HTA Redactata (2)

7/23/2019 HTA Redactata (2)

http://slidepdf.com/reader/full/hta-redactata-2 1/72

HIPERTENSIUNEAARTERIALĂ

Prezentat de:Prezentat de:Liviu Grib,Liviu Grib,

doctor habilitat,doctor habilitat,ro!e"or univer"itarro!e"or univer"itar



#$ %e!ini&ie:Hierten"iunea arterial'

după OMS i Societatea Interna ională de Hipertensiune 1999ș ț /2007

– o cre tereș er"i"tent' a valorilor TA

"i"tolice >/= 140 mmHg i/saușdia"tolice >/= 90 mmHgla subiec i care nu se află sub tratamentț

antihipertensiv.



($ Eide)iolo*ie

Prevalen a HTA, e"ti)at' la nivel )ondial, e"te dețaro+i)ativ 1 miliard de indivizian,-ortalitatea . 7,1 milioane dece"ean$

/on!or) 0-S hierten"iunea arterial' rerezint',rin con"ecin ele "aleț , rinciala cauz' de )ortalitate 1n 1ntrea*a lu)e$

%e iș HTA e"te )ai !recvent' 1n 'rile dezvoltateț

234,356 co)arativ cu cele 1n cur" de dezvoltare 2((,756,nu)'rul cel )ai )are de hierten"ivi 1n valoare ab"olut'"e re*'"e te 1n ace"tea din ur)'$ș



3$ Etioato*enieTen"iunea arterial' "i"te)ic' este influien ată deț

debitul cardiac

rezisten a perifericăț .

%eter)inan iiț debitului cardiac sunt repre!enta i deț

contractilitatea intri"ec' a )iocardului" !recven aț cardiac', rit)ul cardiac" re"arcina8" activitatea "i"te)ului nervo" autono)" co)eten a valvelor cardiaceț .

8Pre"arcina este determinată de volumul intravascular tonusul vascular capacitan a venoasăț .



3$ Etioato*enie

Rezistenţa periferică este determinată de proprietă ileț

# arterelor di"tale )ici# arterelor cu dia)etru "ub # )).

Rezistenț a vasculară

- corelea!ă direct cu viscozitatea sanguinălungimea segmentului arterial ;

$ este invers propor ională cu ra!a lumenului vascular%ț

$ re!isten a vasculară periferică crescută este factorulț he)odina)ic responsabil de &ntre inerea H'(.ț

8 Arterele mari )oacă rolul de conduct pentru flu*ul sanguin" dar complian ațlor poate influen a presiunea arterială &n fa!a precoce aț "i"tolei.8 +re terea rigidită ii vaselor mari la subiec iiș ț ț v9r"tnici e responsabilă decre terea i!olată a valorilorș TA "i"tolice.



HTA ETI0L0GIE

E"en&ial' 2ri)ar'6 7;7<5 Secundar' . <58

$ gene!a H'( este necunoscută $ secundară unei boli$ ,actori predispo!an-i RENALĂParenchim + boalaRenovasculară (stenozaarterei R)

ENDOCRNĂ

(!"r Cushin#$%eocromocitom)

CARDO&A!C'LARĂ(coarctaie "e aortă)

*A n sarcină

*A in"usă "e me"icaie,subst chimice, hormoni e-o#eni(sim.atomimetice$#lucocorticoizi)

NE'ROLO/CĂ

Modificabili

2obezitate, "tre"", aort de "are,

de!icit -*, =, /a, con"u) e+ce"ivalcool, !u)at6

Nemodificabili

2i"toric !a)ilial de HTA,rezi"ten&a la in"ulin', v1r"ta,"e+, de!ecte de re*lare local'va"o)otorie6 * situa iileț , în care cre terea valorilorș

TA se datorează unei cauzeidentificabile i poten ial tratabileș ț .



Cauzele HTA esenţiale:

predispoziţia geneticăretenţia renală de apă şi sareremodelarea vascularădisfuncţia endotelialăhiperactivitatea SN simpatic

activarea sistemului renină angiotensinăhiperinsulinemia sau rezistenţa la insulină. factori de risc:

obezitateabuz de alcool consumul crescut de sare

sedentarismul stresul dislipidemiaconsumul scăzut de potasiu, calciu



Pato*eneza HTA e"en ialeț include )ecani")e: neuro!ormonale renale

vasculare#$ -ecani")ele neuro;hor)onale+re tereaș frecven eiț cardiace

debitului cardiac nivelului plasmatic i urinar de norepinefrinăș

activită ii simpatice periferice.ț

($ -ecani")ele renale eten ia renală de sodiuț

!ontrac ia musculaturii netede vasculareț mediată de

substan ele endogene vasoconstrictoare este o altă consecin ă aț țreten iei renale de sareț ((.3. -ecani")ele va"culare

disfunc ia endotelialăț

remodelarea vascularări"iditatea arterială



d erete>> /

d diametrul luminal% diametrul peretelui arterial ( artera nor)al'"2 re)odelarea hiertro!ic' cu cre terea raportului dintreș

grosimea parietală i lumenul vascular prin &ngro area pereteluiș ș

arterial i reducerea diametrului luminal"ș

+ re)odelarea eutro!ic' cu cre terea raportului dintre grosimeaș

parietală i diametrul luminal pe seama reducerii lumenului vascular.ș

A

Rerezentarea "che)atic' a roce"ului dere)odelare va"cular' 1n rezen a HTAț



+re tereaș rigidită ii arterialeț contribuie la &ntre inerea i progresia H'(ț ș

prin cre tereaș velocit' ii undei ul"uluiț . (ceasta face ca unda "!i*)ic' ante*rad' săa)ungă la punctele de refle*ie din periferia arborelui arterial mai rapid" astfel &nc3t undare!lectat' sau retro*rad' &n "i"tol' i nu &nș diastolă" cum se &nt3mplă la subiectul normal.

(cest !eno)en e*plică pe de o parte cre terea re"iunii arteriale "i"toliceș iș di!eren eleț i pe de altă parteș "c'derea re"iunii arteriale dia"tolice observată la hipertensivii

v3rstnici.

?9r!ul re"iunii "i"tolice

In!le+iune "i"tolic'tardiv' datorat'undei re!lectate

Incizura dicrot'

Si"tol' %ia"tol'

A

Si"tol' %ia"tol'

Incizura dicrot'

In!le+iune "i"tolic'tardiv' datorat'undei re!lectate

?9r!ul re"iunii "i"tolice

>

A"ectul undei ul"ului la "ubiec i cu ri*iditate arterial' nor)al' 2A6 i cre"cut' 2>6$ț ș



Sistemului renină " angiotensină " aldosteron )oacă un rol central &ntre mecanismele hormonale implicate &n patogene!aH'( esen iale.ț

Renina" provine din celulele )u*taglomerulare renale" este o protea!ăav3nd ca substrat angiotensinogenul produs la nivel hepatic. rin clivareaangiotensinogenului re!ultă =>angiotensina 5angiotensina 5 care sub ac iuneaț en!imei deen!imei deconversie a angiotensineiconversie a angiotensinei 6+( duce la formarea angiotensinei 55.

Angiotensina ## este implicată &n patogene!a H'( prin mai multe

mecanisme#vasoconstric ie la nivelul vaselor de re!isten ă%ț ț

#stimularea sinte!ei i eliberării deș aldosteron%#stimularea reabsorb-iei tubulare de sodiu direct sau prin intermediul

aldosteronului%#inhibarea secre iei de renină%ț

#efecte asupra 7 stimularea centrului setei" eliberarea de hormonantidiuretic" cre terea tonusului simpatic%ș

#efect mitogen" de stimulare a hiperpla!iei i hipertrofiei celulare.ș

$fectele angiotensinei ## sunt mediate de receptorii AT;I"responsabile de efectele fi!iopatologice" mai sus men ionateț " iș AT;I5 cu rol

contrareglator vasodilator" antiproliferativ i posibil antiischemic.ș



. Clasificarea HTA 1n !unc ie de valorile TAț



<$ %IAGN0STI/

5nclude obiectivarea valorilor '( crescute"identificarea unor o"ibile cauze de HTA "ecundar' &nconte*t clinic sugestiv i nu &n ultimul r3nd evaluareaș

ri"cului cardiova"cular *lobal prin identificarea

pre!en ei altor factori de risc i/sau a afectării de organț șintă.ț

(lgoritmul diagnostic presupune#deter)in'ri reetate ale valorilor TA%

#ana)neza%#e+a)enul !izic%#inve"ti*a ii de laboratorț .



-ĂSURAREA ?AL0RIL0RTENSIUNII ARTERIALE

- Măsurări repetate (cel pu in 2 măsurători /vizită) la interval de 5 minute;ț

- Se va face la ambele braţe (la prima consultaţie); diferenţa nu trebuie sădepăească !" mm#$. %acă diferenţa dintre cele 2 braţe este mai mare se valua &n considerare valoarea cea mai mare.

-%atorită variaţiilor importante ale ' at&t &n cadrul unei zile c&t i &ntre zile diferite

pacientul nu va fi declarat *ipertensiv după o primă valoare crescută a ' cucondiţia ca aceasta să nu depăească !+" mm#$.

-#' dia$nosticată la v&rsta , "ani impune determinarea ' i la nivelulmembrelor inferioare ( oarctaţie de o).

- %acă la 2- măsurători la intervale de ! săptăm&nă ' 0 1 3 pacientul poatefi considerat *ipertensiv.

!ăsurarea valorilor TA se poate face:- de către personalul medical &n cabinetul medical- de către pacient la domiciliu

- automat pe o perioadă de 24 de ore.



TA "i"tolic'2))H*6

TA dia"tolic'2))H*6

?alori )'"urate 1n cabinetul )edical #@ 7

?alori )'"urate rin )onitorizareaa)bulatorie Holter

• valori )edii(@ de ore #(<;#3

•

valori )edii diurne #3;#3< <• valori )edii nocturne #( 4

?alori )'"urate de c'tre acient lado)iciliu

#3;#3< <

?alorile li)it' ale TA dincolo de care "e oate vorbi de"rehierten"iune arterial' entru di!erite tiuri de )'"ur'tori$



Situa ii articulare de HTAț#$HTA de ,,halat albB – situa ia &n care valorile '( măsurateț

&n cabinetul medical sunt crescute valori >140/90mmHg la cel pu inț trei vi!ite &n cabinetul medical &n timp ce valorile

măsurate ambulator sunt normale.

($ HTA a)bulatorie "au ,,)a"cat'B – repre!intă reversulsitua iei anterior pre!entate.ț acien ii pre!intă valori '(ț

normale la evaluarea &n cabinetul medical i valori '( crescute lașmăsurarea ambulatorie sau la domiciliu.



ANA0NE1A ntecedente *eredocolaterale de #' %6 dislipidemie 7 boală renală; vec*imea #' valori tratamente; evaluarea stilului de viaţă8 fumat alimentaţie activitate fizică apnee &n

somn; tratamente ce pot crete '8 contraceptive orale 91S steroizi cocainaamfetamine ciclosporina; simptome su$estive de cauze secundare de #'; evaluarea statusului social (condiţionează aderenţa la tratament).

!0P*O0A*OLO/E- frecvent asimptomatică;asimptomatică;- simptomatolo$ie frecvent nespecificăfrecvent nespecifică8 cefalee (fronto-occipitală) matinalăpulsatilă verti: palpitaţii precordal$ii acufene scotoame astenie fizică

- simptomatolo$ia eventualelor complicaţii eventualelor complicaţii 8 S18 parestezii pierderi de cunotinţă de scurtă durată afaziedeficite motorii sistematizate

p. cardiovascular8 palpitaţii an$ină dispnee (edem pulmonaracut) edeme maleolare claudicaţie intermitentă

Manifestări renale (tardive)8 sete poliurie cu nicturie *ematurie

uremie.



E2A0EN'L O3EC*&

&năl-ime" greutate" circumferin-a abdominnală" indicele demasă corporală I-/C GH($

6*aminarea aparatului cardiovascular dimensiunea cordului"

semne de insuficien-ă cardiacă" aritmii" boală arterialăcarotidiană sufluri" renală sufluri sau periferică sufluri" puls periferic" tulburări trofice.

6*aminarea aparatului respirator raluri de sta!ă.

6*aminarea abdomenului sufluri artere renale" nefromegalie.

6*aminarea neurologica $ semne de afectare cerebrovasculară.



IN?ESTIGA IILE %E LA>0RAT0R Ț

"#iective: stabilirea / ecluderea unei eventuale etiolo$ii

identificarea factorilor de risc 7 asociaţi

stabilirea stadiului bolii ($radul de afectare a or$anelor-ţintă / prezenţacomplicaţiilor / condiţiilor clinice asociate)

$tape:

%. $&plorarea iniţială

'. $&plorarea complementară



E-.lorarea iniială1. Hemoleucograma8. 2iochimia singelui

< proteinele" bilirubina" ureea" creatinina" acid uric < ionograma sodiu" potasiu < lipidograma colesterol total" H:$colesterol" ::$colesterol"

trigliceride < glicemia a )eune

;. 6*amenul de urină densitate" albumină" gluco!a" sediment4. +learance$ul de creatinina formula +oc<roft$ault4C (%actor "e corecie)

3 5 67884 5 879:

Norma5 35 ;: < 6=: 45 >: < 66:

. E+a)enul !undului de ochi 2"tadii6' 5 ingustarea lumenului arterial' 55 sclero!a adventicei arterei care capata aspect stralucitor fir de

argint" si la incrucisarea cu o vena produce comprimarea acesteiasemnul alus$an si e*udate

' 555 aparitia hemoragiilor retiniene

' 5? aparitia edemului papilar



E-.lorarea iniială

@. *. torace cardiomegalie" anevrism de aortă toracică" sta!ă veno$capilară

A. 6cocardiografia/6cografia carotidiană # tinde să devină un e*amen obligatoriu

# rol depistarea H? Bi preci!area tipului său concentrică"asimetrică de sept" e*centrică C/D creBterea ?/(% func-iesistolică Bi diastolică ?% măsurarea 5E' eco vascular

F. 6G 1. normală

8. H? ;. alte anomalii aritmii" modificări de cardiopatie

ischemică



8 H?S ; criterii de dia*no"tic

Indicele SoDolov;Lon: ?1?8 C ??@ > ; mm asociereamodificărilor de fa!ă terminală D mar<er al riscului de complica-ii+?/E+

Scorul Ro)hilt;E"te" $ criterii de amplitudine una din următoarele modificări ;p

F Unda R "au S n deriva&iile )e)brelor C ( )) F Unda R n ?< "au ? C 3 )) F Unda S n ?I "au ?( C 3 ))

$ modificări de segment '$' ;p$ hipertrofie atrială st&ngă ;p

$ ( I > $;0J 8p$ durata I > 0"09s lp; %I &n ? sau ?@ > 0"0s lp

H?S robabil' @ H?S "i*ur' <



E-.lorarea com.lementară uspiciune H'( secundară la orice v&rsta Bi H'( stabilă"

la tineri sub ; ani sau adolescen-i H'( frecvent secundară# urografKe i.v." angiografie renală# doppler artere renale# scintigrama renală/angioE a. renale

# +'/E5 $ rinichi/glande suprarenale# metanefrine urinare" acid vanil$mandelic" catecolamineurinare/serice" aldosteron" coticosteroi!i" ionogramaserică Bi urinară# activitatea reninei plasmatice

H'( complicată# coronarografie# +' cerebral



Evoluie ?i com.licaii

H'( $ boală cu evolu-ie indelungată. 5nciden-a complica-iilor depinde de

$valorile '( / vechimea '($corectitudinea tratamentului

$asocierea altor factori de risc +?

7etratată# 0L deces prin boală coronarină I//

335 A?/ 10$1L insuficien-ă renală H'( accelerată e*itus &n ma*im 8 ani insuficien-a

renală

Princi.alele com.lica@ii ale *A la



Princi.alele com.lica@ii ale *A lanivelul or#anelor5

E?ALUAREA RIS/ULUI



E?ALUAREA RIS/ULUI/AR%I0?AS/ULAR

GL0>AL

+onceptul de risc cardiovascular global are la ba!ă ideea deoten are reciroc' a !actorilor de ri"c la acela i acientț ș "astfel &nc3t riscul cumulat este mai mare dec3t suma

componentelor sale individuale.iscul estimat de eveni)ent coronarian acut sau deaccident va"cular cerebral &n popula-ia hipertensivă pe o

perioadă de sau 10 ani" e#trem de util $n aprecierea

momentului optim pentru interven%ia terapeutică.'ermenul de ,,ri"c adi&ional indică cuantumul de riscadăugat riscului mediu prin prezenţa factorilor de risc"afectării subclinice de organ" diabetului za!arat " a bolii

cardiovasculare sau renale clinic manifeste%



HTA: Stratifcarea risculuiHTA: Stratifcarea riscului în cuantifcarea prognosticului în cuantifcarea prognosticului

TATANormalăNormală

NormalăNormală (naltă (naltă

)r.*)r.*HTAHTA

)r.**)r.**HTAHTA

)r ***)r ***HTAHTA

+, a#s.+, a#s. o#işnuito#işnuitpopulaţionalpopulaţional

o#işnuito#işnuitpopulaţionalpopulaţional

scăzutscăzut moderatmoderat (nalt (nalt

%-' +,%-' +, scăzutscăzut scăzutscăzut moderatmoderat moderatmoderat foartefoarte (nalt (nalt

/ +,/ +, 0A"1 023 0A"1 023 moderatmoderat (nalt (nalt (nalt (nalt (nalt (nalt foartefoarte (nalt (nalt

CCACCA (nalt (nalt foartefoarte (nalt (nalt

foartefoarte (nalt (nalt





Ter)enii de ri"c "c'zut 4%56 )ediu %5-'76

1nalt '7-/76 !oarte 1nalt 8/76

se referă la ri"cul de eveni)ent cardiova"cular !atalsau non!atal la # ani du' criteriile Jra)in*ha)

dece" de cauz' cardiova"cular' M4L 4$L FL du' criteriile S/0RE

$&istă corelare directă (ntre:- creşterea nivelului TA şi riscul

ictusului cere#ral9infarctului miocardic9morţii su#ite cardiace.



A$Jactorii de ri"c cardiova"culari cla"ici:

# valorile '( sistolică Bi diastolică"# presiunea pulsului la v&rstnici"# v&rsta > de ani la bărba-i Bi > @ de ani la femei"# fumatul"# dislipidemia colesterol total > "0 mmol/l sau ::$colesterol

> ;"0 mmol/l sau H:$colesterol sau M 1"0 mmol/l bărba-i"M 1"8 mmol/l femei" trigliceride > 1" mmol/l

# glicemia a )eun "A – @"9 mmol/l# test de toleran-ă la gluco!ă anormal"

# obe!itate abdominală circumferin-a taliei >108 cm la bărba-i Bi>FF cm la femei"# istoric familial de boală cardiovasculară prematură

bărba-i M ani" femei M @ ani



>$ A!ectarea "ubclinic' de or*an:

# hiertro!ia ventricular' "t1n*' e electrocardio*ra)'K# hiertro!ia ventricular' "t1n*' ecocardio*ra!ic%# *ro"i)ea cre"cut' a eretelui carotidian indice intimă medie>0"9 mm sau plăci aterosclerotice%

# velocitatea undei ul"ului carotido;!e)ural >18 m/s%# indice *lezn';braț M 0"9%# cre tere u oar' a creatininei "ericeș ș 1"; $ 1" mg/dlbărba i%ț

1"8 $ 1"4mg/dl femei%# "c'derea ratei de !iltrare *lo)erular' M @0ml/min/1"A;m pătratsau a clearence$ului la creatinină M @0ml/min"

microalbuminuria ;0 – ;00 mg/84 ore sau raportalbumină/creatinină > i/sau = 88ș mg/g creatinină bărba iț "

> i/sau =ș ;1 mg/g creatinină femei.



/$ %iabetul zaharat:

glicemie a )eun> i/sauș = A mmol/l la determinări repetate" #sau glicemie post &ncărcare cu gluco!ă

> 11 mmol/l



%$ >oal' cardiova"cular' clinic )ani!e"t':

# cerebrova"cular': (?+ ischemic" hemoragic sau tran!itor%

# cardiac' infarct miocardic" angină" revasculari!arecoronariană sau insuficien ă cardiacăț %

# renal': nefropatie diabetică" afectare renalăcreatinina serică >1"mg/dl la bărba i i >1"4mg/dl la femei"ț ș

proteinuria >;00mg/84 ore%

# boal' arterial' eri!eric'%

# retinoatie avan"at' hemoragii" e*udate Bi edem papilar.



<$ Trata)entScop:

' =iscul 7 de morbiditate i mortalitate pe termen lun$ princorectarea tuturor factorilor de risc 7 modificabili8 fumat dislipidemie diabetza*arat dar i tratamentul condiţiilor de risc asociate.

1inte:

,!4"/>" mm#$ - la toţi pacienţii *ipertensivi ,!"/+" mm#$ la %6 risc &nalt i foarte &nalt condiţii clinice asociate ,!2"/?" mm#$ (la cei care asociază proteinurie)

Strategii de tratament:- 9niţierea tratamentului anti*ipertensiv trebuie să ţină cont de valorile

' dar i de factorii de risc 7 asociaţi (inclusiv la pacienţii cu ' normal &naltă) - nivelul de risc 7.

- @ste important ca efectul antihipertensiv al preparatelor utilizate săacopere ' de ore. le$erea preparatelor cu administrare unică zilnicăfavorizează cre terea complian ei la tratamentș ț .

ecoman r .en ru a or areaecoman r .en ru a or area



ecoman r .en ru a or areaecoman r .en ru a or area.acientului.acientului

cucu *A #ra"ele ?i *A #ra"ele ?i (TAS 130-139 sau TAD 85-89 mmHg la mai multe(TAS 130-139 sau TAD 85-89 mmHg la mai multe

etermin!ri"etermin!ri"1.1. Evaluaţi Evaluaţi ali %actori

"e risc$ a%ectareaor#anelor intă (maiales rinichii)$"iabetul$ bolileasociate

2.2. Iniţiaţi Iniţiaţi mo"icareastilului "e viaă ?icorectarea%actorilor "e risc saua bolilor asociate

3.3. Determinaţi Determinaţi risculabsolut

1.1. Risc scăzut Risc scăzut B4ără tratamentme"icamentos

2.2. Risc moderat Risc moderat B0onitorizai *A%recvent

3.3. Risc mareRisc mare Bniiai tratamentulme"icamentos

4.4. Risc foarte maRisc foarte marere Bniiai tratamentulme"icamentos

Recoman"ări .entru abor"areaRecoman"ări .entru abor"area



Recoman"ări .entru abor"areaRecoman"ări .entru abor"area.acientului.acientului

cucu *A*A #ra"ul #ra"ul TAS # 180 sau TAD # 110 mmHg la etermin!ri repetate c$te%a TAS # 180 sau TAD # 110 mmHg la etermin!ri repetate c$te%a

&ile&ile6767 niiai ime"iat tratamentul me"icamentos niiai ime"iat tratamentul me"icamentos 77 EvaluaiEvaluai ali %actori ale stilului "e viaă$ corecia

%actorilor "e risc sau a bolilor asociate77 A"ău#aiA"ău#ai mo"icări ale stilului "e viaă ?i

corectarea %actorilor "e risc a bolilor asociate

Note567 Chiar ?i .acienii cu valori ale *A relativ scăzute

.ot avea un risc adăugat .entru bolicar"iovasculare

7 Pentru straticarea riscului car"iovascular absoluttrebuie luate în considerare nu numai valorile T!"i TD$ ci ?i ali %actori "e risc car"iovascular$.recum a%ectarea or#anelor intă ?i bolile asociate

7 !u.limentar re"ucerii *A$ trebuie avut n ve"eretratamentul tuturor factorilor de risc reversi#ili $inclusiv5 6F"isli.i"emia$ F %umatul$ F "iabetulzaharat$ =F obezitatea7

C l "ii ăC l "ii ă



Cauzele care con"iioneazăCauzele care con"iioneazăcontrolul ina"ecvat al valorilorcontrolul ina"ecvat al valorilor

tensionaletensionale

Pacient' omplian)a reus!

0e"ic' Defcit e in*orma)ie +i

timp' ompeten)!

3oală' ,alaie multi*actorial!

(ereitatea meiulam.iant"

' ,ecanismecontraregulatorii

0e"icament' /fcien)a relati%!

' nterac)iunea cu alteremeii

* t t l % l i l*ratament l non%armacolo ic al



*ratamentul non%armacolo#ic al*ratamentul non%armacolo#ic al*A sau*A sau

mo"icările stilului "e viaămo"icările stilului "e viaă

67 Gntreru.erea %umatului7 Re"ucerea masei cor.orale

7 Re"ucerea consumului "e alcool=7 E-erciiul zic:7 Re"ucerea consumului "e sare "e

bucătărieH7 0aIorarea consumului "e %ructe ?i

le#ume>7 0ic?orarea consumului "e #răsimi

saturate ?i a #răsimilor n #eneralÎn SUA aderarea la recomandările privind corecţia stilului d



*ratamentul %armacolo#ic*ratamentul %armacolo#ic

clase principale:

Diureticele

2-areno.locantele

ni.itorii en&imei e con%ersie a AT

Antagoni+tii e a

4-areno.locantele Antagoni+tii receptorilor AT



Diureticele n *ADiureticele n *A/raie ecacităii$ costului re"us ?i

ca.acităii "e a mic?ora morbi"itatea ?imortalitatea car"iovasculară "iureticelesunt cel mai "es .rescrise me"icamenteantihi.ertensive7

$n mod %articular două diuretice suntfolosite frecvent în tratamentul cronic al &T ' (idroclorotiazida "i inda%amida.

Diureticul de ansă furosemid are caindicaţii e)clusive urgenţele (i%ertensive "i

(i%ertensiunea cu insu*cienţă cardiacă saurenală cronică.Indicaţie s%ecială %entru antagonistul

aldosteronei s%ironolactona '(i%eraldosteronismul %rimar.

Di ti l *ADi ti l *A



Diureticele n *A5Diureticele n *A5 nica)ii +i contrainica)iinica)ii +i contrainica)ii

ClasaClasa Condiţii ce favorizeazăCondiţii ce favorizeazăprescriereaprescrierea

ContraindicaţiiContraindicaţii

*mportante*mportante posi#ileposi#ile

Tiazidele*ndapamidHidroclorotiazid

*CC congestivăătr;niHTA sistolicăAfricani

)uta )raviditate

2e ansă+urosemid *nsuficienţă renală*CC congestivă - -

Anti-aldosteronăSpironolactona

*CC congestivă<ost-infarct miocardic

*,C=

3eta a"renoblocantele n3eta a"renoblocantele n



3etaFa"renoblocantele n3etaFa"renoblocantele n*A*A

Actualmente sunt bine cunoscute ?i %recvent %olosite

betaFblocantentele (33) nonselective ?i beta 6 selective7'n rol a.arte l au 33 nonselective cu e%ectvaso"ilatator$ beta 6 selective cu e%ect a#onist beta 7

0ecanismul "e aciune50ecanismul "e aciune5 re"ucerea DC$ ca urmare a e%ectului bra"icar"izant

al 33 ?i a scă"erii inotro.ismuluiJ "iminuarea activităii reninemice .lasmatice .rin

blocarea beta rece.torilor renaliJ aciune centrală$ .rin re"ucerea activităii

sim.atice$ ca urmare a blocării beta rece.torilor

"in sistemul nervos centralJ blocarea beta rece.torilor .resina.tici ?i inhibiiaeliberării "e NE n %anta sina.ticăJ

cre?terea sensibilităii barorece.torilor$reaIustKn"uFle .uterea "e .erce.ere amo"icaiilor tensionale7

e a a reno ocan e e n



e aFa reno ocan e e nF*A5*A5

nica)ii +i contrainica)iinica)ii +i contrainica)ii*ndicaţii ce favorizează prescrierea*ndicaţii ce favorizează prescrierea ContraindicaţiiContraindicaţii*mportante*mportante posi#ileposi#ile

- Angina pectorală- <ost-infarct miocardic- *CC congestivă >titrat doza???@- )raviditate- Tahiaritmii- Tineri- Activitate hiperreninemică

- Sindrom hiperinetic- C!< hipertrofică >neselective@- Anevrism disecant de aortă- <reoperator - +eocromocitom >Ba#etalol@

- Astm#ronşic

- <"C

- loc A->gr ' sau /@

- oalăvascularăperiferică

- *ntoleranţa laglucoză

- Atleţii şi

pacienţii fizicactivi

*$CA ( HTA*$CA ( HTA



67 nhibiia !RA circulantJ7 nhibiia !RA tisular ?i vascularJ7 !că"erea eliberării "e nore.ine%rină "in

neuronii terminaliJ

=7 !că"erea %ormării "e en"otelină "in en"oteliuJ:7 Cre?terea %ormării "e bra"iinină ?i

.rosta#lan"ine cu aciune vaso"ilatatoareJH7 !că"erea reteniei "e Na+ .rin scă"erea

sintezei "e al"osteron ?i,sau cre?terea Mu-uluisan#uin renal7

*$CA (n HTA:*$CA (n HTA:mecanisme de acţiunemecanisme de acţiune



Clasicarea ECAClasicarea ECAcon*orm propriet!)ilor lor f&ico-cimicecon*orm propriet!)ilor lor f&ico-cimice

Clasa Clasa FF me"icamente biolo#ic active li.oliceme"icamente biolo#ic active li.oliceCAP*OPRL (CAP*OPRL (Ca.to.ril$ Euro.ril$ 4arco.ril) 6$:J :J :8 m#) 6$:J :J :8 m#

Clasa Clasa FF %orme neactive li.olice "e me"icamente%orme neactive li.olice "e me"icamente

A < o sin#ură cale "e eliminare a metaboliilor <renală A < o sin#ură cale "e eliminare a metaboliilor <renală

ENALAPRL (ENALAPRL (Edn+t, Ena%, -erli%ril, Tensio%ril,Renitec 2,/0Edn+t, Ena%, -erli%ril, Tensio%ril,Renitec 2,/0

/0 10 2 mg/0 10 2 mgRA0PRL (artilRA0PRL (artil$ *ritace$ *ritace)) ::JJ 6868 m#m#

'NAPRL ('NAPRL ( ccu%ro ccu%ro)) /0 10 2 mg/0 10 2 mg

3 3 << "ouă căi "e eliminare a metaboliilor F renală ?i"ouă căi "e eliminare a metaboliilor F renală ?iintestinalăintestinală

0OE2PRL (0OE2PRL (oe) oe) )) ,/0 1/ mg,/0 1/ mgJ !PRAPRL (J !PRAPRL (uadro%ril uadro%ril )) 55mgmg

Clasa Clasa F %orme biolo#ic active hi"rolice < eliminare renalăF %orme biolo#ic active hi"rolice < eliminare renalăneschimbată neschimbată

6I7I89:RI6 ;Diroton, 6o%ril6I7I89:RI6 ;Diroton, 6o%ril 2,/0 /0 10 2mg2,/0 /0 10 2mg

(l.Apie !>>4)(l.Apie !>>4)

C EC A *A



EC a AF n *A5EC a AF n *A5n"icaii ?i contrain"icaiin"icaii ?i contrain"icaii

*ndicaţii ce favorizează*ndicaţii ce favorizeazăprescriereaprescrierea

ContraindicaţiiContraindicaţiiimportanteimportante

- *CC congestivă

- 2isfuncţie S- <ost-infarct miocardic- Nefropatie non-dia#etică

- 2ia#et zaharat- Nefropatie dia#etică tip %- <roteinurie- oală vasculară periferică

- )raviditate

- Hiperaliemie- Stenoză #ilateralăa arterei renale

Anta#oni?tii rece.torilorAnta#oni?tii rece.torilor



Anta#oni?tii rece.torilorAnta#oni?tii rece.toriloran#iotensineian#iotensineiFF (sartanii (sartanii)) n n

*A*A Sartanii constituie un pas important în tratamentulHTA ini.$n receptorii specifci pentru angiotensina e tip1 ini.în e*ectele acesteia

locarea receptorilor AT% Stimularea receptorilorAT'- ,ela&area musculaturii netede - $fecte antiproliferative la nivelulvasculare cordului şi musculaturii netede

- Creşterea e&creţiei de sare vasculare- ,educerea hipertrofiei celulare - <roduce vasodilataţie pe calea- $fect antihipertensiv susţinut #radiininei şi o&idului nitric.

fără modificarea +CC sau a 2C.

6epre&entan)ii: 7osartan (o&aar" alsartan(Dio%an" anesartan r.esartan /prosartan

Telmisartan



*ndicaţii ce favorizează*ndicaţii ce favorizeazăprescriereaprescrierea

ContraindicaţiiContraindicaţiiimportanteimportante

- 1efropatie diabetică tip 2- Microalbuminurie diabetică- Broteinurie

- #ipertrofie 7S- 'usea din 9@ -99

- Craviditate- #iperDaliemie- Stenoză bilateralăa arterei renale

Antagoniştii receptorilor AAntagoniştii receptorilor A--** (n HTA:** (n HTA: 9ndicaţii i contraindicaţii

Anta#oni?tii canalelor "e calciu nAnta#oni?tii canalelor "e calciu n



Anta#oni?tii canalelor "e calciu nAnta#oni?tii canalelor "e calciu n*A5*A5 iiropiriinele non- iiropiriineleiiropiriinele non- iiropiriinele

(*enilalcinele +i .en&oia&epinele"(*enilalcinele +i .en&oia&epinele"

Toate 3 su.clase au ac)iune preominant%asoilatatoare

Diiropiriinele in prima genera)ie (i*eipina-

retar" c$t +i in a -a genera)ie (icaripinaitrenipina ;eloipin sraipina imoipina +iAmploipina" sunt cu e*ect relati% selecti%asupra %aselor +i e*ect mic asupra miocarului

;enilalcinele (erapamil" +i .en&oia&epinele(Diltia&em" au +i ac)iune inotrop negati%! arcresc rata fltr!rii glomerulare a%$n o inica)iespecial! în pre&en)a insufcien)ei renale

Anta#oni?tii canalelor "eAnta#oni?tii canalelor "e



Anta#oni?tii canalelor "eAnta#oni?tii canalelor "ecalciu n *A5calciu n *A5 nica)ii +inica)ii +i

contrainica)iicontrainica)iiClasaClasa *ndicaţii ce favorizează*ndicaţii ce favorizează

prescriereaprescriereaContraindicaţiiContraindicaţii

importanteimportante posi#ileposi#ile

2ihidro-piridineleAmlodipinaNifedipina-retard

ătr;niTA sistolică izolatăAngina pectorisoală periferică vasculară

A-za carotidelor )raviditate

- Tahiaritmia- *CCcongestivă

erapamil92iltiazem

Angina pectorisA-za carotidelor Tahicardii supraventr

- loc Agr. ' sau /- *CC congestivă

Al%aFa"renoblocantele nAl%aFa"renoblocantele n



Al%aFa"renoblocantele nAl%aFa"renoblocantele n*A5*A5

mecanisme e ac)iunemecanisme e ac)iune 4-areno.locantele neselecti%e (<entolamina" .locea&! at$t receptorii 41-arenergici (postsinaptici" c$t +i 4=(presinaptici" fin efcace în cri&a e

*eocromocitom ar nu ini.! eli.erarea enorarenalin!

4-areno.locantele 41-selecti%e rela>ea&!musculatura %ascular! +i nu in?uen)ea&!

receptorii 4= l!s$n intact! ansa e *ee-.ac@scurt norepine*rinic! ceea ce men)ine su.control eli.erarea e norepine*rin!

A aFa reno ocante e naFa reno ocante e n



A aFa reno ocante e naFa reno ocante e n*A5*A5

nica)ii +i contrainica)iinica)ii +i contrainica)ii2enumirea0

Condiţii ce favorizeazăprescrierea

Contraindicaţii

importante posi#ile

<razosin> Adverzuten, Minipress 1; 2; 5mg @

2o&azosin

Hiperplazia prostateiHiperlipidemia

Hipotensiuneortostatică

*nsuficienţăcardiacăcronică

"i l



me"icamenteleantihi.ertensive %recvent

utilizate

(dapted from #ollenber$ 1E #i$$inbot*am MF. Therapeutic Options to Preserve Target

Organs. BarsippanG 1H8 pplied linical ommunications; ase of 5)

rampemusculare

9mpotenţăCută9ntoleranţa$lucoză#ipoDalemia#iperuricemia#ipoma$nesemia

#Gpercalcemia

2iuretice

%epresie

%ere$lărisomn9ntoleranţa

eerciţii

%islipidemia

9ntoleranţa$lucosă

9mpotenţă

@deme

Fufeuri

efalee

7erti:

'ulburăriritmcardiac

ACC

'useIrticarii

#iperDalemia n$ioedem

*$C A-**

#iperDalemia n$ioedem

(rar)

A,A-**

*A



*A5*A5.rinci.iile ale#erii.rinci.iile ale#erii

me"icamentuluime"icamentului *era.ia se nce.e #ra"ual$ iar *AFintă se atin#e tre.tat ?i .ro#resiv

Pentru a atin#e *AF"orită$ o .ro.orie

mare "e bolnavi necesită tratamentcombinat !e recoman"ă tactici "e iniiere a

tratamentului567 cu "oze mici a unui sin#ur .re.aratJ

7 combinat cu "oze mici a .re.erate

Com#inări posi#ile a diferitor clase deCom#inări posi#ile a diferitor clase de



Com#inări posi#ile a diferitor clase deCom#inări posi#ile a diferitor clase de agenţi antihipertensiviagenţi antihipertensivi

J Brintre anta$onitii calciului numai di*idropiridinele pot fiJ Brintre anta$onitii calciului numai di*idropiridinele pot fi

asociate cuasociate cu KK--blocanţiblocanţi%iuretice

nta$onitiian$iotensinreceptorilor

nta$onitiicalciului

9n*ibitorii @

L-blocanţi

K-blocanţi

lal



alal%actorilor "e risc asociai%actorilor "e risc asociai

*A*AAs.irina n "oze mici(>:J 6:8 m#,zi) <.acienilor cu antece"ente ?i evenimenteC&$ "eoarece a %ost "emonstrată că

re"uce riscul "e A&C ?i 07O "oză mică "e as.irină < benecă la

subiecii cu vKrsta :8 "e ani cu ocre?tere chiar mo"erată a creatininei

serice sau al căror risc C& estimat la 68ani este 8 (risc nalt)

A"ministrarea as.irinei n "oză micătrebuie .rece"at "e controlul atent al *A7



TRATA-ENTULHIPERTENSIUNII ARTERIALE

MN SITUA II SPE/IALEȚ

*A l ii i " l i *A l ii i " l i



7 *A la co.ii ?i a"olesceni7 *A la co.ii ?i a"olesceni

/ste practic a.sent! ani *oarte rar! 9 ani Co.iii .re"is.u?i la *A5' B.e&i' storic *amilial' ,ai maturi ecît %îrsta lor

4orme *A- HTA /: rar!- HTA secuar!: 50C-99C (în i%erse statistici" prin:- .oli renale steno&a e artere renale- coarcta)ie e aort!- ipercalciurie- neurof.romato&a neuro.lastom- *eocromocitom ipertiroiism

*ratament: ne*armacologic .eta-.locante E /



7 *A la vKrstnici

7a %îrstnici (F5 ani" - 3 tipuri e HTA:' *A sistoloF"iastolică veche cu e%olu)ieprogresi%! cu a*ectare %aria.il! a organelor )int!' *A sistolică .ură cu e.ut up! 0-5 ani(HTA Ggeriatric!G"' *A secun"ara cu e.ut F 5 ani mult mai rar!cau&a cea mai *rec%ent!: steno&a ats a a renale(apari)ia relati% .rusc! a HTA se%er!E agra%area uneiHTA pree>istent!"

Caracteristici #enerale5

- o mare la.ilitate a %alorilor TA e-a lungul &ilei- *rec%en)a crescut! a ipotensiunii ortostatice- HTA Ge senectuteG - aesea asimptomatic! argenerea&! complica)ii se%ere ( si cere.rale"

7 *A la vKrstnici



7 *A la vKrstnici Particularităile

tera.eutice5' e e%itat regimul strict esoat (anore>ie +icaren)e nutri)ionale"

' sunt contrainicate antiipertensi%ele ce auipotensiune ortostatic!

' e e%itat asocierea sistematic! e seati%e(accentuea&! e*ectele secunare aleantiipertensi%elor cu ac)iune central!"

' rog e prim! inten)ie: iuretic tia&iic

' alternati%e la iuretic: .locante e a= /' în asocieri meicamentoase - o&ele ini)iales! fe mici +i s! creasc! progresi%

*A la "iabetici



7 *A la "iabeticiH'( este de 8 ori la diabetici fa-ă de cei non$diabetici

mai frecvent N tip 8

H'( la diabetic $ agravea!ă evolu-ia acestuia agravea!ă nefropatia diabetică"retinopatia diabetică

iscul +? cumulat H'( C N inciden-a 5E( Bi (?+ creBte de p&nă la A ori

Trata)entul:

$ ă nu aibă efecte secundare metabolice$ ă influen-e!e favorabil complica-iile N $ artani" 56+" blocante +a8C

eta-#locantele iș diureticele tiazidice sunt de evitat ca medica ie de primă linieț

&ntruct cresc rezisten a la insulină i necesarul de medica ie antidiabetică.ț ș ț

*mportant este :modificarea stilului de via ă (restric ie calorică i scădere ponderală &n cazulț ț ș

pacien ilor obezi activitate fizică zilnică);ț

ob inerea unui bun ec*ilibru metabolic $lucidic (valori ale #b !c care să nuț

depă ească N5O); lipidic (se recomandă administrarea de statină).ș

I? HTA l i &i b l'



I?$ HTA la acien&i cu boal'cerebro;va"cular'

ini ierea tratamentului antihipertensiv țde la valori ale TA nor)al 1nalte cu o int' de #3))H*ț

&n !aza acut' a A&' isc!emic la valori ale '( sistolice de peste880mmHg Bi diastolice de peste 180mmHg" la pacien ii care nu necesită terapieț

de reperfu!ie r$t( administrarea medica iei antihipertensive se va faceț&ncep3nd de la valori ale '( de 1F0/110 mmHg peste această valoaretromboli!a fiind contraindicată. educerea valorilor '( se va face cu cel mult1$8L din valoarea ini ială &n primele 84 de ore. On ca!ul pacien ilor afla i subț ț ț

tratament antihipertensiv se recomandă reluarea cu pruden ă a medica iei dinț ț

!iua a doua de la evenimentul cerebral acut.

cu A?/ acut !emoragic se men ine valoarea '( sistolice subț

1F0mmHg cu o scădere chiar mai agresivă &n ca!ul pacien ilor cu un statusț

neurologic bun sau cu istoric vechi de H'(.

? HTA 1 i '



?$ HTA 1n "arcin'

# ()A pree*istentă sarcinii definită ca '( > i/sau = 140/90mmHg cunoscutăș

anterior sarcinii sau care se decelea!ă &n primele 80 de săptăm3ni de gesta ie.ț

# ()A gesta ionalăț este H'( indusă de sarcină" fără proteinurie sau asociată cu

proteinuria semnificativă >;00mg/l sau >00 mg/84 ore" cunoscută ca preeclampsie. # ()A pree*istentă sarcinii cu ()A gesta ională suprapusă i cu proteinurieț ș ;

agravarea unei H'( pree*istente dincolo de săptăm3na 80 de gesta ie" cu apari iaț ț

proteinuriei de > ;g/!i"

# ()A neclasificabilă este H'( fără manifestări sistemice" decelată dincolo desăptăm3na 80 de gesta ie i fără istoric cunoscut de H'(. P reevaluare la 48 de !ileț ș

postpartum permite tran area diagnosticului dacă H'( persistă" aceasta esteș

pree*istentă sarcinii" iar dacă dispare este vorba despre H'( gesta ională" asociată sauț

nu cu proteinurie.

re terea a ' &n valoare absolută peste !4" mm#$ sistolică sauș

>"mm#$ diastolică la două determinări separate pe parcursul sarcinii.

? HTA 1n "arcin'



TA "i"tolice > i/sau = 1A0mmHg sau aș

TAdia"tolice > i/sau = 110mmHgș rerezint' ur*en eț iș i)un"italizarea i)ediat'.

educerea valorii '( se va face prin i%v. labetalol sau p%o. de )etildoa saune!idiin'.

On reecla)"ie a"ociat' cu ede) ul)onar acut" nitro*licerina estetratamentul de elec ie.ț

On afara urgen ei sunt utili!ateț )etildoa" labetalolul iș blocantelecanalelor de calciu$

IE/A iș "artanii sunt contraindica i &n sarcină.ț

(dministrarea i.v. a "u!latului de )a*neziu &n prevenirea eclampsiei i &nș

tratamentul convulsiilor.Provocarea na teriiș este recomandată &n toate ca!urile de H'( gesta ionalăț

care evoluea!ă cu tulburări de vedere" anomalii de coagulare sau suferin ăț

fetală.

?$ HTA 1n "arcin'

?I HTA rezi"tent'



6ste definită ca rezistentă sau refractară la tratament atunci c3nd valorile

intăț corespun!ătoare unui anumit nivel de +? nu ot !i atin"e &n ciuda instituiriiunui regim de via ăț adecvat i a unei scheme de tratament antihipertensiv care săș

cuprindă cel pu in ; medicamente inclusiv diureticț e.

Cauze:

- HTA secundară nediagnosticată- Aderenţă sla#ă a pacientului la planul terapeutic- Continuarea folosirii medicamentelor9 ce maDorează TA >steroide9 anti-inflamatoare9 contraceptive orale9 cocaină etc.@- Nemodificarea stilului de viaţă >acumularea greutăţii9 alcool etc.@- Encărcare hidrică >insuficienţă diuretică9 insuficienţă renală9 consum maDorat

de NaCl@- HTA falsă >manşetă mică pe #raţ gros9 HTA halat al# @- Apnee (n somn

A dată stabilit dia$nosticul de #' refractară la tratament ma:oritatea pacien ilor vorț

necesita 4 sau c*iar 5 anti*ipertensive.

?I$ HTA rezi"tent'

?II$ Ur*en ele hierten"iveț



?II$ Ur*en ele hierten"iveț=eprezintă un sindrom clinic caracterizat prin creterea rapidă severă i

persistentă a '8 's peste 22" mm#$ i/sau 'd peste !2" mm#$

rgen!ă "ipertensivă e#tremă $cu risc vital ma%or&: formă severă a 'care se asociază cu afectarea acută sau pro$resivă a or$anelor-ţintă. 1ecesităreducerea imediată (maim timp de o oră) a ' cu remedii administrateintravenos.

rgen!ă "ipertensivă comună $relativă&: cretere severă i persistentă a' dar fără semne de afectare acută a or$anelor-ţintă. Pn această situaţie esteindicată reducerea treptată a ' timp de 24 de ore pnă la valori ale 's &n :urde !5"-!N" mm#$ i ale 'd &n :ur de !""-!!" mm#$ de obicei folosindanti*ipertensive orale.

J 1ormo- sau *ipotensiunea obţinute rapid sunt mai periculoase dect #'cu valori moderate din cauza isc*emiei tisulare pe care o pot induce < ecepţieface disecţia acută de aortă

<rgenţă (i%ertensivă e)tremă



<rgenţă (i%ertensivă e)tremăforme severe de &T caracteri&ate prin:

67 Ence%alo.atia hi.ertensivă (Nitro.rusiat "e !o"iu$ Enala.rilat$Labetalol$ 4urosemi")

7 nsucien@a ventriculară stKn#ă acută hi.ertensivă (Nitro#licerină sau Nitro.rusiat "e !o"iu$Enala.rilat$ 4urosemi")$

7 *A asociată cu in%arct miocar"ic acut sau an#ină instabilă (Nitro#licerină$ 0eto.rolol$ Esmolol$ Labetalol)$

=7 *A asociată cu "isec@ia acută "e aortă (Nitro.rusiat "e!o"iu$ Esmolol$ *rimeta%an$ Azametoniu)$

:7 *A asociată cu hemora#ia subFarahnoi"iană sau A&C (Nitro.rusiat "e !o"iu$ Enala.rilat$ Labetalol$ 'ra.i"il)

H7 Criză hi.ertensivă "in %eocromocitom (4entolamină$ Labetalol)

>7 Consumul "e "ro#uri recrea@ionale (am%etamine$L!D$ cocaina$ecstasQ) (0eto.rolol $ Esmolol$ Labetalol)$

97 *A .erio.eratorie (Esmolol$ Nitro.rusiat "e !o"iu$ &era.amil$Labetalol)$

;7 Preeclam.sia severă sau eclam.sia (Nitro.rusiat "e !o"iu$i"ralazină$ Labetalol$ !ul%at "e 0a#neziu$ 0etil"o.a)7

HTA Redactata (2)

Documents

Transcript of HTA Redactata (2)