Actualitati în
tratamentul chirurgical
al insuficienţei
cardiace Grigore Tinica
IBCV Iasi
Insuficienţa cardiacă congestivă:
• Aproximativ 900.000 internări anual
(creştere cu 90% în ultimii 10 ani)
• Cel mai întâlnit diagnostic de externare la pacienţi cu vârsta peste 65 de ani
• 6.5 milioane zile de spitalizare pe an
• Afecţiunea cu cele mai mari cheltuieli Medicare1
• Costuri anuale spitaliceşti şi de îngrijiri la domiciliu: 15.4 miliarde $
1. Hunt SA et al. ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of
Chronic Heart Failure in the Adult. 2001.
2. Graves EJ, Gillum BS. 1994 Summary: National Hospital Discharge Survey.
National Center for Health Statistics; 1996.
3. American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical Update. 2001.
Epidemiologia insuficienţei
cardiace în SUA • 4.79 milioane de pacienţi; 10
milioane estimaţi în 2037
• Incidenţă: 550.000 noi cazuri în fiecare an
• Prevalenţa: 2% de persoane cu vârsta între 40 şi 59 de ani, crescând progresiv la 10% pentru cei cu vârsta peste 70 de ani
• Decesul prin stop cardiac este de 6-9 ori mai frecvent în cazul pacienţilor cu insuficienţă cardiacă
1991 2001 2037
3.5
4.8
10.0
0
2
4
6
8
10
Pacie
nti
in
SU
A (
milio
an
e)
Anul 1. American Heart Association. 2002 Heart and Stroke
Statistical Update. 2001.
2. Croft JB et al. J Am Geriatr Soc. 1997;45:270–275.
3. National Heart, Lung, and Blood Institute. Congestive Heart
Failure Data Fact Sheet. Available at:
http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/other/CHF.htm.
Incidenţa insuficienţei cardiace(raportată la vârstă)*
(rata/100,000
persoane-an) Rata calculată
(rata/100,000
persoane-an) Rata calculată
1950–1969†
627 (475-779) 1.00 420 (336-504) 1.00
1970–1979 563 (437-689) 0.87 (0.67-1.14) 311 (249-373) 0.63 (0.47-0.84)
1980–1989 536 (448-623) 0.87 (0.67-1.13) 298 (247-350) 0.60 (0.45-0.79)
1990–1999 564 (463-665) 0.93 (0.71-1.23) 327 (266-388) 0.69 (0.51-0.93)
Incidenţa insuficienţei cardiace
*Toate valorile au fost ajustate în funcţie de vârstă (<55, 55–64, 65–74, 75–84,
şi ≥ 85 ani). Valorile dintre paranteze au un coeficient de încredere de 95%. † - perioada de referinţă.
Levy D et al. N Engl J Med. 2002;347:1397–1402.
Perioadă
Incidenţa insuficienţei
cardiace
Incidenţa insuficienţei
cardiace
Bărbaţi
Femei
Variaţia mortalităţii pentru
insuficienţa cardiacă Indici temporali pentru mortalitatea în funcţie de vârstă după
instalarea insuficienţei cardiace la bărbaţi şi femei între 65 şi 74 de ani*
Mortalitatea la 30-zile, % (95% IC)
Mortalitatea la 1-an, % (95% IC)
Mortalitatea la 5-ani, % (95% IC)
Bărbaţi Femei Bărbaţi Femei Bărbaţi Femei
1950–1969 12 (4-19) 18 (7-27) 30 (18-40) 28 (16-39) 70 (57-79) 57 (43-67)
1970–1979 15 (7-23) 16 (6-24) 41 (29-51) 28 (17-38) 75 (65-83) 59 (45-69)
1980–1989 12 (5-18) 10 (4-16) 33 (23-42) 27 (17-35) 65 (54-73) 51 (39-60)
1990–1999 11 (4-17) 10 (3-15) 28 (18-36) 24 (14-33) 59 (47-68) 45 (33-55)
*Toate valorile au fost ajustate în funcţie de vârstă (<55, 55–64, 65–74, 75–
84, şi ≥ 85 ani). Levy D et al. N Engl J Med. 2002;347:1397–1402.
Perioadă
Spitalizări pentru insuficienţă
cardiacă Numărul de spitalizări pentru insuficienţă cardiacă creşte atât
la bărbaţi cât şi la femei
CDC/NCHS: Externările includ atât pacienţii în viaţă, cât şi cei decedaţi.
American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical Update. 2001.
Exte
rnă
ri a
nu
ale
0
100,000
200,000
300,000
400,000
500,000
600,000
'79 '81 '83 '85 '87 '89 '91 '93 '95 '97
Femei
Bărbaţi
Anul
'99
Evoluţia la distanţă a
Insuficienţei cardiace acute(ICA)
• Durata medie de spitalizare: 6 zile
• Reinternare
– 20% la 30 de zile
– 50% la 6 luni
• Mortalitate
– 11.6% la 30 de zile
– 33.1% la 12 luni
– 50% la 5 ani
1. Aghababian RV. Rev Cardiovasc Med. 2002;3(suppl 4):S3–S9.
2. Jong P et al. Arch Intern Med. 2002;162:1689–1694.
Spitalizări pentru insuficienţa
cardiacă congestivă
Episoade iniţiale*
21%
Vizite repetate 79%
Vizite la Unitatea Primire Urgenţe
*Necesită o evaluare completă pentru cauze reversibile de
insuficienţă cardiacă. Aghababian RV. Rev Cardiovasc Med. 2002;3(suppl 4):S3–S9.
Aproximativ 80% din vizitele la UPU pentru Insuficienţă Cardiacă
se concretizează în spitalizări
Rata de reinternare
0
10
20
30
40
50
60
În 2 zile În 1 lună În 6 luni
R
ein
tern
ări
(%
)
2%
20%
50%
Aghababian RV. Rev Cardiovasc Med. 2002;3(suppl 4):S3–S9.
Spital /
Clinică
$15.4 miliarde
Medici / Alţi specialişti
$1.6 miliarde
Medicaţie / Alte consumabile
medicale
$2.0 miliarde
Tratament la
domiciliu
$2.4 miliarde
Costuri directe totale estimate
pentru insuficienţa cardiacă în SUA
Costuri totale = $21.4 miliarde
American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical Update. 2001.
De ce inima cedează la câţiva ani după
afectarea sa iniţială?
Disfuncţie de VS
Stimulare
neurohormonală
rezistenţa
periferică Remodelare VS
Efecte acute şi cronice ale activării
neurohormonale
ACUT CRONIC
1. Creşte TA
2. Prezervează
p e r f u z i a
c ă t r e
o r g a n e l e
vitale
1. creşte
p o s t s a r c i n a
2. scade volumul
bătaie;
3. Apoptoza şi
n e c r o z a
m i o c i t a r ă
4. Retenţie sodică
Timp
Fază
terminală
Fu
ncţ
ie c
ard
iacă
IM
Perioada de stabilizare
IC
Progresia insuficienţei cardiace
Ventricul stâng:
Creşterea activării neurohormonale
Strategii în managementul chirurgical al
insuficienţei cardiace avansate
• Tratament medicamentos
• Tratament chirurgical • BAC
• Înlocuire valvulară
• Plastie de valvă mitrală
• Reconstrucţie chirurgicală ventriculară
• Dispozitive implantabile – ICD şi/sau Pacemaker Biventricular
• Dispozitive de suport circulator extern (CorCap)
• Dispozitiv pentru remodelare ventriculară transmiocardică
• Sisteme mecanice de suport ventricular (LVAD/ BIVAD)
• Transplant de cord
• Transplant celular (în combinaţie cu alte proceduri chirurgicale sau ca tratament de sine stătător)
•
Agent ideal pentru IC
• Vasodilatare (venoasă şi arterială)
• Scade rapid presiunea de umplere ventriculară
• Scad rapid simptomele de congestie
• Nu creşte frecvenţa cardiacă sau creşte direct contractilitatea (scade cererea miocardică de oxigen)
• Nu provoacă aritmii
• Nu are tahifilaxie
• Produce supresie neurohormonală
• Favorizează diureză/natriureză
• Poate fi dozat convenabil (poate fi folosit cu sau fără cateter arterial pulmonar)
• Necesită titrare minimă
Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2001;2(suppl 2):S7–S12.
Diuretice 422 (86%)
Digoxin 296 (61%)
Inhibatori ACE 294 (60%)
Receptori antagonişti Ang II 51 (10%)
ß-Blocanţi 161 (33%)
Nitraţi 173 (35%)
Warfarină 160 (33%)
Statine 122 (25%)
Antagonişti de Aldosteron107 (22%)
Antiaritmice de Clasă III 77 (16%)
Aspirină 218 (45%)
Hydralazină 39 (8%)
Blocanţi canale de Ca 66 (13%) Ang II = angiotensin II.
1. VMAC Investigators. JAMA. 2002;187:1531–1540.
2. Scios Inc. NDA 20-920 Cardiovascular and Renal Drugs Advisory Committee Briefing
Document: Natrecor (nesiritide) for Injection. Sunnyvale, CA: Scios Inc; May 25, 2001.
VMAC:
Terapie
cardiacă
de referinţă1 Terapie IV
la randomizare dobutamină de referionţă, 15%
dopamină de referinţă, 3%
Subiecţi
(N = 489)
Terapie pe
Termen lung
Tahifilaxie
Migrene
Subdozaj
Necesită titrare
Nitroglicerină
Nitroprusiat
Vasodilatatoare tradiţionale:
limitări
Titrare dificilă
ICU (± linie arterială)
“furt” coronarian
Metaboliţi toxici
Creşte renina
Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2001;2(suppl 2):S7–S12.
Efectele inhibitorului enzimei de conversie
la pacienţii cu IC
CONSENSUS*
IC severă
Tratament† SOLVD
IC Moderată
Placebo (n = 126)
Enalapril (n = 126)
Enalapril (n = 1285)
60
80
40
20
0
Placebo (n = 1284)
Mort
ali
att
e, %
12 6 18 30 36 42 0 24 48 Luni
Enalapril reduced six-month mortality by 40% (P=0.002), one-
year mortality by 31% (P=0.001), and death due to progressive
heart failure by 50% (P=0.001).
After an average follow-up of about 3-1/2 years,
enalapril had reduced the risk of mortality by 16%,
(40% placebo to 35%, P=0.0036). In addition, enalapril
produced a 26% reduction in the combined end point of
death or hospitalization for worsening CHF (P<0.0001)
and a 10% reduction in hospitalization for CV causes
(P<0.001
Efectele ß-blocanţilor asupra mortalităţii în IC
Timp (ani)
1.0
0.6
0.8
Risk
34 %
P=.006
Su
pre
avie
ţuir
e
Placebo -blocant
COPERNICUS
(n=2289)
MERIT-
HF
(n=3991)
CIBIS II
(n=2647)
US CARVEDILOL
(n=1094)
1.0
0.6
0.8
Risk
65 %
P=.0001
0 1 2
1.0
0.6
0.8
Risk
34 %
P<.0001
0 1 2 0 1 2
1.0
0.6
0.8
Risk
35 %
P<.00013
0 1 2
Efectul Nesiritide pe termen scurt vs
Dobutamină pentru supravieţuire la 6 luni
Rată
cu
mu
lati
vă a
mo
rtalită
ţii
(%)
Durata de tratament (d)
Test logaritmic:
Dobutamină vs nesiritide, 0.015 g/kg/min: P = 0.040
Dobutamină vs nesiritide, 0.030 g/kg/min: P = 0.366
Silver MA et al. J Am Coll Cardiol. 2002;39:798–803.
Dobutamină (n = 58)
Nesiritide, 0.030 g/kg/min
(n = 103)
Nesiritide, 0.015 g/kg/min
(n = 100)
0
5
10
15
20
25
30
35
0 30 60 90 120 150 180
Luarea deciziei pentru BAC
în IC terminală
• Angină şi/sau dispnee
• Echo, ECG, Test de efort
• Cateterism cardiac
• Semne de ischemie (Thallium, RMN, CT)
• pozitiv: Revascularizare
• negativ: Plastie/ Înlocuire
BAC convenţional la pacientul cu disfuncţie severă de VS
CEC
124 pacienţi
vârstă: 67 ± 9 ani
FE VS 25 ± 4,4 % (12-30 %)
Mortalitate instraspitalicească 4.1%
IABP 7.3%
Complicaţii neurologice 0.8%
Insuficienţă renală 3.2%
IM perioperator 0%
Status la distanţă – mijlocul intervalului (medie 2.83 ani)
NYHA I/II 85%
CCS I/II 94%
Balonul de contrapulsaţie intra-
aortică
Introducere Balonul de contrapulsaţie intra-aortică (BCPIA) reprezintă unul dintre
dispozitivele disponibile şi utilizate în prezent pentru asistarea circulatorie In
domeniile chirurgiei cardiovasculare şi cardiologiei intervenţionale. Din grupul
dispozitivelor de asistare circulatorie sistemică (din care mai fac parte "by-pass"-
ul cardiopulmonar percutan, pompa mecanică de asistare ventriculară-
'Hemopump* şi "by-pass'-ul între atriul stâng şi artera femurală), BCPIA este
utilizat cel mai frecvent la bolnavii cu şoc cardiogen, care însoţeşte infarctul
miocardic acut (IMA), în cazurile de angină pectorală refractară sau la pacienţii
cu instabilitate hemodinamică în timpul intervenţiilor chirurgicale cardiace,
angioplastiilor coronariene transluminale percutane (ACTP) sau al
valvuloplastiilor cu balon. Pentru o mai exactă evaluare a cazurilor cu risc
crescut a fost pus la punct şi un scor al "miocardului în primejdie"; acesta,
împreuna cu elemente clinico-hemodinamice, constituie criteriile de decizie în
vederea utilizării procedeelor de asistare circulatorie.
Balonul de contrapulsaţie intra-
aortică
Introducere Alte posibile indicaţii ale BCPIA includ limitarea mărimii infarctului la bolnavii
cu IMA necomplicat, asistarea circulatorie a bolnavilor cu afectare miocardică
avansată sau infarct miocardic recent care necesită anestezie generală în timpul
unei intervenţii chirurgicale extracardiace şi tahicardia ventriculară refractară şi
secundară bolii ischemice coronariene. Spre deosebire de celelalte dispozitive de
asistare sistemică circulatorie mai sus menţionate, BCPIA este mai uşor de
instalat şi de pus în funcţiune (la aprox. 90% din bolnavii la care se tentează
manevra). Ca dezavantaj se poate menţiona necesitatea prezenţei ritmului
cardiac stabil pentru a avea o funcţionare optimă. în acelaşi domeniu al asistării
circulatorii au fost imaginate şi tehnici de perfuzie miocardică regională care
utilizează balonul cu perfuzie pasivă, cateteru) de autoperfuzie, hemoperfuzia
coronariană activă, retroperfuzia sinusului coronar etc. Aceste ultime metode
descrise, ca şi dispozitivele de asistare circulatorie sistemică au indicaţii de
utilizare în cazurile dé ACTP cu risc crescut sau la bolnavii cu ACTP complicată
cu ocluzie coronariană şi la care revascuiarizarea miocardică chirurgicală poate
deveni indicaţie de urgenţă.
Balonul de contrapulsaţie intra-
aortică
Principiul de funcţionare
BCPIA este cel mai simplu dintre aparatele de asistare sistemică circulatorie. Pe
scurt, acesta utilizează un balon alungit cu volum de 40 cm3 ataşat unui catéter cu
dublu lumen care permite folosirea coaxială a sistemului. Diametrul exterior al
cateterului variază între 9,5 F şi 12 F pentru adulţi (ceea ce presupune un
diametru minim al orificiului de introducere în artera femurală comună de
aproximativ 3,15 mm) dar variantele pediatrice au catetere mult mai subţiri (4,5
F-7,0 F, adică 1,5 mm-2,3 mm). în cazul unor artere mai fragile sau cu leziuni
ateroscerotice care le îngustează lumenui se pot utiliza sisteme cu lumen unic şi
diametrul exterior al cateterului mai mic. Diametrul balonului umflat ar trebui să
fie cu 10-20% mai mic decât diametrul aortei toracice descendente; diametre mai
mari pot induce disecţii la acest nivel, iar diametrele mai mici duc la o
funcţionare ineficientă din punct de vedere hemodinamic. Pentru majoritatea
adulţilor volumul balonului de 40 cm3 este suficient pentru a realiza o
contrapulsaţie eficientă dar pentru situaţiile extreme există variante ale baloanelor
de 30 cm3 şi 50 cm3.
Balonul de contrapulsaţie intra-
aortică
Principiul de funcţionare
Balonul este umflat cu heliu, într-un mod controlat cu ajutorul unei console (4). Este
utilizat acest gaz deoarece are o vâscozitate scăzută şi permite în acest fel folosirea
unor catetere mai subţiri şi realizarea unui ciclu umflare-dezumflare mai bine
controlat. Spre deosebire de C02 (gaz care era utilizat în trecut pentru acţionarea
baloanelor), heliul are o solubilitate scăzută în sânge, ceea ce a necesitat montarea în
consola aparatului a unui sistem de detectare şi semnalizare ale fisurilor la nivelul
baloanelor pentru a preveni emboliile gazoase semnificative. Consola de contrdl
prezintă posibilitatea de a ajusta foarte exact momentul umflării/dezumflării
balonului în funcţie de complexul QRS (pe EKG) şi de morfologia curbei de
presiune din aorta obţinută prin lumenui interior central al cateterului. De asemenea
poate fi ajustat gradul de umflare a balonului sau raportul între numărul de cicluri
cardiace asistate prin contrapulsaţie şi numărul celor care sunt neasistate.
Balonul de contrapulsaţie intra-
aortică
Principiul de funcţionare Umflarea bruscă a balonului este realizată la sfârşitul perioadei de
ejecţie a ventriculului stâng (VS), mai precis, umflarea este declanşată
pe incizura dicrotă a curbei de presiune din aorta toracică care
semnifică închiderea cuspelor aortice. Dezumflarea balonului este
indusă înainte de declanşarea contracţiei ventriculare, în aşa fel încât
pe curba de presiune din aortă să se obţină o scădere a presiunii
telediastolice cu 10-15 mm Hg faţă de presiunea diastolică a unei
contracţii neasistate prin contrapulsaţie.
Pentru a fi bine poziţionat, balonul trebuie să se afle la aproximativ 2
cm distal de originea arterei subclavii stângi» în lumenui aortei
toracice descendente.
Balonul de contrapulsaţie intra-aortică
Consideraţii fiziologice şi hemodinamice
Prin umflarea bruscă a balonului, 40 cm3 de sânge sunt dizlocuiţi
de volumul echivalent al balonului ducând în felul acesta fa
creşterea presiunii din aorta toracică ascendentă şi crosa aortei.
In aceste condiţii, presiunea diastolică din aortă poate fi cu 20-30
mm Hg mai mare decât presiunea sistolică din VS. Creşterea
presiunii din aorta va duce, teoretic, la îmbunătăţirea perfuziei
coronariene. în afară de ameliorarea fluxului coronarian
(evidenţiată prin studii experimentale şi clinice care au arătat flux
sanguin crescut, modificarea producerii şi extracţiei lactatului la
nivelul sinusului coronar şi reducerea modificărilor ischemice pe
derivaţii multiple EKG), utilizarea BCPIA are un efect favorabil
asupra performanţei VS prin creşterea indexului cardiac şi a
presiunii medii arteriale şi prin reducerea presiunii de umplere a
VS.
Balonul de contrapulsaţie intra-aortică
Consideraţii fiziologice şi hemodinamice
Diferite studii menţioneză o creştere semnificativă a
debitului cardiac în timpul contrapulsaţiei cu 0,2
Vmin pană la 1 Vmin In funcţie de rezistenţa
vasculară sistemică. Scăderea presiunii de umplere
a VS, observată în mod constant în cursul asistării
circulatorii, se traduce din punct de vedere
hemodinamic prin reducerea presiunii blocate
medii din capilarul pulmonar (şi implicit a presiunii
teìediastolice din VS) în medie cu cel puţin 5 mm
Hg. Aceasta reducere a presarcinii poate fi deosebit
de benefică în cazurile ìli care, de exemplu,
accidentul coronarian acut este însoţit de şoc
cardiogen şi edem pulmonar acut prin ruptura de
cordaje şi insuficientă mitrală masivă
Balonul de contrapulsaţie intra-aortică.
Consideraţii fiziologice şi hemodinamice
Imediat înainte de momentul declanşării perioadei de contracţie a VS, balonul
de contrapulsaţie este brusc dezumflat (o nesincronizare între ciclul de
funcţionare a balonului şi ciclul cardiac ar putea avea consecinţe dramatice din
punct de vedere hemodinamic, mai ales la bolnavii cu performantă a VS
semnificativ alterată). Această evacuare a gazului din balon duce la o
diminuare relativă a volumului sanguin intra-aortic cu 40 cm3, o reducere a
presiunii telediastolice din aortă cu 10-15 mm Hg şi o reducere a rezistenţei In
fate ejectiei VS. Consecinţa reducerii postsarcinii este în final creşterea
debitului şi indexului cardiac .
Pacienţii cu risc coronanian crescut (FEVS<30%, coronară "unică" restantă,
leziune de trunchi, etc.) au ca primă indicaţie terapeutică intervenţia
chirurgicală de revascularizare miocardică (ICRM). în anumite situat»
angioplastia coronaniană translumtnală percutană (ACTP) poate fi tentată
luîndu-se în acelaşi timp măsurile prezentate
• Insuficienţă cardiaca după o procedură chirurgicală
• Angină refractară in ciuda managementului medicamentos maximizat
• Şoc cardiogen
• Regurgitare mitrală
• Eşec PTCA
• Ca o legătură intermediară spre transplantul cardiac
Indicaţii pentru BCIA
• Pacienţii care au suferit o afectare
ventriculară preoperator şi care dezvoltă
ischemie masivă în timpul intervenţiei
chirurgicale
• Anumiţi pacienţi au o funcţie cardiacă
normală la inceputul intervenţiei, dar care
se deteriorează rapid in urma procedurilor
chirurgicale
BCIA înainte sau după chirurgia cardiacă
• Aproximativ 20-30% din
pacienţii cu cardiomiopatie
severă în aşteptarea
transplantului necesită
suport circulator mecanic
• Poate înlocui în anumite
situaţii nevoia pentru un
suport ventricular mecanic
mai invaziv.
BCIA spre transplant cardiac
• Insuficienţă aortică severă
• Anevrism aortic
• Disecţie de aortă
• Trombembolism
Contraindicaţii
• Introducer needle
• Fir - ghid
• Vessel dilators
• Sheath
• IABP (34 or 40cc)
• Gas tubing
• 60-mL syringe
• Three-way stopcock
• Arterial pressure tubing (not in kit)
Kitul BCIA
• Percutaneous
–Sheath less
• Surgical insertion
–Femoral cut down
–Trans-thoracic
Tehnici de implantare
• Capătul balonului trebuie poziţionat chiar
înainte de ieşirea arterei subclavie stângi
Poziţia trebuie confirmată de fluoroscopie
sau Rx toracică
Poziţionare
• ECG
• Urmărirea presiunii arteriale
Temporizarea contrapulsaţiilor
Bolling et al., J Thorac Cardiovasc Surg, 1998
Anuloplastie mitrală la pacienţii cu IC
avansată.Supravietuire
Impactul anuloplastiei mitrale în mortalitatea la
pacienţii cu insuficienta mitrală
şi disfuncţie de VS • Studiu pe 7 ani
• 419 pacienţi
• Lotul A (126 pacienţi) anuloplastie mitrală
• Lotul B (293 pacienţi) fără anuloplastie mitrală
• Criterii de excludere: şoc cardiogen, cancer recent, insuficienţă renală, alte leziuni valvulare semnificative, COPD sever, demenţă
• Concluzii
• În ciuda dovezilor anterioare care demonstrau o îmbunătăţire a hemodinamicii şi simptomatologiei şi a unor rezultate intermediare bune, şi a mortalităţii chirurgicale actuale scăzute, analize retrospective demonstrează că nu există beneficiu asupra mortalităţii conferit de către anuloplastia mitrală
• Wu et al J AM Coll Cardiol 2005
Reconstrucţia chirurgicală
ventriculară
(RCV) • Cardiomiopatia ischemică post IM este cauza cea
mai frecventă a IC
• Afectează forma şi funcţia în ciuda revascularizării agresive imediate ( dilatare VS persistentă la 20% - 30% dintre pacienţi)
• Reconstrucţia VS conduce la dilatarea şi disfuncţia cavităţii cardiace
• Anevrismele clasice sunt foarte rare deoarece reperfuzia imediată lasă cicatrice doar la nivelul subendocardului
• RCV este alternativa chirurgicală la tratamentul dilatării şi disfuncţiei ventriculare (este adesea considerată sinonimă anevrismectomiei)
Strategie chirurgicală a RCV
• Revascularizare completă
• Diminuarea volumului ventricular
• Reduce componentele septale, anterioare şi inferioare
• Folosire de noi dispozitive de măsurare (sizing), reduce riscul de diminuare excesivă a volumului
• Restabileşte forma (eliptică) cu scopul de a optimiza eficienţa mecanică, evită protezarea mitrală (dislocarea muşchilor pilieri)
e
Mickleborough et al, J Thorac Cardiovasc Surg, 1994
Studiu asupra reconstrucţiei
• 439 de pacienţi, 11 centre internaţionale
• RCV +BAC 89%, RCV+protezare mitrală 29%, RCV
+plastie mitrală 4%
• Mortalitate intraspitalicească 6.6%
• Crescută la pacienţii cu plastie mitrală
• Supravieţuire la 18 luni 89.2%
• Îmbunătăţire a funcţionalităţii la 91% dintre pacienţi
• Creştere semnificativă a FE VS (29 % faţă de 39%)
• Reducere semnficativă a VTSVS
• Fără reinternare la 18 luni 85%
• Athanasuleas et al, J AM Coll Cardiol 2001
Stich Trial
• Ipoteze
• BAC însoţit de tratament medical intensiv îmbunătăţeşte rata de supravieţuire pe termen lung vs tratament medical exclusiv
• RCV pentru disfuncţie anterioară de VS îmbunătăţeşte rata de supravieţuire pentru cei fără reinternări subsecvenţiale pentru afecţiuni cardiace vs BAC exclusiv
• 2800 de pacienţi într-un studiu pe perioadă de 3 ani
RCV vs. Transplant
• 111 pacienţi cu ICM
• Group A 42 pacienţi cu RCV
• Group B 69 pacienţi cu transplant de cord
• Mortalitate intraspitalicească: Group A 19%, Group B
8.7% (n.s)
• Rată de supravieţuire la 5 ani 87.5% 79.4% (n.s.)
• La 5 ani fără IC a fost de 93.5% vs 86.2% (n.s.)
• Fără internare a fost 93.5% vs 61.3%% P=0.002
• Cotrufo et al, Eur J Cardiothorac Surgery, 2005
RCV vs. Transplant
• Concluzii:
• RCV
• - sigură
• - Management perioperator esenţial
• - Artimii, LCO, IABP mai frecvent
• - Mortalitate pe termen lung echivalentă
• - Episoade de IC similare
• - Mai puţine internări
- QOL similar
- Cotrufo et al, Eur J Cardiothorac Surg 2005
Operatia Batista
• grup 1: Cardiomiopatie ischemică (n = 19)
– FE VS: 21,0 ± 6,8 %
– DTDVS: 70,6 ± 7,7 mm
• Grup 2: Cardiomiopatie idiopatică (n = 13)
– FE VS: 16,4 ± 6,0 %
– DTDVS: 70,1 ± 9,4 mm
• A. Khoynezhad, et al., 1998
Plastie ventriculară reducţională (Tehnica "Batista”)
Plastie ventriculară reducţională
(Tehnica "Batista”)
Rezultate postoperatorii
• Grup 1 Grup 2
• CI [lm2min-1] 2,9±0,4 (p=0.0001) 3,0±0,6 (p=0,006)
• SI [mlm-2] 47,2±4,1 (p=0,0003) 86,5±9,1 (p=0,005)
• LVEF [%] 37,0±8,0 (p=0,001) 36,0±4,0 (p=0,009)
• LVEDD[mm] 55,0±8,0 (p=0,003) 54,0±7,0 (p=0,012)
• Rata de supravieţuire la 1 an 90 % 68 %
• Clasa NYHA I sau II 78 % 89 %
• 81 % aller Patienten (Gruppe 1 und 2) sind im NYHA-Stadium I oder II.
• A. Khoynezhad, et al., 1998
Rezultate pe termen lung după
operaţia Batista • Supravieţuire la 8 ani după Ventriculectomie
parţială (VP)
• 68 ani, bărbat
• Diagnostic preoperator DCM Idiopatic, FE VS 19%
• Operaţie: VPS, plastie mitrală (Edge to Edge), RCV
(LAD)
• Echo POD 7 FE VS 45%
8 ani după operaţie: NYHA I, FE VS neschimbată
• Soo et al, Eur J Card Thorac Surg, 2005,
CorCap este destinat pentru:
Oferă suport ventricular telediastolic
pentru a reduce tensiunea pereţilor
(stress) şi alungirea miocardică
Blochează stimularea remodelării
ventriculare şi determină inversarea
remodelării miocardului
Inversează dilatarea progresivă şi
îmbunătăţeşte funcţia cardiacă şi statusul
funcţional al pacientului
CorCap Acorn inversează rata
de progresie a IC
Sarcină
Longitudinală
(0.8 lbs/in)
Sarcină
Circumferentială
(0.8 lbs/in)
Dispozitiv pentru suport cardiac
CorCap™
Fără sarcină
• Multi-Filament Yarn / Knit Fabric
• 4 Key Design Features
– Complianţă optimă – capacitate
mare de întindere
– Proprietăţi bidirecţionale
• Remodelează inima spre forma
elipsoidală
– Construcţie – 31 microfibre
• Potrivire fină la suprafaţa inimii
– Biocompatibilitate pe termen lung
• Materiale folosite la alte dispozitive
implantabile
• Margini anticipate: >90%
Cum funcţionează CorCap™
CSD?
Creşte întinderea
miocitelor
Creşte tensiunea
în pereţi
Afectare
Deces
Remodelare Ventriculară
Scade funcţia cardiacă
Simptome IC (NYHA, internări)
CorCap
Tensiune diastolică în pereţi Rază x Presiune transmurală (add #)
(Myocyte Stretch) Grosime pereţi
Presiune transmurală = PTDVS – Presiunea asociată CorCap
10mmHg = 15mmHg – 5mmHg
LEGEA LUI LAPLACE
10mmHg = 15mmHg – 5mmHg
– Completează alte terapii IC
– Procedură pe cord bătând
Poziţia CorCap
Implantare completă Sutură securizată de final Trim Excess Fabric
Sutură Longitudinal potrivire
1. 2.
4.
3.
5. 6.
30 Minute
– Prezintă potenţial pentru proceduri minim invazive
Procedura actuală de implant
NL CSDHF
Proteina de răspuns la întinderea celulară
NL CSDHF
CSDHFNL
p21ras
c-fos
p38 α/β
MAPK
Saavedra WF et al JACC 2002;39:2069-76; Sabbah HN et al Circ Res 2003;93;1095-1101
Cardiomyocyte Hypertrophy
*
* #
50
75
100
125
150
175
200
225
10
15
20
25
30
35
40
5
6
7
8
9
10
11
12
HF CSDNLHF CSDNL HF CSDNL
MCSA (m2
) Length (m) Width (m)
* * *
x102
** ****
Cardiomyocyte Apoptosis (per 1000)
*
*#
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0
1
2
3
4
5
6
7
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
HF CSDNLHF CSDNL HF CSDNL
Overall Remote Border
*
*
*
Impact pozitiv asupra funcţiei şi
structurii celulare
Caracteristici de bază Vârsta (ani) 52.5
Sex
Barbaţi 55.3%
Femei 44.7%
Rasă
Albă 65.0%
Neagră 27.0%
Alte 8.0%
Etiologia IC
Ischemică 10.0%
Idiopatică 61.3%
Alte 39.9%
NYHA
Clasa II 15.0%
Clasa III 81.3%
Clasa IV 3.7%
Echo
DTDVS (mm) 72.1
FE VS (%) 27.4
Măsurări funcţionale
6MWT (metri) 340.9
Vârf VO2 (ml/kg/min) 14.7
MLHFQ (0 – 105
units)
59.3
Multiple etiologies possible
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 6 12 18 24
Luni după randomizare
% F
ără
pro
ce
du
ri c
ard
iac
e
ma
jore
Tratament CSD (n=148)
Control (n=152)
p = 0.007
Fără proceduri cardiace majore
Transplant Cardiac
LVAD
Bi-V Pacing
n=16 n=7
n=3
n=14 n=10
n=8
MVR n=1
n=3
Procedură cardiacă Control Tratament
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 6 12 18 24
Luni după randomizare
Pro
ce
nt
de
su
pra
vie
ţuir
e
Tratament CSD (n=148)
Control (n=152)
p = 0.90
Studiul Acorn : Supravieţuire
Modificarea FE VS
-2
0
2
4
6
Sch
imb
are
faţă
de r
efe
rin
ţă a
le F
E (
un
ităţi
)
3 Luni 6 Luni 12 Luni
n = 217 n = 200 n = 185
p = 0.45
Mean SEM
Control Tratament (CSD)
Reducerea VTDVS
-40
-30
-20
-10
0
Sch
imab
ări
faţă
de r
efe
rin
ţă a
le V
TD
VS
(m
l)
3 Luni 6 Luni 12 Luni
n = 217 n = 200 n = 185
Mean SEM
p = 0.009
Control Tratament (CSD)
Concluzii
•La pacienţii cu IC progresivă cu terapie medicală optimă, Tratamentul cu CSD are un efect favorabil asupra evoluţiei naturale a IC:
– Scor compus clinic îmbunătăţit
– Mai puţine proceduri cardiace majore
– Îmbunătăţire susţinută a formei şi dimensiunii VS
– Îmbunătăţire susţinută a calităţii vieţi
•Aceste rezultate arată că CorCapTM CSD reprezintă o terapie inovatoare eficientă pentru pacienţii cu cord mărit.
The CardioSupport System currently under development by Cardio Technologies, Inc. (Illustration by Bob Reinhardt, CTI, Inc.)
The Heart Booster currently under development by ABIOMED, Inc. (Illustration by Mike Milbocker, ABIOMED, Inc.)
Conceptul Myosplint TM
•Reducerea tensiunii datorită
modificării formei ventriculare. * model canin ©Myocor
Myocor MyosplintTM
©Myocor
Tensiune pereţilor: dimensiune şi
formă
Presiune
Cameră îngustată(semiseparată)
are o tensiune redusă
©Myocor
Studiu
• Rezultate ale funcţiei cardiace: FE
24%
30%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
EF
Pre
20%
©Myocor
PACING BIVENTRICULAR
Referinţă După 6 luni
EFECTE TÂRZII ale PACING-ului BiVentricular
asupra funcţiei VS
Studiul COMPANION
Structură: deschis, prospectiv, multi-centric, randomizat
Stratificare: pentru a asigura distribuţia egală a folosirii
-blocanţilor (> 3 luni)
Diuretic ACEi/ARB, Spironolactonă
CRT = terapie cardiacă de resincronizare
ICD = defibrilator de cardioversie implantabil
Referinţă Randomizare/
Stratificare
Terapie farmacologică
optimală
Terapie farmacologică
optimală + CRT
Terapie farmacologică
optimală
+ CRT + ICD
1
2
2
Late Breaking Trials HFSA Sept 24, 2003 Bristow MR, Feldman AM,
• n = 1,520 randomizat
• Clasă NYHA III sau IV, FE < 35%, QRS > 120 ms
All Cause Mortality or All Cause Hospitalization
Opţiuni în IC în fază
terminală
IC
Transplant
Transplant LVAS
LVAS
LVAS Recuperare &
înlăturare
LVAS Terapie celulară înlăturare
Înlocuire cardiacă Alternative de suport
mecanic
Evoluţia suportului circulator
Recuperarea funcţiei organelor vitale
Tratament pe perioada internării în
ATI sau alte secţii
Suport pe termen scurt (zile-
săptămâni)
Transplant timpuriu
Selecţie bazată pe stabilirea clară a
fazei terminale
(Caracteristici - istoric)
Asistarea circulatorie
ventriculară (AVC) În condiţiile în care funcţiile cardiace sunt serios afectate se foloseşte un sistem de susţinere, de înlocuire sau de
completare a funcţiei ventriculului stâng sau drept.
Complexitatea acestor sisteme, preţul de cost ridicat şi repercusiunile circulatorii determină limitarea la indicaţii
stricte a utilizării acestei proceduri.
Debitul cardiac realizat de aceste sisteme este de 3-10 l/min. şi se obţine prin scăderea postsarcinii (sângele din atriu este preluat de inima artificială şi apoi este introdus
în circulaţia sistemică).
Asistarea circulatorie ventriculară
(AVC)
• Dacă sângele este preluat din AD şi introdus în AP se obţine o asistare de VD; dacă sângele este obţinut din AS şi introdus în Ao se vorbeşte despre asistare de VS. Se obţine astfel o umplere ventriculară reducând nevoile energetice ale contracţiei miocardice, volumului teledistolic şi telesistolic.
• Există multe alte sisteme de asistare circulatorie clasificată după locul de prelucrare şi introducere a sângelui în circulaţia sistemică - pulmonară
Asistarea circulatorie ventriculară
(AVC) • A)Ventriculul stâng - apexian
• • aorta ascendentă
• • aorta abdominală
• • artera femurală
• B)Atriul stâng
• - aorta ascendentă
• - artera femurală
• C)Veno-arterial - oxigenator
• • aorta ascendentă
• • artera femurală
• D) Combinat (CEC + BCPA)
• E) Biventricular
Asistarea circulatorie
ventriculară (AVC)
În condiţiile în care funcţiile cardiace sunt serios afectate se
foloseşte un sistem de susţinere, de înlocuire sau de completare
a funcţiei ventriculului stâng sau drept.
Complexitatea acestor sisteme, preţul de cost ridicat şi
repercusiunile circulatorii determină limitarea la indicaţii
stricte a utilizării acestei proceduri.
Debitul cardiac realizat de aceste sisteme este de 3-10 l/min. şi
se obţine prin scăderea postsarcinii (sângele din atriu este
preluat de inima artificială şi apoi este introdus în circulaţia
sistemică).
Asistarea circulatorie
ventriculară (AVC) • Dacă sângele este preluat din AD şi introdus în AP
se obţine o asistare de VD; dacă sângele este obţinut din AS şi introdus în Ao se vorbeşte despre asistare de VS. Se obţine astfel o umplere ventriculară reducând nevoile energetice ale contracţiei miocardice, volumului teledistolic şi telesistolic.
• Există multe alte sisteme de asistare circulatorie clasificată după locul de prelucrare şi introducere a sângelui în circulaţia sistemică - pulmonară.
• Clasificarea AC (după F. Unger - modif.).
• a) Ventriculul stâng - apexian
• • aorta ascendentă
• • aorta abdominală
• • artera femurală
Principii de realizare
Asistarea ventriculară este folosită şi în perioada de aşteptare pentru
transplantul cardiac. Se consideră că mortalitatea în perioada de aşteptare este
de 20-33%.
Asistarea circulatorie de durată scurtă se face prin canularea AS şi Ao
interpunând între aceste canule un circuit şi o pompă care impune imobilizarea
la pat şi folosirea anti coagul ante lor.
Pompele folosite sunt centrifugale şi cu role.
Pentru asistare îndelungată sunt folosite sistemele pneumatice şi electrice.
Asistări circulatorii (după B.L. Bufkin -1995)
• Asistare de scurtă durată
• Debit nepuisatil
- Pompă centrifugală
- Pompă cu role
• Debit pulsatil
• Asistare de lungă durată
• Pneumatic
• Electric
AC ventricul stang-aorta (P=pompâ mecanică sau centrifugală,
R=rezervor sanguin)
Ventricul stâng-aortă abdominală
AC ventricul stâng – arteră
femurală
AC atriul stâng – aorta ascendentă
AC atriul stâng – artera femurală
AC cu pompă centrifugală, vena
pulmonară – aorta ascendentă
Asistare circulatorie de lunga
durata
Caracteristici ale echipamentelor
de asistare circulatorie
• Cresc supravieţuirea la 2 ani de la 8% la
23% pentru pacienţii cu insuficienţă
cardiacă în fază terminală *
• Probleme ce pot apărea:
– Formare de trombi,
– Fiabilitatea mecanică.
– Eficientizarea energiei
I generatie (pulsatorii)
A II-a generaţie (motor rotativ)
A III-a generaţie (tip maglev
cu magneti permanenti)
JA Holmes
A III-a
generaţie
SECŢIUNE TRANSVERSALĂ
Jarvik-7, Novacor LVAD, HG3b
HG3b TRIAL pe bovine (iulie ‘98) PRIMA POMPĂ TIP MAGLEV IMPLANTATĂ
34 Day Animal Trial
(August 24, 1999)
Designul rotoarelor
Rotor + elice
Vizualizarea fluxului
Inimă artficială
http://www.medgadget.com/archives/img/131113.jpg
http://dsc.discovery.com/news/2006/09/06/g
allery/artificialheart_zoom.jpg
AbioCor
http://media-2.web.britannica.com/eb-media/84/98484-
004-A09346FF.jpg
http://www.biomed.metu.edu.tr/courses/term_papers/artif-
heart_avsaroglu_files/image020.jpg
Inimă artficială
Definirea problemei:
Biocompatibilitate
• Minim trombogenic.
• Minim hemolitic.
• Efect minim asupra sistemului imunitar.
• Evitarea infecţiilor, calcificărilor, necroya
tisulară.
LVAD ca terapie finală REMATCH
0.00
0.10
0.20
0.30
0.40
0.50
0.60
0.70
0.80
0.90
1.00
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54
Months Post Enrollment
Perc
en
t S
urv
ival
VE LVAS (n=71)
OMM (n=61)
P=0.0012
P=0.0004
P=0.0063
LVAD – dispozitiv de asistare VS
REMATCH Update (as of April 2004) – Source Thoratec Registry
Rezultate îmbunătăţite pentru supravieţuirea
la 2 ani post LVAD (dispozitiv de asistare a VS)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
PREMATCH
(4/96-3/99)
REMATCH*
timpuriu(98/99)
REMATCH NEJM
(la 7/01)
REMATCH* Total
(la 12/03)
REMATCH*
întârziat (00/01)
Su
pra
vie
tuir
e %
LVAD
OMM
0%
21% 23%
32%
43%
10% 9% 8% 8% 6%
* As Treated Analysis as of December 2003 dataset
Evoluţia suportului circulator
Reabilitare totală a pacientului
Externare sau îngrijiri la domiciliu
Sisteme de control portabile
Suport pe termen lung (luni/ani)
Transplant atunci când este posibil
sau pacientul este pregătit
Selecţie bazată pe variabile multiple
(Noi scopuri)
Paradigma tratării IC este bazată
pe prelungirii duratei până la
stadiul final al afecţiunii
Are ca scop asistarea pacienţilor în
vederea îmbunătăţirii calităţii vieţii
Provocarea în acceptarea soluţiei
mecanice
Echipă Multi-Disciplinară
Chirurg cardiac
Cardiolog specializat în IC
Cardiolog intervenţional
Asistent coordonator specializat în
IC/transplant
Asistent coordonator specializat în VAD
Asistente din domeniul cercetării clinice
Medicul curant al pacientului
Reprezentanţi din administraţia spitalului
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
p < .0001
Pro
cen
t d
e s
up
ravie
ţuir
e
Luni după implantul dispozitivului
DoarLVAD (n=339)
LVAD + RVAD
În aceeaşi operaţie (n=74)
Analiză ISHLT/MCSD : Ian 2002 – Mai 2004 n=413, 105 decedaţi
Implant iniţial al dispozitivului:
eveniment: Deces post implant
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Luni după implantarea dispozitivului
Even
imen
te c
um
ula
te p
e
pacie
nt
Analiză ISHLT/MCSD : Ian 2002 – Mai 2004
n=413, 105 decedaţi
Sângerări (n=282)
Infecţii (n=304)
Tromboembolism
(n=59)
Fără a necesita înlocuirea LVAD
Freedom from Pump Failure
Days until Pump Fails
1400120010008006004002000
Cu
m S
urv
iva
l
1.0
.8
.6
.4
.2
0.0
Survival Function
Censored
LVAD: risc pentru malnutriţie
Clark AL, Loebe M, et al. Eur Heart J. 2001, 22(24):2275-83.
Indicii greutăţii corporale > 25 corelaţi cu cea mai mare rată de supravieţuire după implantarea LVAD
LVAD – Mortalitate pe termen
scurt
Stratificare în funcţie de
durată
P = 0.092 P = 0.059
18/55
1/13 0/13
13/55
0
5
10
15
20
25
30
35
Mortalitate (%)
30 zile 90 zile
< 60 60 & >
Factori care influenţează
performanţa VD în timpul LVAS
Insuficienţă multiplă de organe – de
graniţă
SDRA la radiografia toracică
Dimensiunea VD
Afecţiuni ale arterelor coronare
Aritmii ventriculare
Afecţiuni ale valvei tricuspide
Recuperare miocardică în cazul
suportului
LVAD pe termen lung
– Pittsburgh 2003 şi 2005 (10 pacienţi)
– THI 1999 (5 pacienţi)
– Houël et al ATS 1999 (2 pacienţi)
– Berlin 2001 (29 pacienţi)
– Columbia (5 pacienţi)
– Universitatea din Michigan (4 pacienţi)
– Grup de lucru LVAD (6 pacienţi)
Efectul suportului LVAD asupra dimensiunilor miocitare şi a conţinutului de colagen
Vata et al, Lancet Vol 359, Mar 16, 2002
Modificări ale markerilor de inflamaţie
Parametri urmăriţi de către ecocardiografie Pre - LVAD
30 zile 60 zile 90 zile 120 zile
DTDVS (cm)
7.3±1.1 4.8±1.0* 4.9±0.9* 4.8±0.6* 4.8±0.7*
FE VS (%)
17.7±5.9 34.0±14.0* 34.5±11.4* 31.5±11.5* 29.4±17.1*
Masa VS(g)
258±54.5 196.3±88.0* 181.9±76* 187.3±55.7* 169.9±48.5*
PTSVD (mmHg)
50.5±12.8 33.0±7.5* 30.2±6.4* 35.3±11.5* 26.0±4.6*
Aria FS VD (%)
31±11 25±7 27±12 14±4
*P<0.03 în comparaţie cu pre LVAD -
Grup de lucru LVAD
Maybaum et al
• Recuperarea miocardică survine pe parcursul suportului LVAD
• Recuperarea miocardică se întâlneşte mai ales în formele acute de afectare a miocardului ex. < 6 luni
• Caracteristicile acelora care vor prezenta recuperare miocardică
– Vârstă mică
• Durată mai scurtă de boală
• Modificarile structurale nu trebuie corelate întotdeauna cu recuperarea funcţională
• LVAD creează cel mai potrivit mijloc de recuperare
Recuperare miocardică în cazul
suportului LVAD pe termen lung
Status HeartMate II
• Studiu clinic pilot complet
– 34 pacienţi implantaţi în 10 institutii
– Durată medie 120 zile (cea mai lungă 479 de
zile, încă în derulare)
HeartMate® LVAD
Pompa implantabilă asigură suportul circulator Sistemul de control extern asigură externarea rapidă şi mobilitatea pacientului Suprafeţele din material textil minimează evenimentele tromboembolice şi terapia anticoagulantă Posibilitatea de a asigura până la 10 litri pe minut
Criterii de eligibilitate pentru
REMATCH
Clasa NYHA IV pentru cel puţin 90 de
zile în ciuda tratamentului medical
maximal
FE VS < 25%
Peak VO2 12 ml/kg/min sau
dependenţă de inotropi IV
Necesită depăşirea barierei
“gatekeeper”
Neeligibil pentru transplant cardiac
Caracteristici
de referinţă
0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
0,70
0,80
0,90
1,00
0 6 12 18 24 30 36 42 48
Luni Post implantare
Pro
cen
t d
e su
pra
vie
ţuir
eVE LVAS (n=68)
OMM (n=61)
Supravieţuitori Kaplan-Meier ai LVAD
vs Management medical optim
P=0.001 OMM vs LVAS
Cauze de
deces
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Ani Post-Transplant
Su
pra
vieţ
uir
e (%
)Supravieţuire actuală a pacienţilor
REMATCH vs transplant cardiac
N=52,195
Survival (% of patients) Survival (% of patients)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
p < .0001
Pro
ce
nt
de
su
pra
vie
ţuir
e
Luni după implantare
LVAD (n=339)
LVAD + RVAD
În aceeaşi operaţie (n=74)
Analiză ISHLT/MCSD : Ian 2002 – Mai 2004 n=413, 105 decese
Dispozitiv de implant iniţial:
Eveniment: Deces post implant
Program VAD în Marea Britanie
• Punte către transplant, VAD au fost
folosite la la Papworth, Harefield and
Newcastle (35/an)
• Studiul terapiei finale al dispozitivelor de
generaţia a 2-a la candidaţii pentru
transplant cardiac a fost iniţiat la
Papworth, Harefield and Newcastle
Evidenţă PTCA primar
• PTCA (total): n=4552
• Pacienţi în şoc cardiogen: 671
• Interval între apariţia primului simptom şi PTCA: 244 ± 243 min.
• Mortalitate: 47,4 % (37 to 73 %)
• Zeymer et al., ACC 2000
Noi direcţii:
Pompe de flux axiale
MircroMed DeBakey LVAD
Ce a apărut nou după REMATCH?
Destinaţia implanturilor de dispozitive
omologate
Primul implant practicat 11/21/2002
Aprox. 200 de pacienţi implantaţi în > 60
spitale
Cea mai lunga durata de utilizare la un
pacient a fost de 742 de zile
Source: Thoratec Destination Therapy
Registry – Dec. 2004
Dificultatea identificării ultimului
utilizator
Morbiditatea rămâne semnificativă
şi dependentă de populaţie
Eficienţa VAD acceptabilă dar
necesită îmbunătăţiri
Probleme etice şi economice cu
privire la cost
Provocarea în acceptarea soluţiei
mecanice
Direcţii în viitor
• Focalizarea următoarelor cercetări spre
amplificarea efectului de recuperare a LVAD
• Definirea punctului de reversibilitate a
procesului patologic
• Aplicarea unei noi clase de LVAD unei
populaţii de pacienţi potenţial reversibili
• Utilizarea LVAD pentru înlăturarea semnelor
inflamatorii specifice IC
• Adaugă un efect adjuvant terapiei celulare
Business Week 2004
Terapia minim invazivă cu
celule stem
• Studiu prospectiv
• 10 pacienţi cu cardiomiopatie idiopatică
– Verifcat prin Cateterizare Cardiacă,
Ecocardiografia preoperatorie
– Pentru a identifica locurile de eliberare a
celulelor bazată pe segmentele disfuncţionale
Rezultate
Mini Celule
Stem
n=10
Timpul necesar
prelucrării celulare
2 ore
Numărul tuturor celulelor
injectate
54 x 106
Numărul injectărilor 30
Numărul de zile 2-3
Valoarea medie a FE a VS%
Mini Celule
Stem
N=10
Pre-OP 27
Post-OP
1 lună
32
3 luni 39
6 luni 45
Transplantul cardiac
Numărul de transplanturi cardiace
raportate în funcţie de an şi locaţie
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
45001
98
2
19
83
19
84
19
85
19
86
19
87
19
88
19
89
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
Nu
măr
de t
ran
sp
lan
turi
America de Sud
America de Nord
Europe
Australia/Oceania
Asia
Africa
Transplant de cord la adult
Supravieţuire Kaplan-Meier – studiu efectuat de Era (transplanturi: 1/1982-6/2002)
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Ani
1982-1988 (N=9,143)
1989-1993 (N=17,869)
1994-1998 (N=18,557)
1999-6/2002 (N=10,234)
All comparisons significant at p < 0.01
HALF-LIFE 1982-1988: 8.1 ani; 1989-1993: 9.5 ani; 1994-1998: 9.1 ani
Su
pra
vie
ţuir
e (
%)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%1
98
2
19
84
19
86
19
88
19
90
19
92
19
94
19
96
19
98
20
00
20
02
% t
ran
sp
lan
turi
lor
0-10 11-17 18-35 36-49 50-59 60+
0
5
10
15
20
25
30
35
Vâ
rstă
me
die
do
no
r (a
ni)
Vârstă
m e d ie
Transplanturi de cord: Vârsta donorului după anul efectuării
transplantului
Atlas of Heart-Lung Transplantation Kapoor & Laks 1994
Atlas of Heart-Lung Transplantation Kapoor & Laks 1994
2001
Status funcţional
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1 an 3 ani 5 ani
Fără limitarea activităţii Activitate asistată Asistenţă totală
(Aprilie 1994-Dec. 2000)
2001
Reinternare post transplant cardiac(Aprilie 1994 - Dec. 2000)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1 an 3 ani 5 ani
Fără reinternare Spitalizare, Fără Rejet/Fără infecţie
Spitalizare, Rejet Spitalizare, Infecţie
Spitalizare, Rejet + Infecţie
Unde, când, cine?
Unde? În centrele cu echipe
multidisciplinare de cardiologi şi chirurgi
Când? Trecerea de la terapia de urgenţă
la înlocuire efectivă planificată
Cine? Pacienţii cu IC care vor beneficia
de îmbunătăţirea duratei şi calităţii vieţii.
0
20
40
60
80
100
Cyclosporine Tacrolimus MMF/Cellcept Azathioprine Prednisone
Year 1 Year 5
STOP
OUTFLOW
GRAFT
DEBAKEY VAD™
The DeBakey VAD pump system.
Cum putem asigura
succesul? Selecţie optimă a pacienţilor
Maximizarea designului dispozitivelor şi a
caracteristicilor operatorii
Dezvoltarea unor strategii manageriale
optime
Utilizarea raţională a transferului din
centrele de excelenţă către centrele
regionale de medicină generală Implementarea cu ajutorul unei echipe mixte
Direcţii viitoare pentru pompa cu
role
Obiective Tehnice :
• Dimensiuni mici/ Greutate
uşoară
• Durabilitate pe termen lung
• Opţiune de pulsatilitate
•Washout eficient
• Consum scăzut
•Control adaptativ (după
nevoia pacientului)
• Transfer subcutan de energie
Obiective generale :
• Invazivitate minimă
•Folosirea timp îndelungat
• Manevrabilitate crescută
• Uşurinţă la schimbare
• Siguranţă
•Mobilitatea pacientului/
Suport la domiciliu
• Reducerea costurilor
TRATAMENTUL CICD
DUPĂ TRANSPLANTUL
CARDIAC
• PTCA se practică cu succes la anumiţi
pacienţi selecţionaţi, cu leziuni focale
(leziuni transmise de donor?)
• Anticoagulare
• Tratament hipolipemiant (Statine, Afereză)
• Droguri antiproliferative (Rapamicina)
• Retransplantarea
VOLUMUL MEDIU PE CENTRU Transplante cardiace: 1 Ianuarie, 1997 – 30
Iunie, 2003
63
37
83
42
18
4350
79
2314 5 5 2455
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1-4 5-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-74 75+
Average number of heart transplants per year
Nu
mb
er
of
cen
ters
1997-1999
2000-6/2003
MALIGNANCY POST-HEART TRANSPLANTATION (April 1994-December 2000)
Yes
3.5%
No
96.5%
Not Reported
13.5%
Skin
37.3%
Other
20.2%
Lymph
29.0%
1-Year Followup
Yes
8.8%
No
91.2%
Not Reported
13.1%
Skin
52.1%
Other
22.3%
Lymph
12.5%
5-Year Followup
TRANSPLANTUL DE CORD Supravieţuirea Kaplan-Meier (1/1982-6/2002)
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Years
Su
rviv
al
(%)
Half-life = 9.4 years
Conditional Half-life = 12.0 years
N=62,952
Top Related