7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

1/54

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

2/54

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

3/54

Curativ al

A.Tratamentul IC decompensate

B.Tratamentul IC cronice, stabile

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

4/54

T1.

Tratamentul ICdecompensate Stabilizarea clinica a

pacientului

Ameliorarea perfuziei

tisulare presiunii de umplere

tisulare la valori optime

2. Tratamentul IC

cronice, stabile supravietuirii bolnavilor

complicatiilor cu

simptome minime

ameliorare hemodinamica

calitatii vietii

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

5/54

1. Masuri generale

2. Tratament farmacologic

3. Tratament de sustinere mecanica ainimii, chirurgical

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

6/54

N

Rol imporant aportul NaCl (3-4g NaCl/zi)

aport corect de principii alimentare

aport lichidian de 1,5-2l/zi (evitareasupraincarcarii cu apa / hiponatremiei de dilutie )

Poate antrena dezechilibre ionice importante-

ex: hiponatremii (dieta stric hiposodata/trat.diuretic)

Etanol in cantitati moderate permis

(cu exceptia CM etanolice)

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

7/54

vaccinare anuala antivirala /

antipneumococica cauza importanta dedecompensari

AINS

Corticoizi Clasa I de antiaritmice

Antidepresive triciclice

Litium

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

8/54

repausul IC acuta (se preferamobilizare pasiva evitarea

deconditionarii fizice / TVP ) activitate fizica esentiala in IC stabila

zilnica

cu intensitate progresiva in limitele tolerantei

imbunatateste prognosticul/calitatea vietii

exista programe standardizate de reabilitare

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

9/54

1. IECA

2. Diuretice

3. blocante

4. Antagonisti de aldosteron

5. Blocanti R. AT1 ai Ag II- sartanii6. Glicozizi digitalici

7. Agenti vasodilatatori

8. Agenti inotrop pozitivi9. Anticoagulante

10. Agenti antiaritmici

11. Oxigenoterapie

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

10/54

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

11/54

Sistemul renin-angiotensin-aldosteron

ECAkininaza II

Bradykinin

Renin

ECA

Formare de ANG IIECA-independent

AT1

ANG II

ANG II

AT2

ANG II

ANG I

Angiotensinogen

Inhibitor

ECA

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

12/54

la nivel cardiac hipertrofie

fibroza interstitiala la nivel coronarian

disfunctie endoteliala

vasoconstrictie coronariana

stress-ului oxidativ

raspunsului inflamator, efect proaterogen

preluarea endoteliala a LDL-colesterol

la nivel renal presiunii intraglomerulare

proteinuria

glomerulara cu fibroza

reabsorbtia de sodiu

la nivelul glandelor suprarenale formarea de aldosteron

status coagulant fibrinogenul

PAI-1 relativ fata de plasminogenul tisular

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

13/54

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

14/54

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

15/54

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

16/54

presarcina PTDVS simptomelor

/semnelor legate de staza pulmonara+/-

sistemicavenodilatatie

promovarea natriurezei

postsarcina

arteriodilatatie

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

17/54

interferarea + atenuarea mecanismelorneurohormonale implicate in fiziopat. ICC

efecte negative miocardice AgII

(hipertrofie / fibroza / ischemie /apoptoza)

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

18/54

intarzie aparitia IC

opreste evolutia spre IC de clasa inalta

simptomele si capacitatea de efort

numarul spitalizarilor

mortalitatea

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

19/54

SOLVD

Enalapril

Mortalitate< 18%

Spitalizare< 26%

CONSENSUS

Enalapril

Mortalitate< 40% inNYHA IV

Studii clinice - evidente ale eficientei IECA in ICC (1)

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

20/54

GISSI

Lisinopril ISIS 4

Captopril

SMILEZofenopril

PRACTICAL

Enalapril

HEART

Ramipril

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

21/54

Prima linie de tratament la toti pacientii cu disfunctie

sistolica de VS (FE

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

22/54

Stenoza aortica si mitrala semnificativa

Cardiomiopatia hipertrofica obstructiva Pericardita constrictiva

HTAP severa

Sarcina /Alaptarea Hipotensiunea si socul

Alergia

Stenoza bilaterala de artera renala Insuficienta renala (creatinina > 3mg/dl)

Hiperpotasemia (>5,5 mEq/l)

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

23/54

hipotensiune simptomatica(!hipovolemie, hiponatremie, tratament intensiv cudiuretice, varstnici, stenoza de artera renala, IC severa)

hiperpotasemie

insuficienta renala

tuse angioedem, alergodermie

pierderea sau alterarea gustului

senzatie de gura uscata

alterarea senzatiei de sete! (captopril)

anemie (?), neutropenie (captopril)

proteinurie (mec. alergic-captopril)

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

24/54

ajustarea dozelor de diuretic si alte vasodilatatoare

evitarea diurezei excesive inaintea initierii

tratamentului

initierea tratamentului seara pentru a minimiza riscul

de aparitie a hipotensiunii simptomatice

initierea tratamentului cu doze mici si crestereaprogresiva a dozelor pana la valorile optime indicate

de studii (titrarea atenta a dozelor)

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

25/54

aparitia insuficientei renale semnificative impune

oprirea tratamentului

!evitarea AINS

!dozele mari de diuretice economisitoare de potasiu

monitorizarea TA, creatininemiei si a electrolitilor la

1-2 saptamani dupa fiecare crestere a dozei, la 3 luni

si apoi la interval de 6 luni

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

26/54

cauza necunoscuta a IC

TAS < 100 mmHg

creatinina serica > 150 mol/L (> 1.7 mg//%)

natremie < 135 mmol/L

IC severa

valvulopatie

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

27/54

Preparatul Timp de

instalare a

efectului

T efectiv

(ore)

Doza initiala

(mg)

Doza optima

de intretinere

(mg)

Captopril 0,5 4-6 6,25 3 x 12,5 - 50

Enalapril 1,5 11 2,5 2 x 10 - 20

Lisinopril 2 7-12 2,5 1 x 2,5 - 20

Quinalapril 2 2 5 1-2 x 5 - 20

Ramipril 2 >34 1,25 12 x 2,55

Perindopril 2 >27 2 1 x 18

Trandolapril 2 >16 0,5 1 x 4

Si t l i i t i

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

28/54

Sistemul renin-angiotensin-aldosteron Blocantii AT1 ai AII

ECA

Renin

ECA

Formare de ANG IIECA-independent

AT1

ANG II

AT2

ANG II

ANG I

Angiotensinogen

Blocant receptor-AT1

Bradykinin

Ef t t i l l bl ii

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

29/54

Efecte poteniale ale blocriireceptorilor AT1

ANG IIANG II

ANG IIANG II

olmesartan

eprosartantelmisartancandesartanvalsartanirbesartanlosartan

AT1 AT2

ANG II

Vasodilataie??Cretere patologic

Apoptoz

VasodilataieCretere patologic

ApoptozRetenie de ap i sareActivare neuroumoralForme de oxigen reactiv (radicali liberi etc.)Procese pro-inflamatorii

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

30/54

la pacientii cu IMA complicat cu ICC sau IVS ,

daca pacientul are intoleranta la IECA

la pacientii cu ICC si intoleranta la IECA

la pacientii cu ICC care raman simptomatici si cuinternari repetate, in ciuda tratamentuluistandard corect

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

31/54

Candesartan 4 - 32 mg/zi

Valsartan 80 - 320 mg /zi

Eprosartan 400 - 800 mg /zi

Irbesartan 150 - 300 mg /zi

Losartan 50 - 100 mg / zi

Telmisartan 40 - 80 mg /zi

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

32/54

CHARM

candesartan

ELITE II

losartan

I PRESEVEirbesartan

VALIANT OPTIMAAL

valsartan losartan

ValHeFT

valsartan

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

33/54

4 clase mari de diuretice folosite uzual in terapia ICC1. diuretice de ansa

2. diuretice tiazidice

3. diuretice tiazid-like

4. diuretice economisitoare de K

diureza si natriureza volumul plasmatic +venodilatatie (furosemid) presarcina /mobilizeazaedemele, debitul cardiac (! diureza excesiva il poate

scadea)

Amelioreaza rapid dispneea, capacitatea de efort

! Nu mortalitatea (o pot )

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

34/54

diuretic tiazidic IC usoara, moderata (exemple:

edeme mici, hepatomegalie usoara, congestiepulmonara usoara radiologic (!NU actioneaza la

valori ale creatininei >2mg/dl) diuretic de ansa in IRC (creatinina >2mg/dl) +/- ICC

severa

diureticele economisitoare de K+ recomandate in

asociere, pentru efectul diuretic pur in IC ceasociaza hipopotsemie in ciuda combinatieidiureticului de ansa cu IEC

in conditiile unui raspuns clinic nesatisfacator sepot asocia 2 diuretice: de ansa si tiazidic

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

35/54

eplerenona

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

36/54

Tratamentul cu diuretic se initiaza in functie de

estimarea retentiei hidrosaline (vezi anterior) Doza de diuretic se stabileste zilnic, in functie de

scaderea in greutate din ziua precedenta; scaderea

medie zilnica: 0.5 kg

! Scaderi > - hvolemie, hTA simptomatica, hK, hMg,

hNa

Pacientul se va cantari zilnic, K / creatinina se vor

determina la intervale scurte

Dupa obtinerea greutatii uscate, se tatoneaza prin

cantarire, doza minima de diuretic pentru intretinere

in greutate > 1 kg, impun diureticului ESC 2005

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

37/54

hipoNa, -K, -Cl, -Mg

alcaloza hipocloremica

hiperuricemie

hipercalcemie (tiazidice) hiperglicemie (m.a. tiazidice)

Hcolesterolemie ( m.a. tiazidicele) / Htrigliciridemie

insuficienta renala ( hipovolemie)

hipotensiune arteriala (eventual numai ortostatica) surdiatate - furosemid (doze mari: >300mg, in bolus)

hiperpotasemie, ginecomastie spironolactona / eplerenona

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

38/54

Inhiba efectele negative ale aldosteronului: fibrozamiocardica si vasculara, K, Mg

IC NYHA III-IV (in asociere cu IECA, diuretic de ansa +/_

tiazidic) - morbiditatea, mortalitatea, independent deefectul diuretic, independent de etiologia IC

Spironolactona: 12.5 / 50 mg /zi

Eplerenone

Hiperpotasemie

Ginecomastie (spironolactona)

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

39/54

:

- pompa Na/K ( ATP- dependenta) Na intracelular Caintracelular

- tonusul vagal /sensib. baroreceptorilor /tonusul simpatic

EFECTE:

- Inotrop pozitiv f. de contractie- Dromotrop negativ AV

- Cronotrop negativ AV

- Batmotrop pozitiv aritmii

- Vasoconstrictie ( pulmonara, splahnica- m.a. la indiv. fara IC)

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

40/54

BENEFICII:

- Inotropismul efecte pozitive hemodinamice/ imbunatatestecalitatea vietii

- Impact neurohormonal pozitiv/ neutru pe mortalitate R.aritmogen

DOZE:

- !Fereastra terapeutica mica!

- [digoxinemia] eficienta : 0,5-1,4 ng/ml

- Digitalizare rapida: IV: 1,5 mg/zi = 3 fiole( 3-4 prize); po: 0,9-1,8/zi=4-8 tablete( 3-4 prize) ! Vistnici/IR-1/2 doza

- Digitalizare lenta : doza de intretinere

- Doza de intretinere : 0,125- 0,375 mg/zi ( ! Cl. Creatinina, virsta,greutate) ( ! Fara pauza/ pauza 1 zi/ 2 zile neconsecutiv)

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

41/54

INDICATII:

-IC si Fia

-IC severa ( cl.III - IV NYHA), cord dilatat,disfuctie sistolica de VS, RS

-IC moderata ( cl II-III NYHA) neresponsiva

la IECA, diuretic, b-blocant

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

42/54

Cordul virstnicului cu FE normala

IC diastolica

Profilaxia IC in chirurgia generala la batrini

IMA ( exceptind Fia)

Miocardita

Stenoza aortica strinsa

Stenoza mitrala, RS, fara insuficienta cardiaca drepta

CPC ( digitala oxigenoterapia)

CMHO

Sdr. WPW

SSS, BAV (Gr. II,III)

FiA cu AV lenta

Bradicardie sinusala

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

43/54

-ICC severa cu cardiomegalie

-hipoK,hipoMg,hiperCa, hiperNa

-infectii, febra

-hipoxia, acidoza,

-medicamente: amiodarona, propafenona, chinidina, verapamil,eritromicina, tetraciclina

-miocardita, ischemia miocardica acuta

-insuficienta renala

-virsta inaintata

-hipotiroidia

-catecolamine / simpaticomimetice (Ex. med. astm bronsic, picaturinazale)

-SEE ( totusi CI numai in intoxicatia digitalica)

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

44/54

! Modificarea starii de bine a unui pacientdigitalizat

Manifestari gastro-intestinele ( primele): anorexie,greturi,varsaturi,diaree, dureri abdominele

Manifestari cardiace: bradicardie sinusala severa, BSA, BAV,tahicardia paroxistica supraventriculara ( ectopica) cu bloc AV (2/1,3/1), tahicardia neparoxistica jonctionala, extrasistole ventriculare:bigeminism, trigeminism, TV, FiV

Manifestari neurologice: cefalee, dureri nevralgice-faciale,astenie,depresie, confuzie, delir, convulsii,

Manifestari oftalmologice :vederea colorata ( galben-verde) / in halou

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

45/54

Oprirea drogului

Corectia hipopotasemiei

Oprirea medicatiei ce digoxinemia

Xilina, Fenitoina aritmii ventriculare

Atropina,Pacing temporar bradiaritmii severe

Anticorpi antidigitalici intacti/Fabtahiaritmii ventriculare

potential letale

! SEE contraindicat ( exceptional-50-100 j)

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

46/54

Efecte miocardice: prevenirea toxicitatii

catecolaminelor, ischemiei miocardice, aritmiilor,

ruptura placii de aterom

Efecte hemodinamice: frecventa cardiaca, TA,

RVP (carvedilol, nebivolol), FE, DC

Efecte neurohormonale: ARP, NE plasmatica

Alte efecte: actiune antiproliferativa, antioxidanta,blocarea -receptorilor (carvedilol)

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

47/54

simptomele

numarul spitalizarilor

mortalitatea generala, CV, MS

ESC 2007

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

48/54

IC stabila /dupa stabilizareusoara, moderata,

severa din cardiopatii ischemice /non-ischemice si FE

scazuta (clasa NYHA II-IV) ce se afla in tratament

standard pentru IC: IEC +/-diuretic, digitala

Disfunctie sistolica post-infarct miocardic

ESC 2007

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

49/54

Tratamentul cu -blocant dificil de instituit

Efectele evolueaza difazic: cele benefice pe termen

lung putand fi precedate de agravarea functiei

cardiace, adesea tranzitorie

Pacientul trebuie sa se gaseasca intr-o conditie clinica

stabila: fara semne de retentie hidrosalina (uscat)

Terapia se initiaza cu doze minimale:

Bisoprolol (Concor)1.25 mg /zi

Metoprolol succinat (Betaloc zok) - 12.5 mg /zi

Carvedilol (Dilatrend)3.125 mg /zi

Nebivolol (Nebilet)2.5 mg /ziESC 2007

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

50/54

Dozele vor fi dublate la 1-2 S, sub stricta supraveghere pana la dozele ce

sunt dovedite a suprvavietuirea

Bisoprolol (Concor)10 mg /zi

Metoprolol succinat (Betaloc zok)150, 200 mg /zi

Carvedilol (Dilatrend)25, 50 mg /zi

Nebivolol (Nebilet)50 mg /zi Supravegherea atenta a pacientilor pentru depistarea RA

IC

? simptome, cantarire zilnica

diureticul +/- IEC

Hipotensiune arteriala

IEC +/ - -blocant

Bradicardie

digitala + /- -blocant

ESC 2007

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

51/54

Insuficienta cardiaca congestiva severa /EPA /soccardiogen

Astm bronsic /BPOC severa

Boala arteriala periferica severa (III, IV Fontaine) Angina Prinzmetal

BSA sau BAV.

Bradicardie severa Hipotensiune arteriala

Sindr. Metabolic (!?)

Depresie severa

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

52/54

Tratament anticoagulant

FIA si IC

Preventia TVP /TEP decompensari cardiace severe, stazasistemica, repaus la pat

Tratament antiartimic - Amiodarona

Conversia /preventia FIA recurenta

Preventia TV /FIV - ? mortalitatea in IC Defibrilatorul implantabil

TV / FIV mortalitatea in IC

Terapia de resincronizare ventriculara pace-maker biventricular

Imbunatateste calitatea vietii

mortalitatea in IC Dispozitive mecanice: cordul artificial, pompe cardiace, BCPA

Terapie chirurgicala: transplantul cardiac, valvuloplastie mitrala

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

53/54

Diuretice Antagonisti de vasopresina (neseritide)

Peptide natriuretice

Vasodilatatoare Prostaglandina

Inhibitori neurohormonali / citokine Antagonisti de endotelina

Inhibitori de TNF

Terapia genica

7/30/2019 C18 - Tratamentul IC(2010)

54/54