7/23/2019 ANEXA Nr1 Decizie Speciala Impunere

1/2

ANEXA Nr. 11)(Anexa nr. 2 la Normele metodologice de aplicare

a titlului IX din Codul fiscal)

Stema unitii administrativ-teritorialeROMNIA

Comuna/Oraul/Municipiul/sectorulDenumirea compartimentului de specialitate Model I! "#$#-$#%

Codul de identi&icare &iscal' ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( Nr( ( ( ( ( /( ( /"#( ( (Adres/Cont I)AN/tel/&a*/e-mail

DECLAA!IA "#ECIAL$ DE I%#&NEE

pentru sta'ilirea impoitului pe cldiri ma*orat+,n caul persoanelor fiice de-intoare a mai multor cldiri+

,n conformitate cu preederile /rdonan-ei de urgen- a 0uernului nr. 32414pentru modificarea Legii nr. 5132446priindCodulfiscal

Su+semnatul,a )AN. IO!ANDA DA!!IA identi&icat prin C(I(/)(I(/C(I((/aaport seria ((((( nr( ((((( (((((0 C(I(1(2 ""3#4$$$35$65 domiciliat 7n ROMNIA/(((((((((((((((((((( ((((((0 8udeul DO!90 codul

potal ((((((((((0 municipiul/oraul/comuna CRAIO:A0 nr( "6 +l( A50 sc( ((((( et( ; ap( 5%0 tel(/&a* (((((((((((( (((((((((((((0 C(I(1( (((((((((((((((((((((((( ((((((((0 domiciliat 7n CRAIO:A0 satul/sectorul ((((((((((((((((( ((((((((0 str(

SIR)?mail(com0 declar c dein 7n proprietate urmtoarele cldiri0 7nscrise 7n ordinea numeric determinat 7n &uncie de anul do+@ndirii'

Nr(crt( 9udeul/ Municipiul )ucureti !ocalitatea/Sectorul Adresa unde este situat cldirea

Supra&aa util

,m"

Supr( constr(

des&urat ,m"

Cot parte dinproprietate &racie/Supr( constr( la

sol ,m"Anul do+@ndirii

# $ " 5 % ;

$( CRAIO:A

str( SIR)

7/23/2019 ANEXA Nr1 Decizie Speciala Impunere

2/2

Data Semntura

1)Ane*a nr( $ este reprodus 7n &acsimil(