Medicatia Aparatului Digestiv

Substantele medicamentoase folosite pentru tratamentul sau profilaxia afectiunilor digestive sunt foarte numeroase. In principal, actiunea substantelor medicamentoase se exercita fie asupra secretiilor digestive (gastrice, duodenale, pancreatice, biliare), fie asupra motilitatii tubului digestiv. Efectul lor este de stimulare, de substitutie sau de inhibare a secretiilor digestive sau de stimulare sau inhibare a motilitatii. Alte substante medicamentoase sunt “protectoare”, de exemplu pentru mucoasa gastrica.

Mucoasa gastrica- are activitate secretorie ce consta in:-secretie clorhidropeptica, cu rol in digestia alimentelor;-secretie de mucus si bicarbonat de sodiu, cu rol protector pentru

mucoasa, impotriva agresiunii clorhidropeptice. Sucul gastric-este incolor, clar sau opalescent. Contine:

-apa 99,5 %; rezidu uscat 0,5 %; HCl si pepsina. Pepsina-rezulta din pepsinogen, un precursor din sucul gastric, care in

mediu de HCl, se transforma in pepsina activa. Este inactivata ireversibil la pH ~ neutru. Hidrolizeaza 10-15 % din proteinele ingerate.

Secretia gastric ( de acid clorhidric si gastrina) este declansata prin acte reflexe ( centrale sau locale) ale caror impulsuri aferente sunt reprezentate de: stimuli psihici ( de ex. vederea, mirosul, gustul alimentelor sau gandul la alimentatie), distensia gastrica, substante chimice. Stimulantii majori ai secretiilor gastrice sunt acetilcolina si gastrina.

A. Medicamente si Substante care Stimuleaza Secretia Gastrica

Medicamentele utilizate pentru testarea secretiei gastrice acide sunt:

.

Substantele eupeptice stimuleaza apetitul. Ele determina stimularea functiilor secretorii si motorii ale stomacului si intestinului. Pot actiona prin mecanism nervos central si prin mecanism reflex.

a.)Prin mecanism nervos central actioneaza:

1

1

Ciproheptadina (Peritol) folosita si ca antialergic. Se administreaza in caz de inapetenta 2-4 mg de 3-4 ori/zi la adulti si 0,25 mg kg corp pe zi la copii.

b.)Eupepticele amare sunt de origine vegetala, contin substante amare glicozizi si alcaloizi) care actioneaza asupra receptorilor gustativi din mucoasa linguala si determina prin mecanism reflex stimularea secretiei salivare si gastrice.Se prescriu sub forma de tincturi, potiuni, vinuri tonice:

-tinctura de gentiana-Gentianae lutea-tinctura de China-Cortex Chinae-contine chinina-tinctura Absinthi-Artemisia Absinthium- contine pelin-tinctura de coji de portocale-T’ra Aurantiorum-tinctura de cola-Cola acumminata-contine cofeina-tinctura de nuca vomica-Strychnos nux vomica-...stricnina.Tinctura amara este o tinctura compusa din mai multe plante cu

actiune eupeptica. Tincturile se adm cu 15 min. inainte de mancare cate 10-15 picaturi diluate in apa.

c.)Condimentele contin uleiuri volatile care produc hiperemia mucoasei gastrice si stimuleaza secretia de suc gastric. Unele droguri (plante) au actiune carminativa-reduc gazele din intestin. Sunt indicate in meteorism si flatulenta:

-seminte de anason-Pimpinella Anisum-seminte de chimion-Carum Carvi-seminte de fenicul-Foeniculum Vulgare-seminte de coriandru-Coriandrum Sativum-frunze de menta-Mentha Piperita-frunze de roinita-Melissa Officinalis

d.)Insulina este un eupeptic biologic.

B. Substituente ale Secretiilor DigestiveAceste substante medicamentoase sunt folosite in unele boli digestive

(gastrice, pancreatice) in care exista o insuficienta digestive (de ex. De HCl, pepsina, fermenti pancreatici sau duodenali).

a.)Acid clorhidric diluat 10% se utilizeaza in hiposecretiile ( nu se activeaza pepsina) si aclorhidriile insotite de tulburari dispeptice.

Se administreaza 20-60 picaturi diluate in 200-250 ml apa de 3 ori/zi in timpul meselor.

HCl este necesar pentru activarea pepsinei. In duoden, stimuleaza secretia sucului pancreatic si a bilei.

2

2

HCl favorizeaza absorbtia Calciului si Fierului in intestin; poate fi combinat si cu aminoacizi.

De ex: Clorhidratul de acid glutamic si clorhidratul de betaida (betacid) din care HCl se elibereaza lent in stomac.

Enzimele digestive:Amilaza metabolizeaza glucidele-Pepsina- in metabolismul proteic; -Lipaza descompune lipidele- Proteine-tripsina.b.Pepsina este o enzima proteolitica care se formeaza din pepsinogen

in prezenta HCl.Se administreaza 0,3-0,5g pe doza-Pepsaldra.c.Substituirea fermentilor digestivi in intestin-se face prin preparate

enzimatice obtinute din pancreasul animalelor ( bovine sau porcine) si prin enzime de origine vegetala ( hemicelulaza, papaina).

Se utilizeaza in insuficienta pancreasului exocrin. 1)Enzimele pancreatice sunt active la pH alcalin (in intestin) si

se inactiveaza la pH acid (in stomac), motiv pentru care se utilizeaza in forme enterosolubile (se dizolva in intestin). Se administreaza in timpul meselor; se pot asocia cu bicarbonat de sodiu.

Pancreatina-se obtine din pancreasul de bovine sau porcine. Contine tripsina, lipaza si amilaza pancreatica.

Produse farmaceutice: Triferment (tripsina si amilaza)Festal (contine lipaza si amilaza)Kreon (contine pancreatina)Mezym Forte (contine pancreatina)

2)Enzimele de origine vegetala:Hemicelulaza este o enzima care scindeaza

polizaharidele de origine vegetala.Bromelainele sunt extrase din ananas.Ficina este extrasa din Ficus Carica (enzima din sucul de

ficus).Papaina este extrasa din Carica Papaya.

Hemicelulaza, bromelainele, ficina si papaina sunt enzime proteolitice care actioneaza intre limite largi de pH, sunt de origine vegetala si descompun proteinele.

Zymogen (contine pepsina, lipaza, amilaza, hemicelulaza)Mezym Forte (contine pancreatina)Panzcebil (bila de bou + hemicelulaza)

3

3

C.Coleretice si Colagoge

a.)Colereticele maresc secretia biliara actionand asupra hepatocitelor; maresc secretia de acizi biliari. Sunt indicate in diskinezii (insuficienta) biliare pentru drenaj biliar in caz de nisip sau calculi biliari mici in afara fazei dureroase.

Sunt contraindicate in gastroduodenite acute, colecistite acute, colica biliara, icter mecanic, hepatite acute si cronice evolutive, insuficienta hepatica, sarcina si alaptare.

1.Coleretice de origine animala=saruri biliareDe ex . Colebil:( Bila de bou uscata, acizi biliari

neconjugati, ulei de menta).2.Coleretice de sinteza sau semisinteza

De ex. Fiobilin (Acid dehidrocolic)- in doze mari de 0,250-0,500g x3/zi este laxativ)

3.Coleretice de origine vegetalaDe ex.: Anghirol (Cynara scolymus-anghinare) are si

actiune hipocolesterolemianta prin stimularea metabolizarii si eliminarii biliare a colesterolului

Berberis vulgaris (dracila verde)Chelidonium majus (rostopasca)Mentha piperita (menta)Taraxacum officinale (papadia)Uleiuri volatile eterice-Rowachol

b.Colagogele { numite si colecistochinetice}-{stimuleaza contractiaveziculei biliare si relaxeaza sfincterul Oddi, cu eliminarea bilei in duoden}/produc evacuarea vezicii biliare si eliminarea bilei in intestin. Contractia musculaturii netede a veziculei biliare (actiune colecistochinetica) este coordonata cu relaxarea sfincterului lui Oddi (actiune colespasmolitica). In conditii fiziologice, golirea vezicii biliare se face sub actiunea colecistochininei...mancare grasa. Secretia acesteia are loc sub influenta peptidelor si lipidelor din alimente. Galbenusul de ou, smantana, grasimile stimuleaza secretia de colecistokinina.

4

4

Colagogele se utilizeaza in hipotonia (tonus slab) si hipokinezia (functionarea slaba a vezicii biliare).

COLAGOGELE NU SE ADMINISTREAZA in INFECTII ACUTE si COLICI BILIARE!!!

1.Uleiurile eterice (mentol, pin ,borneol) se gasesc in preparatele:

-Rowachol, -Bilichol,-Farebil

2.Sulfatul de Magneziu-coleretic si colagog (prin relaxarea sfincterului Oddi). Se administreaza 5g in 100g apa dimineata.

3.Antispastice-Papaverina, Teofilina, Nitroglicerina, Drotaverina (No-spa) relaxeaza sfincterul Oddi.

D.Antilitiazicele

Dizolva calculii biliari, acizii biliari.a.Acidul chenodezoxicolic-{dizolva calculii biliari mici de

colesterol(<5 mm)}-Chenodexb.Acidul ursodezoxicolic-{dizolva calculii biliari colesterolici(<15

mm)}/actioneaza asupra calculilor de colesterol.Preparate farmaceutice: Ursofalk, Ursosan.Litofalk (acid chenodezoxicolic+ursodezoxicolic)

Se administreaza 10 mg kg corp/zi.

E.Vomitive

Acestea pot declansa voma prin mecanism central, periferic sau mixt.Cele care produc voma prin mecanism central actioneaza asupra zonei

chemoreceptoare declansatoare (triggerul vomei) situata in area posthema din bulb.

Vomitivele care actioneaza prin mecanism periferic, actioneaza asupra terminatiilor vagale din mucoasa gastrica.

a.Apomorfina-actioneaza prin mecanism central: stimuleaza receptorii dopaminergi din triggerul vomei. Se adm 5 mg-are efect imediat.

b.Sulfatul de Cupru (piatra vanata)- produce voma prin mecanism periferic.

5

5

c.Radacina de ipeca-Uragoga Ipecacuanha-contine alcaloizi din care emetina>50%(Emetiral) si cefelina. Se folosesc tinctura sau siropul si actioneaza prin mecanism mixt.-efectul apare in 20-30 minute.

Vomitivele sunt utilizate in intoxicatii acute cand se doreste eliminarea toxicului din stomac.

Alte medicamente au efecte vomitive ca reactii adverse: opioide, glicozide cardiotonice, nicotina, anticanceroase.

F.Antivomitive (Antiemetice )

Se utilizeaza pentru combaterea greturilor persistente si a vomei.Antiemeticele pot actiona prin mecanism central, periferic, mixt.

a.Antivomitivele care actioneaza prin mecanism central1.Neurolepticele (provoaca linistirea SNC), sunt derivati de

fenotiazina si butirofenona care blocheaza receptorii dopaminergi de la nivelul triggerului vomei.

Se utilizeaza in doze mici, inferioare celor pentru actiunea neuroleptica in varsaturi provocate de boala de iradiatii, postoperatorii sau cele produse de medicamente ca apomorfina, anestezicele generale, chimioterapice.

1.Fenotiazinele Proclorperazina (Emetiral, Stemetil)

Se administreaza 3 x 5-10 mg/zi draj.3 x 2-8 mg/zi sup.Injectabil 5-10 mg de mai multe ori pe zi.

TrifluoperazinaSe administreaza 1-2 mg i.m. la 4 ore

2.ButirofenoneleHaloperidol - Se adm 1 mg/zi per osDroperidol - Se adm injectabil 2,5-5 mg

3.Metoclopramida (Metoxiclorprocainamida) –Reglan,este un derivat benzamidic. Actioneaza prin acelasi mecanism, blocheaza receptorii dopaminergici din triggerul vomei (bulb) dar nu blocheaza receptorii din sistemul limbic (deci nu este neuroleptic). Are si actiune prochinetica asupra musculaturii gastrointestinale (Stimuleaza motilitatea gastrica, relaxeaza pilorul, grabeste evacuarea stomacului si creste peristaltismul intestinal.)

Se administreaza: 3 x 5-10 mg/zi per os pe stomacul gol. -10 mg I.M. sau mai rar I.V.

6

6

NU SE ADMINISTREAZA LA GRAVIDE SI IN CAZ DE OBSTRUCTII MECANICE IN TUBUL DIGESTIV!!!

4.Antagonisti ai receptorilor serotoninergici de tip5-HT3

Au actiune antivomitiva puternica. Sunt folositi in spitale, eficace in voma produsa de citostatice (cisplatin).

Ondansetron (Osetron, Zofran) -fiole 2 mg/ml-cpr. De 4 mg si 8 mg

Granisetron (Kytril) -fiole 1 mg/ml-cpr. 1 mg si 2 mg-solutie orala 20 mg/ml

In kinetoze (boli de miscare, dezechilibru fizic), greturile si varsaturile se produc datorita stimularii aparatului vestibular. In aceste cazuri se administreaza:

5.Colinergice-Scopolamina6.Antihistaminice{antialergice}-Prometazina

(Romergan) feniramina (Avil).

b.Antivomitivele care actioneaza prin mecanism periferic{actioneaza asupra terminatiilor vagale din tubul digestiv}

Etoformul (Benzocaina-Anestezina)-anestezic localCO2 aplicat sub forma de apa carbogazoasa (sifon) sau potiunea

Rivieri.Droguri vegetale: Mentha piperita; Hypericum Herba

(Sunatoarea); Melissa officinalis (roita) infuzie 1%Cloretona-actioneaza mixt (central si periferic); este mai putin

folosit.

7

7

G.Antiulceroasele

Acestea actioneaza prin reducerea factorilor agresivi asupra mucoasei gastrice (HCl, pepsina, saruri biliare provenite prin reflex duodenal) si/sau cresterea rezistentei mucoasei la actiunea acestora (efect citroprotector).

Antiulceroasele sunt:AntiacideAntipepticeInhibitoare ale secretiei gastrice acide (pompei de protoni).Protectoare si trofice ale mucoasei

a. Antiacidele

Sunt baze slabe care neutralizeaza acidul clorhidric si cresc pH-ul gastric. Cresterea pH-ului peste 4 reduce activitatea pepsinei si pot aparea tulburari ale digestiei. Efectul antiacidelor este de scurta durata, au actiune simptomatica; diminueaza durerea cauzata de aciditate; pot favoriza vindecarea ulcerului, in special duodenal.Sunt substante care neutralizeaza acidul clorhidric, amelioreaza evolutia ulcerului (in special cel duodenal) si grabesc cicatrizarea nisei.

Se administreaza la 1-1½ h dupa mancare.Se administreaza asociate intre ele, sub forma de comprimate, orale

sau pentru supt, pulberi sau suspensii.Un antiacid ideal nu trebuie sa produca hipersecretie acida secundara

(fenomenul Rebound). De asemenea nu trebuie sa perturbe echilibrul acido-bazic prin instalarea alcalozei.

Antiacidele nesistemice formeaza in intestine saruri insolubile, care nu se absorb si nu modifica echilibrul acido-bazic.

Antiacidele sistemice determina absorbtia intestinala de NaHCO3, putand fi cauza de acidoza metabolica. Aceasta este periculoasa pentru bolnavii cu insuficienta renala. Se poate produce sindromul calciu-alcalii: alcaloza, hipercalcemie, cresterea creatininei, litiaza renala!!!!!

1.Compusi de aluminiu Hidroxidul de Aluminiu coloidal- Al(OH)3 este un antiacid

nesistemic cu actiune slaba si lenta.Caolin-Bolus Alba este un silicat de Al hidratat.

8

8

Sucralfatul ( Sucralan, Venter) -cpr de 1gContine Al(OH)3 si zaharoza sulfalata. Elibereaza in mediu acid Al3+

si formeaza un gel aderent, care se fixeaza pe proteinele din ulcer. Efectul poate dura cateva ore.

Se administreaza 1 g de 4 ori/zi.inaite de mancare.Fosfat de Aluminiu

Se administreaza 1-2 g/doza.Bentonitele- sunt silicati de Al coloidal. Se administreaza sub

forma de suspensie apoasa (Gastrobent).Compusii cu aluminiu pot produce constipatie!!!2.Compusi cu magneziu

Hidroxidul de Magneziu-Mg(OH)2 –putin solubil in H2O, cu care da suspensii. Este un antiacid nesistemic cu actiune relativ rapida, intensa si de durata medie.

Mg(OH)2 +2HCl-->MgCl2 + 2H2O1 gram neutralizeaza 14 miligrame de HCl. Actiunea neutralizanta

este intensa, dar de scurta durata.Se administreaza 0,5-1g/zi.

Trisilicat de Magneziu (Trisilicalm)- este neutralizant si laxativ.

Oxidul de Magneziu-MgO-Magnesia usta/MagnesiaCalcinata. MgO cu apa formeaza Mg(OH)2.

1 gram de MgO neutralizeaza 8-12 miligrame de HCl.Se administreaza 0,250-1g pe doza. In doze de 2-5g este laxativ.

Peroxidul de Magneziu/bioxid de Magneziu-MgO2 – esteneutralizant si laxativ; dezinfectant prin oxigenul atomic pe care il elibereaza.

Carbonatul de Magneziu-MgCO3 - este neutralizant silaxativ.

Sarurile de Mg sunt contraindicate in insuficienta renala, deoarece se pot acumula si deprima Sistemul Nervos Central !!!

3. Carbonatul de calciuEste o sare foarte putin solubila, cu actiune predominant nesistemica,

relativ rapida, intensa si de durata medie.Carbonatul de Calciu-CaCO3 - este neutralizant; constipa.Se administreaza 1-2g/zi.O mica parte se absoarbe. Tratamentul prelungit cu doze mari poate

produce hipercalcemie cronica.

9

9

4. Bicarbonatul de sodiu NaHCO3Este solubil in H2O, FIIND UN ANTIACID SISTEMIC CU

ACTIUNE RAPIDA, INTENSA SI DE SCURTA DURATA. NaHCO3 + HCl-->NaCl +H2O +CO2

Se administreaza 1-2g pe doza, max. 16g/zi, doar cateva zile (produce un cerc vicios, alcaloza, acumulare de Natriu-natriemie).

Combinatii antiacide : Dicarbocalm-cpr. Masticabile-este antiacid-un cpr de Dicarbocalm

contine 489 mg CaCO3 si 11 mg MgCO3 ;Rennie-cpr masticabile -un cpr contine 680 mg CaCO3 si 80 mg

MgCO3 ;Almagel-suspensie orala - mg contine: Al(OH)3 gel 0,3 g; Mg(OH)2

gel 0,1 g; benzocaina(anestezina) 0,1 g.Alfogel gel- fiecare plic a 16g contine fosfat de Aluminiu-AlPO4, gel:

55%;Malocol-cpr. masticabile -Al(OH)3 200 g si Mg(OH)2 200 g;Maalox cpr.

b.Adezive si absorbante

Sunt substante insolubile in apa si HCl. Adera pe mucoasa gastrica si intestinala, pe care le protejeaza (pansamente ale mucoasei). Au proprietati absorbante.

1.Sarurile de Bismut (pansamente gastrice)-coaguleaza proteinele de pe suprafata ulcerului, formand un strat protector. Fixeaza si inhiba activitatea pepsinei.

Subnitrat de Bismut (Nitratul bazic de Bismut) Se administreaza 3 x 1-5g/zi in.m.

Subcitratul de Bismut coloidal (De-Wol)Se administreaza 240 mg dimineata si seara i.m.

Fosfatul de BismutSarurile de Bi coloreaza scaunul in negru (sulfura de Bismut-BiS); au

actiune antimicrobiana fata de Campylobacter (Helicobacter) pylori.Dozele mici au efect constipant iar dozele mari au efect laxativ.Utilizate in doze mari, pot pot provoca un sindrom toxic neurologic

foarte grav, encefalopatia mioclonica.2.Sulfatul de Bariu-BaSO4- este o substanta de contrast radiologic;

are si efect de pansament gastric.

10

10

c.Antisecretoarele -scad secretia gastrica acida.

Secretia HCl se produce sub actiunea stimulatoare fiziologica a:Acetilcolinei (stimulare vagala)HistamineiGastrinei

Formarea de H+ are loc prin interventia anhidrazei carbonice in celulele secretoare din mucoasa gastrica. Calea comuna finala a secretiei gastrice acide este reprezentata de H+, K+-ATP-azei (pompa de protoni) din membrana celulelor parietale (secreta HCl). Aceasta enzima catalizeaza transferul H+ din citoplasma in mediul extracelular, schimbandu-l cu K+

extracelular. 1.Anticolinergicele (Parasimpatolitice) scad secretia de HCl si

pepsina determinate de stimularea vagala. Atropina-Atropa BelladonaButilscopolamina /ScobutilPropantelinaPirenzepina /GastrozepinAntidepresivele triciclice-Amitriptilin, Clomipramin, Doxepin

2.!!!Antihistaminicele H2 blocheaza specific receptorii H2 histaminergici localizati pe celulele gastrice secretoare. Reduc secretia bazala de HCl si pe cea stimulata de alimente. Cresc pH-ul peste 3,5. Inlatura durerea si grabesc vindecarea, mai ales in ulcerul duodenal. Se administreaza de regula seara la culcare iar in ulcer activ, de doua ori pe zi.

1.Cimetidina / Histodil, Tagamet-actiune de durataSe administreaza 2 x 400 mg cateva saptamani dm.

2.Ranitidina / Zantac, Sostril- este mai activ decat cimetidinaSe administreaza 2 x 150 mg/zi dm.

3.Famotidina / Gastridil, PepdulSe administreaza 2 x 20 mg dm

Quamatel flacon-fiecare flacon contine 20 mgfamotidina.

4.Nizatidin5.Oxmetidin

3.Inhibitorii H+, K+ ATP-azei (pompei de protoni) au actiune antisecretorie puternica.{vindeca ulcerul daca este luat din timp}

Omeprazol / Losec, Antra- caps. 20 mg, se ia o sg capsula dimineata. {inhiba dimineata secretia de HCl, cps dupa masa de dimineata}

Esomeprazol / Nexium- cps 20-40 mg, tratament 4 saptamani.

11

11

Lansoprazol / Lanzap, Lanzul- cpr. 30 mg, tratament 8 saptamani.

Pantoprazol / Controloc- cpr. 20-40 mg; pulbere inj. de 40 mg

Eradicarea Helycobacter pylori Esomeprazol 40 mg, o data pe zi, timp de 10 zileAmoxicilina 1000 mg, de doua ori pe zi, timp de 10 zileClaritromicina 500 mg, de doua ori pe zi, timp de 10 zile

INHIBITORII DE POMPA DE PROTONI sunt CONTRAINDICATI in SARCINA si LACTATIE!!!

G.Purgative si Laxative

Sunt medicamente care accelereaza tranzitul intestinal si produc evacuarea continutului intestinului gros. Laxativele favorizeaza inmuierea si evacuarea scaunului iar purgativele dau scaunelor o consistent lichida sau semilichida.

a.Purgative care stimuleaza motilitatea intestinala – acestea iritachemoreceptorii din mucoasa intestinala (purgative iritante) si declanseaza reflexul de defecatie.

1.Uleiul de ricin, extras din semintele plantei Ricinus Communis. Se administreaza 15-30 mg seara, cu lingura.

2.Ulei de masline3. Purgativele antrachinonice sunt glicozide extrase

din plante: Frangula Cortex-CrusinRubara-rizomul de RhubarbaSenna-frunzele de Cassia AcutifoliaAloe-suc uscat de Aloe Ferox

Se utilizeaza sub forma de infuzii, decoctii (fierberea plantelor fibroase in apa), siropuri, extracte sau produse tipizate.

De exemplu, Cortelax- contine extract de Frangula si Rheum.Produc obisnuinta.{folosirea indelungata a Cortelax-ului nu este

recomandata, a se evita in timpul sarcinii, alaptarii si la copiii mai mici de 6 ani}.

4.Derivati de difenil-metan:Polifenoli –Fenolftaleina; OxifenisatinaBisacodil- Dulcolax- actioneaza in colon; nu se absoarbe

din tubul digestiv. !!!Fenolftaleina / Ciocolax

12

12

Se administreaza 100-500 mg ca purgativ; 30-50 mg laxativ

Sulful-sulf sublimat purificat. Administrat per os, in colon este redus si da nastere H2S care stimuleaza peristaltismul intestinal.

b.Purgative care actioneaza prin mecanisme osmotice – producdistensia peretilor intestinali, stimuleaza baroreceptorii si declanseaza reflexul peristaltic. Sunt saruri care dupa administrarea per os, retin apa (echivalentul osmotic), maresc volumul continutului intestinal si produc distensia peretilor intestinali.

Sulfatul de Magneziu (sarea amara) se administreaza 15-20 g dizolvat in apa calduta + 1-2g NaHCO3

Fosfat de Natriu-dizolvat in apaLapte de Mg-suspensie orala 7-8% Mg(OH)2; laxativ 15-40 mlCitrat de Mg-laxativ(40 g)-limonada RogeSulfat de Natriu (sarea Glanber)-15-20 g laxativTartrat de Na si K ( sarea Rochelle)-laxativ-pulbere Seidlitz)Oxidul de Mg (Magnesia Usta)Hidroxidul de MgPeroxidul de Mg

c.Laxativele de volum-sunt substante care se digera greu sau sunt nedigerabile. Au proprietati hidrofile. In intestin fixeaza apa si se umfla.

Agarul (geloza) se extrage din alge marine. Formeaza cu apa un mucilagiu. Se administreaza 4-16 g/zi ca laxativ.

Metilceluloza-1-6 g/zi cu apaCarboximetilceluloza- 1-6 g/zi cu apaSeminte de in-Lini SemenTaratePainea integralaBananeFructe uscateMacrogol 4000, 64g/plic (Fortrans)-clisme

d.Laxative care inmoaie scaunulEmulsioneaza inmoaie continutul intestinal, favorizeaza progresia si

eliminarea scaunului.-Uleiul de parafina ( hidrocarburi purificate din distilarea

petrolului). Se administreaza. 1-2 lg seara sau clisme.-Docusat de Na-se adm 50-500 mg/zi fractionat (actioneaza

13

13

dupa 2-3 zile)

e.Purgative care declanseaza reflexul de defecatie Glicerina sup. sau clisma irita mucoasaDocusatul-se poate administra pe cale rectalaBisacodilul- se poate administra pe cale rectalaUlei de arahide

H.Antidiareice

In functie de natura diareii, tratamentul se face cu:Medicamente etiotrope antibiotice, dezinfectante intestinale,

antiprotozoare, antifungice).SimptomaticePatogenice

De regula tratamentele se combina. Tratamentul simptomatic (calmeaza durerile) se face cu medicamente care reduc motricitatea intestinala si reduc peristaltismul exagerat in mod patologic; reduc iritatia mucoasei; maresc consistenta (vascozitatea) continutului intestinal.

a.Medicamente care reduc motricitatea intestinala

1. Parasimpaticolitice (antispastice)Atropina (se foloseste in spital)-extractul si tinctura de Atropa

Belladona au efect antispastic.Butilscopolamina / Scobutil, Trimebutin / Ibutin- 150-300 mg, efect antispastic.

2.Opioidele Opiul contine alcaloizi (morfina, codeina si

papaverina).Tinctura de Opiu (Tinctura Davila-sol orala bazata pe opiu

folosita impotriva simptomelor diareii)- se administreaza 10-15 picaturi de 2-6 ori/zi.

Codeina-se administreaza 2-4 x 10-30 mg in diareea acuta.Difenoxilat (derivat sintetic de opiu) are actiune de lunga

durata. Se administreaza 5-20 mg/zi divizat in mai multe prize.Loperamida in farmacii derivat opioid de sinteza cu

14

14

structura piperidinica. Are efect lent si de lunga durata. Loperamida / Imodiu – 4-8 mg/zi, derivat opioid antidiareic.

CONTRAINDICAT IN SARCINA, DIZENTERIE, COLITA ULCEROASA!!!

In doze terapeutice nu afecteaza SNC.NU produce farmacodependenta.

3.Medicamente care reduc iritatia mucoasei intestinaleSubstante protectoare (adsorbante)

Carbunele activatSaruri de BismutCarbonat de CalciuCaolin

Substante mucilaginoase-sunt substante care absorb toxinele.Pectinele-mere, gutui, morcovi, mucilag de amidonAgar-agar Faina de roscove

Ceaiuri antidiareice Afinul-Vaccinium MyrtillusSunatoarea- Hypericum PerfaratumMenta- Mentha Piperita

Antibiotice antidiareice Normix 200 mg (contine substanta activa Rifaximina 200 mg) –

antibioticul intestinal de electie. Indicatii: bactericida asupra mai multor specii de bacterii Gram-

pozitive si Gram-negative, aerobe si anaerobe; Nu se absoarbe din intestin(sub 1%); Infectii intestinale, diaree cauzata de alterarea echilibrului florei intestinale (diaree trecatoare, enterocolita), sindrom diareic. Profilaxie preoperatorie si postoperatorie; adjuvant in tratamentul hiperamoniemiei; Administrat la copiii intre 6-12 ani, ½ -1 cpr la 6 h; la adulti si la copiii peste 12 ani, 1 cpr la 6 h.

ClorchinaldolFurazolidon (se studiaza la antibiotice)

15

15

I.MEDICATIA PROKINETICA

Cuprinde medicamente care stimuleaza motilitatea gastrointestinala, fiind utile in sindromul de hipomotilitate gastrica, in esofagita de reflux si pentru examenul radiologic al tubului digestiv.

1.Metoclopramida este un antagonist dopaminergic (descries anterior).

2.Domperidon (Motilium) influenteaza peristaltismul intestinal in ambele sensuri.

3.Cisaprida (Propulsid)4.Trimebutin (Debridat 100 mg si Ibutin 300 mg) influenteaza

peristaltismul intestinal in ambele sensuri si calmeaza durerile abdominale.

J.Hepatoprotectoare

Impiedica acumularea grasimilor in ficat, stimuleaza functiile acestuia, protejeaza hepatocitele de actiunea unor factori nocivi.

a.Factori lipotropi – intervin in metabolismul lipidic si favorizeaza transportul lipidelor de la ficat spre tesutul adipos.

Colina-apartine grupului vitaminelor BMetionina (este un aminoacid) / Ulcostop-se administreaza 3 x

500-1000 mg; este indicata in hepatite cronice, steatoza hepatica.Cobalamina

b.Alte medicamente hepatotropeAcidul Orotic-este indicat in hepatite cronice si ciroza.

Favorizeaza sinteza proteinelor. Are actiune lipotropa si coleretica.Silimarina / Legalon- contine flavone extrase din fructele de

Carduus Marianus; protector hepaticEssentiale Forte- contine fosfolipide si vitamine

c.Medicamente hipoamoniante- reduc amoniul (NH4) si NH3

(amoniacul).Lactuloza- scade pH-ul, favorizeaza absorbtia amoniaculuiOrnitina- fixeaza NH3 si CO2 din ficat. Se administreaza 20-50

g in perfuzie I.V.Arginina (sol perfuzabila)- este un aminoacid, care in ficat,

in cadrul ciclului de biosinteza a ureii este scindat prin interventia arginazei, dand nastere la uree si ornitina. Se administreaza in hiperamoniemia din hepatite cronice, ciroza, coma hepatica.

16

16

Lactuloza, Ortinina si Arginina sunt si laxative.Acidul aspartic-fixeaza NH3 (perfuzii)Aspatofort fiole- contine L- aspartat de Na si

piridoxina; (perfuzii I.V.)Metaspar- contine acid aspartic si vit B1Acidul glutamic- fixeaza NH3

CICLUL UREII

NH2 > NH2+

| |C=O C=NH2

| |NH NH| |CH2 CH2

| |CH2 CH2

| |CH2 CH2

| | H-C-NH3

+ `H-C-NH3+

| |COO- COO-

CITRULINA ARGININANH2

|CH2

|CH2

|CH2

| H-C-NH3

+

|COO-

ORTININA

17

17

OH2N-C-NH2

UREE CO2+NH4

+

Farmacologia Aparatului Respirator

Medicatia aparatului respirator cuprinde grupe de substante medicamentoase, folosite in cadrul unui complex terapeutic, diferentiat si individualizat in functie de boala si bolnav.

A.Expectorante

Expectorantele sunt medicamente care usureaza evacuarea prin tuse a produsului patologic din trahee si bronhii.

Expectorantele stimuleaza secretia glandelor din mucoasa traheo-bronsica sau fluidifica secretiile. Astfel, favorizeaza expectoratia in afectiuni traheo-bronsice cu sputa vascoasa si aderenta.

-Medicamente care stimuleaza secretia bronsica (Secretostimulatoare)-Medicamente care fluidifica secretia bronsica (Secretolice).

1.Expectorantele care stimuleaza secretiile bronsice (Secretostimulatoare )

Actioneaza prin: -mecanism direct (local),-mecanism indirect (reflex) si-mecanism mixt.

Expectorantele cu actiune directa, se absorb din tubul digestiv si se elimina prin glandele bronsice. Ele determina hipersecretia bronsica.

Expectorantele cu actiune indirecta, irita usor terminatiile nervoase vagale gastrice si declanseaza pe cale reflexa vagala, cresterea secretiilor din mucoasa traheo-bronsica.

a.Sarurile de Amoniu (Clorura de Amoniu, Acetat de Amoniu) sub

forma de potiuni si siropuri.Se administreaza 3-5 x 300 mg/zi. Au si proprietati diuretice.

b.Iodurile alcaline produc expectoratie prin mecanism mixt.Iodura de Natriu-NaIIodura de Potasiu-KI

NaI si KI se folosesc in bronsite cronice si astm bronsic. Se administreaza in potiuni, 300 mg de 2-3 ori/zi.

18

18

Sunt CONTRAINDICATE in BRONSITE ACUTE, TBC si la GRAVIDE!!!

c.Benzoatul de Natriu actioneaza prin mecanism mixt. Este indicat in bronsite acute si cronice 2-4 g/zi.

d.Uleiurile volatile (eterice) se obtin din plante. Actioneaza prin

mecanism direct si reflex. Au actiune antiseptica, fluidifianta, fiind indicate in bronsite cronice; unele uleiuri volatile

Se administreaza prin inhalare:Ulei de anasonUlei de eucaliptUlei de ThimusUlei de TerebentinaBalsam de ToluGomenolul

Produs tipizat: Inhalante.Gaiacolii sunt derivati fenolici.

Gaiacol sulfonat de K (Tiocol)Guaifenezina (Trecid+-tablete si sirop)

Se administreaza 3 x 100 mg/zi: comprimate si sirop.

NU SE ADMINISTREAZA COPIILOR!!!

f.Droguri vegetale -Radacina de Ipeca-Uragoga Ipecacuanha/Cephaelis

Ipecacuanha.Actioneaza prin mecanism reflex.In DOZE MARI produce VOMA!!!

-Ciubotica cucului-Primula Officinalis-actioneaza prin mecanism reflex, infuzie sau decoct.

-Sapunarita-Saponaria Officinalis-actioneaza prin mechanismreflex, infuzie sau decoct.

-Patlagina- Plantago Species-Florile si bracteele (frunzisoarele de langa flori) de tei Tilia

Flos.-Speciile Pectorale-sunt amestecuri de plante expectorante

folosite sub forma de infuzii si potiuni.

19

19

2.Expectorantele Secretolitice actioneaza prin fluidificarea secretiilor bronsice, reducand vascozitatea acestora.

-Enzime proteolitice-Substante mucolitice-Substante tensioactive

a.Enzimele proteolitice: tripsina, chimotripsina, streptokinaza, scindeaza puroiul din infectiile bronhopulmonare. Se aplica prin inhalatii sub forma de aerosoli sau instilatii locale. Se utilizeaza mai rar.

b.Mucolitice

1)N-acetilcisteina (ACC, Fluimucil) contine o grupare tiolica(-SH) prin care interactioneaza cu legaturile disulfidice (-S-S-) dintre fibrele de mucina si mucus, scindand legaturile respective. Astfel se fragmenteaza mucusul si i se reduce vascozitatea. Are si efect antioxidant, neutralizand radicalii liberi in reactiile inflamatorii.

Produse tipizate: Fluimucil -sub forma de comprimate efervescente, un comprimat contine 600 mg acetilcisteina, aspartam si arome, si sub forma de granule, un pachetel de granule (pliculet) contine 100 sau 200 mg de N-acetilcisteina, aspartam si arome.

ACC -soutiel injectabila, capsule (o capsula de contine 200 mg de acetilcisteina), comprimate efervescente (un comprimat efervescent contine 200 mg de acetilcisteina).N-ACETILCISTEINA ESTE CONTRAINDICATA LA ASTMATICI!!!

2)Carbocisteina- se administreaza per os, comprimate, sirop.3)Letosteina- se administreaza per os, comprimate, sirop.4)Mesna (Mercaptoetansulfonat de Na), este un mucolitic mai activ

decat acetilcisteina. Se administreaza sub forma de aerosoli.5)Bromhexina (Brofimen, Bromhexin) da nastere unui metabolic

activ, Ambroxolul. Are actiune mucolitica intensa, prin mai multe mecanisme: stimuleaza activitatea enzimelor lizozomiale de la suprafata mucoasei bronsice; creste secretia enzimelor care hidrolizeaza mucopolizaharidele din mucus; activeaza miscarea cililor din mucoasa bronsica.

Este indicata in bronsite acute si cronice, bronsite astmatiforme, bronsiectazie, laringite.

Se administreaza oral 8-16 mg de 3 ori/zi, comprimate si solutie.Se poate administra si prin inhalatie.6)Ambroxolul (Mucosolvan) actioneaza similar.

20

20

c.Substante tensioactiveTiloxapolul- produce hidratarea si lichefierea secretiilor

vascoase.

B.Antitusive

Tusea este un act reflex, de aparare al organismului, cu rol de a curata caile respiratorii de secretii. Tusea reprezinta si simptomul cel mai frecvent intalnit in multe boli ale aparatului respirator, putand fi provocata de tulburari localizate la orice nivel al tractului respirator.

Tusea are ca rezultat expulzarea materiilor aflate in caile respiratorii (exsudat, puroi, sange). In functie de prezenta secretiilor, tusea poate fi:

-Uscata (fara secretie sau cu secretie redusa, vascoasa, aderenta);-Umeda (cu secretii care se acumuleaza si stimuleaza zonele tusigene).Tratamentul tusei se face simptomatic cu antitusive sau se trateaza

cauza. Antitusivele deprima reflexul de tuse si calmeaza tusea. Acestea pot

actiona prin:-Mecanism Central, deprimand centrul bulbar al tusei.-Mecanism Periferic, reducand sensibilitatea receptorilor tusei sau

blocand caile arcului reflex al tusei. Antitusivele sunt indicate in tusea seaca, iritativa fara expectoratie.

1.Antitusive cu actiune centralaSunt indicate in tusea intensa, seaca din bronsite acute, pneumonii

acute. Se pot asocia cu bronhodilatatoare, antihistaminice, analgezice, antipietice. Uneori se asociaza cu expectorante.

Alcaloizii din Opiu Morfina - are efect intens, dar si multe dezavantaje:

-Reduce secretia glandelor traheobronsice-Creste vascozitatea mucusului-Inhiba miscarea cililor celulelor epiteliale-Produce spasme bronsice-Deprima respiratia-Determina farmacodependentaEste indicata in cazuri exceptionale insotite de durere: cancer

pulmonar, infarct miocardic, fracturi costale, hemoptizii.

21

21

Codeina (Metilmorfina) se elibereaza doar cu reteta care apreciaza durata tratamentului si doza optima.

Codeina este utilizata sub forma de: clorhidrat, fosfat, sulfat de codeina.

Se administreaza 3-4 x 5-10 mg.Etilmorfina Dextrometorfan (Tussin 1o mg si 20 mg retard), este un

antitusiv intens care nu da dependenta. Se administreaza 3 x 15-30 mg/zi.

2.Antitusive care actioneaza prin mecanism periferic Sunt substante mucilaginoase continute in radacinile sau frunzele si

florile unor plante: -Tilia-Verbascum (Lumanarica)-Plantago (Patlagina)-Althaea Officinalis (Nalba Mare)Sunt folosite sub forma de infuzii sau decoct, in formele usoare de

tuse cu punct de plecare faringian. In cazul unor proceduri de explorari functionale sau interventii ORL,

reflexul de tuse poate fi inlaturat prin anestezierea faringelui cu lidocaina (nume comercial, xilocaina, xilina).

C.Antiastmatice

Medicatia antiastmatica urmareste prevenirea sau tratarea crizelor de astm bronsic. Bronhospasmul poate avea cauze multiple.

Medicatia se face cu: bronhodilatatoare, medicamente care impiedica eliberarea mediatorilor anafilaxiei, antiinflamatoare de tipul glucocorticoizilor, expectorante, iar in suprainfectii-antibiotice.

1.Medicamente Bronhodilatatoare relaxeaza fibrele musculare netede bronsice.

a.Adrenomimeticele au actiune bronhodilatatoare puternica relaxand bronhiile mici. Stimuleaza receptorii beta2-adrenergici, intensifica miscarile cililor mucoasei bronsice, favorizand eliminarea mucusului.

-Adrenalina-Efedrina-Izoprenalina (Novadrin)-efect 1-3 h-Orciprenalina (Alupent)-spray-Terbutalina (Bricanyl)-spray

22

22

-Fenoterol (Berotec)spray-durata de actiune 8 h-Salbutamol (Ventolin)-spray-durata de actiune 6 h

Tratamentele prelungite pot instala toleranta.

b.M-colinoliticele (Parasimpatoliticele) sunt eficace fata despasmele bronsice produse produse prin mecanism vagal. Actiunea lor este mai slaba decat a adrenomimeticelor.

-Atropina-Ipratropiul (Atrovent-derivat cuaternar de amoniu al

atropinei) aerosoli-are un efect mai slab dar poate dura 5h.

c.Bronhodilatatoare musculotrope -Teofilina (Teotard, Theo SR)-Aminofilina, derivat de teofilina (Miofilin 100 mg capsule

si fiole).Se administeaza 3 x 100 mg/zi --> 3 x 300 mg.

ESTE CONTRAINDICATA IN TAHICARDIE, INFARCT MIOCARDIC, EPILEPSIE, INSUFICIENTA RENALA!!!

-Proxifilina , este suportat mai bine-Euprofilina, este suportat mai bine

2.Inhibitorii degranularii mastocitelor Impiedica degranularea mastocitelor sensibilizate si eliberarea

mediatorilor bronhoconstrictori in cursul reactiei antigen-anticorp. De asemenea, impiedica eliberarea histaminei provocata de substantele histaminoeliberatoare (reactii pseudoalergice).

Sunt indicate in astmul bronsic.a.Cromoglicatul sodicSe administreaza 3-4 x 20 mg pulbere, cu ajutorul unui aparat pentru

inhalatie.

b.Nedocromilul sodic ( Tilade )Se administreaza 3-4 x 20 mg pulbere, cu ajutorul unui aparat pentru

inhalatie.

c.Ketotifenul (Zaditen)- se administreaza profilactic in astmul alergic. Are si proprietati antihistaminice H1, antiserotoninice si este antagonist al Calciului.

Se administreaza intern, 2 x 1 mg/zi, cpr, sirop.

23

23

3.Alte medicamente folosite in astm

a.GLUCOCORTICOZII (Glucocorticosteroizii), au actiune antiastmatica puternica prin inhibitia sintezei prostaglandinelor si leucotrienelor care produc bronhoconstrictie.

Au si efect antiinflamator puternic. Se administreaza cu prudenta datorita multiplelor reactii adverse pe

care le produc si pe perioade de timp limitate.Se pot administra pe cale generala si locala.

Hidrocortizonul hemisuccinat-se administreaza I.V. in urgente.

Prednison comprimate de 5 mg.Metilprednisolon Na succinat-se administreaza I.V. in

urgente.

Pe cale inhalatorie se administreaza:-Acetonura de flunisolid (Aerobid-spray inhalator)-Acetonura de triamcinolon (Azmacort )-Dipropionatul de beclometazon (Beclovent )

Actiunea antiastmatica se instaleaza dupa cateva zile. Sunt eficace in astmul cronic, deoarece nu poate fi controlat prin beta-adrenomimetice. Cortizonii aplicati prin inhalatie au efect local si nu produc efecte generale.

b.FENSPIRIDUM

Farmacodinamie: Antagonizează meditatorii chimici ai inflamaţiei responsabile de edem, hipersecreţie bronhoconstricţie.

Indicaţii: Bronşite cronice, coriză, astm.Reacţii adverse: Rareori tulburări digestive minore, somnolenţă.Administrare: La adult 1 compr. x 2/zi. Denumire comerciala EURESPAL,compr. film 80 mg. Ct. x 30.

Sirop 10 mg/5ml. Fl. 150 ml.

c.MONTELUKASTUL

Farmacocinetica: Absorbit digestiv, rapid si aproape complet. Pic seric la 3 ore. Metabolizat aproape complet. Eliminare aproape exclusivă biliara. T 1/2 2,7- 5,5 ore.

24

24

Farmacodinamie: Antagonist selectiv, inhibă in mod specific receptorul CysLT1 al cistinei leucotrienelor, eicosanoide inflamatoare puternice, mediatori pro-astmatici, eliberate de mastocite si eozinofile.

Indicaţii: Profilaxia si tratamentul cronic al astmului, astm sensibil la aspirina, prevenirea bronhoconstrictiei indusa de efort nu se recomanda in criza de astm. Se poate asocia cu bronhodilatatoare si cu corticosteroizi inhalatori.

Administrare: Adulţi si copii peste 15 ani: 10 mg ( 1 compr. ) seara la culcare. Copii 6-14 ani: 5 mg ( 1 compr. masticabil ) seara la culcare.

Denumire comerciala: SINGULAIR, compr. film. 5 mg; 10 mg. Ct. x 14; 28.

Comprimate masticabile 4 mg; 5 mg. 10mg.Ct. x 7; 14; 28.Granule Plic 4 mg Ct. x 7; 28.

25

25

DIURETICELE

Diureticele sunt substante care cresc volumul de urina eliminat de organism (diureza) precum si excretia urinara de electroliti.

Ele sunt folosite pentru eliminarea excesului de apa (diureza apoasa) si de sare (diureza saluretica) in starile edematoase prin eliminarea unei unrini bogate in sare.

Mecanismul de actiune se bazeaza pe influenta schimburilor ionice de la nivelul membranei glomerulare si tubulare. Ele se pot clasifica in functie de intensitate, dar exista si alte criterii de clasificare:

I. Diuretice de intensitate redusa:

a. Tiazidele actioneaza la nivelul ansei lui Henle, in segmentul cortical al acesteia, impedica reabsorbtia de Na+ si Cl- cu o crestere consecutiva a eliminarii urinare de K+.

Desi sunt bine tolerate si cu toxicitate redusa, la intrebuintare indelungata, sau la doze mari, produc reactii adverse ca: tulburari electolitce si metabolice, hiperuricemie, hiperglicemie. Cel mai utilizat din aceasta categorie este:

1.Hidroclorotiazida, din preparatul Nefrix (25mg).E utilizat in edemele cardiace, de sarcina, hepatice, pulmonare.Durata medie de actiune 6 – 12 ore.Nefrixul se administreaza in doze de 1-3 tablete/zi, in priza unica

inaintea mesei de dimineata o data la 2 zile, sau 3-4 zile consecutiv, urmate de 3 zile pauza.

Deosebit de interesanta este, in mod paradoxal, actiunea antidiuretica a tiazidicelor la bolnavii cu diabet insipid, unde reprezinta medicatie adjuvanta, iar in diabetul insipid nefrogen sunt singurele substante medicamentoase active ca antidiuretice. Efectul antidiuretic in aceste situatii are drept rezultat diminuarea senzatiei de sete exagerata la bolnavii cu diabet insipid.

2.Clortiazida3.Clortalidona

b. Inhibitoarele anhidrazei carbonice:

Anhidraza carbonica este o enzima (E) care catalizeaza reactia (ce are loc in tubii contorti proximali din rinichi).

CO2 + H2O == H2CO3H2CO3 == HCO3 + H+

26

26

H+ difuzeaza in lumenul urinar si se schimba cu Na+. Inhibitorii enzimei diminueaza producerea H+ si nu poate avea loc schimbul H+ cu Na+. Ca urmare nu are loc rezorbtia Na+ din urina tubulara si Na+ se elimina prin urina, impreuna cu apa si bicarbonati, urina devenind alcalina.

1.Acetazolamida, din preparatul Ederen, are efect slabdiuretic. Se foloseste rar ca diuretic, uneori e folosit si in forme clinice de epilepsie si de glaucom, datorita proprietatiilor anticonvulsivante si de scadere a presiunii oculare.

c. Sulfonamide:1.Indapamidum, are actiune diuretica, vasodilatatoare, AHT,

utilizat in HTA si edeme de diverse etiologii. Se foloseste si in combinatii cu alte substante medicamentoase.

Preparate: Indapamid, Impamid, Rawel, Tertensif, Drosif, inconcentratii de 1.5 sau 2.5mg.

Doze si mod de administrare: un drageu pe zi dimineata.

II. Diuretice puternice (de ansa) actioneaza la nivelul segmentului ascendent al ansei lui Henle, inhiband reabsorbtia de Na+,K+,Cl-. Au un efect foarte intens, crescand mult diureza apoasa si saluretica, de aceea sunt folosite mai mult ca tratament de urgenta in edemul pulmonar acut sicriza HTA (situatii cand se administreaza intravenos) sau ca tratament cronic in insuficienta cardiaca si in edeme.

a. Furosemidum, este o sulfonamida (ca si Indapamidul), instalarea efectului apare la 30-60 minute (la administrarea orala), 5-15 min (la administrarea intravenoasa), efectul este maxim la 2-3 ore (administrare orala), 15-30 min (administrarea intravenoasa), iar durata efectului 4-6 ore (administrarea orala), 2-3 ore (administrarea intravenoasa).

Mod de administrare pentru comprimate: 1 pe zi.In farmacii exista produsele: Furosemid, Furanthril, Lasix.

b.Torasemidum, actiune asemanatoare Furosemidului.Preparate tipizate: Trifas, Presaril, Torem, Unat comprimate de 5-10

mg.pe zi.Mod de administrare: 5-10 mg. pe zi.Diureticele de ansa nu se administreaza in ciroza hepatica

decompensata, hipopotasemie, sarcina, diabet, boala Addison, guta, alergie.

Pentru compensarea ionilor se administreaza: NaCl, KCl.

27

27

Nu se asociaza cu digitalice, mineralocorticoizi, medicamente ototoxice -aminoglicozide: oxa, genta si nefrotoxice (aminoglicozide, cefalosparine.

c.Acidul etacrinic (din preparatul Edecrin), prezinta actiune diuretica mai rapida si mai intensa decat furosemidul. Datorita efectului brutal si reactiile adverse sunt mai importante, adica mai accentuate decat la Furosemid.

Ca reactie deosebita si de retinut este scaderea perceptiei auditive, uneori ireversibila, prin afectarea nervului acustic, printr-un mecanism asemanator unor antibiotice (Streptomicina). Din aceste motive, este indicat ca diuretic de rezerva la bolnavii refractari la alte diuretice, pentru fortareadiurezei.

III. Diuretice care economisesc Potasiul (K+): sunt substante care actioneaza ca antagonisti ai aldosteronului, Triamteren si Amilorid, sau prin blocarea receptorilor pentru aldosteron, Spironolactona. Ele scad astfel resorbtia tubulara de Na+, si de aemenea eliminarea urinara de K+, de unde le vine si denumirea de diuretice care economisesc potasiul. Spironolactona are actiune diuretica de lunga durata, de aceea se foloseste in edeme refractare la alte diuretice.

a.Spironolactona: comprimate a 25 mg. Actionand ca antagonist al aldosteronului, actiunea spironolactonei se manifesta doar cand glandele suprarenale (care secreta acest hormon), functioneaza. Urina eliminata este alcalina, bogata in Na+ si Cl- si foarte saraca in potasiu, amoniu si ioni de H+. Prezinta avantaj fata de celalalte prin faptul ca nu produce hipopotasemie. Pe langa efectul diuretic, are si slab efect hormonal, virilizant si anabolizant, proprietati pentru care este utilizata si in hirsutism, tulburarare manifestata prin dezvoltarea pilozitatilor pe suprafete mari ale corpului.

Mod de administrare: 25-100 mg. pe zi in functie de caz.b.Amiloridc.Triamteren

Sunt diuretice antialdosteronice care economisesc potasiul si din acest motiv se gasesc frecvent in combinatii cu diuretice de ansa sau tiazidice.

d.Eplerenonum, din preparatul Inspra, tot un diureticeconomisitor de potasiu, se utilizeaza in asociere cu tratamentul standard ce include beta-blocante, pentru scaderea riscului mortalitatii cardiovasculare la bolnavii ce au trecut printr-un infarct miocardic.

28

28

IV. Diuretice Osmotice: sunt substante care filtreaza glomerular, raman in urina si retin echivalentul osmotic de apa. Provoaca o diureza apoasa mare. Sarea eliminata este usor crescuta fata de o eliminare normala. Principalul reprezentant este Manitolul, un polialcool, indicat bolnavilor cenecesita producerea unei diureze apoase importante, in glaucom, pentru scaderea tensiunii intraoculare, in edemul cerebral, in fortarea diurezei la bolnavii cun insufiecienta renala acuta.

Compozitie Manitol: Saci P.V.C. a 250 ml solutie perfuzabila Manitol 20%. Saci P.V.C. a 500 ml solutie perfuzabila Manitol 20%.

Actiune terapeutica Manitol: Solutia hipertonica de manitol este un diuretic osmotic nemetabolizabil de organism, eliminat prin filtrare glomerulara. Creste osmolaritatea plasmei putand stabili un gradient osmotic ce grabeste difuziunea apei catre spatiile extracelulare si plasma. Contribuie astfel la scaderea presiunii intracraniene si intraoculare, in iminenta edemului cerebral si cresterea presiunii umorii apoase.

Mod de administrare: intravenos sub forma de perfuzie.La adulti: 250 ml/zi manitol 20% cu un ritm de 40 picaturi/minut; 500 ml/zi manitol 10% cu ritm de 60-70 picaturi/minut.

La copii: 10 ml/kg/zi manitol 10% cu ritm de 10-15 picaturi/minut pentru 10 kg corp. Atentie! Preparatul se administreaza sub controlul diurezei si al electrolitilor serici. Se impune prudenta la bolnavii cu insuficienta cardiaca. Este necesara incalzirea sacului cu Manitol 20% pana la disparitia cristalelor (solutia este suprasaturata).

Indicatii Manitol: Manitol 20%: edem cerebral cu hipertensiune intracraniana, hipertensiune intracelulara.

Contraindicatii Manitol: Hiperosmolaritate plasmatica preexistenta, deshidratare predominant intracelulara.

V. Combinatii diuretice: Diureticele se pot asocia intre ele in raport cu mecanisemele de actiune, pentru a le potenta, sau in raport cu efectele lor secundara, pentru a diminua reactiile adverse.

Astfel de asocieri pot fi intre tiazidice sau Furosemid cu Spironolactona sau Triamteren.

In schimb nu se asocieaza niciodata 2 diuretice cu acelasi tip de actiune sau cu aceleasi efecte secundare (nu se asocieaza Furosemid cu Edecrin, Spironolactona cu Triamterenul, Acetazolamida cu Spironolactona). Pentru a evita reactiile adverse, uneori foarte periculoase,

29

29

stabilirea tratamentului diuretic se face sub supraveghere clinica si de laborator, urmarindu-se greutatea corporala, diureza, ionograma, ureaa si creatinina.

O combinatie diuretica avantajoasa o reprezinta:

a.Diurexul, asociere intre un diuretic de ansa, Furosemidul si un diuretic ce economiseste potasiul – Spironolactona. Este considerat un diuretic de electie, fiind eficace in edemele rezistente din insuficienta cardiaca cronica, congestiva si ciroza hepatica.

Mod de administrare: Doza zilnica recomandata este de 14 capsule Diurex 50 (20-80 mg furosemida si 50-200 mg spironolactona). In cazurile grave se recomanda doza de 2-8 capsule Diurex 50 (20-80 mg furosemida si 100-400 mg spironolactona).

b.Moduretic comprimate (amiloridum + hidrochloridazidum)

VI. Produsele naturale, plante si produse din plante cu efect diuretic:

a.Apele minerale de la Caciulata si Olanesti sunt diuretice si trateaza litiaza renala.

b.Plantele medicinale care produc diureza apoasa sunt conditionate in ceaiuri diuretice:

• Herba Equiseti (coada calului)• Stigmata Maydis (matasea de porumb)• Stipites Cerasorum (cozi de cirese)• Fructus Juniperi (fructe de ienupar)Ceaiurile actioneaza prin apa de infuzie si prin principiile active

continute de droguri: Saponine, Flavonoide, uleiuri volatile, saruri de potasiu.

Intre preparatele din plante medicinale, mentionam Tinctura de ienupar, produsa de Hofigal, care administrata in picaturi orale prezintaun usor efect diuretic.

4. .2.Reactii adverse

Farmacologia Aparatului Cardiovascular

30

30

A. Terapia cordului

I.Tonicardiacele sau glicozizii cardiotonici :

Sunt substante care cresc forta de contractie a miocardului si randamentul cordului deficient, compensand astfel tulburarile din insuficienta cardiaca (EFECT INOTROP POZITIV). In tratamentul insuficientei cardiace se urmareste in principal diminuarea travaliului cordului prin scaderea nevoilor organismului si cresterea capacitatii de lucru a cordului.

Medicatia cardiotonica este reprezentata prin glicozizii cardiotonici, care se obtin din diferite specii de plante:

Cardiotonicele majore sunt droguri ca frunzele de Digitalis Purpurea si Digitalis Lanata (familia Scrophulariaceae) si semintele de Strophantus gratus si kombe (familia Apocynaceae).

La noi in tara avem: Digitalis Lanata (degetel lanos) si Digitalis purpurea (degetel rosu).

Preparate industriale:-Digitoxina extrasa din Digitalis Purpurea-Digoxin-glicozid extras din Digitalis Lanata cpr de 0,25

mg si fiole i.m. si i.v. de 0,25mg/ml si 0,5mg/ml.-Strofantina K obtinuta din semintele de Strophantus Gratus se

administreaza i.m.(Myocombin) sau i.v.(Kombetin).

Ca mecanism de actiune, cardiotonicele maresc forta de contractie a cordului, ducand la marirea volumului de sange propulsat in cord. Aceasta duce implicit si la ameliorarea circulatiei sanguine in diferite organe (rinichi, plamani, ficat), si la diminuarea sau disparitia unor simptome din insuficienta cardiaca.

Pentru ca ele scad frecventa ritmului cardiac, au si un efect secundar, hipotensor si diuretic, ceea ce explica utilizarea lor ca medicatie de urgenta si in edemul pulmonar acut. Toate aceste avantaje reprezinta un criteriu de apreciere al tratamentului cardiotonic.

Insa, ca majoritatea medicamentelor, si cardiotonicele prezinta inconveniente. Astfel, cardiotonicele prezinta o toxicitate mare, datorita faptului ca doza terapeutica maxima este foarte apropiata de doza minima toxica.

31

31

In cazul intoxicatiei digitalice, se procedeaza la intreruperea tratamentului si administrarea de substante cu rol de antidot: potasiu, fenitoina, lidocaina, propranolol. Fenomenele toxice constau in: tulburari digestive (greata, varsaturi, diaree, anorexie), tulburari nervoase (somnolenta, cefalee, confuzii, fenomene psihotice), tulburari de ritm cardiac (tahicardie, bradicardie, fibrilatie atriala).

Un inconveniet atribuit mai recent intoxicatiei digitalice il reprezinta o tulburare vizuala caracterizata prin vederea colorata in galben. Toate aceste tulburari apar la supradozare si digitalizare prea rapida.

Tratamentul cu cardiotonice se face individualizat, sub stricta supraveghere medicala si urmarindu-se electrocardiograma (EKG).

Tratamentul prezinta o faza initiala, de atac (de saturatie) si o faza de intretinere, ce reprezinta 1/3 – 1/10 din doza de atac.

Alte medicamemte cu actiune inotrop pozitiva:

Simpatomimetice (adrenergice si dopaminergice) stimuleaza receptorii beta1 si beta2 adrenergici.

-Adrenalina (Epinefrinum) – in doze terapeutice, are efect stimulant cardiac prin cresterea usoara a presiunii sistolice, si scaderea usoara a presiunii diastolice. Este utila in sincopa cardiaca. Se utilizeaza cu prudenta, putand provoca reactii adverse grave (hemoragii cerebrale, fibrilatie, IM).

-Nonadrenalina – produce vasoconstrictie generalizata, si cresterea TA. Reprezinta medicatia de urgenta in colaps.

-Dopamina (sub forma de clorhidrat) – si derivatul ei, Dobutamina, administrate in doze mici produc vasodilatatie si stimularea inimii, iar in doze excesive, provoaca vasoconstrictie cu HTA. Se administreaza in perfuzie intravenoasa, fiind medicamente deosebit de utile in soc, actionand favorabil prin cresterea debitului cardiac.

II. Antiaritmicele

Aritmiile sau tulburarile de ritm cardiac constau in diminuarea (bradicardie) sau cresterea (tahicardie) frecventei batailor cordului, sau din succesiunea neregulara a acestora, precum si din dereglari de automatism cardiac, adica tulburari ale conducerii influxului acestuia.

32

32

Medicamente antiaritmice deprima automatismul miocardiac si coordoneaza circulatia ionilor de natriu, potasiu, si calciu, prin canale, regland permeabilitatea mebranelor acestora.

Utilizate in practica medicala sunt:

a. Medicamente blocante ale canalelor de Natriu

-Chinidina – este izomer al chininei, un alcaloid extras din scoarta arborelui de Cinchona. Are proprietati antimalarice, antipiretice si ocitocice slabe. Proprietatile antiaritmice sunt datorate scaderii permeabilitatii membranelor pentru ionii de natriu. Se utilizeaza sub forma de sulfat de chinidina si este un antiaritmic cu spectru larg.

Toxicitatea cardiaca apare la doze terapeutice mari, sau chiar la doze obisnuite la persoanele cu idiosincrazie si poarta denumirea de Cinconism, de la arborele Cinchona.

-Lidocaina (Xilina) – folosita ca anestezic local, are si proprietati antiaritmice. Actioneaza direct asupra miocardului, blocand canalele ionilor de natriu. Este inactiva pe cale orala, metabolizandu-se la primul baraj hepatic. Se administreaza in perfuzie intravenoasa si este des folosita in serviciile de terapie intensiva (la coronarieni cu prilejul operatiilor pe cord).

-Mexiletinum (din preparatul Mexitil) – este utilizat in aritmiile ventriculare din infarctul miocardic, sau in supradozarea digitalica.

-Propafenona – este indicata in extrasistole si tahiaritmii ventriculare.

Este conditionata sub forma de fiole si tablete, in preparatele Rhytmonorm si Propafenona.

-Amiodarona – este un antiaritmic de alternativa, utilizat in IM, postinfarct, preinfarct, extrasistole, flutter si fibrilatie atriala. Preparatele cu amiodarona sunt:

Cordarone AmiokordinDaritmin – in concentratie de 200mgSedacoron – fiole 50 mg/ml, fiole de 3 ml.

b.Medicamente care scad influenta sistemului simpatic asupra inimii (beta-adrenoliticele-betablocante)

-Propranolol-adm 25-50 mg-Metoprolol (Betaloc)-adm 50-100 mg-Acebutolol (Sectral)-Atenolol-adm 50 si 100 mg

33

33

-Esmolol (Brevibloc)-Bisoprolol-adm 2,5-5-10 mg o data pe zi

III. Vasodilatatoare utilizate in boli cardiace

Sunt vasodilatatoare centrale, cu actiune generalizata, denumite si coronarodilatatoare. Sunt folosite in terapia inimii ca antianginoase, antihipertensive, in tratamentul cardiopatiei ischemice.

Vasodilatatia produsa este rezultatul inhibarii formatiunilor alfa-adrenergice din SNC responsabile de controlul nervos al circulatiei. Ele actioneaza prin vasodilatatia coronariana si prin scaderea consumului de oxigen al miocardului. Aceasta grupa are ca principali reprezentanti nitratii organici, prezenti in urmatoarele preparate:

Nitroglicerina – cpr sublingualeTrinitrosan – perfuzii intravenoasePlasturi Nitroderm – sistem transdermicNitromint – aerosoliNitroglicerina – unguent.

Mecanismul efectului antianginos al nitratilor consta in vasodilatatia interesand in deosebi venele, asociata cu o actiune coronarodilatatoare a vaselor mari coronariene. Vasodilatatia este evidenta prin roseata si senzatia de caldura care cuprinde mai ales jumatatea superioara a corpului. Nitratii se absorb bine prin mucoasa linguala si sunt metabolizati in mare parte la primul baraj hepatic.

Nitroglicerina (cpr de 0.5mg) – reprezinta medicamentul de electie al crizei de angina pectorala, datorita instalarii rapide a efectului (2min), in schimb, durata actiunii este redusa (1/2 ora). Se administreaza sublingual in doze de 0.2 – 0.8 mg, iar preparatele bucale retard, se amesteca sau se inghit, asigurand un efect ceva mai durabil, datorita eliberarii lente a medicamentului. Ca reactii adverse pot aparea, cefaleea (prin cresterea presiunii intracraniene), glaucom (prin cresterea presiunii intraoculare), apoi ischemii miocardice la bolnavii care isi maresc necontrolat doza.

Alti nitrati organici cu actiune asemanatoare nitroglicerinei sunt: Isosorbid dinitrat – in preparatele Cordil, Isoket, Diniter, Isodinit)Isosorbid mononitrat – Mononitran, Olicard retardNitropector

Acestea au o durata de actiune mai lunga decat nitroglicerina. Pentru a evita efectele adverse ale acestor preparate, trebuie ca tratamentul sa se faca

34

34

prin urmarirea minutioasa a EKG, prin controlul numarului crizelor angioase pentru a se stabili corect dozele de NTG.

IV.Alte preparate cardiace

Trimetazidina – este un modulator metabolic, in ischemie, reducand oxidarea acizilor grasi si favorizand oxidarea glucozei. Este un vasodilatator sistemic, cerebral, coronarian, diminuand frecventa crizelor anginoase si scazand consumul de nitrati. Trimetazidina este prezenta in preparatele:

PreductalDilatanTrimetazidinaModuxinTazidil

Aceste preparate sunt utile de asemenea in vertij si sindromul Meniere.

Ivabradinum (conditionat in cpr de 5mg si 7.5mg in preparatulCorlentor) are absorbtie rapida si aproape completa din tubul digestiv. Este utilizat in tratamentul anginei pectorale la bolnavii care au contraindicatie sau intoleranta la beta-blocante.

B. Antihipertensive (AHT)

Hipertensiunea arteriala (HTA) este un sindrom clinic caracterizat prin cresterea valorilor tensiunii arteriale (TA) peste limitele normale.

HTA secundara se intalneste in boli renale, endocrine, cardiovasculare, in aceste forme de HTA pe primul loc fiind tratamentul etiologic.

HTA esentiala (boala hipertensiva) are o etiologie diversa in care se interfereaza factori genetici, de mediu intern (nervos, endocrin, umoral) si factori de ordin extern (fizic si social).

Medicamentele antihipertensive apartin unor grupe farmacodinamice variate, fiind capabile sa scada tensiunea arteriala, prin mecanisme diferite, la valori cat mai apropiate de cele fiziologice. Aceste medicamente imbunatatesc prognosticul bolii, atat prin scaderea incidentei complicatiilor grave (accidente cerebrovasculae, insuficienta cardiaca si renala, infarct miocardic – IM), cat si prin cresterea duratei de supravietuire si reducerea mortalitatii.

35

35

In mod obisnuit, tratamentul se face asociind 2 sau mai multe medicamente cu mecanisme de actiune diferite, care actioneaza sinergic in scaderea TA, impedicand in acelasi timp reactiile adverse dezavantajoease (de exemplu combinatia AHT cu diureticele). Aceste asocieri permit folosirea de doze relativ mici, cu eficacitate crescuta si risc de reactie adversa scazut.

In folosirea tratamentului AHT, trebuie tinut cont de o serie de interactiuni medicamentoase daunatoare. De exemplu, unele antidepresive in asociere cu AHT pot diminua sau modifica eficacitatea medicamentului AHT. In evolutia ei, boala hipertensiva trece prin mai multe stadii, importante si din punct de vedere terapeutic:

-TA Stadiul I, asimptomatic in care TA este crescuta, des oscilanta, dar in care nu apar semne de alterare organica a aparatului cardiovascular.

-TA Stadiul II, TA permanent crescuta, hipertrofie ventriculara, fara alte semne de leziuni organice.

-TA Stadiul III, caracterizata prin aparitia complicatiilor si leziunilor organice.

Dupa modul de actiune, AHT se clasifica in:-Antiadrenergice cu actiune centrala-Antiadrenergice cu actiune periferica

I.Antiadrenergicele cu actiune centrala sunt constituite din substante cu o buna absorbtie digesitva, AHT in forme medii si severe, iar ca efecte adverse dau greata, varsaturi, stari depresive, somnolenta, retentie de Na+ si apa. Alcoolul in combinatie cu aceste substante poate accentua efectul sedativ si hipotensor. Reprezentantii grupei sunt:

Methyldopum, care inhiba sistemul simpatic prin efect central, prezent in preparatul Dopegyt.

Moxonidinum, tot agonist imidazlic, cu absorbtie rapida si actiune selective

mai mare decat clonidina. Preparate farmaceutice: Moxogamma, Moxonidin, Physiotens.

Rilmenidinum (din preparatul Tenaxum), NU se asocieaza cu Antidepresivele!

36

36

II.Antiadrenergicele cu actiune periferica, sunt substante medicamentoase care actioneaza ca antagonisti ai receptorilor alfa-adrenergici. Prezinta o absorbtie orala buna, uneori completa. Sunt folosite in toate formele de HTA. Interactioneaza cu alcoolul, scazand excesiv TA, iar cu tutunul favorizeaza spasme coronariene.

Prazosinum, din preparatul Minipress, este AHT-ul preferat dediabetici, gutosi si cei cu astm bronsic.

Dexazosinum, utilizat pe langa HTA si in adenomul benign de prostata. Preparate: Cardura, Dozasin, Kamiren, Magurol, Zoxon.

Terazosinum, utilizat de asemenea si in adenomul de prostata, se administreaza cu prudenta, deoarece la initierea tratamentului poate provoca hipertensiune pana la colaps. Preparate: Nytrin¸Korman.

Urapidilum, are proprietatea de a bloca actiunea vaselor constrictoare a catecolaminelor, iar la nivel central modeleaza activitatea centrilor reglatori ai circulatiei. De aceea este indicat in urgente hipertensive (HTA rezistenta la terapia obisnuita, scaderea controlata a TA in timpul sau dup interventii chirurgicale). Preparat tipizat Ebrantil – fiole, intravenos.

III.Betablocante

Betablocantele sau blocante beta-adrenergice sunt substante medicamentoase cu efecte inhibitoare asupra proprietatilor fiziologice fundamentale ale miocardului.

Ele provoaca bradicardie si deprima forta de contractie a miocardului, scazand implicit consumul de oxigen. Au ca indicatie majora angina pectorala unde se folosesc ca medicatie de fond, dar sunt utile si in HTA, aritmii cardiace, cardiopatie ischemica.

Este foarte important de stiut ca intreruperea brusca a tratamentului prelungit cu BB, poate duce la agravarea simptomelor anginoase sau chiar la declansarea IM.

Ca reactii adverse pot provoca astenie, hipotensiune, iar prin impedicarea bronhodilatatiei este favorizat astmul bronsic. Interactioneaza cu alcoolul, ducand la scaderea TA. Betablocante utilizate in practica medicala sunt:

-Propranolul-Metoprolol (Betaloc – fiole, Egilok, Betaprol, Vasocardin)-Atenolol (Atecor, Vascoten)-Betaxolum (Betac, Lokren)

37

37

-Bisoprololum (Bisoblock, Bisogamma, Bisotens, Concor)-Nebivololum (Nebilet)-Carvedilolum (Coryol, Carvedigamma, Dilatrend, Talliton).

IV.Blocante ale canalelor de Calciu

Medicamentele din aceasta grupa deprima inima, micsorand consumul de oxigen al miocardului si provoaca vasodilatatie coronariana cu cresterea debitului sanguin prin micsorarea disponibiliului de Calciu pentru fibrele musculare. De asemenea ele relaxeaza moderat diferiti muschi netezi. Datorita acestor actiuni, blocantele de Calciu se folosesc singure sau asociate cu BB, in tratamentul anginei pectorale, al aritmiilor, al HTA, migrenei, sindromul Raynaud. Ele nu se asocieaza cu alcoolul! Pentru evitarea reactiilor adverse, stabilirea tratamentului se face tinand cont de particularitatile maladiei pacientului, de efectele farmacodinamice, indicatiile si precautiile fiecarui medicament.

Amlodipinum (Amlohexal, Norvasc, Tenox, Agen) in concentratii de 5 si 10mg, are efect lent si prelungit.

Felodipinum (Felohexal, Auronal, Sistar, Plendil, Mivara, Pratol, Presid) in concentratii de 2,5, 5 si 10mg.

Nifedipinum (Adalat, Corinfar, Cordipin) 10 si 20mgNimodipinum (Nimodipin, Nimotop) scade presiunea arteriala si

produce vasodilatatie cerebrala. Se utilizeaza in tulburari de concentratie, dificultati de memorie si de labilitate afectiva la varstnici.

Lercandipinum (Leridip)10 (9,4) si 20 mg. Se administreaza 1 compimat dimineata cu 15 minute inainte de micul dejun.

Diltiazenum (Corzem, Dizem, Diacordin), concentratia uzuala 60mg (dar si 90 si 120mg).

Verapamilum (Cordamil, Isoptin, Verapamil) 40 si 80mg.

Prezentare: Fiole a 2 ml continand 5 mg de verapamil clorhidric; drajeuri a 80 sau 120 rng verapamil clorhidric; drajeuri "mite" continand 40 mg verapamil clorhidric.

Drajeuri de 40 mg, 80 mg sau 120 mg .Denumiri comerciale: Isoptin, Verapamil

38

38

Actiune terapeutica:Verapamil, ca prototip al tuturor antagonistilor de Ca este un antihipertensiv eficace printr-un puternic efect vasodilatator periferic actionand direct asupra muschilor netezi al vaselor sanguine si reducand astfel rezistenta vasculara periferica si presiunea arteriala crescuta. Aceasta actiune se explica prin efectul verapamilului de reducere a influxului transmembranar de calciu si a tonusului arteriolar. Galenicasa deosebita - formularea retard realizeaza un efect antihipertensiv constant pe toata durata a 24 h, mentinand concomitent profilul circadian fiziologic al tensiunii arteriale. Pentru obtinerea efectului retard s-au utilizat alginate - polizahari de extrase din alge brune -ce servesc ca matrice coloidala pentru substanta activa. Acest principiu retard natural realizeaza o eliberare constanta si cvasilineara a substantei active indeplinindu-se astfel conditia pentru o actiune antihipertensiva de durata si constanta. Eliberarea substantei active se face independent de pH-ul local astfel incat actiunea medicamentului nu este influentata de ingestia de alimente sau de variatiile de aciditate gastrica.

Indicatii: Principala indicatie a preparatului retard este monoterapia hipertensiunii arteriale. Preparatul are, ca si celelate forme farmaceutice de Isoptin si actiune:

-antianginoasa: prin vasodilatatie coronariana cu cresterea consecutiva a debitului sanguin coronarian si scaderea consumului de oxigen la nivel miocardic,

-antiaritmica: prin incetinirea conducerii atrioventriculare in tahiaritmii supraventriculare,

-cardioprotectoare: prin cresterea nivelului apoproteinei A2 si actiune antiagreganta plachetara. Se administreaza in angina pectorala stabila cronica, angina de repaus, angina vasospastica, (Prinzmetal) ca si in angina instabila (crescendo, preinfarct); angina pectorala dupa infarct miocardic.

-antiaritmica: indicat in tahicardia paroxistica supraventriculara, fibrilatie si flutter atrial cu frecventa ventriculara inalta (cu exceptia sindromului WPW).{Sindromul Wolff-Parkinson-Whitw (WPW) este o malformatie congenitala care implica prezenta unui tesut conductiv anormal intre atrii si ventricule care este asociat frecvent cu instalarea tahicardiei supraventriculare.

39

39

Presupune activarea ventriculilor inainte de contactia normala (preexcitatie) datorita conducerii unui impuls atrial printro cale extraatrioventriculara, numita cale accesorie, care ocoleste nodulul atrioventricular.}

Mod de administrare:Dozele se vor adapta individual in functie de gravitatea bolii.

Pentru tratarea hipertensiunii: adultii vor lua dimineata 1 comprimat retard (240 mg). (La pacientii la care se doreste in mod special o scadere deosebit de lenta a tensiunii arteriale se va incepe cu 1/2 comprimat retard dimineata). Daca e necesar, seara (la interval de 12 ore) doza se poate suplimenta cu 1/2-1 comprimat retard; dupa caz, cresterile dozelor e indicat sa se faca dupa circa 2 saptamani de tratament.

Pentru celelalte indicatii: adultii vor primi 1/2 - comprimat retard de 2 pe zi (la interval de 12 ore). Nu se va depasi o doza maxima zilnica de 480 mg - 2 comprimate retard pentru perioade lungi de terapie, ci eventual doar pentru intervale scurte si doar la indicatia medicului. Isoptin RR nu se administreaza la copii. Dozele terapeutice pentru  varstnici sunt cele de mai sus exceptand pacientii cu insuficienta hepatica sau renala. Isoptin RR trebuie administrat periodic, nemestecat, cu apa, in timpul sau imediat dupa masa. La pacientii cu insuficienta hepatica doza trebuie stabilita foarte atent si se vaincepe cu doze mai mici (de exemplu la pacienti cu ciroza hepatica se incepe cu o tableta Isoptin mite - de 2-3 ori pe zi) datorita unei metabolizari mai scazute a substantei active la acesti pacienti.

Contraindicatii: Administrarea de Isoptin RR este contraindicata in soc cardiogen, infarct miocardic acut complicat (bradicardie, hipotensiune arteriala importanta, insuficienta ventriculara stanga), in tulburari de conducere ca blocul AV de gradul II si III, blocul SA, boala nodului sinusal, bradicardii, in hipotensiunea arteriala marcata si in insuficienta cardiaca decompensata.

Se impune precautie la: tulburari de conducere usoare (bloc AV gradul I), frecventa cardiaca foarte scazuta (sub 50 batai/min); hipotensiune arteriala (sub 90 mm Hg sistolica); fibrilatie arteriala/flutter arterial in caz de coexistenta a unui sindrom de preexcitatie, de exemplu sindrom WPW (aici exista riscul de declansare a unei tahicardii ventriculare); insuficienta cardiaca (aceasta trebuie tratata de doctor inainte de administrarea de Isoptin RR).

Precautii: Sarcina si alaptare: in timpul graviditatii, mai ales in primul trimestru si in lauzie, Isoptin RR nu trebuie administrat decat sub stricta indicatie a medicului. Este contraindicata administrarea de Isoptin RR la pesoanele cu hipersensibilitate cunoscuta la verapamil.

40

40

Reactii adverse: Administrarea unor doze mari de Isoptin RR, eventual asociata cu unele afectiuni cardiace preexistente (vezi Contraindicatii), poate avea ca rezultat modificari cardiovasculare mai mari decat necesarul terapeutic (scaderea frecventei cardiace prin bloc AV, bloc SA, sau scaderea marcata a tensiunii arteriale si/sau agravarea insuficientei cardiace). O reactie adversa relativ des intalnita este constipatia. S-au semnalat, mai rar, vertij, cefalee, oboseala, parestezii, edeme gambiere ca si eruptii alergice, prurit sau eritem facial. Foarte rar pot aparea dureri musculare si articulare. O complicatie rara a terapiei cu Isoptin RR s-a dovedit a fi cresterea reversibila, in sange, a transaminazelor hepatice si/sau fosfatazei alcaline. Alte complicatii rare si reversibile ale administrarii de Isoptin sunt hipertrofia gingivala si ginecomastia, care dispar la incetarea tratamentului. S-au observat cateva cazuri singulare de reactii alergice (eritem, prurit, urticarie, edem angioneurotic, sindrom Stevens - Johnson). S-a descris o crestere a nivelului de prolactina. Tratarea hipertensiunii arteriale cu acest medicament necesita control medical periodic. Datorita unor reactii, care apar in mod diferit de la individ la individ, poate fi diminuata capacitatea de participare activa la circulatia stradala sau la functionarea unor masini. Aceasta este valabil in mod deosebit la inceputul tratamentului si la schimbarea preparatului ca si in caz de interactiune cu alcool.

{Sindromul Meniere se datoreaza distensiei compartimentului endolimfatic al urechii interne. Leziunea primara este localizata in sacul endolimfatic care este responsabil pentru filtrarea si excretia endolimfei (lichidul care umple cavitatile labirintului membranos al urechii).

Desi etiologia afectiunii este insuficient cunoscuta aceasta include cu certitudine urmatoarele cauze:

-sifilis- traumatisme craniene.Sindromul Meniere clasic consta in:- vertij episodic cu durata de 1 - 8

ore.-surditate de receptie de tip neurosenzorial pentru frecventele joase, cu

severitate variabila.-tinitus de obicei cu tonalitate scazuta si cu aspect calitativ de "suflu".-senzatie de presiune intraauriculara. }

41

41

V. INHIBITORII ACEACE este abrevierea pentru enzima de conversie a angiotensinei.

Inhibitorii ei blocheaza conversia angiotensinei I in angiotensina II. Angiotensina II este un vasoconstrictor puternic. Ea blocheaza si degradarea bradichininei, care este un vasodilatator. Ei provoaca regresia si prevenirea hipertrofiei ventriculare stangi.

Inhibitorii ACE largesc vasele sanguine prin oprirea actiunii unei enzime care este responsabila de eliberarea unei substante (angiotensina II) care ingusteaza vasele de sange.

Reprezentantii clasei sunt: -Captopril 50 mg -Enalapril, 5, 10, 20 mg (Enap, Ednyt)-Ramipril, Piramil Ramiran, Tritace 2,5; ;5; 10 mg -se administreaza

o data pe zi.-Perindopril, Prestarium 5 si 10 mg -se administreaza o data pe zi.

{Noliprel forte=combinatie perindopril cu indapamid}4 cu 1,25

{Noliprel arg=perindopril arginina 2,5 cu 0,625 indapamid}

{Prestance 5cu 5 sau 5 cu 10=peridopril cu amlodipin}-Fosinopril, Fosypril, Fosiran, Monopril, Hiperlex 10, 20 mg-se

administreaza o data pe zi.-Trandolapril, (Gopten 2 si 4 mg) se administreaza o data pe zi.-Lisinopril, Lisigamma, Lisiren, Ranolip, Tonolysin, -Quinapril, (Accupro) 10, 20 mg.

{Accuzide=combinatie quinapril cu hidroclorotiazid.}-Benazepril (Lotensin) 10, 20 mg- o data pe zi.

VI. ANTAGONISTI AI RECEPTORILOR ANGIOTENSINEI IIControleaza hipertensiunea prin actiune antagonista angiotensinei II la

nivelul vaselor de sange. Aceste medicamente determina mai putin uscarea gurii si prezinta un profil general mai bun de efecte secundare.

Antagonistii angiotensinei II largesc vasele de sange si prin blocarea substantei (angiotensina II) care ingusteaza vasele sanguine (actioneaza in acelasi mod ca si inhibatorii ACE, dar intr-o faza diferita a procesului).

Reprezentantii clasei sunt: Valsartanum, Diovan 80 mgLosartanum, Lorista 50mgEprosartanum, TEVETEN 600 mgTelmisartanum, Pritor, Micardis, Tezeo 40, 80 mg

42

42

Irbesartanum, APROVEL 150, 300 mgCandesartanum ATACAND 4,8,16 mg

C. Vasodilatatoare periferice

Vasodilatatoarele sunt substante capabile sa produca vasodilatatie in maladiile in care se impune acest lucru. Unele actioneaza asupra intregului sistem vascular, altele predominant asupra unor anumite teritorii vasculare. Vasodilatatoare periferice cuprind substante cu actiune vasodilatatoare relativ modesta, limitata la anumite teritorii, capabile sa amelioreze irigatia deficitara la nivelul membrelor si al creierului. Dupa modul de actiune pot fi:

1.Blocante alfa-adrenergice sau stimulante beta-adrenergice, care actioneaza prin modificarea influentelor vegetative asupra vaselor.

2.Vasodilatatoare musculotrope, care actioneaza prin relaxareadirecta a musculaturii netede vasculare.

1.Blocante alfa-drenergice

a. Derivati imidazolici: Tolazolina si Fentolamina, intrebuintati pe scara redusa in afectiuni vasculospastice (Sindrom Raynaud).

b. Alcaloizii ergotaminici-Dihidroergotoxina (co-dergocrinum) este un ameste de alcaloizi din

secara cernuta. Provoaca vasodilatatie si determina modificari metabolice la nivelul creierului, marind nivelul de oxigen si contribuind astfel la beneficiul terapeutic. Se administreaza in insuficienta circulatorie, cerebrala si periferica, dementa senila (boala Alzheimer). Ca reactii adverse provoaca greata, varsaturi – prudenta la administrarea intravenoasa, poate produce hipotensiune si bradicardie. Produse tipizare: Co-dergocrin, Ergoceps, Hydergine, Redergin, Secatoxin, sub forma de picaturi sau injectabil.

-Nicergolina se foloseste in plus si in tulburari de camp vizual datorate cauzelor vasculare. Produse tipizate: Nicergolina, Nicerium, Sermion, Sinergolin.

43

43

2.Vasodilatatoare musculotrope

a.Derivati purinici-Acidul nicotinic si derivatii lui sunt folositi mai rar datorita reactiilor

adverse cauzate.-Pentoxifyllinum este un vasodilatator periferic si cerebral, care

creste flexibilitatea eritrocitelor, diminuand vascozitatea sangelui. Se foloseste in tulburari vasculare periferice, arteriale si venoase, tulburari circulatorii cerebrale si oculare. Preparatele cu aceasta substanta sunt: Pentoxifilin, (Trental) 200mg; Pentoxi retard 400mg Agapurin, Angiopent, Oxiflux, fiole si tablete.

b.Alte vasodilatatoare periferice:-Vincamina, alcaloid din vinca minor, creste circulatia cerebrala si

stimuleaza metabolismul neuronal. Are efecte favorabile in tulburari psihocomportamentale ale batranilor cu ateroscleroza cerebrala.

Preparate tipizate: Vincamina, Oxybral.-Papaverina, alcaloid din opiu, are proprietati vasodilatatoare slabe.-Naftidroflurylum, din preparatul Dusodril, este utilizat in tulburari

vasculare periferice, cerebrale, retiniene.

-Ginkgo Biloba (Tanakan, Bilobil) 40 mg

Compozitie: Extract standardizat si titrat de Ginkgo Biloba (EGb761) 40 mg/comprimat, 40 mg/ml (solutie buvabila), 1,2 g/flacon.

Proprietati: Extractul EGb 761 din frunzele de Ginkgo Biloba contine peste 40 de principii active, intre care ginkgolidele si bilobalidele sunt specifice numai acestui extract. Are un mod de actiune complex la nivel vascular, exercitand un efect vasoreglator asupra arterelor. Creste rezistenta vasculara si scade permeabilitatea capilarelor. Creste tonusul peretilor venosi. Hemoreologic, scade hiperagregabilitatea plachetara (efect anti-FAP) si eritrocitara (efect antisludge). La nivel tisular protejeaza integritatea membranelor celulare prin neutralizarea radicalilor liberi. Are efect neurotropic, stimuland procesele de compensare neuronala, turnoverul neuromediatorilor, cresterea densitatii receptorilor sinaptici. Amelioreaza metabolismul energetic bazal, stimuland captarea oxigenului si consumul aerob al glucozei si favorizand epurarea lactatilor.

44

44

Indicatii: Imbatranire si ischemie cerebrala: deficite cognitive legate de varsta; sechele ale accidentelor vasculare cerebrale sau ale traumatismelor craniene. Sindroame cohleovestibulare: vertij, acufene, hipoacuzii. Ischemie corio-retiniana, degenerescenta maculara legata de varsta, retinopatii diabetice. Arteriopatii ale membrelor inferioare: dureri la mers, dureri de decubit, tulburari trofice.

Contraindicatii: Nu are. Reactii adverse: Rare (cefalee, tulburari digestive).Precautii: Nu este un antihipertensiv si nu poate inlocui tratamentul

tensiunii arteriale prin medicatia ei specifica.Posologie: 1 comprimat = 1 doza (1 ml) = 40 mg extract pur. Se

foloseste dozatorul volumetric anexat. Solutia se dilueaza intr-o jumatate de pahar cu apa.

Administrare orala: 3 doze (3 ml)/zi sau 3*1 comprimat.

-Cinarizinia (Stugeron) este derivat difenilpiperazinic cu actiune vasodilatatoare cerebrala si periferica, favorizand patrunderea oxigenului si glucozei. Creste rezistenta acestora la hipoxie (lipsa oxigenului). Are si actiune antihistaminica.

D.Medicatia Vasoprotectoare

Vasoprotectoare sunt considerate substantele care amelioreaza rezistenta peretelui capilarelor si venelor, normalizand tulburarile de permeabilitate si fragilitate vasculara. Ele au proprietati flebotone, adica previn aparitia trombilor venosi prin imbunatatirea circulatiei sanguine de intoarcere venoasa si prin oxigenarea tesuturilor. Sunt indicate in sindromul varicos, hemoroizi, flebite, afectiuni oftalmice.

1.Medicatia antihemoroidala cuprinde medicamente din clasa supozitoarelor cu administrare intrarectala si a unguentelor cu aplicare locala pentru hemoroizii interni si externi, de diferite etiologii. Ele contin in majoritatea lor corticosteroizi, antiinflamatoare, un anestezic local si uneori un antibiotic. Datorita acestei complexitati, sunt eficace in hemoroizi externi si interni, fisuri anale, prurit si eczema anala, in tromboza hemoroidala, si in durerea si inflamatia asociata hemoroizilor. Se administreaza de obicei cate un supozitor intrarectal dimineata si seara si 2-3 aplicatii locale cu unguent. In cazul hemoroizilor interni, supozitoarele si unguentele se aplica cu ajutorul unei canule. Majoritatea lor se prezinta atat sub forma de supozitoare, cat si sub forma de unguente. Cele mai utilizate sunt:

45

45

Hemorzon, Hemorzon O(cu oxitetraciclina), Proctolog, Ultraproct, Doxiproct, Doloproct, Proctosan, Procto-Glyvenol.

2.Medicatia capilarelor cuprinde substante ce actioneaza prin diminuarea permeabilitatii si cresterea rezistentei capilarelor, realizandu-se astfel un efect venotonic si vasoprotector. In aceasta categorie intra:

a.Medicamente pe baza de bioflavonoide-Rutin sau Rutosid, utilizat in fragilitatea vasculara, hemoragii

retiniene, varice, hemoroizi. Preparatele Tarosin si Rutinoscorbin contin Rutosid si Acid Ascorbic. Datorita absorbtiei reduse din tubul digestiv, acestea se administreaza inainte de mese, 3-6/zi.

-Troxerutinum, flavonoid prezent in preparate ca Troxerutin, Troxevasin (in adaos cu Vit. C), Venoruton si Venoton (capsule si gel). Sunt folosite in tratamentul varicelor, tromboflebitelor, ulcer-varicos.

-Diosminum si Hesperidina sunt componentele Detralexului. Acest preparat prezinta avantajul ca flavonoidele continute sunt micronizate, marindu-se in felul acesta suprafata de contact si implicit viteza de absorbtie.

-Antocianozidele sunt prezente in extractul de afine, Vaccinum Myrtilis si sunt conditionate in preparate precum: Difrarel, Difabiol, Mirtilene. Sunt eficace in fragilitate capilara, purpura, tulburari vasculare retiniene, angiopatie diabetica, avand un efect sporit datorita antioxidantilor continuti.

-Derivati de flavan, prezenti in samanta de strugure si in extractul uscat de vita de vie, avand in plus fata de celalalte flavonoide calitatea de a actiona asupra limfedemului in insuficienta venolimfatica de diferite etiologii. Produsele tipizate cu aceste proprietati cu aceste proprietati sunt Endotelon si Antistax.

-Preparate de sinteza – Doxium si Doxilek, contin dabesilat de calciu, eficace in afectiunile capilare, indeosebi in retinopatia diabetica.

-Combinatii intre substante de sinteza si extracte vegetale cu proprietati antiseptice si cicatrizante (extracte de castan salbatic, afine, spanz, ginko biloba). Aceasta combinatie are ca efect suplimentar cresterea returului venolimfatic, diminuand edemele si durerea. Exemple de astfel de combinatii sunt produsele: Venastat capsule, Ginkor Forte capsule, Cyclo 3 Fort capsule, Reparil capsule si gel, Stimuven gel, Variterp gel.

3.Medicatia antivaricoasa Datorita pierderii toniciatii peretilor venelor, acestea sufera dilatatii,

uneori permanente, numite varice. Sangele stagneaza in capilare, aparand

46

46

insuficienta circulatorie. Medicamentele folosite in tratarea lor au ca scop cresterea rezistentei peretilor venelor si imbunatatirea peretilor sanguini, actionand prin micsorarea inflamatiilor, edemelor si durerilor gambelor si prevenind formarea trombozelor si ulcerului varicos. Produsele de uz intern cu aceste proprietati sunt in majoritate aceleasi cu cele prezentate la medicatia capilarelor. Tratamentului intern i se asocieaza in mod neconditionat tratamentul extern local prin masaj usor, de 2-3 ori pe zi, obligatoriu de jos in sus, pentru a activa circulatia de intoarcere. Preparatele externe sunt conditionate sub forma de unguente, creme si geluri si pe langa tratarea varicelor sunt utile si in hematome, flebite si tromboflebite, tromboze, entorse, luxatii, contuzii, flebite dupe injectii, paravenoase, ulcer de gamba, hemoroizi.

Ele contin cel mai adesea heparine sau heparinoizi, uneori singure, alteori asociate cu substante de sinteza (mai ales antiinflamatoare). Cele mai utilizate sunt: Hirudoid, Lioton, Lasonil, Fluven, Dermaton, Doxivenil (asociere de heparine cu dabesilat de Ca), Markoton, Antiflebitic, Hepatrombin, Variterp, Stimuven gel. In tratementul varicelor se mai utilizaeaza si practica chirurgicala, si tot mai rar, sclerozarea venei dilatate varicos cu fiole de salicilat sau moruat de sodiu si Devaricid.

47

47

ANTIBIOTICE SI CHIMIOTERAPICE

Chimioterapicele reprezinta un grup de medicamente capabile sa distruga sau sa opreasca multiplicarea diferitelor microorganisme patogene: bacterii,ricketsii, fungi, protozoare, helminti.

O substanta antimicrobiana ideala trebuie sa prezinte o toxicitate selectiva si specifica asupra germenilor patogeni, fara a leza celulele organismului gazda.Toxicitatea selectiva este data de inhibitia proceselor biochimice proprii organismelor patogene, dar nu si la om.

Chimioterapicele pot fi separate, in functie de provenienta si oarecum artificial in doua grupe: -antibiotice -chimioterapice de sinteza.

Antibioticele sunt produse de microorganisme (in special mucegaiuri tip penicilinum, actinomicete sau streptomices-actinomicete).

Chimioterapicele de sinteza sunt preparate prin sinteza.Spre deosebire de acestea, antisepticele si dezinfenctantele sunt substante chimice cu actiune toxica, nespecifica si neselectiva asupra tuturor microorganismelor, producand alterarea directa a substantei vii, fapt care duce la distrugrea celulei. Efectul este exercitat atat asupra celulelor microbiene, cat si asupra celulelor organismului gazda. Din acest motiv,ele se folosesc la dezinfectarea mediului, instrumentarului, suprafetelor sau in aplicatii externe pe piele si mucoase.

Mecanismul de actiune.

Chimioterapicele si antibioticele au actiune bacteriostatica sau bactericida.

1)Actiunea bacteriostatica =inhibarea temporara a multiplicarii germenilor. Succesul terapeutic depinde de participarea mecanismelor de aparare a organismului. Bacteriostatice tipice sunt: -sulfamidele

48

48

-tetraciclinele

2)Actiunea bactericida = omorarea germenilor microbieni la concentratii minime inhibitorii(CMI) de chimioterapic.

-aminoglicozide-polimixine-peniciline-cefalosporine

Mecanismele de actiune antimicrobiana sunt:-Inhibarea peretelui celulelor bacteriene-Modificarea permeabilitatii sau distrugerea membranei

celulare bacteriene-Inhibarea sintezei proteice bacteriene (inhibarea translatiei si

transcriptiei materialului genetic).-Inhibarea formarii acizilor nucleici

Rezistenta microbiana = insensibilizarea unuia sau mai multor organisme patogene la chimioterapie.Poate fi naturala sau dobandita.

Rezistenta naturala = este fixata genetic si caracterizeaza

bacteriile din afara spectrului de actiune al chimioterapicului, ex: bacilii gram - negativi sunt rezistenti la benzilpeniciline.

Rezistenta dobandita = este rezultatul unor modificari genetice si a unor procese de selectie (apare datorita tratamentelor prea scurte cu doze insuficiente).

Spectrul de activitateTotalitatea microorganismelor sensibile la un chimioterapic reprezinta spectrul antimicrobian al acestuia.Din acest punct de vedere, substantele antibacteriene se impart in:

1)chimioterapice cu spectru ingust de tip benzilpenicilina: benzilpenicilina, eritromicina, vancomicina, clindamicina, active pentru coci gram-pozitivi, coci gram-negativi, biacili gram-pozitivi.

2)chimioterapice cu spectru ingust de tip streptomicina:

49

49

streptomicina, gentamicina, alte aminoglicozide active pe coci gram-pozitivi, coci gram-negativi, bacili gram -negativi.

3)chimioterapice cu spectru larg de tip tetraciclina: tetraciclina, cloramfenicolul, ampicilina, cefalosporinele, sulfamidele active pe coci si bacili gram-pozitivi si negativi, ricketsii, spirochete, micoplasme, clamidii.Spectrul antibiotic initial al fiecarui chimioterapic asa cum a fost introdus in terapeutica, se ingusteaza in timp cu dezvoltarea rezistentei diferitelor bacterii.

Reactiile adverse la chimioterapice sunt frecvente:-Reactiile toxice sunt dependente de doza. Se elimina

medicamentul sau semicsoreaza doza).-Reactiile alergice sunt frecvente pentru penicilina si

clindamicina. Se face o testare in prealabil.-Reactiile adverse de natura bacteriologica sau biologica sunt

multiple:-dezvoltarea germenilor rezistenti si aparitia

suprainfectiilor-cresterea frecventei infectiilor

intraspitalicesti(nosocomiale) cu selectionarea unor tulpini de germeni multirezistenti.

-reducerea florei intestinale dupa tratament prelungit cu antibiotice. -diminuarea raspunsului imun prin eradicarea precoce a germenilor patogeni.

In timpul sarcinii si alaptarii chimioterapicele trebuie utilizate cu multa prudenta, in situatii strict necesare si pe termen cat mai scurt: sulfamidele, tetraciclinele, aminoglicozidele, cloramfenicolul, chindamicina trebuie evitate datorita efectelor teratogene.

I. Penicilinele

Fac parte din punct de vedere chimic din grupa antibioticelor beta-lactamice, alaturi de cefalosporine.Penicilina este primul antibiotic descoperit de Fleming in 1928 si preparat in scop terapeutic de Florey si Chain in 1940.

50

50

Actiunea bactericida se manifesta asupra cocilor gram-pozitivi, gram-negativi si bacililor gram-negativi .Unii bacili gram-negativi sunt rezistenti la actiunea penicilinelor: Haemophilus influenzae, Neisseria gonorheae, Klebsiela.

Contraindicatii: hipersensibilitate la peniciline, imipenem, cefalosporine, inhibitori de beta-lactamaza.

1.Benzatinpenicilina- Moldamin2.Benzilpenicilina Penicilina G potasica, penicilina G Na 3.Oxacilina4.Amoxicilina- Ospamox ,Duomox, Ephamox5.Ampicilina6.Carbenipenicilina7.Phenoximetilpenicilina8.Amoxicilin + acid clavulanic: Amoxiklav, Augmentin9.Piperacilin + tazobactam Tazocin

II Antibioticele aminoglicozide

Actiune: antibiotice bactericide cu spectru larg (inhiba sinteza proteica, afectand integritatea membranei celulare bacteriene).

Indicatii: -Tratamentul infectiilor osoase, articulare, intraperitoneale, cutanate, ale SNC, tractului respirator sau urinar, cu tulpini susceptibile de Escherichia coli, Pseudomonas, Proteus, Klebsiela, Enterobacter.

51

51

-Tuberculoza (bacilul Koch). -Infectii cu bacterii gram-pozitive in cazul in care alte medicamente mai putin toxice nu sunt eficiente.

Contraindicatii: hipersensibilitate la aminoglicozide, afectiuni renale sau hepatice, hipoacuzie, miastenia gravis, parkinson, lactatie.

Efecte adverse:-ototoxicitate (afectarea auzului este de obicei ireversibila si

bilaterala)-nefrotoxicitate

1.Amikacina (Pierami)2.Netilmicina (Netromicina)3.Tobramicina4.Gentamicina5.Streptomicina

III Antibioticele tetraciclineActiune: -inhiba sinteza proteica a microorganismelor prin legarea

de subunitatea 30 S, fara a inhiba sinteza peretelui celular. -sunt bacteriostatice.

-sunt absorbite in proportie crescuta din stomac si partea superioara a intestinului subtire.

-se distribuie bine la nivelul tuturor tesuturilor si fluidelor si difuzeaza la nivelul meningelui neimflamat si al barierei placentare

Indicatii: -infectii cu Ricketsii (febra tiforida, febra Q)-Mycolpasma pneumoniae-Borrelia recurentis

-infectii cu germeni gram-negativi - ex: Vibrio cholerae-infectii cu Clamydia trachomatis-infectii cu Enterobacteriaceae-Escherichia coli, Shigella,

Enterobacter aerogenes. -H. influenzae responsabil de insuficiente respiratorii -Specii de Streptococcus (pneumoniae, pyogenes, Mycoplasma pneumoniae).

Contraindicatii: -hipersensibilitate -folosirea in timpul dezvoltarii dentare (ultimul trimestru de sarcina, perioada neonatala, in timpul alaptarii, copii sub 8 ani), deoarece tetraciclinele impiedica formarea smaltului dentar.

-nu se administreaza niciodata rectal.

52

52

Efecte adverse: tulburari gastrointestinale, greata, iritatia mucoasei gastrice.

1.Tetraciclina2.Doxyciclina

IV Antibioticele macrolide

Actiune: sunt bacteriostatice sau bactericide pentru organisme susceptibile, se leaga de membrana celulara si produc modificari ale functiei proteice ce provoaca moartea celulara.

Indicatii: tratamentul afectiunilor acute produse de: S pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae -Neisseria gonorhae la pacienti alergici la penicilina -Amoebiaza intestinala -Infectii stomatologice etc.

Containdicatii: hipersensibilitate

1.Azytromicin -Azitrox, Sumamed2.Diritromycina3.Claritromicina -Klacid, Klabax, Fromilid, Lekoklar4.Eritromicina

V Sulfamidele - sulfonamide

Actiune: -sunt bacteriostatice de sinteza, care inhiba sinteza si replicarea ADN microbian. - se absorb rapid din tractul gastrointestinal - se distribuie la nivelul majoritatii tesuturilor, inclusiv LCR.

- se metabolizeaza in ficat si se excreta renal- cantitati mici se intalnesc in fecale, lapte de san si alte

secretii.Indicatii: - infectii ale tractului urinar

- meningita cu Hemophilus influenzae

53

53

- meningita meningococica - febra reumatoida - sancru sifilitic, otita medie, impreuna cu penicilina - oftalmologic in conjunctivite - vaginal, doar in vulvovaginite cu Candida albicans

Contraindicatii: -hipersensibilitate -sarcina

1.Sulfametoxazol + Trimetoprim: Biseptol, Tagremin, Co-trim, Bactrim, Epitrim, Biseptrim

2.Sulfadiazin: Dermazin3.Sulfasalazin: Salazopyrin, Salazidin4.Furazolidon:

Actiunea terapeutica: antiseptic intestinal activ fata de numeroase tulpini de coli patogeni, salmonele, shigele, enterococi, stafilococi, ca si fata de Trichomonas, Giardia si Entamoeba.

Contraindicatii: alergie la furazolidon, nou nascuti pana la o luna, in timpul sarcinii si lactatiei.

Nu se asociaza cu simpatomimetice (adrenalina, efedrina), sedative, antihistaminice, tranchilizante si neuroleptice (potenteaza), nu se consuma alcool (reactii de tip disulfiram) si alimente ce contin tiramina (branzeturi fermentate: risc de crize hiertensive).

VI Fluoroquinolonele

Actiune: - sunt agenti antibacterieni sintetici cu specru larg: bacterii gram-pozitive si gram negative

- sunt bactericide, afectand ADN bacterian - alimentele pot amana absortia ciprofloxacinului - toate se pot administra per os, iar ciprofloxacina, levofloxacina, travofloxacina se pot administra intravenos

Indicatii : - intr-un numar mare de infectii cu germeni gram pozitivi si gram negative.

Contraindicatii: - copii sub 18 ani - hipersensibilitate- lactatia, - pacienti tratati cu antiaritmice

54

54

1.Ciprofloxacina:-Ciprinol, Ciprocin, Ciprobay, Cuminol, Euciprin

2.Levofloxacina:- Tavanic3.Norfloxacina:- Epinor, Nolicin, Norflox4.Moxifloxacina:- Avelox5.Ofloxacina:- Zanocin, Oflox6.Lomefloxacina:- Okacin, Lomaday(cpr, sol oft)7.Travofloxacina

fermentate: risc de crize hipertensive).

VII Cefalosporinele

Actiune : -in faza finala a formarii peretelui celular microbian. -sunt bactericide, mai active pe bacteriile tinere,cu o diviziune rapida.

-se raspandesc rapid in majoritatea tesuturilor si Lichidelor.

Generatia I si II nu patrund in LCR suficient, dar generatia a III a si a IV a patrund in meningele infectat. -sunt excretate rapid prin rinichi.

1.Generatia I:

a)Cefadroxil: Cexyl, Ceforanb)Cefazolin: Lyzolinc)Cefalexin: Ospexin, Keflex, Cephalin

2.Generatia II:

a)Cefaclor: Ceclodyne, Cloracef, Ceclozoneb)Cefuroxim: Zinatc)Cefprozil

3.Generatia III:

a)Cefotaxim: Cefotax, Sefotakb)Ceftibuten: Cedaxc)Ceftriaxon: Cefort, Racephin

55

55

d)Ceftazidim: Ceftamil, Fortume)Ceftizoxim

4.Generatia IV:

a)Cefepim: Maxipime pulbere inj 2g

56

56

ANTIHISTAMINICELE

Histamina este o amina biogena care se gaseste in tesuturile animale, unele plante, bacterii, ca si in unele veninuri si secretii iritante.La om, o cantitate mare este continuta in plamani, piele si mucoasa gastrointestinala. Functiile histaminei sunt bine precizate:

- Simulator al secretiei gastrice- Scade presiunea arteriala- Produce dilatatie marcata a alteriolelor terminale ale venelor

postcapilare - Bronhoconstrictie

Agresiunile fizice sau chimice pot determina eliberarea de histamina cu fenomene patologice locale sau generale. Histamina e unul din mediatorii chimici ai alergiilor de tip 1 sau anafilactice.

- Urticarie- Edem glotic- Rinite alergice- Bronhospasm- Soc anafilactic

Histamina e putin utilizata clinic, doar pentru testarea capacitatii secretorii acide a stomacului.

Reactiile alergice pot fi combatute printr-o serie de medicamtente apartinand diferitelor grupe farmaceutice

A. Substante citotoxice = chimioterapice anticanceroase = deprima procesul imun, ca urmare a inhibarii proliferarii limfocitare determinate de stimulul

antigenic.B. Inhibitoarele degranularii mastocitelor- Cromoglicat disodic- KetotifenC. Antihistaminicele clasice sunt folosite in unele reactii alergice de tip

I, unde actioneaza prin inhibarea receptorilor histaminergici.D. GlucocorticoiziiE. Antagonistii fiziologici ai histaminei trateaza alergiile de tip I.

1. Arenalina – esentiala in tratamentul socului anafilactic si alcrizelor de astm bronsic.

57

57

Cortizonii si Adrenalina sunt tratamente de urgenta.

Antihistaminicele denumite blocante H1, sunt compusi de sinteza care blocheaza receptorii histaminei.

A nu se confunda cu antihistaminicele H2 (cimetidina, ranitidina) introduse in terapeutica in ultimii ani = antiulceroase. Antihistaminicele sunt utile intr-o serie de afectiuni alergice:

- Rinite- Conjunctivite- Urticarie- Edem laringian- Edem Quincke (edem al mucoasei bucale, al cailor respiratorii ce

poate cauza asfixia). E o reactie alergica la unele medicamente, alimente, intepaturi de insecte.

Generatia I Majoritatea au:

- Proprietati sedative si hipnotice - Antivomitive, mai ales in raul de miscare- Unele au proprietati antitusive- Efect analgezic local.1. Prometazina – Romergan

o Antihistaminico Neuroleptico Sedativ marcato Antivomitivo AnticolinergicEfect durabil > 12 ore

Prezentare: Comprimate 25 mg Fiole 50 mg Sirop 0,124 %

2. Clemastina (Tavegyl) comprimate, fiole, sirop 2X13. Clorfeniramin comprimate 4 mg, efect sedativ actioneaza slab.

Antihistaminicele de generatia I interactioneaza puternic cu alcoolul si cu benzodiazepinele.

Nu se recomanda administrarea in timpul zilelei si in special soferilor.

Generatia II:o Au efect de lunga durata: se administraza 1/zi. o Nu au efect sedativ si anticolinergic

58

58

1. Loratadina 10 mg - 1/zi comprimate, sirop. Sinonime: Claritine, Symphoral, Flonidan, Roletra.

2. Desloratadina: Aerius Comprimate 5 mg, sirop 0,5mg/ml 1/zi.

3. Fescofenadina Telfast, Altiva Comprimate 30 mg, 120 mg, 180 mg 2X/zi 1/zi.4. Cetirizina Zyrtec, Alerid, Celerg.

Comprimate 10 mg, solutie 10 mg/ml. 1/zi.

5. Terfenadina comprimate de 60 mg, Bronal, Histadin Nu determina sedare Nu interactioneaza cu alcoolul.

59

59

ANTIHELMINTICELE

Sunt chimioterapice active fata de diferiti viermi care paraziteaza intestinul omului, precum si alte tesuturi sau organe.

1. Mebendazol – Vermox comprimate – Permax solutie interna

Actiune: Este un antihelmintic cu spectru larg activ fata de nematode: Trichuris trichiuria (Tricocefal)

Ancylostoma duodenale Ascaris lumbricoides Enterobius vermicularis (oxiuri)

TeniaPrezentare: Comprimate 100 mg

Suspensie 20 mg / mlEste slab absorbit dupa administrarea orala (doar 10%)

biodisponibilitate scazuta datorata combinatiei intre o metabolizare de prim pasaj hepatic si solubilitatea scazuta. 90% din fractia absorbita se leaga de proteine plasmatice.

Mod de administrare: Oxiuri:

1 tableta sau 5 ml de suspensie in doza unica Se repeta dupa 2 si 4 saptamani

Ascaridioza, tricocefaloza, anchilostoza si infectii mixte: 2X1 tabete sau 2X5 ml de susp. trei zile consecutiv.

Dozele se aplica atat la copii cat si la adulti.Teniaza si strongiloidoza: 2x2/ zi sau 2x10 ml/zi, 3 zile

Consecutiv pentru adulti.In doze terapeutice nu are toxicitate sistemica.

Contraindicatii: sarcina sau copii sub 2 ani.

2. Pirviniu embonat - Vermigal Actiune: este activ fata de Enterobius vermicularis (oxiuri) pe care ii

paraziteaza si ii omora. Nu se absoarbe dupa andministrarea orala, deci nu are toxicitate sistemica.

Coloreaza scaunul in rosu.Prezentare: Suspensie 205 mg (25 ml).Mod de administrare: 5 mg (kg corp, doza unica, fara a depasi 205

mg).

60

60

Reactii adverse: boli renale si hepatice.3. Piperazina – Nematocton

Actiune: este activ fata de: Ascaris lumbricoides Enterobius vermicularis

Trichinoza Produce paralizia viermilor, urmarind sa fie eliminati dupa un

purgativ.E mai putin folosit, fiind foarte toxic.

Prezentare: Comprimate de 0,3 g.

4. Levamisol -Decaris: 50 si 150 mg.Actiune: activ in special fata de Ascaris lumbricoides, producand

paralizia lor.Se absoarbe complect din intestin, optium postprandial.Se administraza oral, in doza unica, seara la culcare.E bine sa se repete dupa 14 zile.Contraindicatii: alaptare (trece in laptele matern, sarcina, copii sub 3

ani).Efecte secundare: greata, voma, cefalee.Interactiuni: Nu se va asocia cu mebendazol deoarece amestecul va

avea o toxicitate mare.

5. Tiabendazol (mintezol) suspensie si tablete.Actiune:Vermicid cu spectru larg, utilizat in tratamentul Strongyloides

si pentru ameliorarea simptomelor si febrei in trichineloza.Cu toate ca e activ pe nematode: oxiuri ascarizi, nu e folosit in acest

scop datorita toxicitatii mari.Prezentare: Suspensie 0,5g pe 5 ml.

Comprimate masticabile: 0,5. Se administreaza in timpul meselor 2X1/zi.

6. Albendazol: Zentel, Duador, Eskazole.Actiune:Antihelmintic cu spectru larg, activ fata de nematode, dar si

cestode: Taenia saginata si Taenia solium. Poate omora si ouale de Ascaris lumbricoides, Ancylostoma, Trichuris. Actioneaza similar mebendozolului. La dozele terapeutice absortia intestinala este practic nula.

Prezentare: comprinate 200 mg si susp. 100 mg/5 ml.Indicatii terapeutice:

- Chist hidatic (Echinococcus granulosus)- Peste 60 kg 2x2 /zi in timpul meselor (sub 60 kg 15 mg/kg corp /zi)

61

61

- Timp de 8 – 30 zile Oxiuraza Ascaridoza 2 comprimate/zi in priza unica Anchilostomiaza Trichocefalozao Strongiloidiaza 2 cpr/zi in priza unica, 3 zile

consecutivo Teniaza

Se poate repeta dupa 3 saptamani:o Trichineloza 2x2 /zi timp de 10 – 15 zileo Giardiaza 2 cpr x 200mg in priza unica, timp de 5 zile

consecutiv.Reactii adverse: dureri epigastrice, greata, varsaturi, diaree, cefalee,

vertij.Interactiuni: teofilina, anticonvulsivante, anticoagulante, contraceptive

orale, hipoglicemiante orale (prudenta).

7.Niclosamida e foarte activa fata de cestode: Taenia saginata, Taeniasolium, Botriocefal, Hymenolepis nana.

E insolubila, deci nu se absoarbe intestinal.Prezentare:compimate de 500 mg.Mod de administrare: doza unica de 4 tb (2g). E foarte bine suportat.

8.Metronidazol– FlagylPrezentare:comprimate de 250 mg Actiune: e un chimioterapic de sinteza activ fata de:

o Entamoeba histolyticao Trichomonas vaginaliso Giardia intestinalis

Are si actiune bactericida fata de:o Bacilii gram negativ anaerobi: Bacteroides, Helicobacter piloryo Cocii gram pozitiv anaerobi: Peptostreptococcuso Clostridii

Mod de administrare: este principalul chimioterapic activ in dizenteria amoebiana acuta 3x2 /zi.

o In trichomoniaza se foloseste pe cale sistemica si locala 2x1 /zi 10zile + 1 ovul seara.

o In giardiaza, tratamentul dureaza 5 zile 3 – 4x1/zi.

62

62

o In infectiile cu anaerobi se asociaza aminoglicozidelegentamicina.

Contraindicatii: sarcina – efecte teratogeneo Nu se va consuma alcool – reactii de tip disulfiram.

9.Tinidazol Fasigyn comprimate de 500mgMod de administrare: 4 comprimate in priza unica in timpul mesei sau

dupa masa.o Se poate repeta dupa 7 – 10 zile.

Amoebiaza: 1,5 – 2g in priza unica 3 zile consecutiv (max 5 zile).10.Clorochina folosita ca antimalaric si un amoebicid activ (in

amoebiaza hepatica).11.Paromomicina e un antiobiotic aminoglicozidic cu proprietati

amoebicide, utilizat in amoebiaza intestinala.12.Mepacrina e un colorant de sinteza util in giardiaza, mai ales in

cazurile rebele la alte tratamente.

63

63

MEDICATIA ANTIMICOTICA

Antimicoticele sunt substante medicamentoase care actioneaza asupra fungilor ( ciuperci patogene care produc mucoze cutanate sau viscerale), inhibandu-le multiplicarea (fungistatice) sau distrugandu-le (fungicide). Dependent de activitata, absorletic sau toxicitate sunt intrebuintate in aplicatii locale sau pe cale generala.

A. Antibiotice 1. Amfotericina B

Este produsa de Streptomyces nodosus, fiind un antibiotic macrolid polienic. Este activa fata de:

- aspergillus fumigatus;- candida albicans;- histoplasma capsulatum;- blastomyces dermatitis;- cryptococcus neoformans;- coccidioides immitis.

Toxicitatea sistemica este mare, in special renala, datorata legari de colesterolul din compozitia membrenelor celulelor organismelor

superioare. Indicatii: candidoze viscerale, blastomicoze, histoplasmoza, etc. Prezentare: flacoane injectabile 50 µg. Se administreaza in perfuzie intravenos 8 – 10 ore, in solutie de glucoza.

B. Derivati de imidazol 1. Ketoconazolul

Actiune: modifica permeabilitatea membranei fungice, ducand la moartea acesteia. Indicatii:

- Candidoze : orale, cutanate;- Tinea pedis, corporis, cruris, datorate Trichophyton rubrum,

Epidermaphyton flocossum;- Dermatita seboreica.

Absortia digestiva este mai mare in prezenta alimentelor, redusa dupa antiacide si antisecretoare gastrice.

64

64

Eliminarea se face digestiv si oral. Prezentare:

- comprimate: 200 mg administrare o data pe zi (in afectiuni grave: 400 mg odata)

- crema 2%;- sampon 2%;

Denumiri: Nizoral, Fungicide, Ketostin, Ketoconazol.

C. Derivati de triazol 1. Fluconazol – inhiba citocromul P-400 al microorganismelor.Indicatii: antimicotic activ in:- candidoza faringiana si orofaringiana;- infectii sistemice grave cu Candida (inclusive infectii de tract urinar,

peritonite, peneumonii;- candidoza vaginala;- reducerea incidentei candidozei la pacientii supusi transpalantului de

maduva osoasa, care sunt supusi chimioterapiei sau radioterapiei. Contraindicatii: hipersensibilitate la azoli. Prezentare:

- capsule : 50mg, 100mg, 150mg, 200mg;- administare: o data pe zi: 200mg I zi; apoi 100 / mg/zi – 14 zile.- solutie perfuzabila 2 mg/ml – 400 mg/zi;- pulbere pentru suspensie orala: 50mg / 5ml;- sirop 5 mg/ml.

Denumiri: Micomax, Diflucan, Fluconazol, Mycosist, Diflazon, Fungalon, Syscan. Este bine absorbit digestiv, neinfluentat de alimente. Se elimina preponderent renal, nemodificat.

2. Itraconazol (modifica structura membranei celulare si inhiba unele enzime fungice)

Indicatii: antifungic indicat in:- condidoze vulva – vaginale si stomatite cu Candida refractare la

tratamente locale.- aspergiloza;- histoplasmoza pulmonara si extrapulmonara.

Prezentare: - capsule 100mg (200mg odata pe zi)

65

65

doza maxima 400mg. circa 2 saptamani -> 4 saptamani- solutie orala 10 mg/ml.

Denumiri: Orungal, Sopramox (Sporanox)

3. Voriconazol – inhiba sinteza ergosterolului fungic -> ruptura membranei celulei si moartea ei.

Indicatii: - antimicotic activ in aspergiloza invaziva;- infectii fungice grave, datorita: Scedosporium apiospermum si

Fusarium (inclusiv Fusiruim solani) Prezentare:

- comprimate: 50, 200mg;- pulbere pentru suspensia orala 40 mg/ml.- pulbere pentru solutie injectabina 200 mg.

Contraindicatiile antimicoticelor: - sarcina, alaptare;- asociere cu : - anticoagulate orale

- sulfamide antidiabetice - rifampicina, ciclosporina - fenitoina

66

66