7/25/2019 ANA HTA Nefrogena

1/7

Hipertensiunea arteriala nefrogenaHTA renovasculara

HTA renoparenchimatoasa

Nefroangioscleroza

Problema In raport cu datele OMS, 600 de milioane de oameni in intreaga lume au HTA; anual, 3

milioane de oameni mor din cauza complicatiilor HTA.

Se estimeaza ca, in Romania, 0! din populatie su"era de HTA #S$%HAR II&

#%As'(0mmHg si)sau %Ad'*0mmHg, sau pacienti a"lati in tratament anti+ipertensi&.

-aca sar include toti pacientii cu crestere a %As sau %Ad izolata, atunci peste /0! din

populatia Romaniei de peste 6/ ani ar aea HTA.

In / *0! din cazuri, este or1a despre HTA esentiala.

-oar (2! din cazuri sunt determinate de a"ectiuni potential cura1ile.

Prevalenta diferitelor cauze ale HTA

-iagnostic %opulatia generala ! linici de specialitate

HTA esentiala /*/ 6//

HTA ne"rogena

HTA renoparenc+imatoasa

HTA renoasculara

23

(2

/

/(/

HTA endocrine

Aldosteronismul primiti

Sindromul us+ing

4eocromoctomul

HTA indusa decontraceptiele orale

0.3

50.(

50.(

0./(

0./(2

0.2

0.2

-ierse 0.2 (

HTA reno-vasculara

Definitie: un sindrom care consta din cresterea presiunii arteriale sistemice

determinata de raspunsul endocrin al rinic+iului la o leziune o1structia a sistemului arterial

renal #stenoza a arterei)arterelor renale& potential cura1ila prin tratament c+irurgical.

HTA-RV este consecinta clinica a activarii sistemului renina-angiotensina-aldosteron:

Ocluzia arterei renale determina isc+emie renala, ceea ce declanseaza eli1erarea reninei

si cresterea consecutia a %A.

Hiperreninemia determina conersia angiotensinei I in angiotensina II, determinand

asoconstristie si eli1erare de aldosteron.

Atunci cand functioneaza adecvat aceasta a!a hormonala regleaza presiunea arteriala"

De la e!perimentele initiale ale lui #oldblatt $%&'() HTA-RV a devenit tot mai mult

recunoscuta ca o cauza importanta a HTA atipice din punct de vedere clinic si a

insuficientei renale cronice aceasta din urma prin ischemia renala"

7/25/2019 ANA HTA Nefrogena

2/7

Aparatul *u!taglomerular

$ntitate anatomica 1ine indiidualizata din punct de edere +istologic, localizata acolo unde

in in contact intim trei elemente ale ne"ronului

macula densa #element al tu1ului contort distal& arteriola a"erenta a aceluiasi ne"ron

2 tipuri de celule situate intre macula densa si arteriola, in asa numita regiune

7mesangiala

Celulele mezangiale granulare care contingranule de prorenina, precursorul reniiei; acestea

sunt celule musculare netede care secreta renina in arteriola a"erenta

Celule agranularelacis

In imediata apropiere a celulelor granulare se a"la terminatii neroase simpatice

A89 se a"la intro pozitie ideala pentru a monitoriza cantitatea si compozitia urinii la nielul

ne"ronului si a sangelui in arteriola a"erenta. Secretia de renina este modi"icata in consecinta.

+iziopatologia HTA-RV:

Isc+emia renala duce la eli1erarea de renina.Aceasta determina trans"ormarea

angiotensinogenului in angiotensina I.Angiotensina I se trans"orma in angiotensina II cu

a:utorul enzimei de conersie a angiotensinei.

Angiotensina II

(& determina asoconstrictie ' HTA

2& -etermina eli1erarea de aldosteron # retentie sodiu rea1soar1e

?oala ateroem1olica

Trom1oza sau em1olia de artera renala

-isectia de aorta # aorta a1dominala&

Traumatismul arterei renale

Anerismul arterial

Mal"ormatia arterioenoasa a arterei renale

%oliarterita nodoasa

@@@50% din cazuri

@@@@Dintre HTA cu Pad>120mmHg HTA!"# reprezinta peste >25%

@@@@Poate a$unge la 0% printre pacientii de peste 0 ani

7/25/2019 ANA HTA Nefrogena

3/7

lasificarea bolii arterelor renale

.oala /ncidenta 0

Ateroscleroza '*0

-isplazia "i1roasa Mediala

%erimediala

Intimala

/(0/

2

2

Displazia fibroasa

A"+ibroplazia perimediala"

Stenoza stransa unica in ()3 medie a arterei renale

."+ibroplazia mediala

Stenoza in ()3 medie caracterizata prin alternanta de dilatatii si stenoze

"+ibroplazia intimala

Stenoza stransa in ()3 distala #in gat de sticla&

Diagnostic diferential

Ateroscleroza

?ar1ati si "emei

>arsta '/0// ani

Ocluzie totala "recenta

Atro"ie isc+emica "recenta

+ibroplazia mediala

4emei

>arsta 200 ani

Ocluzie totala rara

Atro"ie isc+emica rara

Tratament chirurgical

Rata mediocra de indecare

Inadecata pentru %TA

Rate inalte de indecare

Adecata pentru %TA

,lemente diagnostice care sugereaza HTA-RV $/)

,lement semiologic

-e1ut atipic al HTA

Inainte de arsta de 30 de ani #mai ales in a1senta antecedentelor +eredocolaterale&

-upa arsta de // ani

Hipertensiune arteriala cu de1ut recent rezistenta #intrata1ila& sau

accelerata #anterior responsia la tratament&

Insu"icienta renala precipitata de terapia anti+ipertensia, mai ales I$A)?RAT

Rinic+i atro"ic "ara eBlicatie sau asimetrie de dimensiune a rinic+ilor #'(./cm&

Su"lu a1dominal, mai ales cu componenta diastolica

$deme pulmonare recurente

Insu"icienta renala de etiologie neclara, mai ales in conditiile in care sedimentul urinar

este normal

Ateroscleroza sistemica coeBistenta, mai ales la marii "umatori

7/25/2019 ANA HTA Nefrogena

4/7

,lemente diagnostice care sugereaza HTA-RV $//)

Altele, mai putin importante

Orice HTA seera #%A-'(20mmHg; 4O gr. I>& & cu retentie azotata ineBplica1ila#creatinina serica '(./mg)dC& sau IR progresia ineBplica1ila printro alta a"ectiune

resteri predominante ale %Ad

Rar, simptome de +iperaldosteronism secundar #alcaloza +ipoDaliemica sla1iciune

musculara, tetanie sau poliurie nocturna&

1tilizarea scorurilor predictive

>arsta, seB M, "umat

Asimetria renala

Semne di"uze de ateroscleroza

HTA cu de1ut recent

IM '2/

Hipercolesterolemie

resterea creatininei serice

HTA-RV e!amen fizic

%utine elemente sugestie pentru HTAR>, cu eBceptia posi1ilelor semne de a"ectare a

organelor tinta.

$deme pulmonare recurente sau episoade ineBplica1ile de insu"icienta cardiaca

congestia

4O de stadiul I>

&u'luri a(dominale Su"lu arterial a1dominal)lom1ar

6! dintre pacientii cu HTAR>.

$ste, de asemenea, audi1il la *! dintre pacientii cu HTA$

Su"lurile inocente sunt "recente la pacientii tineri.

Su"lurile sistolodiastolice in asociere cu HTA sunt sugestie pentru HTAR>.

,valuarea paraclinica initiala a oricarei HTA

%" 2umar de urina

3" +unctie renala uree si creatinina serica

'" /onograma serica

(" ,4#

5" R! P

6" #licemie

7" olesterol lipide serice

8" +und de ochi

Teste clinice specifice

Teste de screening

teste medicamentoase

AR%

EI> minutata teste izotopice

7/25/2019 ANA HTA Nefrogena

5/7

ne"rograma izotopica

scintigrama renala

$cogra"ia -oppler teste de con"irmare

arteriogra"ia renala

Angiogra"ia cu rezonanta magnetica nucleara #angioRM

7/25/2019 ANA HTA Nefrogena

6/7

HTA-RV Diagnostic $/)

Algoritm de diagnostic al HTAR>

(. Identi"icarea simptomelor)semnelor clinice sugestie2. Teste screening

3. -emonstrarea arteriogra"ica a stenozei

. -eterminarea semni"icatiei "iziopatologice a stenozei

/. Tratamentul

A& medical

?& c+irurgical

ne"rectomie

reascularizatie,

Angioplastie percutana translumenala, cu)"ara stent

(&Identi"icarea simptomelor)semnelor sugestie de HTAR>

In prezent, nu eBista niciun test screening su"icient de acurat si de noninazi

#1ioc+imic)imagistic& care, daca este negati, sa eBcluda posi1ilitatea eBistentei unei stenoze

de artera renala.

-e aceea, un indice de suspiciune clinica ramane determinantul "undamental al ealuarii.

2&-emonstrarea arteriogra"ica a stenozei de artera renala

Atunci cand clinica este inalt sugestia si nu eBista riscul unei ne"ropatii prin su1stanta

de contrast, se recomanda angiogra"ia sau AS-.

Atunci cand suspiciunea este moderata, se recomanda Tscan sau angioRM< sau eco

-oppler #in "unctie de disponi1ilitate si eBperienta locala&. En test negati indica "aptul caSAR este inalt impro1a1ila, iar un rezultat poziti impune arteriogra"ia renala.

3&-eterminarea semni"icatiei "iziopatologice a stenozei

-urata +ipertensiunii 53J/ ani

Aspectul stenozei arteriogra"ice #'/! stenoza&

Su"lu sistolodiastolica de artera renala

Test la captopril poziti

7/25/2019 ANA HTA Nefrogena

7/7

HTA-RV 9 tratament chirurgical

si a IR. Intrucat preenirea acestei "orme de

insu"icienta renala este posi1ila prin realizarea reascularizarii, identi"icarea pacientilor

cu risc de aparitie a isc+emiei renale prin ateroscleroza este eBtrem de importanta. +iar

atunci cand "unctia renala este alterata, indepartarea stenozei, daca este realizata su"icient

de precoce, poate determina o ameliorare semni"icatia.

-eteriorarea "unctiei renale in conditiile unei ateroscleroze di"uze in a1senta proteinuriei

sau a unei ne"ropatii coeBistente este inalt sugesita pentru 1oala renoasculara.