SNS_Versiune 30 noiembrie 2013

Strategia Naional de Sntate 2014-2020Sntate pentru ProsperitateCUPRINS1. INTRODUCERE................................................................................................................... 5

2. CADRUL STRATEGIC .......................................................................................................... 7

2.1 Misiune, viziune, scop i principii de baz ...................................................................... 7

2.2 Valori ............................................................................................................................... 7

2.3 Prioriti naionale n sectorul de sntate .................................................................... 8

3. CONTEXTUL ACTUAL AL SISTEMULUI DE SNTATE ............................................................. 9

3.1 Profilul strii de sntate a populaiei ............................................................................ 93.2. Performana sistemului de servicii de sntate ......................................................... 203.2.1. Capacitatea de a rspunde nevoilor beneficiarului .............................................. 213.2.2. Echitate i protecie financiar ............................................................................. 223.2.3. Eficien i sustenabilitate financiar ................................................................... 234. SCOP i OBIECTIVE GENERALE. ARII STRATEGICE PRIORITARE ........................................... 264.1 ARIA STRATEGICA DE INTERVENIE 1: SNTATE PUBLIC ...................................... 27OG.1. mbuntirea strii de sntate i nutriie a femeii i copilului .............................. 27OS 1.1. mbuntirea strii de sntate i nutriie a gravidei i copilului .................... 27OS 1.2. Reducerea numrului de sarcini nedorite, a incidentei avortului la cerere i a ratei mortalitii materne prin avort .............................................................................. 28OG.2. Reducerea morbiditii i mortalitii prin boli transmisibile, a impactului lor la nivel de individ i societate.......................................................................................................... 29OS 2.1. ntrirea capacitaii sistemului naional de supraveghere a bolilor transmisibile

prioritare, de alertare rapid i rspuns coordonat ....................................................... 29OS 2.2. Protejarea sntii populaiei mpotriva principalelor boli care pot fi prevenite

prin vaccinare ................................................................................................................. 30OS 2.3. Reducerea morbiditii i mortalitii prin TB i meninerea unor rate adecvate de depistare i de succes terapeutic............................................................................... 31OS 2.4. Reducerea incidenei bolilor transmisibile prioritare: - HIV- i asigurarea accesului pacienilor la tratamente antivirale ................................................................ 32OS 2.5. Reducerea incidenei bolilor transmisibile prioritare: hepatite B i C - i asigurarea accesului pacienilor la tratamente antivirale .............................................. 33OG 3. Diminuarea ritmului de cretere a morbiditii i mortalitii prin boli netransmisibile i reducerea poverii lor n populaie prin programe naionale, regionale i locale de sntate cu caracter preventiv ............................................................................ 35OS 3.1. Creterea eficacitii i rolului promovrii sntii n reducerea poverii bolii n

populaie n domeniile prioritare ................................................................................... 35OS 3.2. Reducerea poverii cancerului n populaie prin depistarea n faze incipiente de boal i reducerea pe termen mediu-lung a mortalitii specifice prin intervenii de screening organizat......................................................................................................... 36OS 3.3. Imbunatatirea strii de sntate mintal a populaiei ...................................... 37OS 3.6. Protejarea sntii populaiei mpotriva riscurilor legate de mediu ............... 38OS 3.7. Asigurarea accesului la servicii de diagnostic i/sau tratament pentru patologii

speciale ........................................................................................................................... 394.2. ARIA STRATEGIC DE INTERVENIE 2: SERVICII DE SNTATE .................................... 41OG4. Asigurarea unui acces echitabil a tuturor cetenilor, n special a grupurilor

vulnerabile, la servicii de sntate de calitate i cost eficace............................................. 41O.S. 4.1. Organizarea unui sistem de servicii de asisten comunitar de baz medico- sociale integrate i comprehensive, destinate n principal populaiei din mediul rural i grupurilor vulnerabile, inclusiv Rroma ........................................................................... 42O.S. 4.2. Creterea eficacitii i diversificarea serviciilor de asisten medical primar........................................................................................................................................ 43O.S. 4.3. Consolidarea serviciilor clinice ambulatorii, cu creterea ponderii afeciunilor rezolvate n ambulatorul de specialitate i reducerea numrului de cazuri de spitalizare continu .......................................................................................................................... 45O.S. 4.4. mbuntirea accesului populaiei la servicii medicale de urgen princonsolidarea sistemului integrat de urgen i continuarea dezvoltrii acestuia .......... 45O.S. 4.5. Imbunatirea performanei i calitii serviciilor de sntate prin

regionalizarea/ concentrarea asistenei medicale spitaliceti ..................................... 46O.S. 4.6. Creterea accesului la servicii de calitate de reabilitare, recuperare, paliaie i de ngrijiri pe termen lung, adaptate fenomenului demografic de mbtrnire a populaiei i profilului epidemiologic de morbiditate .................................................... 48O.S. 4.7. Crearea de reele de furnizori de asisten medical la nivel local, judeean i

regional ........................................................................................................................... 495. ARIA STRATEGIC DE INTERVENIE 3: MSURI TRANSVERSALE PENTRU UN SISTEM DE

SNTATE SUSTENABIL I PREDICTIBIL- DOMENII PRIORITARE............................................ 50O.G. 5: Un sistem de sntate inclusiv, sustenabil i predictibil prin implementarea de politici i programe transversale prioritare........................................................................ 50OS 5.1. Intrierea capacitii administrative la nivel naional, regional i local i comunicarea schimbrii.................................................................................................. 50O.S.5.2. Implementarea unei politici sustenabile de asigurare a resurselor umane n

sntate .......................................................................................................................... 51O.S. 5.3. Implementarea unei politici sustenabile de asigurare a resurselor financiare n

sntate, asigurarea controlului costurilor i a protectiei financiare a populaiei......... 52O.S. 5.4. Asigurarea i monitorizarea calitii serviciilor de sntate publice i private

........................................................................................................................................ 54O.S. 5.5 Dezvoltarea i implementarea unei politici a medicamentului care s asigure accesul echitabil i sustenabil la medicaia bazat pe dovezi a populaiei .................... 55O.S. 5.6. Promovarea cercetrii i inovrii n sntate ................................................. 56O.S. 5.7. Colaborare intersectorial pentru o stare de sntate mai bun a populaiei, n

special a grupurilor vulnerabile ...................................................................................... 58OG 6. Eficientizarea sistemului de sntate prin accelerarea utilizrii tehnologiei informaiei i comunicaiilor moderne (E- sntate) ......................................................... 59O.S. 6.1. Dezvoltarea unui Sistemului Informatic Integrat n domeniul Sntatii prin implementarea de soluii sustenabile de E-Sntate ..................................................... 59O.S. 6.2. Creterea accesului la servicii de sntate prin utilizarea serviciilor detelemedicin ................................................................................................................... 61OG 7. Dezvoltarea infrastructurii adecvate la nivel naional, regional i local, n vederea

reducerii inechitii accesului la serviciile de sntate ....................................................... 61O.S. 7.1. mbunairea infrastructurii spitaliceti n condiiile necesarei remodelri a reelei spitaliceti prin restructurare i raionalizare ..................................................... 61O.S. 7.2. Imbunirea infrastructurii serviciilor de sntate n regim ambulatoriu asigurate prin asisten medical comunitar, medicin de familie i ambulatorul de specialitate...................................................................................................................... 63O.S. 7.3. Dezvoltarea infrastructurii serviciilor integrate de urgen............................. 64O.S. 7.4. mbuntirea infrastructurii serviciilor de sntate public.......................... 645. Implementare, monitorizare i evaluare ............................................................................. 655.1. Mecanisme de implementare ...................................................................................... 655.2. Monitorizare i evaluare (M&E) ................................................................................... 666. Prioriti strategice sectoriale ............................................................................................. 666.1. Planul Naional de Prevenie........................................................................................ 666.2. Planul Naional de Control al Bolilor Oncologice ......................................................... 666.3. Planul naional de Control al Diabetului ...................................................................... 676.4. Planul Naional de Control al Bolilor Cardiovasculare ................................................. 676.5. Planul Naional de Boli Rare......................................................................................... 67Referine ......................................................................................................................... 681. INTRODUCEREStrategia Naional de Sntate 2014-2020 - Sntate pentru Prosperitate este dovada angajamentului decidenilor din domeniu i al Guvernului Romniei n ansamblul su de a asigura i promova sntatea ca determinant cheie al unei dezvoltri societale inclusive din punct de vedere social, teritorial i economic, ca motor de progres i prosperitate al naiunii i nu ca o povar. Este un instrument cadru menit s permit o articulare ferm la contextul european i a direciilor strategice formulate n Strategia Europa 2020.

Documentul este menit s furnizeze cadrul general de intervenie pentru amendarea slbiciunilor sistemului identificate n sectorul de sntate: s reduc inegalitaile importante existente n sntate, s optimizeze utilizarea resurselor n serviciile de sntate n conditii de cost-eficacitate crescut utiliznd medicina bazat pe dovezi i, nu n ultimul rnd, s mbunateasc capacitatea administrativ i calitatea managementului la toate nivelurile.

Ministerul Sntii nu vede Strategia Naional de Sntate 2014-2020 ca pe un document static i constrictiv, ci mai degrab ca pe un document cadru catalizator menit s stimuleze progresul i dezvoltarea n sistemul de sntate romnesc n domeniile prioritare descrise.

Factori eseniali pentru succesul Strategiei sunt asumarea, implicarea i aciunea responsabil a actorilor instituionali i a specialitilor n atingerea obiectivelor propuse, de la furnizorii de servicii i autoritile locale de sntate i pn la structurile centrale implicate n schimbarea paradigmei actuale din sectorul de sntate cu una ce s corespund mai bine direciei ctre modernitate, progres i dezvoltare pe care i-o doreste societatea romneasc. Reuita depide n mare msur de succesul n promovarea unei culturii a colaborrii, a urmririi unui rezultat n starea de sntate a populaiei, a utilizrii ct mai eficace a resurselor disponibile n sntate, de promovarea unui management de calitate i realizarea necesarului salt de percepie, atitudine i comportament n a trata calitatea nu doar ca un deziderat, mai degraba declarativ, ci ca o necesitate i o realitate cotidian pentru care se fac eforturi zi de zi. O iniiativ att de ampl precum o nou strategie de sntate se bazeaz pe lucrul n echip, att la nivel de specialiti ct i la nivel de instituii care colaboreaz i se coordoneaz pentru maximizarea rezultatelor; ea mizeaz nu numai pe o abordare limitat sectorial, ci pe o abordare intersectorial, de larg implicare a tuturor sectoarelor i segmentelor societii.

Dorim s mulumim cu aceast ocazie sprijinului constant acordat de partenerii notri tehnici tradiionali Banca Mondial, OMS, UNICEF, Agenia Internaional de Energie Atomic (AIEA), Comisia European, Camera American de Comer n Romnia (AMCHAM), ECDC, Fondul Global, Colegiul Medicilor din Romnia, INS, Institutului Naional pentru Sntate Public, IOMC, IOCN, IOB, Societii Romne de Hipertensiune, Centrul naional de Studii n Medicina de Familie, Institutului pentru Politici Publice, etc pentru toat munca de rutin de analiz formulare de soluii pentru sistemul de sntate din Romnia, documente extrem de preioase ce au ghidat ancorarea tehnic a strategiei.

Mulumim de asemenea asociaiilor de pacieni din Romnia, Coaliiei Organizaiilor Pacienilor cu Afeciuni Cronice din Romnia, Alianei pentru Sntate, SANO-HEP, Federaiei Asociaiilor Bolnavilor de Cancer (FABC), Asociaiei Transplantailor din Romnia, Alianei Naionale a Pacienilor de Boli Rare, Asociaiei Romne de Hemofilie, Asociaiei UNOPA, asociaiilor neguvernamentale pentru romi, World Vision Romnia, Fundaiei Hospice Casa Speranei, Asociaiei Salvai Copiii, Fundaiei Renaterea, Fundaiei Romanian Angel Appeal, Asociaiei Romn Anti Sida, Fundaiei Estuar, Asociaiei de Psihiatrie Social, Asociaiei

Caritas, Fundaiei Crucea Alb Galben, etc, organizaii care au contribuit la conturarea problematicilor prioritare, definirea direciilor de aciune.

Mulumim colegilor din alte sectoare - protecie social, protecia copilului, educaie, administraie public central i local, finane publice, IGSU, comunicaii, Agentiei Naionale pentru Romi, mediu, sigurana alimentului, etc- pentru buna colaborare i lucrul mprtit pe planurile de lucru propuse aici.

Mulumim n mod deosebit Comisiilor de Specialitate ale Ministerului Sntii care au desfurat o munc titanic pentru a sprijini procesul de cernere a celor mai bune soluii clinice i terapeutice.

Colegilor din Ministerul Fondurilor Europene le mulumim n mod special pentru feed back- ul continuu acordat i atenionarea permanent asupra criteriilor europene de ndeplinire a condiionalitilor n redactarea strategiei.

n plus, apreciem sprijinul Comisiei Europene acordat pe parcursul elaborrii prezentei strategii.

Nu n ultimul rnd, dorim s adresm mulumiri speciale pentru sprijinul oportun acordat de OMS i UNICEF n identificarea de experi care au sprijinit procesul de formulare i redactare al strategiei.

2. CADRUL STRATEGIC2.1 Misiune, viziune, scop i principii de bazViziuneO naiune cu oameni sntoi i productivi prin accesul la serviciipreventive, de urgen, curative i reabilitare de calitate, n condiiile utilizrii eficace i eficiente a resurselor disponibile i a promovrii unor standarde ct mai nalte i a bunelor practici.

MisiuneMinisterul Sntii stabilete direciile strategice i lucreaz, n colaborare cu actorii relevani pentru asigurarea accesului echitabil la servicii de sntate de calitate, cost-eficace, ct mai apropiate de nevoile individului i comunitii.

Scop globalmbuntirea strii de sntate a populaiei Romniei

Principii de bazAcces echitabill la servicii eseniale, cost-eficacitate, fudamentare pe dovezi, optimizarea serviciilor de sntate, cu accent pe serviciile i interveniile cu caracter preventiv, descentralizare, parteneriat cu toi actorii ce pot contribui la mbunatirea strii de sntate.

2.2 ValoriPrincipalele valori care constituie pentru Ministerul Sntatii fundaia pe care i bazeaz viziunea sa pentru viitor, ntelegerea misiunii sale i eforturile planificate pentru atingerea obiectivelor strategice propuse sunt:

Comunicarea itransparenaDecizia privind prioritile naionale din sntate i dezvoltareaserviciilor de sntate se face n mod deschis, cu ascultarea vocii pacienilor, consultarea cu principalii actori, comunicarea motivaiei i a deciziei ctre personalul medical i comunitate.

Angajamentul privind direciile strategice naionaleAngajamentul i implicarea ferm intersectorial i interdisciplinar a Guvernului, Ministerului Sntii, a personalului din sntate dar i a comunitilor locale n implementarea Strategiei Naionale de Sntate.

Programe naionale de sntate mai eficace, orientate pe rezultate i nu numai pe proces, cu o atenie sporit acordat monitorizrii i evaluarii atingerii obiectivelor de stare de sntate propuse.

Valoare pentru banii

investiiAsigurarea celui mai bun raport ntre cheltuiala cu sntatea i

beneficiul obinut (stare de sntate a populaiei).

EchitateaCreterea accesui la serviciile de sntate de baz pentru toi, n special pentru cei vulnerabili i dezavantajai

mbuntirea

continu a calitiiDepunerea de eforturi mai ample i susinute pentru mbuntirea continu a calitii serviciilor furnizare, cu accent pe individ i comunitate. Calitate la nivelul structurilor, proceselor i n rezultatele serviciilor de sntate i implicit calitate a managementului, informaiei din sntate ce asigura decizia oportun, informat i fundamentat

Descentralizarea n

sntate dar iDecentralizarea n luarea unor decizii i managementul sntii,

dar i creterea competenelor comunitilor locale i a

responsabilizarea iimplicarea comunitiiresponsabilizrii acestora pentru utilizarea ct mai eficace aresurselor disponibile serviciilor de sntate, pentru mbuntirea strii de sntate a populaiei.

mputernicirea personalului din sntateValorizarea, recompensarea i formarea adecvat a personalului, precum i oferirea de oportuniti pentru ca specialitii din sntate s contribuie la organizarea i furnizarea serviciilor de sntate.

Etica profesionalPersonalul medical are atitudine i comportament profesioniste i etice n relaia cu pacientul i demonstreaz respect pentru viaa individului

Contientizarea populaiei i responsabilizarea individuluiO mai bun nelegere i contientizare la nivel de individ a principalilor determinai ai bolilor, dar i a rolului i responsabilitii fiecrei persoane n a adopta comportamente sntoase, a msurilor cu caracter preventiv care pot contribui la meninerea unei ct mai bune stri de sntate pe parcursul vieii i, implicit, a capacitaii i productivitii membrilor comunitii, a societii n ansamblul ei.

2.3 Prioriti naionale n sectorul de sntateArie strategic 1: Sntatea public Aria strategic 2: Servicii de sntate mbuntirea snttii materne,

neonatale i a copilului

Combaterea dublei poveri a bolii n populaie:

- Controlul eficace al epidemiilor i supravegherea bolilor transmisibile, inclusiv cu accent pe bolile transmisibile cu povar relativ mare n populaia din Romnia

- Reducerea poverii prin bolinetransmisibile evitabile, inclusiv intervenii privind patologii cronice istoric neglijate (cancer, boli cardiovasculare, diabet, sntatea mintal, boli rare)

Snatatea n relaie cu mediul

Contientizarea i educarea populaiei privind soluiile eficace cu caracter preventiv (primar, secundar sau teriar)

Un sistem de servicii de asisten comunitar de baz destinate grupurilor vulnerabile

Creterea eficacitii i diversificareaserviciilor de asisten medical primarConsolidarea calitatii i eficacitatii serviciilor furnizate n ambulatorul de specialitate

Creterea gradului de siguran a populaiei prin consolidarea sistemului integrat de urgen i asigurarea accesibilitii la asistena medicala de urgen adecvat n mod echitabil

Regionalizarea/concentrarea asistenei medicale spitaliceti i crearea de reele regionale de referin cu spitale de diferite grade de competen interconectate cu sectorul de asisten primar i ambulatorie de specialitate.

Creterea accesului la servicii dereabilitare, recuperare, paliaie i de

ngrijiri pe termen lung

Crearea de reele de furnizori de asisten medicalArie strategic 3: Msuri transversale Dezvoltarea guvernaniei sistemului de sntate, inclusiv monitorizarea i evaluarea

performanei acestuia; ntrirea colaborrii intersectoriale (Sntate n toate Politicile )

ntrirea la nivel naional, regional i local a capacitii de management, planificare i monitorizare a sistemului de sntate public i servicii de sntate

O politic sustenabil de asigurare a resurselor umane n sntate

O politic sustenabil de asigurare a resurselor financiare n sntate, asigurarea controlului costurilor, a protectiei financiare a populaiei

Dezvoltarea i implementarea unei politici a medicamentului care s asigure accesul echitabil i sustenabil la medicaia bazat pe dovezi a populaiei

Crearea Ageniei pentru Evaluare i Calitate; evaluarea tehnologiilor medicale imbuntirea continu a calitii serviciilor de sntate

Promovarea cercetrii i inovrii n sntate

mbuntirea infrastructurii sistemului de sntate

Managementul informatiilor, prin soluii inovative de tehnologie a informaiei i comunicaiilor, dezvoltarea de soluii de e-sntate

Dezvoltarea infrastructurii adecvate la nivel naional, regional i local n vederea reducerii inechitii accesului la serviciile de sntate

3. CONTEXTUL ACTUAL AL SISTEMULUI DE SNTATE3.1 Profilul strii de sntate a populaieiCa urmare a bilanului negativ ntre natalitate, mortalitate i migraia extern, populaia stabil din Romnia a sczut substanial n perioada inter-recensal 2002-2011 (de la 21,6 la

20,1 mil. locuitori), pe fondul unei tendine de mbtrnire prin scderea nominal i relativ a ponderii populaiei tinere i a creterii ponderii populaiei de peste 60 de ani pn la 20,8% (2012).

Sperana de via la natere - msur a calitii vieii unei naiuni i indicator al randamentului potenial al investiiilor n capitalul uman - a avut o evoluie pozitiv n ultimele dou decade la ambele sexe, aa nct s-a atins 70,1 ani la brbaii i 77,5 ani la femei (2011). Durata medie a vieii este mai mare n urban dect n rural, dar magnitudinea diferenei urban-rural difer semnificativ ntre regiuni (+0,8 n regiunea Vest i +3 ani n Bucureti-Ilfov) [INS, 2013]. Dup sperana de via Romnia este plasat pe penultimul loc n UE27, iar discrepan fa de populaia european general este mai substanial la brbai (-6,5 ani) dect la femei (-4,9 ani) [Eurostat].

Rata natalitii, stabilizat n perioada 2006-2010 la valori de peste 10 nscui vii locuitori, reintr pe o tendin descendent din 2010 i atinge 9,4 nscui vii locuitori n 2011. Natalitatea cea mai mic este n regiunile sudice exceptnd Bucureti-Ilfov - iar diferenele tradiionale dintre urban i rural aproape s-au ters n 2011. Indicele conjunctural al fertilitii este stabilizat de circa 10 ani n jurul valorii de 1,3 copii/femeie n Romania, faa de

1,56 copii/femeie n UE27.

Mortalitatea general s-a meninut la valori n platou n ultimii ani, valoarea din 2011 fiind egal celei nregistrate n 2009 (12 decese locuitori), fiind cu circa 25% peste media UE27. n mediul rural se constat un exces de mortalitate (14,2) comparativ cu mediul urban (9,8) pe seama populaiei mai mbtrnite.

Tabel 1. Mortalitate standardizata pe principalele cauze de deces, Romania 2006-2010 (decese/la 1oo.ooo persoane)

Boli ischemice 213.5 200.9 194.2 188.8 187.2 -12.3%Boli cerebro-vasculare205.2186.4173.5169.9167.0-18.6%

Tumori maligne179.8178.3179.7181.4180.10.2%

Bolile sistemului digestiv58.059.562.565.966.013.8%

Bolile aparatului respirator52.951.849.550.649.0-7.4%

Bolile cronice hepatice, incl. ciroze39.740.944.046.546.617.4%

Diabet zaharat7.98.58.18.28.710.1%

Accidente de transport15.115.716.615.112.3-18.5%

Leziuni traumatice i otrviri57. 755.157.253.953.2-7.8%

Cauze asociate cu fumatul493.6461.2441.4433.6427.7-13.4%

Cauze asociate cu consumul de alcool105.8104.4109.2108.8107.92.0%

Sursa: Health for all database, WHO Regional Office for Europe, 2012.Cauze de deces. Mortalitatea general este dominat de bolile circulatorii i de neoplasme (cca. 8/10 decese, mai exact 60,2% i respectiv 18,3%). Urmtoarele cauze de deces n ordinea frecvenei sunt bolile aparatului digestiv (6,4%), respirator (4,9%) i decesele din cauze acute1 (4,6%).

Mortalitatea standardizat pentru primele patru cauzele de deces a nregistrat o ameliorare n perioada 2006-2010 (Tabel 1). A crescut nsa substanial mortalitatea prin boli cronice ale ficatului i ciroze - n cadrul careia mortalitatea prin ciroz este predominant dar i decesele cauzate de consumul de alcool, n general. Modelul mortalitii pentru principalele boli netransmisibile circulatorii, unele cancere, ciroze - rmne n general mai defavorabil n Romnia dect n alte ri UE, ratele standardizate pentru vrsta fiind de pn la dou ori mai mari comparativ cu mediile europene, iar diferenele fiind mai marcate n cazul mortalitii premature (la 0 54 ani).

Mortalitatea infantil i-a meninut tendina descendent pn la valoarea de 9,4 decese nscui-vii n 2011 (Tabel 2) mai ales pe seama reducerii mortalitii postneonatale, dar rmne cea mai mare rata din rile UE27 i de 2,4 ori peste media european (~4 n

2011). n cifre absolute este vorba de 1850 nou-nscui decedai n 2011. Riscul de deceseste mai mare n mediul rural (>50%) dect n urban i difer intre judee (valori maxime in Tulcea-15,2 i Mehedini-16,1). Decesele infantile survin preponderent n prima luna de via (57%). O bun parte din decese sub 1 an survin la domiciliu2 iar majoritatea nou- nscuilor decedeaz fr asisten medical pentru boala cauzatoare de deces.

Cauzele de deces infantil cele mai frecvente sunt condiiile perinatale (34%), urmate de boli respiratorii (29%) i patologiile congenitale (cca. 25%).

Tabel 2. Mortalitatea infantil i indicele mortalitii materne, Romnia 2006-2011 (decese/ 1oo.ooo persoane)

200620072008200920102011 2%006 -2010schimbare

Mortalitate infantil13.911.910.910.29.8...-29.5%

Mortalitate matern (MMR)19.620.519.821.124.025.522.4%

MMR avort5.55.14.13.65.2...-5.5%

MMR hemoragie2.32.84.92.31.9...-17.4%

MMR gestaional, hiperemez, HTA1.42.30.51.42.8...100.0%

MMR puerpera l 4.6 3.3 3.2 5.8 1.9 ... -58.7% Sursa: Health for all database, WHO Regional Office for Europe, 2012Probabilitatea de deces la copiii sub 5 ani este cea mai nalta din UE27 (11,7/1000 nscui

vii, 2010)

1 Leziuni traumatice, otrviri sau alte cauze externe2 Peste 20% din total decese sub 1 an raportat la toi nou-nscui, nsa circa 40% raportat la nou-nscuii

externai din maternitate

Mortalitatea matern. Cele 50 de decese materne survenite n 2011 corespund unui indice al mortalitii materne (MMR) de 25.48 decese 00 nscui-vii. Riscul de deces matern la natere este de circa cinci ori mai mare n Romnia dect in UE. Dup o scdere susinut de circa dou decade, ncepnd cu anul 2007 se constat o ngrijortoare tendin consolidat de cretere a MMR cu 5-6% pe an, cauzat de creterea componentei de mortalitate gestaional (Tabel 2).

Povara bolii n populaie. Sperana de via sntoas la natere rmne inferioar celei din statele membre UE27 (57,1, respectiv 62,2 ani n UE). Anchetele SILCi recente arat c, dei sperana de via la natere a crescut, sperana de via sntoas s-a diminuat n Romnia, contrar situaiei n UE25 [EHLEIS, 2013]ii.

Sperana de via sntoas la vrsta de 65 de ani de a sczut ntre anii 2007-2010 la brbai (de la 7,7 la 5,9 ani), dar mai ales la femei (de la 7,8 la 5 ani). Practic, dup 65 de ani romncele triesc circa 5 ani fr afeciuni ce pot determina limitarea activitii, nc 7,5 ani cu limitare moderat i nc 4,8 ani cu limitarea sever, iar brbaii petrec astfel circa 5,9 ani,

5,6 ani i respectiv 2,5 ani de via.Cei mai muli ani po te niali de v iata pierdui (Y LL 3) pot fi atribuii deceselor premature cauzate de bolile cerebro-vasculare, cardiac ischemic i ciroz hepatic, la ambele sexe (Tabel 3). Dintre tumori, cancerul la sn i cel de col uterin la femei i cancerul bronho- pulmonar la brbai constituie malignitile cu cel mai mare impact asupra mortalitii premature.

Notabil este faptul c un numr important de ani poteniali de via sunt pierdui pe seama

accidentelor de trafic, mai ales la brbai (locul 7 dup numrul YLL in 2010 conform Tabel

3). Dei per total au o pondere relativ mic (4,6%), decesele survenite din cauze externe acute, respectiv traumatismele prin accidente de transport, cderi, agresiuni, otrviri, etc . - constituie principala cauz de mortalitate prematur la populaia tnr, sub 50 ani (24,4% din total decese 0-49 ani in 2012, ponderea depind 50% din decesele ce survin la populaia

10-24 ani), care devanseaz letalitatea prin tumori (20,4%) sau afeciuni circulatorii (18%) la aceasta grup de vrst [date nepublicate INS]. De altfel Romnia ocup primul loc la brbai i al doilea la femei n rndul rilor UE27 dup mortalitatea standardizat prin accidente legate de transport n 2010 (Eurostat).

Tabel 3. Ani poteniali de viat pierdui, pe cauze de deces i sex, Romania 2010(mii YLL i YLL/1000 persoane)FemeiBrbai

Cauze de decesYLLmiiYLLmiiYLLYLLCauze de deces

1. Boala cardiac ischemic39.4432,9598,257.31. Boala cardiac ischemic

2. Accident vascular cerebral39.5434,5441,742.32. Accident vascular

cerebral

3. Ciroza hepatic8.290,3180,417.33. Ciroza hepatic

4. Boala cardiac hipertensiv7.784,7175,316.84. Cancer bronho-pulmonar

5. Cancer la sn6.470,8117,311.25. Inf. respiratorii inferioare

6. Inf. respiratorii inferioare6.469,996,59.26. Boala cardiachipertensiv

7. Cancer de col uterin4.651,088,28.57. Accidente trafic

8. Cancer colo-rectal3.942,785,58.28. Auto-vtmare

9. Alte, boli cardiovasculare3.639,966,86.49. Alte, boli cardiovasculare

10. Cancer bronho-pulmonar3.437,463,56.110. BPOC

11. Accidente trafic2.325,458,55.611. Cancer colo-rectal

12. BPOC2.224,250,44.812. Cancer gastric

14. Anomalii congenitale2.224,237,33.615. Tuberculoz

3 YLL (years of life lost) - ani poteniali de via pierdui ca urmare a deceselor premature

17. Diabet 1.9 20,435,9 3.4 16. Cancer hepatic

20. Cancer hepatic 1.5 16,929,2 2.8 19. Anomalii congenitale

21. Accidente intenionate 1.4 15,221,4 2,3 20. Cancer prostat

24. Complicaii natere 10,4prematur 0.926,0 22. Boli prin consum de2.5 alcool

30. Violena domestic 0.6 6,921,9 2.1 24. Diabet

51. Afeciuni materne 0.3 2,921,9 2.1 25. HIV/SIDA

Sursa: Institute for Health Metrics and Evaluation, 2013(http://www.healthmetricsandevaluation.org) Ani de v ia ajusta i pentru dizabilitate (D ALY 4). Dup bolile cardiovasculare, afeciunile neuropsihice sunt la femei a doua mare cauz de ani poteniali de via sntoas pierdui prin dizabilitate sau deces prematur (Tabel 4)iii, asta i pentru c, prin nsi natura lor, bolile neuro-psihiatrice sunt adesea severe, debilitante i au o evoluie clinic de lung durat. Brbaii au o probabilitate mai mare dect femeile de a se confrunta cu dizabilitatea sau decesul prematur pentru practic toate patologiile importante.

Tabel 4. DALY estimai pe cauze de deces i sexe la 100.000 persoane, Romania 2004,

DALY/100.000persoaneMasc.Fem.DALY/100.000 persoaneMasc.Fem.

Toate cauzele20,12315,367Boli infecioase i parazitare590375

Tuberculoza35394

Boli cardiovasculare5,6614,389BTS, exclusiv HIV2279

Boala cardiachipertensiv432494HIV/AIDS5550

Boala cardiacAfeciuni materne

ischemic2,4811,567-130

Boli cerebro-vasculare1,9041,731Afeciuni perinatale339231

Neoplasme maligne2,4451,801Prematuritate/subponderalit.8956

Neoplasm bronho-Asfixie/trauma la natere

pulmonar6831376538

Cancer la sn4337Infecii neonatale, s.a.185137

Cancer de colDeficiente nutriionale

uterin-305152239

Cancer colo-rectal220164Proteino-calorice3530

Neoplasm gastric230111Deficit iod3836

Cancer hepatic12662Anemie feripriva75158

Cancer de prostat98-Afeciuni neuropsihiatrice3,0243,281

Boli digestive1,428802Boli musculoscheletice618892

Ciroza hepatic889462Anomalii congenitale224176

Boli respiratorii592301Accidente neintenionale2,349602

BPOC371171Accidente trafic463153

Infecii respiratorii529316Otrviri12851

Inf. respiratoriiCderi

inferioare515302474109

Diabet zaharat311325Accidente intenionale561120

Sursa: OMS, februarie 2009Determinanii principali ai strii de sntate. La nivel sub-naional exist inegaliti majore vis-a-vis de profilul determinanilor strii de sntate (factori socio-economici, comportamentali, din mediul fizic de via i de munc i caracteristicile individuale). Amendarea efectelor determinanilor defavorabili ai strii de sntate este de domeniul specialitilor de promovarea sntii dar i al celor din medicina primar.

4 DALY (disability-adjusted life years) - ani de via ajustai pentru dizabilitate

a. D eterm inani socio-economiciDeterminanii socio-economici dein (direct sau indirect) un rol important n modelarea strii de sntate a populaiei, inclusiv n sensul cel mai larg al conceptului de sntate, aa cum este el vzut de OMS, dar din perspectiva accesului la serviciile de sntate. Pe de alt parte sectorul de sntate constituie un pilon important n abordarea multidimensional menits contribuie la reducerea srciei i a excluziunii socialeiv, obiectiv important al Strategieieuropene de cretere pn n 2020v.Romnia este una din rile europene cu cele mai nalte niveluri ale srciei. Circa 42% din populaia Romniei sunt la risc de srcie i excluziune social, nivel depit n UE-27 doar de Bulgaria [Eurostat, AROPE, 2013]. Rata srciei relative a atins 17,9% n 2011, dup o evoluie relativ stabil n 2009-2010 [MMFPSPV, 2011]vi. n perioada de criz a crescut rata srciei absolute de la 4,4% n 2009 la 5% din populaie n 2011. n anul 2011, 3,81 milioane de romni se aflau sub pragul de srcie relativ5 i 1,08 milioane erau afectai de srcie sever. Rata srciei extreme a sczut de la 0,9% la 0,6% n intervalul 2010-2011.

Srcia este mai pregnant n mediul rural (risc de srcie de 3 ori mai mare), n anumite regiuni geografice (+23-25% in NE i SE), la lucrtorii de cont propriu inclusiv din agricultur (+ 38%), la femei, n gospodriile cu copii dependeni mai ales cele cu 2-3 copii (aproape dubl), la copiii sub 15 ani (+43%) i la persoanele peste 65 ani (doar nainte de transferuri sociale). Notabil, grupuri populaionale cu risc important de srcie i excluziune social n numeroase ri europene sunt i minoritile etnice (Roma), persoanele cu probleme de sntate mintal i emigranii.vii Familiile monoparentale i gospodriile cu trei sau mai muli copii au un risc de 1,5-2 ori mai mare de srcie. Gradul de deprivare material a gospodriilor cu 2-3 copii s-a accentuat substanial n ultimii ani.

Cheltuielile bneti n gospodrie au fost grevate n 2011 de ponderea mare a celor destinate consumului alimentar (36%) i serviciilor ( 29%).

Civa indicatori socio-medicali ai cror evoluie reflect o mbuntire a gradului de incluziune social ntre 2010 i 2011 sunt incidena tuberculozei, a hepatitei i rata mortalitii infantile. Nu acelai este cazul n privina ponderii naterilor la mame minore sau a naterilor asistate.

b. Facto ri de m ediu i o cupaio naliManagementul adecvat al sntii n relaie cu mediul constituie marca unei societi civilizate moderne. Dup integrarea n UE, Romnia a beneficiat de pe urma politicii comune de mediu, dar beneficiile pe sntate se pot culege mai ales pe termen lung. Rmn nc multe aspecte de rezolvat, nu in ultimul rnd inechitile din sntate legate de mediu.

Determinanii clasici de mediu contribuie cu 17% din povara bolii n Romnia, adic echivalentul a 30 DALY/1000 locuitori per an [OMS, 2004]viii. Studii recente arat ca 4 din primii 15 factori de risc dup povara bolii n populaie in direct de mediu6 (Tabel 4.). Patologiile cunoscute ca avnd i determinare de mediu sunt: bolile respiratorii, cardio- vasculare, neurologice, dar i unele cancere. n plus, povara pe sntate asociat schimbrilor climatice, accidentelor i dezastrelor mai puin studiat i cuantificat - poate fi important, mai ales n contextul transformrilor climatice globale recente, de unde i caracterul de prioritate emergent.

Numrul bolilor profesionale raportate a sczut fa de nivelul anului 2007. Morbiditatea

ocupaional pe anul 2012 (879 cazuri de mbolnviri profesionale) a fost dominat de

5 Pragurile de srcie in 2011: relativ - 530,4 RON, absolut 288,4 RON, sever 199,2 si al srciei alimentare

164,3 RON.

6 Expunerea la pulberi n suspensie, calitatea aerului din locuin, riscurile ocupaionale i expunerea la plumb.

suprasolicitrile aparatului locomotor, silicoza i azbestoza (n cretere fa de anul anterior). Industriile surs cele mai bine reprezentate sunt n ordine descresctoare: cea de fabricare a autovehiculelor de transport, a echipamentelor electrice i mineritul.

c. Factori comportamentali individualiFactorii comportamentali majori cu impact binecunoscut asupra strii de sntate (fumatul, consumul de alcool, dieta/obezitatea i inactivitatea fizic) influeneaz major sntatea femeilor i brbailor din Romnia, dar profilul impactului pe sntate difer n funcie de gen (Tabel 5.).

Consum de tutun. Fumatul este pe locul trei la brbai i cinci la femei dup povara bolii exprimat n DALY. Procentul estimat al adulilor fumtori n Romnia este de 30% i al fotilor fumtori de 20%, cu un risc mediu de ar n privina riscurilor asociate consumului de tutun, comparativ cu alte ri europene. Evoluia consumului de tutun ntre 2006-2009 este de uoar ameliorareix, ns gradul de expunere la fumat la vrsta de 15 ani este relativ mare, mai ales la biei (15%) [OECD, 2013].x Circa 4/10 elevi susin c au fumat vreodat n via, mai frecvent la biei, iar ponderea tinerilor care au fumat vreodat crete cu vrsta (31% la 13 ani, la 55 % la 15 ani). n plus, circa 5/10 elevi care nu au fumat niciodat (47%) i

8/10 elevi fumtori (77%) sunt expui la fumat pasiv.

Tabel 5. Povara bolii dup principalii factori de risc (DALY7, YLL8), pe sexe, estimate 2010FemeiBrbai

Factori de riscDALYYLLDALYYLLFactori de risc

(mii)(mii)(mii)(mii)

1. HTA775,3735,71041,7990,61. Riscuri dietare

2. Riscuri dietare740,6689,5940,1904,22. HTA

3. BMI crescut348,2279,1797,5732,93. Fumat

4. Inactivitate fizic257,4228,2607,9512,34. Consum alcool

5. Fumat226,6190,9450,5372,75. BMI crescut

6. Hiperglicemie a jeun185,2127,0284,9261,96. Inactivitate fizic

7. Colesterol total crescut171,1160,3240,6190,67. Hiperglicemie a jeun

8. Consum alcool166,7148,2231,9222,58. Poluare mediului(pulberi)

9. Poluare mediului154,4140,0222,2212,49. Colesterol total crescut

(pulberi)

10. Poluare aer din locuin130,7118,9170,5163,910. Poluare aer dinlocuin

11. Riscuri ocupaionale50.24,4114,245,011. Riscuri ocupaionale

12. Expunere la plumb47,945,460,158,012. Expunere la plumb

13. Violenta domestic37,19,641,610,613. Consum de droguri

14. Deficitul de fier35,60,630,10,614. Deficitul de fier

15. Consum de droguri19,14,522,49,715. Densitate.min.os.

redus

Sursa: Institute for Health Metrics and Evaluation, 2013-http://www.healthmetricsandevaluation.orgConsumul de alcool estimat n rndul adulilor romni este cel mai nalt din Europa (RO: 16,3 litri/adult9, EU27: 12,45 l/adult in 2012), depind cu 30% media europeanxi. Conform PNESS, 16,4% dintre brbai consum alcool n exces (10 - 24%), de cinci ori mai mult comparativ cu femeile. Consumul este mai mare la brbaii din rural dect la cei din urban. Pn la 6% din copiii de 15-18 ani declar ca au consumat alcool n ultima lun. Expunerea la

7 DALY (disability-adjusted life years) ani de via ajustai n funcie de incapacitate. Indicator de sntate ce nsumeaz pierderea de ani de via prin decese premature i anii trii cu incapacitate dat de prezena bolii sau a accidentelor.

8 YLL (years of life lost) - ani de via pierdui ca urmare a deceselor premature

9 Din care circa 3 litri este consum nenregistrat oficial

alcool debuteaz precoce (47% la bieii de 15 ani).xii Este foarte dificil de cuantificat povara global societal prin cheltuieli directe i indirecte asociat consumului excesiv de alcool. Datele disponibile privind sectorul de sntate numarul externrilor atribuibile alcoolului (peste 70 mii/an), durata total i medie de spitalizare, etc, - indic o problem important de sntate.xiii Dat fiind c tendina i modelul de consum de alcool n Romnia nu urmeaz scderea evideniabil n centrul i vestul UE, este nevoie de elaborarea unei politici pe domeniu i identificarea msurilor administrative, de prevenie primar i secundar necesare pentru amendarea situaiei, cu intirea grupurilor vulnerabile, cum ar fi tinerii. O atenie special trebuie acordat consumului de alcool n asociere cu condusul vehiculelor.

Inactivitatea fizic este asociat cu a 4-a cea mai mare povar a bolii la femeile romnce - exprimat n DALY- dar n valori absolute brbaii sunt de fapt mai afectai de inactivitatea fizic dect femeile (Tabel 5). Circa 1/10 elevi nu particip la orele de educaie fizic din coal i doar mai puin de 1/10 elevi particip la activiti sportive n afara orelor de educaie fizic [INSP, 2011]xiv. Pe msura naintrii n vrst, adolescenii adopt n proporie tot mai mare un stil de via sedentar [OMS/HSBC, 2010].xv D ieta ne cor es p un zt oar e. Conform PNESS, o bun parte dintre romni consum n exces sare (53%), grsimi saturate (32%) i/sau carne roie (27%). Prevalena consumului zilnic de fructe la copii de vrsta colar este mai mare la fete (54%) dect la biei (43%), dar n general este peste cea din numeroase alte ri [OMS/HSBC, 2010].

Supraponderalitate/obezitate. Prevalena obezitii la aduli este relativ mic n Romnia (~8%), fiind deocamdat cea mai mic din UE27, de peste 3 ori sub maximele europene (peste 26% n Ungaria i UK).xvi,xvii Conform rezultatelor PNESS 2007, 54% din cei evaluai de ctre medicul de familie erau supraponderali, iar 5% aveau obezitate sever. Greutatea n exces este mai frecvent ntlnit la bieii romni (20% supraponderalitate i obezitate), iar tendina general este una de nrutire a situaiei. Totui, rata de cretere a obezitii la copil n Romnia este una din cele mai nalte rate de cretere din Europe (5% n opt ani).

Hiper tensiunea arter ial este privit mai degrab ca un factor de risc tratabil dect ca o afeciune cronic. De aceea, consolidarea capacitaii de evaluare i management al riscurilor individuale n medicina primar poate contribui substanial la minimizarea efectelor asociate acestui factor de risc, dar nu numai. Prevalena hipertensiunii arteriale la adulii romni este de circa 40% [Studiile SEPHAR I i II] xviii. Conform SEPHAR, grupul populaional cu cel mai nalt risc de HTA sunt femeile de vrsta medie, din mediul urban, rezidente n regiunea Sud, cu nivel mediu de educaie (liceu) i nivel sczut de venituri, cu statut de nefumtor i via sedentar.

Domenii de sntate prioritareRomnia are un profil de sntate specific rilor dezvoltate n sensul poverii relativ mari prin boli cronice, dar profilul epidemiologic al bolilor cronice este mai defavorabil dect n UE27. Dat fiind povara mai mare n Romnia prin anumite boli transmisibile (ex. TBC, hepatit viral B i C, prevalenta motenit a HIV/SIDA) se poate vorbi de fapt despre o dubl povar a bolii n populaia naional. xixa. Sntatea femeii i copilului. Problemele de sntate survenite la mam i copil se constituie n orice societate civilizat n prioriti majore de sntate public. Evidenele disponibile indic un deficit de ngrijiri medicale n perioada prenatal la nivelul medicinii primare, mai ales in cazul femeilor vulnerabile, dar nu numai, precum i un exces de servicii chirurgicale la nivel teriar reflectat de excesul de nateri prin cezarian nejustificat de profilul gravidelor din Romnia [UNICEF 2005, DRG, Europeristat, 2012].xx,xxi Ratele mortalitii infantile i materne nalte reflect n mare msur calitatea suboptimal a serviciilor.xxii,Mortalitatea matern prin avort a avut o evoluie uor oscilant dar favorabil n ultimii ani (15 cazuri n 2005, 3 decese n 2012). Trebuie avut ns n vedere faptul c aproximativ 10% din totalul avorturilor nregistrate anual n statisticile oficiale survin la fetele de 15-19 ani (11% n 2005, 9,6% n 2010) [INS, 2011]xxiii iar circa 4000 avorturi anual survin la sub 15 ani. Incidena avortului la cerere relativ mare (cca. 1 avort la 2 nscui vii), de peste dou ori mai mare dect media UE27, reflect o nevoie nc neacoperit de servicii de planificare familial, mai ales la grupurile vulnerabile.

Circa 10% din nateri survin la fete de pn la 19 ani. Prevenirea sarcinilor nedorite este cu att mai important cu ct maternitatea precoce, mai ales cu o sarcin nedorit, presupune riscuri socio-economice importante (abandon infantil, abandon colar i risc ulterior de excluziune social). Un fenomen demografic cu importante implicaii socio-economice i de sntate este creterea ponderii naterilor n afara cstoriei, de la 15% (1992) la aproape

28% (2010). Ponderea este mai mare n mediul rural (33%) care pare ca i-a pierdut din tradiionalismul reproductiv [INS, 2012] .xxivPe fondul unei evoluii stagnante dup 2004, prevalena anemiei feriprive la gravide de 41% (2010) ncadreaz Romnia n categoria rilor cu o gravitate medie dup standardele OMS [IOMC,2011]. xxv.xxvi Formele severe de anemie sunt mai frecvente la mamele de 15-19 ani i la femeile din mediul rural.

Ponderea de circa 9% a naterilor premature/greutate mic la natere este mult peste media european (6,5%) (Salvai copii, 2011]xxvii De altfel, greutatea medie la natere este cu circa

200 gr. mai mic dect n rile Europei de vest.

Rata alptrii continuate la vrsta de 12 luni s-a ameliorat (21,3% in 2010), dar rata alptrii

exclusive la sn este net inferioar la copiii din gospodrii srace/extrem de srace [UNICEF,

2012].xxviii Diversificarea dietei copiilor sub un an este frecvent necorespunztoare, circa 40%din copiii din gospodriile rome fiind subnutrii. Un procent important de copii au deficite nutriionale n micronutrieni i talie mic pentru vrst; iar deficitul nutriional sever la copilul sub 5 ani s-a agravat, prevalena greutii mici pentru talie atingnd 10,4% (IOMC,

2010).xxix Prin aceast valoare s-a depit n 2010 pragul critic de 10% de la care UNICEFconsider c o ar are o problem acut i semnificativ legat de accesul la alimente si/sau boal la copil ce necesit un rspuns urgent. Prevalena anemiei la copiii s-a ameliorat n 2010, dar rmne peste 40% la 12 i 24 luni. Profilaxia rahitismului prin vitamina D la 24 luni acoper 92 % copii, dar acoperirea este mai mic la copiii din rural (89%). Ponderea copiilor romi care primesc profilaxie cu vitamina D la 12 luni este sub 50%.

b. Boli netransmisibile majore. Rata standardizat de mortalitate prin boli cronice este de circa dou ori mai mare n Romnia dect n UE27 (225 decese 00 comparativ cu

116,200) [Eurostat]. O explicaie plauzibil pentru excesul de mortalitate prin bolicardiovasculare observat n Romnia este lipsa concentrrii pe evaluarea riscurilor, pe depistarea n faze precoce a patologilor cardiovasculare i/sau controlul terapeutic

neadecvat la nivelul serviciilor primare de sntate. De altfel, Programul Naional de Evaluare a Strii de Sntate (PNES) n 2007 din a evideniat un profil defavorabil al bolilor cronice n populaia general. Numai 3/7 din adulii hipertensivi erau contieni c aveau aceast problem de sntate. Astfel, la momentul diagnosticului, peste 57% dintre ei aveau deja alterri infra-clinice de organe int [SEPHAR I i II]. n plus, rata acoperirii cu medicaie specific

Riscuri de boal (PNESS, 2007)40% Risc de boli cardiovasculare

(BCV)

9,1%. Riscul crescut de deces prin BCV

12%. Riscul mediu de DZ Tip II la adult

3,5% Riscul de cancer la sn

1,9% Riscul DE cancer de col uterin

(>5% in unele judete)este destul de mic (6/10 per total, 7/10 la femei), iar ponderea pacienilor aflai sub control

terapeutic are variaii inter-regionale semnificative (de 2 ori mai mic n regiunea Sud-Vest

fa de cea mai bogat regiune, Bucureti-Ilfov) i este mai mic la cei cu venituri reduse.

Rata mortalitii standardizate pentru formele principale de cancer (ex. bronho-pulmonar, colo-rectal) este mai mare n Romnia dect n Statele Membre, excepie fcnd cancerul de sn la femei.

Romnia performeaz suboptimal n domeniul preveniei, inclusiv pentru depistarea precoce a cancerului de col uterin, mortalitatea prin aceasta boal fiind n cretere sau cel mult stabil.xxx Recent nfiinatul program naional de screening pentru cancerul de col uterin necesit civa ani pentru creterea performanelor i apariia impactului pe mortalitate. Este de asemenea necesar pregtirea implementrii pentru mult-amnatele intervenii de depistare precoce prin screening populaional pentru celelalte dou forme frecvente de cancer (sn i colo-rectal), conform recomandrilor europene.

Pe fondul circulaiei nalte a virusurilor hepatitice B i C i prevalentei mari a comportamentelor cu risc crescut (fumat, consum de alcool), incidena cancerului hepatic n populaia naional este mare - a treia cea mai mare rat din Europa la brbai conform ECDC. De altfel, ciro za hepatic este a treia este cauz de deces prematur la ambele sexe, fiind responsabil pentru un numr important de YLL mai ales la brbaii romni (Tabel 3).

Diabetul zaharat, afeciune invalidant i intens consumatoare de resurse, este o patologie rspndit n Romnia (circa 1,5 milioane pacieni, din care peste 100.000 insulino- dependeni). xxxi Astfel, dup numrul de pacieni, Romnia se situeaz pe locul 9 n regiunea Europa; prevalena bolii la aduli este peste media european (~9,3% fa de 8,4%).

Romnia este o ar cu rat mare de deces prin boli respiratorii (Tabel 1) i spitalizri

frecvente pentru patologiile din acest grup (11,7% din totalul externrilor n 2012).

Din categoria bolilor endocrine, sunt de menionat ca prioritate de sntate public tulburrile prin deficit de iod, mai ales n anumite regiuni endemice; notabil este i povara relativ mare a bolii prin osteoporoz.

Trauma, chiar dac n sine nu este o boal, reprezint una din problemele majore care cauzeaz decese premature prevenibile i duce la apariia invaliditii i a handicapului n rndul populaiei tinere. Cazurile de trauma devin vulnerabile din punctul de vedere al accesului la sistemul sanitar din cauza infrastructurii i a organizrii reelelor spitaliceti la momentul actual. Exist o diferen major a nivelului i calitii de ngrijire ce pot fi acordate celor cu traumatisme grave ntre diferite zone ale Romniei i inclusiv ntre centrele universitare. Ponderea mortalitii din cauza traumatismelor, mai ales cnd este vorba de persoane sub vrsta de 50 de ani este major necesitnd aciuni concrete i coerente n ce priveste reorganizarea i modernizarea serviciilor spitalicesti, inclusiv a infrastructurii n care funcioneaz prin reducerea numrului cldirilor i a spitalelor monoprofil i concentrarea lor n entiti integrate.

c. Bolile transmisibileBolile transmisibile care pot fi prevenite prin vaccinare constituie o prioritate de sntate public de interes european. Pe segmentul serviciilor preventive de baz reprezentate de imunizrile obligatorii de rutin conform calendarului naional de vaccinare, rezultatele naionale au un istoric bun. n general s-a reuit atingerea intelor de acoperire pentru imunizrile obligatorii i s-a inut n bun msur sub control evoluia epidemiologic a maladiilor infecioase acoperite prin programul naional de imunizare. Cu toate acestea, s-a remarcat n ultimii ani o scdere a acoperirii vaccinale cu vaccinurile cuprinse n calendarul

naional de vaccinare, concomitent cu apariia unui numr mare de cazuri de boli prevenibile

prin vaccinare.xxxiiExist anumite sub-populaii/comuniti - n special rurale, din anumite judee - unde parametrii recomandai de performana ai programului sunt dificil de atins (acoperire populaional i imunizarea complet conform vrstei), mai ales la copii pan in 12 luni 10 [INSP].xxxiii, xxxiv Pe lng unele sincope recente prin disfuncionaliti ale sistemului de finanare i achiziii publice pentru anumite tipuri de vaccinuri, cauze importante de vaccinare incomplet a copiilor conform vrstei sunt i neprezentarea i refuzul vaccinrii. Rezistena sau indiferena la vaccinare a unor prini persist n anumite sub-populaii, indicnd un eventual risc de cretere a numrului persoanelor contaminate de acest fenomen, dar i faptul c nevoia de intervenii IEC/BCC centrate pe beneficiari i pe adoptarea atitudinilor i practicilor favorabile, nu este adecvat acoperit de ctre serviciile/interveniile specializate.xxxvO provocare suplimentar n contextul actual din Romnia o constituie numrul mare de persoane angajate n migraie transfrontalier temporar, periodic, ceea ce face dificil vaccinarea conform vrstei a anumitor copii. Dat fiind profilul epidemiologic sczut al unor boli transmisibile, politica de sntate i practicile din unele ri privind anumite imunizri obligatorii sunt diferite, fapt ce poate determina un grad crescut de vulnerabilitate pentru copii reintori n ar dup un timp, cu vaccinare incomplet (ex. BCG, vaccin antihepatit B).

Tuberculo z. Din anul 2002, incidena tuberculozei a sczut constant pn la 68,2 cazuri noi

00 persoane n 2011 [INS], dar povara prin TBC este nc foarte mare n Romnia. Incidena TBC n Romnia este cea mare din UE27, att pentru cazurile noi ct i pentru recurene.xxxvi, xxxvii La nivelul anului 2010, Romnia contribuia cu 29% din totalul cazurilor prevalente de tuberculoz din zona UE27, Lichtenstein i Norvegia.

Cele mai afectate grupuri populaionale sunt cei din mediu rural, din regiunile mai srace, brbaii i etnicii romi. Circa 15% din cazurile noi survin la copil, iar o treime dintre cazurile noi pozitive n cultur au ntre 15-34 ani. Riscul de deces pe plan naional este de circa 6 ori mai mare dect media european (cca. 6 00 in 2011-2012) [INS, OMS/HFA-DB, Eurostat].

S-a reuit n ultimii ani mbuntirea managementului de caz reflectat prin creterea ratei de succes a cazurilor incidente pulmonare pozitive bacteriologic (85% n 2009) i scderea ratei abandonurilor (~46% n cohorta 2009). O provocare important pentru sectorul de sntate romnesc este legat de ponderea destul mare a recidivelor i povara prin formele multi-rezistente la tratament - TB MDR, 3% din cazurile noi i 11% din cele prevalente i extrem de rezistente (TB XDR, cca. 10-12% din cazurile multi-rezistente).xxxviii.Aceste valori plaseaz Romnia ntre cele 18 ri prioritare pentru OMS, dar i pe primul loc cel mai defavorabil n UE27.

Hepatita viral B sau C (HVB/C). Sub rezerva neomogenitii raportrilor naionale, dup incidena infeciei cu virusurile hepatitice B (VHB) i C (VHC), Romnia deinea locul doi n Europa n 2011 i respectiv 2010, chiar daca n intervalul 2000-2010 incidena hepatitei infecioase a sczut substanial11, ajungnd la 1/5 din incidena din anul 2000 pentru HVB i la 1/4 din valoarea iniial pentru HVC.xxxix ns, povara infeciei hepatitice trece dincolo de cazurile incidente de boal clinic manifest care ajung n atenia serviciilor de sntate. Extrem de important este prevalena ascuns a infeciei virale de care depinde de fapt riscul de infectare i mbolnvire a celor sntoi. Studiile de prevalen disponibile arat c Romnia este o ar cu risc nalt pentru infecia VHB i VHC (a doua cea mai mare prevalen10 Conform INSPB, Gradul de acoperire vaccinal la copii de 12 luni n iulie 2012 a fost de: 84,7% pentru BCG 1,

81,2% pentru HEP B 3, 23,0% pentru DTP 4, 22,5% pentru VPI 4, 22,5% pentru Hib 4 i 60,4% pentru ROR 1.

11 De la 12%000 la 2,4 %000 pentru HVB si de la 7,6 la 2,4%000 pentru hepatita HVCdin UE pentru pentru VHB i cea mai mare prevalent pentru VHC)12. Povara bolii n populaie este nsa amplificat de patologia secundar cronic sever, anume ciroza i cancerul hepatic.

HIV/SIDA. Romnia este una dintre puinele ri din Europa centrala i de sud-est cu un numr mare de persoane afectate de HIV/SIDA aflate n via, n cea mai mare msur ca urmare a vrfului epidemic de la nceputul anilor 90.xl La finele anului 2011, din cele 17.435 de cazuri HIV/SIDA nregistrate vreodat n Romnia erau n via 10.903 persoane. Prevalena estimat a bolii pe anul 2011 este de 56 cazuri 00 persoane.xli,xliin perioada 2005-2011 incidena HIV n Romnia a fluctuat pe o tendina general de cretere de la 1,05 cazuri noi 00 (2005) la 1,84 00 (2011), dar s-a pstrat sub valorile din UE27 unde tendina a fost una similar (de la 2,500 la 2,9/00). Calea predominat de transmitere n Romania este cea heterosexual (peste 60% din cazuri noi din 2011). Creterea incidentei HIV observat n anii receni a fost asociat creterii de tip epidemic a transmiterii in rndul consumatorilor de droguri (0.8% din cazurile noi n 2007 la 18.4% n

2011) pe fondul unor schimbri ale practicilor utilizatorilor de droguri i a reducerii intensitii activitilor de schimb seringi-xliii dar i pe seama transmiterii pe cale homosexual (BSB). n 2011 au fost nregistrai 11 cazuri de nou-nscui infectai prin transmite vertical materno-fetal. Gradul de acoperire cu tratament antiretroviral (ARV) pentru reducerea riscul transmiterii materno-fetale la gravida seropozitiv este de circa 88% [UNAIDS, 2011].

Bo li cu transm itere sexual. Dei n scdere marcat dup 2002, incidena sifilisului rmne de circa dou ori mai mare comparativ cu media european (uor peste 1000, adic 2209 cazuri), iar sifilisul congenital o realitate (10 cazuri) n 2011. n schimb, pentru gonoree i infectia cu Chlamydia, Romnia are una din cele mai mici rate din EU27, cel mai probabil pe fondul sub-diagnosticrii i sub-raportrii [INS, 2011].

d. Sntatea mintal. Interesul pentru domeniul snttii mintale a crescut n Europa i n Romnia n contextul recentei crizei economice. Frecvena deceselor prin suicid n Romnia este de circa 5 ori mai mare la brbai dect la femei (22,8 00, respectiv 4,2 00 n 2010), indiferent de grupa de vrst, i n mare riscul relativ pe sexe relativ constant indic faptul c aceast diferena este un fenomen destul de stabil n timp [Eurostat, INS, 2011]. Frecvena cazurilor de suicid la tinerii de 15-19 ani este cu circa 50% peste media european (6,3 decese 00 n 2010), cu 21% mai mare la adulii romni n vrst de 50-54 de ani (22,2 decese00), dar nu i la persoanele de 85+ ani. Ratele n cretere dup 2003 la tineri i vrstnici indic o nrutire a strii de sntate mintal pe plan naional, cel puin la aceste grupele de vrst vulnerabile. n cazul patologiilor psihiatrice, durata lor mare de evoluie clinic, capacitatea invalidant marcat i posibilitile limitate de recuperare determin o povar mare a bolii: mai mult de 3 DALY/100 persoane n 2010 (Tabelele 3 i 4). Prin natura lor, subiecii cu probleme de sntate mintal constituie un grup vulnerabil, uneori stigmatizat i deseori insuficient integrat n societate.

Pe fondul migraiei externe masive (cu impact negativ necuantificat asupra sntii mintale a copiilor rmai acas sau a vrstnicilor rmai fr suportul familiei apropiate), dar i al condiiilor socio-economice dificile, promovarea sntii mintale i prevenirea tulburrilor mintale constituie o tem de actualitate n Romnia, chiar dac relativ neglijat ca prioritate de sntate public pn nu de mult timp.

Numrul redus de specialiti disponibili, infrastructura deficitar (calitatea cldirilor i

numrul paturilor din spitalele de psihiatrie mic comparativ cu alte ri europene, sub 1 la12 Prevalenta AgHbs la 3,5% din persoane in populatia generala si de 3,5% din donatori noii; Ac anti-HVC prezeni

la 4,3% din populaia generala si la 3,3% din noii donatori de sange

mia de locuitori), serviciile comunitare insuficient dezvoltate, dar i modelul prevalent de ngrijire n servicii spitaliceti nvechit, necentrat pe clientconstituie provocri importante legate de sistem.xlive. Bolile rare. Grupul heterogen al bolilor rare aa-numit orfane a cptat recent un loc mai important pe agenda de sntate public comunitar i naional. Dei afecteaz un numr relativ redus de persoane din populaia general i au un potenialul limitat de prevenire/diagnostic precoce, mai ales n contextul unui determinism preponderent genetic (80%), bolile rare pot avea un grad mare de severitate i letalitate precoce nalt (circa 1/5 din cazurile cu debut n copilrie decedeaz naintea vrstei de 5 ani).

Pacienii din Romnia (circa 6-8% din populaie, din care 75% copii conform surselor neguvernamentale) nu fac o excepie n a se confrunta cu provocrile i deficienele bine cunoscute i n alte sisteme de sntate.xlv Ei au nevoie de accesul la diagnostic precoce i tratament adecvat servicii uneori nalt specializate i indisponibile pe plan naional - n centre de referin specializate, de sprijinul unei palete largi de practicieni din sntate, dar i de integrarea serviciilor medicale cu cele sociale i educaionale i de sprijin al familiei. La nivel de individ, povara bolii este mai important la categoriile vulnerabile, costurile uneori foarte mari de ngrijire i tratament specific - atunci cnd este disponibil - i afecteaz disproporionat pe cei din categoriile defavorizate economico-social, i mai ales pe copii (Salvai Copii, 2011).xlvif. Securitatea transfuzional oferite prin reeaua naional de profil13 constituie un serviciu esenial att n condiii de rutin ct mai ales n situaii excepionale. Fiind servicii de grani i cu valoare strategic menite s asigure un nivel nalt de protecie a sntii umane n cazul aplicrii terapiei transfuzionale, controlul sngelui uman i al componentelor sanguine pe ntreg lanul transfuzional constituie un domeniu de interes att pe plan naional, ct i pe plan european. n perioada 2005-2011, centrele participante n program au colectat/procesat n medie 17.000 litri de snge i 15.000 litri de plasm transfuzabil de care au beneficiat peste 200.000 de pacieni anual [INS, 2011]. Practic, de aceste servicii beneficiaz anual echivalentul a circa 1% din populaia rii.

g. Dei constituie evenimente nefavorabile care sunt sub-raportate n Romnia, dar nu numai, supravegherea i controlul infeciilor nosocomiale, n conjuncie cu monitorizarea utilizrii antibioticelor i supravegherea antibio-rezistenei, constituie un domeniu al sntii publice cu un impact potenial foarte important asupra calitii serviciilor de sntate, dar i asupra eficientizrii serviciilor, mai ales a celor de nivel teriar prin scderea cheltuielilor evitabile. Controlul infeciilor nosocomiale este ngreunat de infrastructura spitaliceasc nvechit, fiind numeroase cldirile de spital care nu permit instituirea unor circuite intraspitaliceti conforme standardelor de calitate actuale.

3.2. Performana sistemului de servicii de sntaten afara impactului global asupra indicatorilor strii de sntate prezentai anterior, al cror nivel este expresia combinat a determinanilor din interiorul i din afara sectorului de sntate, performana sistemului de sntate poate fi apreciat i prin dimensiunile sale directe :

capacitatea de a rspunde nevoilor beneficiarului (responsivitate),

echitate i protecie financiar eficien i sustenabilitate

13 Include Institutul Naional de Hematologie Transfuzional Bucureti si cele 41 de centre de transfuzie judeene, Centrul de Transfuzie al Municipiului Bucureti i unitile de transfuzie din spitalele n care se administreaz terapie transfuzionalDac ncercm s ne reprezentm modalitatea n care sunt astazi furnizate serviciile, vom vedea ca n Romnia, mare parte din serviciile de sntate se acord direct n spital, acest segment fiind mult hipertrofiat, pe cnd serviciile furnizate n comunitate sunt oferite ntr-un volum mult mai mic dect necesarul (ex. servicii de asigurarea sntii mamei i copilului, servicii de ngrijiri la domiciliu pentru pacienii dependeni, servicii de monitirizare a pacienilor cu diabet, etc).

Servicii spitalicestiServicii in ambulatoriulde specialitate Servicii de medicina de familieServicii de asisten comunitar

Servicii spitalicetiServicii in ambulatoriul de specialitateServicii de medicin de familieServicii de asisten comunitarViziunea pentru perioada 2014-2020 este de a rsturna aceast piramid a serviciilor, de a asigura gradual acoperire mai mare a nevoilor de sntate ale populatiei prin serviciile de la baza sistemului (servicii de asisten comunitar, servicii de asisten acordate de medicul de familie i de ambulatoriul de specialitate). Aceste tipuri de servicii, asemenea rilor cu sisteme de sntate superioare din puncte de vedere al eficienei dar i al eficacitii, trebuie s devin capabile s rezolve principalele nevoi legate de episoadele acute de mbolnvire precum i de monitorizare a pacienilor cu principalele boli cronice: diabet zaharat, hipertensiune arteriala, BPOC. Recurgerea la serviciile spitaliceti, care presupun automat un nivel crescut de costuri, trebuie s se fac n mod normal numai atunci cnd situaiile impun furnizarea de servicii de un nivel sporit de complexitate, i nu pentru situatii simple precum internarea unui pacient cronic fr acutizri ale bolii pentru investigaii ce pot fi foarte usor efectuate n ambulatoriu, aa cum este destul frecvent cazul n prezent.

Aceast viziune este pe deplin susinut de noul pachet de servicii de sntate, pachet care a urmrit aplicarea condiiilor legate de medicina bazat pe dovezi i furnizare a serviciilor la nivelul cel mai simplu din sistem care poate rezolva corect o problem de sntate.

3.2.1. Capacitatea de a rspunde nevoilor beneficiaruluiCapacitatea de a rspunde nevoilor beneficiarilor este un aspect esenial al sistemului de sntate. El este capturat att prin msuratori sistematice ale satisfaciei i percepiilor utilizatorilor ct i prin reflectarea acestuia n dezbaterea publica i n mass media.

Un indicator utilizat pentru aprecierea comparativ a acestei dimensiuni a sistemului de sntate este procentul auto-raportat al nevoilor de asisten medical nesatisfacute care la nivelul ntregii populaii din Romnia este de 11.1% n 2011 (comparativ cu 0.4% n Norvegia i Austria i 7% n Bulgaria), cu o diferene importante dup statutul socio- economic: de la 14.7% n primele dou cele mai mici cvintile de venit la 4.9% pentru cei

20% din populaia cu cele mai mari venituri (a cincea cvintil de venit ) avnd cel mai ridicat nivel din Europa pentru toate categoriile de venit (Sursa: Eurostat, 2013). Acest indicator este definit ca prcent al populaiei care percepe o nevoie de sntate nesatisfcut (examinare sau tratament) pentru motive care includ att probleme de acces (nu-i poate permite, list de ateptare, distana prea mare, etc) ct i aspecte care reflect adecvarea ofertei de servicii n raport cu nevoile i ateptrile beneficiarilor legate de disponibilitate, dimensiunea inter-personala, etc. (lipsa timpului, team, nencredere , s.a).

O alt msur care captureaz acest aspect n mod cuprinzator este Indexul European al Consumator ului de S ntate (E HCI), care plaseaz n mod consecvent Romnia pe ultimul / penultimul loc din Europa (pozitia 33 din 34 pentru EHCI 2013), nregistrnd n acelai timp o scdere continu a scorului de la peste 600 puncte in 2006 la 475 n prezent (fa de 870 scorul maxim nregistrat de sistemul de sntate olandez). 14Persistena plilor informale este un alt aspect care afecteaz percepia sistemului de sntate de ctre beneficiari i opinia public nu numai datorit poverii financiare pe care o plaseaz asupra utilizatorilor de servicii ct n primul rnd pentru c reflect o lips de consideraie pentru drepturile pacientului, dar i libertatea furnizorilor de a decide arbitrar nivelul de calitate al serviciilor pe care l ofer pacientului. Conform EHCI 2013, Romnia deine cel mai nalt nivel al plilor informale din Europa (devansnd semnificativ chiar ri ca Albania sau FRI Macedonia), aspect relevant constant i de anchetele efectuate n tar care concord n aprecierea acestui nivel la peste 60% din pacieni.

3.2.2. Echitate i protecie financiarAnaliza gradului de echitate a sistem ului de sn tate scoate n eviden inegaliti privind acoperirea cu servicii i starea de sntate att pe medii (urban / rural) ct i din punct de vedere teritorial (regiuni, judete), precum i existena unor grupuri vulnerabile particulare (de ex. etnia rom).

Acoperirea populaiei prin sistemul asigurrilor sociale de sntate a cunoscut aa cum este ea reflectat de evoluia ponderii asigurailor/persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale nscrise pe listele medicilor de familie (Raport Anual CNASS, 2012) tendine de cretere i descretere; astfel, pornete de la 87.8% n 2008, crete la 95,9% n 2010 - consecutiv includerii beneficiarilor de pachete medicale minimal i facultativ - i scade ulterior la 85,3 % n 2012.

Pe toata perioada s-a meninut un gradient semnificativ ntre de acoperirea din urban i rural cu pn la 20% mai mare n urban n anul 2012 (acoperire de 94.1% n mediul urban fa de numai 74.64 % n mediul rural).

n ceea ce privete acoperirea cu furnizori de servicii medicale, diferena urban rural este net n favoarea urbanului pentru toate categoriile de funizori La nivel naional densitatea medicilor de familie (MF) este de 0,5/1000 locuitori n mediul rural fa de 0,73/1000 locuitori n mediul urban. Restul furnizorilor lipsesc practic din rural.

Gradientul urban-rural i inegalitile teritoriale se reflect i n indicatorii strii de sntate.

Mortalitatea infantil (0-1 an), un barometru sensibil al inegalitii n starea de sntate, nregistreaz discrepane geografice importante (ntre judee/regiuni i medii) existnd un gradient de aproape trei ori ntre cele mai mici valori (6 sau 6,5/1000 nou nscui vii, nregistrate n Bucureti i Cluj) i cele mai mari valori (16 sau 19,4/1000 nou nscui vii, nregistrate n Mehedini i Slaj). Mortalitatea infantil este semnificativ mai mare n urban i la nivel naional (7,7/1000) dect n rural (12,3/1000 nou nscui vii). ntr-o o serie de judee (Cluj, Buzu, Dolj, Constanta, Slaj i Vrancea) mortalitatea infantil n mediul rural este chiar de dou pn la trei ori mai mare dect n mediul urban. Peste 80% din decesele la copii sub 5 ani la domiciliu i n primele 24 de ore de la internare survin la copiii din mediul

14Acest index este un compozit a 48 de indicatori care msoar percepia consumatorului privind ase aspecte ale sistemuluide sntate : drepturile i informarea pacientului (inclusiv E-sntate ) ( 12 indicatori), timpi de ateptare pentru accesul la tratament (6 indicatori), rezultate n starea de sntate (7 indicatori), gama serviciilor i gradul de acoperire (Generozitatea) (8 indicatori), interveniile preventive (8 indicatori), asistena farmaceutica (7 indicatori), n 2013, Romnia a nregistrat cele mai reduse scoruri la seciunile privind Gama serviciilor i gradul de acoperire (63 puncte) i asisten farmaceutic (43 puncte) i cel mai bun scor la seciunea timpi de ateptare (125 puncte).

rural15. Discrepane geografice semnificative se ntlnesc i pentru malnutritia protein- caloric la copii 0-2 ani, cu variaii ale indicilor raportai ntre 0% n judetul Timi i 8,2% n judeul Mehedini.

Nive lul de pro tec ie financiar . Conform Anchetei Bugetelor de Familie (ABF) din 2013, n primul trimestru al anului, cheltuielile familiilor cu sntatea au reprezentat 4,8% din totalul cheltuielilor familiei - locul patru ca pondere- situndu-se dup cheltuielile alimentare, de ntreinere, transport, dar i pentru alcool i tutun i devansnd cheltuielile cu comunicaiile sau mbracamintea i ncltamintea.

Conform Bncii Mondiale16, exist diferene majore de accesare a serviciilor de sntate ntre populaia apartnnd celei mai mici fa de ce aparinnd celei mai mari cvintile de venit. Astfel, n cazul bolilor cronice, circa 40 % dintre persoanele cu venituri n cvintila inferioar care se declar ca suferind de o boal cronic nu solicit asisten comparativ cu

17% din cvintila superioar.

n perioada de cretere economic 1996 - 2008 accesul populaiei la servicii de sntate a crescut de la 61% la 71% per total. n realitate, cresterea global a accesului s-a datorat exclusiv evoluiei favorabile n randul segmentului de populatie cu veniturile cele mai mari. (de la 65% la 80%), n timp in cvintila cea mai sarac nu s-a nregistrat niciun progres legat de accesul la servicii. Acest aspect denot o caren structural major a sistemului.

Politica se sntate din Romania bazat pe subvenionarea serviciilor de sntate i pe compensarea parial a unei mari varieti de medicamente are ca scop protecia grupurilor vulnerabile. n fapt, protecia financiar nu produce efectele dorite atta vreme ct:

trei din patru pacieni sraci pltesc din buzunar pentru asistena medical de care au

nevoie,

62% dintre sracii care au nevoie de medicamente pltesc pentru acestea din buzunar,

ratele medii de rambursare sunt aceleai pentru bogai i sraci n condiiile n care serviciile subvenionate sunt sub-utilizate de sraci. Astfel, beneficiile subvenionrii se concentreaz n favoarea clasei bogate sau de mijloc. [Banca Mondial, 2011].

3.2.3. Eficien i sustenabilitate financiarConfom raportului EHCI 2013, Romania se plaseaza pe penultimul loc din Europa din perspectiva consumatorului de servicii de sntate, corelat cu nivelul alocarii financiare pentru sntate pe cap de locuitor. Conform HFA Database, iulie 2013, cheltuiala cu sntate de sub 1000 USD PPP17/cap de loc, plaseaz Romnia pe antepenultimul loc din Europa, imediat naintea Albaniei i Republicii Macedonia. n acest context, raportul EHCI Analiza eficientei cheltuielilor pentru sntate (calculat printr-o formul care coreleaz scorul EHCI cu resursele financiare alocate) denot slaba eficien alocativ n sistemul de sntate din Romnia, care se situeaz din nou pe o poziie inferioar (locul 31 din 34) .

Investigarea alocrii resurselor n cadrul sistemului, relev un tipar relativ constant de alocare a resurselor financiare ntre segmentele sistemului de sntate cu ponderea dominant a fondurilor dirijate ctre spitale i un procent mic destinat asistenei extraspitaliceti. Astfel, n 2010, spitalele au consumat peste 50% din bugetul public pentru sntate, n timp ce asistena primar a primit mai puin de 7%, ngrijirile pe termen lung avnd un procent neglijabil; modelul s-a perpetuat i n anii mai receni.

15 Raport UNICEF/IOMC- Analiza cauzelor medico-sociale ale mortalitii la copii sub 5 ani la domiciliu i n primele 24 de ore de la internare (2005)

16 Analiza Funcional a Sectorului de Sntate n Romnia, Banca Mondial 2011

17 PPP USD - USD la putere paritar de cumparare

3,63% - 0,32% - prestaii 0,19% ngrijiri laprespitaliceti de urgen itransport sanitar

internaionale

domiciliu

0,32% -41,9% -uniti sanitare cupaturi

11,32% - ambulatoriu

2,15% - specialiti clinice

as.stomatologic1,79% - specialiti paraclinice42,64% - produse farmaceutice, mat. sanitare specificei dispozitivemedicale

6,65% - asisten medical primar

0,4% -centre multifunc.(serv. de recuperare)Alocrile din FNUAS pe tipuri de servicii, anul 2012

Sursa: Raport CNAS 2012Concluzia celor mai recente evaluri a eficienei alocative efectuate de experi internaionali este c: exist o subfinanare relativ a sectorului de asisten primar i ambulatorie iar acest lucru este asociat cu anomalii structurale i de finanare care par s fi condus la o

sub-utilizare aparent a asistenei medicale primare, o aparent supra-utilizare a asistenei medicale spitaliceti i, ca urmare, la un transfer extins al costurilor cu apariia de stimulente perverse [NICE, 2012}.xlvii. Potrivit observaiilor experilor:

medicii de la toate nivelele de asisten nu sunt utilizai eficient sau cu efect maxim;

asistena medical n ambulator i asistena primar n special nu beneficiaz de prioritatea adecvat i este probabil fie insuficient finanat fa de alte sectoare ale asistenei medicale;

exist constrngeri care limiteaz capacitatea de a practica n mod eficient i eficace a

medicilor n ambulator;n absena unei politici i a unui sistem naional de asigurare/mbuntire a calitii, nu exist date de performan clinic care s permit corelarea utilizrii serviciilor de sntate cu rezultate care reflect contribuia acestora la starea de sntate.

Utilizarea crescut a serviciilor spitalicesti este atribuit capacitii reduse a sectorului extraspitalicesc i n principal eecului rolului de gate-keeping al asistenei primare, n timp ce nivelurile sub-optimale ale unor indicatori cheie ai eficacitii programelor de sntate public sunt atribuite eecului asistenei primare n rolul sau de vector al interveniilor de sntate public i medicin preventiv.

Nu au bilet de trimitere de la medicul de familie circa 75 % din cazurile internate n spital i

50% din pacientii internai n regim de urgen, indiferent de cauza de spitalizare [BancaMondial, 2011]. n plus, datele DRG relev n mod constant c o proporie nsemnat de internai au diagnostice de afeciuni tratabile n ambulator i/sau medicin de familie (ex. hipertensiune arterial, BPOC i astm bronic, diabet zaharat necomplicat, otita medie la copil, etc.) i astfel rata de spitalizrilor evitabile este mare n Romania. Numrul crescut de medici specialiti din spitale, mai ales pentru anumite specialiti (ex. cardiologie, ginecologie) i numrul crescut de entiti prin care se permite trimiterea ctre internare/ accesul la servicii spitaliceti reprezint factori asociai cu un numr crescut de spitalizri nejustificate, evitabilexlviii Comportamentul de trimitere al medicilor de familie. Rata trimiterilor este de 9% n mediul rural i 12% n mediul urban, diferen ce denot o influen crescut a ofertei asupra cererii de servicii i o capacitate sczut a medicilor de familie de a gestiona cererile pacienilor. Comparaiile internaionale arat c astfel de rate de trimitere sunt foarte mari, ns nu trebuie uitat c o mare parte a trimiterilor n ambulator sunt cauzate i de regulile impuse prin Contractul Cadru, reguli ce restrng dreptul de prescriere autonom a unor investigaii i tratamente de ctre medicii de familie.

Utilizarea serv iciilor de medicin primar de ctre populaie . Romnia are una dintre cele mai sczute rate de utilizare a medicului de familie de ctre populaia adult: n medie 2,7 consultaii/an la cei de peste 15 ani, fa de 4,8 consultatii/an n UE. [ECHIM, 2012]. Diferena fa de media european este mai marcant la populaia sub 65 ani (1,9 consultaii/an fa de 4,1/consultatii/an n media UE). Fenomenul este influenat n urban de imposibilitatea lrgirii intervalului de acces orar la cabinet din cauza insuficienei spaiilor care sunt utilizate n ture de ctre majoritatea medicilor de familie din mediul urban.

n ceea ce privete rezultatele activ itii secto rului reflectate n starea de sntate (health outcomes), capitolul anterior menioneaz performana sub-optimal a sectorului primar n asistena copilului ct i n implementarea Programelor Naionale de Sntate. Un alt domeniu clinic afectat de ineficiena sistemului l reprezint bolile cronice care sunt tributare n egal msur diagnosticrii tardive (eecul depistrii precoce, absena depistarii active prin screening) n paralel cu un control deficitar al cazurilor cunoscute. Astfel conform datelor colectate prin pilotul ECHIM n 2012, prevalena auto-raportat pentru boli cronice ca HTA, diabetul, astmul i BPOC, depresia s fie cele mai reduse din EU i intr-o discrepan major fa de datele furnizate de anchetele de prevalen ( SEPHAR 2, Ancheta CPSS- SRP asupra BPOC, studiul Mindful al UE, etc). Paradoxal, concomitent cu cele mai reduse prevalene raportate, Romnia nregistreaz cele mai nalte rate de mortalitate i spitalizare pentru afectiuni cronice.

n ceea ce privete sustenabilitate a financiar, este util o perspectiv asupra evoluiei veniturilor i cheltuielilor n sectorul public de sntate care a cunoscut o dinamic ascendent continu. Astfel, ntre 2005 i 2008 veniturile din sectorul public de sntate au crescut rapid cu o medie de cca 23 % pe an, o rat mult mai rapid de cretere dect a colectei publice generale. Nevoile de finanare ale sistemului au crescut cu o rat i mai rapid datorit creterii accelerate a numrului de medicamente eligibile pentru subvenionare i ndeprtarea plafoanelor pentru compensate. Conform analizei din Raportul Bncii Mondiale asupra Funcionalitii Sectorului de Sntate, 2011 odat cu instalarea crizei financiare n anul 2008 i contracia cheltuielior publice, sistemul de sntate a fost incapabil sa-i controleze cheltuielile i a acumulat datorii fa de furnizori (n special pentru medicamente). Astfel CNAS a ajuns de la execuii excedentare n 2006 i 2007 la deficite ncepnd cu 2008 i 2009. Rezervele au fost insuficiente pentru a acoperi integral deficitul astfel nct pn la mijlocul lui 2010 nivelul datoriilor acumulate a crescut foarte mult.

Sistemul serviciilor de sntate necesit o reforma structural care s asigure tuturor cetenilor, n special grupurilor vulnerabile, un acces echitabil la servicii de sntate de calitate i cost eficiente.

4. SCOP i OBIECTIVE GENERALE. ARII STRATEGICE PRIORITAREARIA STRATEGICA DE INTERVENIE 1: SNTATE PUBLICAOG.1. mbuntirea strii de sntate i nutriie a femeii si copilului

OG 2. Reducerea morbiditii i mortalitii prin boli transmisibile, a impactului

lor la nivel de individ i societate

OG 3. Diminuarea ritmului de cretere a morbiditii si mortalitii prin boli netransmisibile i reducerea poverii lor n populaie prin programe naionale, regionale i locale de sntate cu caracter preventiv

ARIA STRATEGIC DE INTERVENIE 2: SERVICII DE SNTATE OG 4. Asigurarea unui acces echitabil a tuturor cetenilor, n special a grupurilor vulnerabile, laservicii de sntate de calitate i cost-eficace

ARIA STRATEGIC DE INTERVENIE 3: MSURI TRANSVERSALE PENTRU UN SISTEM DE SNTATE SUSTENABIL I PREDICTIBIL: DOMENII PRIORITAREOG 5 . Un sistem de sntate inclusiv, sustenabil i predictibil prin implementare de politici i programe transversale prioritare

OG 6. Eficientizarea sistemului de sntate prin soluii e- sntate

OG 7. Dezvoltarea infrastructurii adecvate la nivel national, regional i local, n

vederea reducerii inechitii accesului la serviciile de sntate4.1 ARIA STRATEGICA DE INTERVENIE 1: SNTATE PUBLICEvoluia morbiditii i mortalitii din ultimele dou decade, marcat de povara n cretere a bolilor cronice, n paralel cu evoluiile survenite n sistemul de ngrijiri de sntate i n societate n general, impun cu necesitate o schimbare de paradigm n favoarea creterii rolului prevenirii, depistrii i interveniei ct mai precoce n bolile cronice. De aici rolul i responsabilitatea mare ce st n faa interveniilor i programelor de promovare a sntii i educaie pentru sntate la nivel de individ i n comunitate, asistenei medicale comunitare i medicinei de familie. Aceste servicii au i rolul de a sprijini i mputernici individul s i asume mai mult responsabilitatea pentru meninerea propriei snti prin adoptarea unui stil de via adecvat i a unui comportament anticipativ al bolii nc de la vrste tinere, ci nu a unuia cu intenie corectiv n faze avansate de boala, i au responsabilitatea de a nu-i lsa pe cei vulnerabili n situaie de marginalizare sau excludere de la serviciile la care au dreptul.

Viziunea decidenilor i experilor din sntate este c populaia trebuie s aib acces prin programele naionale de sntate la o gam ct mai larg de servicii de prevenie primar i secundar a cror cost-eficacitate a fost demonstrat, cu efecte favorabile pe termen mediu- lung asupra strii generale de sntate a populaiei - i implicit asupra productivitii individului, a cheltuielilor din sectorul de sntate dar i social. Creterea accesibilitii, calitii i eficacitii serviciilor cu caracter preventiv se poate realiza ca urmare a implementrii unui ansamblu bine sincronizat de msuri i intervenii critice, n funcie de domeniul vizat.

OG.1. mbuntirea strii de sntate i nutriie a femeii i copiluluiOS 1.1. mbuntirea strii de sntate i nutriie a gravidei i copiluluiSntatea gravidei i copilului constituie n orice societate civilizat o prioritate de sntate public. Programul de sntate al MS privind femeia sau copilul include o varietate de intervenii viznd: promovarea alptrii; suplimentarea n micronutrieni eseniali a alimentaiei gravidei i copilului mic; profilaxia malnutriiei la copiii cu greutate mic la natere; alimentaia sntoas i prevenirea obezitii la copil. n plus, sunt vizate prevenirea deceselor neonatale prin creterea accesului la ngrijiri adecvate n uniti regionale pentru nou-nscuii cu risc de deces neonatal, ntrirea componentei de screening-ul neonatal (fenilcetonurie, hipotiroidism congenital, alte boli de metabolism ce pot fi depistate neonatal, deficiene de auz, a retinopatiei la nou nscut). n pofida derulrii acestor intervenii sub aceasta structur programatic complex de un numr semnificativ de ani, rezultatele obinute sunt suboptimale, ca i coordonarea ntre programele/subprogramele care implementeaz intervenii care se adreseaz n special copilului, monitorizarea i raportarea integrat asupra a beneficiilor pe sntate obinute prin acestea. Din perspectiva serviciilor, o verig cheie se afl la nivelul medicinei primare, al crei rol preventiv trebuie consolidat.

Direcii strategice/Msuria. Introducerea n legislaia naional a principiilor privind Marketingul produselor de lapte praf pentru sugari, elaborat de ctre OMS/UNICEF

b. Creterea capacitaii de management, de monitorizare i evaluare a programului pentru adaptarea interveniilor la evoluia indicatorilor anuali

elaborarea unui raport anual privind toate interveniile vizand sntatea mamei i a copilului care sunt finanate din fonduri publice

dezvoltarea unui sistem de raportare electronic pentru toate componentele programului; efectuarea de cercetari operaionale/anchete populaionale

c.mbuntirea cadrului metodologic i creterea capacitaii tehnice a furnizorilor de servicii: actualizarea/elaborarea ghidurilor de practica, inclusiv pentru asistenii medicali comunitari cu promovarea managementului integrat al bolilor copilului, conform OMS i UNICEF) i formarea personalului din asistena medical primar i materniti)

d. Asigurarea accesului la diagnostic precoce, monitorizare adecvat i/sau tratament de

calitate procurarea n cantiti adecvate i la timp a produselor cu regim de distribuie gratuit ctre beneficiarii eligibili ai programului (micronutrieni alimentari, imunoglobulina Rh);

oferirea de ngrijiri pre/postnatale de calitate a gravidei i copilului; creterea accesului femeii gravide la controale regulate/ stratificarea dup risc i urmrirea lor n funcie de risc

dezvoltarea capacitii de diagnostic pre/postnatal al bolilor genetice, de consiliere genetic; instituionalizarea la nivel naional a screening-urilor pentru boli cu potenial de depistare neonatal asigurarea resurselor necesare dezvoltrii i funcionrii centrelor de ngrijire perinatal a gravidei i nou-nscutului cu risc n in cadru unui sistem regionalizat modern i a celor destinate depistrii i interveniei p