zfMINISTERUL SNTII

2

ANEXA Nr.1

SSttrraatteeggiiaa NNaaiioonnaall ddee SSnnttaattee 22001144--22002200

NNOOIIEEMMBBRRIIEE,, 22001144

3

CCUUPPRRIINNSS

11.. INTRODUCERE ............................................................................................... 6

22.. CCAADDRRUU SSTTRRAATTEEGGIICC ......................................................................................... 7

22..11 MMiissiiuunnee,, vviizziiuunnee,, ssccoopp ii pprriinncciippiiii ddee bbaazz .................................................... 7

22..22 VVaalloorrii .......................................................................................................... 7

22..33 AArriiii ssttrraatteeggiiccee ppeennttrruu sseeccttoorruull ddee ssnnttaattee ................................................... 9

33.. CCOONNTTEEXXTTUULL AACCTTUUAALL AALL SSIISSTTEEMMUULLUUII DDEE SSNNTTAATTEE .......................................... 10

33..11 PPrrooffiilluull ssttrriiii ddee ssnnttaattee aa ppooppuullaaiieeii ......................................................... 10

33..22.. PPeerrffoorrmmaannaa ssiisstteemmuulluuii ddee sseerrvviicciiii ddee ssnnttaattee ........................................ 23

33..22..11.. CCaappaacciittaatteeaa ddee aa rrssppuunnddee nneevvooiilloorr bbeenneeffiicciiaarruulluuii ................................... 24

33..22..22.. EEcchhiittaattee ii pprrootteecciiee ffiinnaanncciiaarr .................................................................. 25

33..22..33.. EEffiicciieenn ii ssuusstteennaabbiilliittaattee ffiinnaanncciiaarr ........................................................ 26

44.. SSCCOOPP II OOBBIIEECCTTIIVVEE GGEENNEERRAALLEE.. AARRIIII SSTTRRAATTEEGGIICCEE PPRRIIOORRIITTAARREE .......................... 29

44..11.. AARRIIAA SSTTRRAATTEEGGIICCAA DDEE IINNTTEERRVVEENNIIEE 11:: SSNNTTAATTEE PPUUBBLLIICC ...................... 30

OOGG..11.. mmbbuunnttiirreeaa ssttrriiii ddee ssnnttaattee ii nnuuttrriiiiee aa ffeemmeeiiii ii ccooppiilluulluuii ............... 30

OOSS 11..11.. mmbbuunnttiirreeaa ssttrriiii ddee ssnnttaattee ii nnuuttrriiiiee aa mmaammeeii ii ccooppiilluuii ii

rreedduucceerreeaa rriissccuulluuii ddee ddeecceess iinnffaannttiill ii mmaatteerrnn ..................................................... 30

OOSS 11..22.. RReedduucceerreeaa nnuummrruulluuii ddee ssaarrcciinnii nneeddoorriittee,, aa iinncciiddeenntteeii aavvoorrttuulluuii llaa cceerreerree

ii aa mmoorrttaalliittiiii mmaatteerrnnee pprriinn aavvoorrtt ..................................................................... 31

OOGG..22.. RReedduucceerreeaa mmoorrbbiiddiittiiii ii mmoorrttaalliittiiii pprriinn bboollii ttrraannssmmiissiibbiillee,, aa iimmppaaccttuulluuii

lloorr llaa nniivveell ddee iinnddiivviidd ii ssoocciieettaattee ...................................................................... 32

OOSS 22..11.. nnttrriirreeaa ccaappaacciittaaiiii ssiisstteemmuulluuii nnaaiioonnaall ddee ssuupprraavveegghheerree aa bboolliilloorr

ttrraannssmmiissiibbiillee pprriioorriittaarree,, ddee aalleerrttaarree rraappiidd ii rrssppuunnss ccoooorrddoonnaatt ....................... 32

OOSS 22..22.. PPrrootteejjaarreeaa ssnnttiiii ppooppuullaaiieeii mmppoottrriivvaa pprriinncciippaalleelloorr bboollii ccaarree ppoott ffii

pprreevveenniittee pprriinn vvaacccciinnaarree ....................................................................................... 33

OOSS 22..33.. RReedduucceerreeaa mmoorrbbiiddiittiiii ii mmoorrttaalliittiiii pprriinn TTBB ii mmeenniinneerreeaa uunnoorr rraattee

aaddeeccvvaattee ddee ddeeppiissttaarree ii ddee ssuucccceess tteerraappeeuuttiicc ..................................................... 34

OOSS 22..44.. RReedduucceerreeaa iinncciiddeenneeii bboolliilloorr ttrraannssmmiissiibbiillee pprriioorriittaarree:: HHIIVV//SSIIDDAA ii

aassiigguurraarreeaa aacccceessuulluuii ppaacciieenniilloorr llaa ttrraattaammeennttee aannttiivviirraallee ................................... 36

OOSS 22..55.. RReedduucceerreeaa iinncciiddeenneeii bboolliilloorr ttrraannssmmiissiibbiillee pprriioorriittaarree:: hheeppaattiittee BB ii CC ii

aassiigguurraarreeaa aacccceessuulluuii ppaacciieenniilloorr llaa ttrraattaammeennttee aannttiivviirraallee ................................... 37

OOGG 33.. DDiimmiinnuuaarreeaa rriittmmuulluuii ddee ccrreetteerree aa mmoorrbbiiddiittiiii ii mmoorrttaalliittiiii pprriinn bboollii

nneettrraannssmmiissiibbiillee ii rreedduucceerreeaa ppoovveerriiii lloorr nn ppooppuullaaiiee pprriinn pprrooggrraammee nnaaiioonnaallee,,

rreeggiioonnaallee ii llooccaallee ddee ssnnttaattee ccuu ccaarraacctteerr pprreevveennttiivv ........................................ 39

OOSS 33..11.. CCrreetteerreeaa eeffiiccaacciittiiii ii rroolluulluuii pprroommoovvrriiii ssnnttiiii nn rreedduucceerreeaa ppoovveerriiii

bboolliiii nn ppooppuullaaiiee nn ddoommeenniiiillee pprriioorriittaarree.............................................................. 39

OOSS 33..22.. RReedduucceerreeaa ppoovveerriiii ccaanncceerruulluuii nn ppooppuullaaiiee pprriinn ddeeppiissttaarreeaa nn ffaazzee

iinncciippiieennttee ddee bbooaall ii rreedduucceerreeaa ppee tteerrmmeenn mmeeddiiuu--lluunngg aa mmoorrttaalliittiiii ssppeecciiffiiccee

pprriinn iinntteerrvveenniiii ddee ssccrreeeenniinngg oorrggaanniizzaatt ................................................................ 40

OOSS 33..33.. mmbbuunnaattiirreeaa ssttrriiii ddee ssnnttaattee mmiinnttaall aa ppooppuullaaiieeii .......................... 41

OOSS 33..44.. PPrrootteejjaarreeaa ssnnttiiii ppooppuullaaiieeii mmppoottrriivvaa rriissccuurriilloorr lleeggaattee ddee mmeeddiiuu .... 43

OOSS 33..55.. AAssiigguurraarreeaa aacccceessuulluuii llaa sseerrvviicciiii ddee ddiiaaggnnoossttiicc ii//ssaauu ttrraattaammeenntt ppeennttrruu

ppaattoollooggiiii ssppeecciiaallee ................................................................................................. 44

4

44..22.. AARRIIAA SSTTRRAATTEEGGIICC DDEE IINNTTEERRVVEENNIIEE 22:: SSEERRVVIICCIIII DDEE SSNNTTAATTEE .................... 47

OOGG.. 44.. AAssiigguurraarreeaa aacccceessuulluuii eecchhiittaabbiill llaa sseerrvviicciiii ddee ssnnttaattee ddee ccaalliittaattee ii ccoosstt--

eeffiiccaaccee,, nn ssppeecciiaall llaa ggrruuppuurriillee vvuullnneerraabbiillee ........................................................ 47

OO..SS.. 44..11.. DDeezzvvoollttaarreeaa sseerrvviicciiiilloorr ddee aassiisstteenn ccoommuunniittaarr,, iinntteeggrraattee ii

ccoommpprreehheennssiivvee,, ddeessttiinnaattee nn pprriinncciippaall ppooppuullaaiieeii ddiinn mmeeddiiuull rruurraall ii ggrruuppuurriilloorr

vvuullnneerraabbiillee iinncclluussiivv RRoommaa .................................................................................... 48

OO..SS.. 44..22.. CCrreetteerreeaa eeffiiccaacciittiiii ii ddiivveerrssiiffiiccaarreeaa sseerrvviicciiiilloorr ddee aassiisstteenn mmeeddiiccaall

pprriimmaarr................................................................................................................. 49

OO..SS.. 44..33.. CCoonnssoolliiddaarreeaa sseerrvviicciiiilloorr aammbbuullaattoorriiii ddee ssppeecciiaalliittaattee ppeennttrruu ccrreetteerreeaa

ppoonnddeerriiii aaffeecciiuunniilloorr rreezzoollvvaattee nn aammbbuullaattoorruull ddee ssppeecciiaalliittaattee ii rreedduucceerreeaa ppoovveerriiii

pprriinn ssppiittaalliizzaarreeaa ccoonnttiinnuu .................................................................................... 51

OO..SS.. 44..44.. mmbbuunnttiirreeaa aacccceessuulluuii ppooppuullaaiieeii llaa sseerrvviicciiii mmeeddiiccaallee ddee uurrggeenn pprriinn

ccoonnssoolliiddaarreeaa ssiisstteemmuulluuii iinntteeggrraatt ddee uurrggeenn ii ccoonnttiinnuuaarreeaa ddeezzvvoollttrriiii aacceessttuuiiaa.............................................................................................................................. 51

OO..SS.. 44..55.. mmbbuunnaattiirreeaa ppeerrffoorrmmaanneeii ii ccaalliittiiii sseerrvviicciiiilloorr ddee ssnnttaattee pprriinn

rreeggiioonnaalliizzaarreeaa// ccoonncceennttrraarreeaa aassiisstteenneeii mmeeddiiccaallee ssppiittaalliicceettii .......................... 52

OO..SS.. 44..66.. CCrreetteerreeaa aacccceessuulluuii llaa sseerrvviicciiii ddee ccaalliittaattee ddee rreeaabbiilliittaarree,, ppaalliiaaiiee ii ddee

nnggrriijjiirrii ppee tteerrmmeenn lluunngg,, aaddaappttaattee ffeennoommeennuulluuii ddeemmooggrraaffiicc ddee mmbbttrrnniirree aa

ppooppuullaaiieeii ii pprrooffiilluulluuii eeppiiddeemmiioollooggiicc aall mmoorrbbiiddiittiiii ........................................... 54

OO..SS.. 44..77.. CCrreeaarreeaa ddee rreeeellee ddee ffuurrnniizzoorrii ddee aassiisstteenn mmeeddiiccaall llaa nniivveell llooccaall,,

jjuuddeeeeaann ii rreeggiioonnaall .............................................................................................. 55

55.. AARRIIAA SSTTRRAATTEEGGIICC DDEE IINNTTEERRVVEENNIIEE 33:: MMSSUURRII TTRRAANNSSVVEERRSSAALLEE PPEENNTTRRUU UUNN

SSIISSTTEEMM DDEE SSNNTTAATTEE SSUUSSTTEENNAABBIILL II PPRREEDDIICCTTIIBBIILL-- DDOOMMEENNIIII PPRRIIOORRIITTAARREE .......... 57

OO..GG.. 55:: UUnn ssiisstteemm ddee ssnnttaattee iinncclluussiivv,, ssuusstteennaabbiill ii pprreeddiiccttiibbiill pprriinn

iimmpplleemmeennttaarreeaa ddee ppoolliittiiccii ii pprrooggrraammee ttrraannssvveerrssaallee pprriioorriittaarree ......................... 57

OOSS 55..11.. nnttrriirreeaa ccaappaacciittiiii aaddmmiinniissttrraattiivvee llaa nniivveell nnaaiioonnaall,, rreeggiioonnaall ii llooccaall ii

ccoommuunniiccaarreeaa sscchhiimmbbrriiii ....................................................................................... 57

OO..SS..55..22.. IImmpplleemmeennttaarreeaa uunneeii ppoolliittiiccii ssuusstteennaabbiillee ddee aassiigguurraarree aa rreessuurrsseelloorr uummaannee

nn ssnnttaattee ........................................................................................................... 58

OO..SS.. 55..33.. IImmpplleemmeennttaarreeaa uunneeii ppoolliittiiccii ssuusstteennaabbiillee ddee aassiigguurraarree aa rreessuurrsseelloorr

ffiinnaanncciiaarree nn ssnnttaattee,, aassiigguurraarreeaa ccoonnttrroolluulluuii ccoossttuurriilloorr ii aa pprrootteecciieeii ffiinnaanncciiaarree

aa ppooppuullaaiieeii .......................................................................................................... 60

OO..SS.. 55..44.. AAssiigguurraarreeaa ii mmoonniittoorriizzaarreeaa ccaalliittiiii sseerrvviicciiiilloorr ddee ssnnttaattee ppuubblliiccee ii

pprriivvaattee .................................................................................................................. 61

OO..SS.. 55..55 DDeezzvvoollttaarreeaa ii iimmpplleemmeennttaarreeaa uunneeii ppoolliittiiccii aa mmeeddiiccaammeennttuulluuii bbaazzaattee ppee

ddoovveezzii ccaarree ss aassiigguurree aacccceessuull eecchhiittaabbiill ii ssuusstteennaabbiill aall ppooppuullaaiieeii llaa mmeeddiiccaaiiee63

OO..SS.. 55..66.. PPrroommoovvaarreeaa cceerrcceettrriiii ii iinnoovvrriiii nn ssnnttaattee ...................................... 64

OO..SS.. 55..77.. CCoollaabboorraarree iinntteerrsseeccttoorriiaall ppeennttrruu oo ssttaarree ddee ssnnttaattee mmaaii bbuunn aa

ppooppuullaaiieeii,, nn ssppeecciiaall aa ggrruuppuurriilloorr vvuullnneerraabbiillee ..................................................... 66

OOGG 66.. EEffiicciieennttiizzaarreeaa ssiisstteemmuulluuii ddee ssnnttaattee pprriinn aacccceelleerraarreeaa uuttiilliizzrriiii tteehhnnoollooggiieeii

iinnffoorrmmaaiieeii ii ccoommuunniiccaaiiiilloorr mmooddeerrnnee ((EE-- ssnnttaattee)) ......................................... 67

OO..SS.. 66..11.. DDeezzvvoollttaarreeaa SSiisstteemmuulluuii IInnffoorrmmaattiicc IInntteeggrraatt nn ddoommeenniiuull ssnnttiiii pprriinn

iimmpplleemmeennttaarreeaa ddee ssoolluuiiii ssuusstteennaabbiillee ddee EE--SSnnttaattee .......................................... 67

OO..SS.. 66..22.. CCrreetteerreeaa aacccceessuulluuii llaa sseerrvviicciiii ddee ssnnttaattee pprriinn uuttiilliizzaarreeaa sseerrvviicciiiilloorr ddee

tteelleemmeeddiicciinn ......................................................................................................... 70

OOGG 77.. DDeezzvvoollttaarreeaa iinnffrraassttrruuccttuurriiii ddee ssnnttaattee llaa nniivveell nnaaiioonnaall,, rreeggiioonnaall ii llooccaall nn

vveeddeerreeaa rreedduucceerriiii iinneecchhiittiiii nn aacccceessuull llaa sseerrvviicciiiillee ddee ssnnttaattee ........................ 70

5

OO..SS.. 77..11.. mmbbuunniirreeaa iinnffrraassttrruuccttuurriiii ssppiittaalliicceettii nn ccoonnddiiiiiillee nneecceessaarreeii rreemmooddeellrrii

aa rreeeelleeii ssppiittaalliicceettii pprriinn rreessttrruuccttuurraarree ii rraaiioonnaalliizzaarree ........................................ 70

OO..SS.. 77..22.. IImmbbuunniirreeaa iinnffrraassttrruuccttuurriiii sseerrvviicciiiilloorr ddee ssnnttaattee ooffeerriittee nn rreeggiimm

aammbbuullaattoorriiuu pprriinn aassiisstteenn mmeeddiiccaall ccoommuunniittaarr,, mmeeddiicciinn ddee ffaammiilliiee ii

aammbbuullaattoorruull ddee ssppeecciiaalliittaattee ................................................................................. 72

OO..SS.. 77..33.. DDeezzvvoollttaarreeaa iinnffrraassttrruuccttuurriiii sseerrvviicciiiilloorr iinntteeggrraattee ddee uurrggeenn .................. 72

OO..SS.. 77..44.. mmbbuunnttiirreeaa iinnffrraassttrruuccttuurriiii sseerrvviicciiiilloorr ddee ssnnttaattee ppuubblliicc ............... 73

55.. MMeeccaanniissmmee ddee iimmpplleemmeennttaarree.. MMoonniittoorriizzaarree ii eevvaalluuaarree........................................................................7733

55..11.. MMeeccaanniissmmee ddee iimmpplleemmeennttaarree ........................................................................... 74

55..22.. MMoonniittoorriizzaarree ii eevvaalluuaarree ((MM&&EE)) ........................................................................ 75

66.. PPrriioorriittii ssttrraatteeggiiccee sseeccttoorriiaallee .......................................................................... 75

66..11.. PPllaannuull NNaaiioonnaall ddee PPrreevveenniiee ............................................................................. 75

66..22.. PPllaannuull NNaaiioonnaall ddee CCoonnttrrooll aall BBoolliilloorr OOnnccoollooggiiccee .............................................. 75

66..33.. PPllaannuull nnaaiioonnaall ddee CCoonnttrrooll aall DDiiaabbeettuulluuii ........................................................... 76

66..44.. PPllaannuull NNaaiioonnaall ddee CCoonnttrrooll aall BBoolliilloorr CCaarrddiioovvaassccuullaarree ...................................... 76

66..55.. PPllaannuull NNaaiioonnaall ddee BBoollii RRaarree ............................................................................. 76

6

11.. INTRODUCERE

Strategia Naional de Sntate 2014-2020 este dovada angajamentului decidenilor din sectorul de sntate i a Guvernului Romniei de a asigura i promova sntatea ca determinant cheie al unei dezvoltri durabile a societii romneti, inclusiv din punct de vedere social, teritorial i economic, ca motor de progres i prosperitate al naiunii. Documentul este menit s furnizeze cadrul general de intervenie pentru eliminarea punctelor slabe identificate n sectorul de sntate prin: reducerea inegalitailor importante existente n sntate, optimizarea utilizrii resurselor n serviciile de sntate n conditii de cost-eficacitate crescut folosind medicina bazat pe dovezi i, nu n ultimul rnd, la mbunatirea capacitii administrative i a calitii managementului la toate nivelurile.

Strategia este un instrument cadru menit s permit o articulare ferm la contextul european i a direciilor strategice formulate n Strategia Europa 2020 (Health 2020) a Organizaiei Mondiale a Sntii Regiunea Europa i se ncadreaz n cele 7 iniiative emblematice ale Uniunii Europene. Documentul strategic este elaborat n contextul procesului de programare a fondurilor europene aferente perioadei 2014 2020 i reprezint un document de viziune justificat i de necesitatea ndeplinirii condiionalitii ex-ante prevzut de Poziia Serviciilor Comisiei cu privire la dezvoltarea Acordului de Parteneriat i a programelor n Romnia pentru perioada 2014 2020, precum i a recomandrilor de ar formulate de Comisia European cu privire la sectorul sanitar. Totodat, cadrul general de dezvoltare a politicilor de sntate pentru perioada 2014-2020 a inut cont de msurile de reform propuse n Analiza funcional a sectorului de sntate n Romnia realizat de expertii Bncii Mondiale.

Ministerul Sntii vede Strategia Naional de Sntate 2014-2020 ca pe un document catalizator menit s stimuleze progresul i dezvoltarea n sistemul de sntate romnesc n domeniile prioritare.

Factori eseniali pentru succesul Strategiei sunt asumarea, implicarea i aciunea responsabil a actorilor instituionali i a specialitilor n atingerea obiectivelor propuse, de la furnizorii de servicii i autoritile locale de sntate i pn la structurile centrale implicate n schimbarea paradigmei actuale din sectorul de sntate cu una care s corespund mai bine direciei ctre modernitate, progres i dezvoltare pe care i-o doreste societatea romneasc. Reuita depide n mare msur de succesul n promovarea unei culturi a colaborrii, a urmririi unui progres n starea de sntate a populaiei, a utilizrii ct mai eficiente a resurselor disponibile n sntate, a promovrii unui management de calitate.

O iniiativ att de ampl precum o nou strategie de sntate se bazeaz pe lucrul n echip, att la nivelul specialitilor ct i la nivelul instituiilor care colaboreaz i se coordoneaz pentru maximizarea rezultatelor; ea se bazeaz nu numai pe o abordare sectorial limitat, ci pe o abordare intersectorial, de larg implicare a tuturor sectoarelor i segmentelor societii.

7

22.. CCAADDRRUU SSTTRRAATTEEGGIICC

22..11 MMiissiiuunnee,, vviizziiuunnee,, ssccoopp ii pprriinncciippiiii ddee bbaazz

Viziune O naiune cu oameni sntoi i productivi prin accesul la servicii preventive, de urgen, curative i reabilitare de calitate, n condiiile utilizrii eficace i eficiente a resurselor disponibile i a promovrii unor standarde ct mai nalte i a bunelor practici.

Misiune Ministerul Sntii stabilete direciile strategice i lucreaz, n colaborare cu actorii relevani, pentru asigurarea accesului echitabil la servicii de sntate de calitate, cost-eficace, ct mai apropiate de nevoile individului i comunitii.

Scop global mbuntirea strii de sntate a populaiei Romniei

Principii de baz Acces echitabill la servicii eseniale, cost-eficacitate, fundamentare pe dovezi, optimizarea serviciilor de sntate, cu accent pe serviciile i interveniile cu caracter preventiv, descentralizare, parteneriat cu toi actorii ce pot contribui la mbuntirea strii de sntate.

22..22 VVaalloorrii

Principalele valori care constituie pentru Ministerul Sntatii fundaia pe care i bazeaz viziunea sa pentru viitor, nelegerea misiunii sale i eforturile planificate pentru atingerea obiectivelor strategice propuse sunt:

Comunicarea i transparena

Decizia privind prioritile naionale din sntate i dezvoltarea serviciilor de sntate se face n mod deschis, cu implicarea pacienilor, consultarea principalilor actori, comunicarea motivaiei i a deciziei ctre personalul medical i comunitate.

Centrarea pe pacient

Strategia vede pacientul n mijlocul sistemului; acesta are dreptul s fie reprezentat n mecanismele decizionale, s fie tratat cu respectul demnitii i drepturilor sale; pe de alt parte, sistemul se va baza pe responsabilizarea populaiei de a se plia pe cerinele programelor de prevenie i tratament recomandate.

Angajamentul privind direciile strategice naionale

Angajamentul i implicarea ferm intersectorial i interdisciplinar a Guvernului, Ministerului Sntii, a personalului din sntate dar i a comunitilor locale n implementarea Strategiei Naionale de Sntate.

Programe naionale de sntate mai eficace, orientate pe rezultate i nu numai pe proces, cu o abordare i o finanare predictibil multianual i o atenie sporit acordat monitorizrii i evaluarii atingerii obiectivelor de stare de sntate propuse.

Ancorarea n evidene, asigurarea valorii adaugate pentru banii investii

Promovarea medicinii bazate pe dovezi att n practica clinic, la nivel individual, ct i n abordarea populaional, de sntate public. Asigurarea celui mai bun raport ntre cheltuiala cu sntatea i beneficiul obinut (starea de sntate a populaiei).

Echitatea Creterea accesului la serviciile de sntate de baz pentru toi, n special pentru cei vulnerabili i dezavantajai

8

mbuntirea continu a calitii

Depunerea de eforturi mai ample i susinute pentru mbuntirea continu a calitii serviciilor furnizare, cu accent pe individ i comunitate. Calitate la nivelul structurilor, proceselor i n rezultatele serviciilor de sntate i implicit calitate a managementului, informaiei din sntate ce asigura decizia oportun, informat i fundamentat

Descentralizarea n sntate, dar i responsabilizarea i implicarea comunitii

Descentralizarea n luarea unor decizii i managementul sntii, dar i creterea competenelor comunitilor locale i a responsabilizrii acestora pentru utilizarea ct mai eficace a resurselor disponibile serviciilor de sntate, pentru mbuntirea strii de sntate a populaiei.

mputernicirea personalului din sntate

Valorizarea, recompensarea i formarea adecvat a personalului, precum i oferirea de oportuniti pentru ca specialitii din sntate s contribuie la organizarea i furnizarea serviciilor de sntate.

Etica profesional Personalul medical are atitudine i comportament profesioniste i etice n relaia cu pacientul i demonstreaz respect pentru viaa individului i drepturile omului.

Contientizarea populaiei i responsabilizarea individului

O mai bun nelegere i contientizare la nivel de individ a principalilor determinai ai bolilor, dar i a rolului i responsabilitii fiecrei persoane n a adopta comportamente sntoase, a msurilor cu caracter preventiv care pot contribui la meninerea unei ct mai bune stri de sntate pe parcursul vieii i, implicit, a capacitaii i productivitii membrilor comunitii, a societii n ansamblul ei.

9

22..33 AArriiii ssttrraatteeggiiccee ppeennttrruu sseeccttoorruull ddee ssnnttaattee

AArriiaa ssttrraatteeggiicc 11:: SSnnttaattee ppuubblliicc AArriiaa ssttrraatteeggiicc 22:: SSeerrvviicciiii ddee ssnnttaattee

mbuntirea snttii mamei i copilului

Combaterea dublei poveri a bolii n populaie prin:

- Controlul eficace al epidemiilor i supravegherea bolilor transmisibile, inclusiv cu accent pe bolile transmisibile cu povar relativ mare n populaia din Romnia

- Reducerea poverii prin boli netransmisibile evitabile, inclusiv intervenii privind patologii cronice istoric neglijate (cancer, boli cardiovasculare, diabet, sntatea mintal, boli rare)

Snatatea n relaie cu mediul Contientizarea i educarea

populaiei privind soluiile eficace cu caracter preventiv (primar, secundar sau teriar)

Un sistem de servicii de asisten comunitar de baz destinate grupurilor vulnerabile

Creterea eficacitii i diversificarea serviciilor de asisten medical primar

Consolidarea calitatii i eficacitii serviciilor furnizate n ambulatorul de specialitate

Creterea gradului de siguran a populaiei prin consolidarea sistemului integrat de urgen i asigurarea accesibilitii la asistena medical de urgen adecvat n mod echitabil

Regionalizarea/concentrarea asistenei medicale spitaliceti i crearea de reele regionale de referin cu spitale i laboratoare de diferite grade de competen interconectate cu sectorul de asisten primar i ambulatorie de specialitate.

Creterea accesului la servicii de reabilitare, paliaie i de ngrijiri pe termen lung

AArriiaa ssttrraatteeggiicc 33:: MMssuurrii ttrraannssvveerrssaallee

ntrirea capacitii administrative la nivel naional, regional i local i comunicarea schimbrii

Implementarea unei politici sustenabile de asigurare a resurselor umane n sntate

Implementarea unei politici sustenabile de asigurare a resurselor financiare n sntate, asigurarea controlului costurilor i a protectiei financiare a populaiei

Asigurarea i monitorizarea calitii serviciilor de sntate publice i private

Dezvoltarea i implementarea unei politici a medicamentului care s asigure accesul echitabil i sustenabil la medicaia bazat pe dovezi a populaiei

Promovarea cercetrii i inovrii n sntate

Colaborare intersectorial pentru o stare de sntate mai bun a populaiei, n special a grupurilor vulnerabile

Eficientizarea sistemului de sntate prin accelerarea utilizrii tehnologiei informaiei i comunicaiilor moderne (E- sntate)

Dezvoltarea infrastructurii adecvate la nivel naional, regional i local, n vederea reducerii inechitii in accesul la serviciile de sntate

10

33.. CCOONNTTEEXXTTUULL AACCTTUUAALL AALL SSIISSTTEEMMUULLUUII DDEE SSNNTTAATTEE

33..11 PPrrooffiilluull ssttrriiii ddee ssnnttaattee aa ppooppuullaaiieeii

Ca urmare a bilanului negativ ntre natalitate, mortalitate i migraia extern, populaia stabil din Romnia a sczut substanial n perioada inter-recensal 2002-2011 (de la 21,6 la 20,1 mil. locuitori), pe fondul unei tendine de mbtrnire prin scderea nominal i relativ a ponderii populaiei tinere i a creterii ponderii populaiei de peste 60 de ani pn la 20,8% (2012).

Sperana de via la natere - msur a calitii vieii unei naiuni i indicator al randamentului potenial al investiiilor n capitalul uman - a avut o evoluie pozitiv n ultimele dou decade la ambele sexe, aa nct s-a atins 70,1 ani la brbaii i 77,5 ani la femei (2011). Durata medie a vieii este mai mare n urban dect n rural, dar magnitudinea diferenei urban-rural difer semnificativ ntre regiuni (+0,8 n regiunea Vest i +3 ani n Bucureti-Ilfov) [INS, 2013]. Dup sperana de via Romnia este plasat pe penultimul loc n UE27, iar discrepan fa de populaia european general este mai substanial la brbai (-6,5 ani) dect la femei (-4,9 ani) [Eurostat].

RRaattaa nnaattaalliittiiii, stabilizat n perioada 2006-2010 la valori de peste 10 nscui vii locuitori, reintr pe o tendin descendent din 2010 i atinge 9,4 nscui vii locuitori n 2011. Natalitatea cea mai mic este n regiunile sudice exceptnd Bucureti-Ilfov - iar diferenele tradiionale dintre urban i rural aproape s-au ters n 2011. Indicele conjunctural al fertilitii este stabilizat de circa 10 ani n jurul valorii de 1,3 copii/femeie n Romania, fa de 1,56 copii/femeie n UE27.

MMoorrttaalliittaatteeaa ggeenneerraall s-a meninut la valori n platou n ultimii ani, valoarea din 2011 fiind egal celei nregistrate n 2009 (12 decese locuitori), fiind cu circa 25% peste media UE27. n mediul rural se constat un exces de mortalitate (14,2) comparativ cu mediul urban (9,8) pe seama populaiei mai mbtrnite.

Tabel 1. Mortalitate standardizata pe principalele cauze de deces, Romania 2006-2010 (decese/la 1oo.ooo persoane)

2006 2007 2008 2009 2010

2006 -2010 % schimbare

Bolile sistemului circulator 618.7 578.07 558.3 548.6 539.7 -12.8% Boli ischemice 213.5 200.9 194.2 188.8 187.2 -12.3% Boli cerebro-vasculare 205.2 186.4 173.5 169.9 167.0 -18.6%

Tumori maligne 179.8 178.3 179.7 181.4 180.1 0.2% Bolile sistemului digestiv 58.0 59.5 62.5 65.9 66.0 13.8% Bolile aparatului respirator 52.9 51.8 49.5 50.6 49.0 -7.4% Bolile cronice hepatice, incl. ciroze 39.7 40.9 44.0 46.5 46.6 17.4% Diabet zaharat 7.9 8.5 8.1 8.2 8.7 10.1%

Accidente de transport 15.1 15.7 16.6 15.1 12.3 -18.5% Leziuni traumatice i otrviri 57. 7 55.1 57.2 53.9 53.2 -7.8%

Cauze asociate cu fumatul 493.6 461.2 441.4 433.6 427.7 -13.4% Cauze asociate cu consumul de alcool 105.8 104.4 109.2 108.8 107.9 2.0%

Sursa: Health for all database, WHO Regional Office for Europe, 2012

CCaauuzzee ddee ddeecceess. Mortalitatea general este dominat de bolile circulatorii i de neoplasme (cca. 8/10 decese, mai exact 60,2% i respectiv 18,3%). Urmtoarele cauze de deces n ordinea frecvenei sunt bolile aparatului digestiv (6,4%), respirator (4,9%) i decesele din cauze acute1 (4,6%).

1 Leziuni traumatice, otrviri sau alte cauze externe

11

Mortalitatea standardizat pentru primele patru cauzele de deces a nregistrat o ameliorare n perioada 2006-2010 (Tabel 1). A crescut ns substanial mortalitatea prin boli cronice ale ficatului i ciroze - n cadrul careia mortalitatea prin ciroz este predominant dar i decesele cauzate de consumul de alcool, n general. Modelul mortalitii pentru principalele boli netransmisibile circulatorii, unele cancere, ciroze - rmne n general mai defavorabil n Romnia dect n alte ri UE, ratele standardizate pentru vrsta fiind de pn la dou ori mai mari comparativ cu mediile europene, cu diferene i mai marcate n cazul mortalitii premature (la 0 54 ani).

MMoorrttaalliittaatteeaa iinnffaannttiill i-a meninut tendina descendent pn la minima de 9,0 decese nscui-vii n 2012 (Tabel 2) mai ales pe seama reducerii mortalitii postneonatale, dar rmne cea mai mare rata din rile UE27 i de 2,4 ori peste media european (~4 n 2011). n cifre absolute este vorba de 1812 nou-nscui decedai n 20122. Riscul de deces este mai mare n mediul rural (>50%) dect n urban i difer intre judee (valori maxime in Tulcea-15,2 i Mehedini-16,1). Decesele infantile survin preponderent n prima luna de via (57%). O bun parte din decese sub 1 an survin la domiciliu3, iar majoritatea decedeaz fr asisten medical pentru boala cauzatoare de deces. Cauzele de deces infantil cele mai frecvente sunt condiiile perinatale (34%), urmate de boli respiratorii (29%) i patologiile congenitale (cca. 25%).

Probabilitatea de deces la copiii sub 5 ani este cea mai nalta din UE27 (11,7/1000 nscui vii, 2010).

MMoorrttaalliittaatteeaa mmaatteerrnn.. La un indice al mortalitii materne (MMR) de 25,48 decese 00 nscui-vii in 2011, riscul de deces matern la natere era de circa cinci ori mai mare n Romnia dect in UE. Pe o tendint general de scdere susinut de circa dou decade, in 2012 s-a inregistrat a reducere marcat a mortalittii materne pan la 11,4 00 nscui-vii, mai ales pe seama reducerii mortlitatii prin avort. In valori absolute este vorba de 11 cazuri de deces prin risc obstetrical direct si 3 cazuri de deces prin avort, pe lang cele 9 decese prin risc obstetrical indirect. Notabil este ngrijortoarea tendin consolidat de cretere a MMR de cauze gestaionale din ultimii ani (Tabel 2).

PPoovvaarraa bboolliiii nn ppooppuullaaiiee..

SSppeerraannaa ddee vviiaa ssnnttooaass la natere rmne inferioar celei din statele membre UE27 (57,1, respectiv 62,2 ani n UE). Anchetele SILC4 recente arat c, dei sperana de via la

2 Ministerul Sntii, Institutul Naional de Sntate Public, Centrul Naional de Statistic si Informatic.

Mortalitatea infantil in Romania, Anul 2012. CNSISP, 2013 3 Peste 20% din total decese sub 1 an raportat la toi nou-nscui, nsa circa 40% raportat la nou-nscuii

externai din maternitate 44

Anchete SILC (EU- Statistics on Income and living Conditions)

Tabel 2. Mortalitatea infantil i indicele mortalitii materne (MMR), Romnia 2007-2012 (decese / 1ooo nscui vii)

2007 2008 2009 2010 2011 2012

2007 -2011 % schimbare

Mortalitate infantil 11,9 10,9 10,1 9,8 9,4 9,0 * -21,0%

Mortalitatea perinal 8,8 7,9 7,3 7,0 6,9 6,2 -22,2%

Mortalitate matern (MMR) 20,5 19,8 21,1 24,0 25,5 11,4 24,4% MMR avort 5,1 4,1 3,6 5,2 3,1 -39,2% MMR hemoragie 2,8 4,9 2,3 1,9 3,1 10,7% MMR gestaional, hiperemez, HTA 2,3 0,5 1,4 2,8 3,6 56,5% MMR puerperal 3,3 3,2 5,8 1,9 3,1 -6,1%

Sursa: Health for all database, WHO Regional Office for Europe, 2012 si MS*

12

natere a crescut, sperana de via sntoas s-a diminuat n Romnia, contrar situaiei n UE25 [EHLEIS, 2013]5.

Sperana de via sntoas la vrsta de 65 de ani de a sczut ntre anii 2007-2010 la brbai (de la 7,7 la 5,9 ani), dar mai ales la femei (de la 7,8 la 5 ani). Practic, dup 65 de ani romncele triesc circa 5 ani fr afeciuni ce pot determina limitarea activitii, nc 7,5 ani cu limitare moderat i nc 4,8 ani cu limitarea sever, iar brbaii petrec astfel circa 5,9 ani, 5,6 ani i respectiv 2,5 ani de via.

Cei mai muli aannii ppootteenniiaallii ddee vviiaattaa ppiieerrdduuii ((YYLLLL66)) pot fi atribuii deceselor premature cauzate de bolile cerebro-vasculare, cardiac ischemic i ciroz hepatic, la ambele sexe (Tabel 3). Dintre tumori, cancerul la sn i cel de col uterin la femei i cancerul bronho-pulmonar la brbai constituie malignitile cu cel mai mare impact asupra mortalitii premature.

Notabil este faptul c un numr important de ani poteniali de via sunt pierdui pe seama accidentelor de trafic, mai ales la brbai (locul 7 dup numrul YLL in 2010 conform Tabel 3). Dei per total au o pondere relativ mic (4,6%), decesele survenite din cauze externe acute, respectiv traumatismele prin accidente de transport, cderi, agresiuni, otrviri, etc . - constituie principala cauz de mortalitate prematur la populaia tnr, sub 50 ani (24,4% din total decese 0-49 ani in 2012, ponderea depind 50% din decesele ce survin la populaia 10-24 ani), care devanseaz letalitatea prin tumori (20,4%) sau afeciuni circulatorii (18%) la aceasta grup de vrst [date nepublicate INS]. De altfel, Romnia ocup primul loc la brbai i al doilea la femei n rndul rilor UE27 dup mortalitatea standardizat prin accidente legate de transport n 2010 (Eurostat).

5 European Health and Life Expectancy Information System , EHLEIS Country Reports, Issue 6, Health expectancy

in Romania, April 2013 6 YLL (years of life lost) - ani poteniali de via pierdui ca urmare a deceselor premature

Tabel 3. Ani poteniali de viat pierdui, pe cauze de deces i sex, Romania 2010 (mii YLL i YLL/1000 persoane)

Femei Brbai

Cauze de deces YLL mii YLL

mii YLL

YLL Cauze de deces

1. Boala cardiac ischemic 39.4 432,9 598,2 57.3 1. Boala cardiac ischemic 2. Accident vascular cerebral 39.5 434,5 441,7 42.3 2. Accident vascular cerebral 3. Ciroza hepatic 8.2 90,3 180,4 17.3 3. Ciroza hepatic 4. Boala cardiac hipertensiv 7.7 84,7 175,3 16.8 4. Cancer bronho-pulmonar 5. Cancer la sn 6.4 70,8 117,3 11.2 5. Inf. respiratorii inferioare 6. Inf. respiratorii inferioare 6.4 69,9 96,5 9.2 6. Boala cardiac hipertensiv 7. Cancer de col uterin 4.6 51,0 88,2 8.5 7. Accidente trafic 8. Cancer colo-rectal 3.9 42,7 85,5 8.2 8. Auto-vtmare 9. Alte, boli cardiovasculare 3.6 39,9 66,8 6.4 9. Alte, boli cardiovasculare 10. Cancer bronho-pulmonar 3.4 37,4 63,5 6.1 10. BPOC 11. Accidente trafic 2.3 25,4 58,5 5.6 11. Cancer colo-rectal 12. BPOC 2.2 24,2 50,4 4.8 12. Cancer gastric 14. Anomalii congenitale 2.2 24,2 37,3 3.6 15. Tuberculoz 17. Diabet 1.9 20,4 35,9 3.4 16. Cancer hepatic 20. Cancer hepatic 1.5 16,9 29,2 2.8 19. Anomalii congenitale 21. Accidente intenionate 1.4 15,2 21,4 2,3 20. Cancer prostat 24. Complicaii natere prematur 0.9

10,4 26,0 2.5

22. Boli prin consum de alcool

30. Violena domestic 0.6 6,9 21,9 2.1 24. Diabet 51. Afeciuni materne 0.3 2,9 21,9 2.1 25. HIV/SIDA

Sursa: Institute for Health Metrics and Evaluation, 2013 (http://www.healthmetricsandevaluation.org)

13

Tabel 5. Povara bolii dup principalii factori de risc (DALY7, YLL

8), pe sexe, estimate 2010

Femei Brbai

Factori de risc DALY (mii)

YLL (mii)

DALY (mii)

YLL (mii)

Factori de risc

1. HTA 775,3 735,7 1041,7 990,6 1. Riscuri dietare 2. Riscuri dietare 740,6 689,5 940,1 904,2 2. HTA 3. BMI crescut 348,2 279,1 797,5 732,9 3. Fumat 4. Inactivitate fizic 257,4 228,2 607,9 512,3 4. Consum alcool 5. Fumat 226,6 190,9 450,5 372,7 5. BMI crescut 6. Hiperglicemie a jeun 185,2 127,0 284,9 261,9 6. Inactivitate fizic 7. Colesterol total crescut 171,1 160,3 240,6 190,6 7. Hiperglicemie a jeun 8. Consum alcool 166,7 148,2 231,9 222,5 8. Poluare mediul(pulberi) 9. Poluare mediu (pulberi) 154,4 140,0 222,2 212,4 9. Colesterol total crescut 10. Poluare aer din locuin 130,7 118,9 170,5 163,9 10. Poluare aer din locuin 11. Riscuri ocupaionale 50.2 4,4 114,2 45,0 11. Riscuri ocupaionale 12. Expunere la plumb 47,9 45,4 60,1 58,0 12. Expunere la plumb 13. Violenta domestic 37,1 9,6 41,6 10,6 13. Consum de droguri 14. Deficitul de fier 35,6 0,6 30,1 0,6 14. Deficitul de fier 15. Consum de droguri 19,1 4,5 22,4 9,7 15. Densitate.min.os. redus

Sursa: Institute for Health Metrics and Evaluation, 2013-http://www.healthmetricsandevaluation.org

AAnnii ddee vviiaa aajjuussttaaii ppeennttrruu ddiizzaabbiilliittaattee ((DDAALLYY99)). Dup bolile cardiovasculare, afeciunile neuropsihice sunt la femei a doua mare cauz de ani poteniali de via sntoas pierdui

7 DALY (disability-adjusted life years) ani de via ajustai n funcie de incapacitate. Indicator de sntate ce

nsumeaz pierderea de ani de via prin decese premature i anii trii cu incapacitate dat de prezena bolii sau a accidentelor. 8 YLL (years of life lost) - ani de via pierdui ca urmare a deceselor premature

9 DALY (disability-adjusted life years) - ani de via ajustai pentru dizabilitate

Tabel 4. DALY estimai pe cauze de deces i sexe la 100.000 persoane, Romania 2004,

DALY/100.000 persoane Masc. Fem. DALY/100.000 persoane Masc. Fem.

Toate cauzele 20,123 15,367 Boli infecioase i parazitare 590 375 Tuberculoza 353 94 Boli cardiovasculare 5,661 4,389 BTS, exclusiv HIV 22 79

Boala card.hipertensiv 432 494 HIV/AIDS 55 50 Boala cardiac ischemic 2,481 1,567 Afeciuni materne - 130 Boli cerebro-vasculare 1,904 1,731 Afeciuni perinatale 339 231

Neoplasme maligne 2,445 1,801 Prematuritate/subponderalit. 89 56 Neoplasm br.-pulmonar 683 137 Asfixie/trauma la natere 65 38 Cancer la sn 4 337 Infecii neonatale, s.a. 185 137 Cancer de col uterin - 305 Deficiente nutriionale 152 239 Cancer colo-rectal 220 164 Proteino-calorice 35 30 Neoplasm gastric 230 111 Deficit iod 38 36 Cancer hepatic 126 62 Anemie feripriva 75 158 Cancer de prostat 98 - Afeciuni neuropsihiatrice 3,024 3,281

Boli digestive 1,428 802 Boli musculo-scheletice 618 892 Ciroza hepatic 889 462 Anomalii congenitale 224 176

Boli respiratorii 592 301 Accidente neintenionale 2,349 602 BPOC 371 171 Accidente trafic 463 153

Infecii respiratorii 529 316 Otrviri 128 51 Inf. respiratorii inferioare 515 302 Cderi 474 109

Diabet zaharat 311 325 Accidente intenionale 561 120

Sursa: OMS, februarie 2009

14

prin dizabilitate sau deces prematur (Tabel 4)10, asta i pentru c, prin nsi natura lor, bolile neuro-psihiatrice sunt adesea severe, debilitante i au o evoluie clinic de lung durat. Brbaii au o probabilitate mai mare dect femeile de a se confrunta cu dizabilitatea sau decesul prematur pentru practic toate patologiile importante.

DDeetteerrmmiinnaanniiii pprriinncciippaallii aaii ssttrriiii ddee ssnnttaattee La nivel sub-naional exist inegaliti majore vis-a-vis de profilul determinanilor strii de sntate (factori socio-economici, comportamentali, din mediul fizic de via i de munc i sau caracteristici individuale). Amendarea efectelor determinanilor defavorabili ai strii de sntate revine cu precdere specialitilor de promovarea sntii i celor din medicina primar.

aa.. DDeetteerrmmiinnaanniiii ssoocciioo--eeccoonnoommiiccii dein (direct sau indirect) un rol important n modelarea strii de sntate a populaiei, inclusiv n sensul cel mai larg al conceptului de sntate, aa cum este el vzut de OMS, influennd n bun msur i accesul la serviciile de sntate. Sectorul de sntate constituie un pilon important n abordarea multidimensional menit s contribuie la reducerea srciei i a excluziunii sociale11, obiectiv important al Strategiei europene de cretere pn n 202012.

Romnia este una din rile europene cu cele mai nalte niveluri ale srciei. Circa 42% din populaia Romniei este la risc de srcie i excluziune social, nivel depit n UE-27 doar de Bulgaria [Eurostat, AROPE, 2013]. Rata srciei relative a atins 17,9% n 2011, dup o evoluie relativ stabil n 2009-2010 [MMFPSPV, 2011]13. n perioada de criz a crescut rata srciei absolute de la 4,4% n 2009 la 5% din populaie n 2011. n anul 2011, 3,81 milioane de romni se aflau sub pragul de srcie relativ14 i 1,08 milioane erau afectai de srcie sever. Rata srciei extreme a sczut de la 0,9% la 0,6% n intervalul 2010-2011.

Srcia este mai pregnant n mediul rural (risc de srcie de 3 ori mai mare), n anumite regiuni geografice (+23-25% in NE i SE), la lucrtorii de cont propriu inclusiv din agricultur (+ 38%), la femei, n gospodriile cu copii dependeni mai ales cele cu 2-3 copii (aproape dubl), la copiii sub 15 ani (+43%) i la persoanele peste 65 ani (doar nainte de transferuri sociale). Notabil, grupuri populaionale cu risc important de srcie i excluziune social n numeroase ri europene sunt i minoritile etnice (Roma), persoanele cu probleme de sntate mintal i emigranii.15 Familiile monoparentale i gospodriile cu trei sau mai muli copii au un risc de 1,5-2 ori mai mare de srcie. Gradul de deprivare material a gospodriilor cu 2-3 copii s-a accentuat substanial n ultimii ani.

Cheltuielile bneti n gospodrie au fost grevate n 2011 de ponderea mare a celor destinate consumului alimentar (36%) i serviciilor ( 29%).

Civa indicatori socio-medicali ai cror evoluie reflect o mbuntire a gradului de incluziune social ntre 2010 i 2011 sunt incidena tuberculozei, a hepatitei i rata mortalitii infantile. Nu acelai este cazul n privina ponderii naterilor la mame minore sau a naterilor asistate.

10

WHO, Disease and injury country estimates, BURDEN OF DISEASE, Februarie, 2009. Accesat pe 10 octombrie 2013 la http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/ estimates_country/en/ 11

EHMA, The role of health care sector in tackling poverty and social exclusion in Europe, 2004 1212

Regulation (EU) No 282/2014 of the European Parliament and of the Council of 11 March 2014 on the establishment of a third Programme for the Union's action in the field of health (2014-2020) and repealing Decision No 1350/2007/EC (1) Health for Growth 2014-2020 programme, European Commission 13

MMFPSPV, Analiza datelor statistice privind indicatorii de incluziune sociala din anul 2011 14

Pragurile de srcie in 2011: relativ - 530,4 RON, absolut 288,4 RON, sever 199,2 si al srciei alimentare 164,3 RON. 15

EHMA, The role of health care sector in tackling poverty and social exclusion in Europe, 2004

15

Practicarea unor comportamente sntoase nca de la cele mei fragede vrste este extrem de importanta pentru reducerea poverii bolii in populaie. Nu trebuie omis nsa faptul ca n segmentele de populatie cu un status social defavorizat insuficiena resurselor educaionale si/sau materiale poate explic n bun msur o aparenta rezisten la schimbare. Deseori, pentru cei defavorizai comportamentul sntos i investiia in prevenire nu constituie sau nu este vzut ca o opiune, fapt cu relevan n contextul romnesc. Un exemplu clasic este cel al igienei i snti orale, domeniu de altfel cronic neglijat n Romnia. Mai ales cnd i inesc pe cei vulnerabili sau defavorizai, politicile de sntate trebuie fin acordate realitii i susinute n timp pentru a se atinge rezultatele dorite pe sntate i calitatea vieii.

bb.. FFaaccttoorrii ddee mmeeddiiuu ii ooccuuppaaiioonnaallii Managementul adecvat al sntii n relaie cu mediul constituie marca unei societi civilizate moderne. Dup integrarea n UE, Romnia a beneficiat de pe urma politicii comune de mediu, dar beneficiile pe sntate se pot culege mai ales pe termen lung. Rmn nc multe aspecte de rezolvat, nu n ultimul rnd inechitile din sntate legate de mediu.

Determinanii clasici de mediu contribuie cu 17% din povara bolii n Romnia, adic echivalentul a 30 DALY/1000 locuitori per an [OMS, 2004]16. Studii recente arat c 4 din primii 15 factori de risc dup povara bolii n populaie in direct de mediu17 (Tabel 4.). Patologiile principale cunoscute ca avnd i determinare de mediu sunt: bolile respiratorii, cardio-vasculare, neurologice, dar i unele cancere. n plus, povara pe sntate asociat schimbrilor climatice, accidentelor i dezastrelor mai puin studiat i cuantificat - poate fi important, mai ales n contextul transformrilor climatice globale recente, de unde i caracterul su posibil de prioritate emergent.

Numrul bolilor profesionale raportate a sczut fa de nivelul anului 2007. Morbiditatea ocupaional pe anul 2012 (879 cazuri de mbolnviri profesionale) a fost dominat de suprasolicitrile aparatului locomotor, silicoza i azbestoza (n cretere fa de anul anterior). Industriile surs cele mai bine reprezentate sunt n ordine descresctoare: cea de fabricare a autovehiculelor de transport, a echipamentelor electrice i mineritul.

cc.. FFaaccttoorrii ccoommppoorrttaammeennttaallii iinnddiivviidduuaallii Factorii comportamentali majori cu impact binecunoscut asupra strii de sntate (fumatul, consumul de alcool, dieta/obezitatea i inactivitatea fizic) influeneaz major sntatea femeilor i brbailor din Romnia, adulii i copii, dar profilul impactului pe sntate difer n funcie de gen (Tabel 5.).

CCoonnssuumm ddee ttuuttuunn.. Fumatul este pe locul trei la brbai i cinci la femei dup povara bolii exprimat n DALY. Procentul estimat al adulilor fumtori n Romnia este de 30% i al fotilor fumtori de 20%, cu un risc mediu de ar n privina riscurilor asociate consumului de tutun, comparativ cu alte ri europene. Evoluia consumului de tutun ntre 2006-2009 este de uoar ameliorare18, ns gradul de expunere la fumat la vrsta de 15 ani este relativ mare, mai ales la biei (15%) [OECD, 2013].19 Circa 4/10 elevi susin c au fumat vreodat n via, mai frecvent la biei, iar ponderea tinerilor care au fumat vreodat crete cu vrsta (31% la 13 ani, la 55 % la 15 ani). n plus, circa 5/10 elevi care nu au fumat niciodat (47%) i 8/10 elevi fumtori (77%) sunt expui la fumat pasiv.

16

WHO, Country profiles of Environmental Burden of Disease-Romania, Public Health and the Environment, Geneva 2009 . Accesat pe 15 octombrie 2013 la http://www.who.int/ quantifying_ehimpacts/national/countryprofile/romania.pdf 17

Expunerea la pulberi n suspensie, calitatea aerului din locuin, riscurile ocupaionale i expunerea la plumb. 18

EC, Special Eurobarometer 385, ATTITUDES OF EUROPEANS TOWARDS TOBACCO, mai 2012 19

OECD, Health at a Glance, Europe 2012

16

CCoonnssuummuull ddee aallccooooll estimat n rndul adulilor romni este cel mai nalt din Europa (RO: 16,3 litri/adult20, EU27: 12,45 l/adult in 2012), depind cu 30% media european21. Conform PNESS, 16,4% dintre brbai consum alcool n exces (10 - 24%), de cinci ori mai mult comparativ cu femeile. Consumul este mai mare la brbaii din rural dect la cei din urban. Pn la 6% din copiii de 15-18 ani declar ca au consumat alcool n ultima lun. Expunerea la alcool debuteaz precoce (47% la bieii de 15 ani).22 Este foarte dificil de cuantificat povara global societal prin cheltuieli directe i indirecte asociat consumului excesiv de alcool. Datele disponibile privind sectorul de sntate numarul externrilor atribuibile alcoolului (peste 70 mii/an), durata total i medie de spitalizare, etc. - indic o problem important de sntate.23 Dat fiind c tendina i modelul de consum de alcool n Romnia nu urmeaz scderea evideniabil n centrul i vestul UE, este nevoie de elaborarea unei politici pe domeniu i identificarea msurilor administrative, de prevenie primar i secundar necesare pentru amendarea situaiei, cu intirea grupurilor vulnerabile, cum ar fi tinerii. O atenie special trebuie acordat consumului de alcool n asociere cu condusul vehiculelor.

IInnaaccttiivviittaatteeaa ffiizziicc este asociat cu a 4-a cea mai mare povar a bolii la femeile romnce - exprimat n DALY- dar n valori absolute brbaii sunt de fapt mai afectai de inactivitatea fizic dect femeile (Tabel 5). Circa 1/10 elevi nu particip la orele de educaie fizic din coal i doar mai puin de 1/10 elevi particip la activiti sportive n afara orelor de educaie fizic [INSP, 2011]24. Pe msura naintrii n vrst, adolescenii adopt n proporie tot mai mare un stil de via sedentar [OMS/HSBC, 2010].25

DDiieettaa nneeccoorreessppuunnzzttooaarree. Conform PNESS, o bun parte dintre romni consum n exces sare (53%), grsimi saturate (32%) i/sau carne roie (27%). Prevalena consumului zilnic de fructe la copii de vrsta colar este mai mare la fete (54%) dect la biei (43%), dar n general este peste cea din numeroase alte ri [OMS/HSBC, 2010].

SSuupprraappoonnddeerraalliittaattee//oobbeezziittaattee. Prevalena obezitii la aduli este relativ mic n Romnia (~8%), fiind deocamdat cea mai mic din UE27, de peste 3 ori sub maximele europene (peste 26% n Ungaria i UK).26,27 Conform rezultatelor PNESS 2007, 54% din cei evaluai de ctre medicul de familie erau supraponderali, iar 5% aveau obezitate sever. Greutatea n exces este mai frecvent ntlnit la bieii romni (20% supraponderalitate i obezitate), iar tendina general este una de nrutire a situaiei. Totui, rata de cretere a obezitii la copil n Romnia este una din cele mai nalte rate de cretere din Europe (5% n opt ani).

HHiippeerrtteennssiiuunneeaa aarrtteerriiaall este privit mai degrab ca un factor de risc tratabil dect ca o afeciune cronic. De aceea, consolidarea capacitaii de evaluare i management al riscurilor individuale n medicina primar poate contribui substanial la minimizarea efectelor asociate acestui factor de risc, dar nu numai. Prevalena hipertensiunii arteriale la adulii romni este de circa 40% [Studiile SEPHAR I i II] 28. Conform SEPHAR, grupul populaional cu cel mai nalt

20

Din care circa 3 litri este consum nenregistrat oficial 21

Anderson P, Alcohol in the European Union Consumption, harm and policy approaches, WHO & EC, 2012 22

OECD, Health at a Glance Europe 2010 23

Asociatia Romana pentru Promovarea Sanatatii, Studiu privind impactul economic al consumului daunator de alcool asupra sistemului de sanatate din Romnia, 2012 24

MS, INSP, CNEPSS, Raport Naional de Sanatate al Copiilor i Tinerilor din Romania, 2011. Accesat pe 4 noiembrie 2013 la http://www.insp.gov.ro/ 25

WHO, Social determinants of health and well-being among young people : Health Behaviour in School-Aged Children (HBSC) study : international report from the 2009/2010 survey 26

Eurostat, Overweight and obesity - BMI statistics, noiembrie 2011. Accesat la 4 noiembrie 2013 la http://epp.eurostat.ec.europa.eu/statistics_explained/index.php/Overweight_and_obesity_-_BMI_statistics 27

OECD, Health at a Glance: Europe 2012, Accesat pe 4 noiembrie 2013 la http://www.oecd-ilibrary.org 28

Societatea Romn de Hipertensiune, Studiul de Prevalen a Hipertensiunii Arteriale i evaluare a riscului cardiovascular n Romnia (SEPHAR), Copiilor si Tinerilor din Romania, 2011. Accesat pe 4 noiembrie 2013 la

17

risc de HTA sunt femeile de vrsta medie, din mediul urban, rezidente n regiunea Sud, cu nivel mediu de educaie (liceu) i nivel sczut de venituri, cu statut de nefumtor i via sedentar.

DDoommeenniiii ddee ssnnttaattee pprriioorriittaarree Romnia are un profil de sntate specific rilor dezvoltate n sensul poverii relativ mari prin boli cronice, dar profilul epidemiologic al bolilor cronice este mai defavorabil dect n UE27. Dat fiind povara mai mare n Romnia prin anumite boli transmisibile (ex. TBC, hepatit viral B i C, prevalena motenit a HIV/SIDA) se poate vorbi de fapt despre o dubl povar a bolii n populaia naional. 29

aa.. SSnnttaatteeaa ffeemmeeiiii ii ccooppiilluulluuii. Problemele de sntate survenite la mam i copil se constituie n orice societate civilizat n prioriti majore de sntate public. Evidenele disponibile indic un deficit de ngrijiri medicale n perioada prenatal la nivelul medicinii primare, mai ales in cazul femeilor vulnerabile, dar nu numai, precum i un exces de servicii chirurgicale la nivel teriar reflectat de excesul de nateri prin cezarian nejustificat de profilul gravidelor din Romnia [UNICEF 2005, DRG, Europeristat, 2012].30,31 Ratele mortalitii infantile i materne nalte reflect n mare msur calitatea suboptimal a serviciilor.32,

Mortalitatea matern prin avort a avut o evoluie uor oscilant dar favorabil n ultimii ani (15 cazuri n 2005, 3 decese n 2012). Trebuie avut ns n vedere faptul c aproximativ 10% din totalul avorturilor nregistrate anual n statisticile oficiale survin la fetele de 15-19 ani (11% n 2005, 9,6% n 2010) [INS, 2011]33 iar circa 4000 avorturi anual survin la sub 15 ani. Incidena avortului la cerere relativ mare (cca. 1 avort la 2 nscui vii), de peste dou ori mai mare dect media UE27, reflect o nevoie nc neacoperit de servicii de planificare familial, mai ales la grupurile vulnerabile.

Circa 10% din nateri survin la fete de pn la 19 ani. Prevenirea sarcinilor nedorite este cu att mai important cu ct maternitatea precoce, mai ales cu o sarcin nedorit, presupune riscuri socio-economice importante (abandon infantil, abandon colar i risc ulterior de excluziune social). Un fenomen demografic cu importante implicaii socio-economice i de sntate este creterea ponderii naterilor n afara cstoriei, de la 15% (1992) la aproape 28% (2010). Ponderea este mai mare n mediul rural (33%) care pare ca i-a pierdut din tradiionalismul reproductiv [INS, 2012] .34

Pe fondul unei evoluii stagnante dup 2004, prevalena anemiei feriprive la gravide de 41% (2010) ncadreaz Romnia n categoria rilor cu o gravitate medie dup standardele OMS [IOMC,2011]. 35, 36 Formele severe de anemie sunt mai frecvente la mamele de 15-19 ani i la femeile din mediul rural.

http://www.sephar.ro/; Dorobantu M et co., Profyle of the Romanian Hypertensive Patient, Data from SEPHAR II Study, ROM. J. INTERN. MED., 2012, 50, 4, 285296 29

Bygbjerg IC, Double burden of noncommunicable and infectious diseases in developing countries.Science. 2012 Sep 21;337(6101):1499-501 30

SNSPMPDSB, Centrul de Cercetare si Evaluare a serviciilor de Sanatate DRG (Diagnosis Related Groups), accesat 22 septembrie 2013 la www.drg.ro (rezultate nepublicate) 31

Europeristat, EUROPEAN PERINATAL HEALTH REPORT, Health and Care of Pregnant Women and Babies in Europe in 2010 32

IOMC, Ministerul Sanatatii, UNICEF, Socio-medical causes of mortality in under-5 children dying at home and within 24 hours of hospitalization, 2005 33

INS, Anuarul statistic 2011 34

INS, Evoluia natalitii si fertilitii in Romnia, 2012 35

IOMC, MS, UNICEF, Evaluarea eficienei interveniilor incluse n programele naionale privind nutriia copiilor sub 2 ani, Noiembrie 2011

18

Riscuri de boal (PNESS, 2007)

40% Risc de boli cardiovasculare 9,1%. Risc crescut de deces prin BCV 12%. Risc mediu de DZ Tip II la adult 3,5% Risc de cancer la sn 1,9% Risc de cancer de col uterin (>5%

in unele judete) 9% Pondere femei cu test Babe-

Papanicolau n ultimii 3 ani

Ponderea de circa 9% a naterilor premature/greutate mic la natere este mult peste media european (6,5%).37 De altfel, greutatea medie la natere este cu circa 200 gr. mai mic dect n rile Europei de vest.

Rata alptrii continuate la vrsta de 12 luni s-a ameliorat (21,3% in 2010), dar rata alptrii exclusive la sn este net inferioar la copiii din gospodrii srace/extrem de srace [UNICEF, 2012].38 Diversificarea dietei copiilor sub un an este frecvent necorespunztoare, iar circa 40% din copiii din gospodriile rome sunt subnutrii. Un procent important de copii au deficite nutriionale n micronutrieni i talie mic pentru vrst; iar deficitul nutriional sever la copilul sub 5 ani s-a agravat, prevalena greutii mici pentru talie atingnd 10,4% (IOMC, 2010).39 Prin aceast valoare s-a depit n 2010 pragul critic de 10% de la care UNICEF consider c o ar are o problem acut i semnificativ legat de accesul la alimente si/sau boal la copil ce necesit un rspuns urgent. Prevalena anemiei la copiii s-a ameliorat n 2010, dar rmne peste 40% la 12 i 24 luni. Profilaxia rahitismului prin vitamina D la 24 luni acoper 92 % copii, dar acoperirea este mai mic la copiii din rural (89%). Ponderea copiilor romi care primesc profilaxie cu vitamina D la 12 luni este sub 50% conform IOMC.

bb.. BBoollii nneettrraannssmmiissiibbiillee mmaajjoorree.. Rata standardizat de mortalitate prin boli cronice este de circa dou ori mai mare n Romnia dect n UE27 (225 decese 00 comparativ cu 116,200) [Eurostat]. O explicaie plauzibil pentru excesul de mortalitate prin bboollii

ccaarrddiioovvaassccuullaarree observat n Romnia este lipsa concentrrii pe evaluarea riscurilor, pe depistarea n faze precoce a patologilor cardiovasculare i/sau controlul terapeutic neadecvat la nivelul serviciilor primare de sntate. De altfel, Programul Naional de Evaluare a Strii de Sntate (PNES) n 2007 din a evideniat un profil defavorabil al bolilor cronice n populaia general. Numai 3/7 din adulii hipertensivi erau contieni c aveau aceast problem de sntate. Astfel, la momentul diagnosticului, peste 57% dintre ei aveau deja alterri infra-clinice de organe int [SEPHAR I i II]. n plus, rata acoperirii cu medicaie specific este destul de mic (6/10 per total, 7/10 la femei), iar ponderea pacienilor aflai sub control terapeutic are variaii inter-regionale semnificative (de 2 ori mai mic n regiunea Sud-Vest fa de cea mai bogat regiune, Bucureti-Ilfov) i este mai mic la cei cu venituri reduse.

Rata mortalitii standardizate pentru formele principale de ccaanncceerr (ex. bronho-pulmonar, colo-rectal) este mai mare n Romnia dect n Statele Membre, excepie fcnd cancerul de sn la femei.

Romnia performeaz suboptimal n domeniul preveniei, inclusiv pentru depistarea precoce a cancerului de col uterin, mortalitatea prin aceasta boal fiind n cretere sau cel mult stabil.40 Recent-nfiinatul program naional de screening pentru cancerul de col uterin necesit civa ani buni de implementare, finanare susinut, creterea performanei conform standardelor specifice inainte de apariia primelor semnelor semnificative de impact stabil pe mortalitate. Ratele mari de morbiditate i mortalitate fac din prevenire primar a cancerului de col uterin prin vaccinarea mpotriva Human Papilloma Virus (HPV) o

36

Bruno B et. Co, Worldwide prevalence of anaemia 19932005, WHO Global Database on Anaemia, WHO, 2006 37

Salvai Copiii apud Asociaia Romna de Neonatologie, 2011. 38

Stanculescu MS, Copil in Romania - O diagnoza multidimensionala, UNICEF, 2012 39

IOMC, UNICEF, Raport final, 2010 (nepublicat) 40

World Bank, Romania, Functional Review Health Sector , Final Report 2011

19

intervenie nalt relevant i necesar n Romnia, cu att mai mult cu ct tulpinile 16 i 18 ale HPV sunt responsabile de circa 70% din cancerele cervicale, iar beneficiile vaccinrii sunt deja bine documentate.41 SE impune de asemenea pregtirea implementrii mult-amnatelor intervenii de depistare precoce prin screening populaional pentru celelalte dou forme frecvente de cancer (colo-rectal i sn), conform recomandrilor europene.

Pe fondul circulaiei nalte a virusurilor hepatitice B i C i prevalenei mari a comportamentelor cu risc crescut (fumat, consum de alcool), incidena ccaanncceerruulluuii hheeppaattiicc n populaia naional este mare - a treia cea mai mare rat din Europa la brbai conform ECDC. De altfel, cciirroozzaa hheeppaattiicc este a treia este cauz de deces prematur la ambele sexe, fiind responsabil pentru un numr important de YLL mai ales la brbaii romni (Tabel 3).

DDiiaabbeettuull zzaahhaarraatt, afeciune invalidant i intens consumatoare de resurse, este o patologie rspndit n Romnia (circa 1,5 milioane pacieni, din care peste 100.000 insulino-dependeni). 42 Astfel, dup numrul de pacieni, Romnia se situeaz pe locul 9 n regiunea Europa; prevalena bolii la aduli este peste media european (~9,3% fa de 8,4%).

Romnia este o ar cu rat mare de deces prin bboollii rreessppiirraattoorriiii (Tabel 1) i spitalizri frecvente pentru patologiile din acest grup (11,7% din totalul externrilor n 2012).

Din categoria bboolliilloorr eennddooccrriinnee sunt de menionat ca prioritate de sntate public tulburrile prin deficit de iod, mai ales n anumite regiuni endemice; notabil este i povara relativ mare a bolii prin osteoporoz.

TTrraauummaa. Chiar dac n sine nu este o boal, trauma constituie una din cauzele majore de decese prematur prevenibil, mai ales la vrstele active. In plus, se asociaz cu apariia invaliditii i a handicapului n rndul populaiei tinere. Cazurile de trauma devin vulnerabile din punctul de vedere al accesului la sistemul sanitar din cauza infrastructurii i a organizrii reelelor spitaliceti la momentul actual. Exist o diferen major intre nivelului i calitatea ngrijirilor ce pot fi acordate celor cu traumatisme grave ntre diferite regiuni ale Romniei, inclusiv diferene ntre centrele universitare. Riscul mortalitii din cauza traumatismelor, mai ales cnd este vorba de persoane sub vrsta de 50 de ani este major, necesitnd aciuni concrete i coerente de reorganizare i modernizare a serviciilor spitaliceti de urgent, inclusiv a infrastructurii n care funcioneaz acestea (ex. prin reducerea numrului cldirilor i a spitalelor monoprofil i concentrarea lor n uniti integrate).

BBoolliillee mmuussccuulloo..sscchheelleettiiccee impacteaz semnificativ capacitatea de a muncii i productivittea indivizilor, existnd o cretere a anilor cu dizabilitate i a numrului de decese premature pe care acestea le determin (Tabel 4).43

Statisticile disponibile indic un profil foarte defavorabil pe domeniul ssnnttiiii oorraallee, instalat inc de la vrste precoce. 3/4 copii intre 5 si 13 ani au carii pe dinii temporari cel mai adesea netratate (75%), 4/10 au carii pe dinii definitivi i cam tot ataia au plac dentar semnificativ.44 Dat fiind faptul c patologia oral este strans corelat cu bolile cronice - imprtsesc factori de risc comuni si exist un determinism bidirecional intre acestea - OMS

41

OMS, Immunization, Vaccines and Biologicals, Human papillomavirus (HPV). Accesat pe 28 februarie 2014 la http://www.who.int/immunization/topics/hpv/en/ 42

International Diabetes Federation, IDF DIABETES ATLAS UPDATE 2012. 5th ed. Accesat pe 5 ianuarie 2013 la: http://www.idf.org/diabetesatlas 43

Cercetarea i inovarea n domeniul bolilor musculo-scheletice este sprijinit prin Programul Cadru de Cercetare i Inovare - Orizont 2020 al UE. Accesat pe 25 iulie 2014 la: http://ec.europa.eu/programmes/horizon2020/en/area/health 44

Dumitrache MA, Studiul Zmbeste Romnia pentru evaluarea strii de sntate oral la populaia colar din Romnia. UMF Carol Davila, Bucuresti,2013

20

recomand integrarea sntii orale n strategiile de promovare a sntii generale i evaluarea nevoilor de sntate orala prin abordri socio-dentare.

cc.. BBoolliillee ttrraannssmmiissiibbiillee

BBoolliillee ttrraannssmmiissiibbiillee ccaarree ppoott ffii pprreevveenniittee pprriinn vvaacccciinnaarree constituie o prioritate de sntate public de interes european. Pe segmentul serviciilor preventive de baz reprezentate de imunizrile obligatorii de rutin conform calendarului naional de vaccinare, rezultatele naionale au un istoric bun. n general istoric s-a reuit atingerea intelor de acoperire pentru imunizrile obligatorii cheie i s-a inut n bun msur sub control evoluia epidemiologic a maladiilor infecioase acoperite prin programul naional de imunizare. Cu toate acestea, s-a remarcat n ultimii ani o scdere a acoperirii vaccinale pentru imunizri cuprinse n calendarul naional de vaccinare, concomitent cu apariia unui numr mare de cazuri de boli prevenibile prin vaccinare.45

Exist anumite sub-populaii/comuniti - n special rurale, din anumite judee - unde parametrii recomandai de performan ai programului (acoperire populaional i imunizarea complet conform vrstei) sunt dificil de atins, mai ales la copii pn in 12 luni 46 [INSP].47, 48 Pe lng unele sincope recente prin disfuncionaliti ale sistemului de finanare i achiziii publice pentru anumite tipuri de vaccinuri, cauze importante de vaccinare incomplet a copiilor conform vrstei sunt i neprezentarea i refuzul vaccinrii. Rezistena sau indiferena la vaccinare a unor prini persist n anumite sub-populaii, indic un eventual risc de cretere a numrului persoanelor contaminate de acest fenomen, dar i faptul c nevoia de intervenii de informare/schimbare de comportament centrate pe beneficiari pentru adoptarea atitudinilor i practicilor favorabile snttii individuale si colective nu este adecvat acoperit de ctre serviciile/interveniile specializate.49

O provocare suplimentar n contextul actual din Romnia o constituie numrul mare de persoane angajate n migraie transfrontalier temporar, periodic, ce face dificil vaccinarea conform vrstei a anumitor copii. Dat fiind profilul epidemiologic sczut al unor boli transmisibile, politica de sntate i practicile din unele ri privind anumite imunizri obligatorii sunt diferite, fapt ce poate determina un grad crescut de vulnerabilitate pentru copii reintori n ar dup un timp, cu vaccinare incomplet (ex. BCG, vaccin antihepatit B).

TTuubbeerrccuulloozzaa.. Din anul 2002, incidena tuberculozei a sczut constant pn la 68,2 cazuri noi 00 persoane n 2011 [INS], dar povara prin TBC este nc foarte mare n Romnia. Incidena TBC n Romnia este cea mare din UE27, att pentru cazurile noi ct i pentru recurene.50, 51 La nivelul anului 2010, Romnia contribuia cu 29% din totalul cazurilor prevalente de tuberculoz din zona UE27, Lichtenstein i Norvegia.

45

WHO/Regional Office for Europe, European Health for All Database (HFA-DB). Accesat pe a 20 septembrie 2014 la http://data.euro.who.int/hfadb/ 46

Conform INSPB, Gradul de acoperire vaccinal la copii de 12 luni n iulie 2012 a fost de: 84,7% pentru BCG 1, 81,2% pentru HEP B 3, 23,0% pentru DTP 4, 22,5% pentru VPI 4, 22,5% pentru Hib 4 i 60,4% pentru ROR 1. 47

Institutul Naional de Sntate Public, Centrul Naional de Supraveghere i Control al Bolilor Transmisibile, Rapoarte anuale privind bolile transmisibile pentru anii 2007-2011. Accesate pe 11 octombrie 2014 la http://www.insp.gov.ro/ 48

ECDC, Annual epidemiological report. Reporting on 2010 surveillance data and 2011 epidemic intelligence data, 2012 49

Stefanoff P et Co., Tracking parental attitudes on vaccination across European countries: The Vaccine Safety, Attitudes, Training and Communication Project (VACSATC), Vaccine 08/2010; 28(35):5731-7. 50

ECDC, WHO, SURVEILLANCE REPORT: Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2012 51

ECDC, Special Report: Progressing towards TB elimination A follow-up to the Framework Action Plan to Fight Tuberculosis in the European Union, 2010

21

Cele mai afectate grupuri populaionale sunt cei din mediu rural, din regiunile mai srace, brbaii i etnicii romi. Circa 4,3% din total cazuri noi survin la copil, iar o treime dintre cazurile noi pozitive n cultur au ntre 15-34 ani. Riscul de deces pe plan naional este de circa 6 ori mai mare dect media european (cca. 6 00 in 2011-2012) [INS, OMS/HFA-DB, Eurostat].

S-a reuit n ultimii ani mbuntirea managementului de caz reflectat prin creterea ratei de succes terapeutic a cazurilor incidente pulmonare pozitive bacteriologic (85% n 2009 i 85,7% n 2011) i scderea ratei abandonurilor cu 44,3% (de la 7% n 2002 la 3,9% n 2011). O provocare important pentru sectorul de sntate romnesc este legat de ponderea destul mare a recidivelor i povara prin formele multi-rezistente la tratament - TB MDR, 3% din cazurile noi i 11% din cele prevalente i extrem de rezistente (TB XDR, cca. 10-12% din cazurile multi-rezistente).52 Aceste valori plaseaz Romnia ntre cele 18 ri prioritare pentru OMS, dar i pe primul loc cel mai defavorabil n UE27.

HHeeppaattiittaa vviirraall BB ii CC.. Sub rezerva neomogenitii raportrilor naionale, dup incidena infeciei cu virusurile hepatitice B (HVB) i C (HVC), Romnia deinea locul doi n Europa n 2011 i respectiv 2010, chiar dac n intervalul 2000-2010 incidena hepatitei infecioase a sczut substanial53, ajungnd la 1/5 din incidena din anul 2000 pentru HVB i la 1/4 din valoarea iniial pentru HVC.54 ns, povara infeciei hepatitice trece dincolo de cazurile incidente de boal clinic manifest care ajung n atenia serviciilor de sntate. Extrem de important este prevalena ascuns a infeciei virale n populaie de care depinde de fapt riscul de infectare i mbolnvire al celor sntoi. Studiile de prevalen disponibile arat c Romnia este o ar cu risc nalt pentru infecia HVB i HVC (a doua cea mai mare prevalen din UE pentru pentru HVB i cea mai mare prevalent pentru HVC).55. Povara acut a bolii n populaie este ns amplificat de patologia secundar cronic sever (ciroz i cancer hepatic).

HHIIVV//SSIIDDAA. Romnia este una dintre puinele ri din Europa central i de sud-est cu un numr mare de persoane afectate de HIV/SIDA aflate n via, n cea mai mare msur ca urmare a vrfului epidemic de la nceputul anilor 90.56 La finele anului 2011, din cele 17.435 de cazuri HIV/SIDA nregistrate vreodat n Romnia erau n via 10.903 persoane. Prevalena estimat a bolii pe anul 2011 este de 56 cazuri 00 persoane.57,58

n perioada 2005-2011 incidena HIV n Romnia a fluctuat pe o tendina general de cretere de la 1,05 cazuri noi 00 (2005) la 1,84 00 (2011), dar s-a pstrat sub valorile din UE27 unde tendina a fost una similar (de la 2,500 la 2,9/00). Calea predominat de transmitere n Romania este cea heterosexual (peste 60% din cazuri noi din 2011). Creterea incidenei HIV observat n anii receni a fost asociat creterii de tip epidemic a transmiterii n rndul consumatorilor de droguri (0.8% din cazurile noi n 2007 la 18.4% n 2011) pe fondul unor schimbri ale practicilor utilizatorilor de droguri i a reducerii

52

MS, Propunere pentru Strategia Nationala de Control al Tuberculozei al Tuberculozei in Romania 2013-2017 (document nepublicat) 53

De la 12%000 la 2,4 %000 pentru HVB si de la 7,6 la 2,4%000 pentru hepatita HVC 54

ECDC, TECHNICAL REPORT Hepatitis B and C in the EU neighborhood: prevalence, burden of disease and screening policies, September 2010 55

Prevalenta AgHbs la 3,5% din persoane in populatia generala si de 3,5% din donatori noii; Ac anti-HVC prezeni la 4,3% din populaia generala si la 3,3% din noii donatori de sange 56

ECDC, SURVEILLANCE REPORT HIV/AIDS surveillance in Europe, 2010 57

Comisia Naionala de Lupta Anti Sida, Evoluia infeciei HIV/SIDA n Romnia - 31 decembrie 2012. Accesat la 12 octombrie 2013, la http://www.cnlas.ro/date-statistice.html. 58

UNAIDS, Country Progress Report on AIDS, Reporting period January 2010 December 2011, Bucharest, 2012. Accesat la 12 octombrie 2013, la http://www.unaids.org/en/ regionscountries/countries/romania/

22

intensitii activitilor de schimb seringi59 dar i pe seama transmiterii pe cale homosexual (BSB). n 2011 au fost nregistrai 11 cazuri de nou-nscui infectai prin transmitere vertical materno-fetal. Gradul de acoperire cu tratament antiretroviral (ARV) pentru reducerea riscul transmiterii materno-fetale la gravida seropozitiv este de circa 88% [UNAIDS, 2011].

BBoollii ccuu ttrraannssmmiitteerree sseexxuuaall. Dei n scdere marcat dup 2002, incidena sifilisului rmne de circa dou ori mai mare comparativ cu media european (uor peste 1000, adic 2209 cazuri), iar sifilisul congenital este nc o realitate n Romnia (10 cazuri n 2011). Pe gonoree i infecia cu Chlamydia Romnia are unele din cele mai mici rate din EU27, cel mai probabil pe fondul sub-diagnosticrii i sub-raportrii [INS, 2011].

dd.. SSnnttaatteeaa mmiinnttaall.. Frecvena deceselor prin suicid n Romnia este de circa 5 ori mai mare la brbai dect la femei (22,8 00, respectiv 4,2 00 n 2010), indiferent de grupa de vrst, i n mare riscul relativ pe sexe relativ constant indic faptul c aceast diferena este un fenomen destul de stabil n timp [Eurostat, INS, 2011]. Frecvena cazurilor de suicid la tinerii de 15-19 ani este cu circa 50% peste media european (6,3 decese 00 n 2010), cu 21% mai mare la adulii romni n vrst de 50-54 de ani (22,2 decese00), dar nu i la persoanele de 85+ ani. Ratele n cretere dup 2003 la tineri i vrstnici indic o nrutire a strii de sntate mintal pe plan naional, cel puin la aceste grupele de vrst vulnerabile. n cazul patologiilor psihiatrice, durata lor mare de evoluie clinic, capacitatea invalidant marcat i posibilitile limitate de recuperare determin o povar mare a bolii: mai mult de 3 DALY/100 persoane n 2010 (Tabelele 3 i 4). Prin natura lor, subiecii cu probleme de sntate mintal constituie un grup vulnerabil, uneori stigmatizat i deseori insuficient integrat n societate.

Interesul pentru domeniul snttii mintale a crescut n Europa i n Romnia i n contextul recentei crizei economice. Pe fondul migraiei externe masive (cu impact negativ necuantificat asupra sntii mintale a copiilor rmai acas sau a vrstnicilor rmai fr suportul familiei apropiate), dar i al condiiilor socio-economice dificile, promovarea sntii mintale i prevenirea tulburrilor mintale constituie o tem de actualitate n Romnia, chiar dac relativ neglijat ca prioritate de sntate public pn nu de mult timp.

Numrul redus de specialiti disponibili, infrastructura deficitar (calitatea cldirilor i numrul paturilor din spitalele de psihiatrie mic comparativ cu alte ri europene, sub 1 la mia de locuitori), serviciile comunitare insuficient dezvoltate, dar i modelul prevalent de ngrijire n servicii spitaliceti nvechit, necentrat pe clientconstituie provocri importante legate de sistem.60

ee.. BBoolliillee rraarree.. Grupul heterogen al bolilor rare aa-numit orfane a cptat recent un loc mai important pe agenda de sntate public comunitar i naional. Dei afecteaz un numr relativ redus de persoane din populaia general i au un potenialul limitat de prevenire/diagnostic precoce, mai ales n contextul unui determinism preponderent genetic (80%), bolile rare pot avea un grad mare de severitate i letalitate precoce nalt (circa 1/5 din cazurile cu debut n copilrie decedeaz naintea vrstei de 5 ani).

Pacienii din Romnia (circa 6-8% din populaie, din care 75% copii conform surselor neguvernamentale) nu fac o excepie n a se confrunta cu provocrile i deficienele bine cunoscute i n alte sisteme de sntate.61 Ei au nevoie de accesul la diagnostic precoce i

59

Botescu A et. Co., HIV/AIDS among injecting drug users in Romania Report of a recent outbreak and initial response policies 60

Netherlands School of Public & Occupational Health (HSPOH), Plan de aciune pentru implementarea reformei in sanatatea mintala-Twinning light RO 2003/055.551.0303, Decembrie 2005 61

Ministry of Public Health (MSP) and Romanian National Alliance for Rare Diseases (ANBRaRo), Romanian National Plan for Rare Diseases, 2010-2014, draft 2010.

23

tratament adecvat servicii uneori nalt specializate i indisponibile pe plan naional - n centre de referin specializate, de sprijinul unei palete largi de practicieni din sntate, dar i de integrarea serviciilor medicale cu cele sociale i educaionale i de sprijin al familiei. La nivel de individ, povara bolii este mai important la categoriile vulnerabile, costurile uneori foarte mari de ngrijire i tratament specific - atunci cnd este disponibil - i afecteaz disproporionat pe cei din categoriile defavorizate economico-social, mai ales pe copii.62

ff.. SSeeccuurriittaatteeaa ttrraannssffuuzziioonnaall oferite prin reeaua naional de profil63 constituie un serviciu esenial att n condiii de rutin ct mai ales n situaii excepionale. n perioada 2005-2011, centrele participante n program au colectat/procesat n medie 17.000 litri de snge i 15.000 litri de plasm transfuzabil de care au beneficiat peste 200.000 de pacieni anual [INS, 2011]. Practic, de aceste servicii beneficiaz anual echivalentul a circa 1% din populaia rii. Fiind vorba de servicii de grani i cu valoare strategic menite s asigure un nivel nalt de protecie a sntii umane n cazul aplicrii terapiei transfuzionale, controlul sngelui uman i al componentelor sanguine pe ntreg lanul transfuzional constituie un domeniu de interes pe plan naional, dar i pe plan european, ce presupune i investiii pe msur n infrastructura, resursa uman dar i n educarea populaiei.

g. Dei constituie evenimente nefavorabile care sunt sub-raportate n Romnia, dar nu numai, supravegherea i controlul iinnffeecciiiilloorr nnoossooccoommiiaallee, n conjuncie cu monitorizarea utilizrii antibioticelor i supravegherea antibio-rezistenei, constituie un domeniu al sntii publice cu un impact potenial foarte important asupra calitii serviciilor de sntate, dar i asupra eficientizrii serviciilor prin scderea cheltuielilor evitabile (m.a. la nivelul serviciilor spitaliceti). Controlul infeciilor nosocomiale este deseori ngreunat de infrastructura spitaliceasc nvechit, fiind numeroase cldirile de spital care nu permit instituirea unor circuite intraspitaliceti conforme standardelor de calitate actuale.

33..22.. PPeerrffoorrmmaannaa ssiisstteemmuulluuii ddee sseerrvviicciiii ddee ssnnttaattee

n afara impactului global asupra indicatorilor strii de sntate prezentai anterior, al cror nivel este expresia combinat a determinanilor din interiorul i din afara sectorului de sntate, performana sistemului de sntate poate fi apreciat i prin dimensiunile sale directe:

capacitatea de a rspunde nevoilor beneficiarului (responsivitate), echitate i protecie financiar eficien i sustenabilitate

Actualmente n Romnia, mare parte din serviciile de sntate se acord direct n spital, acest segment fiind mult hipertrofiat, pe cnd serviciile furnizate n comunitate sunt oferite ntr-un volum mult sub necesar (ex. servicii de asigurarea sntii mamei i copilului, servicii de ngrijiri la domiciliu pentru pacienii dependeni, servicii de monitorizare a pacienilor cu diabet, etc). Ambulatorul trebuie s dein o pondere mult mai important n oferirea de servicii medicale de specialitate i s constituie un filtru eficace n reducerea spitalizrilor evitabile.

Viziunea pentru perioada 2014-2020 este de a rsturna aceast piramid viciat a serviciilor motenit i ineficient i de a asigura gradual o acoperire mai mare a nevoilor de sntate ale populaiei prin serviciile de la baza sistemului (servicii de asisten comunitar, servicii de asisten acordate de medicul de familie i de ambulatoriul de specialitate).

62

Salvati copii, Analiza serviciilor de sntate mintal pentru copiii din Romnia-Cercetare social calitativ, 2011 63

Include Institutul Naional de Hematologie Transfuzional Bucureti si cele 41 de centre de transfuzie judeene, Centrul de Transfuzie al Municipiului Bucureti i unitile de transfuzie din spitalele n care se administreaz terapie transfuzional

24

Asemenea rilor cu sisteme de sntate performante din puncte de vedere al eficienei dar i al eficacitii, tipurile de servicii aterior menionate trebuie s devin capabile s rezolve principalele nevoi legate de episoadele acute de mbolnvire precum i de monitorizare a pacienilor cu principalele boli cronice: diabet zaharat, hipertensiune arteriala, BPOC. Recurgerea la serviciile spitaliceti, care presupun automat un nivel crescut de costuri, trebuie s se fac n mod normal numai atunci cnd situaiile impun furnizarea de servicii de un nivel sporit de complexitate, ci nu pentru situaii simple precum internarea unui pacient cronic fr acutizri ale bolii pentru investigaii care pot fi foarte uor efectuate n ambulatoriu, aa cum frecvent este cazul n prezent.

Aceast viziune este pe deplin susinut de noul pachet de servicii de sntate, pachet care a urmrit aplicarea condiiilor legate de medicina bazat pe dovezi i furnizare a serviciilor cost-eficace, la nivelul cel de jos al sistemului care poate rezolva corect o problem de sntate.

33..22..11.. CCaappaacciittaatteeaa ddee aa rrssppuunnddee nneevvooiilloorr bbeenneeffiicciiaarruulluuii

Capacitatea de a rspunde nevoilor beneficiarilor este un aspect esenial al sistemului de sntate. El este capturat att prin msuratori sistematice ale satisfaciei i percepiilor utilizatorilor ct i prin reflectarea acestuia n dezbaterea publica i n mass media.

Un indicator utilizat pentru aprecierea comparativ a acestei dimensiuni a sistemului de sntate este procentul auto-raportat al nneevvooiilloorr ddee aassiisstteenn mmeeddiiccaall nneessaattiissffccuuttee care la nivelul ntregii populaii din Romnia este de 11.1% n 2011 (comparativ cu 0.4% n Norvegia i Austria i 7% n Bulgaria), cu o diferene importante dup statutul socio-economic: de la 14.7% n primele dou cele mai mici cvintile de venit la 4.9% pentru cei 20% din populaia cu cele mai mari venituri (a cincea cvintil de venit ) avnd cel mai ridicat nivel din Europa pentru toate categoriile de venit (Sursa: Eurostat, 2013). Acest indicator este definit ca prcent al populaiei care percepe o nevoie de sntate nesatisfcut (examinare sau tratament) pentru motive care includ att probleme de acces (nu-i poate permite, list de ateptare, distana prea mare, etc) ct i aspecte care reflect adecvarea

Fig. 1. Consumul de servicii de sntate evoluii anticipate

25

ofertei de servicii n raport cu nevoile i ateptrile beneficiarilor legate de disponibilitate, dimensiunea inter-personala, etc. (lipsa timpului, team, nencredere , s.a).

Persistena plilor informale este un alt aspect care afecteaz percepia sistemului de sntate de ctre beneficiari i opinia public nu numai datorit poverii financiare pe care o plaseaz asupra utilizatorilor de servicii ct n primul rnd pentru c reflect o lips de consideraie pentru drepturile pacientului, dar i libertatea furnizorilor de a decide arbitrar nivelul de calitate al serviciilor pe care l ofer pacientului. Conform EHCI 2013, Romnia deine cel mai nalt nivel al plilor informale din Europa (devansnd semnificativ chiar ri ca Albania sau FRI Macedonia), aspect relevant constant i de anchetele efectuate n ar care concord n aprecierea acestui nivel la peste 60% din pacieni.

33..22..22.. EEcchhiittaattee ii pprrootteecciiee ffiinnaanncciiaarr

Analiza ggrraadduulluuii ddee eecchhiittaattee aa ssiisstteemmuulluuii ddee ssnnttaattee scoate n eviden inegaliti privind acoperirea cu servicii i starea de sntate att pe medii (urban / rural), ct i din punct de vedere teritorial (regiuni, judee), precum i existena unor grupuri vulnerabile particulare (de ex. etnia rom).

Acoperirea populaiei prin sistemul asigurrilor sociale de sntate a cunoscut aa cum este ea reflectat de evoluia ponderii asigurailor/persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale nscrise pe listele medicilor de familie (Raport Anual CNASS, 2012) tendine de cretere i descretere; astfel, pornete de la 87.8% n 2008, crete la 95,9% n 2010 - consecutiv includerii beneficiarilor de pachete medicale minimal i facultativ - i scade ulterior la 85,3 % n 2012.

Pe toata perioada s-a meninut un gradient semnificativ ntre de acoperirea din urban i rural cu pn la 20% mai mare n urban n anul 2012 (acoperire de 94.1% n mediul urban fa de numai 74.64 % n mediul rural).

n ceea ce privete acoperirea cu furnizori de servicii medicale, diferena urban rural este net n favoarea urbanului pentru toate categoriile de funizori. La nivel naional densitatea medicilor de familie (MF) este de 0,5/1000 locuitori n mediul rural fa de 0,73/1000 locuitori n mediul urban, iar restul furnizorilor lipsesc practic din rural. Gradientul urban-rural i inegalitile teritoriale se reflect n indicatorii strii de sntate.

Mortalitatea infantil (0-1 an), un barometru sensibil al inegalitii n starea de sntate, nregistreaz discrepane geografice importante (ntre judee/regiuni i medii) existnd un gradient de aproape trei ori ntre cele mai mici valori (6 sau 6,5/1000 nou nscui vii, nregistrate n Bucureti i Cluj) i cele mai mari valori (16 sau 19,4/1000 nou nscui vii, nregistrate n Mehedini i Slaj). Mortalitatea infantil este semnificativ mai mic n urban i la nivel naional (7,7/1000) dect n rural (12,3/1000 nou nscui vii). ntr-o o serie de judee (Cluj, Buzu, Dolj, Constana, Slaj i Vrancea) mortalitatea infantil n mediul rural este chiar de dou pn la trei ori mai mare dect n mediul urban. Peste 80% din decesele la copii sub 5 ani la domiciliu i n primele 24 de ore de la internare survin la copiii din mediul rural64. Discrepane geografice semnificative se ntlnesc i pentru malnutriia protein-caloric la copii 0-2 ani, cu variaii ale indicilor raportai ntre 0% n judetul Timi i 8,2% n judeul Mehedini.

NNiivveelluull ddee pprrootteecciiee ffiinnaanncciiaarr. Conform Anchetei Bugetelor de Familie (ABF) din 2013, n primul trimestru al anului, cheltuielile familiilor cu sntatea au reprezentat 4,8% din totalul cheltuielilor familiei - locul patru ca pondere- situndu-se dup cheltuielile alimentare, de

64

Raport UNICEF/IOMC- Analiza cauzelor medico-sociale ale mortalitii la copii sub 5 ani la domiciliu i n primele 24 de ore de la internare . UNICEF. 2005

26

ntreinere, transport, dar i pentru alcool i tutun i devansnd cheltuielile cu comunicaiile sau mbracamintea i ncltamintea.

Conform Bncii Mondiale65, exist diferene majore de accesare a serviciilor de sntate ntre populaia aparinnd celei mai mici fa de ce aparinnd celei mai mari cvintile de venit. Astfel, n cazul bolilor cronice, circa 40 % dintre persoanele cu venituri n cvintila inferioar care se declar ca suferind de o boal cronic nu solicit asisten comparativ cu 17% din cvintila superioar.

n perioada de cretere economic 1996 - 2008 accesul populaiei la servicii de sntate a crescut de la 61% la 71% per total. n realitate, creterea global a accesului s-a datorat exclusiv evoluiei favorabile n randul segmentului de populaie cu veniturile cele mai mari. (de la 65% la 80%), n timp n cvintila cea mai sarac nu s-a nregistrat niciun progres legat de accesul la servicii. Acest aspect denot o caren structural major a sistemului.

Politica se sntate din Romania bazat pe