25APARATUL RESPIRATOR

Bronşiolita acută

Conf. Dr. Sorin C. Man(Cluj-Napoca)

DEFINIŢIE

Bronşiolita acută este produsă de infl amaţia bronşiolelor de eti ologie infecţioasă.

În peste 95% dintre cazuri este cauzată de virusuri (în special virusul respirator sinciţial – VRS).

Se întâlneşte în special în primii 2 ani de viaţă.

DIAGNOSTIC POZITIV

Bronşiolita acută presupune un diagnosti c clinic.Criterii de diagnosti c:1) Prodrom de infecţie de căi respiratorii superioare: rinoree,

obstrucţie nazală, tuse, febră;2) Semne de obstrucţie bronşică: expir prelungit, wheezing,

sibilante, hiperinfl aţie;3) Primul episod bronhoobstructi v. Prezenţa semnelor de detresă respiratorie (bătăi ale ari-

pioarelor nazale, polipnee, ti raj, geamăt), precum şi vârsta < 2 ani nu sunt criterii obligatorii pentru diagnosti c.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Se impune dacă forma de boală este severă, dacă evoluţia este prelungită sau dacă manifestările sunt ati pice.

Enti tăţi care trebuie excluse: pneumonia bacteriană, aspiraţia de corp străin, wheezing-ul recurent, astmul bronşic, traheo-bronhomalacia, insufi cienţa cardiacă, fi broza chisti că, septi cemia, acidoza metabolică.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIC

Testarea de ruti nă pentru VRS nu este recomandată în bron-şiolita acută.

Identi fi carea eti ologiei rareori schimbă terapia bolii.

26 Protocoale de diagnosti c şi tratament în PEDIATRIE

DIAGNOSTIC DE SEVERITATE

Factori de risc pentru forme severe de boală: 1) vârsta mică (< 3 luni);2) prematuritatea;3) prezenţa comorbidităţilor (displazie bronhopulmonară, fi -

broză chisti că, cardiopati e congenitală, imunodefi cienţă).

Tabelul 1. Forme de bronşiolită acută în funcţie de severitate

Uşoară Medie Severă Alimentaţia p.o.

Posibilă Difi cilă Imposibilă

Detresă respiratorie

Absentă sau minimă

Medie (ti raj, bătăi ale aripioarelor nazale)

Severă (ti raj, bătăi ale aripioarelor nazale, geamăt)

Hipoxemie (SpO2 < 92%)

Nu Da (corectabilă prin oxigeno-terapie)

Da (uneori neco rec-tabilă prin oxigeno-terapie)

Apnee Nu Posibil (perioade scurte)

Posibil (perioade frecvente sau/şi prelungite)

EXAMINĂRI PARACLINICE

A. Radiografi a toracică 1. Neindicată de ruti nă2. Indicaţii• Formă severă de boală• Deteriorare bruscă• Pneumopati e sau cardiopati e subjacentă• Diagnosti c incert de bronşiolită3. Modifi cări constatate• Hiperinfl aţie• Opacităţi alveolare (cu semnifi caţie de atelectazie)• Accentuarea desenului pulmonar B. Gazele sanguine1. Puls-oximetria (SpO2)• Indicată la toţi pacienţii cu bronşiolită acută şi detresă

res piratorie• Se consideră hipoxemie valori ale saturaţiei în oxigen de

< 92%2. Gazele sanguine (arteriale sau capilare)• Indicate la cazurile severe de boală pentru diagnosti carea

acidozei şi hipercapniei

27APARATUL RESPIRATOR

C. Hemoleucograma, hemocultura şi urocultura• NU sunt indicate de ruti nă în bronşiolita acutăE. Ionograma serică • Indicată în formele severe de boală pentru diagnosti carea

sindromului de secreţie inadecvată de ADH (sodemie < 130 mmol/L)

COMPLICAŢII

A. Acute1. Apnee;2. Suprainfecţie bacteriană pulmonară (0,9%);3. Infecţie bacteriană extrapulmonară severă (0,7-1,9%);4. Oti tă medie;5. Tahicardie supraventriculară;6. Pneumotorace; 7. Secreţie inadecvată de ADH.B. Cronice1. Wheezing recurent (inclusiv astm);2. Bronşiolită obliterantă.

TERAPIE

A. Spitalizare neindicată de ruti nă; formele uşoare de boală pot fi tra-

tate ambulator; indicaţii:

1. Vârstă < 3 luni2. Prematuritate (gestaţie < 35 săpt.)3. Patologie subjacentă (pneumopati e, cardiopati e, imunodefi cienţă)4. Stare generală alterată5. Detresă respiratorie care împiedică aportul de lichide6. Apnee7. Hipoxemie (SpO2 < 92%)8. Lipsa posibilităţii urmăririi atente

B. Hidratarea şi alimentaţia• Dacă aportul de lichide p.o. este insufi cient, hidratarea şi

alimentaţia se vor realiza pe sondă nazogastrică sau pe cale i.v.

• Dacă introducerea sondei nazogastrice amplifi că detresa respiratorie se va uti liza calea i.v pentru hidratare.

• În caz de sindrom de secreţie inadecvată de ADH (hipo-natremie fără deshidratare) se va reduce volumul de lichide administrate la 2/3 din necesarul calculat.

28 Protocoale de diagnosti c şi tratament în PEDIATRIE

C. Oxigenoterapia• Indicată la pacienţii cu hipoxemie (SpO2 < 92%) sau cu de-

tresă respiratorie. • Oxigenul se administrează cu izoleta, cortul, masca sau ca-

nula nazală. • Debitul şi concentraţia oxigenului se reglează astf el încât

saturaţia în oxigen să fi e > 92%, fără a depăşi 97-98%.D. Venti laţia mecanică1. Indicaţii absolute

a. Apneea recurentă cu hipoxemie severă şi acidoza pro- gresivă sau persistentă (pH < 7,20)2. Indicaţii relati ve

a. Alterarea senzoriuluib. Accentuarea detresei respiratoriic. Valorile persistente ale SaO2 < 85% în condiţiile adminis-

trării de oxigen în concentraţie de > 60%E. Aspiraţia secreţiilor nazofaringiene• Se recomandă înainte de alimentaţie, înainte de terapia

inhalatorie şi la nevoie. • Înainte de aspiraţie se poate uti liza insti laţia nazală cu „ser

fi ziologic“. F. Fizioterapia toracică şi umidifi carea atmosferei• NU sunt indicate în terapia bronşiolitei acute din cauza ine-

fi cienţei lor.G. Anti bioti coterapia• NU este indicată de ruti nă în bronşiolita acută 1. Indicaţii absolute a. Apnee recurentă b. Tablou clinic de septi cemie2. Indicaţii relati ve a. Reapariţia febrei b. Agravarea bruscă c. Manifestările ati pice de boală d. Leucocitoza e. Devierea la stânga a formulei leucocitare f. Proteina C-reacti vă crescută g. Prezenţa de opacităţi exti nse pe radiografi a toracicăH. Bronhodilatatoarele• NU se recomandă de ruti nă • Indicaţii: forme medii-severe de boală

29APARATUL RESPIRATOR

• Dacă după primele două administrări nu se înregistrează răspuns benefi c (scor clinic, SpO2) la 15-30 de minute de la administrare, medicaţia bronhodilatatoare va fi sistată.

• Brohodilatatorul preferat este adrenalina administrată în aerosoli: 0,3 mg/kg/doză repetat la 2-6 h.

K. Glucocorti coizii administraţi pe cale sistemică• NU se recomandă de ruti nă• Indicaţii: formele severe• Hidrocorti zon sodiu succinat i.v./i.m. 4-6 mg/kg/doză, re-

pe tat la 2-6 h

MONITORIZARE

A. Parametri: 1. Degluti ţia (tusea în ti mpul alimentaţiei sugerează aspira ţia)2. Aportul de lichide p.o.3. Oboseala4. Bătăile aripioarelor nazale5. Tirajul6. Frecvenţa respiratorie7. Episoadele de apnee8. Frecvenţa cardiacă9. Saturaţia în oxigen prin puls-oximetrie (SpO2).B. Interval: va fi apreciat de medic

CRITERII DE EXTERNARE

1. Stare generală bună2. Detresă respiratorie ameliorată3. Frecvenţă respiratorie < 50/min la sugari sau < 30/min la

copilul mic4. SpO2 > 92% în aerul atmosferic

SINTEZĂ

Tabelul 2. Evaluarea şi terapia bronşiolitei acute în funcţie de severitate

Formă uşoară Formă medie Formă severăPuls-oximetrie (SpO2) Opţional Da Da

Gaze sanguine arteriale sau capilare

Nu Nu Da

Ionogramă serică Nu Dacă primeşte lichide i.v.

Da

30 Protocoale de diagnosti c şi tratament în PEDIATRIE

*Monitorizare cardiorespiratorie conti nuă; monitorizarea gazelor sanguine arteriale sau capilare.**1 zi dacă sunt factori de risc pentru boală severă.

Formă uşoară Formă medie Formă severăRadiografi e toracică Nu Opţional DaSpitalizare Nu Da DaOxigen Nu Da (menţinerea

SpO2 ≥ 92%)Da

(menţinerea SpO2 ≥ 92%)

Lichide i.v. Nu Eventual Da (nimic p.o.)Monitorizare Nu Da Da*Urmărire prin medicul de familie

Control în 2-3 zile**

Control în interval de 7 zile de la externare

Control în interval de 7 zile de la externare

Altele Terapie la domiciliu dacă

părinţii sunt cooperanţi şi au acces la mijloc de transport

Consult cu medic

de terapie intensivă