ANESTEZIA LOCO-REGIONAL|

Depozitarea unui anestezic local `n imediata vecin\tate a unui trunchi nervos, a r\d\cinilor nervoase, `n jurul componentelor unui ganglion sau `n lichidul cefalorahidian, reprezint\ practica anesteziei loco-regionale.

Anestezicele locale sunt substan]e care blocheaz\ generarea [i propagarea impulsurilor `n ]esuturile excitabile.

FIZIOLOGIA FIBREI NERVOASE

Celula nervoas\ posed\ dou\ propriet\]i importante:

excitabilitatea

# proprietatea de a r\spunde la aplicarea unui stimul prin modific\ri fizico-chimice, care pot altera PR [i pot declan[a PA.

conductibilitatea

# proprietatea de a conduce impulsul nervos ( PA) de-lungul membranei celulare.

La nivelul axolemei, exist\ un poten]ial de repaus (PR) care este generat de diferen]ele de concentra]ie ionic\ dintre cele dou\ medii : intra- [i extracelular. Aceast\ diferen]\ de concentra]ie se caracterizeaz\ printr-un exces de sarcini negative `n interiorul celulei, astfel `nc=t, `n repaus fa]a intern\ va fi `nc\rcat\ negativ, `n timp ce fa]a extern\ va fi `nc\rcat\ pozitiv, `ntre cele dou\ fe]e ale membranei exist=nd o diferen]\ de poten]ial de -70 - 90 mV.

Aplicarea unui stimul cu intensitate slab\ nu determin\ apari]ia poten]ialului de ac]iune ci doar un r\spuns local ce se manifest\ ca o depolarizare limitat\ la o por]iune a membranei. Pe m\sur\ ce intensitatea stimulului cre[te, depolarizarea se accentueaz\.C=nd stimulul atinge valoarea prag se declan[eaz\ un poten]ial de ac]iune (PA) care se propag\ de-a lungul fibrei nervoase. Orice cre[tere ulterioar\ a stimulului nu determin\ cre[teri ale r\spunsului (legeatot sau nimic). Axonii mieliniza]i [i cu diametrul mai mare au vitez\ de conducere mai mare dec=t axonii nemieliniza]i cu diametrul mic, pentru c\ `n axonii mieliniza]i conducerea este saltatorie, impulsul s\rind de la un nod Ranvier la altul, `n timp ce `n axonii nemieliniza]i conducerea este cotinuu\.

Senza]ia de durere este declan[at\ de stimularea nociceptorilor termina]ii nervoase libere activa]i de o gam\ variat\ de stimuli (mecanici, chimici, termici, electrici). De la receptori, stimulul este transmis de-a lungul axonilor neuronilor senzitivi (din ganglionul spinal primul neuron al c\ii) la coarnele posterioare ale m\duvei spin\rii unde face sinapsa cu al doilea neuron al c\ii; axonii acestuia traverseaz\ linia median\ [i urc\ la talamus, constituind tractul spinotalamic lateral. Neuronul de ordinul al treilea din talamus `[i trimite axonul `n cortexul senzitiv, responsabil pentru perceperea con[tient\ a durerii. ~n afara c\ii spino talamo corticale, informa]ii depre stimulii durero[i sunt transmise [i la alte p\r]i ale creierului:

centrii din bulb care regleaz\ func]iile circulatorie [i respiratorie

hipotalamus care regleaz\ func]iile autonome [i endocrine [i este implicat `n r\spunsul de stress la durere.

sistemul limbic responsabil pentru st\rile emo]ionale legate de durere.

Informa]iile asupra durerii viscerale sunt transmise prin fibre simpatice la lan]ul ganglionar simpatic paravertebral, de acolo la r\d\cinile posterioare [i mai departe pe c\ile spino talamo corticale.

CLASIFICAREA {I STRUCTURA ANESTEZICELOR LOCALE

Anestezicele locale sunt alc\tuite din:

o por]iune lipofilic\ # rol important `n difuziunea [i fixarea drogului

o por]iune hidrofil\ # amin\ ter]iar\ - rol important `n reparti]ia sanguin\, difuziunea [i disocierea moleculei.

un lan] intermediar de tip

ester (aminoesteri):

Procaina

Tetracaina

Dibucaina

amid\ ( aminoamide)

Lidocaina

Prilocaina

Mepivacaina

Bupivacaina

Etidocaina

Ropivacaina

Aminoesterii sunt metaboliza]i `n plasm\ de c\tre pseudocolinesteraze, iar aminoamidele sunt metabolizate `n ficat.

MECANISMUL DE AC}IUNE AL ANESTEZICELOR LOCALE

Anestezicul local (AL) realizeaz\ o `ntrerupere a conducerii stimulului nociceptiv pe traiectul nervului periferic, de la receptori p=n\ la m\duv\.

Mecanismul de ac]iune const\ `n `mpiedicarea depolariz\rii membranei, prin blocarea canalelor pentru sodiu. Receptorul pentru anestezic local se afl\ `n intriorul canalului de sodiu.

AL este injectat sub form\ hidrofil\ (XH^); `nainte de a ac]iona AL trebuie s\ difuzeze prin mai multe p\turi tisulare; forma neionizat\ (bazic\, lipofil\), penetreaz\ u[or aceste bariere; deci anestezicul , odat\ injectat disociaz\ :

XH^ ( X ^ H^Totu[i responsabil\ de ac]iunea anestezicului local este forma ionizat\, hidrofil\ a AL; a[adar, odat\ ce forma liposolubil\ a ajuns `n interiorul nervului, ionizeaz\ din nou, d=nd na[tere formei ionizate care p\trunde dinspre interior `n canalul de sodiu [i ac]ion=nd asupra receptorului `mpiedic\ depolarizarea membranei.

Viteza de instalare a blocului anestezic este propor]ional\ cu procentul de form\ neionizat\ (liposolubil\) care poate trece prin membran\, dependent de constanta de disociere a acestuia (pKa # pH ul la care procentul formei ionizate este egal cu cel al formei neionizate).

Cu alte cuvinte, lipofilia condi]ioneaz\ viteza de instalare a blocului; de gradul de lipofilie depinde [i poten]a anestezicului local.

Principala determinant\ a duratei de ac]iune este legarea de anestezicului local de proteine. Cele cu durat\ de ac]iune lung\ sunt mai str=ns legate de proteinele plasmatice. Durata blocului anestezic nu depinde numai de propriet\]ile anestezicului local. Circula]ia sanguin\ din zona de injectare are o mare importan]\. Cre[terea fluxului sanguin gr\be[te `ndep\rtarea drogului din ]esuturile din jurul nervului astfel `nc=t scade cantitatea de drog disponibil\ ac]iunii. Ad\ugarea unei mici cantit\]i de substan]\ vasoconstrictoare (ex. epinefrina) la solu]ia de anestezic local scade absorb]ia vascular\, sc\z=nd durata [i gradul blocului (valabil mai ales pentru anestezicele care produc vasodilata]ie, cum ar fi xilina).

BLOCUL ANESTEZIC DIFEREN}IAL

Efectul anestezic ob]inut variaz\ cu natura fibrelor nervoase interceptate. Fibrele nervoase care intr\ `n componen]a nervilor sunt de trei categorii:

A mielinizate, groase, # 1 20

B mielinizate, sub]iri, # 1 3

C nemielinizate, < 1

- fibre motorii

A - fibre care conduc sensibilitatea tactil\

A - fibre care conduc sensibilitatea proprioceptiv\

A - fibre care conduc sensibilitatea dureroas\ [i termic\

B fibre simpatice preganglionare

C sensibilitatea dureroas\

A- conduc durerea localizat\, ascu]it\

C conduc durerea surd\, difuz\

Sensibilitatea este blocat\ `n ordinea:

durere

rece cald tact presiuneRecuperarea se face `n ordine invers\.

Primul ca re se instaleaz\ este blocul simpatic, apoi blocul senzitiv [i la urm\ blocul motor. Explica]ia este dat\ de faptul c\ `n nerv fibrele groase se dispun `n centru, cele sub]iri la periferie, iar anestezicul local ac]ioneaz\ de la periferie spre interior, deci primele interceptate vor fi fibrele sub]iri. Cele mai sensibile sunt fibrele B mielinizate (simpatice preganglionare).

~n cadrul anesteziei loco-regionale pot s\ apar\ urm\toarele tipuri de complica]ii:

a.) legate de drogul utilizat

b.) legate de tehnica folosit\

c.) reac]ia pacientului (reac]ii alergice; rare, mai frecvente la esteri)

TOXICITATEA SISTEMIC|

Apare `n caz de supradozare sau dup\ injectare intravascular\ accidental\.

Primele simptome sunt nervoase (datorate excita]iei SNC): vertij, somnolen]\, tulbur\ri de vedere, tulbur\ri auditive, logoree, tremur\turi ale m=inilor, convulsii generalizate [i ulterior com\, stop cardio-respirator [i `n final decesul.

Efectele toxice apar [i la nivelul aparatului cardiovascular, dar se manifest\ mai t=rziu, la concentra]ii plasmatice mai mari dec=t cele care provoac\ simptomele nervoase (exc. Bupivacaina, care la doze reduse produce aritmii greu de tratat).

Efectele toxice sunt date de AL liber , nelegat de proteinele plasmatice. De aceea, pacien]ii cu hipoproteinemie sunt mai predispu[i s\ dezvolte reac]ii toxice la AL.

TEHNICI DE ANESTEZIE LOCO-REGIONAL|

Anestezia regional\ blocheaz\ percep]ia dureroas\ `n zona supus\ interven]iei chirurgicale, pacientul r\m=n=nd treaz.

Preferat\ la pacien]ii:

cu afec]iuni cardiovasculare

v=rstnici

cu afec]iuni ale c\ilor respiratorii

cu stomac plin

la care intuba]ia traheal\ este dificil\.

Tehnici de anestezie loco-regional\:

1. topic\ (de suprafa]\) analgezia mucoasei orofaringiene, arborelui traheo-bron[ic, tractului genito-urinar; (util pentru laringoscopie, esofagoscopie, bronhoscopie, citoscopie)

2. prin infiltra]ie: local\, de nerv periferic, de plexuri nervoase;

3. intravenoas\

4. spinal\, epidural\, caudal\.

ANESTEZIA SUBARAHNOIDIAN|

Introducerea AL `n spa]iul subarahnoidian `n contact direct cu r\d\cina nervilor rahidieni produce anestezie spinal\.

Se `ntrerupe inerva]ia aferent\ [i eferent\ a structurilor somatice [i viscerale.

Obiectivele clasice ale bloc\rii centrale sunt : prevenirea durerii [i relaxarea musculaturii scheletice.

Efecte viscerale:

Cardiovasculare:

Hipotensiune ( datorit\ sc\derii DC ^ venodilata]ia periferic\ cu sc\derea returului venos).

Tratament:

Ridicarea membrului inferior

Pozi]ia Trendelenburg

Administrarea de fluide( dac\ nu exist\ contraindica]ii)

Administrare de vasopresoare

Bradicardie , c=nd:

Blocul dep\[e[te T1 T4 (blocarea nervilor cardioacceleratori); tratament: administrare de atropin\

Reflex Bainbridge ( sc\derea presiunii venoase `n AD ( sc\dere reflex\ a FC); tratament: administrare de fluide isotone pentru a cre[te presarcina.

Pulmonar

mu[chiul diafragm rar afectat ( nervul frenic are originea `n C3 C5)

cauza cea mai frecvent\ de apnee `n cursul rahianesteziei este ischemia strcturilor centrale prin hTA sever\;

Gastro-intestinal acelerarea peristaltismului, relaxare sfincterian\

Endocrin

suprarenala este inervat\ de simpatic (T11 L2); secre]ia normal\ de catecolamine se men]ine, dar scade capacitatea de adaptare la nevoile crescute de catecolamine

Renal

cu excep]ia hTA severe, fluxul sanguin renal se men]ine prin autoreglare;

tonusul muscular al vezicii urinare scade ( reten]ie de urin\

SNC

hipoiriga]ia SNC `n condi]ii de hTA sever\ determin\ furtuna rahianestezic\, care const\ `n gre]uri, v\rs\turi, confuzie, anxietate, sete de aer, tahicardie

Indica]ii

1. chirurgie urologic\

2. chirurgie rectal\

3. chirurgia membrelor inferioare

4. ginecologie-obstetric\

5. chirurgia abdomenului inferior

Contraindica]ii

absolute

1. refuzul pacientulu

2. infec]ii cutanate locale

3. bacteriemie

4. hipovolemie sever\

5. coagulopatie

6. presiune intracranian\ crescut\

7. tratament cronic cu anticoagulante

8. alergie la anestezicele locale

9. migrene severe

10. afec]iuni neurologice centrale `n evolu]ie

relative

1. neuropatii preexistente

2. chirurgie pe coloan\ preexistente

3. dureri dorsale

4. consum de aspirin\ preoperator

5. minidoze de heparin\ subcutanat preoperator

6. pacient necooperant

7. tratament cu IMAO

Tehnica

asigurarea condi]iilor de asepsie

pozi]ia pacientului [ezut / decubit lateral

c\i de abord ; median\ / paramedian\

ac sub]ire, lung, cu bizou scurt cu mandren

se repereaz\ spa]iul intervertebral, se palpeaz\ apofiza spinoas\ inferioar\ [i se introduce acul cu mandren deasupra apofizei, pe marginea superioar\ a acesteia (piele, ]esut celular subcutanat, ligament supraspinos, interspinos, galben, spa]iul epidural, dura mater, spa]iul subdural virtual, arahnoida, spa]iul subarahnoidian unde exist\ LCR)

incidente la punc]ie; parestezii, (atingerea unei r\d\cini nervoase), scurgerea de lichid sanguinolent, punc]ie dificil\.

Punc]ia se poate face `n spa]iile L2 L3 ; L3 L4 L4 L5 L5 S1Durata

`n medie 1h 1 h

depinde de :

propriet\]ile intrinseci ale AL

concentra]ia ini]ial\

asocierea de vasoconstrictor

Complica]ii:

1) hTA (c=nd TA scade cu peste 30% fa]\ de TA din perioada preoperatorie)

profilaxie:administrarea de solu]ii cristaloide 15 ml/kg cu 15 minute `nainte ;

tratament: pozi]ie Trendelenburg, administrare de fluide, vasopresoare

2) cefaleea postrahie (cauza-trac]iunea caudal\ a vaselor meningiene datori sc\derii presiunii LCR prin pierdere de LCR prin orificiul dural)

apare la 24 48 h dup\ punc]ie

se agraveaz\ `n ortostatism

asociaz\ gre]uri [i v\rs\turi

mai frecvent la tineri [i femei

profilaxie:

ace fine, bizoul acului introdus pararel cu fibrele durei, repaus la pat 24-48 ore, hidratare (2,5 3 l /zi)

tratament: hidratare, diet\ u[oar\, analgezice orale

3) gre]uri, v\rs\turi tratament: O2, atropin\, prevenirea hTA

4) reten]ie de urin\ - sondaj vezical

5) dorsalgii, lombalgii analgezice

6) complica]ii neurologice tratament specific

ANESTEZIA PERIDURAL|

Anestezie de conducere ob]inut\ prin injectarea unei solu]ii de anestezic local `n spa]iul peridural (contact cu trunchirile nervilor spinali)

Poate realiza analgezie cu bloc motor minim p=n\ la anestezie cu bloc motor complet (`n func]ie de drogul ales, concentra]ie, dozaj)

Indica]ii:

1. anestezie chirurgical\:

urologie

ortopedie

chirurgie digestiv\ submezocolic\

chirurgie vertebral\

obstetric\ - ginecologie

chirurgie vascular\

2. analgezie postoperatorie / posttraumatic\

3. terapia durerii (`n clinici specializate de terapie a durerii): sdr. Raynaud, membrul fantom\, dureri postzosteriene.

Contraindica]ii (idem rahianestezia)

Efectele anesteziei peridurale pe organe [i sisteme

1. neurologice bloc simpatic, senzitiv [i motor prin blocarea fibrelor nervoase B, C, A

2. cardiovasculare

sunt datorate blocajului simpatic

stabilitatea cardiovascular\ este mai bun\ ca `n rahianestezie

`n peridural\, blocul simpatic atinge aproape acela[i nivel metameric ca [i analgezia, `n timp ce `n rahianestezie, blocul simpatic dep\[e[te nivelul blocului senzitiv; `n plus blocul simpatic se instaleaz\ mai lent `n peridural\, permi]=nd mecanismelor compensatorii din teritoriile neatinse de bloc s\ ac]ioneze [i s\ limiteze hTA.

3. respiratorii

scade eficacitatea ventila]iei dac\ sunt intercepta]i mu[chii respiratori

rar, `n peridurala cervical\, poate fi afectat nervul frenic

apneea este determinat\ mai frecvent de hipovasculariza]ie cerebral\ prin DC sc\zut

postoperator, analgezia peridural\ cu AL / opiacee determin\ ameliorarea capacit\]ii vitale [i VEMS ului.

4. tub digestiv

favorizeaz\ reluarea tranzitului dup\ chirurgiea digestiv\

poate masca simptomatologia unei complica]ii intraabdominale postpoeratorii

5. renal atonie vezical\ tranzitorie

6. frisonul [i termoreglarea vasodilata]ia favorizzeaz\ pierderea de c\ldur\

7. efecte endocrine [i metabolice

scade stress ul chirurgical prin denervare simpatic\

scade secre]ia de catecolamine

scade secre]ia de renin\.

Tehnic\

spa]iul peridural (/ epidural) sse g\se[te `n cavitatea osoas\ a canalului vertebral, `n afara durei mater pe care o `nconjoar\, fiind limitat anterior de corpurile vertebrale [i ligamentul longitudinal posterior, [i posterior [i lateral, de arcurile vertebrale [i o serie de forma]iuni ligamentare (ligamentul supraspinos, interspinos, galben)

`n partea superioar\, spa]uil peridural este `nchis prin aderen]a durei mater la periostul foramen magnum, iar inferior de c\tre ligamentul sacro coccigian care `nchide hiatul sacrat

spa]uil peridural con]ine pe l=ng\ trunchiurile nervoase [i gr\sime, plexuri venoase foarte bogate, arterele destinate m\duvei, limfatice.

Material necesar

pentru asepsie

trus\ special confec]ionat\: seringi, ace, ac Tuohy, cateter cu 4 repere la cap\t, prev\zut cu un filtru antibacterian, comprese sterile, m\nu[i, fiole cu anestezic, adrenalin\, etc.

Pozi]ionarea bolnavului

[ez=nd / decubit lateral

`nainte de punc]ionarea spa]iului peridural, este obligatorie asigurarea accesului venos [i montarea unei perfuzii;

riscul de complica]ii severe (rahianestezia total\) impune asigurarea unui echipament de resuscitare adecvat.

Tehnica punc]ion\rii

preferat\ tehnica pierderii de rezisten]\ la injectare de aer sau lichid ; exist\ [i tehnica aspir\rii pic\turii (deceleaz\ presiunea negativ\ din spa]iul peridural)

preferat abordul median celui paramedian sau lateral

se stabile[te sediul punc]iei

buton intradermic de anestezie local\ ( 1 2 ml de AL) la locul punc]iei

se introduce acul Tuohy perpendicular pe tegument, pe o distan]\ de aproximativ 2 cm

se `nainteaz\ progresiv, dup\ scoaterea mandrenului [i ata[area unei seringi de 5 10 cm3 cu ser fiziologic

la trecerea prin ligamentul interspinos vom sim]i senza]ia de rezisten]\ elastic\, la trecerea prin ligamentul galben, rezisten]\ lemnoas\, iar `n spa]iul peridural senza]ia de pierdere a rezisten]ei

se injecteaz\ doza test de 2 3 ml AL, cu aspirare (s=nge, LCR [i se a[teapt\ 5 minute; se urm\re[te instalarea unei eventuale rahianestezii.

Dac\ testul a fost negativ, dup\ controlul TA [i al FC [i realizarea contactului verbal cu pacientul se injecteaz\ lent anestezicul.

Pentru realizarea unei analgezii peridurale de durat\ se poate introduce un cateter `n spa]iul peridural, `n sens cranial.

Complica]ii

-generale:

hTA (de obicei scade cu 10 20 mmHg)

frison (dup\ bupivacaina)

toxicitate sistemic\

methemoblobinemie

injectare subarahnoidian\ accidental\ - cea mai grav\ complica]ie rahianestezia total\

punc]ia recunoscut\ a durei mater ( f\r\ consecin]e grave; eventual cefalee;cefalee

punc]ia nerecunoscut\, cu injectarea unei cantit\]i mari de AL `n spa]iul subarahnoidian:

- colaps cardio-circulator

- bradicardie

- hipoventila]ie p=n\ la apnee

- pierderea st\rii de con[tien]\

- stop cardio- circulator

tratament:

- resuscitare cardio-respiratorie `n stop cardio-respirator

- IOT, umplere volemic\, vaso-constrictoare;

injectare subdural\, asem\n\toare cu rahianestezia total\, dar timpul p=n\ la instalare este prelungit

bloc peridural extins cu complica]ii respiratorii

cefalee

dificult\]i de mic]ionare

lombalgii

-locale

e[ecul anesteziei peridurale

analgezie `n pete (cateter `n spa]iul peridural anterior)

analgezie unilateral\

complica]ii neurologice

21