Dr. Lucian Marinca , medic primar ortoped

POLITRAUMATISMELE

DEFINIŢIE

Prima dificultate de care ne lovim când vorbim de politraumatisme este aceea de a gasi o definiţie precisă şi completă a acestui tip de leziuni. Am putea îngloba în această notiune traumatisme de etiologie si topografie multiplă, care agresionează simultan acelaşi bolnav.Acastă simultaneitate si polivalenţă creaza leziuni cu o fiziopatologie particulara care se influenteaza unele pe altele si se agraveaza reciproc prin asocierea efectelor lor. Efectul asupra organismului traumatizat este disproportionat, mai mare decat cel corespunzător sumei aritmetice a leziunilor existente.Toate acestea, accentuează notiunea capitală a riscului vital pe care o presupune existenţa politraumatismului.Tscherne1 oferea o definiţie simplistă politraumatismelor2 ca traumatizarea simultană a mai multor regiuni ale corpului, una dintre sau combinaţia dintre aceste leziuni punând în pericol viaţa.

INCIDENŢAPolitraumatismele sunt apanajul vietii moderne.Ele pot surveni in timpul activitatilor sportive, a accidentelor de munca, in timpul razboaielor, dar cel mai frecvent in urma accidentelor rutiere.Prima cursa de automobile a avut loc in Franta in 1894 cand s-a atins viteza de 20,5 km/h.La noi in tara prima cursa auto are loc in 1904 pe distanta Bucuresti Giurgiu si retur (126 km). Castigatorul, prinţul Valentin Bibescu a parcurs distanta in 109,30 minute cu un Mercedes de 40 C.P.Primele 2 accidente mortale au avut loc in Anglia in 1896. Viteza legala era de 12 km/h. Un autoturism care a depasit viteza legala si a atins 17 km/h a facut primul accident mortal din istoria automobilismului.Al treilea accident mortal a avut loc in SUA in 1899.

In Statele Unite, traumatismele sunt principala cauza de deces la pacientii sub 44 ani si a treia cauza de mortalitate la toate varstele.Numarul de decese este peste 150.000 in fiecare an si peste 400.000 ramîn in fiecare an cu sechele in urma traumatismelor.Costul annual pe care societatea americana il suporta in pierderi de bunuri si servicii depaseste 50 miliarde de dolari.La niveleul anului 1965, accidentele rutiere au costat de 28 de ori mai mult decat razboiul din Vietnam.Daca in ultimii 60 de ani, 280.000 de americani au murit in razboi, dupa cum am mai spus, annual 150.000 mor in urma traumatismelor.

CLASIFICAREMultiplele asociatii lezionale posibile pot determina in mare 3 categorii de politraumatiza

1. Politraumatisme cu leziuni cranio-encefalice asociate cu leziuni viscerale si/sau periferice. 2. Politraumatisme viscerale si periferice fara leziuni cranio-encefalice.3. Politraumatizati cu leziuni periferice multiple (polifracturi) fara leziuni viscerale sau cranio-encefalice.

1 Harald Tscherne, şeful departamentului de traumatologie la Universitatea de Medicinã din Hanovra

2 Tscherne H, Oestern HJ, Sturm JA (1984) Die Belastbarkeit Mehrfachverletzter und ihre Bedeutung für die operative Versorgung. Langenbecks Arch Chir 364:71–77

1

POLITRAUMATISMELE , curs studenţi , mai 2002

MECANISM DE PRODUCEREDatorita frecventei lor in timp de pace vom insista asupra traumatismelor rutiere.

Pietonii, mai frecvent copii sau adultii peste 60 de ani sufera leziuni prin zdrobire sau proiectare pe sol. Sunt afectate membrele pelvine prin bara antisoc a vehiculului, sunt posibile leziuni cranio-encefalice si leziuni ale bazinului.

Motociclistii, mai frecvent afectati intre 20 – 40 ani. Sufera frecvent traumatisme cranio-cerebrale si fracturi ale membrelor pelvine. Este deasemenea frecventa fractura claviculei cu posibila atingere a plexului brahial.

Automobiliştii. Soferul poate suferi leziuni toracice cu infundare sau leziuni toraco-abdominale prin contact cu volanul.

Pasagerul din dreapta poate prezenta sindromul tabloului de bord cu fracturi posibile la nivelul rotulei, genunchiului, colului femural, a acetabului sau luxatie a capului femural.

Mecanismul de dute-vino (whip lash) determina leziuni ale coloanei cervicale.

Proiectarea anterioara determina traumatisme cranio-faciale.

Cea mai grava este efractia din vehicol, in care traumatismele cranio-cerebrale sunt constante. Leziunile coloanei sunt frecvente, deasemenea leziunile abdominale cu explozia viscereloe pline, contuzie renala, hematoame retroperitoneale etc.

In afara şocului direct, organismul sufera efectele deceleratiei – micsorarii rapide a vitezei in urma coliziunii. Datorita acesteia viscerele îşi măresc greutatea aparentă în functie de viteza din momentul impactului.

Prin decelerarea bruscă de la o viteză de 100 km/h ficatul care in mod normal cântareşte 1,7 kg va dobândi o greutate aparentă de 47,6 kg sau encefalul care are in mod normal 1,5 kg va avea 42 kg.

Se poate face o analogie cu caderea de la înălţime.Leziunile produse prin decelerarea bruscă a unui vehicol de la o viteza de 25 km/h sunt

asemanatoare cu acelea produse de o cadere de la 2,4 m.Cu cât viteza creste, cu atât gravitate leziunilor creste fiind comparabilă unor căderi de la înălţimi

din ce in ce mai mari.

2

Dr. Lucian Marinca , medic primar ortoped

EVOLUTIE

Dintre victimele traumatismelor majore care decedează, 2/3 au suferit un traumatism craniocerebral sau de altă natură, atât de sever încît se află deasupra resurselor terapeutice. Totuşi, 2/3 din 1/3 rămasă a deceselor,ar putea fi prevenite dacă traumatizatul ar fi beneficiat de asistenţă adecvată în prima oră de la producerea traumatismului. În cele mai multe cazuri, decesul survine ca rezultat al hipoxiei sau hipovolemiei. Daca politraumatizatul a supravietuit traumatismului initial, el rămâne expus mecanismelor patogenice care duc la instalarea socului traumatic. Socul primelor ore este un soc nervos sau lichidian izolat dar in cele mai multe cazuri intricat. In zilele urmatoare politraumatizatul este expus complicatiilor infectioase (soc tonico-septic) cat si complicaţiilor hidro-electrolitice trombo embolice si metabolice. În urma traumatismului,organismul reacţionează printr-un răspuns inflamator local şi printr-un răspuns general cu scop de autoprotejare, care conservă fluidele şi furnizează energie pentru procesele reparatorii.

Orice stres exercitat asupra organismului (traumatism, intervenţie chirurgicală, anestezie, arsuri, deshidratare, înfometare, infecţie, boli medicale acute şi chiar şi stresul psiho social) vor iniţia răspunsul metabolic al organismului la traumatism. Răspunsul este caracterizat de o reacţie acută catabolică care precede procesul metabolic de reparare şi recuperare.

Faza Durata Rolul Fiziologic Hormoni

Reflux <24ore

Menţinerea volumului sangvin; catecolamine

Scad: met. Bazal, temperatura, consumul de O2; vasoconstricţie, creşte frecvenţa cardiacă, debitul cardiac, proteine de fază acută

Catecolamine, Cortisol, Aldosteron

Flux

Catabolică 3-10 zileMenţinerea energiei

Cresc: met. bazal, temperatura, consumul de O2, balanţă azotată negativă

Cresc: glucagonul, insulina cortisol, catecolaminele – dar cu rezistenţă la insulină

Anabolică 10-60 zile Înlocuirea ţesuturilor

Balanţă azotată pozitivă Hormonul de creştere, Insulin Growth Factor

3

POLITRAUMATISMELE , curs studenţi , mai 2002

pierdute

Tulburarile membranei capilare de la nivelul alveolelor pulmonare (prin metabolitii circulanti ca leukotriene tromboxan, prostaglandine, toxine bacteriene, neutrofilele si produsii lor toxici) cu cresterea permeabilitaţii, transvazarea fluidului in tesuturi, tromboze, proliferari epiteliale si fibroza interstitiala.Edemul interstitial si alveolar impiedica schimburile gazoase.Se constituie astfel “plamanul de soc” sau cu alt cuvinte A.R.D.S. Adult respiratory distrss syndroame.Tulburarile trombo-embolice si in special tulburarile stabilitatii lichidelor circulante determina aparitia emboliei grasoase (F.E.S. – Fat Embolism Syndroame)In extremis apare insuficinta secventiala multipla de organe şi sisteme (M.S.O.F. – Multiple System Organ Failure) in special pulmonar, renal, hepatic si gastro-intestinale.Infectii invazive, perioade prelungite de soc, transfuzii masive, traumatisme severe, boli anterioare ca diabet, boli cardice, insuficienta renala cronica sunt factori predispozanti.Sindromul insuficientei multiple de organe e foarte grav. Riscul de mortalitate atinge 60 % in insuficinta a 2 organe si atinge 100 % cand sunt intersate 4 sistme.

TRATAMENT

Problema tratamentului politraumatismelor comporta doua aspecte:

Organizarea ingrijirilorIngrijirile propriu-zise

Organizarea ingrijirilor comporta la randul ei doua aspecte si anume:

Primul ajutor si transportul ranituluiOrganizarea centrului de ingrijire. Există două mari filozofii în acordarea primului ajutor şi transportul rănitului, care ar putea fi sintetizate prin următoarele expresii:

- „scoop & run” - în care primul ajutor este acordat de paramedici şi urmăreşte transportarea rănitului în cel mai scurt timp la locul unde i se pot acorda îngrijiri definitive şi

- „stay & play” – în care primul ajutor este acordat de medici care sunt abilitaţi şi să ia primele măsuri până la ajungerea rănitului în centrul medical

Progresele medicale in ingrijirea politraumatizatilor s-au facut in ultimii 30 de ani.

Aprecierea corecta a volumelor lichidiene pentru resuscitarea circulatorie s-a facut la sfarsitul anilor 60.Determinarea gazelor respiratorii si a respiratoarelor cu presiune end-expiratorie pozitiva.Dezvoltarea tehnicilor de hiperalimentatie intra-venoasa si constientizarea necesitatii pentru suport nutritional au ajutat sa previna decesele tardive prin sepsis si malnutritie proteica.

In evolutia unui politraumatism putem distinge o perioada:

Acuta sau de resuscitarePrimara sau de stabilizare Secundara sau de regenerareTertiara sau de reabilitare

În consecinţă, tratamentul politraumatizatului va prezenta elemente specifice fiecăreia dintre aceste perioade.

4

Dr. Lucian Marinca , medic primar ortoped Vom insista cu precădere asupra perioadei acute sau de resuscitare.

Perioada acută sau de resuscitare:Obiectivul major in evoluarea initiala a pacientului politraumatizat este de a identifica si a trata

leziunile cu risc vital imediat. Primele 60 de minute consecutive unui traumatism major sunt considerate ora de aur. Traumatismele majore, corect resuscitate în această perioadă au cele mai bune şanse de supravieţuire, cu minimum de sechele pe termen lung. Atenţia se concentrează asupraA – Airway Menţinerea sau restabilirea permeabilităţii căilor aeriene cu contrtolul coloanei cervicale B – Breathing Menţinerea sau restabilirea unei ventilaţii adecvateC – Circulation Evaluarea şI tratamentul hemoragiei şI a insuficienţei circulatoriiD – Disability Evaluarea stării neurologice şI prevenirea leziunilor secundare E – Exposure Examinarea în întregime a victimei traumatismului şi tratamentul problemelor identificate

Controlul coloanei cervicale Este vital ca în timpul resuscitării şi evaluării oricărei victime a unui traumatism, să avem în vedere posibilitatea existenţei unei leziuni a coloanei cervicale. Orice mişcare a gîtului, în cazul în care o asemenea leziune ar fi prezentă, poate duce la paralizie permanentă. Pentru a evita această posibilitate, toate victimele unui traumatism major vor fi ortezate cu un guler Schanz rigid imediat ce acest lucru este posibil şi menţinerea manuală a axării coloanei cervicale pînă la instalarea gulerului. Existenţa traumatismului coloanei cervicale trebuie presupusă prezentă pînă la proba contrarie.

A - Airway - CAILE AERIENEPrima prioritate în evaluarea pacientului politraumatizat o constituie cercetarea permeabilităţii căilor aeriene. Aceasta trebuie făcută având o grijă constantă de a proteja coloana cervicală, pentru a nu agrava o eventuală leziune de la acest nivel cu consecinţe dramatice: paraplegie sau deces.Datorită gravităţii deosebite ce poate însoţi transformarea unei leziuni incomplete de coloană cervicală, fară afectarea măduvei, în leziune completă, în timpul manevrelor de acordare a primului ajutor sau de transport a accidentatului, coloana cervicală trebuie presupusă lezată (ca având o fractură luxaţie) până la proba contrarie! De regulă radiografia de profil de coloană cervicală, incluzând şi C7-T1, împreună cu examenul clinic al pacientului conştient este suficientă pentru a exclude o leziune la acest nivel. La pacienţii inconştienţi sau care prezintă dureri la nivelul gâtului, radiografia laterală de coloană cervicală nu este suficientă şi trebuie completată obligatoriu cu o tomografie computerizată.Evaluarea iniţială a căilor aeriene trebuie să dureze doar câteva secunde şi tratamentul problemelor identificate trebuie făcut de urgenţă. Dacă politraumatizatul poate răspunde coerent şi cu o voce normală unei întrebări simple cum ar fi „ce vă doare mai tare?”, putem trage deja câteva concluzii:căile aeriene sunt libere, ventilaţia este adecvată, circulaţia sangvină este suficient de bună pentru a oxigena creierul ……………….. CEL PUŢIN PE MOMENT Dacă dinspre căile aeriene parvin sunete anormale (horcăituri, sforăituri) sau dacă nu putem simţi aerul expirat pe nas sau gură la fiecare respiraţie, înseamnă că acestea (căile aeriene) sunt compromise şi în continuare trebuieşte identificată şi înlăturată cauza obstruării lor. • Cea mai frecventă cauză de obstruare a căilor aeriene este pierderea cunoştinţei. Aceasta permite limbii să cadă posterior obstruînd intrarea în trahee. Se poate remedia de regulă prin ridicarea mandibulei spre anterior, ridicând astfel limba căzută din posterior unde obstruează căile aeriene. Manevrele de ridicare a mandibulei se fac protejând şi nepierzând din vedere coloana cervicală. Utilizarea unei pipe Gudel împiedică căderea posterioară a limbii şi poate fi folositoare în anumite situaţii şi anume numai în cazul pacienţilor comatoşi!

5

POLITRAUMATISMELE , curs studenţi , mai 2002• Dacă reflexele normale sunt încă active, inserţia unui asemenea dispozitiv, va provoca voma şi va declanşa mişcări ce vor agrava posibilele leziuni craniene şi de coloană cervicală sau va cauza o pneumonie de aspiraţie (potenţial letală) în cazul aspirării vomismentelor. • Alte cauze posibile de obstruare o constituie corpii străini, sângele, secreţiile, etc. Îndepărtarea

corpilor străini din căile aeriene trebuie făcută prin aspirare cu o canulă de diametru adecvat (mare). Pensa poate fi folosită pentru îndepărtarea corpilor străini numai sub control vizual direct cu un laringoscop, altfel având mari şanse să producem leziuni ale căilor aeriene. Manevra de ridicare a mandibulei pentru a împiedica căderea limbii spre posterior şi obstruarea de către aceasta a căilor aeriene.

• Trebuie deasemenea să avem în vedere posibilitatea unei fracturi de mandibulă sau leziuni ale laringelui şi traheei.

B – Breathing - respiraţiaScopul primordial al ventilaţiei este de a asigura oxigenarea suficientă organelor corpului. Acest obiectiv urmărim să îl îndeplinim prin asigurarea unui conţinut bogat de oxigen în aerul inspirat şi prin ventilarea susţinută a plămânilor. Odata ce gura si faringele au fost curatate de sange, vomismente si alte materiale, trebuie luata decizia daca ventilataia este adecvata sau nu.Evaluarea oxigenării sângelui se poate face la locul accidentului cu un aparat numit puls oximetru sau la nivelul spitalului mult mai exact prin determinarea gazelor sangvine.Asistarea ventilatorie a rănitului poate fi efectuată aplicând o mască pe zona nazo-orală a rănitului şi insuflând aer pe aceasta cu ajutorul unui balon sau în lipsa acestuia direct de către salvator. Aceste metode se folosesc înainte de a apela la intubaţie oro sau naso traheală.În cazul în care căile aeriene rămân compromise, ventilaţia este insuficientă sau dacă starea de inconştienţă a pacientului este de aşteptat să se prelungească, este necesară intubaţia oro (sau mult mai rar naso) traheală. Prin această manevră, o canulă este trecută sub control vizual direct cu cjutorul unui laringoscop prin gură în trahee.Odată realizată intubaţia, ventilaţia se poate asista în condiţii mult mai bune, eventual cu o concentraţie mare de oxigen în aerul inspirat. Intubaţia naso traheală este posibilă şi necesitând o mai mică extensie a coloanei cervicale decât IOT, poate fi recomandată la pacienţii la care nu s-a exclus fractura de coloană cervicală. Folosirea acestei căi poate însă determina sângerări care să complice şi mai mult situaţia rănitului, de aceea, această cale nu este recomandată de rutină.I.O.T. se efectueaza de rutina la:

- pacient inconstient ce si-a pierdut reflexele de inchidere a glotei- pacient cu leziuni toracice deschise- pacient cu volet costal- pacient hipoxic – dupa studiul gazelor sangvine sau care prezinta deteriorare a oxigenarii in

timpul resuscitarii.

În condiţiile în care intubaţia oro sau naso traheală nu este posibilă, datorită leziunilor faciale severe, a poziţiei răni-tului prins între fiarele contorsionate ale vehicolului sau datorită lipsei echi-pamentului necesar intubaţiei, poate fi necesară efectuarea unei cricotiro-idostomii. Prin acest procedeu, este inserat un tub (de metal sau plastic) prin zona anterioară a laringelui în trahee.

Determinarea gazelor sangvine arteriale se face şi după intubatie pentru a verifica daca oxigenarea este adecvata.

6

Dr. Lucian Marinca , medic primar ortoped Daca rezultatele continua sa rămână anormale, se cauta cauze mecanice de hipoxie

- pneumotoraxul- hemotoracele- voletul costal- plăgi toracice deschise

PneumotoraxulVa fi suspicionat in cazul hipersonoritatii si

asurzirii zgomotelor respiratorii de partea afectata sau daca exista o translare a traheei din pozitia mediana normala spre partea controlaterala.

Decompresiunea imediata trebuie efectuata prin toracotomie.

HemotoraceleIn cazul in care se suspicioneaza, tubul de

toracotomie trebuie inserat pe linia medio-axilara in spatiul V intercostal.• Realizarea pleurostomiei se face în spaţiul 4 sau 5 intercostal pe linia medioaxilară. Se face o anestezie cu anestezic local până la pleură, deasupra coastei subiacente pentru a evita pachetul vasculo nervos intercostal care trece chiar sub coastă. După incizia pielii, se face o disecţie boantă cu degetul. Cu ajutorul unei pense se trece un tub de dren larg înspre superior şi posterior, capătul extern al drenului introducându-se într-un recipient, sub nivel lichidian, pentru a permite drenarea spre exterior a lichidelor şi aerului şi a împiedica în acelaşi timp intrarea aertului atmosferic în cavitatea pleurală. Procedura se încheie cu sutura în bursă a tegumentelor în jurul tubului de dren.

Voletul costalEste reprezentat de un sector al cutiei toracice care datorită fracturării coastelor ce îl compun devine incompetent din punct de vedere mecanic în timpul mişcărilor respiratorii (se deprimă în inspir datorită presiunii intratoracice negative şi pierderii legăturii mecanice cu restul toracelui datorită fracturilor costale, relizându-se „respiraţia paradoxală”)- Necesita IOT cu presiune end-respiratorie pozitiva.- Trebuie deasemenea tratat pneumotoracele sau hemotoracele asociat.

C – Circulation - circulaţiaPrimul pas în tratamentul şocului, constă în recunoaşterea prezenţei acestuia. Diagnosticul iniţial se pune pe interpretarea semnelor şi simptomelor clinice de perfuzie inadecvată a diferitelor organe şi sisteme. Al doilea pas îl constituie instituirea unui tratament adecvat constând în înlocuirea pierderilor şi în final, identificarea cauzei şocului şi remedierea acesteia dacă este posibil. Şocul circulator florid, pe deplin instalat cu perfuzie inadecvată a pielii, rinichilor şi creierului este uşor de recunoscut. Semnele şocului instalat cuprind:

- 1. Tensiune arterială scăzută- 2. Puls accelerat- 3. Piele rece şi transpirată- 4.Timp de reumplere capilară > 2 secunde- 5. Nivel de conştienţă alterat- 6.Polipnee

Totuşi, după evaluarea şi luarea măsurilor de urgenţă în privinţa căilor aeriene şi a ventilaţiei, evaluarea cu atenţie a stării circulatorii se impune pentru a identifica stările precoce ale şocului. In stadiile precoce, pacienţii pot compensa bine pierderi de până la 30% din masa sangvină. Abia după ce pacientul a pierdut 30% din masa sangvină, tensiunea arterială începe să scadă. Semnele cele mai precoce ale şocului sunt pulsul accelerat şi pielea rece datorită vasoconstricţiei cutanate. Vasoconstricţia renală împreună cu scăderea presiunii de perfuzie renale, duce la scăderea volumului urinar excretat de rinichi pe minut (normal 1,25 ml/min). Instalarea unei sonde urinare şi urmărirea volumului urinar excretat pe

7

POLITRAUMATISMELE , curs studenţi , mai 2002minut este unul din cei mai buni parametrii care reflectă umplerea corespunzătoare a arborelui circulator.Trebuie să fim deosebit de circumspecţi la perfuzarea masivă de soluţii cristaloide şi umplerea arborelui vascular înainte de identificarea şi oprirea cauzei hemoragiei. Scăderea tensiunii arteriale este favorabilă acţiunii mijloacelor naturale proprii organismului de realizare a hemostazei (formarea cheagului de fibrină, realizarea tamponadei în compartimentele sau spaţiile închise), deasemenea cantitatea de sânge pierdută dintr-un vas, este cu atât mai mare cu cât presiunea din vasul respectiv este mai mare.Perfuzarea masivă de soluţii crtistaloide înainte de identificarea şi rezolvarea cauzei hemoragiei duce la creşterea temporară a presiunii arteriale însă cu accentuarea hemoragiei, urmată de prăbuşirea acesteia.

SOCUL - Clasificat ca usor, moderat,grav sau sever in functie de cantitatea de sange pierduta.

uşor 1 moderat 2 grav 3 sever 4

Pierderea de sânge (ml) / %

<750 15% 750-1500

30% 1500-2000

40% >2000 >40%

Pulsul <100 >100 >120 >140

Tensiunea arterială

Normală Normală Scăzută Scăzută

Reumplerea capilară

Normală Pozitivă Pozitivă Pozitivă

Frecvenţa respiratorie

14-20 20-30 30-40 >35

Starea mentală Anxios Anxios Confuz Letargic

Lichidul de perfuzie necesar

Cristaloid Coloid Sânge Sânge

Tratamentul şocului se face după protocoale bine stabilite care încearcă să determine cauza hemoragiei în situaşâţiile în care această cauză nu este evidentă.Pentru oprirea hemoragiilor externe de la nivelul membrelor, garoul este în prezent rareori indicat datorită tulburărilor majore care apar la reintrarea în circulaţia sistemică a produselor toxice rezultate local în urma anoxiei tisulare din timpul cât garoul a fost aplicat Exceptie fac pacientii cu amputatii traumatice. Pentru oprirea hemoragiei externe în majoritatea cazurilor cel mai recomandabil este ca prim ajutor un simplu bandaj compresiv.

Nu trebuie uitat că 20% dintre politraumatizaţi prezintă şi o fractură de bazin, cazuri în care stabilizarea fracturii de bazin cu scopul reducerii / opririi hemoragiei, îmbunătăţeşte şansele de su-pravieţuire ale pacientului.

Estimarea necesităţilor lichidiene din şoc

Semnele clinice ca pulsul accelerat sau scaderea tensiunii arteriale sunt indicatori lipsiti de fidelitate la pacientii tineri deoarece acestia pot pierde până la 20 -30% din volumul sangvin inainte ca tahicardia si hipotensiune sa devina evidente.

Starea volemiei este monitorizata mult mai precis prin volumul urinar.O pierdere de volum sangvin de 20 % diminua perfuzia renala, rezultand o scadere a excretiei

urinare sub 0,5 ml/kg./oră adică sub 35 ml/oră la un adult de 70 kg. Valoarea normală a excreţiei urinare la individul respectiv ar fi de 1,25 ml/min adică 75 ml/oră.

Pe masura ce volumul sangvin se restaureaza excretia urinara revine la normal.

8

Dr. Lucian Marinca , medic primar ortoped

Socul sever – definit ca pierdere de sange peste 40 % din volumul sangvin se manifesta prin hipotensiune severa, tahipnee cu acidoza metabolica.

Un pacient ce are un soc sever si prelungit are risc de insuficienta renala MSOF si sepsis.Tratamentul hipovolemiei incepe prin montarea a doua sau mai multe cai de perfuzie si cu

perfuzia de solutii cristaloide apoi sange integral, administrand cate doua unitati de plasma proaspata congelata la fiecare sase unitati de sange si sase unitati de trombocite dupa fiecare 10 unitati de sange.

Transfuzia de sange se monitorizeaza prin volumul excretiei urinare si determinarea seriata a hematocritului ce trebuie mentinut in jur de 30 %.Insuficienta circulatorie poate fi secundara tamponadei cardiace, infarctului sau contuziei miocardice.

• În cazul tamponadei cardiace, caracterizată prin triada lui Beck: şoc, vene destinse ale gâtului, zgomote cardiace asurzite, este necesară efectuarea pericardiocentezei. Legăm acul de puncţie la un monitor EKG pentru că la eventuala atingere a peretelui cordului aceasta determină modificări pe monitorul ECG şi astfel o putem sesiza. Se intră cu 2 cm sub joncţiunea xifocondrală stângă şi se îndreaptă vârful acului la 45o posterior spre vârful scapulei stângi. În cazul pericardiocentezei pozitive este necesară toracotomia de urgenţă.

D – Disability - Leziuni cerebro-spinaleTraumatismul cranian sever este o urgenta medicala.Intubatia de urgenta este obligatorie pentru a minimaliza hipoxia si a preveni leziuni crebrale

ulterioare.Pacientul este observat pentru anomalii neurologice majore ca :

asimetrie pupilara,miscari neconjugate sau lateralizare a globilor oculari,hemipareza. Aceste semne se mai numesc şi semne neurologice de focar.În cazul prezenţei semnelor neurologice de focar pacientul trebuie investigat de urgenţă prin tomografie computerizată şi trebuie intervenit pentru decomprimarea leziunii în cazul unui hematom, persistenţa presiunii crescute cauzată de acesta putând duce la deteriorări cerebrale ireversibile.Un pacient cu semne de lateralizare poate avea un hematom extradural, un hematom subdural sau edem cerebral.Oricare dintre acestea creste presiunea intracraniana si poate cauza posturi de decerebrare sau de-corticare.Simptomatologia unei presiuni intracraniene crescute poate aparea ca somnolenta ce progreseaza spre coma.O anamneza de pierdere de cunostinta trebuie să ne pună în gardă asupra dezvoltării simptomatologiei neurologice în doi timpi.

E – Exposure – Reexaminarea pacientului Pacientul se dezbracă complet pentru a-l putea examina în întregime şi a evidenţia mai bine eventualele leziuni.Monitorizarea politraumatizatuluiOdată ce resuscitarea a început să se desfăşoare este importantă monitorizarea în continuare a politraumatizatului cu scopul determinării eficacităţii măsurilor de resuscitare şi de a recunoaşte din timp orice deteriorare a stării pacientului. Monitorizarea respiratorie evaluează starea căilor aeriene şi eventualele probleme respiratorii.Se urmăreşte frecvenţa respiratorie – normal 10-15 respiraţii pe minut. Culoarea tegumentelor şi a mucoaselor prin cianoză poate evidenţia hipoxia. Atenţiune la pacientul anemic! Apariţia cianozei necesită aproximatib 5g% hemoglobină redusă, astfel că pacientul anemic poate să fie intens hipoxemic fără a prezenta însă cianoză. Transpiraţiile sunt semn de hipercapnee. Puls oximetrul trebuie să indice o saturaţie de oxigen de peste 95% şi nivelul de conştienţă trebuie să fie normal – 15 pe scara Glasgow.Monitorizarea cardiovasculară cercetăm semnele care ne indică instalarea şocului; frecvenţa cardiacă (Normal 60-120/min), presiunea arterială (Normal 110-150 presiune sistolică), circulaţia periferică (timpul de reumplere capilară, temperatura şi culoarea cutanată), nivelul de conştienţă.Monitorizarea neurologică se referă la aprecierea stării de conştienţă, cu ajutorul scării Glasgow care evaluează manifestările globilor oculari, cel mai bun răspuns motor, cel mai bun răspuns verbal, scorul maxim fiind de 15. Evoluţia pacientului spre partea inferioară a scării denotă deteriorare neurologică potenţial severă şi necesitatea luării imediate a măsurilor terapeutice.

9

POLITRAUMATISMELE , curs studenţi , mai 2002În afara stării de conştienţă mai urmărim: deficitul senzitiv, deficitul motor, durerea, asimetria pupilară şi răspunsul fotomotor.Scara Glasgow de evaluare a comeiEste structurată cum am mai spus pe trei capitole: manifestarea globilor oculari, cel mai bun răspuns motor şi cel mai bun răspuns verbal. Scorurile fiecăreui capitol se adună dând un scor final. 1. Manifestările globilor oculari

Ochii se deschid spontan 4pct. Ochii se deschid la comandă verbală 3pct. Ochii se deschid la stimuli dureroşi 2 pct. Nu se deschid 1 pct.

2.Cel mai bun răspuns motor Răspunde la comenzi simple 6 pct. Localizează durerea 5 pct. Se retrage la durere 4 pct. Flexie inadecvată la durere 3 pct. Postură decerebrată 2pct. Fără răspuns 1

3.Cel mai bun răspuns verbal Orientat spaţio temporar 5 pct. Confuz 4 pct. Vorbire neinteligibilă 3 pct. Sunete neinteligibile 2 pct. Fără răspuns 1 pct.

MONITORIZAREA TUTUROR PARAMETRILOR DE MAI SUS TREBUIE FĂCUTĂ CEL MULT LA 5 MINUTE.

Perioada primară sau de stabilizare:

Începe atunci când funcţiile vitale au fost stabilizate.După caz, se poate relua anamneza pacientului, insistând asupra eventualelor alergii, boli preexistente, tratamente cronice urmate anterior accidentului. Se încearcă deasemenea obţinerea de date privind circumstanţele desfăşurării accidentului.Pacientul este din nou examinat „din creştet până-n tălpi” şi este reevaluat.

Se iau decizii în privinţa păstrării sau amputării unui membru lezat conform MESS. Se tratează fracturile deschise Se stabilizează fracturile membrelor, mai ales a fracturilor de diafiză femurală.

Este perioada apariţiei complicaţiilor pulmonare de tip ARDS.

Perioada secundară sau de regenerare – zilele 3-8:Este perioada în care organismul începe să regenereze ţesuturile distruse. În această perioadă se face tratamentul definitiv al fracturilor acetabulare, al fracturilor de coloană sau al fracturilor membrului superior.Este o perioadă în care poate să apară sindromul de compartiment.

Perioada terţiară sau de reabilitare:Este perioada chirurgiei reconstructive, în care se repară defectele rămase din perioada anterioară sub forma inegalităţii de lungime a membrelor, se face tratamentul definitiv al plăgilor, se practică diferite procedee de chirurgie plastică pentru acoperiri tegumentare, transferuri musculare, etc. - o O o -

10

Dr. Lucian Marinca , medic primar ortoped

11