Bilet 51.Evitarea sarcinii neplanificate.Metodele de contraceptie.Mecanismele de actiune, avantajele, dezavantajele.Prin planificarea familiei se sunbintelege evitarea sarcinilor nedorite prin folosirea rationala a unei sau mai multor metode de contraceptive.Metodele de contraceptie:-abstinenta/aminarea relatiilor sexual-prezervativul-metoda dubla( prezervativul+ COC)-contraceptia de urgent-injectiile contraceptive-steriletele-altele( spermicide)Mecanismele de actiune:Contraceptie hormonala poate fi adm prin pastille contraceptive, implant, emplastru, inel cervical. Actioneaza prin oprirea ovulatiei la femei( adica celula sexual feminine nu se maturizeaza, nu iese din ovar si nu se poate intilni cu spermatozoizii) si/sau schimbari in mucoasa uterului care nu permit dezvoltarea sarcinii.Contraceptivele perorale: omit ovulatia ca urmare a inhibitiei functiei sistemului hipotalomo-hipofizar-ovarian, maresc viscozitatea glerei cervical, impiedica accesul spermei, impiedica implantatia oului fecundat in endometrul nepregatitContraceptivele intrauterine(sterilelete): deregleaza procesul de migratie al spermatozoizilor si deplasarea ovului, impiedica fecundarea, deregleaza procesul de implantare al oului fecundat, cu toate ca actualmente se considera ca steriletul nu provoaca avort spontanAvantajele prezervativului:-spre deosebire de pilule, prezervativul este folosit strict in momentul actului sexual-protejeaza ambii parteneri de bolile cu transmitere sexual, inclusive de HiV-nu exista efecte secundare-foarte putine personae sunt alergice la latex-beneficiaza de diferite forme si marimi pentru a se potrivi oricarui barbatDezavantajele folosirii prezervativului:-operatiunea de imbracare a penisului poate intrerupe pasiunea, ritmul sexual-se poate intimpla sa se rupa-scoaterea prezervativului trebuie facuta imediat dupa ejaculare si cu foarte mare atentieAvantajele pilulelor contraceptive:-este eficienta in proportie de peste 99 %-foarte bine tolerate-eficace de la primul comprimat-este reversibila dupa oprirea adm-permite aparitia unui ciclu menstrual regulatDezavantajele pilulelor contraceptive:-pot aparea mici singerari, pe linga ciclul menstrual-pot aparea greturi sau dureri de capAvantajele adm contraceptiei injectabile:-trebuie adm doar de 4 ori/an( o data la 3 luni)

-sunt foarte eficiente-interactiunile medicamentoase sunt mult mai reduse comparative cu alte contracptive hormonale-scad riscuk de cancer endometrial, chisturi ovariene-amelioreaza sindromul premenstrual-pot fi adm pe perioada alaptariiDezavantajele contr injectabile:-afectarea fertilitatii( aceasta revine la normal dupa aproximativ 12 luni de la sistarea tratamentuluiAvantajele implantului contraceptie:-nu trebuie de amintit zilnic de luat pastila-poate utilizat in alaptare-perioada de durere este restrinsa-protejeaza impotriva infectiilor pelvieneDezavantajele implantului:-ciclurile menstruale se pot modofica intr-un fel pe care nu il accepti-reactii adverse-nu protejeaza impotriva bolilor cu transmitere sexual

2. Diagnosticul sarcinii in termini precoci si tardivi. Rolul Mf in diagnosticul sarcinii.Diagnosticul precoce de sarcinä se stabileste pe baza unui test de sarcinä pozitiv efectuat la cabinet sau la laborator coroborat cu datele de anamnezä si cu semnele evidentiate de examenul clinic.1.Diagnosticul clinic, care cuprinde-semnele clinice subiective obtinute din anamneza-semne obiective obtinute prin ispectie, palpare, examen genital2.Diagnosticul paraclinic realizat de:-laborator-USGIn prima jumatate a sarcinii, semnele clinice( subiective si obiective) sunt:-incerte-nesigure-de prezumtieIn a doua jumatate a sarcinii semnele clinice ( subiective, dar mai ales cele obiective) sunt:-sigure-de certitudineCele mai precoce simptome de sarcinä sunt: amenoree, stare de räu matinalä, tensiune la nivelul sânilor. Dupä säptämâna a 8-a apar märirea de volum a uterului öi înmuierea colului.13(III) Absenüa simptomelor öi semnelor menüionate este un motiv rezonabil, dar nu de încredere pentru excluderea sarcinii. Prin anamnezä si examen clinic nu se poate stabili cu certitudine diagnosticul precoce de sarcinädomiciliu este influenüatä decisiv de modul de folosire.Din aceastä cauzä, medicul nu poate lua în considerare rezultatul unui test autoadministrat ci trebuie sä solicite un test de sarcinä efectuat în laborator sau la cabinet. Combinarea la 6-8 säptämâni dupä ultima menstruaüie a unui test pozitiv de sarcinä öi a unui examen genital reprezintä cea mai sigurä metodä pentru diagnosticarea precoce a sarcinii.

Semne subiective: Amenoreea-suprimarea menstruatiei care trebuie deosebita de amenoreea patologica.Tulburarile digestive sunt: lipsa de apetit, apetit exagerat, sialoree, greata, varsaturi, constipatie, meteorism.Tulburari nervoase: labilitate afectiva, astenie, adinamie, somnolent. Tulburari ale vezicii urinare: polakiurie, disurie.Tulburari ale glandelor mamare: tensiuni in glandele mamare.In trimestrul I are loc cresterea in greutate in mediu cu 0,5 Kg pe luna, in trimestrul II este de 1 Kg pe luna, in trimestrul III al sarcinii este 1, 5 Kg pe luna.La inspectie cloasma gravidica sau masca de sarcina este o pigmentare a fetei, mai ales in sezoanele cu mult soare. Glandele mamare : areola mamara este hiperpigmentata, se formeaza areola secundara, apare reteaua venoasa mamara a lui Haller.Vergeturile pe pielea abdomenului si pe coapse, la inceput roze, apoi devin albicioase, pigmentarea liniei albe.Examenul clinic genital: labile mici prezinta o culoare viloacee, examenul in valve: epiteliul vaginal si al exocolului este colorat violaceu.Secretia vaginala este abundenta.In sarcina vaginul, colu uterin sufera modificari de consistent, volum si forma specific sarcinii.Concluzie: amenoree+ uter marit in volum si inmuiat= sarcina.Semnele sarcinii in a 2 jumatate sunt sigure, certe, de certitudine, mai ales cele obiective, de obicei semnele subiective se atenuiaza, uterul gravid foarte mult crescut in volum, apar semen fetale de mare valoare si care sunt specific.Miscarile fetale sunt active, se va efectua palaparea in cei 5 timpi dupa Leopold, se vor det bataile cordului fetal si frecventa cordului fetal.

3. Infectiile asociate sarcinii.Maladiile sexual transmisibile in obstetrica. Rolul Mf in diagnosticul si conduita pacientelor.Maladiile sexual transmisibile:-Sifilisul: metoda traditional de diagnostic este detectarea directa a spirochetelor la microscopul cu fond intunecat.La toate femeile cu sifilis primar si aproximativ dintre cele cu sifilis secundar apare in urma tratamentului reactia Jarisch-Herxheimer, care poate fi insotita de contractii uterine, producind astfel alterarea activitatii cardiac fetale, cu aparitia declaratiilor tardive. Din acest motiv monitorizarea cardiotocografica este recomandata in cursul tratamentului cu penicilina pentru sifilis.Contacti sexuali in ultimele 3 luni trebuie evaluate si tratati, chiar daca sunt seronegativi, serologia maternal repetata lunar si la nastere-Gonoreea:in majoritatea cazurilor ramine cantonata la nivelul tractului genital inferior, poate ascensiona inainte de obliterarea cavitatii uterine prin acolarea celor doua decidue fenomen care se produce in sapt 12, determinind salpingita acuta, gonoreea este cea mai comuna cauza de artrita septic in sarcina. Infectia fetala gonococica poate afecta cursul sarcinii indifferent de momentul in care survine: in trimestrul I-II duce la avort septic; in trimestrul III duce la nastere premature, rupture premature a membranelor, corioamnionita, infectie puerperala.Toti nou –nascutii primesc eritromicina unguent oftalmic pentru profilaxia conjuctivite gonococice.Infectia gonococica frecvent se asociaza cu Clamydia trachomatis, ceea ce necesita tratament asociat.-Infectia cu Chlamydia trachomatis este una din cele mai frecvente boli cu transmitere sexual la femei de virsta reproductive.Majoritatea femeilor insarcinate prezinta infectie asiptomatica sau subclinical, poate determina uretrita, cervicita mucopurulenta etc.Infectia fetala se produce prin nastere premature, ruptura de

membrane premature, cresterea mortalitatii perinatale, transmiterea perinatala determina conjuctivita neonatal. Screeningul pentru Chlamydia este recomandata la toate femeile gravid.-Virusul Herpes simplex: infectia se transmite rareori transplacentar sau prin membrane intact. In majoritatea cazurilor fatul se infecteaza la contactul cu virusul din tractul genital inferior, adica in omentul pasajului prin canalul de nastere. In conditiile existentei leziunilor genital active sau a unui prodom tipic pentru eruptive herpetica este indicate nasterea prin OC.-Papiloma virus: condiloamele au tendinta sa creasca in numar si dimensiuni in timpul sarcinii, uneori chiar de o maniera exuberant, dar aceasta nu reprezinta un obstacol in calea nasterii pe cale vaginala.Tipurile 6 si 11 virale pot determina paiplomatoza laringiana cu eventual afectare a corzilor vocale, probabil prin aspirarea particulelor virale. In cursul sarcinii igiena locala minutioasa poate reduce proliferarea condiloamelor si minimize discomfortul.Deoarece leziunile regreseaza dupa nastere nu este indicate eradicarea acestora in cursul sarcinii.-Trichomonas vaginalis:tratamentul este asociat systemic si local. Adm metrinodazolului si a derivator nu este, insa, indicate in primul si ultimul trimestru de sarcina.-Infectia HIV: transmiterea transplacentara este posibila, dar nu este frecventa. In majoritatea cazurilor infectia se produce in perioada perinatala sau postnatala.Infectia maternal se poate asocial si cu alte complicatii fetale: restrictive de crestere intrauterine, nastere premature, moarte fetala in utero. In scopul reducerii incarcarii virale plasmatice materne in cursul sarcinii este indicate asocierea unei triple terapii anitretrovirale-Infectia cu cytomegalovirus:majoritatea primilor infectii sunt asiptomatice, reactivarile sunt frecvente in sarcina, dar minim simptomatice. Primoinfectia maternal in timpul sarcinii se asociaza cu 40 % risc de infectie fetala.Nu exista terapie dovedita efiecienta pentru infectia materna.-Varicela: primoinfectia maternal in prima jumatate a sarcinii poate cauza malformatii congenital-Toxoplasma: imunitatea maternal are effect protector fetal, infectia maternal in primull trimestru poate det avort spontan, moarte fetala in utero sau sechele severe la nastere.Rolul Mf in diagnosticul si conduita pacientelor:-Diagnosticul serologic se recomanda a fi efectuat preconceptional pentru a determina prezenta sau absenta anticorpilor specifici la gravida. Totusi la majoritatea cazurilor serodiagnosticul este efectuat in cursul sarcinii.

4. Socul hemoragic in obstetrica( CID). Asistenta medicala de urgenta.Profilaxia.CID: o hemostaziopatie la baza căreia se află coagularea generalizată a sîngelui cu formarea în circuit a multiplelor microcheaguri şi microagregate ale celulelor sanguine ce blovhează hemocirculaţia în organe şi ţesuturi, provocînd în ele dereglări profunde metabolice, distrofice. Coagularea excesivă conduce la consumarea factorilor coagulării şi trombocitelor şi la dezvoltarea hemoragiilor masive, coagulopatice. Modificările sistemului de hemostază în sarcină: -Creşterea activităţii factorilor de coagulare cu 150-200%

-Descreşterea activităţii sistemului fibrinolitic -Diminuarea activităţii AT III-Diminuarea nr.de trombocite concomitent cu hiperactivizarea lor

Testele importante în diagnosticul de laborator al CID-lui:-Numărul de trombocite (Nr.150-450x10(9)/L –diminuarea în dinamică

- Timpul coagulării sîngelui venos Lee-White (N 5-7 min), scurtarea în I fază, apoi prelungirea în dinamică

- Timpul cefalin-caolinic (N 35-45 sec), scurtarea în I fază, apoi prelungirea în dinamică

- Concentraţia de fibrinogen (2-4 g/L), scădere în dinamică, până la hipo sau afibrinogenemie

- Testul cu etanol (N-negativ), pozitivarea indică prezenţa CID Principiile de corecţie a Sd.CID:

• Lichidarea cauzei• Compensarea VSC • Corijarea hemocoagulării cu plasmă proaspăt congelată

I fază 500-600mlII fază 1000ml i/v, în get, cu repetarea dozei de 600-800 ml la fiecare 4-6

ore

• Terapia cu heparinăI fază, în CID-ul cronic 3000-5000un i/v, pînă la prelungirea indicilor coagulării

de 1,5 oriDoza antitrombotică 5000un x 4ori subcutanat (nu necesită control de laborator,

nu provoacă hipocoagulare) • Amelioarea microcirculaţiei

Curantil 2-3 ml 0,5%Trental 0,1-0,2

• Administrarea angioprotectorilor Etamsilat de Na 2-4ml fiecare 4-6 ore• Terapia hormonală, simptomatică, imunocorecţia ş.a.

Plazmafereză (în cazurile cronice).