Hipertensiunea arterial sistemic

Dr. Mirela RitivoiuUMF Carol Davila Clinica Pediatrie Prof. Dr. Alfred Rusescu

Aspecte generale Incidena HTA la copii n cretere, dificil de stabilit exact n Romnia Goldi i col 1973 (1000 copii), Chipail i col 1977 (1866 copii), Pop i col. Studiul Oradea 1981 (27503 copii), Brumariu i col Iai 1986 (16298 copii) 1,5% - 1,8% (Brumariu) 3,3% (Pop) - 13,5% Dr. Eliza Cintez, studiu 2005 2007 5290 copii din Bucureti i Ilfov 3 17 ani 7,3% HTA (8% n mediu urban)

chiar i n ri mai dezvoltate (SUA) 1,1% (1999) 4,5% (2002)

Aspecte generale Incidena HTA la copil ~ creterea incidenei obezitii infantile corelaia HTA la copil - HTA la adult corelaia HTA la copil - boala coronarian precoce

debutul precoce al aterosclerozei - posibil corelat cu HTA n perioada copilriei

Aspecte generale HTA i obezitatea relaia ntre obezitate i HTA a fost demonstrat la copii 5 ani Obezitatea risc cardiovascular de 3 ori prin HTA i sdr metabolic

Incidena HTA ~ BMI 30% HTA la copii obezi (BMI P95)**Sorof J, Daniels S. Obesity hypertension in children: a problem of epidemic proportions. Hypertension. 2002;40:441-447. *Freedman DS, Dietz WH, Srinivasan SR, Berenson GS. The relation of overweight to cardiovascular risk factors among children and adolescents: the Bogalusa Heart Study. Pediatrics. 1999;103(6 pt 1):1175-1182. *Graf C, Rost SV, Koch B, et al. Data from the STEP TWO programme showing the effect on blood pressure and different parameters for obesity in overweight and obese primary school children. Cardiol Young. 2005;15:291-298.

Aspecte generale HTA la copil riscuri HVS elementul principal de afectare organic 20% 40% dintre copiii cu HTA principalul factor de risc - obezitatea

HTA sever encefalopatie hipertensiv (EHT) convulsii AVC ICC

Aspecte generale Afectarea multiorganic

Aspecte generale EHT

Importana screening-ului pediatric

Depistarea precoce a HTA la copil asigur protecia mpotriva complicaiilor cardiovasculare pe termen lung.

Definirea HTA la copiii 1-18 aniTA normalTAs i TAd < P90

P90 TAs i TAd < P95 Adolescent TA 120/80 mmHg

Prehipertensiune

TAs sau TAd P95

HTA

TAs sau TAd P95 - P99 + 5 mmHg

HTA stadiul I

TAs sau TAd > P99 + 5 mmHg

HTA stadiul II

Recomandri pentru practic* Msurarea TA la fiecare vizit anual pentru copilul > 3 ani

Valorile TA variaz cu vrsta, sexul i talia se raporteaz la curba percentilelor se compar cu valorile standard rezultate din studii populaionale la nivel mondial

Diagnostic HTA valori TA > P90 (pt. vrst, talie, sex) media a minim 3 msurtori la vizite sptmnale diferite HTA indus de halat alb monitorizare ambulatorie TA*NHBPEP - National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 2004;114(2 suppl 4th report):555-76

Recomandri pentru practic HTA sever + afectarea organelor int investigaii + tratament imediate

P90 TA < P95 = prehipertensiune monitorizare la 6 luni interval

HTA std I evaluare la 1 2 sptmni interval

HTA primar investigaii pt identificarea factorilor de risc CV profil lipidic, glicemie, BMI

Recomandri pentru practic Msurarea TA pentru copilul 3 ani* prematuritate BCC ITU recurente hematurie, proteinurie malformaii renale / tract urinar cunoscute AHC boli renale congenitale transplant medular sau de organe solide hipertensiune intracranian neoplazii tratament cu substane cu potenial hipertensiv* Kevin Rebeck, PA-C, a practicing physician assistant with CardioVascular Associates in Virginia Beach, Virginia, and AAPA Liaison to the National High Blood Pressure Education Committee, presented "New Recommendations for Treatment of Hypertension in Children."

Msurarea TA la copil Metoda optim auscultatorie preferabil - manometru cu Hg metoda oscilometric nou-nscui, sugari, pacieni din seciaTI TA medie

dup > 5 minute de repaus n pozitie eznd cu picioarele i spatele sprijinite cu braul sprijinit pe un suport la nivelul cordului

msurare la braul drept valorile de referin sunt determinate pentru braul drept TA la braul stng poate fi mai sczut (coarctaie Ao)

Msurarea TA la copil Maneta adaptat vrstei, circumferinei braului (cb) limea - 40 % din cb lungimea - 80 -100 % din cb maneta prea mare - subestimarea valorilor TA maneta prea mic - supraestimarea valorillor TA

umflare cu + 20mmHg peste val. la care dispare puls radial dezumflare cu ~ 2 3mmHg / sec TAs prima btaie clar audibil (zg. Korotkoff 1) TAd dispariia/asurzirea btilor (zg. Korotkoff 5 / zg. 4)

Msurarea TA la copil valorile > P90 impun nc 2 determinri la vizite diferite pentru confirmare

dac TAs i TAd discordante se ia n considerare cea cu valoare mai mare

msurarea TA la membrele inferioare n caz de HTA la membrele superioare indiferent de amploarea pulsului la mb. inf. comparativ cu mb. sup manet imediat deasupra genunchiului auscultaie la nivelul spaiului popliteu

Msurarea TA la copil

Factori ce influeneaza presiunea sang. la copil Vrsta - la natere TA s,d mai sczute la prematuri ( se coreleaz cu VG) - TA prematur G = 1000 g 52 6 / 29 6 mm Hg iar la nn termen 73 10/ 519 mmHg - adaptarea pres. sang. la viaa extrauterina mai lent la prematuri Talia - pres. sang.mai bine corelata cu talia dect cu vrsta

Factori ce influeneaz presiunea sang. la copil Greutatea corporal - corelarea TA cu G nensemnat n primul an de via, devine mult mai evident la vrsta colar. Factorul genetic - agregarea familial Rasa - RVP i sensibilitate crescut a TA la aportul de sare mai mare la americanii africani dect la cei caucazieni, la orice vrst

Factori ce influeneaz presiunea sang. la copil Sexul - nu exist diferene semnificative fete biei pn la vrsta de 6 ani - dup 6 ani pubertate TA e uor mai crescut la fete -la pubertate TA uor mai crescut la adolescenii biei.

FiziopatologieTA depinde de - debitul cardiac (DC) - rez. vasc. perif.(RVP) Creterea uneia dintre cele 2 variabile n absena scderii compensatorii a celeilalte det. creterea TA. Factori ce influenez DC : - baroreceptori - vol. extracelular - vol. circulator efectiv - horm. natriuretic atrial - mineralocorticoizi -angiotensina -sist. nervos simpatic

Fiziopatologie Factori ce influeneaz RVP : 1. Factori presori : - angiotensina II - calciu (intracelular) - catecolamine - sist. nervos simpatic - vasopresina 2. Factori ce scad pres. arterial: - hormon natriuretic atrial - factori de relaxare endoteliali - kinine - PGE2 , PGI2

Fiziopatologie- modificri n homeostazia electroliilor(Na, K, Ca) afecteaz unii dintre factorii enumerai anterior. - Na: retenia de Na det. creterea vol. extracelular cretera TA - Ca: creterea Ca intracelular( ca urmare a modif. conc. plasmatice a Ca) crete contractilitatea vascular stim. elib.de renin, sinteza de epinefrin i activitatea sist. nervos simpatic.

Fiziopatologie- creterea aportului de K det. scderea producerii i a eliberrii reninei i induce natriurez, deci scade TA. - identificarea mecanismului responsabil de creterea TA la un anumit pacient este dificil - trat. este adesea destinat factorilor reglatori ai TA i mai puin cauzei bolii - obezitatea: hiperinsulinemia crete TA prin creterea reabsorbiei Na i creterea tonusului simpatic.

Fiziopatologie HTA renovascular - ocluzia a. ren ischemiereninaTA AGIAGIIaldosteron (ret. Na,ap) vasoconstricie - ? prezena i funcionalitatea R contralateral.

Fiziopatologie

Fiziopatologie Stenoza a. renal 2 rinichi, unul stenotic - R ischemic reninaAGII - AGII - efect VC - retenia Na i ap( aldosteron) este excretat de ctre R nonstenotic - cei 2 R acioneaz diferit : - R stenotic reine Na, ap, renina e (ca rsp. la ischemie) - R nonstenotic excret excesul de Na,ap pt. a menine euvolemia i producia renin. HTA mediat de renin i AG.

Fiziopatologie Stenoz a. renal R. unic - retenia de Na, ap, efectul VC al AGII apar pt. a menine pres. de perfuzie renal - R. unic ischemic are capac. redus de a excreta excesul de Na i ap hipervolemia - dispariia stimulului (hipoperfuzia ren.)- renina HTA mai puin mediat de AGII rezultat al hipervolemiei. - se restabilete pres. de perf. cu preul HTA i al suprancrcrii volemice.

Fiziopatologie- dac fluxul sang. renal e restabilit, TA se normalizeaz. - dac persist hipoperf. renal TA nu mai revine la valori norm. dat. apariiei bolii parenchimatoase i vasculare renale - secundar i ireversibil - n acest stadiu HTA persist chiar dup ndeprtarea stenozei

Clasificarea HTA la copilHTA primar rar < 10 ani Dg de excludere AHC HTA b. cardiovasculare

HTA secundar frecvent la vrste mici severitatea 1/~ vrsta tranzitorie sau cronic boli R parenchimatoase

obezitate (BMI ) perturbri metabolice HDL TG obezitate abdominal insulinemie

pe primul loc (78%)GN, PN RPK / displazii renale SHU colagenoze IRC

restul 22%, n ordinestenoz arter renal coarctaie de aort feocromocitom poliarterit tromboz arter / ven renal

anomalii respiratorii n somn sforit / apnee de somn somnolen diurn dificulti de somn

Cauzele HTA la copiln ordinea frecvenei0 - 12 luni tromboz arter / ven R malformaii renale coarctaie de aort displazie bronhopulmonar SDA cu hipernatremie sindrom hemolitic uremic7 - 12 ani boal parenchimatoas R afeciuni renovasculare cauze endocrine HTA esenial coarctaie de aort HTA iatrogen

1 - 6 ani afeciuni renovasculare boala parenchimatoas R tumora Wilms neuroblastom coarctaie de aort cauze endocrine HTA esenial

> 12 ani HTA esenial boala parenchimatoas R cauze endocrine afeciuni renovasculare coarctaie de aort

Cauzele HTA la copil HTA de cauz renal: - glomerulonefrite, pielonefrite - formaiuni T(chisturi, tumori, hematoame) - colagenoze(poliarterita nodoas, sclerodermia) - IRC, transplant renal Boli endocrine: - hipertiroidism, hiperparatiroidism - T. corticosuprarenaliene, hiperplazie suprarenalian bilat (hiperaldosteronism primar idiopatic), sd. Cushing, sd. adrenogenital, feocromocitom

Cauzele HTA la copil- subst. simpaticomimetice(decongestionante nazale, anorexigene) - contraceptive orale(estrogenii stim. sinteza hep. de angiotensinogen, cu activarea SRAA retenie de ap i sare) - DZ tip I HTA apare secundar nefropatiei diabetice i a IR - imunosupresoare(ciclosporina nefrotoxic) - acidul glycyrrhizic(alimente, condimente) acioneaz similar cu aldosteronul pe tubul renal distal - cocaina

Istoric APP prematuritate boli renale uropatie obstructiv cateterizare AO ITU, PN recurente displazie bronhopulmonar radioterapie retardul creterii traumatisme renale coarctaie Ao operat / nu palpitaii, transpiraii profuze boli endocrine traumatisme craniene, hipertensiune intracranian medicaie corticoizi, simpatomimetice antigripale OTC, antihistaminice nefrotoxice, medicaie n ADHD antidepresive triciclice contraceptive orale suplimente nutriionale consum crescut de sare tabagism, consum de cafein, droguri anomalii ale somnului

Istoric AHC HTA esenial boli cardiace ateroscleroz AVC DZ obezitate hiperlipidemia boli renale boli endocrine neurofibromatoz

Sugestive pentru HTA secundar creterea brusc a valorilor TA HTA la copil slab, cu AHC negative pentru HTA

Semne i simptomeNN: retard de cretere convulsii iritabilitate sau letargie detres respir. insuf. card. cong. (tahicardie, ritm de galop, hepatomegalie) Copii (pe lang cele obs. la NN): cefalee oboseal scaderea acuitii vizuale epistaxis

Examen clinicEXAMEN CLINICAFECIUNE

Tahicardie, aritmii

Retardul creterii Suflu abdominal Mas abdominal

Hipertiroidism, feocromocitom, neuroblastom Boal renal cronic Stenoz arter renal, CoAo RPK, HN, neuroblastom, nefroblastom

Coarctaie aort Suflu cardiac Puls slab la membrele inf Hirsutism, acnee Facies de lun plin Obezitate fa, ceaf, trunchi Sindrom Cushing

Examen clinicEXAMEN CLINIC AFECIUNE

Pete caf au lait Diaforez, flush Hipotonie muscular, virilizare/ambiguitate genital Obezitate Hipertrofie adenoamigdalian Hipertrofie tiroidian Rash malar Tumefacie articular

Neurofibromatoz

Feocromocitom Hiperaldosteronism Sdr. metabolic, HTA esenial Tulburri ale respiraiei n somn Hipertiroidie Lupus

Examen clinicEXAMEN CLINIC bombarea fontanelei, opistotonus, agitaie/senzoriu deprimat, cefalee, vrsturi n jet, eventual semne de iritaie meningeal, bradicardie. AFECIUNE Hipertensiune intracranian

InvestigaiiDe la simple, neinvazive la complexe, invazive.

Screening iniial: - hemogram complet - ex. sumar urin, urocultur - probe retenie azotat(uree, creatinin) - ionogram seric - rx. torace - ECG - eventual i nivelul reninei serice naintea nceperii tratamentului.

InvestigaiiIDENTIFICAREA CAUZEI examen urin (dipstick) urocultur HLG uree, creatinin, acid uric ionogram (hipoK+) calcemie, fosfatemie ecografie abdominal CONFIRMARE / EXCLUDERE hematurie, proteinurie (b. renale) ITU, PN cronic anemia din boli renale cronice boli renale, litiaza urinar, PN cr. hiperaldosteronism malformaii TU, vase renale asimetrii renale, IP tumori coarctaie de aort

ecocardiografie

InvestigaiiINVESTIGAII ADIIONALE urina / 24 h CT, RMN, Doppler, arteriografie, angiografie monitorizare ambulatorie a TA / 24 h hormoni tiroidieni reninemie reninemie , aldosteron IDENTIFICARE boal renal cronic boal renovascular

HTA indus de halatul alb hipertiroidism anomalii mineralocorticoizi (HTA renovascular, CoAo) hiperaldosteronism

catecolamine plasmatice catecoli urinari metanefrine urinare

feocromocitom neuroblastom

InvestigaiiCOMORBIDITI profil lipidic glicemie, TTOG insulin screening medicamente IDENTIFICARE hiperlipemii sindrom metabolic diabet zaharat HTA iatrogen

polisomnografie Na+ urinar

anomalii somn asociate HTA ~ aport dietetic de sare

InvestigaiiPrezena sau absena semnelor de afectare a organelor int face distincia ntre urgena HT i criza HT. Urgena hipertensiv sunt prezente semnele de suferin a organelor int.AFECTAREA MULTIORGANIC ECG Ecocardiografie IDENTIFICARE

HVS HVS simetric (SIV, PPVS) evalueaz funcia VS (FE, FS)

FO

modificri vase retiniene

Tratamentul HTA la copilTrebuie sa aiba n vedere cauza i s o corecteze. Msuri nonfarmacologice: - sunt importante indiferent de etiologia sau severitatea HTA - la cei cu HTA uoar sau moderat TA poate fi sczut pn la valori normale - se poate evita astfel trat. medicamentos care poate prezenta reacii adverse i necesit complian crescut.

Tratamentul HTA la copilMasuri nonfarmacologice Scderea greutii corporale - obiectiv pt copiii supraponderali cu HTA indiferent de etiologia - obezitatea i HTA sunt strns corelate n special la adolesceni Ex. aerobice i izotonice - efect benefic direct pe TA - contribuie la scderea G sau meninerea unei G adecvate - excepie: cei cu HTA sever necontrolat sau anomalii. card limitare a ex. fizice

Tratamentul HTA la copilMasuri nonfarmacologice Restricia de sare n alimentaiepacienilor cu HTArecomandat tuturor

Suplimentarea cu Kla adult scade TA i reduce HVS, la copii ? se recomand evitarea depleiei de K (trat. diuretic) i o diet bogat n K la pacienii fr I Ren

n anomalii asoc. somnuluiscderea G, adenoidectomia,amigdalectomia mbuntesc somnul i secundar TA.

Tratamentul HTA la copil Msuri farmacologice- nu toate medicamentele folosite in mod curent in trat. adulilor au fost testate la copii. - Indicaii: - HTA simptomatic - HTA secundar - HTA cu leziuni de org. int - diabet - HTA far rspuns la ms. nonfarmacologice. - se rec. nceperea trat. cu o clas de medic. antiHT adecvate fiecrui pacient n parte

Tratamentul HTA la copil Msuri farmacologice Recomandri ale grupului de lucru asupra controlului pres. art. la copil(Task Force on Blood Pressure Control in Children- National Heart, Lung and Blood Institute The Fourth Report): - copiii cu diabet i microalbuminurie sau boal renal cu proteinurie inhibitori ACE sau blocani ai receptorilor AGII; - copii cu HTA i migrene betabloc. sau bloc. ai canalelor de Ca. - se incepe trat. cu un medicam. n doz mic, ulterior doza poate fi crescut.

Tratamentul HTA la copil Masuri farmacologice TA este controlat < P95 la cei cu HTA primar necomplicat la pac. cu b. renal, diabet, HTA cu leziune de organe int TA sub P90. dac nu se ob. controlul TA cu 1 medicament se adaug un al 2-lea din alt clas; dac nu se ob. controlul cu 2 medicamente nainte de a introduce al 3-lea medicament trebuie reconsiderat posibilitatea ca HTA s fie secundar.

Tratamentul urgenei hipertensive la copil se impune monitorizare C-R de obicei consult nefrologic i cardiologic. obiectiv: TA rapid, dar gradual, TAM va fi sczut cu 25% n cteva ore. dac a fost infirmat dg. de HIC trat se incepe imediat fr a mai continua eval. diagnostic sau etiologic. adesea copiii au TA semnificativ crescut >P95 fr s prezinte semne de suferin a org. int. alegerea medicaiei i a cii de adm. va ine cont de vrst i starea de contien(calea oral pt.copii mari, senzoriu N, calea iv pt. cei cu suferin neurologic i cardiac sever)

Tratamentul urgenei hipertensive la copil1. NIFEDIPINA - blocant al canalelor de Ca - oral sau de elecie sublingual -debut rapid fr riscul unei brutale a TA - doze: 0,25-0,5 mg/kg/dz, max. 10mg/dz sau 3mg/kg/zi - interval de adm. funcie de rspuns se poate repeta la 10-20 min, pt a menine controlul se repet la 4-6 ore.

Tratamentul urgenei hipertensive la copil2. FUROSEMID - diuretic de ans - poate fi folosit pt. trat. HTA la pac. cu IR - excreia de ap i inhib reabs. Na i Cl la niv. ramului ascend. al ansei Henle i la niv. tubului contort distal - fluxul sang. ren. fr a rata de filtrare - debut n mai puin de 1h - excr. de Na, K, Ca,Mg - R.a: interfer cu efectul hipoglicemiant al agenilor antidiabetici - ototoxicitate la adm. simultan cu aminoglicozide

Tratamentul urgenei hipertensive la copildz furosemid: 1-5-6mg/kg/zi, adm la 6-12h 3. HIDRALAZINA - vasodilatator arteriolar - necesit titrarea dozei fcie de rspuns - se ncepe cu 0,15mg/kg max.20/dz iv sau im - se repet la 4-6 ore. 4. NITROPRUSIAT DE SODIU - n PEV continu det. rapid a TA - se adm. n cazurile foarte severe - se ncepe cu 0,3-0,5g/kg/min - dz uzual = 3-4g/kg/min- max 10g/kg/min.

Tratamentul de fond al HTA cronice

- depinde de cauza HTA Mijloacele nonfarmacologice utile n HTA moderat(scaderea n G, reducerera aportului de sare,ex. fizice susinute) Cei care nu rspund la ms. nonfarmacologice sau cei cu HTA sever beneficiaz de medicaie cronic terapia iniial un singur medicament(diuretic, inhibitor ACE, -blocant sau antagonist al canalelor de Ca) inhibitor ACE- n HTA esenial cu renina, HTA sec. din boli renovasc sau parenchimatoase ren, tromboz de vase renale la nou nscut; CI n stenoz a.renal bilat.

Tratamentul de fond al HTA cronice- monoterapia cu -blocante util n HTA moderat; contraindicaii: astm bronic, diabet Rspuns nesatisfctor asocieri: - -blocant + inhibitori ACE - -blocant + antagonist Ca - diuretic + -blocant n HTA veche, prost controlat asocieri de 3 antiHT cu mecanism diferit de aciune.

Tratamentul HTA medicamente folosite diuretice - tiazide(hidroclorotiazida) - de ans(furosemid) ageni adrenergici - central(2 rec.): clonidina,guanabenz, metildopa -ggl. autonomi: trimetafan - term. nervoase: rezerpina, guanetidina, guanadrel - 1 blocante: fentolamina, fenoxibenzamina, prazosin

Tratamentul HTA medicamente folosite- blocante: propranolol(neselectiv), metoprolol, atenolol,pindolol, acebutolol(1 cardioselective) -+ blocante: labetalol vasodilatatoare: hidralazin, diazoxid,minoxidil, nitroprusiat inhibitori ACE: captopril, enalapril, fosinopril, lisinopril, quinapril antagoniti ai receptorilor AG: losartan antagoniti ai canalelor de Ca: nifedipina, nicardipina

Tratamentul HTA Terapie transcateter: - angioplastie percutan cu balon pt. stenoze de artere renale - plasare de stent Coarctaie de aort Tratament chirurgical: - HTA renovasc. sever, hipoplazie segmental renal -coarctaie de aort - tumora Wilms - feocromocitom , tumori adrenocorticale

Evoluie, complicaii, prognostic HTA netratat se asoc. cu scurtarea duratei de via n evoluie pot aprea: - accelerarea i agravarea aterosclerozei - HVS, cardiopatie ischemic, insuf. card, tulb. ritm, moarte subit, disecie de aort, AVC - efecte adverse metabolice datorit medicaiei (scaderea toleranei la glucoz, creterea colesterolului) depistarea precoce i trat. corect reduc morbiditatea i mortalitatea

Evoluie, complicaii, prognostic Prognosticul HTA secundare - e det. de natura bolii primare i responsivitatea la trat. specific - n boli renale cronice - rspunsul pacientului la programul de dializ i transplant. - n coarctaia de aort corectat TA se poate normaliza sau poate rmne crescut postoperator.

Prevenia HTAE Prevenia primar( fact.de risc): - reducerea srii n alimentaie( 3 ani interpretarea valorilor n functie de v, T, sex TA normal < P90

HTA secundar diagnosticat la vrste mici cauza principal boal renal

HTA esenial mai frecvent la copilul mare i la adolescent factori de risc cardiovascular profil lipidic, glicemie, BMI diagnosticare, monitorizare, tratament

Concluzii Depistarea precoce a HTA la copil asigur protecia mpotriva complicaiilor cardiovasculare pe termen lung Scopul tratamentului HTA la copil prevenirea HTA la adult bolii coronariene precoce complicaiilor multiorganice ale HTA

V mulumesc !