: lista de probleme, diagnosticul, ipoteza de lucru, resursele şi planul de tratament.

Conceptualizarea la nivel de simptom sau problemă se referă la nozografia psihiatrică şi include sindroame şi simptome, cum ar fi: depresia, anxietatea, insomnii, tulburări ale conduitei alimentare etc.

Conceptualizarea la nivel de situaţie se referă la reacţiile pacientului într-o conjunctură dată, iar intervenţia terapeutică este direcţionată strict la situaţia respectivă. Astfel, terapeutul notează situaţia, comportamentele, emoţiile, gândurile disfuncţionale şi reacţiile fiziologice.

Pentru exemplificare, prezentăm conceptualizarea la nivel de caz, a unui pacient cu dependenţă etanolică:


64

M.I., sex masculin, 30 de ani, necăsătorit, studii superioare economice, în prezent, este fără ocupaţie, locuieşte cu bunica, deşi ar putea locui şi cu mama.

Părinţii acestuia au divorţat când pacientul avea 4 ani. Are imagini foarte vagi cu tatăl său, nu au ţinut legătura, iar când avea 14 ani a aflat că tatăl său a decedat subit în urma abuzului de alcool.

Este cunoscut Compartimentului toxicodependenţă din spitalul nostru, având patru internări pentru abuz şi dependenţă alcoolică.

A avut mai multe locuri de muncă, pentru o perioadă mai mică de un an, fiind dat afară sau demisionând după ce a consumat băuturi alcoolice în timpul programului sau a băut mai multe zile la rând, lipsind de la serviciu. Se află într-o continuă dispută cu mama care îl internează, îl vizitează zilnic la spital, criticându-l frecvent şi cerându-i să promită că nu va mai bea niciodată.

Formularea iniţială a cazului s-a realizat după primele două şedinţe de terapie, pe baza informaţiilor obţinute de la pacient şi de la mama sa.

Lista de probleme a pacientului nostru a fost următoarea: a. simptome psihiatrice sau psihopatologice:

tremur al extremităţilor; senzaţia de disconfort general, anxietate; insomnii; elemente depresive; tulburări de conduită alimentară; agitaţie psihomotorie; iritabilitate; labilitate emoţională; sentimente de vinovăţie etc.

b. sfera interpersonală : conflicte permanente cu mama şi bunica; s-a certat cu prietena şi s-au despărţit; lipsa unui grup de prieteni stabili; neglijarea obligaţiilor sociale.

c. probleme somatice – ulcer; d. probleme financiare – este întreţinut de mamă şi bunică; e. probleme gospodăreşti.

nu s-a implicat niciodată în activităţi casnice; nu face cumpărături.

f. probleme cu legea – are amenzi pentru tulburarea liniştii publice; g. probleme legate de petrecerea timpului liber:

când avea un loc de muncă se întâlnea cu colegii; când nu are serviciu prefera să stea în faţa calculatorului şi să bea singur.

Ipoteza de lucru Atunci când pacientul a fost pus în situaţia de a întreprinde o acţiune, de exemplu, de a-şi

derula activitatea profesională într-un cadru organizat, a devenit incapabil să se controleze, pro-babil, datorită sentimentului puternic de inferioritate cultivat de o mamă hipercritică, cu standarde comportamentale excesiv de ridicate şi intoleranţă la greşeli.

În sprijinul acestei afirmaţii, vine şi faptul că a fost crescut numai de mamă, fără un model masculin în copilărie care i-a dezvoltat un puternic sentiment de abandon, vid interior şi insecu-ritate. Probabil că la maturitate a devenit dependent de alcool încercând să-şi depăşească senti-mentul abandonului.

Diagnosticul clinico-psihiatric al pacientului este de „Sindrom de dependenţă etanolică la o structurare a personalităţii de aspect instabil-emoţional cu manifestări discomportamentale.“


65

Evaluarea motivaţiei la schimbare Având în vedere că se află la a cincia internare în spital, sarcina noastră a fost să aflăm dacă

pacientul este dispus la schimbare, respectiv, dacă are suficientă motivaţie pentru a modifica mode-lul dăunător de consum. Conform modelului de schimbare a comportamentului adictiv prezentat de noi în partea de introducere, ROLLNICK şi colaboratorii (1992) dezvoltă un chestionar specific pentru măsurarea disponibilităţilor la schimbare, format din 12 itemi şi 3 subscale pentru deter-minarea fazei de precontemplaţie, contemplaţie şi acţiune.

Fiecare scală are 4 itemi scoraţi cu 5 puncte de la „acord puternic“ sau „dezacord puternic“. Indicatorul stadiului schimbării (ISS) la pacientul nostru a fost de Σ = 6, aflându-se în faza

contemplaţiei, când înţelege problema sa legată de dependenţa alcoolică, dar prezintă o atitudine ambivalentă:

C: „Să renunţ sau nu la consumul de băuturi alcoolice ?“. Important pentru noi a fost să descoperim ce blocaje prezintă pacientul atunci când ar trebui

să ia o decizie importantă. Procesul terapeutic a urmărit combinarea terapiei medicamentoase cu terapia psihologică. Pentru pacient, scopul tratamentului şi al terapiei este încetarea consumului etanolic şi

îmbunătăţirea stării generale de sănătate, în vederea dezvoltării unor relaţii interpersonale pozitive. Din punct de vedere terapeutic, considerăm că este o intervenţie de lungă durată care a

început în timpul spitalizării şi îşi propune să continue cel puţin un an, se desfăşoară individual şi implică familia, fiind necesară prezenţa mamei şi, eventual, a bunicii.

Obiectivul final este însoţirea pacientului în procesul de schimbare a comportamentul dezadaptativ legat de dependenţa etanolică, în învăţarea unor comportamente adecvate care să-i modifice atitudinea faţă de alcool şi să-i dezvolte motivaţia în vederea controlării deciziilor pe care acesta doreşte să le ia, dar şi descoperirea cauzelor care l-au dus la recădere.

Concluzii Un caz bine conceptualizat ajută echipa terapeutică în stabilirea unui plan terapeutic bine

elaborat şi, implicit, pe pacient în participarea acestuia la tratament şi terapie în funcţie de particularităţile şi problemele reale ale acestuia.

Având în vedere că noi am privit dependenţa alcoolică a pacientului nostru ca un model multidimensional cu influenţe din familie, cât şi din societate, este importantă evaluarea ratei recăderii după intervenţia terapeutică.

În urma participării mamei la şedinţele terapeutice, am descoperit că momentul recăderilor pacientului poate fi uşor asociat cu presiunea schimbării.

Presiunea schimbării vine, mai ales, de la mamă care doreşte de fiecare dată ca fiul ei să promită că nu va mai bea niciodată şi că se va cuminţi. Mama are aşteptări nerealiste de la propriul fiu, crezând că abstinenţa înseamnă schimbarea completă a stilului de viaţă într-un timp foarte scurt, referindu-ne, în special, la perioada imediat următoare de după spitalizare.

De asemenea, îşi imaginează că fiul ei imediat îşi va găsi un loc de muncă stabil, că va renunţa la consumul de alcool, va fi disponibil, vesel, îşi va găsi o prietenă şi totul va fi bine.

A pune problemele în această manieră este, de fapt, a nu ţine cont deloc de nevoile imediate ale pacientului aflat într-un proces de reabilitare şi de schimbare a comportamentului dezadaptativ.

Noi cunoaştem că acesta se află în suferinţă, are propriu său ritm interior şi că îşi doreşte să fie acceptat aşa cum este, simte nevoia de suport, înţelegere, intimitate şi ar vrea ca cei din jur să-i acorde din nou încredere.

Observăm că nevoile reale ale persoanei dependente (nevoia de a fi iubit, respectat şi acceptat) sunt diferite de nevoile mamei care ne spunea că ar face orice pentru ca fiul ei să nu mai bea; de fapt, adăugăm noi, mesajul transmis fiului ei ar suna astfel:

„Am nevoie ca tu, fiul meu, să nu mai bei, şi să-mi creezi atâtea probleme, vreau linişte...“ De fapt, observăm la mamă că nevoia acesteia este de securitate, de a avea situaţia sub control.


66

Putem afirma că perioada în care persoana dependentă de alcool trece de la stadiul de „depen-denţă“ la stadiul de „abstinenţă“ este o situaţie de criză în familie, iar mama devine o parte impor-tantă în presiunea schimbării comportamentului adictiv al fiului ei.

La fel de importantă poate fi şi atitudinea celorlalte persoane din jurul său care pot confirma sau nu presiunea schimbării pacientului.

Din studiul prezentat de noi, reiese că problema conceptualizării cazului este partea cea mai importantă în desfăşurarea unui proces terapeutic corect, în funcţie de particularităţile şi problemele reale ale pacientului, indiferent de modalitatea terapeutică aleasă şi presupune descoperirea tuturor elementelor care au contribuit la realizarea modelului comportamentului adictiv, mă refer la lista de probleme, la diagnostic, la evaluarea motivaţiei pentru schimbare şi în prevenirea recăderilor.

Considerăm că o dată hotărât să întrerupă consumul de alcool şi să devină abstinent, pacientul va încerca să-şi rezolve şi celelalte probleme ce ţin de viaţa sa personală, să se distanţeze cel puţin financiar de mamă şi bunică, iar recuperarea relaţiilor emoţionale şi de suport cu persoanele semnificative din viaţa sa să-l ajute la prevenirea recăderilor.

BIBLIOGRAFIE: 1. Irina Holdevici, Strategiile psihoterapiei cognitiv-comportamentale, Ed. Dual Tech, Bucureşti, 2007; 2. Radu Vraşti, Alcoolismul. Detecţie, diagnostic şi evaluare, Timişoara, 2001; 3. Irina Holdevici, Ameliorarea performanţelor individuale prin tehnici de psihoterapie, Ed. Orizonturi,

Bucureşti, 2007; 4. Revista de Psihoterapie Experienţială, ediţie specială, 2002.

Carmen GALAN – Psiholog, Spitalul de Psihiatrie Botoşani Nicolae VLAD – Medic primar psihiatru, Spitalul de Psihiatrie Botoşani

EFICACITATEA PAROXETINEI ÎN DEPRESIILE REZISTENTE

Gh. CĂRĂUŞII, N. IVANES

Rezumat: Tulburările depresive rămân o problemă terapeutică importantă. Cu toate că mai

sunt utilizate încă antidepresivele triciclice, ele au, însă, numeroase neajunsuri, şi aceste fenomene necesită efectuarea unei terapii suplimentare cu antidepresive din altă grupă, de ex. cu ISRS. Scopul lucrării a constat în studierea eficienţei şi elaborarea indicaţiilor diferenţiate în folosirea paroxetinei ca o cură terapeutică în tulburările depresive grave şi rezistente la ADTC. Au fost luaţi în studiu 20 bolnavi, aflaţi la tratament staţionar în IMSP Clinica Psihiatrie, Chişinău. Monitorizarea pacienţilor s-a efectuat cu ajutorul scalei Hamilton (17 puncte). Criteriile eficienţei de evaluare totală a rezultatelor tratamentului au fost scăderea punctajului mediu total a scării Hamilton cu 50% şi mai mult. Durata observaţiei a fost de 4-8 săptămâni. Paroxetina a fost administrată per os în pastile în doză nictemerală de la 20 până la 50 mg. Reducerea notei medii sumare a scalei Hamilton la a 10 zi de tratament a fost de 34 %, ceea ce a permis aprecierea efectului terapeutic paroxetinei ca bun. Ulterior, activitatea antidepresivă se intensifică şi la sfârşitul celei de-a douăzecia zile de tratament, intensitatea tulburărilor depres ve se reducea cu 54 %. În cea de-a treizecia zi, gravitatea tulburărilor depresive s-a redus cu 75 %. Paroxeina a prezentat rezultate bune nu numai la bolnavii cu depresii tipice clasice, dar şi la subiecţi cu simptomatologie obsesivo-fobică, compulsivă şi hipocondriacă. Acest lucru permite caracterizarea paroxetinei ca un antidepresiv eficient, în structura activităţii terapeutice a căruia sunt prezente acţiunea timoanaleptică, sedativ-anxiolitică, vegetostabilizatoare şi uşor stimulatoare. Indicaţiile prioritare pentru administrarea paroxetinei drept cură terapeutică sunt depresiile melancolice şi agitate, inclusiv cu structură complexă a sindromului depresiv. Toleranţa bună a paroxetinei, inclusiv la pacienţii vârstnici, la bolnavii cu patologie somatică secundară, şi cu alte comorbidităţi prin administrarea unică sau maxim de două ori în zi, nu necesită spitalizarea îndelungată a pacienţilor, asigurându-le un nivel obişnuit de funcţionare socială şi un nivel înalt al calităţii vieţii pacienţilor.

Actualitatea temei Tradiţional, tulburările depresive rămân printre cele mai actuale probleme ale psihiatriei

clinice actuale. Creşterea rapidă şi stabilă a cazurilor de depresii în ultimele decenii, evoluţia reci-divantă sau continuă în circa 60 % cazuri, riscul suicidar crescut şi severitatea stărilor pacien-ţilor, deseori însoţite de pierderea capacităţii de muncă, califică depresia drept o problemă terape-utică importantă. Situaţia contemporană în domeniul tratamentului tulburărilor depresive se ca-racterizează printr-un număr destul de mare şi permanent în creştere al preparatelor antide-presive, care se deosebesc prin structura chimică, mecanismul de acţiune, spectrul activităţii psihotrope şi caracterul efectelor secundare. Pe de o parte, aceasta amplifică posibilitatea ale-gerii preparatului adecvat particularităţilor clinice ale depresiei, pe de altă parte, mărturisesc despre obţinerea dificilă a rezultatului terapeutic dorit.

Deşi a apărut o cantitate mare de noi preparate, dar şi faptul că depresia mai poate fi tratată efectiv cu antidepresive triciclice, care au devenit deja clasice, ele continuă să fie larg folosite în


68

tratamentul depresiilor. Într-adevăr, preparatele acestei grupe au un şir de avantaje, cărora le pot fi atribuite eficienţa crescută în tratamentul depresiilor, experienţa bogată în aplicarea practică şi preţ accesibil. În acelaşi timp, antidepresivele triciclice au numeroase neajunsuri importante, la care, în primul rând, trebuie atribuite reacţii adverse exprimate şi complicaţii, care, substanţial, acţionează asupra stării pacienţilor. Prezenţa fenomenelor serioase nedorite necesită anumite restricţii la indicarea acestora, în special, la persoanele în vârstă, de asemenea, la bolnavii cu patologii somatice, deoarece aceasta este legată cu un oarecare risc sau, pur şi simplu, sunt contraindicate. Intoleranţă faţă de antidepresive, insatisfacţia pacienţilor de starea sa generală în procesul terapiei formează categorii de pacienţi, care refuză administrarea acestor preparate, deoarece acestea agravează calitatea vieţii şi au un impact negativ asupra statutului familial, social şi de muncă. Nu întotdeauna se reuşeşte obţinerea efectului terapeutic dorit în urma administrării antidepresivelor. Reducerea neimportantă a simptomaticii depresive într-un şir de cazuri necesită efectuarea unei terapii suplimentare cu antidepresive din altă grupă, de exemplu, inhibitorii selectivi ai recaptării de serotonină. Având acţiune serotoninergică selectivă, preparatele din grupul ISRS, pe de o parte, manifestă acţiune terapeutică crescută, comparativ cu eficienţa antidepresivelor tricilice, pe de altă parte – au reacţii adverse şi complicaţii mai reduse.

Totuşi, există date ambigue privind eficienţa comparativă faţă de antidepresivele triciclice în tratamentul tulburărilor depresive grave şi rezistente. Lipsesc diferenţele precise privind frecvenţa şi profunzimea efectului terapeutic şi tempoul său de dezvoltare. Este insuficient studiată problema privind raţionalitatea folosirii ISRS ca terapie alternativă a ineficienţei tratamentului cu ADTC. Nu este elaborată o abordare diferenţiată privind tratamentul tulburărilor depresive grave şi rezistente cu ISRS, în dependenţă de structura sindromului depresiv.

Scopul lucrării Scopul lucrării a constat în studierea eficienţei şi elaborarea indicaţiilor diferenţiate în folo-

sirea paroxetinei ca o cură terapeutică în tulburările depresive grave şi rezistente la ADTC. Obiectivele studiului: 1. studierea particularităţilor clinice ale bolnavilor cu depresii grave, care nu reacţionează la

prima cură terapeutică adecvată cu ADTC; 2. studierea dinamicii simptomatologiei depresive la bolnavii cu diferite variante clinice de

tulburări depresive grave şi rezistente faţă de ADTC în procesul de tratament cu paroxetină; 3. studierea spectrului activităţii terapeutice şi elaborarea indicaţiilor diferenţiate în

folosirea paroxetinei ca o cură terapeutică în depresiile grave cu structură diferită. Materiale şi metode În grupul de studiu, au fost incluşi 20 bolnavi cu depresii refractare, aflaţi la tratament staţi-

onar în IMSP Clinica Psihiatrie, Chişinău – 10 cu predominarea componentei anxioase în structura sindromului depresiv, cărora le-a fost administrat amitriptilină şi 10 pacienţi cu depresie melan-colică, care au primit melipramină, în doze de până la 25 C mg/zi.

Criterii de încadrare: • bolnavi de sex feminin cu vârsta între 20 şi 65 ani; • diagnosticul conform ICD-10, tulburare afectivă bipolară, episod actual depresiv sever

cu simptome psihotice; tulburare depresivă recurentă, episod depresiv actual sever cu simptome psihotice; bolnavi cu punctajul sumar, conform scării Hamilton (17 puncte) la momentul începerii examinării nu mai puţin de 18 şi lipsa sau răspunsul insuficient la cura terapeutică adecvată cu ADTC pe parcursul a patru săptămâni.

Monitorizarea pacienţilor s-a efectuat din prima zi şi la fiecare a zecea zi pe parcursul întregii cure de tratament. Metoda de observaţie clinică era combinată cu efectuarea scalei Hamilton pentru depresii (17 puncte). Criteriile eficienţei de evaluare totală a rezultatelor tratamentului a fost scăderea punctajului mediu total a scării Hamilton cu 50% şi mai mult.

Rezultate În observaţiile noastre, durata medie a bolii a fost de 6,5 saptamini. Depresiile endogene, la

aceşti pacienţi, aveau un caracter prelungit; durau mai mult de jumătate de an. Anterior, toţi bolnavii cu episod depresiv repetat au urmat tratament cu antidepresive triciclice cu diferite

Eficacitatea paroxetinei în depresiile rezistente

69

grade de eficienţă, cu toate că toţi pacienţii au observat anumite efecte secundare şi diferite complicaţii a acestor preparate. Lipsa efectului terapeutic şi severitatea tulburării depresive au constituit motivul internării în staţionarul de psihiatrie. Printre pacienţi cercetaţi erau bolnavi cu tablou clinic tipologic diferit al depresiei, care în funcţie de diferite corelaţii în structura depresiei a manifestărilor depresive separate erau apreciate ca melancolică şi anxioasă. La toţi pacienţii în grupa de cercetare erau prezente afecţiuni somatice secundare, printre care erau pielonefrită cronică, colecistopancreatită cronică, hepatită toxică sau cronică, gastrită cronică. Ţinând cont de faptul că în grupul de cercetare de la bun început erau subiecţi cu efect terapeutic insuficient sau lipsa acestuia la cura adecvată cu antidepresive în decurs de patru săptămâni, tuturor celor 20 de pacienţi, ca a doua cură de tratament le-a fost indicată paroxetina. Durata observaţiei a fost de 4-8 săptămâni. Paroxetina a fost administrată per os în pastile în doză nictemerală de la 20 până la 50 mg. Doza medie – 30 mg/zi. Doza iniţială – 20 mg în administrare unică dimineaţa. Ulterior, doza de paroxetina fie era păstrată la acelaşi nivel, fie se creştea treptat până la obţinerea efectului terapeutic clar. Dacă doza terapeutică depăşea 30 mg, preparaţi; 1 se administra în două prize. Toţi subiecţii urmau monoterapie cu paroxetina. Pentru corectarea comorbidităţilor psihiatrice şi somatice, se admiteau şi alte psihotrope şi tratament simptomatic. Cura completă de tratament cu paroxetină a fost efectuată tuturor pacienţilor. Efect terapeutic pozitiv în urma administrării paroxetinei a fost înregistrat în a zecea zi de tratament prin efect anxiolitic. Pe lângă reducerea anxietăţii psihice, s-au redus şi manifestările anxietăţii somatice. Reducerea nivelului anxietăţii, dispariţia agitaţiei şi reducerea neliniştii motorii nu au fost acompaniate de sedare exprimată, caracteristică amitriptilinei. Reducerea simptomelor de anxietate pe scala Hamilton a fost de 35 % la a zecea zi de tratament, 65 % în a douăzecia zi, şi 85 %, în ziua finalizării tratamentului. Acţiunea anxiolitică a paroxetinei s-a manifestat la doza de 20-30 mg/zi şi a fost mai pregnantă în tratamentul depresiilor cu predominarea componentei anxioase.

Paralel cu acţiunea anxiolitică, din a 8-9 zi de tratament apărea şi treptat se intensifica efectul timoanaleptic. Clinic, la majoritatea pacienţilor s-a observat ameliorarea dispoziţiei, reducerea disperării. Pacienţii încetau să expună activ idei suicidare, ideile de vinovăţie. Se dezactualiza aprecierea depresivă a situaţiei vitale, apărea speranţa de viaţă. Reducerea simptomelor hipotimiei a fost de 33 % la a 10 zi de tratament, 70 % în ziua a douăzecia şi 88 % în ziua finalizării trata-mentului. Efectul timoanaleptic mult mai exprimat al paroxetinei a fost observat în tratamentul depresiilor, cu predominarea afectului de nostalgie. Componentul stimulant al paroxetinei se mani-festa mai târziu decât cel anxiolitic şi timcanaleptic, se intensifica treptat şi era exprimat într-o mai mică măsură. În a treia săptămână de tratament, la bolnavi se observa creşterea relativă a activităţii fizice şi psihice. Reducerea inhibiţiei, conform scalei Hamilton, în a douăzecia zi de tratament, a fost de 32 % şi 60 % la momentul finalizării terapiei. Bolnavii, cu predominarea simptomatologiei apato-adinamice, inhibiţia motorie, capacitatea de muncă şi activitatea scăzută se menţineau chiar la doză de 50 mg/zi şi creşterea duratei de tratament până la 6-8 săptămâni. Efectul uşor activizant nu era însoţit de hiperstimulare, dezinhibiţie, amplificarea anxietăţii, tulburări ale somnului.

În procesul tratamentului cu paroxetină, treptat, se observa normalizarea rapidă a somnului, de aceea, către sfârşitul celei de-a doua săptămâni de tratament, nu era nevoie să se administreze hipnotice. Nota generală medie a scalei Hamilton care exprimă gravitatea depresiei, la grupa de bolnavi cercetaţi, cărora li s-a administrat o cură cu paroxetină, s-a redus cu 75 %. Reducerea notei medii sumare a scalei Hamilton, în a zecea zi de tratament, a fost de 34 %, ceea ce a permis de a aprecia efectul terapeutic al paroxetinei ca bună. Ulterior, activitatea antidepresivă se intensifică şi la sfârşitul celei de-a douăzecia zile de tratament, intensitatea tulburărilor depresive se reduceau cu 54 %, adică efectul terapeutic important al paroxetinei se înregistra la sfârşitul săptămânii a treia. În a treizecia zi, gravitatea tulburărilor depresive s-a redus cu 75 %. Marea majoritate a bolnavilor a fost externată în a patra săptămână de la începutul tratamentului. Analizând dinamica indicatorilor de bază care apreciază spectrul activităţii psihotrope a paroxetinei pe parcursul efectuării celei de-a doua cure de tratament, s-a stabilit că reducerea simptomelor de inhibiţie se observă mai târziu, comparativ cu hipotimia şi anxietatea şi este exprimată într-o măsură mai mică.

Toleranţa paroxetinei era, în general, bună, determinată de lipsa sau acţiunea slabă, com-


70

parativ cu antidepresantele triciclice, asupra adrenoreceptorilor, receptorilor dopaminici, histaminici şi acetilcolinici şi determină, practic, lipsa totală a efectelor secundare, caracteristice ADTC: car-diovasculare, extrapiramidale, somnolenţă, istovire, ameţeli, de asemenea, manifestarea mini-mală a efectelor anticolinergice, aşa ca uscăciunea mucoasei bucale, atonia vezicii urinare, consti-paţie. Dar efectele secundare ale paroxetinei n-au determinat suspendarea preparatului, n-au influ-enţat nici la activitatea cotidiană. Putem menţiona că paroxetina era uşor de tolerat de persoanele în vârstă şi de bolnavii cu patologie somatică secundară.

Concluzii Studierea particularităţilor clinice ale bolnavilor cu depresii grave, cu evoluţie continuă,

depresii îndelungate şi frecvent recidivante, care nu au reacţionat la prima cură adecvată de tratament cu ADTC, au evidenţiat următoarele. Paroxetină a prezentat rezultate bune nu numai la bolnavii cu depresii tipice clasice, dar şi celor cu simptomatologie obsesivo-fobică şi hipocondriacă. Toţi bolnavii anterior s-au tratat de numeroase ori cu antidepresive triciclice care, în majoritatea cazurilor, au fost eficiente în tratamentul acceselor depresive primare, ulterior, eficienţa lor se reducea, deşi se administrau doze maximale şi era folosită administrarea parenterală a preparatelor. Nu întotdeauna administrarea antidepresivelor era monitorizată de psihiatru, ceea ce a determinat nerespectarea perioadei terapeutice şi a dozării corecte. Majoritatea pacienţilor au avut experienţă negativă în administrarea ADTC din cauza eficienţei insuficiente şi nivelului crescut al efectelor secundare şi complicaţiilor ce au determinat, de la început, incertitudine în succesul tratamentului, dar şi din motivul patologiei somatice secundare.

Administrarea paroxetinei în tratamentul depresiilor grave, rezistente faţă de prima cură de tratament cu antidepresive triciclice, permite de a-l caracteriza ca un antidepresiv eficient, în struc-tura activităţii terapeutice a căruia sunt prezente acţiunea timoanaleptică, sedativ-anxiolitică, vegetostabilizatoare şi uşor stimulatoare. În decursul curei de tratament a depresiilor grave de struc-tură diferită, paroxetină a influenţat toate componentele sindromului depresiv în etapele timpurii şi predominarea acţiunii timoanaleptice şi sedativ anxiolitice. Indicaţiile prioritare pentru adminis-trarea paroxetinei ca cură terapeutică sunt depresiile melancolice şi agitate, inclusiv cu structură complexă a sindromului depresiv.

Toleranţa bună a paroxetinei, inclusiv la pacienţii de vârsta a treia, la bolnavii cu patologie somatică secundară, şi cu alte comorbidităţi, prin administrarea unică sau maxim de două ori în zi, nu necesită spitalizarea îndelungată a pacienţilor, asigurându-le un nivel obişnuit de funcţionare socială şi un nivel înalt a calităţii vieţii pacienţilor.

BIBLIOGRAFIE: 1. Dickstein L.J., Riba M.B., Oldham J.M. – Review of Psychiatry, vol. 16, Washington D.C. American

Psychiatric Press, 1997 2. Fava M., Davidson K.G. – Definition and epidemiology of treatment – resistant depression,

Psychiatr. Clin. North. AM., 19: 179-200, 1996 3. Gheorghe M. D. – Actualităţi în psihiatria biologică, Bucureşti, 1999. 4. Kupfer D. J. – Long-term treatment of Depression, J C in Psychiatry; 52 (Suppl): 28-34, 1991. 5. Loo H. and al. – Antidepresseurs, Encycl. Med. Chir., Editions techniques, Paris, France, 37-860-B-72,

14 p, 1995. 6. Montogomery M.S., Rouillon F. – Long term treatment of depression, Perspectives in Psychiatry. Vol.

III 250 p. John Wiley and Sons, Chichester, 1992 7. Mourad I., Lejoyeux M., Ades J. – Evaluation prospective du sevrage des antidepresseurs, Encephale, 24,

3:215-222, 1998 8. Nierenberg A. A., Whit K. – What next? A review of pharmacologic strategies for treatment

resistant depression, Psychopharm Bull; 26: 4 29-460, 1990. 9. Practice Guideline for the treatment of patients with major depressive disorder; T. Byram Karasu, M.D.,

Chair: 24-38; Suppl. 157, nr.4, April. 2000 10. Post R.M. – Treatment of Mood disorders, In: H Kaplan si Sadeck B. (eds.) Comprehensive Textbook

of Psychiatry, vol. I:138C-1395 Baltimore, Williams and Wilkins. 11. Post R.M., Weiss S.R.B. – The neurobiology of treatment - resistant mood disorders. In

Eficacitatea paroxetinei în depresiile rezistente

71

Psychopharmacology. The Fourth Generation of Piogress, F.E. Bloom, D.J. Kupfer editors, Raven, New York, 1995 12. Frye M.A., Ketter T.A., Leverich G.S., Huggins T., Lantz C, Denicoff K.D., Post R.M. – The

Increasing use of polypharmacotherapy for refractory mood disorders, Twenty-two years of study. J. Clin. Psychiatry, 60:152,1999

13. Dunbar G.C., Mewetts S. – A double-bind comparative study of paroxetine and placebo in preventing recurrent major depression episodes, Presented at the British Association of Psychopharmacology Annual Meeting, York, 1991

14. Thase M.E. – Relapse and recurrence in unipolar major depression. Short-term and long-term approaches, J. Clin. Psychiatry, 51(6), 51-7, 1990

15. Thase M. E., Kupfer D. J., Characteristics of treatment resistant depression, In: Zohar J, Belmaker R. H., eds. Treatind resistant depressions. Depression „in press“ 19-26, 1996.

16. Tignol J. – Indications modernes des antidépresseurs, L'Encephale XX, 261-3, 1994. 17. Zarifian E., Loo H. – Les antidepresseurs de deuxième génération, Encephale. 1991, vol. XVII. Numero Special I.

Prof. Dr. Gh. CĂRĂUŞII – Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „N. Testemiţeanu“, Chişinău, Republica Moldova

Catedra Psihiatrie, Narcologie şi Psihologie Medicală Prof. Dr. N. IVANES – Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „N. Testemiţeanu“,

Chişinău, Republica Moldova Catedra Psihiatrie, Narcologie şi Psihologie Medicală

CLINICAL AND EVOLUTIVE ASPECTS IN PATIENT WITH MONOPOLAR DEPRESSION

V. R. ENĂTESCU, M. LĂZĂRESCU

Abstract: Objective: Recurrent depressive disorders are the most prevalent psychiatric

disorders worldwide and in consequences this fact raise several major problems related to public state of health. Our main goal was to establish a clinical and socio-demographic profile of patients with recurrent depression admitted in our Clinic.

Material and method: We conducted a retrospective study on 136 patients admitted in our Clinic during 2001-2003 with diagnostic of recurrent depressive disorders according with ICD-10 criteria. The results were statistical analyzed.

Results: Recurrent depression was more prevalent in females than in males, males developed more sever clinical forms than females including psychotic features. Professional status was significant impaired by depression while marital status didn’t indicate important changes. Psychotic depression was present just in almost one third of all depressive patients. Personality has had just a limited and guiding role to predict severity of depression. Somatic comorbidities were very important both at the onset but especially after several years of depression.

Conclusion: Some data resulted from our study confirm data from international literature. Depression has a differential impact on subjects with depression, professional status being the most impaired due to academic disabilities related to depressive disorders. The suicidal risk was direct correlated with instructive level and with severity of depression. The high prevalence of somatic comorbidities could indicate both the effect-causal relation between depression and some somatic illnesses or the two different fenotypical aspects of the same genotype. Finally both pathological conditions require equal attention by clinicians.

Introduction Various epidemiological studies carried on during time have indicated that the morbidity

profile worldwide, apart from several peculiarities related to the ethnical and social-economical groups also has a certain dynamic inside the groups. This dynamic of the epidemiological profile is, alt least partially due to the social and technological progress, and it is to presume that as soon as the globalization extends, the profile will become more similar regardless of the peculiarities of the groups. One of the most wide-spread disorders, that has a trans-generational and trans-cultural character is depression. We must also take into consideration the pathoplastic variable of the ethnic background, that makes depression take several forms of clinical manifestation, a fact that can lead to complications in the design of the epidemiological studies.

Even if on a less scientific note the perturbation of the affective disposition has been described almost 2,500 years ago, the World Health Organization has only recently given the necessary attention to the disturbances of affective mood, placing them on the fourth place on the list of the most urgent health problems to be address worldwide. This is mainly due to the harmful effects of depression

Clinical and evolutive aspects in patient with monopolar depression

73

Another estimation of the WHO has shown that in the year 2020 depression will become the second cause for disability after heart diseases induced morbidity.

From a categorical approach, we can say that the syndromes of depression can be found in a large variety of psychic disturbances, as: mourning, adaptation disorders (more precisely, the depressive reaction), depression associated with the use of psychoactive drugs (during both consume and withdrawal periods), drug induced depression (e.g. by interferon, cortical steroids, oral contraceptives, etc), depression induced by a somatic illness (a systemic illness with consequences upon the functioning of the CNS, like the Cushing disease, or a primary neurological illness associated with depressive symptoms), and so on. In the next pages we will address the problem of major depression in the frame of affective mood disorders, according to diagnostic criteria of DSM-IV and ICD-10.

Despite de fact that major depression is one of the addressable psychic disorders, we should mention some problems related to the diagnostic and the natural course of depression. Unfortunately, depression is often under diagnosed because of the presence of other psychic disorders, due to its’ complex clinical picture. Specifics related to age should always be taken into consideration, as some subjects from extreme age groups can be sometimes mis-diagnosed. For example, depression in children is often manifest thorough an irritable disposition, while depression in adolescents can take the form of behavioral modifications, or educational failure (due to the extremely important impact of the depression upon the cognitive functioning), and in elderly people it is often discussed the problem of masked depression (confusion with somatic complains and the neglect of depressive mood). Even it is less “trendy” this concept is now discussed again by the international experts, possibly due to the significant economical consequences it has, induced by the large (and often inefficient) use of the health services by this category of patients. The second problem discussed concerns the natural course of major depression, an illness with high recurrence. Studies have indicated that 30% of the patients remain depressive one year after the disorder has been first diagnosed, 18% after two years and 12% after five years. On the other side, even the response rate to antidepressant medication is high (according to some studies up to 75-80%), 50% of the patients will still experience at least one depressive episode in the future. We should also consider the problem of the resistant (to medication) depression, for which the most common causes are: associated comorbidity (either with another psychiatric disorder, especially alcohol consum-ption and personality disorders, or with some somatic illnesses, like HTA, diabetes mellitus, diges-tive diseases, etc.), the lack of an adequate therapeutic treatment (related to the administered medi-cation’s dose and period of administration) but also the lack of social support (especially for elderly people, who, apart from the loss of professional and social status through retirement must also face loneliness).

A major economic problem of general interest, as well as a direct consequence of depressive pathology, is the aspect related to the (direct, but especially indirect) costs for depression. The direct economic costs are caused by the early death (e.g. accomplished suicide), hospital treatment costs, while indirect costs, which are a lot higher, are caused by the reduction in the work productivity and loss of working time. In USA the direct annual costs (for hospitalization, drug therapy, consultations) for treating depression are estimated at 12.47 billion USA dollars. In Great Britain, the excessive morbidity induced by depression is estimated at 4.7 billions sterling/year, while in Canada the indirect costs of depression (reduced work productivity) are estimated at 2.53 billions Canadian dollars. This is one of the reasons in many countries there is widely recognized the importance of diagnosing and treating depression.

The present study has the aim to identify the clinical and course particularities .of depression and the social and demographic characteristics of the patients population in the Western part of Romania.

Materials and method


74

The study is a retrospective one, carried on a sample of 136 patients hospitalized in the Timisoara Psychiatric Clinic during the years 2001-2003 with a diagnosis of Recurrent Depressive Disorder, established according to the ICD-10 criteria.

Inclusion criteria; - A diagnostic of Recurrent Depressive Disorder established according to the ICD-10 criteria; - At least two years of evolution; - Age between 18 and 65 years Exclusion criteria: - Comorbidity with other psychiatric disorders, according to the ICD-10 criterial - Less than 2 years of evolution - Age under 18 or over 65 Have been collected a series of clinical and socio-demographic data: - The diagnostic of the present depressive episode, according to the ICD-10 criteria; - Personality traits have been recorded based on the catamnesis data, of the psychological

exams performed during previous hospitalizations and (sometimes) on the recorded diagnosis. All data have been transferred and recoded according to the PAS-I Interview criteria (ICD-10 version).

- Heredo-colateral and personal history; - Somatic comorbidity - The total number of episodes - The number of hospitalizations, the total length of illness course, the age of the subject at the

onset of the depressive disorder; - The marital and professional status of subjects at onset and at the date or present examination. - The presence in the subject’s biography of stressing events previous to the psychiatric

illness’ onset in terms of loss-type (real and/or symbolic) events and danger type events. The assessment of suicide risk was made using three grades of severity: 0 – lack of suicide ideation = no suicide risk 1 – suicide ideas and/or suicide plans, as reported by patients – average or minimal suicide risk 2 – previous suicide attempts – maximal suicide risk Statistical tests performed: - According to the results of the Liliefors normality test, data is normally distributed. For

further results we will use parametric tests, namely: - The χ2 for comparing frequencies; - The T (Student) test for independent samples; - The Pearson correlation test. - Were also calculated numeric and percent frequencies, central tendencies and standard deviations. Results: 1. Social and demographic data for the studied sample: 1.1. Subjects distribution on sexes:

Tab. I Distribution on sexes Females Males No. % No. % 104 76.5 32 23.5

The χ 2 test indicates that females more frequently present Depressive disorder without psychotic symptoms than men (χ 2 = 6.14, p = 0.013).

1.2. Distribution of subjects according to the residential area:

Tab. II Distribution of subjects according to the residential area Residence Urban Rural No. % No. %


75

Residence Urban Rural 112 82.4% 24 17.6%

There are clearly more subjects from the urban area. This is not to say that depression is less

frequent in rural areas, but, it is possible that due to the cultural specifics, of the social level and the educational level, the depression in rural areas is more often manifest through somatic complains and can be masked under other diagnostics (somatization disorder, conversive disorder, etc).

1.3. Distribution of subjects on age groups (age at the onset of the depressive disorder)

0

10

20

30

40

50

no.of subjects

18-25 years26-35 years36-45 years46-55 years56-65 years

Fig. 1. Age of the subjects at the depressive disorder’s onset. As mentioned in literature, most subjects (65.4%) had an onset at an age between 36-45 years.

1.4. Distribution of subjects according to their educational level

Educational level No % 4 classes 6 4.4 8 classes 37 27.1 10 classes 49 36.0 12 classes 24 17.6 Post-high school courses

3 2.2

Faculty 15 11.2 Post-graduate studies 2 1.5

Most subjects have a high educational level (68.5% of the subjects have 10 classes or more).

2. Subjects’ distribution according to the diagnostic for the current episode: ICD-10 Diagnostic No % Recurrent depressive disorder. Depressive episode of medium severity (F33.1)

45

33.3

Recurrent depressive disorder. Severe depressive episode without psychotic symptoms (F33.2)

61

44.8

Recurrent depressive disorder. Severe depressive episode with psychotic symptoms (F33.3)

27

19.8

Recurrent depressive disorder, presently under remission. (F33.4)

1 0.7

Other recurrent depressive disorders. (F33.8) 1 0.7 Non-specified recurrent depressive disorder. (F33.9)

1 0.7


76

Most subjects (44.8%) have a diagnosis of Recurrent depressive disorder – Severe depressive

episode without psychotic symptoms (F33.2). 3. The distribution of subjects according to the type of depression: psychotic depression (at

least one episode of depression with congruent or incongruent psychotic symptoms) versus non-psychotic depression

96

40

0

50

100

150

No. of subjects

PsychoticdepressionNon-psychoticdepression

Figure 2 The distribution of subjects according to the type of depression: psychotic depression versus non-psychotic depression.

96 subjects (70.6%) presented Depression without psychotic symptoms, while 40 subjects (29.4%) presented Depression with psychotic symptoms

4. The average term of evolution for the first and the last depressive episode and the

average length of course for the depressive disorder 4.1. The average length of the first depressive episode was of 7.8 months (std. dev =5.04),

with the shortest episode of 1 month and the longest of 28 months 4.2. The average length of the last episode was of 3.8 months (std.dev.=2.1), with the

minimal length of 1 month and the maximum length of 12 months

dev. std.=5.04 months

7,8

3,8

0

2

4

6

8

First episode Present (last) episode

dev. std.=2.1

First episode Present (last) episode

Fig. 3. The average length of the first depressive episode

as compared with the average length of the present (last) depressive episode

Also, there is a statistical significant correlation (R = 0.173, p = 0.04) between the length of the first depressive episode and the number of hospitalization following the onset: the longer the first episode, the more hospitalizations are afterwards required by the patient.

4.3. The average length of the illness’ course was of 9.7 years (std.dev. = 7.9), with a minima

course of 2 years long, and a maximal course of 36 years


77

9,7

0 2 4 6 8 10

The averagelength ofillness'course

dev. std.=7.9

Yearss

Fig. 4. The average length of disorder’s course

5. The average number of depressive episodes, and hospitalizations: 5.1. The average number of depressive episodes was of 5.8 (std.dev. = 4.3), with a

minimum of 2 episodes and a maximum of 28 episodes 5.2. The average number of hospitalizations was of 4.7 (std.dev. = 4.4), with minimum 1

hospitalization and a maximal number of hospitalizations of 32

4,7

5,8

0 1 2 3 4 5 6 7

Average numberof hospitalizations

Average numberof episodes dev. std=4.3

dev. std=4.4

year

Fig. 5. The average number of depressive episodes and hospitalizations

6. The presence of stressful life events prior to the depression’s onset (in the last 12 months

prior to onset)

45%

55%

29%

71%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Loss type lifeevents

Danger typelife events

No stressing lifeeventsStressing life events

Fig. 6. Distribution of stressing life events 28.6% of the subjects mentioned in their biography at least an event of danger type. 45% had

at least an event of loss.


78

7. The changes in the marital status of the subjects.

0 20 40 60 80 100

WIDOW AT PRESENT

NOT MARRIED ATPRESENT

WIDOW AT ONSET MARRIED AT ONSETNOT MARRIED AT ONSET DIVORCED AT ONSET

(Χ2 = 227.21, p = 0.00)

Fig. 7. The changes in the marital status of the subjects during illness’ course.

The difference between the number of subjects who remained married or married during the

disorder’s course and the rest of the subjects is statistically significant (χ 2 = 227.21, p = 0.00); from the 88 subjects who were married at the onset, only 8 have divorced and from the 11 initially divorced patients, 3 have re-married. The number of subjects who are married at the time of the final evaluation is 91, as compared with 96 subjects who were married at the time of the illness onset, but it is to be considered that 4 subjects have became widow.

8. The changes in the professional status of the subject

0102030405060708090

100

Working

Not w

orking

Unem

ployed

Studying

Retired

At onset

At finalevaluation

(X2 = 187.96, p = 0.00)

Fig. 8. The dynamic of the professional status in the studied sample From the 93 subjects who were working prior to the disorder’s onset, 56 (most of them) have

retired, and only 31 are still working at the time of final evaluation. 6 subjects have ceased working. From the 15 subjects who were not working at the onset, 13 have retired. No subject who was not working prior to the illness’ onset has managed to get a job. The difference is statistically significant (X2 = 187.96, p = 0.00), but the interpretation of this significance is hard to make due to the relation with the severity and the course of the psychiatric illness, if we are to take into consideration also the social and economical changes induced by the political transformations in the country’s structure during the analyzed years.


79

9. The distribution of personality traits in the studied sample (according to PAS-I)

7%

29%

30%

20%

10% 3%1%

Paranoid traits

Schizoid traits

Emotionally unstabletraitsHistrionic traits

Anankast traits

Avoidant traits

Dependant traits

Fig. 9. The distribution of personality traits in the studied sample according to PAS-I There was no statistically significant correlation (p = 0.633) between the severity of the

depression and the personality traits. It is possible, however, to identify such a correlation if a larger number of subjects are studied.

Because of the multitude of categories induced by the PAS-I system, we have converted the ICD-10 type into DSM-IV, using conversion tables, grouping the personality traits in DSM-IV type clusters, also taking into consideration the intensity of trait.

On DSM-IV clusters we can notice that Cluster C type personality traits are predominant in the studied sample, and are present in 60% of the subjects, closely followed by the cluster B type personality traits present in 36% of the studied sample.

Cluster A type personality traits, though more frequent in the studied sample, have been statistically identified (χ2 = 9.21, p=0.05) more frequently in patients with severe depressive episodes with psychotic symptoms.

There is a statistically significant difference (χ2 = 15.05, p = 0.019) between the frequence of presence of personality traits clusters in relation with the professional status of the subject at the onset of the psychiatric disorder. Most subjects with Cluster C and A type personality traits were working at the onset of the psychiatric disorder as compared with the predominance of retired and not working subjects with cluster B type personality traits (Fig. 10).

0% 20% 40% 60% 80% 100%

CLUSTER A

CLUSTER B

CLUSTER C

Studying 0 1 0

Not working 1 17 10

Retired 0 7 7

Working 4 24 65

CLUSTER A CLUSTER B CLUSTER C

Fig. 10. Clusters of personality traits and the professional status of subjects at the onset of the depression


80

10. The Mann-Whitney test indicates that the suicide risk is higher for subjects with psychotic depression (an average score at suicide risk scale of 0.9) as compared with patients with depression without psychotic symptoms (an average score at suicide risk scale of 0.46) (0.46) (Z = -3.27, p = 0.001)

Fig. 11. Suicide risk and the psychotic versus non-psychotic depression

0

0,5

1

Suicide risk

Psychotic depression Non-psychotic depression

11. There is a statistically significant correlation (R = 0.233, p = 0.006) between the edu-cation level and the suicide risk: the suicide risk is higher for subjects with higher educational level.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

4 classes

8 classes

10 classes

12 classes

Post-high school

Faculty

Post-graduate studies

No suicide risk Average suicide risk Maximal suicide risk

Fig. 12. Suicide risk and the level of education

12. The distribution of subjects according to associated somatic comorbidity at onset and present evaluation


81

A t o n s e t

3 .9 2 %4 .9 %4 .9 %2 .9 4 %4 .9 %

8 .8 2 %

9 .8 %

1 7 .6 4 %1 8 .6 2 % 2 0 .5 8 %

4 3 .1 3 %

At present evaluation

7.84%7.84%6.86%9.8%9.8%

12.74%

9.8%

29.41% 34.1%

43.13%

17.64%

No somatic pathology Cardio-vascular diseasesDigestive diseases Bones and articular diseasesGynecological diseaseas Urologic diseaseasNephrologic diseases Metabolic diseaseasEndocrinological diseases Respiratory diseasesNeurological diseases

Fig. 13. The profile of somatic comorbidity at the onset of depression and present evaluation

The figures for somatic comorbidity’s frequency in the studied sample are higher than the

general prevalence data for both onset of depression but especially after several depressive episodes, when, at least in some cases, they nearly double. It is possible that these pathological conditions, the somatic pathology and the psychiatric one (depression) are mutually interrelated. Among the somatic comorbidities cardio-vascular diseases is the most representative and of these essential hypertension is the most frequent.

Conclusions 1. Some results of our study confirm the existing data in the medical literature. 2. Though the prevalence of monopolar depression is higher among women, men have a

higher risk of developing severe forms of depression, with psychotic symptoms, and therefore, are at higher risk for suicide.

3. The first depressive episode needs to be properly diagnosed and treated with antidepressant medication because the length of the first episode and its severity has predictive value for the further course of the depressive disorder.

4. The impact of the recurrent depressive disorder upon the individual’s life is different for each individual, but most patients manage to maintain a good family functioning. Nevertheless, the impact of depression upon professional functioning is devastating. We must admit, though, that some of our results in this regard could be influenced by the changes in the economical structure of our country during the years of the study, but we still think that this explanation can be true for just a part of the cases.


82

5. In our study, the profile of personality traits had a limited predictive value (p = 0.633) for the type of depression (psychotic versus non-psychotic depression). It is possible that this value could be more significant for larger samples. It is also possible that on larger samples could be identified a statistically significant correlation between personality traits and the severity of depression.

6. Cluster A type personality traits, though less present in the studied sample, have been more frequently identified in patients with severe depressive episodes with psychotic symptoms (χ2 = 9.21, p=0.05)

7. As is to be expected, the suicide risk is higher in psychotic depression than in the non-psychotic one.

8. Suicide risk is higher in patients with higher educational level. 9. Somatic comorbidity is a real problem to be considered in the treatment of depressive

patients. Recurrent depression and some somatic illnesses could represent the different fenotypes of the some genotypes.

BIBLIOGRAFIE: 1. Jedaar A 21st IMA Annual Convention UCT Middle Campus 13-15 April 2001. 2. Enătescu, V.R., Lăzărescu, M., Cicală, C., Prevalenţa patologiei somatice la pacienţii cu tulburare

depresivă recurentă. Studiu clinic pilot. Al II-lea Congres Naţional de Psihiatrie, a IX-a Consfătuire Naţională de Psihiatrie Socială, Aniversare – 100 de ani de psihiatrie Orădeană, 2 – 4 octombrie 2003, Oradea, Lucrare publicată în volumul lucrărilor prezentate, editura Imprimeriei de Vest pg. 361 – 365.

3. Enătescu, VR, Lăzărescu, M., The somatic comorbidity profil on patients with recurrent depressive disorder, National Conference Therapy and Management in Psychiatry, Craiova, 30 septembrie – 3 octombrie, 2004.

4. Enătescu, V.R., Profilul comorbidităţii somatice la pacienţii cu tulburare depresivă majoră, Interactive Educational Course for Young Psychiatrists and Researchers, Poiana Braşov, 7 – 9 aprilie, 2005.

5. Enătescu, V.R.., Gründfeld, Aspecte clinico-evolutive ale depresiei cu simptome psihotice, Conferinţa Zonală de Psihiatrie „Evoluţia şi tratamentul psihozelor funcţionale”,Timişoara, 23 aprilie 2005.

6. Enătescu, V.R., Aspecte ale personalităţii la pacienţii cu depresie monopolară, Simpozionul Naţional al Asociaţiei Române de Studiu a Personalităţii “Repere Social şi Culturale în Dinamica Tulburărilor de Personalitate” Poiana Braşov, 6 – 8 mai 2005.

7. Kennedy, S.H., Lam, R.W., Nutt, D.J., Thase, ME., Treating Depression Effectively – Applying Clinical Guidelines, 2004, Martin Dunitz, an imprint of the Taylor & Francis Group plc, London, United Kingdom.

Virgil-Radu ENĂTESCU MD – junior assistant professor Mircea LĂZĂRESCU MD, PhD – professor, Chief of Department

University of Medicine and Pharmacy „Victor Babeş“ Timişoara, Department of Psychiatry

INSOMNIA CONSECUTIVĂ CONSUMULUI DE STIMULANTE Şl DROGURI

V. SIMIONESCU, Olga SIMIONESCU, Ana CREŢU, Roxana SIMIONESCU, C. SAVA

Abstract: The stimulant substances of the central nervous system and the drugs establish

variable hypnic changes. Among these, the insomnias determined by stimulants and drugs take an important place in the sleep pathology classifications, the authors insisting in the description of the clinico-epidemiological and the polysomnographic characteristics.

De la începutul acestei subtile analize, trebuie să subliniem faptul că insomnia reprezintă doar

unul dintre multiplele aspecte ale hipnopatologiei secundare addicţiei. După International Classification of Sleep Disorders – second revision (ICSD-2), insomnia se

defineşte ca fiind incapacitatea realizării funcţiilor somnului datorită scurtării semnificative a duratei sau/şi a deteriorării calităţii acestuia (1). Aşa cum se poate uşor observa, această definiţie este una clinică, bazată doar pe raportarea subiectivă a trăirilor şi percepţiilor pacientului. Însă, pentru a putea afirma existenţa unei insomnii, este necesar ca aceasta să îndeplinească nu numai criteriile subiective, ci şi pe cele obiective.

După ICSD-2, criteriile în baza cărora se poate afirma prezenţa insomniei sunt următoarele (1): 1. Să existe acuze legate de iniţierea somnului, dificultăţi în menţinerea somnului sau treziri

timpurii, simptome care imprimă somnului calităţi non-restaurative. La copii, dificultăţile legate de somn sunt relatate de cel ce îngrijeşte copilul şi constau în rezistenţa la culcare şi în incapacitatea de a avea un somn independent.

2. Acuzele de mai sus să fie însoţite de cel puţin unul din următoarele: a. Oboseală sau stare de rău; b. Dificultăţi prosexice sau mnezice; c. Disfuncţii profesionale, sociale sau diminuarea performanţelor şcolare; d. Inadvertenţe afectiv-emoţionale sau iritabilitate; e. Somnolenţă diurnă; f. Reducerea motivaţiei, a iniţiativei sau energiei creatoare; g. Predispoziţie la erori sau accidente de muncă sau rutiere; h. Tensiune intrapsihică, cefalee, disconfort abdominal de stress. 3. Polisomnograma, atunci când poate fi efectuată, să obiectiveze cel puţin unul din urmă-

toarele aspecte: a. Amânarea momentului adormirii; b. Creşterea duratei de timp necesară adormirii; c. Scăderea duratei totale de somn; d. Reducerea duratei somnului cu unde lente. Aspectele legate de etiologia insomniilor sunt astăzi puţin cunoscute. După Glovinsky şi

Spielman (2), cei trei factori „P“ ai etiologiei insomniilor sunt reprezentaţi de:


84

1) factorii predispozanţi; 2) factorii precipitanţi; 3) factorii perpetuanţi. 1) Factorii predispozanţi. Despre aceşti factori ai insomniei se ştiu foarte puţine lucruri

astăzi. Cele câteva studii care încearcă să sugereze o anumită agregare familială pentru insomnie nu sunt suficient de convingătoare. În schimb, există o preocupare tot mai efervescentă în direcţia neurobiologiei stării de somn, a stării de veghe şi a tranziţiilor dintre acestea. Se ştie deja de implicarea în menţinerea stării de veghe a circuitului feedback inhibitor format din neuronii GABA-secretori şi galanină-secretori din nucleul preoptic ventro-lateral al hipotalamusului şi despre neuronii hipocretin-secretori (orexin-secretori) din hipotalamusul posterior. Acest circuit func-ţionează ca un „comutator“ de tip „flip-flop“ care realizează trecerea rapidă de la starea de somn la starea de trezire corticală (3). Nu este deocamdată suficient de clar în ce măsură disfuncţionalităţi ale acestui sistem ar putea determina insomnia. În schimb, în etiologia insomniei, sunt dovedite, deja, implicaţiile deficienţelor activităţii sistemului melatoninic, cele ale receptorilor benzo-diazepinici sau cele care constau în hiperfuncţia neuronilor secretori de corticotropin-releasing factor. În acest sens, cercetările au dovedit faptul că hiperactivitatea hormonală adrenocorticotropă se face responsabilă de augmentarea activităţii sistemului de trezire neuronală. Nici hiperactivitatea sistemului de trezire corticală nu a fost omis din etiologia insomniilor. Cercetările au arătat că există o accelerare a metabolismului glucozei cerebrale în momentul trezirii şi în cel al adormirii, acom-paniată de intensificarea undelor beta şi diminuarea celor theta şi delta, concomitent cu augmentarea activităţii hormonului adrenocorticotrop. Recentele studii de neuroimagistică funcţională realizate pe durata diferitelor faze ale somnului, dar şi pe durata tranziţiilor veghe–somn şi somn–veghe, reprezintă argumentele adiţionale care conferă credibilitate ipotezei hiperfuncţiei sistemului trezirii din insomnii.

2) Factorii precipitanţi ai insomniilor sunt mult mai bine cunoscuţi şi cuprind, de fapt, toate tulburările comorbide insomniei, precum: tulburările psihice şi unele medicamente utilizate în tratamentul lor, modificările ritmului somn–veghe, afecţiunile somatice şi tratamentele lor, utilizarea de substanţe exogene stimulante (cafea, teofilină ş.a.), utilizarea altor substanţe (steroizi, antihipertensive ş.a.). Tot în această categorie se încadrează şi factorii legaţi de ambianţa mediului familial şi a mediului profesional. Studiile au confirmat faptul că nu numai trăirile afectiv-emoţi-onale negative, ci şi emoţiile pozitive exagerate pot deveni factorii precipitanţi ai insomniilor.

3) Factorii perpetuanţi din insomnii acţionează în strânsă legătură cu cei precipitanţi şi au la bază un mecanism de natură psihică cognitivă şi comportamentală. Factorii cognitivi implicaţi în perpetuarea insomniilor includ: a) concepţia greşită asupra necesităţii şi stabilităţii somnului; b) refuzul total de recunoaştere obiectivă a cauzelor insomniei sau minimalizarea cauzelor insomniei; c) teama exagerată, catastrofică, legată de faptul că somnul nu va putea asigura o activitate cores-punzătoare pe durata zilei. Aceste concepţii eronate determină instalarea unor comportamente hip-nice anormale. Comportamentul disgripnic perturbă homeostazia şi arhitectura somnului, dereglând în felul acesta şi balanţa ritmului somn–veghe. Comportamentul hipnic inadecvat devine, în timp, unul de tip „reflex condiţionat“, parţial conştientizat. În felul acesta, stimulii care, în mod normal, induceau somnul, pot deveni stimulii de menţinere a stării de veghe. Şi, invers, stimulii care, de obicei, menţin starea de veghe din timpul zilei pot determina instalarea stării de somn în plină stare de veghe. Mai exact spus, insomniacul nu doarme noaptea, în schimb, aţipeşte în repetate rânduri, şi chiar adoarme, în timpul zilei.

Aspectele semeiologice ale insomniilor au permis diferenţierea mai multor forme clinice de insomnii. Ele vor fi descrise în paginile următoare, focalizându-ne atenţia asupra elemetelor defini-torii fiecărei forme clinice, asupra aspectelor polisomnografice şi a celor legate de diagnosticului diferenţial. Acolo unde am considerat necesar, am subliniat şi unele aspecte legate de terminologie, prevalenţă, fiziopatologie, evoluţie şi tratament specific.

Există mai multe criterii de clasificare a insomniilor: semeiologice, etiologice, temporale, ipotetic-fiziopatologice, evolutive. Astăzi, după clasificaţia ICSD-2, se admite că există 9 tipuri de

Insomnia consecutivă consumului de stimulante şl droguri

85

insomnii (1). Numai insomnia adjustativă (adaptativă) are un caracter acut sau tranzitor, restul fiind insomnii cronice (Tabel I).

Tabel III INSOMNII Tulburarea de somn adaptativă sau adjustativă (Insomnia acută) Insomnia psihofiziologică Insomnia paradoxală (Percepţia inadecvată a somnului) Insomnia idiopatică Insomnia dată de tulburarea mentală (asociată tulburării mentale) Insomnia dată de igiena inadecvată a somnului Insomnia comportamentală a copilăriei Tipul asociat debutului somnului Tipul legat de momentul somnului Tipul combinat (mixt) Tipul nespecificat Insomnia dată de condiţii medicale Insomnia dată de drog sau substanţă Insomnia non-organică, ce nu este dată de substanţe sau condiţii fiziologice cunoscute Insomnia fiziologică (insomnia organică) Într-o prezentare foarte succintă, insomnia adaptativă este rezultatul modificării stării emo-

ţionale a pacientului, ca urmare a acţiunii unor factori de stress, în timp ce insomnia psihofizi-ologică este o exacerbare a stării de veghe, ce apare exact în momentul în care pacientul îşi doreşte să adoarmă. Insomnia paradoxală este incapacitatea individului de a percepe, la trezire, existenţa propriului somn. În acest caz, pacientul, deşi a dormit în limitele duratei corespunzătoare vârstei, neagă prezenţa stării de somn. Insomnia idiopatică este o insomnie cronică, cu mecanism endogen necunoscut, cu debut încă de la naştere. În decursul vieţii, parcurgerea anumitor stări fiziologice de dezvoltare (pubertatea, adolescenţa, graviditatea, meno- şi andropauza, bătrâneţea, senilitatea) determină insomnii, care îmbracă anumite particularităţi clinico-somnografice şi care sunt încadrate într-o secţiune specifică a clasificării. De asemenea, există multe afecţiuni somatice (cardiace, digestive, renale, osteo-musculo-articulare, endocrine, dismetabolice ş.a.) care afectează indirect calitatea şi cantitatea somnului şi care ocupă, se asemenea, un loc aparte în cadrul clasificării insomniilor. Insomnia determinată de tulburările mentale este asociată cel mai frecvent cu anxietatea şi depresia psihică, însă ea este prezentă şi în psihozele schizofrenice, afective bipolare, demenţe, psihosindroamele organice cerebrale ş.a. Insomnia dată de igiena inadecvată a somnului se referă la nerespectarea condiţiilor pe care trebuie să le îndeplinească, pe de o parte, dormitorul, iar pe de alta, condiţiile legate de regimul de activitate al pacientului din timpul zilei. Insomnia comportamentală a copilăriei este o insomnie datorată, în special, greşelilor repetate ale adulţilor, care nu ştiu să conducă şi să supravegheze corect educaţia hipnică a copilului, imprimând somnului un ritual defectuos şi păgubos. Drogurile sunt recunoscute pentru efectele lor insomniace, iar dintre acestea, canabisul este cel mai hipno-perturbator (4, 5).

Insomnia dată de droguri şi insomnia indusă de compuşii stimulanţi ai sistemului nervos cen-tral îmbracă unele aspecte particulare, care o diferenţiază net de celelalte tipuri de insomnii. În pri-mul rând, este de subliniat faptul că această insomnie este caracterizată de supresia voită a somnului asociată dorinţei de obţinere a senzaţiilor euforizante, hedonice. Uneori, insomnia poate apare şi ca urmare a abstinenţei de la compuşii halucinogeni. O altă caracteristică a acestui tip de insomnie o reprezintă vârsta la care ea este frecvent semnalată. Astfel, insomnia dată de substanţele stimulante şi droguri este specifică vârstei adolescenţei şi tinerilor, adică segmentului de populaţie unde se înregistrează astăzi cel mai ridicat consum de droguri şi abuz de stimulante ale sistemului nervos.


86

Din categoria stimulanţilor centrali, fac parte o mare varietate de compuşi precum: fenile-tilaminele (efedrina, amfetamina), hormonii tiroidieni, unii derivaţi xantinici (cafeina, teofilina). Unele dintre aceste stimulante sunt utilizate în medicină pentru efectele lor simpatomimetice (descongestionante, bronhodilatatoare, antihipotensive), în timp ce altele sunt folosite pentru su-presia apetitului alimentar, pentru tratarea deficitului de atenţie sau pentru capacităţile lor energizante.

În cazul stimulantelor, acuzele legate de dificultăţi în iniţierea somnului apar la începutul tratamentului, adică în faza de instalare a tahifilaxiei, când este necesară creşterea progresivă a dozei, sau atunci când administrările se fac prea aproape de ora de culcare (6, 7). Dezvoltarea tole-ranţei va spori progresiv cantitatea dozei necesare atingerii efectului stimulant/euforizant, determi-nând instalarea fenomenelor de drogodependenţă. Încetarea bruscă a administrării agenţilor stimu-lanţi poate conduce la apariţia simptomelor de sevraj.

Drogurile cuprind mai multe clase de compuşi, însă mai des utilizaţi sunt cocaina, marijuana, haşişul, LSD-ul, ectazy. Ele sunt utilizate pentru efectele lor euforizant-hedonice şi energizante. Comparativ cu substanţele stimulante, care necesită un consum mai îndelungat, drogurile dezvoltă imediat fenomene de tahifilaxie (4, 6, 7).

Dacă în cazul administrării stimulantelor, există acuze subiective legate de insomnie, în cazul drogurilor nu există nici o acuză de acest fel din partea pacientului, ci, dimpotrivă, acesta îşi provoacă voit şi doreşte, cu prisosinţă, suprimarea somnului. Pentru drogat, somnul este inutil, un timp pierdut, care îi răpeşte din timpul rezervat trăirilor hedonice halucinator-delirante. Insomnia drogatului este sesizată întotdeauna de anturaj şi nicidecum de pacientul însuşi. Administrarea de droguri este trădată de prezenţa logoreei, creşterea activităţii, comportament hipomaniacal, ideaţie paranoidă, stereotipii gestuale şi verbale, halucinaţii euforizante tactile, vizuale, auditive. Simpto-mele pot mima pe cele ale unei schizofrenii paranoide, ale unei catatonii, hipomanii sau, în fazele de detoxifiere, ale unei stări depresive majore. Simptomele neurologice asociate insomniei secun-dare utilizării de droguri includ: midriază, tremor, mişcări coreiforme ş.a. În cazul cocainei, este specifică mioza punctiformă şi convulsiile generalizate (8, 9).

Din cauza folosirii frecvente a căii intravenoase pentru autoadministrarea drogurilor şi a stimulantelor, pot apare hepatite infecţioase, SIDA, arterite sistemice (în special, de la abuzul de amfetamine) (10). Dependenţa psihică la stimulante şi droguri poate determina instalarea unor depresii severe, adesea cu ideaţie suicidară în timpul detoxifierii. Administrarea cronică de stimu-lante şi droguri se asociază cu disfuncţii familiale şi sociale grave. Infecţiile, intoxicaţiile acute, aritmiile cardiace, hemoragiile cerebrale, convulsiile (specifice cocainei) şi stopul respirator repre-zintă ipostaza evolutivă nefastă şi inevitabilă a continuării consumului de psihostimulante.

Polisomnografic, stimulanţii sistemului nervos cresc perioada de latenţă a somnului, scad durata totală a acestuia şi cresc numărul trezirilor spontane. Timpul necesar instalării stadiului REM este prelungit, iar timpul total al stadiului de somn REM este mult scurtat. La un acelaşi individ, toate aceste modificări ale somnului REM sunt dependente de doza de drog administrată (11).

La cei aflaţi în sevraj, latenţa somnului este redusă, timpul total de somn este crescut şi se observă un rebound al somnului REM (creşterea timpului total de somn REM).

Diagnosticul acestei forme de insomnie extrinsecă se bazează pe identificarea unei medicaţii stimulante sau a drogului în asociere cu o tulburare clinică a iniţierii somnului, a menţinerii acestuia sau o somnolenţă excesivă. Pentru confirmarea certă a diagnosticului, nu este suficient doar un istoric pozitiv de consum de droguri şi prezenţa semnelor clinice, ci şi de confirmarea paraclinică toxicologică (exemplu: teste pozitive urinare pentru metaboliţii drogurilor). În formele uşoare de insomnie determinată de droguri sau stimulante, diagnosticul diferenţial se face cu insomnia provocată de anxietate şi cu insomnia produsă de hipnotice. În formele medii şi severe, diagnosticul diferenţial trebuie făcut şi cu schizofrenia, mania şi narcolepsia.

Insomnia consecutivă consumului de stimulante şl droguri

87

BIBLIOGRAFIE: 1. DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS, fourth edition, text revision,

New Diagnostic code for sleep disorders. October 1 2005. 2. Glovinsky, P., Spielman, A. – Insomnia answer: a personalized program for identifying and overcoming the

three types of insomnia. Perigee Book, New York, 2006. 3. Valciukas, J.A., Lilis, R., Eisinger, J., Blumberg, W.E., Fischbein, A., Selikoff, I.J. – Behavioral indicators of

lead neurotoxicity: Results of a clinical field survey. Int Arch Occup Environ Health 1978; 41: 217–236. 4. Nausieda, P.A. – Central stimulant toxicity. In: Vinken PJ, Bruyn GW, eds. Handbook of clinical neurology.

Amsterdam: Elsevier-North Holland, 1979; 37: 223–297. 5. Connell, P.H. – Amphetamine psychosis. Maudsley Monograph no. 5. London: Chapman and Hall, 1958. 6. Ellinwood, E. – Amphetamine psychosis: A multidimensional process. Semin Psychiatry 1969; 1: 208–226. 7. Kales, A., Scharf, M.B., Kales, J.D. – Rebound insomnia: A new clinical syndrome. Science 1978; 201: 1039–1041. 8. Oswald, I., Sleep and dependence on amphetamine and other drugs. In: Kales A., ed. Sleep: physiology and

pathology. Philadelphia: Lippincott, 1969; 317–330. 9. Watson, R., Hartmann, E., Schildkraut, J.J. – Amphetamine withdrawal: affective state, sleep patterns, and

MHPG excretion. Am J Psychiatry 1972; 129: 263–269. 10. Gillin, J.C., Spinwebber, C.L., Johnson, L.C. – Rebound insomnia: A critical review. J Clin Psychopharmacol

1989; 9: 161–172. 11. Kalant, O.J. – Amphetamines: toxicity and addiction. Springfield, Illinois: C.C. Thomas, 1966.

V. SIMIONESCU – Medic primar psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie „Socola“ Iaşi Olga SIMIONESCU – Medic primar explorări funcţionale, Spitalul Clinic „Socola“

Ana CREŢU - Medic rezident psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie „Socola“ Iaşi Roxana SIMIONESCU – Student, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa“

C. SAVA - Medic rezident psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie „Socola“ Iaşi

LA BULIMIA NERVOSA: UN APPROCCIO PSICOTERAPEUTICO ECLETTICO

Mario Di FIORINO, O. ALEXINSCHI

Abstract: La bulimia nervosa è un grave disturbo del comportamento alimentare

caratterizzato da una tendenza autolesionista per mezzo di una alimentazione smodata unita ad una ricorrente ossessione di tenere sotto controllo il proprio peso. La varietà dell’eziologia e la sintomatologia di questo disturbo (cfr. Garner, Rockert, Olmsted, Johnson e Coscina, 1985) fanno si che un trattamento multidimensionale si dimostri tra i più appropriati per accostarsi al problema (cfr. Lacey, 1985, 1992; Wooley e Wooley, 1985; Wooley e Andersen, 1985; Abraham, Mason e Mira, 1985; Kearny-Cooke, 1986; Fairburn, 1987; Rosen, 1987; Oesterheld, McKenna e Gould, 1987). Poiché infatti un comportamento abnorme come l’eccesso alimentare rappresenta solitamente solo la punta dell’ice-berg dei problemi dell’individuo, un trattamento focalizzato esclusivamente sulla patologia alimentare offrirebbe poche possibilità di successo.

In questo articolo verrà presentato un approccio multidimensionale alla bulimia nervosa che utilizza un trattamento terapeutico ad orientamento direttivo-eclettivo e saranno brevemente presentate alcune strategie e tecniche terapeutiche che nella pratica clinica si sono dimostrate potenzialmente efficaci con le pazienti bulimiche ( cfr. Vanderlinden, Norrè e Vandereycken, 1995, Vanderlinden, 2001, Hawton, Salkovskis, Kirk e Clark, 2005). Dato che la bulimia colpisce principalmente le donne, con un rapporto di 1:10 rispetto agli uomini (cfr. Andersen, 1990), nel seguente testo ogni riferimento a coloro che soffrono di tale disturbo sarà fatto al femminile.

IL COLLOQUIO CLINICO Poiché una funzione importante che la bulimia svolge nella vita delle pazienti è quella di

segnalare problemi che si situano a vari livelli (individuale, interpersonale e socioculturale), indagare approfonditamente il significato della malattia per la specifica paziente è fondamentale al fine di poter pianificare un buon trattamento.

Il metodo più semplice per raccogliere le informazioni necessarie è quello del colloquio clinico, che può essere integrato dalla somministrazione di questionari (cfr. EDI (già uscita versione II e in uscita versione III); Garner, Olmested e Polivy, 1983; BAQ; Van Coppenolle, Probst, Vandereycken, Goris e Meermann, 1990; SCL-90; Derogatis, 1977; Leuven Questionnaire; Vande-reycken et al. 1989).

Il colloquio deve esplorare i seguenti punti principali: 1. Sintomo (Abbuffate, modello alimentare generale, peso della paziente, condotte com-

pensatorie etc); 2. Altre eventuali aree problematiche non menzionate spontaneamente (depressione, idee di

suicidio, abuso di alcol o farmaci, impulsi all’automutilazione, ansia e tensione, cleptomania, problemi sessuali etc);

La bulimia nervosa: Un approccio psicoterapeutico eclettico

89

3. Funzionamento psicosociale e personale (condizione economica, studio o lavoro, hobby, tempo libero, contatti sociali, rapporto con i coetanei, traumi emotivi etc);

4. Disponibilità al cambiamento (conseguenze positive della bulimia, eventuale vita senza bulimia, intenzione di interrompere le abbuffate e le condotte compensatorie etc);

5. Sistema familiare o coniugale (ruolo del sintomo all’interno della famiglia o del matrimonio, interazioni familiari/coniugali, membri informati del problema della bulimia, soluzioni tentate per risolvere il problema, aiuti esterni già chiesti)

Il terapeuta dunque deve analizzare non solo il comportamento alimentare della paziente e il suo funzionamento psicologico, ma valutare anche il sistema familiare e/o coniugale oltre alle sue relazioni con la società.

FASI DEL TRATTAMENTO Nella maggior parte dei casi il trattamento della bulimia nervosa si articola in varie fasi (cfr.

Fairburn e Wilson, 1993; Vanderlinden, Norrè e Vandereycken, 1995) (vedi fig.1): 1. Una prima fase della durata di circa due o tre mesi di terapia individuale nella quale

viene impostato un modello alimentare ben bilanciato (tre pasti e due spuntini) e si raccolgono informazioni sulla situazione di vita della paziente, anche attraverso colloqui con il partner e i familiari. Se questa fase evolve favorevolmente si avviano le pazienti ad una terapia di gruppo (seconda fase), altrimenti si ricorre ad un ricovero in una struttura specializzata;

2. Una seconda fase della durata da sei mesi ad un anno di terapia di gruppo (e familiare o di coppia) che ha lo scopo di ottenere cambiamenti effettivi verso l’autonomia nella vita della paziente in modo da rendere superfluo il comportamento bulimico. In particolare le terapie di coppia o familiari servono per facilitare il processo terapeutico (cfr. Vandereicken, Kog e Vanderlinden, 1989; Van den Broecke, Vandereycken, Norrè, 1997);

3. Una terza fase in cui viene pianificata una catamnesi volta al consolidamento dei cambi-amenti raggiunti attraverso sedute individuali in cui il partner o la famiglia possono essere coinvolti.

Fig. 1. Schema del trattamento

PRIMA FASE (2-3 mesi)

TERAPIA INDIVIDUALE

COLLOQUI ESPLORATIVI

Evoluzione favorevole? NO

SI

TERAPIA DI

GRUPPO

TERAPIA FAMILIARE O

DI COPPIA SECONDA

FASE

RICOVERO

TERZAFASE

TERAPIA FAMILIARE O

SEDUTE DI COPPIA

CATAMNESI


90

INIZIARE A RISOLVERE IL PROBLEMA In una terapia per risolvere il problema della bulimia nervosa ci sono vari temi che devono

essere assolutamente affrontati e risolti. Di seguito verranno brevemente elencati gli argomenti principali da trattare in ogni intervento terapeutico e suggerite alcune tecniche e strategie che nell’ esperienza clinica si sono rivelate utili per risolvere il problema. I punti fondamentali da trattare sono:

• motivazione • obiettivi • alimentazione • perfezionismo • autostima • percezione corporea • indipendenza RAFFORZARE LA MOTIVAZIONE Il primo passo per combattere la bulimia nervosa è rendersi conto di soffrirne. Iniziare una

terapia sotto la pressione o la minaccia altrui è infatti nella maggior parte dei casi inutile, poiché la collaborazione delle pazienti è fondamentale al fine del raggiungimento dei risultati. Per prima cosa dunque i soggetti devono divenire consapevoli di avere un problema e della necessità di intra-prendere un trattamento specialistico, convinzione che spesso richiede molto tempo e talvolta è sollecitata solo dal crollo totale della persona. Rendersi conto di avere un disturbo dell’ alimen-tazione non è semplice perché il processo che porta alla consapevolezza del problema si esplica in varie fasi:

1. negazione totale 2. dubbio 3. riconoscimento e accettazione La negazione totale si ha generalmente in chi soffre del disturbo da alcuni mesi, o da un anno

al massimo, e solitamente in presenza di familiari e amici tolleranti e in assenza di controlli medici regolari.

I dubbi cominciano a nascere quando le pazienti si rendono conto di avere vari problemi fisici e la bulimia da egosintonica si trasforma in egodistonica e viene percepita come estranea. Infine quando c’è il riconoscimento di avere un problema da curare nasce anche la motivazione al trattamento, la quale tuttavia potrebbe impiegare mesi o anni prima di essere così forte da perme-ttere alla paziente di interrompere o diminuire i comportamenti disfunzionali per iniziare un lavoro orientato alla guarigione.

Esistono varie tecniche motivazionali che possono aiutare il terapeuta, una volta che ha instaurato una solida alleanza terapeutica con la ragazza, a rafforzare la motivazione alla guarigione di quest’ultima (cfr. Vanderlinden, Norrè e Vandereycken, 1995; Vanderlinden, 2001). Alcune di esse sono:

1) educazione e informazione 2) lista dei vantaggi e degli svantaggi della bulimia nervosa 3) lista dei vantaggi e degli svantaggi di mangiare regolarmente 4) lista di affermazioni positive connesse alla decisione di guarire 5) analisi dei pensieri bulimici 6) fantasie guidate sul futuro 7) ascolto della propria saggezza interiore 8) esercizio di riflessione sulla “situazione sana” e la “situazione bulimia” Per prima cosa è bene mettere la paziente a conoscenza delle conseguenze fisiche dei suoi

comportamenti bulimici dandole informazioni riguardanti i rischi di fare abbuffate e digiuni del


91

vomito e dell’abuso di lassativi, in modo da rinforzare la consapevolezza di avere un problema serio e di conseguenza aumentare anche la motivazione alla terapia.

Successivamente possono essere messe in atto alcune delle tecniche motivazionali prima menzionate. Compilare delle liste dei vantaggi e degli svantaggi di vari aspetti legati al problema della bulimia è utile al fine di sondare l’ambivalenza che le pazienti hanno tra la paura di abban-donare i loro sintomi e la voglia di guarire. Tali esercizi permettono al terapeuta di farsi un’idea dei timori della ragazza, nonché degli eventuali pensieri distorti e disfunzionali presenti, così che questi possano essere messi in discussione con la paziente e rivalutati. Inoltre un bilancio dei vantaggi e degli svantaggi della bulimia può essere un’ulteriore spinta motivazionale.

La lista delle affermazioni positive riguardo la decisione di guarire e di intraprendere una terapia è invece utile alla paziente nei momenti in cui sente di essere sull’orlo di perdere il controllo: rileggere tale lista in quei momenti può rafforzare la motivazione della ragazza e aiutarla a controllarsi.

Analizzare i pensieri bulimici ha lo scopo di mettere in discussione tutta una serie di idee personali che le pazienti hanno riguardo se stesse e il mondo che le circonda, comprese quelle legate al comportamento alimentare, le forme corporee, i rapporti interpersonali e la sessualità. Il mettere continuamente in dubbio con il terapeuta tali credenze fa aumentare la motivazione alla guarigione.

Le fantasie guidate sul futuro non sono altro che un viaggio fatto con l’immaginazione nel futuro imminente (un paio di settimane o qualche mese) che serve alle ragazze per contrastare la forte ansia che il pensare ad un futuro sconosciuto suscita. Immaginarsi come saranno le aiuta ad accettare meglio il cambiamento e le motiva a raggiungerlo.

Ascoltare la propria saggezza interiore è un esercizio invece utile alle ragazze nella fase della negazione totale. Si richiede alla paziente di ascoltare la sua saggezza interiore perché ci potrebbe essere una parte fragile ed esitante dentro di lei che è cosciente del suo problema di bulimia. L’intento è quello di far si che quella parte della ragazza che è consapevole del disagio diventi più forte e vitale e la motivi ad intraprendere un intervento terapeutico. Infine l’ultimo esercizio si basa sullo stimolare la paziente a fare una riflessione sulla situazione bulimica e sulla situazione sana. Alla ragazza viene chiesto di chiudere gli occhi e di immaginare un pendolo che oscilla da sinistra a destra, dalla malattia alla salute. Dopo che il terapeuta ha posto alcune domande il pendolo si ferma da una parte o dall’altra e la ragazza deve rispondere. Le domande indagano che cosa pensano la mente, il cuore, le emozioni, il corpo e la saggezza interiore della ragazza di ciascuna situazione facendo si che essa possa esplorare sia la parte di sé malata che sana. Solitamente questo esercizio permette di immaginarsi senza la malattia e offre l’opportunità di parlare delle proprie paure soprattutto legate al cambiamento facendo si che venga fatto il primo passo verso l’abbandono della bulimia.

PORSI OBIETTIVI SPECIFICI Un buon metodo per iniziare a lavorare sul problema è quello di porsi degli obiettivi specifici

e pianificare i passi concreti per poterli raggiungere. I primi cambiamenti che le ragazze devono impegnarsi ad attuare, e dunque i primi obiettivi da raggiungere, sono di natura comportamentale (cfr. Garner e Dalle Grave, 1999). Inizialmente è infatti fondamentale che vengano bloccati certi comportamenti disfunzionali e ne siano imparati di nuovi. Successivamente, se si saranno modi-ficate le abitudini alimentari con successo, verrà iniziata una ristrutturazione dei pensieri e delle sensazioni della ragazza. La formulazione degli obiettivi del trattamento è un compito assai difficile che potrebbe richiedere anche alcune settimane di lavoro. Alle ragazze viene chiesto di definire i loro problemi in base a tre livelli

1) sintomi 2) percezione di sé 3) rapporti interpersonali e di descrivere due problemi acuti per ogni livello. Successivamente il terapeuta chiede loro di

individuare dei passi concreti per ciascuna area del problema in modo da ottenere degli obiettivi terapeutici chiari e raggiungibili. Una volta fatta la pianificazione tale piano di trattamento deve essere periodicamente controllato (ogni quattro, sei settimane) e, in caso non ci siano stati dei


92

progressi, rivisto. La valutazione è un importante momento di riflessione sia per il paziente che per il terapeuta.

MANGIARE REGOLARMENTE Come precedentemente detto i primi cambiamenti che devono essere messi in atto dalle

ragazze bulimiche sono di tipo comportamentale, e in particolare riguardano il loro modo di ali-mentarsi. In una terapia per la bulimia si devono da subito interrompere i cicli di abbuffate e digi-uni, il vomito, l’abuso di lassativi e diuretici e l’esercizio fisico troppo intenso. Per poter raggiun-gere tale scopo è fondamentale individuare le situazioni critiche che sono in grado di scatenare i comportamenti bulimici. Solitamente le abbuffate sono stimolate da:

1. emozioni negative (sentimenti di solitudine, depressione, di sentirsi non amate e rifiutate) 2. pensieri negativi su di sé (essere inutili, aver fallito) 3. sensazioni di fame Tra queste cause la più semplice da eliminare è sicuramente la fame. Per prima cosa dunque si

può invitare la ragazza bulimica a mangiare regolarmente senza digiunare dando l’indicazione di consumare tre pasti principali più tre piccoli snack al giorno (cfr. Fairburn, 1985; Vanderlinden, 2001). In questo modo si fa si che l’organismo non sia spinto a mettere in atto quei meccanismi biologici compensatori di mangiare in eccesso che solitamente seguono ai digiuni. Uno strumento utile al terapeuta, sia per farsi un’idea di che cosa la paziente consumi quotidianamente, sia per indagare le situazioni e i vissuti critici in grado di scatenare le abbuffate, è il diario alimentare. In tale diario devono essere annotate le circostanze in cui si è consumato il cibo, e i pensieri e i sentimenti ad esso associati. Con queste informazioni il terapeuta è in grado di pianificare una strategia di intervento appropriata nonché di rilevare la gravità degli episodi di abbuffate stimando i conseguenti rischi per la salute della ragazza. Inoltre, nell’esperienza clinica, alcune pazienti riferiscono che il solo fatto di riflettere sui propri comportamenti e di annotarli diminuisce significativamente la frequenza delle abbuffate.

Tuttavia, nonostante si sappia che normalizzare le modalità alimentari faccia diminuire notevolmente l’urgenza di attuare comportamenti bulimici, per le pazienti non è assolutamente facile, se non impossibile, bloccare tali comportamenti tutto d’un colpo (cfr. Bemis, 1985). E’ dunque più ragionevole diminuirne gradualmente la frequenza. Per quanto riguarda le abbuffate una strategia efficace per ridurle è quella di far aumentare gradualmente il controllo della ragazza sul proprio comportamento alimentare. A tal fine può essere utile dare delle indicazioni circa il momento, il luogo ed il tipo di cibo che alla paziente è concesso mangiare durante le abbuffate e farle tenere una scheda su cui annotare gli episodi. Per fermare il vomito le pazienti devono accettare un controllo di altre persone (di un co-terapeuta) sul proprio comportamento: si può prescrivere di restare in soggiorno per almeno un’ora dopo i pasti, tempo in cui è vietato vomitare, e andare in bagno solo dopo. L’assunzione di lassativi e diuretici va invece bloccata immediatamente ed è opportuno valutare se richiedere una consulenza medica per le eventuali conseguenze che potrebbero seguire.

Infine per normalizzare le abitudini alimentari si deve diminuire, e in alcuni casi proibire temporaneamente, anche l’esercizio fisico intenso, che dalle pazienti bulimiche è frequentemente usato come condotta compensatoria all’aver mangiato troppo.

Naturalmente tutte queste regole devono essere largamente discusse e valutate con la paziente e da essa accettate.

Oltre a queste indicazioni alle pazienti possono essere anche suggerite delle strategie comportamentali e cognitive per poter far fronte ai momenti in cui sentono il forte bisogno di mettere in atto comportamenti bulimici. Alcuni esempi di strategie comportamentali sono il cercare qualcuno con cui poter chiacchierare, rimanere in salotto senza andare in bagno, non isolarsi ma stare insieme ad altre persone, scrivere sul diario i pensieri e le sensazioni che si stanno provando, iniziare un’attività come disegnare, guardare la televisione, suonare uno strumento etc. Le strategie cognitive comprendono invece fare esercizi di rilassamento, distrarre la mente ascoltando la musica,


93

toccare un “oggetto salvezza”, concentrarsi sul ritmo della respirazione, scrivere tutte le conse-guenze negative che ci sarebbero se si perdesse il controllo, tenere un cubetto di ghiaccio in mano.

RIDURRE IL PERFEZIONISMO Nei disturbi alimentari, e dunque anche nella bulimia, è presente una forte componente di

perfezionismo che spinge le ragazze ad avere aspettative elevate e pretendere molto da se stesse e da ciò che le circonda (cfr. Wilson, 1986; Thompson, Berg e Shatford, 1987). Il perfezionismo solitamente si manifesta in quattro ambiti:

1. risultati scolastici 2. apparenza fisica 3. lavori domestici 4. essere rigide con se stesse Ricercatori e terapeuti sono concordi nell’affermare che la presenza di un’attitudine al

perfezionismo possa essere una delle cause scatenanti dello sviluppo di un disturbo dell’ alimentazione. E’ dunque fondamentale che questo sia uno degli argomenti da trattare in terapia per far in modo che gli schemi riguardanti il sé assumano forme nuove e più adeguate. Tuttavia, poiché riuscire a modificare l’attitudine al perfezionismo richiede tempo e un grande sforzo, è meglio iniziare modificando i “comportamenti perfezionisti” e attendere che i cambiamenti dei pensieri e delle emozioni avvengano successivamente. Per prima cosa è importante sapere come si manifesta l’attitudine al perfezionismo e quali schemi cognitivi ci siano alla base, nonché analizzare le influenze del passato e del presente che hanno fatto si che il perfezionismo si sviluppasse e che ora contribuiscono a mantenerlo. A tal fine può essere utile far tenere un diario alla paziente in cui scrivere quotidianamente le proprie convinzioni e pensieri sul tema del perfezionismo (“Se non sono la migliore della classe vuol dire che sono stupida”) ed elencare tutte le attività che si impone di fare in maniera molto disciplinata, quasi compulsiva (“Ogni giorno per due ore riordino la stanza, passo l’aspirapolvere e lo straccio”, “Ricopio gli appunti ogni sera”).

Il secondo passo può essere quello di pianificare una diminuzione graduale del surplus di attività che la ragazza svolge compulsivamente ogni giorno (“da oggi ordinerò la stanza un giorno si e uno no”). E’ importante che non vengano pianificati grandi cambiamenti ma procedere per piccoli e fattibili passi e che il tempo libero recuperato sia riempito da attività ricreative o passatempi piacevoli per la paziente.

La mossa successiva consiste nello “sfidare” il perfezionismo, cioè mettere in atto dei comportamenti che contravvengono all’ideale di perfezione e fanno si che i rituali abituali non vengano messi in atto. Esempi di sfida al perfezionismo possono essere il gettare gli abiti nell’armadio in maniera disordinata, non riporre gli oggetti al solito posto, non terminare qualcosa che si è iniziato, restare a lungo a letto la mattina, non studiare o studiare di meno. Questi com-portamenti potrebbero creare molta ansia e tensione nella paziente ma confrontarsi con il suo disagio è l’unica strategia efficace per modificare il perfezionismo. La ricerca ha infatti dimostrato che solo in questo modo l’ansia decresce gradualmente e i soggetti diventano in grado di modificare anche i propri pensieri e convinzioni.

Un esercizio più avanzato, che può essere proposto solo dopo che la paziente è riuscita a comprendere le convinzioni che si celano dietro la sua attitudine al perfezionismo, è il Dialogo Socratico. Questo esercizio invita a mettere in discussione le convinzioni sul perfezionismo e per-mette di valutare i pro e i contro dei pensieri delle pazienti. Il Dialogo Socratico si compone di vari passi:

1. descrivere le proprie convinzioni sul perfezionismo e indicare, con un punteggio da 0 a 10, quanto si crede a tali convinzioni;

2. descrivere e valutare le emozioni associate a questo pensiero (da 0 a 10); 3. formulare più pensieri e osservazioni che siano in grado di modificare le proprie

convinzioni sul perfezionismo; 4. formulare un pensiero più adeguato e razionale e valutarne la credibilità (da 0 a 10); 5. descrivere le emozioni associate a questo nuovo pensiero e indicarne l’intensità (da 0 a 10)


94

Tramite domande critiche di questo genere si riesce a stimolare le pazienti a riformulare gradualmente interi schemi cognitivi, a patto che esse diano credibilità ai nuovi pensieri razionali.

Infine, per combattere l’eccessivo perfezionismo, si possono spingere le ragazze a valutarsi in maniera gradualmente sempre più positiva. E’ importante che venga separato ciò che pensano di se stesse da ciò che gli altri si aspettano da loro e che le pazienti imparino da sole ad apprezzare le proprie doti e ad accettare i propri limiti. Suggerire di ripetersi frasi del tipo “va bene così”, “il troppo è troppo” e “non devi continuamente dimostrare qualcosa a te stessa”, potrebbero risultare efficaci a tenere a freno la tendenza perfezionista.

AUMENTARE LA FIDUCIA IN SE STESSE Un problema molto diffuso tra le pazienti bulimiche è quello della mancanza della fiducia in

se stesse. Parecchie di loro hanno un’immagine di sé molto negativa e fanno dipendere il loro amor proprio esclusivamente dal peso e dalla forma del loro corpo (cfr. Yellowlees, 1997). Il termine fiducia in sé fa riferimento al sentimento di considerarsi “preziose e valide” e quindi ha a che fare con la valutazione di se stesse e con l’autostima. La fiducia in sé si sviluppa nel corso degli anni tramite il contatto con l’ambiente e quando ci si accorge che una paziente non possiede questa cara-tteristica è necessario scoprire per prima cosa da dove deriva tale carenza. Le cause sono princi-palmente due:

1. interazioni negative avvenute in passato tra la paziente e l’ambiente 2. modalità di rapporto interpersonale tuttora presenti che perpetuano la bassa fiducia in sé Una grande percentuale dei pazienti con un disturbo dell’alimentazione ha effettivamente avuto

esperienze negative, quali carenze affettive o abuso fisico e/o sessuale, che hanno fatto si che si siano sviluppati nei soggetti idee di sé come privi di valore, inutili, cattivi e non meritevoli di amore.

Tuttavia anche contesti familiari apparentemente normali possono aver causato la carenza di autostima. Una famiglia “orientata alla prestazione”, in cui ad esempio i voti non vengono mai giudicati abbastanza buoni e confrontati continuamente con prestazioni migliori di fratelli o amici, può far sentire inferiori. Anche al contrario una famiglia iperprotettiva, che ricompensa la dipen-denza e la fedeltà rifiutando e criticando i tentativi di differenziazione del membro dal nucleo fami-liare, può suscitare la sensazione di non essere in grado di farcela da soli non permettendo così che si sviluppi la fiducia in se stessi.

Un’altra causa a cui si può far risalire la scarsa autostima ha a che fare con la corrente culturale dell’essere magra e perfetta e con le pressanti richieste che fa oggi la società alla donna moderna. La bulimia si sviluppa infatti soprattutto durante la pubertà quando le ragazze si devono confrontare con le richieste proprie del loro ruolo sessuale e con le aspettative che la società ripone su di loro. Ciò le fa sentire insicure e più soggette a sviluppare un disturbo dell’alimentazione.

Una volta individuate tutte le influenze, sia provenienti dal passato che attuali, che hanno fatto si che la paziente sviluppasse una scarsa autostima, si può passare a stendere un piano per il trattamento della poca fiducia in sé, fondamentale per il buon esito della terapia (cfr. Fairburn, 1988). Poiché le persone che hanno una scarsa fiducia in se stesse si percepiscono costantemente inferiori e inutili e hanno un’immagine distorta ed errata di sé e della realtà che le circonda, potrebbe essere utile iniziare la terapia facendo compilare alle pazienti una lista di almeno 10 qualità, sia interne che esterne, che ritengono di possedere. Questo esercizio, che potrebbe sembrare banale, è invece solitamente molto difficile per le ragazze che non riescono a trovare più di due o tre qualità. La lista una volta compilata dovrebbe essere appesa in un posto ben visibile e riletta quotidianamente.

Anche il tenere un “diario positivo” potrebbe aiutare a costruirsi gradualmente un’immagine di sé maggiormente positiva. La paziente deve scrivere, alla fine di ogni giornata, almeno un’esperienza positiva che le è capitata quel giorno. L’obiettivo è quello di far si che il diario venga riletto regolarmente in modo che le ragazze diventino più consapevoli delle proprie esperienze e qualità positive.

Le pazienti dovrebbero anche imparare a parlarsi positivamente e riuscire a bloccare i dialoghi interni con i quali si valutano costantemente in maniera negativa. Rileggere il diario positivo e la lista delle qualità potrebbe facilitare questo scopo.


95

Per aumentare la fiducia in se stesse è inoltre fondamentale che le pazienti bulimiche imparino a trasformare i pensieri negativi e irrealistici, che hanno riguardo le loro esperienze, in idee maggiormente adeguate e realistiche. Molto spesso infatti per queste ragazze anche un piccolo sbaglio viene percepito e vissuto come un fiasco totale e una catastrofe. Un esercizio per rivalutare un’esperienza negativa in modo positivo può essere quello dello schema ABC:

(A) SITUAZIONE: descrivi ciò che è accaduto nel modo più obiettivo possibile; (B) PENSIERI: cosa hai pensato di te stessa in questa situazione? (C) EMOZIONI: cosa hai provato? COMPORTAMENTO: cosa hai fatto? Lo schema ABC aiuta ad analizzare un qualsiasi evento in maniera obiettiva. Dopo averlo

compilato alla paziente viene chiesto di formulare pensieri alternativi più adeguati rispetto alla situazione di partenza, trovando altre spiegazioni possibili a quello che è accaduto. In questo modo l’esperienza negativa viene ridimensionata e l’autostima rafforzata.

Altri suggerimenti per poter aumentare la fiducia che le ragazze ripongono in se stesse sono quelli di fare un elenco di nuove attività che potrebbero intraprendere, una lista delle persone per le quali sanno di essere preziose e importanti, concedersi di tanto in tanto delle ricompense e dei premi e abbellire e rendere più confortevole la propria camera. Tutte queste attività trasmettono indirettamente il messaggio di essere degne di valore e meritarsi ricompense e affetto.

Infine le ragazze devono riuscire a rendersi conto di essere in grado di poter compiere delle scelte e assumersene la responsabilità. E’ importante che le pazienti riescano ad uscire dal ruolo di vittima, in cui spesso si sentono ingabbiate, e capiscano di non essere in balia degli eventi ma arte-fici del proprio futuro. Far prendere anche piccole decisioni può essere un passo in questa direzione.

Per rafforzare la motivazione delle ragazze a portare avanti le attività finora elencate può essere utile far firmare loro un contratto con se stesse nel quale si impegnano per scritto a lavorare ogni giorno al fine di aumentare la propria autostima.

GIUDICARE POSITIVAMENTE IL PROPRIO CORPO Una delle attitudini più persistenti di chi soffre di un disturbo alimentare, e uno dei più grandi

problemi da risolvere, è quello di avere una distorta percezione corporea che influenza notevol-mente la propria vita. Sinora non è stato individuato nessun trattamento standard per correggere tale esperienza corporea distorta. Tuttavia esistono alcune strategie che possono aiutare ad influenzare positivamente la propria immagine corporea.

Per prima cosa può essere utile valutare la gravità del problema facendo tenere alle ragazze un diario sul quale appuntare tutto ciò che non va nel loro corpo.

Successivamente investigare il modo in cui le pazienti hanno tentato di risolvere il problema fino a quel momento può essere una buona mossa. Solitamente infatti esse hanno messo in atto comportamenti quali vomito, uso di lassativi e diuretici, digiuno e attività fisica intensa, senza tuttavia ottenere alcun miglioramento della propria immagine. Farle riflettere sul fatto che le loro modalità abituali non hanno fatto altro che aggravare il problema, invece di risolverlo, può essere un primo passo verso l’abbandono di tali comportamenti e la ricerca di altre strategie in grado di modificare positivamente la propria immagine corporea.

Sebbene il problema dell’immagine corporea negativa sia fondamentalmente di tipo emotivo, è utile puntare inizialmente sulle capacità di usare il pensiero logico e lasciare momentaneamente in disparte le emozioni; una volta cambiati i pensieri sarà anche più semplice cambiare le emozioni. Un esercizio utile può essere quello di far discutere le ragazze con gli amici o i familiari della propria percezione corporea negativa. I commenti positivi di amici e parenti possono essere molto efficaci. Ad esempio si possono prescrivere degli esercizi allo specchio che consistono nel guardare il proprio corpo insieme al partner o ad un’amica e nell’esternare i propri pensieri ed emozioni (cfr. Vandereycken, 1990).

Successivamente sia la ragazza che il compagno/a devono fare delle affermazioni positive sul corpo della paziente. Molte ragazze riferiscono di trovare questo esercizio estremamente utile.


96

Nel caso invece che la ragazza rifiuti totalmente solo una parte del suo corpo è importante ripristinare il contatto con essa. Una strategia potrebbe essere quella di far concentrare la paziente solo su quella parte del corpo che non le piace ascoltando i messaggi che tale parte le invia e invi-tandola a scrivere una lettera indirizzata a questa. Successivamente si può chiedere di identificarsi con tale parte e scrivere una lettera di risposta alla precedente che ha come mittente proprio la parte del corpo rifiutata. Se dati al momento giusto questi esercizi offrono la possibilità di ripristinare il contatto con la parte corporea non accettata permettendo alla paziente di iniziare a mettere gradualmente in dubbio la propria percezione corporea negativa. Alcuni studi evidenziano che un’immagine corporea positiva è uno degli indici predittivi migliori per un esito positivo della terapia (cfr. Wertheim, 1988; Vandereycken, 1990).

DIVENTARE INDIPENDENTI Per staccarsi dai genitori e diventare indipendenti è fondamentale che le pazienti instaurino

rapporti con i pari, ricontattando vecchie amicizie o facendone di nuove. Questo passo è molto difficile per le ragazze perché spesso comporta il dover parlare del proprio problema alimentare e dunque ci vuole coraggio per compierlo. Tuttavia tale iniziativa si rivela sempre un’ottima idea e un fondamentale aiuto per uscire dal frequente isolamento che le pazienti hanno e iniziare a risolvere il proprio problema alimentare (Vanderlinden e Vandereycken, 1987). I passi fondamentali da far compiere alle ragazze sono:

• spingerle a stabilire contatti con i coetanei; • favorire i loro contatti con i ragazzi; • insegnar loro a sostenere e difendere le proprie opinioni • parlare della propria indipendenza ai familiari • spingerle a risolvere piccoli problemi da sole In questo modo le pazienti acquistano sempre più autonomia e indipendenza e iniziano a

credere anche più in se stesse e nelle proprie capacità. CONSIDERAZIONI FINALI La maggior parte dei trattamenti della bulimia nervosa presenti in letteratura sono ancora in

fase sperimentale e i dati relativi a ricerche controllate e catamnesi sono estremamente scarsi. Le difficoltà maggiori nel giudicare gli effetti di un trattamento riguardano principalmente la mancanza di criteri di valutazione definiti con chiarezza e di modelli che permettano di valutare oggetti-vamente la gravità e il decorso della malattia (cfr. Herzog, Deter e Vandereycken, 1992). Inoltre, la maggior parte degli studi è basata quasi esclusivamente su una valutazione sintomatologica, cioè presenza o meno di abbuffate e condotte compensatorie dopo un certo periodo di trattamento. Ma viene da chiedersi: l’assenza di crisi bulimiche significa automaticamente che la paziente è guarita? Sarà riuscita a sviluppare in modo soddisfacente la propria vita personale e di relazione? A nostro avviso nella valutazione dell’efficacia dei programmi terapeutici non dovrebbe essere considerato solo il comportamento alimentare ma anche tutti gli altri aspetti legati alla bulimia.

In questo articolo, come già preannunciato, è stato presentato un tipo di trattamento multi-dimensionale ad orientamento terapeutico direttivo-eclettico (cfr. Vanderlinden, Norrè e Vande-reycken, 1995; Vanderlinden, 2001, Hawton, Salkovskis, Kirk e Clark, 2005). Purtroppo però man-cando studi comparativi, al momento non è possibile stabilire quale tipo di trattamento o quale tecnica terapeutica sia la più indicata e ci si deve accontentare di dati raccolti dall’esperienza clinica.

Ogni terapeuta dovrebbe comunque essere consapevole che il trattamento della bulimia nervosa è una questione difficile e complessa che richiede sicuramente un approccio multidi-mensionale e a lungo termine.

BIBLIOGRAFIA: 1. Abraham, S. F., Mason, C. e Mira, M. (1985). Treatment of bulimia, in S. W. Touyz e P. J. V. Beumont a

cura di Eating Disorders. Prevalence and treatment, pp. 74-82, Sydney: William e Wilkins.


97

2. Andersen, A. E. (1985). Practical comprehensive treatment of anorexia nervosa and bulimia, Baltimore: Johns Hopkins University Press.

3. Andersen, A. E. (1990). Males with eating disorders. New York: Brunner Mazel. 4. Bemis, K. M. (1985). “Abstinence” and “non abstinence” models for the treatment of bulimia, International

Journal of Eating Disorders, 4, 407-438. 5. Derogatis, L. R. (1977). The SCL-90, Baltimore: Clinical Psychometric Research. 6. Fairburn, C. G. (1985). Cognitive-bahavioral treatment for bulimia, in D. M. Garner e P. E. 7. Garfinkel a cura di Handbook of psychotherapy for anorexia nervosa and bulimia, pp160-192, New York:

Guilford Press. 8. Fairburn, C. G. (1987). The definition of bulimia nervosa: Guidelines for clinicians and research workers,

Annals of Behavioral Medicine, 9, 3-7. 9. Fairburn, C. G. (1988). The current status of the psychological treatments for bulimia nervosa. Journal of

psychosomatic Research, 32, 635-645. 10. Fairburn, C. G. e Wilson, G. T. (1993). Binge eating: Nature, assessment and treatment. New York: 11. Guilford.Garner, D.M. e Dalle Grave, R. (1999). Terapia cognitivo-comportamentale dei disturbi

dell’alimentazione. Verona: Positive Press. 12. Garner, D. M., Olmsted, M.P. e Polivy, J. (1983). Development and validation of a multidimensional eating

disorder inventory for anorexia nervosa and bulimia, International Journal of Eating Dizorder, 2(2), 15-33. 13. Garner, D. M., Rockert, W., Olmsted, M. G., Johnson, C. e Coscina, D. V. (1985). 14. Psychoeducational principles in the treatment of bulimia and anorexia nervosa in D. M. Garner e P. E. Garfinkel a

cura di Handbook of psychotherapy for anorexia nervosa and bulimia, pp 513-556, New York: Guilford Press. 15. Herzog, W., Deter, H. C. e Vandereycken, W. (1992). The course of eating disorders. Long-term follow-up

studies of anorexia and bulimia nervosa, Berlin-New York: Springer-Verlag. 16. Lacey, J. H. (1985). Time-limited individual and group treatment for bulimia in D. M. Garner e P. E. Garfinkel a

cura di Handbook of psychotherapy for anorexia nervosa and bulimia, pp 431-457, New York: Guilford Press. 17. Lacey, J. H. (1992). Long-term follow-up of bulimic patients treated in integrated behavioural and

psychodynamic treatment programs, in W. Herzog, H. C. Deter e W. Vandereycken a cura di The course of eating disorders: Long-term follow-up studies of anorexia and bulimia nervosa, Berlin-New York: Springer-Verlag.

18. Oesterheld, J. R., McKenna, M.S. e Gould, N.B. (1987). Group psychotherapy of bulimia: A critical review, International Journal of group Psychotherapy, 37, 163-184.

19. Rosen, J. C. (1987). A review of behavioural treatments for bulimia nervosa, Behavior Modification, 12, 464-486. 20. Thompson, D. A., Berg, K. M. e Shatford L. A. (1987). The heterogeneity of bulimic symptomatology:

Cognitive and behavioral dimensions, International Journal of Eating Disorders, 6, 125-137. 21. Van Coppenolle, H., probst, M., Vandereycken, W., Goris, M. e Meermann, R. (1990). 22. Construction of a questionnaire on the body experience of anorexia nervosa, in H. Remschmidt e M. H.

Schmidt (a cura di), Anorexia nervosa, pp. 103-113, Toronto-Bern-Stuttgart: Hogrefe e Huber. 23. Van den Broecke, S., Vandereycken, W. e Norrè, J. (1997). Eating disorders and marital relationships.

Lodon: Routledge. 24. Vandereycken, W. (1990). The relevance of body image disturbances for the treatment of bulimia, in M. M.

Fichter a cura di Bulimia nervosa: Basic research, diagnosis and treatment, pp. 320-330, Chichester-New York: John Wiley. 25. Vandereycken, W., Kog, E. e Vanderlinden, J. (1989). The family approach of eating disorders: Assessment

and treatment of anorexia nervosa and bulimia, New York/Costa Mesa, CA: PMA Publications. 26. Vanderlinden, J., Norrè, J. e Vandereycken, W. (1987). The effect of a residential treatment program in

eating disorder patients and their families, in W. Huber a cura di Progress in psychotherapy research, pp. 407-420, Louvain-La Neuve: Presses Universitaires de Louvain.

27. Vanderlinden, J., Norrè, J. e Vandereycken, W. (1995). La bulimia nervosa: guida pratica al trattamento. Astrolabio: Roma

28. Vanderlinden, J. (2001). Vincere l’anoressia nervosa: strategie per pazienti, familiari e terapeuti. Verona: Positive Press.

29. Wertheim, L. H. (1988). Predictors of response to a group therapy program for bulimics, in D. Hardoff e E. Chigier a cura di Eating Disorders in adolescents and young adults, pp. 335-348, London: Freund Publishing House.

30. Wilson, G. T. (1986). Cognitive-behavioral and pharmacological therapies for bulimia, in K. D. Brownell e J. P. Foreyt a cura di Handbook of eating disorders, pp. 450-475, New York: Basic Books.

31. Wooley, S. C. e Kearny-Cooke, A. (1986). Intensive treatment of bulimia and body-image disturbance, in K. D. Brownell e J. P. Foreyt a cura di Handbook of eating disorders, pp. 476-502, New York: Basic Books.

32. Wooley, S. C. e Wooley, O. W. (1985). Intensive outpatient and residential treatment for bulimia in D. M. e P. E. Garfinkel a cura di Handbook of psychotherapy for anorexia nervosa and bulimia, pp391-430, New York: Guilford Press.

33. Yellowlees, A. (1997). Working with eating disorders and self-esteem. Dunstable e Dublin: Folens Limited


98

Mario Di FIORINO – chief prof. Psychiatry Department, Versilia Hospital, Italy Ovidiu ALEXINSCHI – Medic specialist psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie “Socola”

COMORBIDITĂŢI ÎN ALCOOLISMUL FEMININ

C. BORZA, Lorica BORZA, O. DRIGA, Liana Rada BORZA, C. POSTELNICU, Gabriela ACHITEI

Abstract: The somatic and psychiatric comorbidities were investigated on a number of 100

women with etilism assisted within an acute psychiatric unit from the Psychiatric Hospital “Socola“ Iasi, using both clinical examination and objective anamnesis. There were identified psychiatric (87%), neurologic (7%), hepato-digestive (41%), cardiovascular (25%), dismetabolic-dyscrinic (20%), locomotor (15%) and urogenital (9%) comorbidities. It can be concluded that in the case of women suffering from etilism, it is necessary to give special attention to somatic exploration, which necessitates an adequate organisation of the acute psychiatric units. With regard to the data concerning the somatic comorbidities, physicians have to elaborate appropriate therapeutic strategies, so that the recovery process involves maximum efficiency and acceptable financial costs.

Cuvinte cheie: alcoolism, femei, comorbidităţi INTRODUCERE Comorbidităţile în tulburările psihice sunt un subiect tot mai prezent în sfera preocupărilor

psihiatrilor din ţara noastră. Un exemplu elocvent în acest sens îl reprezintă programele unor manifestări recente de specialitate, cum ar fi a II-a Conferinţă Internaţională de Psihiatrie Romano-Maghiară, Miercurea Ciuc, 12-15 iulie 2007 şi Conferinţă Naţională de Psihiatrie, Cluj-Napoca, 20-24 septembrie 2007. În tematica celei de-a doua manifestări a fost inclusă chiar şi o secţiune intitulată „Comorbidităţi şi semnificaţia lor în psihiatrie“. (1, 2)

Legat de consumul de alcool, comorbidităţile sunt un subiect tratat pe larg în literatura de specialitate, diferenţiat de regulă în aspecte morbide care survin pe plan somatic şi în aspecte morbide cu implicaţii semnificative în sfera neuropsihiatrică. În cadrul acestora din urmă Liana Fodoreanu (2006) include tulburările de personalitate, tulburările afective, suicidul.

Pornind de la un model teoretic de gândire, dar holistic şi axat pe realităţi concrete asupra comorbidităţilor în alcoolism, socotim că acestea prezintă diferenţe semnificative legate de:

• zona geografică în care este studiat alcoolismul; • perioada istorică în care s-a produs consumul de băuturi alcoolice, raportat la un anumit

cadru populaţional; • oportunităţile de asistenţă psihiatrică şi medicală generală ale populaţiei dintr-un anumit

spaţiu geografic, într-o anumită epocă istorică; • nivelul de cultură sanitară al unei anumite grupe populaţionale din care provin subiecţii

cu alcoolism; • sex, vârstă, religie, profesie, nivel de studii, comportamente alimentare la loturile luate în studiu; • disponibilităţile obiective pentru combaterea alcoolismului şi tratarea bolnavilor alcoolici

într-un anumit spaţiu geografic şi legat de o anumită epocă istorică; • profilul morbidităţii generale atât somatice, cât şi neuropsihice existente într-un anumit

teritoriu şi un anumit interval de timp, precum şi interferenţele acestuia cu consumul de băuturi alcoolice. (3, 4, 5).

Comorbidităţi în alcoolismul feminin

99

Motivat de aceste considerente s-a întreprins prezentul studiu, pe care îl considerăm a fi o oglindă relativ sugestivă a comorbidităţilor în alcoolismul feminin raportat la spaţiul nostru geografic, epoca în care trăim şi disponibilităţile de asistenţă medicală generală şi psihiatrică dintr-un anumit teritoriu.

MATERIAL ŞI METODĂ Datele studiului se bazează pe analiza exhaustivă a unui lot aleator de 100 de paciente cu

tulburări psihice asistate pentru diverse forme de alcoolism în Secţia Clinică Psihiatrie II Acuti – I Femei a Spitalului Clinic de Psihiatrie Socola Iaşi, în perioada mai-septembrie 2007. Subliniem faptul că s-au luat în studiu persoane etichetate ca fiind în perioada acută de boală, motivul declarat al solicitării de internare fiind tulburările psihice cauzate de consumul de băuturi alcoolice.

Pe timpul spitalizării, la pacientele în cauză, în afară de diagnosticul clinic psihiatric, s-a urmărit diagnosticarea afecţiunilor asociate, adică a comorbidităţilor, atât prin metoda clinico-anamnestică, cât şi prin examene fizice şi de laborator. Pentru diagnosticarea comorbidităţilor s-au demonstrat a fi de un real folos datele de anamneză obiectivă solicitate insistent pacientelor şi consemnate ca atare în foile de observaţie (cf. bilete de ieşire din spital, decizii de pensionare, copii ale foilor de observaţie clinică, fişe de consultaţii ambulatorii, fişe de tratament ambulator, prescripţii medicale, scrisori medicale în special din partea medicului de familie).

În profilul nasografic stipulat de CIM-10, lotul luat în studiu a avut următoarea configuraţie: COD CIM TULBURAREA PSIHICĂ NR. DE PERSOANE

F10.0 Intoxicaţii etilice acute 7 F10.1 Utilizare nocivă pentru sănătate a consumului de băuturi alcoolice 7 F10.2 Sindrom de dependenţă alcoolică 4 F10.3 Stări de sevraj cu tulburări psihice 23 F10.4 Stări de sevraj cu manifestări psihice de tip delir alcoolic 7 F10.5 Tulburări psihotice de factură diversă 19 F10.6 Tulburări amnezice de factură variată 1 F10.7 Tulburări psihotice reziduale cu apariţie tardivă 1 F10.8 Diverse tulburări mentale şi de comportament fără caracter psihotic 30 F10.9 Tulburări mentale şi de comportament nespecificate 1

În raport cu indicatorii socio-profesionali şi familiali de rutină, precum şi cu mediul de provenienţă urban sau rural, vârsta, şcolarizarea, ocupaţia, starea civilă, lotul în cauză a prezentat următoarele aspecte:

mediu de provenienţă urban / rural: mediu urban – 37 persoane mediul rural – 63 persoane

vârsta: 18-35 ani – 16 persoane 36-45 ani – 21 persoane 46-60 ani – 43 persoane >60 ani – 20 persoane

şcolarizare: forma de învăţământ nr. de persoane fără nici o şcolarizare 5 absolvire 4 clase şcoala generală 18 absolvire 8 clase şcoala profesională 20 absolvire şcoala profesională 25 absolvire liceu 24 absolvire şcoli postliceale 2 absolvire forme de învăţământ superior 2

ocupaţie: profilul activităţilor profesionale nr. de persoane activităţi în regim nesalariat (casnice, activităţi domestice) 47 pensionare (pensii de serviciu,


100

pensii pe motive de boală) 35 activităţi salariate 16 persoane cu ajutor social 3

stare civilă: statut civil nr. de persoane persoane căsătorite 56 persoane divorţate 15 persoane văduve 12 persoane necăsătorite 9 persoane în regim de convieţuire consensuală (concubinaj) 8 La persoanele luate în studiu, durata medie de spitalizare a fost de aproximativ 10 zile,

extremele fiind situate între un maximum de 32 zile şi un minimum de 3 zile. REZULTATE În cazul celor 100 de femei care fac obiectul prezentului studiu s-a avut în vedere evidenţierea

atât a tulburărilor neuropsihice, cât şi a celor somato-viscerale. Utilizându-se metodele curente de diagnostic acceptate în structurile de psihiatrie, s-au obiectivat următoarele aspecte de comorbiditate în trecutul existenţial morbid al persoanelor respective:

COMORBIDITĂŢI NEUROPSIHIATRICE 94 cazuri CATEGORIA MORBIDĂ NUMĂR DE PERSOANE AFECTATE A. Suferinţe predominant psihiatrice 87 cazuri - Suferinţe encefalopatice de natură toxica cu manifestări de deteriorare psihocognitivă 5 - Suferinţe psihoorganice de tip demenţial 1 - Tulburări afective de natura organica F06.3 (CIM10) 7 - Tulburări organice ale personalităţii F07.0 (CIM10) 1 - Epilepsii 5 - Traumatisme cranio-cerebrale comoţionale 12 - Tulburări psihice datorate consumului de sedative şi hipnotice F13 (CIM10) 3 - Asocieri între consumul de alcool şi intoxicaţiile cu pesticide 1 - Schizofrenie paranoidă F20.0 (CIM10) 2 - Tulburare schizo-afectivă de tip depresiv F25.1 (CIM10) 1 - Tulburare afectivă bipolara F.31 (CIM10) 3 - Episoade depresive severe agravate prin consum de băuturi alcoolice fără tulburări psihotice F32.2 (CIM10) 10 - Episoade depresive severe cu simptome psihotice şi interferenţe onirofilice F33.3 (CIM10) 3 - Tulburări depresive recurente severe F33.2 (CIM10) 7 - Tulburări mixte depresive şi anxioase F41.2 (CIM10) 7 - Tulburări de personalitate de tip instabil emoţional F60.3 (CIM10) 2 - Intârzieri uşoare în dezvoltarea mentală F70 (CIM10) 2 - Intârzieri medii în dezvoltarea mentală F71 (CIM10) 3 - Ideaţie şi tentative autolitice (prin venesecţie, spânzurare, pesticide, benzodiazepine) 10

B. Suferinţe predominant neurologice 7 cazuri - Hemiplegii 1 - Atrofii cerebrale 1 - Polineuropatii toxice 3 - Ateroscleroza cerebrală 1 - Hematoame subdurale (operate) 1


101

COMORBIDITĂŢI HEPATO-DIGESTIVE 41 CAZURI

A. Suferinţe predominant hepatice - Hepatopatii cronice 10 - Steatoze hepatice 5 - Colecistopatii cronice 10 - Ciroze hepatice 1 - Chisturi hepatice 1

B. Suferinţe predominant gastro-intestinale - Esofagite cu epigastralgii 3 - Gastroduodenite 3 - Gastrite cu scaune sanguinolente 1 - Ulcere duodenale 2 - Rezecţii gastrice 2 - Hernii gastrice transhiatale 1

C. Suferinţe predominant pancreatice - Pancreatite cronice 2

COMORBIDITĂŢI CARDIOVASCULARE 25 CAZURI - Hipertensiune arteriale 15 - Hipotensiune arteriale 4 - Cardiomiopatii 3 - Infarcte miocardice 1 - Fibrilaţii atriale 1 - Proteze valvulare aortice 1 COMORBIDITĂŢI UROGENITALE ŞI GINECOLOGICE 9 CAZURI - Infecţii genito-urinare 3 - Fibroame uterine (histerectomii) 3 - Metroanexite bilaterale 2 - Sarcini ectopice (operate) 1 COMORBIDITĂŢI RESPIRATORII 6 CAZURI - Bronhopneumopatii obstructive cronice (BPOC) 2 - Tuberculoza pulmonară 2 - Traheobronsite cronice 1 - Hemopneumotorax prin înjunghiere 1 COMORBIDITATI LOCOMOTORII 15 CAZURI - Spondiloze cervico-dorsale 6 - Discopatii lombare 4 - Hernii de disc 1 - Gonartroze 1 - Fracturi ale membrelor superioare 3 COMORBIDITĂŢI CONEXE ORGANELOR DE SIMŢ ŞI DINŢILOR 5 CAZURI - Sinuzite frontale 1 - Fracturi ale reg. nazale 1 - Blefaroconjuctivite cronice 1 - Abcese dentare 1 - Cecitate 1


102

COMORBIDITĂŢI DISMETABOLIC - DISCRINICE 20 CAZURI - Sindroame hipoanabolice cu proteinemie scăzută 5 - Hipocalcemii 5 - Tetanii cronice 2 - Sindroame dislipidemice 1 - Obezitate 1 - Diabet zaharat tip II 2 - Hipertiroidii 1 - Suferinţe tiroidiene post-tiroidectomie 1 - Noduli tiroidieni neoperaţi 1 - Nanism hipofizar 1 COMORBIDITĂŢI IMPUTABILE UNOR EXAMINĂRI DE LABORATOR DE

RUTINĂ CU REZULTATE DE RELEVANŢĂ PATOLOGICĂ 53 CAZURI - Valori crescute ale glicemiei 7 - Valori scăzute ale glicemiei 4 - Valori crescute ale proteinemiei 2 - Valori crescute ale VSH 30 - Valori scăzute ale hemoglobinei 10 Implicaţii medico-legale psihiatrice majore semnalăm într-un singur caz, persoana în cauză

incendiindu-şi locuinţa. Din datele acestui studiu rezultă că, în cazul alcoolismului la femei, comorbidităţile ocupă un

loc semnificativ în tabloul clinic actual, precum şi în trecutul patologic al acestora . Unele comorbidităţi pot fi apreciate ca fiind actuale şi implicând o terapie activă de domeniul

a diverse specialităţi, situaţiile cele mai frecvente fiind comorbidităţile hepato–digestive, cardio-vasculare şi dismetabolic-discrinice. Alte comorbidităţi pot fi apreciate în raport cu starea clinică a pacientelor în momentul asistenţei psihiatrice ca fiind non-active sau de relevanţă minoră în ceea ce priveşte intervenţii terapeutice ţintite în cazul tulburărilor cauzate de alcoolism. În acest sens, semnalăm în cazuistica prezentată tuberculoza pulmonară stabilizată, patologia vertebro–medulară în stare de compensare clinică, fracturile vindecate clinic, obezitatea, patologia osteoarticulară în faze inactive ale suferinţelor, afecţiunile ginecologice vindecate sau stabilizate.

Din datele noastre rezultă că la bolnavele cu alcoolism predomină comorbidităţile din sfera suferinţelor hepato-digestive – 41 cazuri, suferinţelor cardiovasculare – 25 cazuri, suferinţelor dismetabolic-discrinice – 20 cazuri, precum şi cele care necesită o analiză clinică atentă în prezenţa unor rezultate evident patologice ale diverselor examene de laborator cu caracter de examinare de rutină – 53 de situaţii.

Comorbiditatea psihiatrică ocupă un loc de prim ordin în cazul alcoolismului feminin, în statistica noastră ajungând la 87 de cazuri, în timp ce comorbiditatea predominant lezional neurologică este mult mai slab reprezentată – 7 cazuri. Ca şi în cazul comorbidităţilor existente în bolile somatice, este necesar a diferenţia o comorbiditate actuală, foarte importantă pentru demersul terapeutic psihiatric necesar a fi instituit la fiecare caz în parte, dar şi o comorbiditate anamnestică care nu poate fi ignorată în situaţiile de asistentă în perspectiva.

O constatare care se impune de la o primă apreciere a datelor prezentate în acest studiu este necesitatea imperioasă a abordării pacientului cu alcoolism prin prisma unei asistenţe integrale, holistice, în care aspectele adictologice, psihiatrice şi somatice să fie permanent avute în vedere. De asemenea este necesar a lua în consideraţie individualizarea demersului terapeutic, urmărind abordarea pacientelor în lumina conceptului bio-psiho-social şi etnocultural propriu psihiatriei moderne, concept susţinut şi practicat cu perseverenţă de mai multe decenii de şcoala psihiatrică de la Spitalul „Socola“.


103

DISCUŢII Studiul prezentat redă cu aproximaţie comorbidităţile în etilismul întâlnit la femeile care

primesc asistenţă instituţionalizată într-o unitate de psihiatrie pentru bolnavi psihici acuţi. Într-un context de o mai mare fiabilitate ştiinţifică, studii de asemenea factură ar trebui să aibă un caracter de cercetare epidemiologică, lucru greu de realizat fără sprijinul oficialităţilor în drept.

Prezenţa unor comorbidităţi atât de variate în etilismul la femei impune, în opinia noastră, studii similare cu caracter multicentric şi în alte zone geografice, la alte unităţi spitaliceşti de psihiatrie, precum şi în structurile de asistenţă ambulatorie. Numai în acest fel s-ar putea obţine un tablou relativ veridic al comorbidităţilor pe plan naţional în cazul alcoolismului feminin.

În vederea eficientizării asistenţei de specialitate în etilismul feminin, o importanţă deosebită o reprezintă nivelul şi volumul de informaţii medicale posibil a fi obţinute la primul contact cu asistenţa psihiatrică a acestor persoane. Până la elaborarea şi introducerea în practica asistenţei de specialitate din ţara noastră a tehnicilor moderne de informatizare, medicii de familie, prin scrisori medicale de rutină, pot oferi un ajutor de neegalat specialiştilor implicaţi în rezolvarea acestei probleme, punând la dispoziţie datele lor de evidenţă despre pacientele în cauză.

Cunoaşterea comorbidităţilor este imperios necesară şi deosebit de utilă pentru realizarea demersului terapeutic atât pe perioada spitalizării, cât şi ulterior în ambulator. În acelaşi timp, pentru elaborarea planului terapeutic în cazul acestor paciente trebuie avute în vedere şi efectele secundare ale diverselor asocieri medicamentoase. O atenţie deosebită necesită persoanele care solicită cure de decondiţionare, situaţii în care bilanţul stării somatice trebuie riguros apreciat şi evaluat în raport cu obiectivele propuse, avându-se în vedere şi situaţiile de risc previzibil şi imprevizibil implicat de aceste proceduri terapeutice.

Comorbidităţile prezente în alcoolismul feminin impun în practica curentă dezideratul unor amănunţite investigaţii clinico-psihiatrice, psihologice, psiho-sociologice, precum şi de laborator. Astfel, asemenea comorbidităţi impun în procesul de asistenţă eforturi financiare notabile care trebuie avute în vedere în fiecare caz în parte.

Faptul că puţine persoane cu etilism dau dovadă de complianţă în vederea dezideratelor terapeutice impuse de recuperarea lor este de asemeni un element care trebuie avut în vedere.

Mai mult, este un fapt de notorietate că, în comparaţie cu bărbaţii, femeile cu etilism acced mai târziu şi cu fenomene severe de boală către structurile de specialitate. Acest lucru ar explica, în opinia noastră, nivelul crescut de comorbidităţi întâlnite la lotul studiat.

În raport cu situaţiile concrete de asistenţă medicală dintr-un anumit teritoriu, comorbidităţile pot fi tratate şi/sau rezolvate integral sau parţial fie în cadrul spitalelor de profil general şi structurile aferente, fie în cadrul structurilor exclusiv psihiatrice. Pentru realizarea ultimului deziderat este nevoie că în componenta structurilor psihiatrice să existe posibilităţi organizatorice pentru inter-venţii de domeniul medicinei somatice, precum şi posibilităţi adecvate de explorări de laborator.

CONCLUZII Comorbiditatea în alcoolismul feminin, potrivit datelor din acest studiu, reprezintă o

importanţă şi acută problemă în procesul de asistenţă a acestor categorii morbide. La un lot de 100 de bolnave cu alcoolism, comorbidităţile hepato–digestive au fost de 41%,

cele cardiovasculare de 25%, iar cele dismetabolic-discrinice de 20%, în situaţii care necesită explorări complexe clinice şi de laborator pentru precizarea unor afecţiuni somatice suspicionate a fi prezente la diverse examinări de laborator, în 53% din cazuri.

În condiţiile actuale ale asistenţei psihiatrice din ţara noastră, evidenţierea comorbidităţilor este un proces în care medicina de familie ocupă un loc de prim rang.

Condiţiile tehnico-organizatorice şi logistice actuale din structurile de psihiatrie impun necesitatea ca afecţiunile prezente în cadrul comorbidităţii să fie tratate cu precădere în structurile de asistenţă a bolilor somatice şi numai în mod excepţional în profilul structurilor de asistenţă psihiatrică.

Etilismul a fost găsit asociat cu un fond de suferinţă psihică care în prezentul lot luat în studiu reprezintă o comorbiditate psihiatrică de 87% şi neurologică de 7%, ceea ce impune măsuri adecvate de intervenţii terapeutice pentru aceste afectiuni.


104

BIBLIOGRAFIE: 1. Prelipceanu D., Mihăilescu R., Teodorescu R., „Tratat de Sănătate Mintală“, vol.I, Editura Enciclopedică

Bucureşti, 2000 2. Fodoreanu Liana, „Elemente de Diagnostic şi Tratament în Psihiatrie“, Editura Medicală Universitară „Iuliu

Hateganu“ Cluj-Napoca, 2006 3. Angheluta V., Nica Udangiu St., Nica Udangiu Lidia, „Psihiatrie Epidemiologică“, Editura Medicală

Bucureşti, 1983 4. Chirita V., Popari A. (coordonatori), „Tratat de Psihiatrie“, vol.I, II, Editura Fundaţiei “Andrei Saguna“

Constanţa, 2002 5. Karchina M.B., Lakosina N.D., Liciko A.E., „Psihiatria“, Editura “Meditina“ Moskva, 1995 (în limba rusă)

(Lucrare efectuată în Secţia Clinică Psihiatrie II Acuti – I Femei, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iaşi)

Conferinţa Europeană de Alcoologie Abordarea sistemică a dependentelor de alcool

4-7 Octombrie 2007, Iaşi

C. BORZA – Medic primar psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie „Socola“ Lorica BORZA – Medic primar psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie „Socola“

O. DRIGA – Medic primar psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie „Socola“ Liana Rada BORZA – Student, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa“

C. POSTELNICU – Medic primar psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie „Socola“ Gabriela ACHIŢEI- Medic rezident psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie „Socola“

CERCETARE PRIVIND RELAŢIA ÎNTRE DEPENDENŢA DE INTERNET ŞI DEPRESIE

R. ANDREI, V. ROBU

Abstract: Since about thirty years, we observe the term of addiction in the landscape of the

psychopathology, to designate different shapes of dependences: the addictions to alcohol, of the bulimia, or the tobacco addiction. However it is not always comfortable to establish to what this notion really makes reference. Under the conception of addiction we heard the dependences as well to substances psycho actives as well as the dependences to the pathological game, the compulsive purchase, the compulsive work, and the object of our survey the "cyber addiction".

Effectively, the daily use of Internet doesn't necessarily imply that the topic becomes some dependent. On the other hand this daily use of Internet is a factor that encourages the apparition of addictives conducts. In this paper we investigate some possible correlations between this particular addictive behavior and depression.

Problematica studiată În 1997, P. Breton afirma că: ,,Pentru prima dată în istoria omenirii, omul a construit un

dispozitiv tehnic capabil să dispenseze omul de toate comunicările directe“. Extraordinara abundenţă informaţională pe care o oferă reţeaua Internet, care este disponibilă

24 de ore din 24, puterea sa de a căuta ceea ce îţi este util sau ceea ce vrei să ştii, multiplele funcţionalităţi pe care le oferă internetul, fac ca acesta să reprezinte astăzi, pentru fiecare dintre noi, un lucru extrem de util, care oferă posibilitatea unei comunicări fabuloase şi incomparabile cu cea practicată acum 50 sau 100 de ani în urmă. Internetul răspunde nevoii fundamentale de comunicare, pe care fiecare dintre noi o avem pe parcursul ontogenezei.

Puterea exercitată de şi atracţia faţă de această utilitate pot fi, însă, abuzive. Încă din 1945, O. Fenichel introducea noţiunea de ,toxicomanie fără drog“ pentru a desemna ansamblul conduitelor impulsive şi patologice. D. Velea (în prezent, medic la Spitalul Marmottan, Paris, Franţa) utilizează termenul, adicţii silenţioase“.

Sub conceptul de adicţie, am văzut că se pot reuni foarte bine şi dependenţele de substanţe psihoactive, ca şi dependenţele ca jocul patologic, cumpărăturile compulsive, munca compulsivă şi obiectul studiului nostru ,,ciberadicţia“ (vezi studiile publicate de Brenner, 1996, Scherer, 1996, Velea, 1997), fapt care ne permite să-l utilizăm la rândul nostru. Numeroşi alţi autori (Chartier, 1997; Garneau, 1999; Simoneschi, 2001) au comparat adicţia la internet cu toxicomaniile (taba-gismul, alcoolismul, dependenţa de narcotice), precum şi cu jocul patologic. Aceşti autori au descris cyberadicţia printr-o serie de elemente comune pe care aceasta le are cu toxicomaniile, cu adicţia la jocurile de noroc sau la vizionarea filmelor. Cyberadicţia pare a avea în spate aceleaşi mecanisme ca celelalte tipuri de adicţie: obsesia compulsivă a subiectului de a face lucrul care îl atrage, desprinderea totală de alte activităţi, pierderea stăpânirii de sine etc. Efectiv, utilizarea zilnică a Internetului nu implică neapărat ca subiectul să devină dependent. Pe de altă parte, această utilizare zilnică a internetului este un factor care favorizează apariţia conduitelor adictive.

Adicţia la internet se poate regăsi în două tipuri de conduite (D. Velea, M. Hautefeuille, 2001).


106

A. Prima se referă la utilizarea instrumentului informatic, computerul, ca un mijloc de a accede la informaţii: subiecţii navighează pe internet şi merg de la o tematică la alta, graţie legă-turilor hypertext, dar fără a se fixa vreodată, în mod particular, la vreuna anume.

B. A doua categorie, din contră, se referă la un ataşament la una dintre aceste tematici: subiectul îşi dedică tot timpul explorării sale. Această temă poate fi jocul, sexul, chat-ul – şi tomai această temă este cea care ne interesează pe noi.

Pentru aceşti autori, mecanismul dependenţei este acelaşi atât la o categorie, cât şi la cealaltă, dar el nu îmbracă aceiaşi semnificaţie.

Ataşamentul faţă de o temă particulară, chat-ul, este, de fapt, reflexul unei patologii deja exis-tente. Aceasta este perspectiva de pe poziţia căreia am ales să lucrăm noi şi din care am formulat ipotezele lucrării, pentru că apreciem că subiecţii care frecventează excesiv chat-ul prezintă trăsături depresive.

Nu putem să nu recunoaştem că depresia este o combinaţie complexă de factori diferiţi: de mediu, biologici, psihologici, afectivi şi cognitivi. Astfel, nu ne-am propus relectura speculativă a modelelor depresiei, în locul adicţiei. Totuşi, intuitiv, ni se pare că este un tip de relaţie cu obiectul, ca miză în depresie şi în adicţie – în particular, în adicţia la internet – care ne interesează.

Am dori să amintim doar în treacăt ipotezele teoretice ale lui Jean Bergeret pentru care conduitele adictive denotă o carenţă narcisică asociată unui fond depresiv legată de un defect de identificare. Această legătură făcută de J. Bergeret între conduitele adictive şi depresie, între relaţia obiectuală şi defectul de identificare, ne permite să relativizăm structura psihică a subiectului: nici psihotică, nici nevrotică, nici stare limită... ci puţin din toate trei.

Unii inşi pot comunica abuziv pe chat, cu scopul de a reduce tensiunea interioară, de a depăşi o stare de perturbare în care domină dispoziţiile emoţionale negative (produse de diverse eveni-mente de viaţă, dar mai ales cele care sunt rezultatul cercului vicios al dependenţei). Aceste emoţii negative se traduc, adesea, prin prezenţa simptomelor depresive. Acei subiecţi care, din diferite mo-tive, nu mai pot accesa chat-ul pentru o anumită perioadă de timp pot deveni fie agresivi, fie depre-sivi, reacţionând prin reacţii explozive sau prin inactivitate, prin pierderea interesului şi a plăcerii faţă de activităţile cotidiene pe care ar trebuie să le aibă la vârsta lor. Suntem, aici, exact în faţa unor manifestări specifice sevrajului pe care îl trăiesc alcoolicii sau fumătorii.

Ne punem întrebarea ce caută indivizii (mai ales, tinerii) pe chat ? Deoarece caută alte prezenţe, caută să comunice, în pofida ,,inaptitudinii de a intra în contact cu lumea reală şi de a-şi juca acolo rolul lor“ (J. Sutter şi M. Berta, 1991).

Poate că potenţialul oferit de chat creează indivizilor care îl utilizează (compulsiv sau nu) impresia că au o putere nemărginită, că pot depăşi cadrele limitate ale spaţiului şi timpului, că pot obţine oricând orice din oricare parte a lumii. Însă cercetările au arătat că chatterii sunt persoane izolate, adesea repliate în sine, evitând contactele cu familia sau cu prietenii de odinioară, ajungând în postura de a renunţa să mai meargă la şcoală sau la serviciu. Aceştia pot prezenta, de asemenea, tulburări alimentare, de somn sau cronobiologice, pentru că mulţi neglijează, datorită faptului că sunt absorbiţi de discuţiile cu ceilalţi din reţea, să se alimenteze la timp şi sănătos (de cele mai multe ori, asociază navigatul cu un sandwich mâncat pe fugă sau cu sneacks-uri şi coca-cola) sau să doarmă, respectând alternanţa zi – lumină – noapte. Iritabilitatea, astenia au fost, de asemenea, repertorizate în tabloul simptomatologic al chatter-ilor.

În cadrul cercetării pe care am efectuat-o, am pornit de la întrebarea în ce măsură utilizarea compulsivă a internetului (pentru navigarea pe chat, pentru jocurile în reţea sau jocurile individuale de strategie, ori pentru download-uri) se asociază cu oscilaţii ale dispoziţiei afective, cum sunt cele depresive?

Premisa de la care am pornit a fost că atât consumul abuziv de internet, cât şi simptomele depresive sunt expresia unei constituţii specifice a personalităţii internauţilor, asociindu-se pozitiv. Cercetarea noastră a avut un caracter explorator şi descriptiv, neintenţionând să propunem un model explicativ. Relaţiile dintre dependenţa de internet, respectiv, diversele simptome clinice, nespecifice dependenţei, care pot fi prezente la dependenţi sunt mult mai complexe, implicând, probabil, numeroase variabile care ţin de personalitatea dependenţilor, de contextul în care aceştia au ajuns să

Cercetare privind relaţia între dependenţa de internet şi depresie 7

10107

consume abuziv reţeaua internetului, de factori facilitatori, de factori de menţinere, precum şi de caracteristicile mediilor de operare în reţelele internet.

Pot exista, însă, şi situaţii în care depresia unui adolescent sau a unui tânăr (de exemplu, provocată de o pierdere majoră sau de conflictele cu părinţii) să fie unul din factorii care contribuie la reducerea activismului în planul social real, respectiv să-l ,,arunce“ pe acesta în lumea virtuală a chat-ului, care îi dă impresia că şi-a revenit şi că a început să comunice. În astfel de situaţii, internautul fost depresiv învaţă simbolistica specifică limbajului vehiculat între utilizatori şi, puţin câte puţin, devine dependent, ajungând să se identifice în experienţele împărtăşite şi de alţi membri ai reţelei. Adolescentul are impresia că şi-a rezolvat problema, dar, de fapt, depresia sa devine ascunsă, mascată. Aceste presupuneri trebuie luate cu titlu speculativ, fiind necesare studii empirice sistematice care să le verifice.

Într-o altă ordine de idei, ne-a interesat să studiem măsura în care consumatorii de internet tind să fie sau sunt dependenţi de conectarea la reţea. În acest sens, am utilizat reperele indicate de M. Orman, autorul primei scale destinate evaluării dependenţei de internet (Internet Stress Scale).

Scopul, obiectivele şi ipotezele cercetării Scopul cercetării pe care am efectuat-o a fost: • să identificăm dacă, în ce măsură şi în ce sens există o relaţie de asociere între dependenţa

de internet (în sens de adicţie) şi simptomele specifice depresiei, aşa cum au fost acestea descrise în clasificările internaţionale ale tulburărilor mentale şi comportamentale.

Obiectivele care ne-au orientat în demersul întreprins au fost: • administrarea pe un lot de consumatori constanţi de internet, în cadrul unor internet-caffe-

uri, a celor două instrumente identificate, cotarea răspunsurilor conform cu o metodologie presta-bilită şi prelucrarea datelor astfel obţinute; de asemenea, colectarea altor variabile de interes pentru cercetarea noastră, precum: date socio-demografice, variabile legate de consumul de internet, varia-bile legate de o posibilă poliadicţie;

• studierea, din punct de vedere statistic, a datelor obţinute la fiecare dintre cele două instrumente, a distribuţiilor variabilelor socio-demografice sau a celor legate de consumul de inter-net, precum şi a relaţiei între răspunsurile consumatorilor de internet la cele două instrumente; ana-liza semnificaţiilor psihologice pe care le au rezultatele obţinute.

Ipoteze generale 1. Dintre consumatorii de internet, o parte semnificativă o reprezintă cea a consumatorilor

care tind să devină dependenţi sau sunt deja dependenţi. 2. Dependenţa de internet se asociază pozitiv şi semnificativ din punct de vedere statistic cu o

intensitate crescută a simptomelor specifice depresiei. Designul cercetării Variabilele cercetării 1) dependenţa de internet; evaluată printr-o scală propusă de M. Orman (una dintre puţinele

existente pe această temă), conţinând nouă itemi cu răspunsuri închise de tip DA/NU, referitori la gestionarea timpului petrecut pe internet, rezonanţa pe care timpul petrecut pe internet o are asupra vieţii sociale a consumatorului, ideile obsesive legate de întreruperea conectării la internet, ataşamentul faţă de un domeniu preferenţial de pe internet, gestionarea impulsului legat de controlul cumpărăturilor pe internet; în funcţie de numărul de răspunsuri pozitive oferite de consumatorii de internet cercetaţi, am stabilit tendinţa acestora de a deveni dependenţi de internet;

2) intensitatea simptomelor specifice depresiei; evaluată cu ajutorul unuia dintre cele mai cunoscute şi mai utilizate inventare – Inventarul de Depresie Beck (forma scurtă cu 13 itemi, prezentaţi sub forma unor ansambluri de câte patru enunţuri referitoare la simptome legate de consideraţiile negative despre sine, lumea exterioară şi viitor, de lentoarea în planul funcţionării motorii şi intelectuale, respectiv, de tulburările în planul funcţionării somatice);

3) alte variabile luate în considerare: variabilele socio-demografice (sex, vârstă, mediu de provenienţă, statut familial, nivel de studii, profesie, ocupaţie, venit), măsurate printr-o fişă sintetică care a fost înmânată spre completare fiecăruia dintre consumatorii care au participat la cercetare;


108

variabile legate de consumul de internet (numărul de ani legat de practicarea acestui consum, timpul mediu de conectare zilnică la internet, posesia unei conexiuni cu timp nelimitat, motivaţiile conectării la internet, dacă există o temă preferată); variabile legate de asocierea consumului de internet cu alte dependenţe (de exemplu, fumatul, consumul de cafea sau de alcool, nevoia frecventă şi imperioasă de a efectua cumpărături pe internet, nevoia imperioasă şi frecventă de a juca jocuri de noroc sau de a căuta pe internet diverşi parteneri pentru relaţii sexuale ocazionale).

Date despre participanţii la cercetare Cercetarea a fost efectuată în cadrul a trei internet-caffe-uri din Municipiul Iaşi, cu care am

încheiat protocoale de colaborare. Clauzele acestor protocoale au precizat condiţii legate de păs-trarea anonimatului participanţilor, de neperturbarea activităţilor, de elaborarea unui protocol prin care participanţii să-şi dea, în scris, acordul de a participa la cercetare etc.

Un număr de 50 de consumatori frecvenţi de internet şi-au exprimat acordul de a participa la cercetare. Acestora nu li s-a cerut numele, fiind informaţi cu privire la confidenţialitatea răspun-surilor pe care urmau să le ofere în cadrul sesiunilor individuale de colectare a datelor. Criteriile de includere a participanţilor în cadrul cercetării au fost:

• să fie utilizatori constanţi ai internetului de cel puţin un an; • să posede cunoştinţe de accesare şi utilizare a internetului, precum şi a protocoalelor în uz

(de exemplu, MIRC sau CHAT); • să aibă peste 18 ani; • să-şi dea, în scris, acordul de participare la cercetare. Cu toate acestea, lotul care a rezultat nu a fost, probabil, reprezentativ pentru populaţia consu-

matorilor de internet. De aceea, considerăm că cercetarea noastră a vizat mai mult sesizarea unor observaţii reproductibile.

Metodologia utilizată: a) Fişa sintetică utilizată pentru includerea subiecţilor în lotul cercetării; b) Scala Orman pentru evaluarea dependenţei de internet. Scala Orman pentru evaluarea

dependenţei de internet este un instrument scurt, de tip screening, destinat evaluării adicţiei de inter-net. Ea cuprinde nouă itemi, care permit o privire de ansamblu rapidă şi lizibilă asupra tendinţelor spre adicţie, precum şi a celor legate de gestiunea timpului petrecut pe internet de către un consu-mator, în pofida caracterului ei simplist, legat de faptul că nu ia în calcul factorii referitori la ,,comunitatea internet“, accesul instantaneu la informaţii, factorii de personalitate sau situaţiile de-personalizante.

c) Inventarul de Depresie Beck (varianta scurtă – 1987), cu 13 itemi, păstrând doar acei itemi care prezentau o corelaţie foarte ridicată cu nota globală (peste r = 0.90), precum şi cu evaluările clinicienilor asupra severităţii simptomelor de depresie a pacienţilor.

Inventarul, aşa cum l-am utilizat în cercetarea noastră, permite evaluarea rapidă a severităţii simptomelor cognitiv-afective şi somatice ale depresiei. Cotarea şi interpretarea răspunsurilor sunt uşor de efectuat. Cuprinde 7 itemi (grupuri de câte patru enunţuri gradate în funcţie de intensitatea simptomelor de depresie, operaţionalizate de la 0 – absenţa simptomului până la 3 – prezenţa sem-nificativă a simptomului), la care subiectul poate răspunde prin auto-administrare sau după citirea cu voce tare de către psiholog.

Prelucrările datelor au fost efectuate utilizându-se opţiunile aplicaţiei SPSS 10.00 for Windows. În vederea descrierii distribuţiilor scorurilor la scala pentru evaluarea dependenţei de internet, respectiv la inventarul de depresie, am calculat indicatori descriptivi (indicatorii tendinţei centrale, indicatorii împrăştierii, indicatorii formei). Pentru verificarea ipotezelor, am utilizat calculul de frecvenţe absolute şi procentuale, respectiv, calculul corelaţiei Bravais-Pearson şi a corelaţiei parţiale.

Date de cercetare şi interpretarea lor Date demografice: Dintre participanţii care şi-au dat acordul de a răspunde întrebărilor noastre, 46 (92 %) au fost

de sex masculin şi doar patru (8 %) – de sex feminin. Aceştia au avut vârste cuprinse între 18 şi 33 de


10109

ani, cu o medie de 24.16 ani (s = 3.83 ani). Remarcăm omogenitatea lotului de participanţi, în ceea ce priveşte variabila vârstă. Astfel, 60 % dintre participanţi au avut vârste egale cu sau sub 25 de ani.

În ceea ce priveşte mediul de provenienţă, 43 (86 %) dintre participanţi proveneau din mediul urban şi doar 7 (14 %) – din mediul rural. Aceste date reflectă, probabil, distribuţia din populaţia generală a consumatorilor de internet. Astfel, internetul a apărut la noi şi s-a dezvoltat, în primul rând, în mediul urban, unde a şi colectat pe cei mai mulţi dintre utilizatori. Toţi participanţii locuiau în mediul urban.

Distribuţia participanţilor, în funcţie de situaţia familială, se prezintă după cum urmează: 44 (88 %) – necăsătoriţi; 2 (4 %) – căsătoriţi; 3 (6 %) – divorţaţi; 1 (2 %) – avea o relaţie de concu-binaj. Ambii dintre cei doi participanţi care erau căsătoriţi aveau vârsta de 29 ani. Participantul care era angajat într-o relaţie de concubinaj avea 28 de ani. Dintre cei trei participanţi care, la data efectuării studiului, erau divorţaţi, unul era în vârstă de 26 de ani, altul avea 29 de ani, iar altul 31.

Remarcăm, printre consumatorii de

internet care au participat la cercetarea noastră, preponderenţa celor care absolviseră studii medii (şcoală profesională, liceu sau şcoală postliceală) – 39 sau 78 % din totalul parti-cipanţilor. Doar 14 % dintre participanţi absol-viseră facultatea. Trei dintre participanţi (6 %) absolviseră, pe lângă o facultate, şi un master. st

udii

abso

lvite

sc. profesionala

liceu

sc. postliceala

colegiu

facultate

master

Frecvente

302520151050

3

7

4

20

15

Tabelul I prezintă distribuţia de frecvenţe a participanţilor, în funcţie de profesiile pe care aceştia le aveau în momentul efectuării cercetării.

Fig. 1: Distribuţia de frecvenţe a participanţilor, în funcţie de variabila nivel de studii absolvit

Tabelul I

Profesii Frecvenţe Informaticieni (softişti, specialişti hardwer) 2 Economişti (contabili, specialişti marketing) 3 Ingineri (construcţii, textile, electromecanică) 4 Politişti comunitari 1 Tehnicieni dentari 1 Asistenţi medicali (generalişti, specialităţi) 2 Ajutor analist-programator 1 Muncitori calificaţi (bucătari-cofetari, şoferi, frizeri, lăcătuşi-mecanici, cosmeticieni, mecanici auto, tini-chigii auto etc.)

15

Încă neprofesionalizaţi (studenţi) 11 Neprofesionalizaţi (absolviseră doar un liceu teoretic) 10

22 % dintre participanţi care, la data efectuării cercetării, erau studenţi în diferite specializări,

20 % dintre consumatorii de internet care au răspuns întrebărilor noastre nu aveau nici o profesie, deoarece absolviseră doar un liceu teoretic. Se remarcă un procent foarte redus de informaticieni, printre consumatorii de internet care au fost cercetaţi.

În ceea ce priveşte ocupaţiile pe care le aveau participanţii, în momentul efectuării cercetării, situaţia se prezintă în tabelul I. Remarcăm preponderenţa (56 %) consumatorilor de internet care nu


110

aveau nici o ocupaţie, în momentul efectuării cercetării. Acest fapt poate fi asociat unei disponibilităţi ridicate de timp pentru accesarea şi navigarea în reţelele internet.

Studiul variabilelor legate de consumul de internet Peste 88 % dintre consumatorii de internet care au răspuns întrebărilor noastre, obişnuiau să

acceseze, de cel puţin cinci ani internetul, cel puţin o dată pe zi. Acest rezultat trebuie corelat cu o anumită experienţă în utilizarea internetului şi navigarea în reţelele existente, în rândul consu-matorilor investigaţi.

nr. a

ni d

e ca

nd o

bisn

uies

te sa

se c

onec

teze

la in

tern

et:

peste 2 ani

peste 3 ani

peste 4 ani

peste 5 ani

peste 6 ani

peste 7 ani

peste 8 ani

peste 9 ani

peste 10 ani

Procente (%)

302520151050

16

12

14

8

12

26

6

4

Fig. 3: Distribuţia participanţilor la cercetare, funcţie de numărul de ani împliniţi de când obişnuiau să

acceseze cel puţin o dată pe zi internetul şi să navigheze cel puţin o oră.

Un procent covârşitor dintre consumatorii care au răspuns la întrebările noastre (92 %), petrecea, în medie, cinci ore pe zi sau mai mult (chiar până la 15 ore) în reţeaua internet. Durata medie pe zi, alocată navigării pe internet, nu s-a asociat semnificativ cu vârsta participanţilor (r = 0.13; p = 0.36). În schimb, aceasta a corelat semnificativ pozitiv (r = 0.35; p < 0.05) cu numărul de ani împliniţi de când consumatorii obişnuiau să acceseze internetul cel puţin o dată pe zi şi să navigheze cel puţin o oră, deşi intensitatea asocierii pe care am constatat-o a fost modestă. Acest rezultat trimite către ideea că durata navigării pe internet ar putea creşte, pentru mulţi dintre consumatori, o dată cu experienţa accesării reţelei internet (exprimată în ani). Poate fi vorba despre cercul ,,ascuns şi înşelător“ al dependenţei: pofta creşte puţin câte puţin până când nu mai poate fi stăvilită.

dura

ta m

edie

ziln

ica

de c

onec

tare

la in

tern

et 3 ore

4 ore

5 ore

6 ore

7 ore

8 ore

9 ore

10 ore

12 ore

15 ore

Procente (%)

4035302520151050

4

30

10

6

20

18

4

4

Fig. 4: Distribuţia participanţilor,

în funcţie de durata medie zilnică de conectare la şi navigare în reţeaua internet

Cercetare privind relaţia între dependenţa de internet şi depresie

111111

De asemenea, durata medie pe zi, alocată navigării pe internet, a corelat semnificativ pozitiv şi puternic cu scorurile la scala pentru evaluarea dependenţei de internet (r = 0.76; p < 0.001), ceea ce înseamnă că durata medie zilnică petrecută pe internet ar putea fi un criteriu de care trebuie să se ţină seama în evaluarea dependenţei de internet.

70 % dintre consumatorii din lotul care a fost investigat accesau în fiecare zi a săptămânii cel puţin o dată internetul, navigând cel puţin o oră. De asemenea, 12 % dintre consumatorii investigaţi accesau internetul cel puţin o dată pe zi, şase din cele şapte zile ale săptămânii.

nr. z

ile p

e sa

ptam

ana

de c

onec

tare

la in

tern

et

2 zile

3 zile

4 zile

5 zile

6 zile

7 zile

Procente (%)

80757065605550454035302520151050

70

12

6

6

Fig. 5: Distribuţia consumatorilor din lotul investigat, în funcţie de numărul de zile pe săptămână în care

accesau cel puţin o dată internetul şi navigau cel puţin o oră

Distribuţia răspunsurilor participanţilor la întrebarea ,,În acest moment, dispui de o conexiune cu timp nelimitat la reţeaua internet (de exemplu, printr-o cablare oferită de un provider sau printr-un abonament nelimitat la o sală de internet)?“ a arătat că 80% dintre subiecţi dispuneau de o astfel de facilitate. Faptul de a dispune de o conexiune la internet cu timp nelimitat (în special, prin cablarea propriului terminal de acasă la reţea) favorizează accesarea internetului şi navigarea în reţele, care devin mult mai accesibile. Conexiunea nelimitată îţi oferă posibilitatea de a accesa reţeaua la orice oră din zi sau noapte, de a rămâne conectat timp îndelungat, de a descărca uşor numeroase aplicaţii sau de a executa diverse operaţiuni, specifice navigării pe internet. Nu eşti o persoană dependentă de programul sălilor de internet sau de restricţiile impuse de operatori (de exemplu, pentru minori).

Din indicaţiile consumatorilor care au participat la cercetarea noastră, a rezultat că 80 % dintre aceştia dispuneau de o conexiune nelimitată la reţeaua internet. Acest fapt le permitea să acceseze internetul cel puţin o dată şi să navigheze în reţea cel puţin o oră, în medie, în mai multe zile ale săptămânii (m = 6.5 zile), comparativ cu acei consumatori care nu dispuneau de o conexiune nelimitată în timp (m = 5.6 zile) (t = 2.07; p < 0.05). De asemenea, consumatorii care dispuneau de o conexiune la internet fără limită de timp petreceau, în medie pe zi, mai mult timp navigând pe internet (m = 7.9 ore) decât consumatorii care nu dispuneau de o astfel de conexiune (m = 6.20 ore), diferenţa înregistrată fiind aproape semnificativă din punct de vedere statistic (t = 1.87; p = 0.06).

În ceea ce priveşte motivele pentru care consumatorii din lotul investigat obişnuiau să acceseze internetul şi să navigheze în diverse reţele, din indicaţiile pe care aceştia le-au făcut, a rezultat 1: distracţie şi amuzament (24 %), jocuri de strategie/în reţea (48 %), întâlniri şi discuţii pe chat (64 %),

1 Majoritatea dintre repondenţi au indicat câte două sau mai multe motive, fapt care a făcut ca frecvenţele procentuale să nu fie absolute.


112

download-uri de muzică, filme, diverse aplicaţii on-line şi off-line (20 %), documentare pe diverse teme ştiinţifice sau culturale (doar 6 %). Observăm o preponderenţă a motivelor legate de utilizarea protocolului IRC 2, respectiv, de accesare a jocurilor de strategie sau a celor în reţea.

Incidenţa dependenţei de internet în lotul de consumatori care au participat la

cercetarea noastră. Verificarea primei ipoteze Observăm o distribuţie relativ normală a scorurilor la scala pentru evaluarea dependenţei de

internet. Media scorurilor obţinute de cei 50 de consumatori de internet din lotul investigat a fost 5.8 (s = 2), modul – 6, iar mediana – 6. Valoarea indicatorului pentru evaluarea gradului de asimetrie (skewness) a fost – 0.27, indicând o uşoară asimetrie spre dreapta a distribuţiei.

scoruri scala pentru evaluarea dependentei de internet

9.008765432

Frec

vent

e ab

solu

te

12

10

8

6

4

2

4

7

9

10

7

4

6

3

Fig. 7: Distribuţia de frecvenţe a scorurilor obţinute la scala Orman de evaluare a dependenţei de internet

Valoarea mediei scorurilor pe care le-au obţinut consumatorii care au răspuns la întrebările noastre a sugerat (dacă ţinem cont de reperele avansate de M. Orman) o tendinţa crescută a consumatorilor din lotul studiat de a dezvolta o conduită adictivă faţă de internet. Într-adevăr, rezultă că 20 (sau 40 %) dintre consumatorii de internet care au răspuns la întrebările noastre erau deja dependenţi de accesarea internetului şi navigarea în reţele (aceştia având scoruri cuprinse între 7 şi 9), în timp ce 21 (sau 42 %) prezentau o tendinţă crescută de a deveni dependenţi de internet.

Aşadar, 82 % dintre consumatorii de internet din lotul care a fost cercetat prezentau o tendinţă crescută de a deveni adictici faţă de internet sau erau deja dependenţi. Acest rezultat a confirmat prima dintre ipotezele noastre, potrivit căreia, dintre consumatorii de internet, o parte semnificativă o reprezintă cea a consumatorilor care tind să devină dependenţi sau sunt deja dependenţi.

Se impune, însă, o observaţie importantă pentru validitatea rezultatului cu privire la depen-denţa de internet, pe care l-am obţinut: reperele sugerate de Orman pentru clasificarea consuma-torilor de internet, în funcţie de gradul dependenţei, trebuie considerate ca fiind relative, dat fiind faptul că ele au fost stabilite pornindu-se de la un eşantion de consumatori americani (şi nu români), despre care nu am avut suficiente informaţii care să-i probeze reprezentativitatea pentru populaţia de consumatori de internet. Astfel, pe site-ul personal al psihiatrului american amintit, nu erau oferite date despre modul în care a fusese efectuată eşantionarea (de exemplu, dacă repondenţii s-au autoselectat sau dacă au fost selectaţi aleator de către autorii cercetării) sau despre compoziţia

2 IRC = Internet Relay Chat


11113

socio-demografică a eşantionului de repondenţi, pe care a fost experimentată scala pentru evaluarea dependenţei de internet.

Deşi întrebările scalei par a fi la fel de valabile pentru oricare dintre consumatorii de internet, indiferent din ce ţară provine (întrucât par a reflecta comportamente universale, care ar putea fi caracteristice consumatorilor dependenţi de internet), sunt necesare studii sistematice şi de amploare, dacă dorim să utilizăm scala pentru populaţia de consumatori dintr-un alt areal geografic şi socio-economic decât cel american, în care a fost construită şi experimentată. Aceasta, întrucât pot exista o serie de diferenţe între consumatorii din diferite regiuni sau ţări de pe mapamond, în ceea ce priveşte contextul socio-economic în care s-a dezvoltat network-ul, posibilităţile de accesare şi de navigare pe internet, mentalitatea, în diferite segmente populaţionale, faţă de puterea şi resursele comunicaţionale pe care le oferă internetul (precum şi celelalte tehnologii existente) etc.

Distribuţia scorurilor la Inventarul de Depresie Beck Figura 8 prezintă distribuţia scorurilor la Inventarul de Depresie Beck, obţinute de consu-

matorii de internet care au participat la cercetarea pe care am întreprins-o.

scoruri inventarul de depresie Beck

181615141312111098765432

Frec

vent

e

10

8

6

4

2

01

2

1

33

4

2

7

2

6

33

8

22

1

Deoarece consumatorii de internet din lotul care a fost investigat nu constituiau o populaţie clinică, media scorurilor la inventarul de depresie nu a fost foarte ridicată (m = 8.94), în raport cu maximul de puncte care putea fi obţinut (39). Aproape jumătate dintre participanţi au obţinut scoruri situate sub valoarea 8. De asemenea, consumatorii de internet care au fost investigaţi au fost relativ omogeni, în ceea ce priveşte intensitatea simptomelor depresive (s = 3.86). Scorurile acestora au variat între 2 (un singur caz) şi 18 (de asemenea, un singur caz). Nu am considerat potrivit să operăm cu reperele interpretative sugerate de autori, deoarece

acestea se refereau la populaţia clinică. Pentru sublotul consumatorilor dependenţi de internet (N = 20), media scorurilor la inventarul

pentru evaluarea severităţii simptomelor de depresie a fost de 12.20 (s = 2.58). Scorurile au variat între 7 şi 18. Din aceste date, se poate observa deja tendinţa scorurilor la depresie de a creşte în rândul consumatorilor dependenţi de internet, faţă de cei din întreg lotul care a fost studiat, acest lucru amintind de cea de-a doua ipoteză de la care am pornit.

De asemenea, pentru consumatorii din sublotul celor care aveau o tendinţă crescută de a deveni dependenţi de internet, precum şi a celor care erau deja dependenţi (N = 41), media scorurilor în ceea ce priveşte severitatea simptomelor de depresie a fost uşor mai ridicată decât media obţinută pentru întreg lotul de consumatori care a fost studiat (m = 9.60 faţă de m â 8.94), în timp ce abaterea standard a avut aceeaşi valoare (3.86).

Corelaţia între scorurile la scala pentru evaluarea dependenţei de internet şi scorurile la

inventarul de depresie. Verificarea celei de-a doua ipoteze Corelaţia între scorurile la scala Orman pentru evaluarea gradului de dependenţă faţă de

internet şi scorurile la inventarul Beck pentru evaluarea severităţii simptomelor de depresie a fost pozitivă şi semnificativă din punct de vedere statistic (p < 0.001), având valoarea r = 0.70. Această valoare indică o asociere puternică între tendinţa consumatorilor care au fost investigaţi de a fi dependenţi de internet şi severitatea simptomelor de depresie pe care aceştia le resimţeau. Creşterea scorurilor consumatorilor de internet care au fost investigaţi la scala pentru evaluarea dependenţei


114

de internet s-a asociat puternic cu creşterea intensităţii simptomelor depresive pe care aceştia le resimţeau şi invers. Datele obţinute au confirmat cea de-a doua ipoteză de la care am pornit, potrivit căreia dependenţa de internet se asociază pozitiv şi semnificativ din punct de vedere statistic cu o intensitate crescută a simptomelor specifice depresiei.

Ţinând cont de variabila durată medie zilnică de navigare pe internet, ca variabilă care poate influenţa atât dependenţa de internet, cât şi severitatea simptomelor de depresie, valoarea corelaţiei între scorurile la scala pentru evaluarea tendinţei unui individ de a deveni dependent de internet şi scorurile la Inventarul de Depresie Beck a scăzut (r = 0.55), dar a rămas semnificativă statistic (p < 0.001). Aceasta înseamnă că atât tendinţa de a deveni dependent de internet în rândul consu-matorilor care au fost investigaţi, cât şi intensitatea simptomelor depresive pe care aceştia le resimţeau au corelat cu durata medie zilnică de navigare pe internet, având o variaţie comună cu această variabilă, de care noi am ţinut cont. Într-adevăr, valorile corelaţiilor celor două variabile cu durata medie zilnică de navigare pe internet au fost r = 0.75, respectiv, r = 0.52, ambele corelaţii fiind semnificative statistic (p < 0.001).

Explicaţia pentru aceste relaţii de asociere care au fost identificate ar putea fi următoarea: consumatorii de internet care petrec mult timp navigând au tendinţa de a recunoaşte acest lucru (itemul 1 din scala Orman pentru evaluarea gradului de dependenţă faţă de internet), respectiv de a recunoaşte faptul că îi deranjează acest lucru atât pe ei (itemul 2 din scala Orman), cât şi pe ceilalţi membri ai familiei (itemul 3 din scala Orman). De asemenea, aceştia pot manifesta tendinţa de a recunoaşte că navigatul timp îndelungat pe internet le-a afectat randamentul în propria muncă profesională sau calitatea relaţiilor personale (itemul 5 din scala Orman), precum şi faptul că au eşuat în încercarea de a scurta timpul petrecut pe internet (itemul 8 din scala Orman) şi că sunt nemulţumiţi din această cauză (itemul 9 din scala Orman). Ori, aceste tendinţe conduc la creşterea numărului de răspunsuri pozitive la scala Orman, ceea ce explică corelaţia pozitivă între durata medie zilnică petrecută pe internet şi scorurile la scala Orman pentru evaluarea gradului de dependenţă faţă de internet. Pe de altă parte, cu cât un consumator de internet petrece mai mult timp navigând, cu atât acesta poate trăi mai intens sentimentul că pierde timpul degeaba, că nu face nimic constructiv pentru propria dezvoltare; poate resimţi, deci, sentimente de culpabilitate, precum şi senzaţia că este incapabil de a controla această conduită. Acest lucru îl poate plasa pe consumator în câmpul unei dispoziţii depresive, care se poate accentua odată cu persistenţa simptomelor adictive. Desigur, un astfel de pattern reacţional poate să nu fie prezent la toţi consumatorii, mai ales, în rândul celor care neagă propria dependenţă. Rămâne ca, în viitoarele cercetări, pe care le vom întreprinde, să includem într-o strategie validă şi verificarea acestor presupuneri.

Concluzii Datele obţinute au confirmat presupunerile de la care am pornit în cadrul cercetării efectuate.

Peste trei sferturi dintre consumatorii de internet care au răspuns la întrebările chestionarelor noastre, au prezentat portretul unor consumatori cu şanse crescute de a deveni dependenţi de internet sau a unor consumatori deja dependenţi. Pe de altă parte, gradul de dependenţă faţă de internet s-a asociat pozitiv şi semnificativ din punct de vedere statistic cu severitatea simptomelor specifice depresiei.

Cercetările pe tema dependenţei de internet (cunoscută şi sub denumirile de cyberdependenţă sau cyberadicţie) sunt relativ noi, anii 1990 aducând primele încercări de a defini şi de a descrie această nouă temă a adicţiei. Indiferent că o denumim dependenţă de internet sau adicţie la internet, mecanismele subiacente ţin de obsesia compulsivă a consumatorului de internet de a face ceea ce îl atrage ca o fascinaţie magnetizantă: ,,să stea pe net“. Acesta ajunge să se desprindă total de alte activităţi (relaţiile sociale cu familia şi prietenii, o ocupaţie care să-i aducă venit), să-şi piardă stăpânirea de sine, atunci când, dintr-un motiv sau altul, nu mai poate ,,accesa netul“. Este asemenea unui toxicoman, care pierde reperul realităţii, chiar dacă aceasta este una permanent (re)construită (aşa cum spun reprezentanţii şcolii de la Palo Alto), lăsându-se împins într-o altă realitate, care este prezentată de cei care ,,o vând“ ca fiind cea ,,adevărată“, deşi, de multe ori, aceasta nu este decât un instrument al manipulării în masă (pentru comerţ sau pentru crearea curentelor de opinii dorite).


11115

Desigur, nu toţi utilizatorii internetului sunt dependenţi (adictici). Criteriile clinice de separaţie între adicţia la internet şi conduita firească a utilizării raţionale a internetului ca pe o resursă ţin de timpul de navigare, de simptomele pe care utilizatorul le trăieşte în timpul în care nu este conectat la internet, de efectele pe care navigarea timp îndelungat a internetului le are asupra funcţionării în plan personal, social şi profesional. Însă fenomenul consumului abuziv de internet, ,,a acestei lumi virtuale3, devenită realitate“, tinde să ajungă la cote alarmante, aşa cum au arătat chiar studiile de pionierat pe această temă, mai mult sau mai puţin valid din punct de vedere ştiinţific.

Şi ne mai punem întrebarea: ce efecte are, pentru sănătatea individului uman, ,,retragerea în lumea network-urilor“? Nu ne rămâne decât să cercetăm acest lucru, pentru a evita consecinţele catastrofale pentru specia umană pe care internetul, ca şi alte fenomene de masă, le poate avea !

BIBLIOGRAFIE:

1. Atlan, H. (1993) – Drogue et condition humaine. Colloque Scientifique International: Toxicomanie et Condition Humaine, XX° anniversaire du Centre Médical Marmottan.

2. Breton, P. (1997) – Le culte de l’Internet : une menace pour le lien social ?, Paris, La Découverte, 4° de couverture.

3. Briole, A., Tyar, A.-F. (1987) – Fragments des passions ordinaires, Essai sur le phénomène de télé-sociabilité. Paris, La Documentation Française.

4. Caralap, E. (1999) – Ces maladies mentales nommées folies. Paris, Editions Milan. 5. Coupland, D. (1995) – Microserfs. Tr. fr. Microserfs. Paris, Lattès, 1996. 6. Gibson, W. (1984) – Neuromancer. Tr. fr. Neuromancien. Paris, La Découverte, 1985. 7. Guelfi, J.D. et al. (1993) – L’évaluation clinique standardisée en psychiatrie. Vol. 1, Inventaire abrégé de

dépression de Beck, J.COTTRAUX, Editions Médicales Pierre Fabre. 8. Laplanche, J., Pontalis, J.-B. (1967) – Vocabulaire de la psychanalyse. Paris, Presses Universitaires de

France. 9. Le Breton, D. (1999) – L’Adieu au corps. Paris, Métailié. 10. Levy, P. (1998) – Qu’est ce que le virtuel ?, Paris, La Découverte. 11. Loo, H., Loo, P. (2000) – La dépression. Paris, Presses Universitaires de France. 12. Olievenstein, C. (1987) – La clinique du toxicomane. Paris, Editions universitaires. 13. Olievenstein, C. (1982) – La vie du toxicomane. Paris, Presses Universitaires de France. 14. Pedinielli, J.-L., Rouan, G., Bertagne, P. (1997) – Psychopathologie des addictions. Paris, Presses

Universitaires de France. 15. Raffaitin, F. et al. (1997) – Le livre blanc de la dépression. Toulouse, Editions Privat. 16. Simon, V. (1999) – La pratique addictive des jeux vidéos. Mémoire DEA, Université de Toulouse Le

Mirail. 17. Sutter, J., Berta, M. (1991) – L’anticipation et ses applications cliniques. Paris, Presses Universitaires de France. 18. Turkle, S. (1995) – Life on the screen : identity in the age of the Internet. New York, Touchstone : Simon

& Schuster. 19. Valleur, M., Matysiak, J.-C. (2002) – Définition : qu’est-ce qu’une addiction ? in Les addictions,

dépendances, toxicomanies : repenser la souffrance psychique. Paris, Armand Colin.

Radu ANDREI – Medic primar psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie „Socola“ Viorel ROBU – Asist. univ., Facultatea de Psihologie „Petre Andrei“ din Iaşi

3 Cititorul nu trebuie să înţeleagă că atribuim termenilor virtualitate, virtual o conotaţie neapărat negativă !

PATTERN-URI DE PERSONALITATE LA ADOLESCENŢII TOXICODEPENDENŢI

A. PAPARI, A. C. PAPARI, Mihaela MÎNDROIU Abstract: Drug use is one of the challenges the humanity faces, its direct or indirect effects

revealing a fearful phenomenon, worthy of being an important subject in international cooperation programs.

The existence of this context is the reason we have set our minds on doing such a research with the purpose of contributing to knowing the psychological causes of the addiction phenomenon starting with the hypothesis of an existing pattern of personality (which is found in a certain context) that facilitates the „fall“ of an individual into the drug trap.

The general objective consists in the evidentiation (shaping) of a certain personality structure as a result of the summation of traits that determine and favorises the drug use.

Instruments used: Within the study we have used as research methods the following psychological tests: 16 PF, STAIX 1, The hostility test.

The research was carried out on teenagers within the age limits 18-24 years. Actually there were 2 different batches (a control batch and an experimental one) with a total of 60 people.

Conclusions. Following the analysis and interpretation of the results we can conclude that the two hypothesis were confirmed. The study confirms that all drug users have an emphasis of the personality traits mainly emotional instability with rapid shifting from a disposition to another. The results show that in drug addicted teenagers there are some patterns of reaction to the stimulation of social environment. These patterns are based on emotional instability, fragility of the personality structures and impulsivity, being in close correlation with an insufficient knowledge and self-restrain of the emotional reactivity.

Consumul de droguri reprezintă una din provocările cu care se confruntă umanitatea, efectele

directe sau indirecte ale acestuia relevându-l ca pe un fenomen îngrijorător, demn de luat în calcul în programele de cooperare internaţională.

Consumul ilicit de droguri, ca fenomen cu dimensiuni sociale, a apărut în anii ‘50-‘60, în cursul dramaticelor mutaţii culturale ale lumii occidentale. Mulţi ani, România a fost izolată, prin constrângeri politice şi economice, de aceste anomii sociale pentru care alte state au fost nevoite să dezvolte structuri speciale cu ajutorul cărora să ţină, măcar parţial, sub control acest fenomen. Pentru România, fenomenul consumului de droguri a început să devină o problemă abia cu schimbările socio-politice din anii '90. Această întârziere se datorează „pe de o parte vechiului regim totalitar şi poliţiei subordonate acestuia, iar pe de altă parte unei culturi tradiţionale, România fiind una din rarele zone de pe mapamond, în care nu există modele de comportament care să includă consumul de droguri“.1

În anii imediat următori Revoluţiei din decembrie 1989, odată cu deschiderea graniţelor,

1[Serviciul Român de Informaţii]: Crima organizată – Documentar, Bucureşti, 1996.

Pattern-uri de personalitate la adolescenţii toxicodependenţi

117

România a devenit o zonă de tranzit tot mai importantă în domeniul drogurilor, fapt ce s-a datorat mai multor motive, printre care: necunoaşterea şi neluarea în calcul de către autorităţile abilitate ale statului a realului pericol pe care acest fenomen îl reprezintă, carenţele din domeniul legislativ etc. Toate acestea au făcut ca pe parcurs ţara noastră să devină dintr-o zonă de tranzit o piaţă de desfacere, în ultimii ani, consumul de droguri luând o amploare deosebită.

Primii pacienţi consumatori de droguri au început să apară în România la spitalul „Obregia“, în anul 1995. La jumătatea anului 1997, marea majoritate a internărilor o reprezentau consumatorii de droguri sub formă de ţigară şi sub formă de folie. De la jumătatea anului 1997 şi, în special, de la începutul anului 1998, numărul consumatorilor de droguri, în special injectabile, este din ce în ce mai mare, „în spital apar tineri pacienţi care au început consumul de droguri direct prin injectare, fără să mai treacă prin fazele preliminare fumat, inhalat“.2

Evenimentele din 11 septembrie 2001 din SUA au avut impact inclusiv asupra pieţei drogurilor din România şi au scos în evidenţă, prin efectele sale, amploarea pe care a luat-o consumul de droguri în România (atacarea Afganistanului, ţară producătoare de droguri, de către „Coaliţia antiteroristă“ a produs o importantă criză pe piaţa drogurilor). Spitalele s-au confruntat cu un număr mare de pacienţi veniţi în stare de sevraj. Prezentăm datele oferite de d-na doctor Adela Marinescu de la spitalul „Obregia“:

Tabel 1: Solicitările cu diagnosticul prezumtiv SEVRAJ

înainte (07.09-09.09) şi după (12.10-14.10) atacul contra SUA:

Vineri zi

Vineri noapte Sâmbătă zi Sâmbătă noapte Duminică zi

Duminică noapte

Înainte de atac

2 2 4 1 2 2

După atac

32 53 67 39 33 7

2 2 4 1 2 2

32

53

67

3933

70

10

20

30

40

50

60

70

80

1 2 3 4 5 6

inainte de atacdupa atac

Îngrijorător este faptul că principala categorie de populaţie vulnerabilă la consumul de droguri este cea a adolescenţilor, ei fiind cei mai afectaţi de faza de anomie în care se găseşte societatea românească. De ce? Pentru că, potrivit specificului vârstei lor, aceştia se află într-o căutare, „prin esenţă destabilizantă, de identitate în general şi de identitate socială în particular“3; astfel, consumul de droguri este asociat de către adolescenţii în dificultate cu o cultură alternativă, atractivă, a contrariilor, opusă unei comunităţi în care nu sunt integraţi.

Existenţa acestui context agravant este motivul pentru care ne-am propus elaborarea unei

2Bellu-Bengescu, Cristian: Adolescenţii şi toxicomania, Ed. Polirom, Iaşi, 2000. 3 Mărgineanu, Nicolae: Psihologia persoanei, Ed. Ştiinţifică, Bucureşti, 1999.


118

cercetări cu scopul de a contribui la aflarea cauzelor de natură psihologică ale apariţiei fenomenului de dependenţă pornind de la ipoteza existenţei unei structuri de personalitate, formată într-un anumit context, care să faciliteze căderea individului în capcana drogurilor.

METODOLOGIA CERCETĂRII Obiectivul general constă în evidenţierea, conturarea unei structuri de personalitate alcătuită

dintr-un cumul de particularităţi, trăsături care favorizează şi determină consumul de droguri. Analitic, obiectivele cercetării se vor concentra în direcţia evidenţierii şi analizării în parti-

cular a acelor trăsături de personalitate, particularităţi care, prezente în structura de personalitate a unui individ, considerăm că pot determina şi favoriza, într-un anumit context, căderea acestuia în capcana drogurilor.

Ipoteze de lucru: HS1: Se prezumă că unii adolescenţi dezvoltă trăsături de personalitate ce predispun la

consumul de droguri. HS2: Se prezumă că adolescentul ce manifestă anxietate şi ostilitate socială crescută este

predispus consumului de droguri. Instrumente de lucru În cadrul studiului de faţă, am utilizat ca metode de cercetare următoarele teste psihologice: 1. Testul 16 P.F – unul dintre cele mai complexe mijloace de psihodiagnoză

multidimensională a personalităţii (chestionar ce cuprinde 187 de itemi); 2. Testul S.T.A.I. X1 – este un indicator sensibil al nivelului de anxietate tranzitorie

(anxietatea ca stare) resimţit de subiect într-o situaţie dată, reprezentată prin sentimente subiective, conştient percepute, de tensiune, teamă şi activitate sporită a sistemului nervos vegetativ;

3. Testul de ostilitate – cei 8 factori reprezintă repere în descrierea şi evaluarea personalităţii anxioase: negativism, resentiment, ostilitate indirectă, atentat, suspiciune, iritabilitate, ostilitate verbală, ostilitate generală;

Lotul de subiecţi Cercetarea s-a realizat pe adolescenţi cu vârste cuprinse între 18-24 ani. Eşantionul a fost

compus din 60 de adolescenţi. Metoda de alegere a eşantionului a fost cea stratificată, eşantionul fiind structurat omogen în funcţie de sex şi de relaţia adolescenţilor cu drogul astfel:

• 30 de adolescenţi provenind din medii universitare, mai exact Universitatea „Andrei Şaguna“, care constituie lotul martor. Din care 15 de sex masculin şi 15 de sex feminin;

• 30 de adolescenţi din cadrul Spitalului Penitenciarului Poarta Albă, din care 15 de sex masculin şi 15 de sex feminin.

Procedura de lucru Cercetarea s-a derulat pe o perioadă de 45 de zile. Rezultatele cercetării le-am prezentat com-

parativ pe cele două loturi: adolescenţi drogo-dependenţi versus adolescenţi care nu au consumat şi nici nu consumă droguri. În procesul de analiză şi interpretare a rezultatelor, ne-am ghidat după următoarea schemă:

1. într-o primă fază, am prezentat rezultatele globale obţinute la testele: 16 P.F, S.T.A.I. X1 şi Testul de ostilitate, într-o manieră comparativă, pe cele două loturi, pentru a avea o viziune largă asupra rezultatelor şi a constata dacă există diferenţe semnificative în ceea ce priveşte anumite trăsături particularităţi de personalitate;

2. cea de-a doua fază a constat în analiza şi interpretarea separată a rezultatelor semnificative pe dimensiuni şi, respectiv, indicatori.


119

Diagrama de structură a dimensiunii stabilitate – labilitate emoţională

ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

Rezultatele obţinute la factorul „A“ din testul 16 P.F Analizând datele, observăm că 86,7 % din adolescenţii lotului drogo-dependent au obţinut

rezultate joase (1-3), de unde concluzionăm că aceştia sunt persoane reci, distante, reticente, dure, bănuitoare, cu dificultăţi de relaţionare. În lotul martor, 73,3% din adolescenţi au obţinut valori mari (7-10), ceea ce semnifică că aceştia sunt persoane calde, deschise, blânde, cu o bună capacitate de relaţionare.

În distribuţia scorurilor lotului drogo-dependent, se observă o uşoară asimetrie spre stânga a

curbei de distribuţie, ceea ce semnifică o centrare pe valori mici; acest fapt indică preponderenţa persoanelor schizotime în rândul adolescenţilor drogo-dependenţi. Analizând distribuţia scorurilor în cazul lotului martor, se observă o uşoară asimetrie spre dreapta a curbei de distribuţie, ceea ce semnifică o centrare pe valori mari; fapt ce indică preponderenţa persoanelor ciclotime în rândul adolescenţilor din lotul martor.

Rezultatele obţinute la factorul „C“ din testul 16 PF

(lotul drogo-dependent / lotul martor)

Histograma factorului "A" din testul 16 PF lot martor

10.09.08.07.06.05.0

8

6

4

2

0

Std. Dev = 1.41 Mean = 7.6

N = 30.00

schizotimie/ciclotimie

6.05.04.03.02.01.0

Histograma factorului "A" din testul 16 PF lot drogo-dependent

num

ar s

ubie

cti

12

10

8

6

4

2

0

Std. Dev = 1.25 Mean = 3.0

N = 30.00


120

n grupul drogo-dependent au obţinut scoruri mici (1-3), evide

Rezultatele obţinute la factorul „H“ din testul 16 PF

iagrama de structură a dimensiunii adaptabilitate socială – timiditate

8% dintre adolescenţii ce fac parte din grupul drogo-dependent au obţinut scoruri mici (1-3), având

Rezultatele obţinute la factorul „L“ din testul 16 PF

iagrama de structură a dimensiunii schizotimie paranoidă/încredere acceptabilă

a acest factor, 83,3% din grupul drogo-dependent (au obţinut scoruri 7-10) au tendinţă spre condu

76,7 % din adolescenţii ce fac parte dinţiind înclinaţia acestora spre un tip de personalitate caracterizat de dezechilibru emoţional,

instabilitate afectivă concretizată prin rezistenţă scăzută la frustrare şi la stresul emoţional, trecerea paroxistă de la fericire la nefericire, agitaţie, încordare, nelinişte, teamă, nemulţumire. În lotul martor, 66,7% de adolescenţi care au obţinut scoruri mari (7-10), dovedesc faptul că aceştia au un tip de personalitate caracterizat de stabilitate emoţională, afectivă, cu un fond psiho-afectiv stenic, pozitiv, rezistent la solicitările emoţionale, manifestând rezistenţă la stres, eventual adoptând un stil flegmatic în comportamentul general.

D(lotul drogo-dependent / lotul martor) 7 astfel tendinţa spre timiditate cu accent spre interiorizare, sunt reci, indiferenţi, distanţi,

uneori manifestând forme simple ale unor tulburări de tip schizoid. Peste 60% de adolescenţi ce fac parte din lotul martor, au obţinut scoruri mari (7-10), dovedind faptul că aceştia se adaptează socialului, manifestând disponibilităţi afective, capacitate de relaţionare, rezonanţă emoţională intensă, dinamism, sociabilitate, fiind relaxaţi, spontani, prietenoşi, amabili.

D(lotul drogo-dependent / lotul martor) Lite schizotime: comportament uşor paranoid, neîncredere, prudenţă, timiditate, rigiditate,

egocentrism, dificultăţi de adaptare. În lotul martor, 66,7% de adolescenţi (au obţinut scoruri 1-3), dovedesc faptul că aceştia sunt persoane încrezătoare, cu disponibilităţi de comunicare, deschidere către semeni, putere de adaptabilitate socială, tact, spirit înţelegător, comprehensiv.


121

Rezultatele obţinute la factorul „O“ din testul 16 PF

iagrama de structură a dimensiunii neîncredere anxioasă – încredere calmă

93,3% din cazuri, adolescenţii ce fac parte din grupul drogo-dependent, denotă neîncredere anxio

Rezultatele obţinute la testul S.T.A.I. X1 Analizând calitativ fr .I.X1 pentru lotul drogo-

depenependent au obţinut scoruri cuprinse în intervalul (40-80).

iagrama de structură a testului S.T.A.I X1 – lot drogo-dependenţi / lot martor

interpretarea rezultatelor, am ţinut cont de faptul că scorurile joase indică lipsa anxietăţii, iar sc

D(lotul drogo-dependent/lotul martor) Înasă, ei fiind persoane agitate, neliniştite, încordate, temătoare, suspicioase, deprimate, cu pre-

dispoziţie spre comportament încărcat de remuşcări, vulnerabile psihic, cu simptome neurastenice anxioase. 66,7% dintre adolescenţii ce fac parte din lotul martor, dovedesc faptul că aceştia sunt persoane încrezătoare, echilibrate emoţional, calme, liniştite, rezistente la diverse tipuri de solicitări, încrezătoare în forţele proprii.

ecvenţele scorurilor obţinute la testul S.T.Adent şi lotul martor, se constată că: • 30 de adolescenţi din lotul drogo-d• 29 de adolescenţi din lotul drogo-dependent au obţinut scoruri cuprinse în intervalul (0-35); • 1 adolescent din lotul drogo-dependent a obţinut scoruri cuprinse în intervalul (35-40). D Înorurile ridicate indică anxietate puternică. Prin urmare, procentul de 100% evidenţiază

prezenţa la adolescenţii ce fac parte din grupul drogo-dependent, care au obţinut scoruri cu intervale cuprinse între (40-80), a unei anxietăţii puternice. Procentul de 96,7% de adolescenţi ce fac parte din lotul martor, care au obţinut scoruri cu valori cuprinse în intervalul (0-35) reflectă faptul că aceştia nu sunt anxioşi.


122

nalizând distribuţia scorurilor în cazul lotului drogo-dependent, se observă o uşoară asime

semni

stul t este semni

ezultatele obţinute la factorul „Negativism“ din testul de ostilitate în intervalul (45-80);

ent, manifestă negat

tate au fost: 45-80);

rin urmare, la adolescenţii ce fac parte din grupul drogo-dependent, în procent de 100%, se evide

testul STAI X1 lot martor

37.535.032.530.027.525.022.520.0

Histograma scorurilor obtinute la testul S.T.A.I. X1

num

ar s

ubie

cti

7

6

5

4

3

2

1

0

Std. Dev = 5.02 Mean = 26.8

N = 30.00

S.T.A.I. X1 lot drogo-dependenti

75.070.065.060.055.050.045.0

Histograma scorurilor obtinute la testul S.T.A.I. X1

num

ar s

ubie

cti

7

6

5

4

3

2

1

0

Std. Dev = 9.29 Mean = 60.7

N = 30.00

Atrie spre dreapta a curbei de distribuţie, ceea ce semnifică o centrare pe valori mari; acest fapt

indică preponderenţa persoanelor cu anxietate puternică în rândul adolescenţilor drogo-dependenţi. În cazul lotului martor, distribuţia scorurilor prezintă o uşoară asimetrie spre stânga, ceea cefică o centrare pe valori mici, fapt ce indică preponderenţa persoanelor cu linişte interioară în

rândul adolescenţilor din lotul martor. Pragul de semnificaţie este mai mic decât 0.5, pragul maxim admis, rezultă ca teficativ statistic. Putem concluziona că personalitatea subiecţilor ce compun lotul drogo-dependent

a fost modificată de consumul de droguri, ei având un nivel semnificativ ridicat de anxietate. R• 30 de adolescenţi din lotul drogo-dependent au obţinut scoruri cuprinse • 29 de adolescenţi din lotul martor au obţinut scoruri cuprinse în intervalul (0-40); • 1 adolescent din lotul martor a obţinut scoruri cuprinse în intervalul (40-45). Se observă că 100% dintre adolescenţii ce fac parte din grupul drogo-dependivismul; 96,7% dintre adolescenţii ce fac parte din lotul martor, nu sunt negativişti. Rezultatele obţinute la factorul „Iritabilitate“ din testul de ostilitate Frecvenţele scorurilor obţinute la factorul „Iritabilitate“ din testul de ostili• 30 de adolescenţi din lotul drogo-dependent au obţinut scoruri cuprinse în intervalul (• 30 de adolescenţi din lotul martor au obţinut scoruri cuprinse în intervalul (0-40).

Diagrama de structură a dimensiunii iritabilitate (lotul drogo-dependent/lotul martor) Pnţiază prezenţa iritabilităţii; de asemenea, la lotul martor, tot în procent de 100%, s-au obţinut

scoruri ce reflectă faptul că aceştia nu sunt uşor de iritat.


123

ONCLUZII

nalizei şi interpretării rezultatelor obţinute, putem concluziona că cele două

l că toţi subiecţii consumatori de droguri (marijuana) prezintă

elor E, L, P, N şi C subliniază, la subiecţii

ste

nificativ ridicat de schizotimie, nonexpan-

erea

PROPUNERI – MĂSURI DE PREVENIRE ŞI COMBATERE A CONSUMULUI DE DROGURI

Control asupra cadrelor medicale care pot oferi prescripţii medicale fără un control ulterior;

ntru cei care incită un mi

r asupra riscurilor dependenţei de droguri. În acest scop, la începutul fiecăr

C

În urma aipoteze de cercetare se confirmă.

Studiul confirmă faptuaccentuări ale trăsăturilor de personalitate, în special, instabilitate emoţională accentuate cu treceri bruşte de la o stare la alta.

Rezultatele obţinute la cercetarea scalconsumatori de droguri, existenţa unor modele de reacţie la stimulările mediului social care au la bază instabilitatea emoţională, fragilitatea structurilor de personalitate şi impulsivitate (slăbirea controlului) în strânsă legătură cu o insuficientă cunoaştere şi capacitate de stăpânire a reactivităţii emoţionale.

De altfel, se poate sugera că personalitatea adolescenţilor consumatori de droguri einfluenţată de această adicţie, iar rezultatele obţinute la testele aplicate, precum şi compararea lor cu cele obţinute la evaluarea lotului martor, ne conduc la realizarea unui profil personologic al ado-lescentului drogo-dependent ce se caracterizează prin:

• instabilitate emoţională şi caracterială, nivel semsivitate, un nivel ridicat al timidităţii sociale şi naivitate, neîncredere anxioasă, negativism, irita-bilitate, ostilitate indirectă şi verbală, un nivel semnificativ ridicat de suspiciune şi resentiment,

• înţelegerea, evaluarea şi intervenţia cu măsuri corective şi asistenţiale presupune aprecicorectă a motivelor predispozante care îl dirijează pe adolescent spre un consum de droguri şi identificarea factorilor de precipitare, ambientali ce instigă, declanşează şi perpetuează compor-tamentele studiate.

- - Control asupra producţiei, comercializării sau folosirii anumitor droguri; - Pedepse aspre pentru cei care fac comerţ ilegal cu droguri şi, mai ales, penor să-şi procure sau să utilizeze droguri. Măsuri educative: - Informarea tineriloui an şcolar, se vor organiza cursuri destinate profesorilor pentru a-i pregăti să lupte, în mediul

şcolar, împotriva traficului şi folosirii ilicite de droguri. Pe parcursul anului şcolar, profesorii vor organiza conferinţe obligatorii pentru elevi şi facultative pentru părinţi. Pentru a avea efect, măsurile de prevenire trebuie să fie axate pe grupa de vârstă cea mai expusă. Unul din modurile de determinare a vârstei vulnerabile constă în a se raporta la statisticile asupra vârstei primei doze. Cum aceste statistici variază foarte mult în funcţie de ţară, regiune şi drog, fiecare ţară/regiune trebuie să determine care este vârsta primei prize în populaţia respectivă şi stabilirea modului de informare a tinerilor.


124

ţiilor psihosociale care pot duce la o instabilitate, o inadaptare cu o conduită antiso

IBLIOGRAFIE:

r liberi din România]: Manual de diagnostic şi statistică a tulburărilor mentale,

ul Român de Informaţii]: Crima organizată – Documentar, Bucureşti, 1996.

şi Enciclopedică, Bucureşti, 1985.

d. Medicală, Bucureşti, 1998.

Aurel PAPARI – Prof. univ. dr., Universitatea „Andrei Şaguna“ Constanţa

Adrian C

- Studierea condicială, precum şi elaborarea de programe pentru rezolvarea acestor probleme. - Depistarea precoce a celor care folosesc droguri. B

. [Asociaţia psihiatrilo1Bucureşti, 2000.

2. [Servici3. Bellu-Bengescu, C.: Adolescenţii şi toxicomania, Ed. Polirom, Iaşi, 2000. 4. Banciu, D.; Rădulescu, M. – Introducere în sociologia devianţei, Ed. Ştiinţifică5. Ferreol, G.: Adolescenţa şi toxicomania, Ed. Polirom, Iaşi, 2000.

999. 6. Mărgineanu, N.: Psihologia persoanei, Ed. Ştiinţifică, Bucureşti, 17. Rădulescu, S. ; Banciu, D. – Adolescenţa între normalitate şi devianţă, E

ristian PAPARI – Conf. univ. dr. Universitatea „Andrei Şaguna“ Constanţa

Mihaela MÎNDROIU

ALTE FORME DE DEPENDENŢĂ LA ADOLESCENŢI: INTERNETUL

Laura JIJIE

Abstract Millions of adolescents use computers on a daily basis at school and at home.

Preliminary studies indicate the negative impact may be significantly more severe than that wrought by television, movies or music.

Net addiction or cyberspace addiction it is a new problem, with negatively impact every aspect of life, from learning and school performance, to mental and physical health. Recent reports indicate a growing concern over two issues with regard to children and the internet: physical risk and the exposure of children to undesirable information on the internet, such as pornography, violence and antisocial behavior. It is essential that parents should be aware of the risk of unsupervised child access to the internet and that they should know what they can do to minimize those risks.

Key words: net addiction, mental health, risk, adolescent Introducere Internetul a devenit un domeniu social actual, în care cel mai bine se regăsesc adolescenţii.

Asta pentru că tinerii simt în mod acut curiozitatea, nevoia de comunicare şi dorinţa de a experimenta tot felul de lucruri noi. Iar acest spaţiu virtual de dialog se pliază cel mai bine pe dorinţele lor. E-mail-urile, chat room-urile, forumurile tematice sau generale, în timp real sau de semisincronizare, toate acestea fac posibilă crearea unor relaţii de prietenie sau chiar sentimentale între câteva milioane de oameni din întreaga lume.

Sigur că apariţia internetului a produs schimbări importante în viaţa noastră. Reuşim să comunicăm cu persoane aflate peste mări şi ţări, să aflăm tot felul de informaţii în doar câteva minute, fie că este vorba despre o stradă, un medic, o piesă de teatru, un animal, un job sau orice altceva. Motoarele de căutare „muncesc“ pentru noi, dându-ne în câteva secunde pagini întregi cu adrese unde putem găsi ceea ce căutam şi, chiar, ce nu căutam sau nici nu ştiam că există!

În plus camera web, alte accesorii şi programele care permit comunicarea în direct în timp real (chat, comunicare verbală, vânzări online) au dus la transformări ale relaţiilor noastre cu ceilalţi. Azi ne putem vedea prietena care locuieşte la 5000 km, putem să-i auzim glasul, putem cumpăra orice de oriunde, putem vorbi deodată cu oameni aflaţi la mii de km distanţă unii de alţii.

În plan psihologic, aceste succese tehnologice au „răsturnat“ comunicarea clasică, în care era nevoie să ne întâlnim pentru a ne vedea, pentru a vorbi, era nevoie să mergem la magazin pentru a cumpăra produsul de care aveam nevoie, era nevoie să cumpărăm din librărie cartea de care aveam nevoie, să mergem la cinema pentru a vedea un film. Dincolo de avantajele utilizării Internetului care ne permit să avem mai mult timp, mai multe informaţii, mai multă plăcere, mai multă comunicare, există şi un risc. Încep să se contureze din ce în ce mai bine diferite manifestări psihologice şi chiar probleme al căror caracter trece de limita normalităţii.

Adolescenţii şi tinerii sunt cei mai afectaţi de „viaţa virtuală“ care ajunge să o elimine total pe cea reală. Internetul este un spaţiu de comunicare ce răspunde unei serii întregi de nevoi ale


126

tinerilor, mai ales ale celor cu vârste între 13 şi 18 ani: de la nevoia de informare la nevoia generală de comunicare cu diferite persoane. Interacţiunea tinerilor cu acest spaţiu are avantaje, dar presupune şi un număr important de riscuri.

În România, rata de creştere a numărului de utilizatori de Internet este de un milion pe an după cum arată un studiu PricewaterhouseCoopers. În prezent, se vorbeşte frecvent despre dependenţa de Internet (net addiction sau cyberspace addiction). Aceasta se manifestă printr-o ruptură evidentă de realitatea imediată, care este percepută de adolescent ca fiind frustrantă. Tânărul simte ca unică satisfacţie în ceea ce priveşte viaţa sa socială este în cyberspace, iar prietenii reali sunt neglijaţi. Apar tulburări adaptative, scade interesul faţă de relaţiile autentice, randamentul de lucru se reduce. Un alt simptom al dependenţei se manifestă în absenţa conectării la Internet. În această situaţie, se înregistrează o stare de nervozitate, anxietate, iritabilitate.

Tinerii îşi creează, cu ajutorul Internetului, lumea lor: o lume virtuală (cyberworld), cu prieteni care aparţin acestei lumi, chiar cu relaţii sentimentale şi intime ce devin inexistente odată ieşite din calculator, în lumea reală.

Unele reuşesc să învingă bariera dintre virtual şi real şi să reziste chiar în condiţiile vieţii de zi cu zi. Altele însă se pierd sau, mai rău, devin periculoase.

Dependenţele tehnologice sunt dependenţe nonchimice şi pot fi împărţite în două categorii: dependenţe pasive (de exemplu, cea de televizor) şi dependenţe active (jocuri pe computer, internet).

Unii autori consideră că termenul de dependenţă de internet este unul care acoperă o varie-tate de comportamente şi probleme legate de controlul impulsului, şi le împart în următoarele categorii:

• Dependenţa de sex virtual: folosirea compulsivă a site-urilor web pentru adulţi, ce includ sex / pornografie.

• Dependenţa de relaţionare virtuală: o supraimplicare online. • Comportamente compulsive manifestate pe net: de exemplu, jocuri de noroc online, cu

caracter obsesiv. • Supraîncărcare informaţională: navigare compulsivă pe net sau căutări compulsive de baze

de date. • Dependenţa de computer: jocurile pe computer cu caracter obsesiv (de exemplu: Doom,

Myst, Solitaire). O remarcă importantă se referă la faptul că, de multe ori, dependenţa de internet este, de fapt,

o utilizare excesivă a acestuia, utilizare ce întreţine alte dependenţe. Astfel, în unele cazuri, internetul este doar un mediu unde individul poate desfăşura aceste comportamente. Însă dependenţa de internet există şi se referă la acei oameni care folosesc camerele de discuţii (chat rooms) şi aplicaţiile interactive într-un mod excesiv, dăunător relaţionării din lumea reală, care devine semnificativ redusă.

Deşi categorizarea de mai sus include dependenţa de calculator în gama largă a dependenţei de internet, elementul definitoriu al acestor două dependenţe stă în ideea legăturii cu ceilalţi. În cazul dependenţei de internet este vorba de o includere într-o reţea de calculatoare/de utilizatori, de dimensiuni foarte mari, în care ştii că niciodată nu eşti singur, că în orice moment poţi lua legătura cu altcineva, chiar dacă în acel moment ai decis să navighezi în căutarea unor date ştiinţifice sau de altă natură. Dependenţa de computer se poate însă rezuma în felul următor: individul „relaţionează“ strict cu calculatorul, nu are nevoie de prezenţa unei alte persoane, ci doar de programele/jocurile care îi întreţin interesul şi activitatea. După cum se poate observa, în primul caz este vorba de un comportament ce urmăreşte socializarea (social seeking behaviour), pe când, în cel de-al doilea caz, de comportamente ce caută (oarecum) o recompensă (reward seeking behaviour) – cel mai relevant exemplu fiind cel al jocurilor pe computer.

O persoană este sau tinde să devină dependentă de Internet atunci când: • petrece mai mult de 3 ore din timpul liber în faţa calculatorului legat în reţea; • are un număr egal, dacă nu mai mare, de prieteni cu care comunică prin poşta electronică şi

prin intermediul forumurilor de conversaţie, decât cu cei cu care comunică direct;

Alte forme de dependenţă la adolescenţi: internetul

127

• simte tot mai adesea o jenă în a comunica direct cu ceilalţi oameni, tinde să nu mai iasă prea mult în societate, iar dacă o face, se simte stingher şi neadaptat, abia aşteptând să ajungă din nou în faţa calculatorului;

• este foarte iritată, aproape de fiecare dată atunci când trebuie să se întrerupă dintr-o comunicare de pe calculator, pentru a vorbi direct cu cineva din jur (familie, prieteni etc.);

• comunicarea sentimentelor profunde, a confesiunilor şi a năzuinţelor se face predominant prin intermediul Internetului;

• atunci când o zi sau mai multe este lipsită de accesul la calculator, resimte acut o stare de iritare, frustrare, plictiseală sau nelinişte;

• cele mai multe informaţii nu şi le ia din lectură, discuţii cu persoane competente, experienţa directă, ci din diversele locaţii din Internet;

• atunci când apar probleme relaţionale, familiale, socio-profesionale majore, prima tendinţă este de a căuta un refugiu în lumea virtuală a Internetului, închizând căile de comunicare şi necerând ajutorul celor din imediata apropiere.

Deşi unora le poate părea o pasiune nevinovată, această dependenţă de Internet are implicaţii

psihologice mult mai grave pe termen lung decât s-ar putea crede Internetul oferă o imensă libertate de comunicare. Această libertate este, pe de o parte, ceva

favorabil, pentru că ajută la depăşirea unor constrângeri artificiale, iar pe de altă parte, alcătuieşte un mediu extrem de propice pentru lansarea celor mai bizare şi nocive lucruri.

În 1998, Greenfield a realizat unul din cele mai mari sondaje legate de domeniul utilizării internetului, având 18 000 de participanţi utilizatori de internet, conectaţi la site-ul ABC NEWS WEB. El a descoperit că 5,7 % din eşantionul folosit întrunea criteriile folosirii compulsive a internetului. Aceştia erau preocupaţi în special de chat rooms, pornografie, cumpărături on-line şi e-mail. Aproape o treime a afirmat că, de obicei, foloseau internetul ca o formă de a scăpa de probleme sau pentru a-şi modifica starea de spirit.

De asemenea, „dependenţii“ admiteau mai des faptul de a simţi că pierd controlul utilizării internetului, spre deosebire de ceilalţi utilizatori. Printre alte semne, apar şi distorsiunea timpului, intimitatea accelerată şi descreşterea inhibiţiei. De exemplu, 83 % dintre cei care corespundeau criteriilor definitorii pentru dependenţă au raportat sentimentul de libertate atunci când foloseau internetul, în comparaţie cu 37 % dintre cei care nu întruneau criteriile. În acelaşi timp, 75 % din „dependenţi“ au afirmat că au dobândit un sentiment de intimitate pentru cineva întâlnit online, comparativ cu 38 % dintre cei „non-dependenţi“ (Greenfield, 1998).

Multe cercetări, inclusiv cele ale lui Greenfield, au raportat preponderenţa masculină printre „dependenţii“ de internet. Într-un studiu făcut de Ph. D. Keith Anderson, pe 1 300 de studenţi, la Institutul Politehnic Rensselaer, 91 din 103 de studenţi care întruneau criteriile pentru dependenţa de internet erau de gen masculin.

Totuşi, alte studii, inclusiv unul din primele ce vizau acest domeniu, realizat de Ph.D. Kimberly Young, au ajuns la concluzia că femeile ajung să fie dependente la fel de des ca şi bărbaţii, însă în mod diferit. Bărbaţii şi femeile „dependente“ preferă site-urile care se potrivesc comportamentelor stereotipe ale propriului gen (“Is Internet Addiction Real?“ de Tori DeAngelis apud Alvin Cooper & co., “Sexual Addiction and Compulsion : The Journal of Treatment and Prevention, martie 2000). Astfel, femeile preferă să-şi petreacă timpul flirtând sau făcând sex virtual (cybersex), cu alţii, în chat room-uri cu orientare sexuală, pe când bărbaţii sunt, mai degrabă, atraşi de site-urile pornografice. „Bărbaţii preferă stimulii vizuali şi sunt mai centraţi asupra experienţelor sexuale, pe când femeile sunt mai interesate în a stabili relaţii şi în a interacţiona“. Cooper A. (coordonator de training la Centrul de consiliere psihologică a Universităţii Stanford).

Într-un studiu publicat de revista “Professional Psychology: Research and Practice“, în mai 1998, Cooper a ajuns la concluzia că mai mult de 91 % de utilizatori de net petreceau mai puţin de 11 ore/săptămână conectaţi la site-uri sexuale. Aproximativ 82 % petreceau mai puţin de o oră pe aceste site-uri, cu foarte puţine repercusiuni negative (de exemplu: compulsii sexuale). Grupurile


128

minoritare, ca nevăzătorii, obezii sau homosexualii, apelează la internet pentru a avea mai multă libertate de exprimare sexuală (Cooper, “Study: Internet Sex Can be Harmful“). Tot din acest studiu a reieşit că 47 % din oamenii care accesează site-urile sexuale sunt căsătoriţi şi 17 % sunt implicaţi într-o relaţie.

Atât bărbaţii, cât şi femeile „dependente“ – care petreceau cel mai mult timp pe săptămână on-line (11 ore sau mai mult) – afirmau că, utilizarea chat room-urilor afecta cele mai multe aspecte ale vieţii lor. Ceea ce duce la concluzia conform căreia cele mai adictive aplicaţii ale internetului sunt cele care implică interacţiune între utilizatori (de exemplu: chat rooms, messenger etc.), socializarea fiind elementul cheie în posibila „dependenţă“ de internet – simpla petrecere a timpului cu alţi oameni şi simplul fapt de a vorbi cu ei.

Relaţiile din cyberworld sunt benefice, în anumite limite, pentru că ele răspund nevoii tinerilor de a interacţiona între ei şi creează sentimentul de apartenenţă la un grup, atât de necesar la vârsta aceasta. În acelaşi timp, prieteniile pe Internet le oferă adolescenţilor avantajul anonimatului, al lipsei de restricţii şi de formalităţi. De asemenea, tinerii sunt foarte încântaţi că totul pe Internet se petrece cu viteză şi astfel se satisface permanenta lor nevoie de nou. În plus, ca să ai prieteni pe net nu trebuie să ieşi în oraş, să te întrebi mereu cum trebuie să te îmbraci ca să faci impresie bună. Dimpotrivă, poţi să stai de vorbă cu ei ore în şir fără să te ridici de pe fotoliul confortabil din camera ta. Şi chiar dacă eşti conştient că nici unul dintre mesajele pe care le trimiţi prietenilor pe Internet nu este confidenţial, ci poate fi citit de foarte multe alte persoane, măcar eşti ferit de privirile indiscrete ale părinţilor.

Anonimatul le oferă tinerilor posibilitatea de a crea un personaj conform dorinţelor şi speranţelor lor, fără a fi demascaţi. Acesta este un foarte bun exerciţiu pentru tinerii care suferă în viaţa reală din cauza timidităţii lor excesive. Comunicarea pe Internet le oferă acestora senzaţia că nu riscă nimic şi, de aceea, devin mai încrezători. Masca anonimatului îi pune oarecum la adăpost pe tineri: îi ajută să cunoască cât mai multă lume, fără să fie nevoiţi să se implice. Comunicarea cu prietenii virtuali este condensată, iar gramatica nu are nici o importanţă. Un alt punct în favoarea relaţiilor din spaţiul virtual este că dau frâu liber imaginaţiei tinerilor. Astfel, având la dispoziţie doar datele pe care le furnizează prietenul tău, eventual, însoţite de o fotografie, tu îl poţi modela în minte, în funcţie de cum ai vrea tu să fie prietenul ideal.

Primul răspuns care ne vine în minte este tentaţia de a avea orice identitate, de a fi cine ai vrea în loc de cine eşti. Adolescenţii se prezintă drept adulţi, având altă înfăţişare, alte ocupaţii, alte trăsături de personalitate. Este satisfăcător să te descrii ca fiind puternic, dezinvolt, matur în loc de lipsit de încredere în sine sau timid. Este adevărat că adolescenţii care se exprimă mai greu, care sunt timizi sau neîncrezători, care au o imagine negativă despre ei înşişi cad pradă primii acestei tentaţii. Prin internet, poţi flirta fără să te gândeşti cum te îmbraci, cum arăţi, fără a alege cum să te distrezi sau unde să mergi, fără a cheltui, fără teama că nu vei reuşi să scoţi câteva vorbe, că nu vei fi „la înălţime“. Îi poţi spune orice, cu curaj, nu se vede dacă te înroşeşti, dacă îţi este jenă sau te bâlbâi.

Timpul pe care adolescentul îl alocă netului devine tot mai mare până ajunge să fie exclusiv. Ce se întâmplă când nu are acces la net? Manifestări similare sevrajului de alcool sau droguri: orice îl enervează, nu-şi găseşte locul, nu poate face nimic altceva, nu-şi mai vede rostul, este trist, deprimat, nu ştie ce să facă cu el însuşi şi cu timpul lui, nu are plăceri, nici interese.

Cum se ajunge la dependenţă? La fel ca şi în cazul substanţelor sau anumitor comportamente (fumat, jocuri de noroc, bulimie, cumpărături). La început, e o curiozitate, o „distracţie“, o ieşire din monotonie, „ceva nou“, plăcut, incitant. Cu timpul ne „fură“, ne „prinde“, azi puţin, mâine mai mult, plăcerea creşte, dar odată cu ea şi nevoia de mai mult. Intrarea în această lume presupune, fireşte, ieşirea din lumea obişnuită,abandonarea vechilor activităţi, persoane din viaţa noastră. Noua „pasiune“ lasă în urmă prietenii, rudele, munca, şcoala, sportul, plăcerile, interesele şi distracţiile de odinioară.

Comportamentele pe care le observăm noi sunt periodice. Adică, cei mai mulţi oameni cu „dependenţă de internet“ sunt cel mai probabil noii veniţi în acest domeniu. Ei trec prin prima fază de acomodare faţă de noul environment – cufundându-se complet în acesta. De vreme ce acest


129

spaţiu este cu mult mai mare decât oricare altul văzut vreodată, unii oameni se blochează în această fază de acomodare pentru o perioadă de timp mai lungă decât perioada tipică de aclimatizare faţă de noi tehnologii, produse sau servicii. Walter (1999) (“Internet Addiction Guide“, J. Grohol), a făcut observaţii similare pe baza lucrărilor lui Roberts, Smith şi Pollack (1996). Cercetările lui Roberts & co. au arătat că activitatea on-line a oamenilor este fazică – în prima fază oamenii sunt fermecaţi de activitate (caracterizată de unii ca fiind o obsesie), urmând apoi o fază de deziluzie şi o scădere a utilizării acesteia, atingându-se, în final, un echilibru, în care nivelul de activitate este normalizat.

Asociaţia Americană a Psihologilor a atras atenţia asupra pericolului pe care îl reprezintă „abuzul de internet“, care s-ar putea număra printre bolile civilizaţiei mileniului III. Psihologii situează “abuzul de internet“ pe aceeaşi treaptă cu alcoolismul şi consumul de droguri în ceea ce priveşte efectele negative. Rata celor care prezintă simptome de dependenţă de internet este, după unele aprecieri, între 1 şi 5 % (Lucian Andries, 2002). Se pare că 80 % dintre subiecţi au dificultăţi majore în stabilirea de contacte umane, iar când au încercat să renunţe au devenit foarte irascibili în lipsa conexiunii la reţea. Unii oameni dezvoltă probleme severe prin utilizarea internetului. Când oamenii îşi pierd serviciul, sunt exmatriculaţi din şcoală, divorţează pentru că nu pot rezista să nu-şi petreacă tot timpul lor în lumi virtuale, atunci este dependenţă patologică Leonard Holmes scrie despre rezultatele contradictorii ale unor cercetări privind fenomenul utilizării internetului, cercetări prezentate la convenţia APA din august 1996 (What’s Normal? How Much is Too Much When Spending Time On-line?, octombrie 7, 1997). Astfel, un studiu concluzionează că 19 ore/ săptămână este media utilizării internetului de către pasionaţii acestui fenomen (Brenner, 1997), pe când Kathleen Scherer, într-un studiu efectuat pe studenţii Universităţii din Texas, Austin (1997) consideră că un dependent“ de internet petrece în medie 11 ore pe săptămână. Morahan Martin şi Schumaker descoperă printr-un studiu mai restrâns că un „utilizator patologic“ petrece în medie 8,5 ore/ săptămână conectat în reţea. Rezultatele preliminare ale cercetării lui Keith Anderson, cercetare efectuată pe 1000 de studenţi din multiple universităţi din lume, concluzionează că, pentru populaţia testată (incluzând atât utilizatori, cât şi non-utilizatori), 9,5 ore / săptămână este tipică. Sondajul efectuat de PsychCentral sugerează că majoritatea subiecţilor petrec de la 7 până la 14 ore / săptămână on-line.

Evident, analizând doar timpul petrecut on-line, nu se poate determina ce este „normal“ şi ce nu este. Timpul luat ca un factor singular nu poate fi un indicator pentru faptul de a fi dependent sau angajat într-un comportament compulsiv. Timpul trebuie luat în context cu alţi factori, cum ar fi faptul de a fi sau nu student (care, în general, petrec o perioadă mai mare de timp on-line), dacă folosirea internetului face parte din munca / profesia persoanei, dacă sunt depistate condiţii pre-existente (cum ar fi o boală mentală, depresie etc.), dacă există probleme în viaţa personală, care pot cauza petrecerea îndelungată a timpului pe net (de exemplu: pentru „a scăpa“ de problemele vieţii reale, de un mariaj nereuşit, de dificultăţi de relaţionare socială etc.). Deci, a vorbi despre a sta prea mult timp on-line este inutil în afara unui context anume. Problema timpului petrecut în reţea trebuie pusă în relaţie cu alţi factori – stare psihică, mediu social, ocupaţie etc. Comportamentul subiectului depinde de predispoziţiile sale psihologice, de rolurile sociale pe care le îndeplineşte, de relaţiile interpersonale în care intră, de contextul social în care trăieşte. Fiind un mediu interactiv, accesarea şi folosirea informaţiilor se face în funcţie de acest context. De fapt, nu internetul face rău oamenilor, ci felul în care aceştia îl folosesc. Problema este dacă internetul duce la dificultăţi în stabilirea relaţiilor umane sau dacă nu cumva acesta devine un loc de refugiu pentru cei care au un cerc de relaţii sociale restrânse şi care au oricum dificultăţi de relaţionare.

Ca urmare a creşterii evidente a Internetului modern, media zilnică de utilizare a acestuia de către un utilizator obişnuit a crescut la aproape 3 ore şi jumătate, spune un studiu realizat la finalul anului 2005 de cercetători ai Universităţii Stanford. Un alt studiu, desfăşurat la finalul anului 2006, de revista internaţională de neuropsihiatrie CNS Spectrums, a ajuns la concluzia că folosirea exce-sivă a Internetului este de natură să provoace probleme psihice serioase pentru subiecţii testaţi. Stu-diul s-a realizat pe un eşantion de 2.500 de utilizatori americani de Internet, care au fost contactaţi


130

telefonic. 8% din subiecţi au recunoscut că se gândesc la Internet şi când nu sunt on-line, iar 14% găsesc greu sau imposibil să stea departe de Internet câteva zile la rând. Peste 15% din cei intervievat au admis că accesează Internetul pentru a scăpa de problemele reale. Medicii de la CNS tratează totuşi necesitatea utilizatorului de Internet de a accesa mediul on-line ca pe o tulburare psihică, şi nu ca pe o dependenţă. În viitor, probabil că lucrurile se vor schimba. Exista un curent foarte puternic în SUA, societatea americană a medicilor psihiatri luând în considerare în mod foarte serios plasarea dependenţei de Internet ca boală recunoscută în viitoarea ediţie a manualului de diagnostic pe care o va edita.

În vreme ce SUA nu consideră încă dependenţa de Internet ca pe o adevărată maladie, alte ţări au făcut deja paşi în acest sens. Motivată mai degrabă de impactul mediatic al unei asemenea afirmaţii, China a consacrat legislativ dependenţa de Internet, impunând companiilor obligaţii de consiliere periodică şi de tratare a celor mai timpurii simptome pe care le-ar manifesta angajaţii. Coreea de Sud a lansat un centru naţional pentru prevenirea şi consilierea dependenţei de Internet, ca răspuns la creşterea alarmantă a numărului dependenţilor în rândul populaţiei, care se bucură de una dintre cele mai ridicate rate de conectare la Internet din lume. Prietenii şi familiile celor care sunt împătimiţi de acest gen de comunicare, părinţii copiilor şi adolescenţilor care au acces la această reţea vor recunoaşte cu uşurinţă simptomele care urmează. Ele constituie semnele unei dependenţe cât se poate de serioase de lumea virtuală în care au acces cu ajutorul calculatorului, lume cu un efect acaparator mai puternic decât televizorul şi decât orice alt mijloc tehnic cunoscut până acum.

Conform cercetărilor anterioare, ale lui Young şi Goldberg (1998), s-au identificat anumite simptome ce însoţesc utilizarea excesivă a internetului. Acestea sunt:

• schimbări drastice în stilul de viaţă pentru a putea petrece mai mult timp pe net; • scăderea activităţii fizice generale; • nepăsare faţă de propria sănătate; • evitarea unor importante activităţi din viaţă, cu scopul de a petrece mai mult timp pe net; • deprivare de somn sau o schimbare în patternul/ritmul somnului, cu scopul de a petrece mai

mult timp pe net; • o scădere în socializare, având ca rezultat pierderea/înstrăinarea prietenilor; • neglijarea familiei; • refuzul în a petrece o perioadă mai mare de timp offline; • dorinţa de a petrece tot mai mult timp on-line; • neglijarea locului de muncă şi a obligaţiilor personale. Există şi posibile corelaţii fiziologice cu utilizarea excesivă a internetului: • un răspuns condiţionat: puls crescut, presiune sangvină crescută, faţă de conexiunea modemului; • o stare modificată a conştiinţei pe perioade lungi de interacţiune în diade/grupuri mici (o

centrare şi concentrare totală asupra ecranului, stare asemănătoare cu cea prezentă în meditaţie / starea de transă);

• „vise“ ce pot apărea în timpul citirii unui text de pe ecranul calculatorului; • o iritabilitate extremă atunci când suntem deranjaţi de oameni/lucruri din viaţa reală în timp

ce noi suntem cufundaţi în spaţiul virtual. Din analiza acestor simptome au rezultat criteriile folosite de cercetători în identificarea IAD

(Internet Addiction Disorder), criterii ce sunt reunite în itemii din DSM IV – modificat: 1. Sunteţi preocupat de internet (vă gândiţi la anterioara activitate on-line sau anticipaţi

următoarea sesiune on-line)? 2. Simţiţi nevoia de a folosi internetul perioade de timp tot mai mari pentru a obţine satisfacţie? 3. Aţi făcut în mod repetat şi fără succes eforturi de a controla, reduce sau stopa utilizarea

internetului? 4. Vă simţiţi neliniştit, prost dispus, deprimat sau iritabil când încercaţi să reduceţi sau să

stopaţi utilizarea internetului? 5. Staţi mai mult on-line decât vă propuneţi iniţial?


131

6. Folosiţi internetul ca o modalitate de a scăpa de probleme sau de a îndepărta starea disforică (de exemplu, sentimentele de neajutorare, vină, anxietate, depresie)?

7. V-aţi minţit familia sau prietenii, cu scopul de a ascunde preocuparea dumneavoastră pentru internet?

8. Aţi periclitat sau aţi riscat pierderea unei relaţii importante, loc de muncă, oportunităţi educaţionale sau în carieră datorită internetului?

Această dependenţă necesită un proces de „dezintoxicare“, eliminând progresiv toate obişnuinţele care ne leagă de comunicarea aproape exclusivă prin intermediul calculatorului. Demersul nu este uşor, pentru că nu presupune, în primul rând, desprinderea de computer ca aparat, ci de întreaga lume a Internetului, la care ne-am obişnuit să fim conectaţi, de tot păienjenişul relaţional care apare după câţiva ani de navigare în această reţea. De aceea, un prim demers extrem de util este să ne creăm cât mai multe relaţii cu oamenii în lumea reală, căutând să nu mai comunicăm decât foarte puţin prin intermediul calculatorului şi cât mai mult în mod direct. Un al doilea pas va fi să reuşim să ne desprindem – la început, o zi sau două, apoi o săptămână sau mai mult (mai ales, în vacanţă) – de calculator, interval de timp în care nu vom mai deschide deloc computerul. Vom remarca, în timpul acestei veritabile abstinenţe, că vom avea, mai ales în prima fază, anumite stări de nelinişte, de nervozitate, care, cu timpul, se vor estompa. Odată făcuţi aceşti doi primi paşi, vom trece să aprofundăm acest proces de vindecare. Observând cu atenţie lumea şi oamenii din jurul nostru. Vom remarca, de pildă, că relaţiile directe, trăite faţă în faţă cu ceilalţi, sunt mult mai complexe, mai pline de conţinut, de emoţii, de afectivitate, de deziluzii, dar şi de bucurii, decât cele trăite prin intermediul calculatorului. Un alt element important este să ne apropiem cât mai mult de natură – un elixir contra neliniştii şi a agitaţiei minţii, pe care statul îndelungat în faţa calculatorului le-a produs pe termen lung. În timp ce în lumea Internetului imaginile, senzaţiile, informaţiile se succed cu o mare repeziciune, dându-ne un gen de stare de frenezie, dar şi de haos mental, în natură, noutatea şi, implicit, bucuria produsă de ea sunt mult mai discrete, mai rafinate. Readaptarea sufletului şi a minţii la contemplare, la simţirea cu sufletul a naturii, a ceea ce se petrece în jurul nostru, este un pas care, o dată făcut, ne va fi greu să mai acceptăm să trăim predominant în lumea artificială şi simplistă a Internetului.

Acesta ar fi, sumar schiţat, procesul desprinderii de dependenţa de calculator şi de Internet. Fireşte, sunt cazuri în care această dependenţă este foarte puternică şi combinată cu handicapuri emoţionale majore, situaţie în care este necesară consilierea unui psiholog. Apoi, în cazul copiilor – la care această dependenţă este mult mai puternică şi, ulterior, mai greu reversibilă –, este stringent necesară o foarte mare grijă şi afectivitate din partea părinţilor. Aceştia trebuie să suplinească privarea de comunicarea prin Internet prin dialoguri deschise cu copiii, cu explicarea motivelor pentru care este necesar să se îndrepte spre alte activităţi, cu încurajarea pentru dezvoltarea altor aptitudini şi calităţi. BIBLIOGRAFIE:

1. Ades, J. (1994), Conduites de dépendance et recherches de sensations, Masson, Paris, France. 2. Andrieş, Lucian (2002), Internetul – aspecte psihologice, Revista „Psihologia“, 6/2001, Bucureşti. 3. Brenner, V. (1997), “The results of an on-line survey for the first thirty days“, lucrare prezentată la a 105-a întrunire anuală a Asociaţiei Psihologice Americane, august 18, 1997, Chicago, IL. 4. Cooper, Alvin (1998), “Study: Internet Sex Can be Harmful“, revista “Professional Psychology: Research and Practice“. 5. Cooper, Alvin & co.(2000), “Sexual Addiction and Compulsion : The Journal of Treatment and Prevention“ 6. Cosmovici, Andrei (1996), Psihologie generală, Editura Polirom, Iaşi. 7. Dumitru, Ion Al. (2001), Personalitate – atitudini şi valori, Editura de Vest, Timişoara. 8. Grohol, John M. (2003), “Internet Addiction Guide“ 9. Hohn, Mihai (2000), Elemente statistice în analiza fenomenelor psihice, Editura Viaţa arădeană, Arad. 10. Ionescu, George (1997), Tulburările personalităţii, Editura Asklepios, Bucureşti. 11. Kaplan, H.I., Sadock, B.J., Grebb, J.A. (1994), Synopsis of Psychiatry – Personality Disorders, Williams Wilkins, Baltimore. 12. Kraut, Robert; Lundmark, Vicki (1998), “Internet Paradox – A Social Technology That Reduces Social Involvement and Psychological Well-Being?“ revista “American Psychologist“, vol. 53, numărul 9.


132

13. Lieury, Alain (1998), Manual de psihologie generală, Editura Antet, Oradea. 14. Macsinga, Irina (2000), Psihologia diferenţială a personalităţii, Tipografia Universităţii de Vest din Timişoara. 15. Memmi, Albert (1993), La dépendance – Esquisse pour un portrait du dépendant, Impression S.E.P.C. Saint-Amand, France. 16. Scherer, Kathleen (1997), “College life online: Healthy and unhealthy Internet use“ lucrare prezentată la Convenţia anuală APA, August 1997. 17. Suler, John (1999), “To Get What You Need – Healty and Pathological Internet Use“, revista “CyberPsychology and Behavior“, vol. 2. 18. Suler, John (2002), “The Online Disinhibition Effect“, revista “CyberPsychology and Behavior“, vol. 2. 19. Verza, E; Verza, E. F. (2000), Psihologia Vârstelor, Editura Pro Humanitate, Bucureşti. 20. Valigra, Lori (1999), Study: Internet sex can be harmful, United Press International. 21. Young, Kimberly (1996), “Internet Addiction: The Emergence of a New Clinical Disorder“, publicat in “CyberPsychology and Behavior“, vol. 1, numărul 3, Mary Ann Liebert, Inc. Petzold/referate/jansen.pdf 22. Young, Kimberly (1997), “What Makes the Internet Addictive: Potential Explanations for Pathological Use“, lucrare prezentată la a 105-a întrunire anuală a Asociaţiei Psihologice Americane, august 15, 1997 Chicago, IL. 23. Young, Kimberly; Goldberg, Ivan (1998), “Pathological Computer Use“ 24. Young, Kimberly (1999), “Internet Addiction: Symptoms, Evaluation And Treatment“ in “Innovations in Clinical Practice: A Source Book“, Saratosa, FL: Professional Resource Press. 25. Young, Kimberly; Pistner, Molly; O’Mara, James şi Buchanan, Jennifer (1999) Universitatea din Pittsburgh, “Cyber-Disorders: The Mental Health Concern for the New Millennium“ in “CyberPsychology and Behavior“, volumul 2, numărul 1. 26. Young, Kimberly; Rodgers, Robert C. (1998), “Internet Addiction: Personality Traits Associated with Its Development“, University of Pittsburgh at Bradford. 27. Young, Kimberly; Rodgers, Robert (1998), “The Relation Between Depression and Internet Addiction“, “CyberPsychology and Behavior“, volumul 1, numărul 1, Mary Ann Liebert, Inc.

Laura JIJIE – Medic psihiatru, Secţia de Psihiatrie şi Neurologie Pediatricǎ BOTOŞANI

QUALITY OF LIFE IN ALZHEIMER’S DISEASE: BETWEEN THEORY AND REALITY

Roxana CHIRIŢĂ, Gabriela CHELE, V. CHIRIŢĂ, A.L. DINCĂ

Abstract: The quality of life of the person with Alzheimer disease must be a central focus of

care. What remains of “the good life” when one suffers of Alzheimer’s and so many important capacities and conditions disappear? What exactly people consider to be worst thing about dementia can vary from person to person. So, for a good life it is necessary to know very much about patient’s personal preferences. All those who participate in the lives of people with Alzheimer disease should know or learn that, despite changes and loss of abilities, people with Alzheimer disease are able to find pleasure and experience satisfaction. The disease does not remove a person's ability to appreciate, respond to and experience feelings such as anger, fear, joy, love or sadness. Recognizing an individual's abilities, interests and life-long skills helps to maintain and enhance that person's quality of life. As the disease progresses, preserving the quality of life of the person with the disease will require the provision of appropriate social and physical environments.

1. Introduction: Alzheimer’s disease Dementia is a chronic illness associated with a progressive loss of cognitive and intellectual

abilities, such as memory, judgment and abstract thinking. The most visible manifestation of dementia is the progressive inability – proportional to the severity of the disease – to perform activities of daily living and the subsequent loss of independence. [1]

5-8% of over 65s experience moderate to severe dementia. The prevalence doubles every five years over the age of 65 to about 20% by the 80s. Alzheimer's disease is the most common cause of dementia. [2]

Alzheimer's disease is a brain disease, characterized by lesions with that the characteristic histopathological hallmarks are neurofibrillary tangles and senile plaques. Cortical atrophy occurs, especially in the hippocampus.

Symptoms of Alzheimer's disease include: • loss of recent memory; • problems with language, calculation, abstract thinking, and judgment; • depression, anxiety, and personality changes may occur; • unpredictable quirks or behavior may occur; • late in the disease, delusions and hallucinations are common; • trouble knowing time, date, or place. Cognitive disabilities are those that impact an individual's ability to access, process, or

remember information. People with profound cognitive disability will need assistance with nearly every aspect of daily living. Progressive deterioration in the cognitive, functional and behavioral domains eventually brings patients to the later stages of dependency and, in most cases, to institutionalization, which is linked to an increased need in caregiver assistance. [3]

http://www.helpguide.org/elder/alzheimers_dementias.htm


134

There are communication and management techniques as well as medication that can improve the quality of life for those caring for someone with Alzheimer's disease and related disorders.

Many people with dementia need no medication for behavioral problems. But for some people, doctors may prescribe medications to reduce agitation, anxiety, depression, or sleeping problems. These troublesome behaviors are common in people with dementia. Careful use of doctor prescribed drugs may make some people with dementia more comfortable and make caring for them easier.

Family members and friends can assist people with dementia in continuing their daily routines, physical activities, and social contacts. People with dementia should be kept up-to-date about the details of their lives, such as the time of day, where they live, and what is happening at home or in the world. Memory aids may help in the day to day living of patients in the earlier stages of dementia. Some families find that a big calendar, a list of daily plans, notes about simple safety measures, and written directions describing how to use common household items are very useful aids. [4]

Individuals with severe dementia need 24 hour supervision and they have little or no memory for events, conversations and people. Communication is profoundly impaired at this stage, whereby individuals have substantial word-finding difficulties and their spontaneous speech is impoverished. Some individuals at this stage are mute or tend to use words that have no meaning and they have very impaired comprehension. [5]

A patient's level of dependency is a global measurement reflecting a certain level of severity, resource consumption and Quality-of-Life (QoL). [6]

Life in a nursing home is associated with a loss of privacy, a lack of familiar surroundings and persons, and a lack of opportunity to make one’s own choices or to follow one’s own life style.

Despite the negative associations most people have with dementia and nursing home, it is relevant to ask how we can make life good, or at least as good as possible for demented patient. [7]

2. Conceptualisation of quality of life in dementia The concept of QoL is difficult to define and can be defined in different ways depending upon

the context in which it is being applied. [8] This concept enjoys today a great success, especially in the field of health care, though its significance is much more complex. There is a theoretical, philosophical valence although speaking of the quality of life we do not intend to raise the question: what does “to live” signify? At the same time it is natural that this concept should have more resonance in the field of health care if we think that existence of each patient is voided of value through the illness itself in order to re-evaluate some other resources should be found out. [9]

It has been noted that QoL is a multidimensional concept encompassing social, psychological and physical domains. However, there remains to be a lack of consensus over definitions and terminology, which means that QoL remains a vague concept that has no clear definition of how it is comprised and what affects it. The confusion over the concept of QoL is further exacerbated by confusion between terms, such as health-related quality of life, health status and well-being. [10]

These may be expressed by that patient as wishes with a personal significance, or may be found by society as possible be applied at collective standards, especially the latter ones may be found by society as possible be applied at collective standards, especially the latter ones may be social and political objectives – an integrative part of certain social and political systems. [9]

The concept of quality of life is related to a whole series of terms: well-being, contentment, satisfaction, happiness, and meaning. A few examples of definitions of quality of life are:

- Satisfaction with one’s lot in life time and sense of contentment with one’s experiences of the world. [11]

- “Quality of life is defined as individual’s perceptions of their position in life in the context of the culture and value systems in which they live and in relation to their goals, expectations, standards, and concerns. It is a broad ranging concept, incorporating in a complex way individuals’ physical health, psychological state, level of independence, social relationships, personal beliefs, and their relationships to salient features of the environment.” [12]

Quality of life in alzheimer’s disease: between theory and reality

135

For each person, the definition of quality of life is different and deeply personal. One person may define quality of life as enjoying the beauty of a sunset. Another person may describe it as sharing a holiday celebration with family; worshipping at a church, synagogue or mosque; playing a game of bridge; washing a car; listening to music or solving a crossword puzzle. Each person has a unique standard of what has value and what gives quality to life.

In defining quality of life, many different factors may be considered, such as: • the ability to think, make decisions and have control in one's daily life; • physical and mental health; • living arrangements; • social relationships; • religious beliefs and spirituality; • cultural values; • a sense of community; • financial and economic circumstances.

That is why the primordial problem fond the object of modality of making norms and mea-surement of the quality of life and therefore they change of something quantifiable into a better po-ssibility of application. However, as a problem of principle besides what is understood by quality of life it appears the question regarding to the conditions that should be created so that this quality should be warranted and optimized. This last aspect is totally dependent on the society through the social and legislative system created by it and of course with all ethical problems that derive from it. [13]

In this way, however, we go away from subjectivity and from the value connected to them. Returning to the expression some personal value criteria able to improve the quality of life we wonder what is the way a psychic patient, like a demented one can face such an option. He would be either wonder what is the way a demented patient one can face such an option. He would be either incapable to express his wishes or they do not agree with the general norms imposed by society. We think of various definitions of the quality of life in which syntagms such as “personal satisfaction” or “lifestyle able to satisfy our personal wishes and needs appear. At the same time, there are some other definitions that refer to value involvement in reaching certain objectives in the main domains of life. Regarding this last definition, if we “understand” the demented patient’s experience we realize that such a quality of life resembles rather to something imposed by society in this wish to get as near as possible to the line of normal existence. And that is more convenient for society since not always the social indices correlate themselves with the subjective ones. [13]

People may be highly satisfied with the important possibilities of their lives within an environment that is of poor quality. This may result from people being unaware that better quality is possible, or from people being consciously aware that they have to suppress the importance of some possibilities because of their present circumstances. For example, people living in institutions may consider their quality of life to be good because they have had no opportunities to know other possibilities and have no power to effect change in any case. Thus quality of life needs to include the quality of the environment in which the person lives. [14]

3. Measuring the QoL in Alzheimer’s Disease As more treatments become available to treat the symptoms of dementia, greater attention is

directed towards evaluating the outcome of these interventions particularly in terms of measuring improvements to the patient's quality of life (QoL). [14]

Until fairly recently, the measurement of QoL for people with dementia leas been largely ignored due to difficulties in relation to conceptual, logistical and measurement aspects of assessing QoL directly from this population. [15]

Determining how another person would define quality of life is not easy, but it is extremely important. It is vital to avoid imposing one's own personal values and interpretation of quality of life on someone else. The abilities and interests of someone with Alzheimer’s disease will change over time. However, every effort should be made, especially as the disease progresses, to provide an optimum quality of life for the person.


136

Measuring the QoL of patients suffering from dementia can take several forms. Firstly, QoL can be measured using generic health indices like the other disease specific measures. Recently several scales have been developed and validated specifically for dementia patients such as the Quality of Life-Alzheimer's Disease (QOL-AD). Another alternative to assess QoL is to use utility measurements, which are preference-based. [18] Preference-based measures evaluate the patient's preference for a health state instead of measuring the frequency and the severity of symptoms or disabilities. In order to use quality-adjusted life years (QALYs) as outcome measures for cost-effectiveness analyses, utility-weighted measures of Health-Related Quality-of-Life (HRQoL) are required. These attribute a single number to a health state using a common unit of measure allowing comparison between different strategies. [19] In general, however, HRQoL is not as broad a concept as QoL. One of the more reliable and newer tools used to measure HRQoL in a wide range of health conditions and treatments including dementia is the EQ-5D. [20] It is a generic measure designed to complement disease specific outcome measures and health characterizes on five dimensions: mobility, self-care, ability to perform usual activities, pain, and anxiety/depression. It provides a descriptive health profile and a single index value for health status and, as such, it can be used to estimate utility in pharmacoeconomic evaluations of new pharmacological treatments.

What remains of “the good life” when one suffers of Alzheimer’s and so many important capacities and conditions disappear?

4. Philosophical theories about the good life The quality of life for Alzheimer patients can be identified and understood from all three

theoretical perspectives: preference theory, hedonism and objective theories. What exactly people consider to be worst thing about dementia can vary from person to person.

So, for a good life it is necessary to know very much about patient’s personal preferences. Before resorting to former preferences, one should assess actual preferences of the patient in order to decide whether current preferences count or whether they are replaced by former preferences. But a problem with this option is finding the right criteria to judge the quality of preferences. The resort to former preferences assumes that certain preferences or interests can survive their owner or their existence in someone’s consciousness. But obviously people can prefer things that are not good for them, because they lack proper understanding. We must need to eliminate “defective” preferences.

From a hedonist perspective improving the quality of life can be done by providing pleasant experiences and avoiding unpleasant experiences as much is possible. Experiences and mental states are probably less affected by dementia than cognitive functions, though the quality and nature of experiences may change. According to hedonism, mental states are all that matters – happiness, and consequently well-being is all in the mind.

We can offer illusory pleasant experiences for demented patients. Moreover, from this perspective well-being of demented patients can be enhanced by every imaginable intervention that causes pleasurable feelings, whether these are “rooted in reality” or not.

From an objectivist point of view the experienced suffering of demented patients will count as diminishing their quality of life. In contrast with the hedonist, the objectivist is not impressed by the real or apparent happiness of the person involved. The patient’s former attitudes or opinions about dementia are irrelevant for objectivist when it comes to judging the quality of life. Can providing more of the remaining goods compensate for the loss of others?

Philosophical theories about the good life offer little concrete directions for improving the lives of Alzheimer’s patients. [16]

Conclusions All those who participate in the lives of people with Alzheimer disease should know or learn

that, despite changes and loss of abilities, people with Alzheimer disease are able to find pleasure and experience satisfaction. The disease does not remove a person's ability to appreciate, respond to and experience feelings such as anger, fear, joy, love or sadness. Recognizing an individual's abilities, interests and life-long skills helps to maintain and enhance that person's quality of life.

Quality of life in alzheimer’s disease: between theory and reality

137

Family members and caregivers must strike a balance between their own quality of life and the quality of life of the person they are caring for. If they are unable to do so, then those close to them should help them recognize this need for balance. If a balance is not struck, the quality of life of both the caregiver and the person with the disease might suffer.

People with Alzheimer disease are individuals and need to be treated with respect, integrity, compassion, dignity, and with concern for their privacy and safety. People with mild to moderate symptoms may need support in finding opportunities to enhance their quality of life. As the disease progresses, preserving the quality of life of the person with the disease will require the provision of appropriate social and physical environments.

Some key elements to consider include: • Learning about Alzheimer disease, understanding how it progresses, and knowing how to

communicate with the person with the disease; for instance, learning how a particular person's facial expressions convey emotions such as joy and fear.

• Consulting the person to learn more about particular likes, dislikes and opinions; and, when the person is unable to communicate this, talking to someone close to the person who can.

• Knowing the person and being aware of people, activities and things that are known to give pleasure to the person.

• Providing the necessary support to preserve as much independence as possible. • Building on the person's strengths and abilities, and encouraging a sense of feeling useful

and valued. • Giving the person opportunities to make choices. • Ensuring that the person's overall health is monitored and assessed, and that appropriate

treatments are given. A diagnosis of Alzheimer disease does not automatically prevent the presence of other health concerns and diseases. Failure to treat other illnesses can worsen the symptoms of Alzheimer disease.

• Providing living space that is safe, familiar and provides a sense of security, while allowing the person to maintain remaining abilities.

• Respecting the need for companionship, including physical intimacy. Relationships with family and friends should be fostered as much as possible.

• Providing care that responds to each person's needs and focuses on abilities rather than losses. • Acknowledging and recognizing that the person's interests may change over time rather

than trying to impose former values and expectations. • Ensuring that all who provide care for people with Alzheimer Disease recognize that

people with the disease are to be valued and should be treated as individuals. • Recognizing that all actions and behaviors of people with the disease are meaningful and

reflect a desire to communicate something. • Recognizing that the quality of life of the person with the disease is closely linked to the

quality of life of the caregiver. As the disease progresses, the connection between the two becomes stronger.

The quality of life of the person with Alzheimer disease must be a central focus of care. It is vital that those providing care respond to that person's needs, wishes and values. The ultimate goal of care must be to provide a sense of well-being for that person.

BIBLIOGRAFIE: 1. Potkin, SG: The ABC of Alzheimer's disease: ADL and improving day-to-day functioning of patients. Int Psychogeriatr 2002, 14 (Suppl 1):7-26 2. Brookmeyer, R, Corrada, MM, Curriero, FC, Kawas, C.: Survival following a diagnosis of Alzheimer disease. Arch Neurol. 2002 59(11):1764-7 3. Bullock, R, Hammond, G: Realistic expectations: the management of severe Alzheimer disease. Alzheimer Dis Assoc Disord 2003, 17(Suppl 3):S80-85 4. Elkinton, J.R., Medicine and the quality of life. Ann. Intern Med., 1966, 64: 711-714 5. Knopman, D., Alzheimer's Disease: Clinical Picture. In: N Qizilbash, LS Schneider, H Chui, P Tariot, H Brodaty J Kaye & T Erkinjuntti (Eds) Evidence-based Dementia Practice, Oxford: Blackwell Science, 2003, 237

http://www.webmentorlibrary.com/gateway.asp?medline=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/htbin-post/Enrez/query?db=m%26form=6%26uid=12433264%26dopt=r


138

6. Kurz, X, Scuvee-Moreau, J., Rive, B., Dresse, A: A new approach to the qualitative evaluation of functional disability in dementia. Int J Geriatr Psychiatry 2003, 18:1050-1055 7. Maartie, Schermer: In search of “the good life” for demented eldery. Medicine, Health Care and Philosophy. A European Journal 2003, vol. 6 (1): 35-44 8. McSweeney, AJ & Creer, TL, Health related quality of life assessment in medical care. Disease-a-Month, 1995, 41: 11-71. 9. Bond, J., Corner, L.: Quality of life and older people. Buckingham: Open University Press, 2004 10. Bălăceanu-Stolnici, C., Cunoaştere şi ştiinţă, Fundaţia Andrei Şaguna, Constanţa, 1997 11. Chiriţă V., Chiriţă R., Etică şi psihiatrie. Prolegomene filosofice, Symposion, Iaşi, 1995 12. J.-L. Terra: Qualité de vie subjective et santé mentale, Edit. Ellipses, Paris, 1994 13. Chiriţă, R., Chiriţă, V., Calitatea vieţii şi managementul psihiatric în schizofrenie, Rev. Română de Psihiatrie, 2001, nr. 3-4 14. Bennett, K.J., Torrance, G.W: Measuring heralth state preferences and utilities: rating scale, time trade-off, and standard gamble techniques In: Quality of Life and Pharmacoeconomics in Clinical Trials 2 Edition (Edited by: Spilker B). Philadelphia: Lippincott-Raven 1996, 253-265 15. Dolan, P: Output measures and valuation in health. In Economic evaluation in health Care. Merging theory with Practice (Edited by: Drummond M, McGuire A). Oxford University Press 2001 16. Brooks, R: EuroQol: the current state of play. Health Policy 1996, 37:53-72.

Roxana CHIRIŢĂ – Prof. dr. Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa“

Gabriela CHELE – Medic specialist psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Vasile CHIRIŢĂ – Prof. dr. Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa”

A.L. DINCĂ

http://www.hqlo.com/sfx_links.asp?ui=1477-7525-2-52&bibl=B4�

http://www.hqlo.com/sfx_links.asp?ui=1477-7525-2-52&bibl=B5�

http://www.ncl.ac.uk/chsr/publications/publication/15936

Buletin de Psihiatrie Integrativa Carte

Documents

Transcript of Buletin de Psihiatrie Integrativa Carte