Elaborarea metodică Nr. 1 ( anul II, semestrul IV )

Tema : Anestezii tronculare periferice ale n. maxilar: anestezia la orificiul infraorbital şi incisival.

1. Anatomia topografică a n. maxilar.

Este o ramura exclusiv senzitiva a trigemenului si este alcatuita din prelungirile periferice ale neuronilor din ganglionul Gasser.Iese din craniu prin gaura rotunda si patrunde in fosa pterigo-maxilara, indreptindu-se in jos si inainte.Patrunde in orbita prin fisura sfenomaxilara, ia contact cu peretele inferior al orbitei intr-un sant suborbitar cu directie postero-anterioara care strabate toata podeaua orbitei si ajunge la orificiul suborbitar, unde se termina in mai multe ramuri ce inerveaza pielea obrazului.

2. Zonele de inervaţie a n. maxilar.

Inervatia n. Maxilar: Tegumentul etajului mijlociu facial Pleoapa inferioara Versantul lateral nazal Buza superioara Mucoasa nazofaringelui Mucoasa sinusului maxilar Bolta si val palatin Amigdala Sensibilitatea dintilor maxilari si a tesuturilor periodontale. Sensibilitatea osoasa

Pe traiectul sau intracranian da ramuri:1. Meningeale - pt duramater din vecinatate

2. N.zigomatic – care se desprinde din trunchi deasupra gaurii rotunde, patrunde in orbita prin fisura orbitala inferioara si ajunge pe peretele lateral al acesteia unde se divide in:

N. Lacrimopalpebral – care se distrubuie la glanda lacrimala si la pielea jumatatii laterale a pleoapei superioare.

N. Temporo-malar – care se distrubuie tegumentului regiunii malare si portiunii anterioare a regiunii temporale.

3. N. Alveolari superiori si porteriori - sunt 2-3 ramuri ce se separa din nervul maxilar la nivelul fisurii orbitare inferioare. Avind un traiect in jos si in afara, coboara pe tuberozitatea maxilarlui si patrund in grosimea osului prin mai multe orificii, dind ramuri pt:

osul maxilar, dinti (molari 1,2,3), periost dental de creasta zigomato-alveolara, mucoasa peretelui posterior al sinusului maxilar.

Din nervii dentari postero-superiori, o ramura nu patrunde in os, ci coboara pe tuberozitate, distribuindu-se la mucoasa gingivala si vestibulara, in dreptul molarilor (nervul gingival).

4. N. Dentar superior mijlociu – descris de Govelaque, este un filet inconstant, care se desprinde imediat dupa patrunderea nervului suborbitar in calul infraorbitar. El coboara intr-un canal osos in grosimea peretelui anterior al sinusului, distribuindu-se regiunii premolarilor.

5. N. Alveolari supero-anteriori – se desprind din nervul suborbitar la circa 5-8 mm inaintea gaurii suborbitare. De aici patrund in grosimea osului maxilar si coboara in dreptul incisivilor, unde trimet ramuri pt:

1

dintii frontali (incisiv central, lateral, canin) ramuri osoase, ramuri gingivale, ramuri pt canalul lacrimonazal, ramuri sinuzale pt peretele anterior al sinusului maxilar, ramuri pt mucoasa podelei foselor nazale.

Plexul dentar superior – toti nervii alveolari (anterior, mijlocii, posteriori) formeaza in grosimea procesului alveolar o serie de anse care se anastomozeaza intre ele deasupra alveolelor, formind plexul dentar. Din acest plex pornes mai multe filete nervoase care se distribuie la:

Dinti Ligamentul alveolo-dentar Mucoasa vestibulara Osul alveolar Fosa nazala Sinusul nazal

Ramurile terminale ale nervului suborbitar se ramifica in: Ramuri palpebrale – pt pleoapa inferioara Ramuri nazale – pt tegumentul versantului nazal si aripa nasului Ramuri labiale pt mucoasa si tegumentul buzei superioare.

6. N. Pterigopalatin – se desprinde din nervul maxilar in momentul in care acesta patrunde in fosa pterigopalatina. Se indreapta in jos si inauntru, trecind pe fata laterala a ganglionului pterigo-palatinn caruia ii trimite citeva fibre nervoase. Sub acest ganglion se imparte in mai multe ramuri:

Ramuri nazale laterale – care impreuna cu artera sfenopalatinala ajung in fosele nazale prin gaura sfenopalatina inervind mucoasa cornetelor mijlociu si superior. Tot din aceste ramuri se mai desprinde si nervul faringean al lui Bock, care patrunde prin canalul pterigo-palatin si inerveaza mucoasa trompei lui Eustachio si faringele.

Ramuri nazale mediale – patrund prin gaura sfenopalatina in fosele nazale pe peretele medial al aceostora. Una dintre ramuri (nervul nazopalatin) se indreapta in jos si inainte, se angajeaza in canalul nazo-palatin si ajunge la papila incisiva din bolta palatina, unde se termina inervind mucoasa boltii in regiunea anterioara caninului. Din portiunea sa nazala trimite ramuri mucoasei nazale.

Ramuri nazale laterale si mediale - au in componenta lor si fibre parasimpatice plecate din ganglionul pterigo-palatin si care sunt destinate glandelor mucoasei nazale.

Nervii palatini – coboara impreuna cu arteara palatina pe fata latrala a lamei verticale a osului palatin si ajung astfel la orificiul palatin posterior. Aici nervul palatin anterior (nervul palatin mare) patrunde prin acest orificiu, iar ramurile mijlocii si posterioare patrund si se ramifica din ramuri posterioare, care inerveaza senzitiv mucoasa valului palatin si ramuri anterioare care inerveaza 2/3 posterioare din palatur dur.

Ganglionul pterigoplalatin (ganglionul lui Meckel) se afla in fosa pterigopalatina pe fata mediala a n. Maxilar.

La acest ganglion sosesc ramuri aferente: Ramuri de la n.pterigopalatin Nervul median format din unirea marelui nerv pietros (ramuri din n.facial) cu nervul pietros

profund (ramura simpatica din plexul carotic).

Ramurile aferente sunr ramuri parasimpatice, care se alatura ramurei zigomatice a maxilarului si apoi pe ramura lacrimo-palpebrala ajung la glanda lacrimala pe care o inerveaza secreto.r

3. Anatomia chirurgicală a maxilei.

4. Anestezia n. alvolari superiori anteriori şi medii la orificiul infraorbital pe cale endobucală.

2

Aria anesteziata: Incisivul central, lateral, canin (pulpa, parodontiul) Osul alveolar anterior de PM1

Mucoasa vestibulara si periostul in zona respectiva Peretele anterior al sinusului maxilar si mucoasa care il tapeteaza Jumatatea respectiva a buzei superioare Aripa nusului Pleoapa inferioara.

Indicatii: Anestezia dintilor frontali si parodontiul acestora Anestezia mucoasei vestibulare si osului alveolar in zona frontala Anestezia peretelui anterior al sinusului maxilar Anestezia obrazului, a pleoapei inferioare, a aripei nasului, a buzei inferioare. Prezenta unei inflamatii sau infectii ce nu permit anestezia plexala Cind anestezia plexala a fost ineficace din cauza unei grosimi mari a corticalei osoase.

Contraindicatii: Anestezia unui singur dinte sau a maximum 2 dinti frontali superiori, cind anestezia plexala

poate fi eficace care, este mai putin traumatizanta si lipsita de riscuri majore. Necesitatea inducerii unei vasoconstrictii in teritoriul dependent de nervul infraorbital, situatie in

care infiltratia anestezicului asociat cu vasoconstrictor trebuie sa fie supraperiostala.

Metode alternative: Anestezia plexala Anestezia tronculara bazala a n. Maxilar.

Repere:Orificiul infraorbital care este situat:

La 8-10 mm sub rebordul orbitar inferior. La unirea a 2/3 externe cu 1/3 interna a crestei infraorbitare, sub sutura zigomato-maxilara. La 5 mma inauntrul liniei verticale medio-pupilare Pe linia verticala care trece prin axul PM2 superior si la 2,5 cm deasupra apexului acestuia. Orificiul infraorbitar se gaseste pe aceeasi linie verticala cu orificiile mentonier si supraorbitar.

Directia canalului infraorbitar este oblica in jos, medial si anterior, astfel incit axele prelungite ale cele 2 canale se intilnesc pe linia mediana intre incisivii centrali superiori.

Tehnica:1. CALEA ENDOBUCALA

Se foloseste in mod curect in practica stomatologica.Bolnavul va fi asezat cu capul in extensie usoara si cu arcadele dentare in contact sau usor intredeschise (pt a nu pune partile moi in tensiune).Buza si obrazul se indeparteaza cu policele miiniii stingi, indezul este aplicat cutanat in dreptul gaurii suborbitare.Punctia anestezica se practica in fosa canina, in mucoasa mobila, imediat deasupra si lateral de virful radacinii caninului.Directia acului – este in sus, inapoi si in afara. Se traverseaza partile moi, pina la contactul cu osul si apoi se merge de-a lungul fosei canine, la o pronfunzime de 2.5 cm patrundzindu-se in orificiul infraorbitar.

Uneori este necesar sa se faca mai multe tatonari cu acul pe supragata osului pt a se gase orificiul infraorbitar. Cu indexul fixat suborbitar se poate percepe acul in mometul in care a ajuns la nivelul orificiului.

Pt a se obtine anestezia dintilor frontali, este necesar ca acul sa patrunda in canal 0.5-1 cm. Depozitul anestezic, fiind lasat intr-un conduct osos, cantitatea de solutie n va fi mare, injectarea se va face cu oarecare presiune si se va lasa in canal 0.5-1 ml solutie anestezica.

Dificultati, esecuri

3

Exista situatii in care deschiderea canalului infraorbitar se face prin mai multe orificii sau este ft ingusta si mascata de o proeminenta osoasa. In aceste cazuri nu se paote patrunde in canal, anestezia fiiind incompleta, limitata doar la partile moi. Accidentele sunt legate de patrunderea acului in orbita si se fatoresc inteparii sau infiltratiei anestezice a elementelor infraorbitare. Se pot produce hemoragii, hematoame, echimoze, diplopie sau alte tulburari de vedere, uneori persistente.

5. Anestezia n. alveolari superiori anteriori şi medii la orificiul infraorbital pe cale exobucală.

Aria anesteziata: Incisivul central, lateral, canin (pulpa, parodontiul) Osul alveolar anterior de PM1

Mucoasa vestibulara si periostul in zona respectiva Peretele anterior al sinusului maxilar si mucoasa care il tapeteaza Jumatatea respectiva a buzei superioare Aripa nusului Pleoapa inferioara.

Indicatii: Anestezia dintilor frontali si parodontiul acestora Anestezia mucoasei vestibulare si osului alveolar in zona frontala Anestezia peretelui anterior al sinusului maxilar Anestezia obrazului, a pleoapei inferioare, a aripei nasului, a buzei inferioare. Prezenta unei inflamatii sau infectii ce nu permit anestezia plexala Cind anestezia plexala a fost ineficace din cauza unei grosimi mari a corticalei osoase.

Contraindicatii: Anestezia unui singur dinte sau a maximum 2 dinti frontali superiori, cind anestezia plexala

poate fi eficace care, este mai putin traumatizanta si lipsita de riscuri majore. Necesitatea inducerii unei vasoconstrictii in teritoriul dependent de nervul infraorbital, situatie in

care infiltratia anestezicului asociat cu vasoconstrictor trebuie sa fie supraperiostala.

Metode alternative: Anestezia plexala Anestezia tronculara bazala a n. Maxilar.

Repere:Orificiul infraorbital care este situat:

La 8-10 mm sub rebordul orbitar inferior. La unirea a 2/3 externe cu 1/3 interna a crestei infraorbitare, sub sutura zigomato-maxilara. La 5 mma inauntrul liniei verticale medio-pupilare Pe linia verticala care trece prin axul PM2 superior si la 2,5 cm deasupra apexului acestuia. Orificiul infraorbitar se gaseste pe aceeasi linie verticala cu orificiile mentonier si supraorbitar.

Directia canalului infraorbitar este oblica in jos, medial si anterior, astfel incit axele prelungite ale cele 2 canale se intilnesc pe linia mediana intre incisivii centrali superiori.

Tehnica:2. Calea exobucala

Se utilizeaza mai rar, in special pt interventiile pe tesutuile moi labiogeniene sau pt operatiile dentoalveolare cind accesul pe cale orala este impiedicat de procese patologice, cum ar fi inflamatii, tumori. Calea cutanata se utilizeaza si pt injectiile neruolizante in cazul nevralgiilor de trigemen „zona trigger” se afla in zona de inervatie a n.infraorbitar.Punctia – se practica inferior si medial de orificiul infraorbitar, in dreptul aripii nazale la 0.5-1 cm in afara santului nazogenian.

Directia acului – este oblica in sus, inapoi si usor in afara. Dupa ce se ajunge la planul osos, se patrunde pe directia mentionata, pastrind tot timpul raportul cu osul, pina se ajunge la orificiul infraorbitar.

4

Patrunderea in canal este insotita de o senzatie dureroasa in dintii frontali. Acul devine fix si nu mai poate fi deplasat lateral.Patrunderea in canal nu trebuie sa fie mai mare de 0.5-1 cm pt a nu leza globul ocular prin intrarea acului in orbita. Pt a evita acest accident, se va insinua indexul miinii stinge pe podeaua orbitei, sub globul ocluar, in timp ce policele repereaza orificiul suborbitar.

6. Anestezia n. nazopalatin (incisival) la orificiul incisival pe cale orală.

Indicatii: Anestezia fibromucoasei in 1/3 anterioara a boltii palatine (de la linia mediana la canin) si a

periostului.

Anestezia se indica si in asociere cu anestezia plexala sau tronculara a nervilor infraorbitari pt interventii in regiunea grupului dintilor frontali superiorii, deoarece nervii nazopalatini au anastomoze cu filetele nervoase alveolare anterioare si superioare.

Metode alternative: Anestezia plexala Anestezia tronculara bazala a nervului maxilar.

Nervul ajunge in bolta palatina la nivelul gaurii incisive (palatina anterioara). Cele 2 canale care se dechis la nivelul garuii incisive, sunr de obicei despartite de o lama osoasa subtire si au o directie oblica de sus in jos, dinapoi inainte si dinafara inautru, formind pe sectiunea frontala un „V” sau un „Y”.La nivelul podelei nazale, cele 2 canale se deschid de o parte si de alta a septului la 1.5 cm inapoia pragului narinar.Anestezia se practica pe cale orala si pe cale nazala.

Tehnica:

1. CALEA ORALA

Este cea mai des folosita in practica stomatologica, punctia anestezica practicindu-se la nivelul gaurii incisive, care se afla:

Pe linia mediana intre incisivii centrali superiori in regiunea anterioara retroalveolara a boltii palatine.

La 0.5 cm inapoia si deasupra coletului dintilor fiind acoperite de papila insiciva care constituie reper important pentru aceasta anestezie.

Bolnavul este pozitionat cu capul in extensie si arcadele dentare lar deschise.

Punctia anestezica: se practica pe marginea papilei incisive, la 0.5 cm inapoia si deasupra marginii gingivale. Directia canalelor fiind oblica, introducerea acului se va face de pe marginea opusa a papilei, astfel incit, pt a patrunde in canalul sting, punctul de intepatura va fi pe marginea dreapta a papilei, iar pentru canalul drept punctul de intepatura va fi pe marginea stinga. Intepatura directa in papila incisiva este extrem de dureroasa si va trebui evitata deoarece intepatura papilei produce o hemoragie mai abudenta. Dupa ce s-a patruns in mucoasa se injecteaza citeva picaturi de sol anestezica pt a anestezia papila incisivului central. Este necesara patrunderea in canal, aceasta fiind favorizata de un ac subtiere, cu bizoul scurt.La patrunderea in canal nu i se mai pot imprima acului miscari laterale, care pare fixat, dar poate fi impins usor de-a lungul canalului. Adincimea la are se lasa anestezicul este de 0.5 cm de la patrunderea in canal. Este necesara de o cantitatea mica de anestezia (0.5 ml), canalul fiind destul de ingust.

Teritoriul anesteziat: mucoasa palatina de la linia mediana la canin.Cind se practica bilateral se produce anestezia 1/3 ant a boltii palatine. De asemenea, pt interventiile asupra incisivilor centrali (pulpectomie, rezectie apicala, extractie) anestezia trebuie practicata bilateral, dupa aceeasi tehnica prin 2 intepaturi de o parte si de alta a papilei incisive.

5

7. Anestezia n. nazopalatin pe cale nazală (procedeul Hoffer).

Indicatii: Anestezia fibromucoasei in 1/3 anterioara a boltii palatine (de la linia mediana la canin) si a

periostului.

Anestezia se indica si in asociere cu anestezia plexala sau tronculara a nervilor infraorbitari pt interventii in regiunea grupului dintilor frontali superiorii, deoarece nervii nazopalatini au anastomoze cu filetele nervoase alveolare anterioare si superioare.

Metode alternative: Anestezia plexala Anestezia tronculara bazala a nervului maxilar.

Nervul ajunge in bolta palatina la nivelul gaurii incisive (palatina anterioara). Cele 2 canale care se dechis la nivelul garuii incisive, sunr de obicei despartite de o lama osoasa subtire si au o directie oblica de sus in jos, dinapoi inainte si dinafara inautru, formind pe sectiunea frontala un „V” sau un „Y”.La nivelul podelei nazale, cele 2 canale se deschid de o parte si de alta a septului la 1.5 cm inapoia pragului narinar.Anestezia se practica pe cale orala si pe cale nazala.

Tehnica:2. CALEA NAZALA

Se foloseste mai rar si indeosebi atunci cind in 1/3 ant a boltii exista un proces patologic (infectie, proces tumoral, chist maxilat cu evolutie in bolta palatina).

a. Procedeul Escat – consta intr-o anestezie topica prin introducerea unui tampon cu cocaina solutie 10% in fosa nazala. Tamponul se aplica pe podeaua fosei nazale inapoia pragului narinar, mucoasa permitind penetratia si difuzarea anestezicului.

b. Procedeul Hoffer – este anestezia prin injectie si consta in inteparea cu un ac subtire, in plaseul fosei nazale pe marginea septului la 1.5 – 2 cm inapoia pragului narinar cutanat cu o directie aproape verticala. Se da acului o directie in jos si inauntru pe o profunzime de 3-4 mm, apoi se lasa depozitul anestezic (0,5 ml solutie).

6