Actualitati in tratamentul IC

Actualitati în

tratamentul chirurgical

al insuficienţei

cardiace Grigore Tinica

IBCV Iasi

Insuficienţa cardiacă congestivă:

• Aproximativ 900.000 internări anual

(creştere cu 90% în ultimii 10 ani)

• Cel mai întâlnit diagnostic de externare la pacienţi cu vârsta peste 65 de ani

• 6.5 milioane zile de spitalizare pe an

• Afecţiunea cu cele mai mari cheltuieli Medicare1

• Costuri anuale spitaliceşti şi de îngrijiri la domiciliu: 15.4 miliarde $

1. Hunt SA et al. ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of

Chronic Heart Failure in the Adult. 2001.

2. Graves EJ, Gillum BS. 1994 Summary: National Hospital Discharge Survey.

National Center for Health Statistics; 1996.

3. American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical Update. 2001.

Epidemiologia insuficienţei

cardiace în SUA • 4.79 milioane de pacienţi; 10

milioane estimaţi în 2037

• Incidenţă: 550.000 noi cazuri în fiecare an

• Prevalenţa: 2% de persoane cu vârsta între 40 şi 59 de ani, crescând progresiv la 10% pentru cei cu vârsta peste 70 de ani

• Decesul prin stop cardiac este de 6-9 ori mai frecvent în cazul pacienţilor cu insuficienţă cardiacă

1991 2001 2037

3.5

4.8

10.0

0

2

4

6

8

10

Pacie

nti

in

SU

A (

milio

an

e)

Anul 1. American Heart Association. 2002 Heart and Stroke

Statistical Update. 2001.

2. Croft JB et al. J Am Geriatr Soc. 1997;45:270–275.

3. National Heart, Lung, and Blood Institute. Congestive Heart

Failure Data Fact Sheet. Available at:

http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/other/CHF.htm.

Incidenţa insuficienţei cardiace(raportată la vârstă)*

(rata/100,000

persoane-an) Rata calculată

(rata/100,000

persoane-an) Rata calculată

1950–1969†

627 (475-779) 1.00 420 (336-504) 1.00

1970–1979 563 (437-689) 0.87 (0.67-1.14) 311 (249-373) 0.63 (0.47-0.84)

1980–1989 536 (448-623) 0.87 (0.67-1.13) 298 (247-350) 0.60 (0.45-0.79)

1990–1999 564 (463-665) 0.93 (0.71-1.23) 327 (266-388) 0.69 (0.51-0.93)

Incidenţa insuficienţei cardiace

*Toate valorile au fost ajustate în funcţie de vârstă (<55, 55–64, 65–74, 75–84,

şi ≥ 85 ani). Valorile dintre paranteze au un coeficient de încredere de 95%. † - perioada de referinţă.

Levy D et al. N Engl J Med. 2002;347:1397–1402.

Perioadă

Incidenţa insuficienţei

cardiace

Incidenţa insuficienţei

cardiace

Bărbaţi

Femei

Variaţia mortalităţii pentru

insuficienţa cardiacă Indici temporali pentru mortalitatea în funcţie de vârstă după

instalarea insuficienţei cardiace la bărbaţi şi femei între 65 şi 74 de ani*

Mortalitatea la 30-zile, % (95% IC)

Mortalitatea la 1-an, % (95% IC)

Mortalitatea la 5-ani, % (95% IC)

Bărbaţi Femei Bărbaţi Femei Bărbaţi Femei

1950–1969 12 (4-19) 18 (7-27) 30 (18-40) 28 (16-39) 70 (57-79) 57 (43-67)

1970–1979 15 (7-23) 16 (6-24) 41 (29-51) 28 (17-38) 75 (65-83) 59 (45-69)

1980–1989 12 (5-18) 10 (4-16) 33 (23-42) 27 (17-35) 65 (54-73) 51 (39-60)

1990–1999 11 (4-17) 10 (3-15) 28 (18-36) 24 (14-33) 59 (47-68) 45 (33-55)

*Toate valorile au fost ajustate în funcţie de vârstă (<55, 55–64, 65–74, 75–

84, şi ≥ 85 ani). Levy D et al. N Engl J Med. 2002;347:1397–1402.

Perioadă

Spitalizări pentru insuficienţă

cardiacă Numărul de spitalizări pentru insuficienţă cardiacă creşte atât

la bărbaţi cât şi la femei

CDC/NCHS: Externările includ atât pacienţii în viaţă, cât şi cei decedaţi.

American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical Update. 2001.

Exte

rnă

ri a

nu

ale

0

100,000

200,000

300,000

400,000

500,000

600,000

'79 '81 '83 '85 '87 '89 '91 '93 '95 '97

Femei

Bărbaţi

Anul

'99

Evoluţia la distanţă a

Insuficienţei cardiace acute(ICA)

• Durata medie de spitalizare: 6 zile

• Reinternare

– 20% la 30 de zile

– 50% la 6 luni

• Mortalitate

– 11.6% la 30 de zile

– 33.1% la 12 luni

– 50% la 5 ani

1. Aghababian RV. Rev Cardiovasc Med. 2002;3(suppl 4):S3–S9.

2. Jong P et al. Arch Intern Med. 2002;162:1689–1694.

Spitalizări pentru insuficienţa

cardiacă congestivă

Episoade iniţiale*

21%

Vizite repetate 79%

Vizite la Unitatea Primire Urgenţe

*Necesită o evaluare completă pentru cauze reversibile de

insuficienţă cardiacă. Aghababian RV. Rev Cardiovasc Med. 2002;3(suppl 4):S3–S9.

Aproximativ 80% din vizitele la UPU pentru Insuficienţă Cardiacă

se concretizează în spitalizări

Rata de reinternare

0

10

20

30

40

50

60

În 2 zile În 1 lună În 6 luni

R

ein

tern

ări

(%

)

2%

20%

50%

Aghababian RV. Rev Cardiovasc Med. 2002;3(suppl 4):S3–S9.

Spital /

Clinică

$15.4 miliarde

Medici / Alţi specialişti

$1.6 miliarde

Medicaţie / Alte consumabile

medicale

$2.0 miliarde

Tratament la

domiciliu

$2.4 miliarde

Costuri directe totale estimate

pentru insuficienţa cardiacă în SUA

Costuri totale = $21.4 miliarde

American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical Update. 2001.

De ce inima cedează la câţiva ani după

afectarea sa iniţială?

Disfuncţie de VS

Stimulare

neurohormonală

rezistenţa

periferică Remodelare VS

Efecte acute şi cronice ale activării

neurohormonale

ACUT CRONIC

1. Creşte TA

2. Prezervează

p e r f u z i a

c ă t r e

o r g a n e l e

vitale

1. creşte

p o s t s a r c i n a

2. scade volumul

bătaie;

3. Apoptoza şi

n e c r o z a

m i o c i t a r ă

4. Retenţie sodică

Timp

Fază

terminală

Fu

ncţ

ie c

ard

iacă

IM

Perioada de stabilizare

IC

Progresia insuficienţei cardiace

Ventricul stâng:

Creşterea activării neurohormonale

Strategii în managementul chirurgical al

insuficienţei cardiace avansate

• Tratament medicamentos

• Tratament chirurgical • BAC

• Înlocuire valvulară

• Plastie de valvă mitrală

• Reconstrucţie chirurgicală ventriculară

• Dispozitive implantabile – ICD şi/sau Pacemaker Biventricular

• Dispozitive de suport circulator extern (CorCap)

• Dispozitiv pentru remodelare ventriculară transmiocardică

• Sisteme mecanice de suport ventricular (LVAD/ BIVAD)

• Transplant de cord

• Transplant celular (în combinaţie cu alte proceduri chirurgicale sau ca tratament de sine stătător)

•

Agent ideal pentru IC

• Vasodilatare (venoasă şi arterială)

• Scade rapid presiunea de umplere ventriculară

• Scad rapid simptomele de congestie

• Nu creşte frecvenţa cardiacă sau creşte direct contractilitatea (scade cererea miocardică de oxigen)

• Nu provoacă aritmii

• Nu are tahifilaxie

• Produce supresie neurohormonală

• Favorizează diureză/natriureză

• Poate fi dozat convenabil (poate fi folosit cu sau fără cateter arterial pulmonar)

• Necesită titrare minimă

Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2001;2(suppl 2):S7–S12.

Diuretice 422 (86%)

Digoxin 296 (61%)

Inhibatori ACE 294 (60%)

Receptori antagonişti Ang II 51 (10%)

ß-Blocanţi 161 (33%)

Nitraţi 173 (35%)

Warfarină 160 (33%)

Statine 122 (25%)

Antagonişti de Aldosteron107 (22%)

Antiaritmice de Clasă III 77 (16%)

Aspirină 218 (45%)

Hydralazină 39 (8%)

Blocanţi canale de Ca 66 (13%) Ang II = angiotensin II.

1. VMAC Investigators. JAMA. 2002;187:1531–1540.

2. Scios Inc. NDA 20-920 Cardiovascular and Renal Drugs Advisory Committee Briefing

Document: Natrecor (nesiritide) for Injection. Sunnyvale, CA: Scios Inc; May 25, 2001.

VMAC:

Terapie

cardiacă

de referinţă1 Terapie IV

la randomizare dobutamină de referionţă, 15%

dopamină de referinţă, 3%

Subiecţi

(N = 489)

Terapie pe

Termen lung

Tahifilaxie

Migrene

Subdozaj

Necesită titrare

Nitroglicerină

Nitroprusiat

Vasodilatatoare tradiţionale:

limitări

Titrare dificilă

ICU (± linie arterială)

“furt” coronarian

Metaboliţi toxici

Creşte renina

Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2001;2(suppl 2):S7–S12.

Efectele inhibitorului enzimei de conversie

la pacienţii cu IC

CONSENSUS*

IC severă

Tratament† SOLVD

IC Moderată

Placebo (n = 126)

Enalapril (n = 126)

Enalapril (n = 1285)

60

80

40

20

0

Placebo (n = 1284)

Mort

ali

att

e, %

12 6 18 30 36 42 0 24 48 Luni

Enalapril reduced six-month mortality by 40% (P=0.002), one-

year mortality by 31% (P=0.001), and death due to progressive

heart failure by 50% (P=0.001).

After an average follow-up of about 3-1/2 years,

enalapril had reduced the risk of mortality by 16%,

(40% placebo to 35%, P=0.0036). In addition, enalapril

produced a 26% reduction in the combined end point of

death or hospitalization for worsening CHF (P<0.0001)

and a 10% reduction in hospitalization for CV causes

(P<0.001

Efectele ß-blocanţilor asupra mortalităţii în IC

Timp (ani)

1.0

0.6

0.8

Risk

34 %

P=.006

Su

pre

avie

ţuir

e

Placebo -blocant

COPERNICUS

(n=2289)

MERIT-

HF

(n=3991)

CIBIS II

(n=2647)

US CARVEDILOL

(n=1094)

1.0

0.6

0.8

Risk

65 %

P=.0001

0 1 2

1.0

0.6

0.8

Risk

34 %

P<.0001

0 1 2 0 1 2

1.0

0.6

0.8

Risk

35 %

P<.00013

0 1 2

Efectul Nesiritide pe termen scurt vs

Dobutamină pentru supravieţuire la 6 luni

Rată

cu

mu

lati

vă a

mo

rtalită

ţii

(%)

Durata de tratament (d)

Test logaritmic:

Dobutamină vs nesiritide, 0.015 g/kg/min: P = 0.040

Dobutamină vs nesiritide, 0.030 g/kg/min: P = 0.366

Silver MA et al. J Am Coll Cardiol. 2002;39:798–803.

Dobutamină (n = 58)

Nesiritide, 0.030 g/kg/min

(n = 103)

Nesiritide, 0.015 g/kg/min

(n = 100)

0

5

10

15

20

25

30

35

0 30 60 90 120 150 180

Luarea deciziei pentru BAC

în IC terminală

• Angină şi/sau dispnee

• Echo, ECG, Test de efort

• Cateterism cardiac

• Semne de ischemie (Thallium, RMN, CT)

• pozitiv: Revascularizare

• negativ: Plastie/ Înlocuire

BAC convenţional la pacientul cu disfuncţie severă de VS

CEC

124 pacienţi

vârstă: 67 ± 9 ani

FE VS 25 ± 4,4 % (12-30 %)

Mortalitate instraspitalicească 4.1%

IABP 7.3%

Complicaţii neurologice 0.8%

Insuficienţă renală 3.2%

IM perioperator 0%

Status la distanţă – mijlocul intervalului (medie 2.83 ani)

NYHA I/II 85%

CCS I/II 94%

Balonul de contrapulsaţie intra-

aortică

Introducere Balonul de contrapulsaţie intra-aortică (BCPIA) reprezintă unul dintre

dispozitivele disponibile şi utilizate în prezent pentru asistarea circulatorie In

domeniile chirurgiei cardiovasculare şi cardiologiei intervenţionale. Din grupul

dispozitivelor de asistare circulatorie sistemică (din care mai fac parte "by-pass"-

ul cardiopulmonar percutan, pompa mecanică de asistare ventriculară-

'Hemopump* şi "by-pass'-ul între atriul stâng şi artera femurală), BCPIA este

utilizat cel mai frecvent la bolnavii cu şoc cardiogen, care însoţeşte infarctul

miocardic acut (IMA), în cazurile de angină pectorală refractară sau la pacienţii

cu instabilitate hemodinamică în timpul intervenţiilor chirurgicale cardiace,

angioplastiilor coronariene transluminale percutane (ACTP) sau al

valvuloplastiilor cu balon. Pentru o mai exactă evaluare a cazurilor cu risc

crescut a fost pus la punct şi un scor al "miocardului în primejdie"; acesta,

împreuna cu elemente clinico-hemodinamice, constituie criteriile de decizie în

vederea utilizării procedeelor de asistare circulatorie.


aortică

Introducere Alte posibile indicaţii ale BCPIA includ limitarea mărimii infarctului la bolnavii

cu IMA necomplicat, asistarea circulatorie a bolnavilor cu afectare miocardică

avansată sau infarct miocardic recent care necesită anestezie generală în timpul

unei intervenţii chirurgicale extracardiace şi tahicardia ventriculară refractară şi

secundară bolii ischemice coronariene. Spre deosebire de celelalte dispozitive de

asistare sistemică circulatorie mai sus menţionate, BCPIA este mai uşor de

instalat şi de pus în funcţiune (la aprox. 90% din bolnavii la care se tentează

manevra). Ca dezavantaj se poate menţiona necesitatea prezenţei ritmului

cardiac stabil pentru a avea o funcţionare optimă. în acelaşi domeniu al asistării

circulatorii au fost imaginate şi tehnici de perfuzie miocardică regională care

utilizează balonul cu perfuzie pasivă, cateteru) de autoperfuzie, hemoperfuzia

coronariană activă, retroperfuzia sinusului coronar etc. Aceste ultime metode

descrise, ca şi dispozitivele de asistare circulatorie sistemică au indicaţii de

utilizare în cazurile dé ACTP cu risc crescut sau la bolnavii cu ACTP complicată

cu ocluzie coronariană şi la care revascuiarizarea miocardică chirurgicală poate

deveni indicaţie de urgenţă.


aortică

Principiul de funcţionare

BCPIA este cel mai simplu dintre aparatele de asistare sistemică circulatorie. Pe

scurt, acesta utilizează un balon alungit cu volum de 40 cm3 ataşat unui catéter cu

dublu lumen care permite folosirea coaxială a sistemului. Diametrul exterior al

cateterului variază între 9,5 F şi 12 F pentru adulţi (ceea ce presupune un

diametru minim al orificiului de introducere în artera femurală comună de

aproximativ 3,15 mm) dar variantele pediatrice au catetere mult mai subţiri (4,5

F-7,0 F, adică 1,5 mm-2,3 mm). în cazul unor artere mai fragile sau cu leziuni

ateroscerotice care le îngustează lumenui se pot utiliza sisteme cu lumen unic şi

diametrul exterior al cateterului mai mic. Diametrul balonului umflat ar trebui să

fie cu 10-20% mai mic decât diametrul aortei toracice descendente; diametre mai

mari pot induce disecţii la acest nivel, iar diametrele mai mici duc la o

funcţionare ineficientă din punct de vedere hemodinamic. Pentru majoritatea

adulţilor volumul balonului de 40 cm3 este suficient pentru a realiza o

contrapulsaţie eficientă dar pentru situaţiile extreme există variante ale baloanelor

de 30 cm3 şi 50 cm3.


aortică

Principiul de funcţionare

Balonul este umflat cu heliu, într-un mod controlat cu ajutorul unei console (4). Este

utilizat acest gaz deoarece are o vâscozitate scăzută şi permite în acest fel folosirea

unor catetere mai subţiri şi realizarea unui ciclu umflare-dezumflare mai bine

controlat. Spre deosebire de C02 (gaz care era utilizat în trecut pentru acţionarea

baloanelor), heliul are o solubilitate scăzută în sânge, ceea ce a necesitat montarea în

consola aparatului a unui sistem de detectare şi semnalizare ale fisurilor la nivelul

baloanelor pentru a preveni emboliile gazoase semnificative. Consola de contrdl

prezintă posibilitatea de a ajusta foarte exact momentul umflării/dezumflării

balonului în funcţie de complexul QRS (pe EKG) şi de morfologia curbei de

presiune din aorta obţinută prin lumenui interior central al cateterului. De asemenea

poate fi ajustat gradul de umflare a balonului sau raportul între numărul de cicluri

cardiace asistate prin contrapulsaţie şi numărul celor care sunt neasistate.


aortică

Principiul de funcţionare Umflarea bruscă a balonului este realizată la sfârşitul perioadei de

ejecţie a ventriculului stâng (VS), mai precis, umflarea este declanşată

pe incizura dicrotă a curbei de presiune din aorta toracică care

semnifică închiderea cuspelor aortice. Dezumflarea balonului este

indusă înainte de declanşarea contracţiei ventriculare, în aşa fel încât

pe curba de presiune din aortă să se obţină o scădere a presiunii

telediastolice cu 10-15 mm Hg faţă de presiunea diastolică a unei

contracţii neasistate prin contrapulsaţie.

Pentru a fi bine poziţionat, balonul trebuie să se afle la aproximativ 2

cm distal de originea arterei subclavii stângi» în lumenui aortei

toracice descendente.

Balonul de contrapulsaţie intra-aortică

Consideraţii fiziologice şi hemodinamice

Prin umflarea bruscă a balonului, 40 cm3 de sânge sunt dizlocuiţi

de volumul echivalent al balonului ducând în felul acesta fa

creşterea presiunii din aorta toracică ascendentă şi crosa aortei.

In aceste condiţii, presiunea diastolică din aortă poate fi cu 20-30

mm Hg mai mare decât presiunea sistolică din VS. Creşterea

presiunii din aorta va duce, teoretic, la îmbunătăţirea perfuziei

coronariene. în afară de ameliorarea fluxului coronarian

(evidenţiată prin studii experimentale şi clinice care au arătat flux

sanguin crescut, modificarea producerii şi extracţiei lactatului la

nivelul sinusului coronar şi reducerea modificărilor ischemice pe

derivaţii multiple EKG), utilizarea BCPIA are un efect favorabil

asupra performanţei VS prin creşterea indexului cardiac şi a

presiunii medii arteriale şi prin reducerea presiunii de umplere a

VS.

Balonul de contrapulsaţie intra-aortică


Diferite studii menţioneză o creştere semnificativă a

debitului cardiac în timpul contrapulsaţiei cu 0,2

Vmin pană la 1 Vmin In funcţie de rezistenţa

vasculară sistemică. Scăderea presiunii de umplere

a VS, observată în mod constant în cursul asistării

circulatorii, se traduce din punct de vedere

hemodinamic prin reducerea presiunii blocate

medii din capilarul pulmonar (şi implicit a presiunii

teìediastolice din VS) în medie cu cel puţin 5 mm

Hg. Aceasta reducere a presarcinii poate fi deosebit

de benefică în cazurile ìli care, de exemplu,

accidentul coronarian acut este însoţit de şoc

cardiogen şi edem pulmonar acut prin ruptura de

cordaje şi insuficientă mitrală masivă

Balonul de contrapulsaţie intra-aortică.


Imediat înainte de momentul declanşării perioadei de contracţie a VS, balonul

de contrapulsaţie este brusc dezumflat (o nesincronizare între ciclul de

funcţionare a balonului şi ciclul cardiac ar putea avea consecinţe dramatice din

punct de vedere hemodinamic, mai ales la bolnavii cu performantă a VS

semnificativ alterată). Această evacuare a gazului din balon duce la o

diminuare relativă a volumului sanguin intra-aortic cu 40 cm3, o reducere a

presiunii telediastolice din aortă cu 10-15 mm Hg şi o reducere a rezistenţei In

fate ejectiei VS. Consecinţa reducerii postsarcinii este în final creşterea

debitului şi indexului cardiac .

Pacienţii cu risc coronanian crescut (FEVS<30%, coronară "unică" restantă,

leziune de trunchi, etc.) au ca primă indicaţie terapeutică intervenţia

chirurgicală de revascularizare miocardică (ICRM). în anumite situat»

angioplastia coronaniană translumtnală percutană (ACTP) poate fi tentată

luîndu-se în acelaşi timp măsurile prezentate

• Insuficienţă cardiaca după o procedură chirurgicală

• Angină refractară in ciuda managementului medicamentos maximizat

• Şoc cardiogen

• Regurgitare mitrală

• Eşec PTCA

• Ca o legătură intermediară spre transplantul cardiac

Indicaţii pentru BCIA

• Pacienţii care au suferit o afectare

ventriculară preoperator şi care dezvoltă

ischemie masivă în timpul intervenţiei

chirurgicale

• Anumiţi pacienţi au o funcţie cardiacă

normală la inceputul intervenţiei, dar care

se deteriorează rapid in urma procedurilor

chirurgicale

BCIA înainte sau după chirurgia cardiacă

• Aproximativ 20-30% din

pacienţii cu cardiomiopatie

severă în aşteptarea

transplantului necesită

suport circulator mecanic

• Poate înlocui în anumite

situaţii nevoia pentru un

suport ventricular mecanic

mai invaziv.

BCIA spre transplant cardiac

• Insuficienţă aortică severă

• Anevrism aortic

• Disecţie de aortă

• Trombembolism

Contraindicaţii

• Introducer needle

• Fir - ghid

• Vessel dilators

• Sheath

• IABP (34 or 40cc)

• Gas tubing

• 60-mL syringe

• Three-way stopcock

• Arterial pressure tubing (not in kit)

Kitul BCIA

• Percutaneous

–Sheath less

• Surgical insertion

–Femoral cut down

–Trans-thoracic

Tehnici de implantare

• Capătul balonului trebuie poziţionat chiar

înainte de ieşirea arterei subclavie stângi

Poziţia trebuie confirmată de fluoroscopie

sau Rx toracică

Poziţionare

http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Gray506.svg

• ECG

• Urmărirea presiunii arteriale

Temporizarea contrapulsaţiilor

Bolling et al., J Thorac Cardiovasc Surg, 1998

Anuloplastie mitrală la pacienţii cu IC

avansată.Supravietuire

Impactul anuloplastiei mitrale în mortalitatea la

pacienţii cu insuficienta mitrală

şi disfuncţie de VS • Studiu pe 7 ani

• 419 pacienţi

• Lotul A (126 pacienţi) anuloplastie mitrală

• Lotul B (293 pacienţi) fără anuloplastie mitrală

• Criterii de excludere: şoc cardiogen, cancer recent, insuficienţă renală, alte leziuni valvulare semnificative, COPD sever, demenţă

• Concluzii

• În ciuda dovezilor anterioare care demonstrau o îmbunătăţire a hemodinamicii şi simptomatologiei şi a unor rezultate intermediare bune, şi a mortalităţii chirurgicale actuale scăzute, analize retrospective demonstrează că nu există beneficiu asupra mortalităţii conferit de către anuloplastia mitrală

• Wu et al J AM Coll Cardiol 2005

Reconstrucţia chirurgicală

ventriculară

(RCV) • Cardiomiopatia ischemică post IM este cauza cea

mai frecventă a IC

• Afectează forma şi funcţia în ciuda revascularizării agresive imediate ( dilatare VS persistentă la 20% - 30% dintre pacienţi)

• Reconstrucţia VS conduce la dilatarea şi disfuncţia cavităţii cardiace

• Anevrismele clasice sunt foarte rare deoarece reperfuzia imediată lasă cicatrice doar la nivelul subendocardului

• RCV este alternativa chirurgicală la tratamentul dilatării şi disfuncţiei ventriculare (este adesea considerată sinonimă anevrismectomiei)

Strategie chirurgicală a RCV

• Revascularizare completă

• Diminuarea volumului ventricular

• Reduce componentele septale, anterioare şi inferioare

• Folosire de noi dispozitive de măsurare (sizing), reduce riscul de diminuare excesivă a volumului

• Restabileşte forma (eliptică) cu scopul de a optimiza eficienţa mecanică, evită protezarea mitrală (dislocarea muşchilor pilieri)

e

http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Gray506.svg

http://dsc.discovery.com/news/2006/09/06/gallery/artificialheart_zoom.jpg

Mickleborough et al, J Thorac Cardiovasc Surg, 1994

Studiu asupra reconstrucţiei

• 439 de pacienţi, 11 centre internaţionale

• RCV +BAC 89%, RCV+protezare mitrală 29%, RCV

+plastie mitrală 4%

• Mortalitate intraspitalicească 6.6%

• Crescută la pacienţii cu plastie mitrală

• Supravieţuire la 18 luni 89.2%

• Îmbunătăţire a funcţionalităţii la 91% dintre pacienţi

• Creştere semnificativă a FE VS (29 % faţă de 39%)

• Reducere semnficativă a VTSVS

• Fără reinternare la 18 luni 85%

• Athanasuleas et al, J AM Coll Cardiol 2001

Stich Trial

• Ipoteze

• BAC însoţit de tratament medical intensiv îmbunătăţeşte rata de supravieţuire pe termen lung vs tratament medical exclusiv

• RCV pentru disfuncţie anterioară de VS îmbunătăţeşte rata de supravieţuire pentru cei fără reinternări subsecvenţiale pentru afecţiuni cardiace vs BAC exclusiv

• 2800 de pacienţi într-un studiu pe perioadă de 3 ani

RCV vs. Transplant

• 111 pacienţi cu ICM

• Group A 42 pacienţi cu RCV

• Group B 69 pacienţi cu transplant de cord

• Mortalitate intraspitalicească: Group A 19%, Group B

8.7% (n.s)

• Rată de supravieţuire la 5 ani 87.5% 79.4% (n.s.)

• La 5 ani fără IC a fost de 93.5% vs 86.2% (n.s.)

• Fără internare a fost 93.5% vs 61.3%% P=0.002

• Cotrufo et al, Eur J Cardiothorac Surgery, 2005

RCV vs. Transplant

• Concluzii:

• RCV

• - sigură

• - Management perioperator esenţial

• - Artimii, LCO, IABP mai frecvent

• - Mortalitate pe termen lung echivalentă

• - Episoade de IC similare

• - Mai puţine internări

- QOL similar

- Cotrufo et al, Eur J Cardiothorac Surg 2005

Operatia Batista

• grup 1: Cardiomiopatie ischemică (n = 19)

– FE VS: 21,0 ± 6,8 %

– DTDVS: 70,6 ± 7,7 mm

• Grup 2: Cardiomiopatie idiopatică (n = 13)

– FE VS: 16,4 ± 6,0 %

– DTDVS: 70,1 ± 9,4 mm

• A. Khoynezhad, et al., 1998

Plastie ventriculară reducţională (Tehnica "Batista”)

Plastie ventriculară reducţională

(Tehnica "Batista”)

Rezultate postoperatorii

• Grup 1 Grup 2

• CI [lm2min-1] 2,9±0,4 (p=0.0001) 3,0±0,6 (p=0,006)

• SI [mlm-2] 47,2±4,1 (p=0,0003) 86,5±9,1 (p=0,005)

• LVEF [%] 37,0±8,0 (p=0,001) 36,0±4,0 (p=0,009)

• LVEDD[mm] 55,0±8,0 (p=0,003) 54,0±7,0 (p=0,012)

• Rata de supravieţuire la 1 an 90 % 68 %

• Clasa NYHA I sau II 78 % 89 %

• 81 % aller Patienten (Gruppe 1 und 2) sind im NYHA-Stadium I oder II.

• A. Khoynezhad, et al., 1998

Rezultate pe termen lung după

operaţia Batista • Supravieţuire la 8 ani după Ventriculectomie

parţială (VP)

• 68 ani, bărbat

• Diagnostic preoperator DCM Idiopatic, FE VS 19%

• Operaţie: VPS, plastie mitrală (Edge to Edge), RCV

(LAD)

• Echo POD 7 FE VS 45%

8 ani după operaţie: NYHA I, FE VS neschimbată

• Soo et al, Eur J Card Thorac Surg, 2005,

CorCap este destinat pentru:

Oferă suport ventricular telediastolic

pentru a reduce tensiunea pereţilor

(stress) şi alungirea miocardică

Blochează stimularea remodelării

ventriculare şi determină inversarea

remodelării miocardului

Inversează dilatarea progresivă şi

îmbunătăţeşte funcţia cardiacă şi statusul

funcţional al pacientului

CorCap Acorn inversează rata

de progresie a IC

Sarcină

Longitudinală

(0.8 lbs/in)

Sarcină

Circumferentială

(0.8 lbs/in)

Dispozitiv pentru suport cardiac

CorCap™

Fără sarcină

• Multi-Filament Yarn / Knit Fabric

• 4 Key Design Features

– Complianţă optimă – capacitate

mare de întindere

– Proprietăţi bidirecţionale

• Remodelează inima spre forma

elipsoidală

– Construcţie – 31 microfibre

• Potrivire fină la suprafaţa inimii

– Biocompatibilitate pe termen lung

• Materiale folosite la alte dispozitive

implantabile

• Margini anticipate: >90%

Cum funcţionează CorCap™

CSD?

Creşte întinderea

miocitelor

Creşte tensiunea

în pereţi

Afectare

Deces

Remodelare Ventriculară

Scade funcţia cardiacă

Simptome IC (NYHA, internări)

CorCap

Tensiune diastolică în pereţi Rază x Presiune transmurală (add #)

(Myocyte Stretch) Grosime pereţi

Presiune transmurală = PTDVS – Presiunea asociată CorCap

10mmHg = 15mmHg – 5mmHg

LEGEA LUI LAPLACE

10mmHg = 15mmHg – 5mmHg

– Completează alte terapii IC

– Procedură pe cord bătând

Poziţia CorCap

Implantare completă Sutură securizată de final Trim Excess Fabric

Sutură Longitudinal potrivire

1. 2.

4.

3.

5. 6.

30 Minute

– Prezintă potenţial pentru proceduri minim invazive

Procedura actuală de implant

NL CSDHF

Proteina de răspuns la întinderea celulară

NL CSDHF

CSDHFNL

p21ras

c-fos

p38 α/β

MAPK

Saavedra WF et al JACC 2002;39:2069-76; Sabbah HN et al Circ Res 2003;93;1095-1101

Cardiomyocyte Hypertrophy

*

* #

50

75

100

125

150

175

200

225

10

15

20

25

30

35

40

5

6

7

8

9

10

11

12

HF CSDNLHF CSDNL HF CSDNL

MCSA (m2

) Length (m) Width (m)

* * *

x102

** ****

Cardiomyocyte Apoptosis (per 1000)

*

*#

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0

1

2

3

4

5

6

7

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

HF CSDNLHF CSDNL HF CSDNL

Overall Remote Border

*

*

*

Impact pozitiv asupra funcţiei şi

structurii celulare

Caracteristici de bază Vârsta (ani) 52.5

Sex

Barbaţi 55.3%

Femei 44.7%

Rasă

Albă 65.0%

Neagră 27.0%

Alte 8.0%

Etiologia IC

Ischemică 10.0%

Idiopatică 61.3%

Alte 39.9%

NYHA

Clasa II 15.0%

Clasa III 81.3%

Clasa IV 3.7%

Echo

DTDVS (mm) 72.1

FE VS (%) 27.4

Măsurări funcţionale

6MWT (metri) 340.9

Vârf VO2 (ml/kg/min) 14.7

MLHFQ (0 – 105

units)

59.3

Multiple etiologies possible

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 6 12 18 24

Luni după randomizare

% F

ără

pro

ce

du

ri c

ard

iac

e

ma

jore

Tratament CSD (n=148)

Control (n=152)

p = 0.007

Fără proceduri cardiace majore

Transplant Cardiac

LVAD

Bi-V Pacing

n=16 n=7

n=3

n=14 n=10

n=8

MVR n=1

n=3

Procedură cardiacă Control Tratament

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 6 12 18 24

Luni după randomizare

Pro

ce

nt

de

su

pra

vie

ţuir

e

Tratament CSD (n=148)

Control (n=152)

p = 0.90

Studiul Acorn : Supravieţuire

Modificarea FE VS

-2

0

2

4

6

Sch

imb

are

faţă

de r

efe

rin

ţă a

le F

E (

un

ităţi

)

3 Luni 6 Luni 12 Luni

n = 217 n = 200 n = 185

p = 0.45

Mean SEM

Control Tratament (CSD)

Reducerea VTDVS

-40

-30

-20

-10

0

Sch

imab

ări

faţă

de r

efe

rin

ţă a

le V

TD

VS

(m

l)

3 Luni 6 Luni 12 Luni

n = 217 n = 200 n = 185

Mean SEM

p = 0.009

Control Tratament (CSD)

Concluzii

•La pacienţii cu IC progresivă cu terapie medicală optimă, Tratamentul cu CSD are un efect favorabil asupra evoluţiei naturale a IC:

– Scor compus clinic îmbunătăţit

– Mai puţine proceduri cardiace majore

– Îmbunătăţire susţinută a formei şi dimensiunii VS

– Îmbunătăţire susţinută a calităţii vieţi

•Aceste rezultate arată că CorCapTM CSD reprezintă o terapie inovatoare eficientă pentru pacienţii cu cord mărit.

The CardioSupport System currently under development by Cardio Technologies, Inc. (Illustration by Bob Reinhardt, CTI, Inc.)

The Heart Booster currently under development by ABIOMED, Inc. (Illustration by Mike Milbocker, ABIOMED, Inc.)

Conceptul Myosplint TM

•Reducerea tensiunii datorită

modificării formei ventriculare. * model canin ©Myocor

Myocor MyosplintTM

©Myocor

Tensiune pereţilor: dimensiune şi

formă

Presiune

Cameră îngustată(semiseparată)

are o tensiune redusă

©Myocor

Studiu

• Rezultate ale funcţiei cardiace: FE

24%

30%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

EF

Pre

20%

©Myocor

PACING BIVENTRICULAR

Referinţă După 6 luni

EFECTE TÂRZII ale PACING-ului BiVentricular

asupra funcţiei VS

Studiul COMPANION

Structură: deschis, prospectiv, multi-centric, randomizat

Stratificare: pentru a asigura distribuţia egală a folosirii

-blocanţilor (> 3 luni)

Diuretic ACEi/ARB, Spironolactonă

CRT = terapie cardiacă de resincronizare

ICD = defibrilator de cardioversie implantabil

Referinţă Randomizare/

Stratificare

Terapie farmacologică

optimală


optimală + CRT


optimală

+ CRT + ICD

1

2

2

Late Breaking Trials HFSA Sept 24, 2003 Bristow MR, Feldman AM,

• n = 1,520 randomizat

• Clasă NYHA III sau IV, FE < 35%, QRS > 120 ms

All Cause Mortality or All Cause Hospitalization

Opţiuni în IC în fază

terminală

IC

Transplant

Transplant LVAS

LVAS

LVAS Recuperare &

înlăturare

LVAS Terapie celulară înlăturare

Înlocuire cardiacă Alternative de suport

mecanic

Evoluţia suportului circulator

Recuperarea funcţiei organelor vitale

Tratament pe perioada internării în

ATI sau alte secţii

Suport pe termen scurt (zile-

săptămâni)

Transplant timpuriu

Selecţie bazată pe stabilirea clară a

fazei terminale

(Caracteristici - istoric)

Asistarea circulatorie

ventriculară (AVC) În condiţiile în care funcţiile cardiace sunt serios afectate se foloseşte un sistem de susţinere, de înlocuire sau de

completare a funcţiei ventriculului stâng sau drept.

Complexitatea acestor sisteme, preţul de cost ridicat şi repercusiunile circulatorii determină limitarea la indicaţii

stricte a utilizării acestei proceduri.

Debitul cardiac realizat de aceste sisteme este de 3-10 l/min. şi se obţine prin scăderea postsarcinii (sângele din atriu este preluat de inima artificială şi apoi este introdus

în circulaţia sistemică).

Asistarea circulatorie ventriculară

(AVC)

• Dacă sângele este preluat din AD şi introdus în AP se obţine o asistare de VD; dacă sângele este obţinut din AS şi introdus în Ao se vorbeşte despre asistare de VS. Se obţine astfel o umplere ventriculară reducând nevoile energetice ale contracţiei miocardice, volumului teledistolic şi telesistolic.

• Există multe alte sisteme de asistare circulatorie clasificată după locul de prelucrare şi introducere a sângelui în circulaţia sistemică - pulmonară

Asistarea circulatorie ventriculară

(AVC) • A)Ventriculul stâng - apexian

• • aorta ascendentă

• • aorta abdominală

• • artera femurală

• B)Atriul stâng

• - aorta ascendentă

• - artera femurală

• C)Veno-arterial - oxigenator



• D) Combinat (CEC + BCPA)

• E) Biventricular


ventriculară (AVC)

În condiţiile în care funcţiile cardiace sunt serios afectate se

foloseşte un sistem de susţinere, de înlocuire sau de completare

a funcţiei ventriculului stâng sau drept.

Complexitatea acestor sisteme, preţul de cost ridicat şi

repercusiunile circulatorii determină limitarea la indicaţii

stricte a utilizării acestei proceduri.

Debitul cardiac realizat de aceste sisteme este de 3-10 l/min. şi

se obţine prin scăderea postsarcinii (sângele din atriu este

preluat de inima artificială şi apoi este introdus în circulaţia

sistemică).


ventriculară (AVC) • Dacă sângele este preluat din AD şi introdus în AP

se obţine o asistare de VD; dacă sângele este obţinut din AS şi introdus în Ao se vorbeşte despre asistare de VS. Se obţine astfel o umplere ventriculară reducând nevoile energetice ale contracţiei miocardice, volumului teledistolic şi telesistolic.

• Există multe alte sisteme de asistare circulatorie clasificată după locul de prelucrare şi introducere a sângelui în circulaţia sistemică - pulmonară.

• Clasificarea AC (după F. Unger - modif.).

• a) Ventriculul stâng - apexian


• • aorta abdominală


Principii de realizare

Asistarea ventriculară este folosită şi în perioada de aşteptare pentru

transplantul cardiac. Se consideră că mortalitatea în perioada de aşteptare este

de 20-33%.

Asistarea circulatorie de durată scurtă se face prin canularea AS şi Ao

interpunând între aceste canule un circuit şi o pompă care impune imobilizarea

la pat şi folosirea anti coagul ante lor.

Pompele folosite sunt centrifugale şi cu role.

Pentru asistare îndelungată sunt folosite sistemele pneumatice şi electrice.

Asistări circulatorii (după B.L. Bufkin -1995)

• Asistare de scurtă durată

• Debit nepuisatil

- Pompă centrifugală

- Pompă cu role

• Debit pulsatil

• Asistare de lungă durată

• Pneumatic

• Electric

AC ventricul stang-aorta (P=pompâ mecanică sau centrifugală,

R=rezervor sanguin)

Ventricul stâng-aortă abdominală

AC ventricul stâng – arteră

femurală

AC atriul stâng – aorta ascendentă

AC atriul stâng – artera femurală

AC cu pompă centrifugală, vena

pulmonară – aorta ascendentă

Asistare circulatorie de lunga

durata

Caracteristici ale echipamentelor

de asistare circulatorie

• Cresc supravieţuirea la 2 ani de la 8% la

23% pentru pacienţii cu insuficienţă

cardiacă în fază terminală *

• Probleme ce pot apărea:

– Formare de trombi,

– Fiabilitatea mecanică.

– Eficientizarea energiei

I generatie (pulsatorii)

A II-a generaţie (motor rotativ)

A III-a generaţie (tip maglev

cu magneti permanenti)

JA Holmes

A III-a

generaţie

SECŢIUNE TRANSVERSALĂ

Jarvik-7, Novacor LVAD, HG3b

HG3b TRIAL pe bovine (iulie ‘98) PRIMA POMPĂ TIP MAGLEV IMPLANTATĂ

34 Day Animal Trial

(August 24, 1999)

Designul rotoarelor

Rotor + elice

Vizualizarea fluxului

Inimă artficială

http://www.medgadget.com/archives/img/131113.jpg

http://dsc.discovery.com/news/2006/09/06/g

allery/artificialheart_zoom.jpg

AbioCor

http://media-2.web.britannica.com/eb-media/84/98484-

004-A09346FF.jpg



http://www.biomed.metu.edu.tr/courses/term_papers/artif-

heart_avsaroglu_files/image020.jpg

Inimă artficială

Definirea problemei:

Biocompatibilitate

• Minim trombogenic.

• Minim hemolitic.

• Efect minim asupra sistemului imunitar.

• Evitarea infecţiilor, calcificărilor, necroya

tisulară.

LVAD ca terapie finală REMATCH

0.00

0.10

0.20

0.30

0.40

0.50

0.60

0.70

0.80

0.90

1.00

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54

Months Post Enrollment

Perc

en

t S

urv

ival

VE LVAS (n=71)

OMM (n=61)

P=0.0012

P=0.0004

P=0.0063

LVAD – dispozitiv de asistare VS

REMATCH Update (as of April 2004) – Source Thoratec Registry

Rezultate îmbunătăţite pentru supravieţuirea

la 2 ani post LVAD (dispozitiv de asistare a VS)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

PREMATCH

(4/96-3/99)

REMATCH*

timpuriu(98/99)

REMATCH NEJM

(la 7/01)

REMATCH* Total

(la 12/03)

REMATCH*

întârziat (00/01)

Su

pra

vie

tuir

e %

LVAD

OMM

0%

21% 23%

32%

43%

10% 9% 8% 8% 6%

* As Treated Analysis as of December 2003 dataset

Evoluţia suportului circulator

Reabilitare totală a pacientului

Externare sau îngrijiri la domiciliu

Sisteme de control portabile

Suport pe termen lung (luni/ani)

Transplant atunci când este posibil

sau pacientul este pregătit

Selecţie bazată pe variabile multiple

(Noi scopuri)

Paradigma tratării IC este bazată

pe prelungirii duratei până la

stadiul final al afecţiunii

Are ca scop asistarea pacienţilor în

vederea îmbunătăţirii calităţii vieţii

Provocarea în acceptarea soluţiei

mecanice

Echipă Multi-Disciplinară

Chirurg cardiac

Cardiolog specializat în IC

Cardiolog intervenţional

Asistent coordonator specializat în

IC/transplant

Asistent coordonator specializat în VAD

Asistente din domeniul cercetării clinice

Medicul curant al pacientului

Reprezentanţi din administraţia spitalului

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

p < .0001

Pro

cen

t d

e s

up

ravie

ţuir

e

Luni după implantul dispozitivului

DoarLVAD (n=339)

LVAD + RVAD

În aceeaşi operaţie (n=74)

Analiză ISHLT/MCSD : Ian 2002 – Mai 2004 n=413, 105 decedaţi

Implant iniţial al dispozitivului:

eveniment: Deces post implant

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Luni după implantarea dispozitivului

Even

imen

te c

um

ula

te p

e

pacie

nt

Analiză ISHLT/MCSD : Ian 2002 – Mai 2004

n=413, 105 decedaţi

Sângerări (n=282)

Infecţii (n=304)

Tromboembolism

(n=59)

Fără a necesita înlocuirea LVAD

Freedom from Pump Failure

Days until Pump Fails

1400120010008006004002000

Cu

m S

urv

iva

l

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0

Survival Function

Censored

LVAD: risc pentru malnutriţie

Clark AL, Loebe M, et al. Eur Heart J. 2001, 22(24):2275-83.

Indicii greutăţii corporale > 25 corelaţi cu cea mai mare rată de supravieţuire după implantarea LVAD

LVAD – Mortalitate pe termen

scurt

Stratificare în funcţie de

durată

P = 0.092 P = 0.059

18/55

1/13 0/13

13/55

0

5

10

15

20

25

30

35

Mortalitate (%)

30 zile 90 zile

< 60 60 & >

Factori care influenţează

performanţa VD în timpul LVAS

Insuficienţă multiplă de organe – de

graniţă

SDRA la radiografia toracică

Dimensiunea VD

Afecţiuni ale arterelor coronare

Aritmii ventriculare

Afecţiuni ale valvei tricuspide

Recuperare miocardică în cazul

suportului

LVAD pe termen lung

– Pittsburgh 2003 şi 2005 (10 pacienţi)

– THI 1999 (5 pacienţi)

– Houël et al ATS 1999 (2 pacienţi)

– Berlin 2001 (29 pacienţi)

– Columbia (5 pacienţi)

– Universitatea din Michigan (4 pacienţi)

– Grup de lucru LVAD (6 pacienţi)

Efectul suportului LVAD asupra dimensiunilor miocitare şi a conţinutului de colagen

Vata et al, Lancet Vol 359, Mar 16, 2002

Modificări ale markerilor de inflamaţie

Parametri urmăriţi de către ecocardiografie Pre - LVAD

30 zile 60 zile 90 zile 120 zile

DTDVS (cm)

7.3±1.1 4.8±1.0* 4.9±0.9* 4.8±0.6* 4.8±0.7*

FE VS (%)

17.7±5.9 34.0±14.0* 34.5±11.4* 31.5±11.5* 29.4±17.1*

Masa VS(g)

258±54.5 196.3±88.0* 181.9±76* 187.3±55.7* 169.9±48.5*

PTSVD (mmHg)

50.5±12.8 33.0±7.5* 30.2±6.4* 35.3±11.5* 26.0±4.6*

Aria FS VD (%)

31±11 25±7 27±12 14±4

*P<0.03 în comparaţie cu pre LVAD -

Grup de lucru LVAD

Maybaum et al

• Recuperarea miocardică survine pe parcursul suportului LVAD

• Recuperarea miocardică se întâlneşte mai ales în formele acute de afectare a miocardului ex. < 6 luni

• Caracteristicile acelora care vor prezenta recuperare miocardică

– Vârstă mică

• Durată mai scurtă de boală

• Modificarile structurale nu trebuie corelate întotdeauna cu recuperarea funcţională

• LVAD creează cel mai potrivit mijloc de recuperare

Recuperare miocardică în cazul

suportului LVAD pe termen lung

Status HeartMate II

• Studiu clinic pilot complet

– 34 pacienţi implantaţi în 10 institutii

– Durată medie 120 zile (cea mai lungă 479 de

zile, încă în derulare)

HeartMate® LVAD

Pompa implantabilă asigură suportul circulator Sistemul de control extern asigură externarea rapidă şi mobilitatea pacientului Suprafeţele din material textil minimează evenimentele tromboembolice şi terapia anticoagulantă Posibilitatea de a asigura până la 10 litri pe minut

Criterii de eligibilitate pentru

REMATCH

Clasa NYHA IV pentru cel puţin 90 de

zile în ciuda tratamentului medical

maximal

FE VS < 25%

Peak VO2 12 ml/kg/min sau

dependenţă de inotropi IV

Necesită depăşirea barierei

“gatekeeper”

Neeligibil pentru transplant cardiac

Caracteristici

de referinţă

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

0,70

0,80

0,90

1,00

0 6 12 18 24 30 36 42 48

Luni Post implantare

Pro

cen

t d

e su

pra

vie

ţuir

eVE LVAS (n=68)

OMM (n=61)

Supravieţuitori Kaplan-Meier ai LVAD

vs Management medical optim

P=0.001 OMM vs LVAS

Cauze de

deces

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Ani Post-Transplant

Su

pra

vieţ

uir

e (%

)Supravieţuire actuală a pacienţilor

REMATCH vs transplant cardiac

N=52,195

Survival (% of patients) Survival (% of patients)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

p < .0001

Pro

ce

nt

de

su

pra

vie

ţuir

e

Luni după implantare

LVAD (n=339)

LVAD + RVAD

În aceeaşi operaţie (n=74)

Analiză ISHLT/MCSD : Ian 2002 – Mai 2004 n=413, 105 decese

Dispozitiv de implant iniţial:

Eveniment: Deces post implant

Program VAD în Marea Britanie

• Punte către transplant, VAD au fost

folosite la la Papworth, Harefield and

Newcastle (35/an)

• Studiul terapiei finale al dispozitivelor de

generaţia a 2-a la candidaţii pentru

transplant cardiac a fost iniţiat la

Papworth, Harefield and Newcastle

Evidenţă PTCA primar

• PTCA (total): n=4552

• Pacienţi în şoc cardiogen: 671

• Interval între apariţia primului simptom şi PTCA: 244 ± 243 min.

• Mortalitate: 47,4 % (37 to 73 %)

• Zeymer et al., ACC 2000

Noi direcţii:

Pompe de flux axiale

MircroMed DeBakey LVAD

Ce a apărut nou după REMATCH?

Destinaţia implanturilor de dispozitive

omologate

Primul implant practicat 11/21/2002

Aprox. 200 de pacienţi implantaţi în > 60

spitale

Cea mai lunga durata de utilizare la un

pacient a fost de 742 de zile

Source: Thoratec Destination Therapy

Registry – Dec. 2004

Dificultatea identificării ultimului

utilizator

Morbiditatea rămâne semnificativă

şi dependentă de populaţie

Eficienţa VAD acceptabilă dar

necesită îmbunătăţiri

Probleme etice şi economice cu

privire la cost

Provocarea în acceptarea soluţiei

mecanice

Direcţii în viitor

• Focalizarea următoarelor cercetări spre

amplificarea efectului de recuperare a LVAD

• Definirea punctului de reversibilitate a

procesului patologic

• Aplicarea unei noi clase de LVAD unei

populaţii de pacienţi potenţial reversibili

• Utilizarea LVAD pentru înlăturarea semnelor

inflamatorii specifice IC

• Adaugă un efect adjuvant terapiei celulare

Business Week 2004

Terapia minim invazivă cu

celule stem

• Studiu prospectiv

• 10 pacienţi cu cardiomiopatie idiopatică

– Verifcat prin Cateterizare Cardiacă,

Ecocardiografia preoperatorie

– Pentru a identifica locurile de eliberare a

celulelor bazată pe segmentele disfuncţionale

Rezultate

Mini Celule

Stem

n=10

Timpul necesar

prelucrării celulare

2 ore

Numărul tuturor celulelor

injectate

54 x 106

Numărul injectărilor 30

Numărul de zile 2-3

Valoarea medie a FE a VS%

Mini Celule

Stem

N=10

Pre-OP 27

Post-OP

1 lună

32

3 luni 39

6 luni 45

Transplantul cardiac

Numărul de transplanturi cardiace

raportate în funcţie de an şi locaţie

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

45001

98

2

19

83

19

84

19

85

19

86

19

87

19

88

19

89

19

90

19

91

19

92

19

93

19

94

19

95

19

96

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

Nu

măr

de t

ran

sp

lan

turi

America de Sud

America de Nord

Europe

Australia/Oceania

Asia

Africa

Transplant de cord la adult

Supravieţuire Kaplan-Meier – studiu efectuat de Era (transplanturi: 1/1982-6/2002)

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Ani

1982-1988 (N=9,143)

1989-1993 (N=17,869)

1994-1998 (N=18,557)

1999-6/2002 (N=10,234)

All comparisons significant at p < 0.01

HALF-LIFE 1982-1988: 8.1 ani; 1989-1993: 9.5 ani; 1994-1998: 9.1 ani

Su

pra

vie

ţuir

e (

%)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%1

98

2

19

84

19

86

19

88

19

90

19

92

19

94

19

96

19

98

20

00

20

02

% t

ran

sp

lan

turi

lor

0-10 11-17 18-35 36-49 50-59 60+

0

5

10

15

20

25

30

35

Vâ

rstă

me

die

do

no

r (a

ni)

Vârstă

m e d ie

Transplanturi de cord: Vârsta donorului după anul efectuării

transplantului

Atlas of Heart-Lung Transplantation Kapoor & Laks 1994

2001

Status funcţional

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 an 3 ani 5 ani

Fără limitarea activităţii Activitate asistată Asistenţă totală

(Aprilie 1994-Dec. 2000)

2001

Reinternare post transplant cardiac(Aprilie 1994 - Dec. 2000)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 an 3 ani 5 ani

Fără reinternare Spitalizare, Fără Rejet/Fără infecţie

Spitalizare, Rejet Spitalizare, Infecţie

Spitalizare, Rejet + Infecţie

Unde, când, cine?

Unde? În centrele cu echipe

multidisciplinare de cardiologi şi chirurgi

Când? Trecerea de la terapia de urgenţă

la înlocuire efectivă planificată

Cine? Pacienţii cu IC care vor beneficia

de îmbunătăţirea duratei şi calităţii vieţii.

0

20

40

60

80

100

Cyclosporine Tacrolimus MMF/Cellcept Azathioprine Prednisone

Year 1 Year 5

OUTFLOW

GRAFT

DEBAKEY VAD™

The DeBakey VAD pump system.

Cum putem asigura

succesul? Selecţie optimă a pacienţilor

Maximizarea designului dispozitivelor şi a

caracteristicilor operatorii

Dezvoltarea unor strategii manageriale

optime

Utilizarea raţională a transferului din

centrele de excelenţă către centrele

regionale de medicină generală Implementarea cu ajutorul unei echipe mixte

Direcţii viitoare pentru pompa cu

role

Obiective Tehnice :

• Dimensiuni mici/ Greutate

uşoară

• Durabilitate pe termen lung

• Opţiune de pulsatilitate

•Washout eficient

• Consum scăzut

•Control adaptativ (după

nevoia pacientului)

• Transfer subcutan de energie

Obiective generale :

• Invazivitate minimă

•Folosirea timp îndelungat

• Manevrabilitate crescută

• Uşurinţă la schimbare

• Siguranţă

•Mobilitatea pacientului/

Suport la domiciliu

• Reducerea costurilor

TRATAMENTUL CICD

DUPĂ TRANSPLANTUL

CARDIAC

• PTCA se practică cu succes la anumiţi

pacienţi selecţionaţi, cu leziuni focale

(leziuni transmise de donor?)

• Anticoagulare

• Tratament hipolipemiant (Statine, Afereză)

• Droguri antiproliferative (Rapamicina)

• Retransplantarea

VOLUMUL MEDIU PE CENTRU Transplante cardiace: 1 Ianuarie, 1997 – 30

Iunie, 2003

63

37

83

42

18

4350

79

2314 5 5 2455

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1-4 5-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-74 75+

Average number of heart transplants per year

Nu

mb

er

of

cen

ters

1997-1999

2000-6/2003

MALIGNANCY POST-HEART TRANSPLANTATION (April 1994-December 2000)

Yes

3.5%

No

96.5%

Not Reported

13.5%

Skin

37.3%

Other

20.2%

Lymph

29.0%

1-Year Followup

Yes

8.8%

No

91.2%

Not Reported

13.1%

Skin

52.1%

Other

22.3%

Lymph

12.5%

5-Year Followup

TRANSPLANTUL DE CORD Supravieţuirea Kaplan-Meier (1/1982-6/2002)

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Years

Su

rviv

al

(%)

Half-life = 9.4 years

Conditional Half-life = 12.0 years

N=62,952

Actualitati in tratamentul IC

Documents

Transcript of Actualitati in tratamentul IC