14. Boala Diareica - Prez

8/17/2019 14. Boala Diareica - Prez

1/62

BOALA DIAREICA ACUTABOALA DIAREICA ACUTA


2/62

– Determinată de: bacterii, virusuri, paraziţi.Determinată de: bacterii, virusuri, paraziţi.


3/62

BACTERII

Shigella

Salmonella spp.

E.coli

Vibrio cholerae

Vibrio parahaemolyticusStaphylococcus aureus

Clostridium perfringens

Campylobacter jejuni

Yersinia enterocolita

VIRUSURI

Enterovirusuri

RotavirusAdenovirusuriCalicivirusuriCoronavirusuri

PARAZITI

Entamoeba histolitica

Giardia lambliaCriptosporidium

V.Norwalk

!NG"

Candida albicans

Aceşti germeni produc diaree acţionând la nivelul intestinului subţire, a intestinului gros !"igella,Etamoeba "istolitica# şi la ambele nivele !almonella şi Camp$lobacter#.


4/62

PATOGENIEPATOGENIE

Exist Exist ă 4 faze succesive:ă 4 faze succesive:

%.%. ingestia agentului etiologic & 'n dozingestia agentului etiologic & 'n doză in(ectantă)ă in(ectantă)*.*. depdepăşirea barierei gastrice)ăşirea barierei gastrice)

+. multiplicarea 'n intestin+. multiplicarea 'n intestin şi eliberare de toine neurotoine, enterotoine,şi eliberare de toine neurotoine, enterotoine,

citoto citotoine#)ine#)-.-. ataataşare la enterocite printr&un (actor de colonizare si invadare.şare la enterocite printr&un (actor de colonizare si invadare.


5/62

%.%. Producerea de enterotoxin Producerea de enterotoxinăă

Enterotoina stimuleazEnterotoina stimulează adenilciclazaă adenilciclaza →→ stimuleazstimulează creşterea cA/ 'n enterocit şiă creşterea cA/ 'n enterocit şi

"ipersecreţie de apă şi electroliţi."ipersecreţie de apă şi electroliţi.

RezultRezultă o diaree apoasă, (ără polinucleare, cu mucoasă intestinală normală.ă o diaree apoasă, (ără polinucleare, cu mucoasă intestinală normală.

Eemple:Eemple: E.coli E.coli enterotoigen, sta(ilococ, v."oleric.enterotoigen, sta(ilococ, v."oleric.

#.#. Invazia ucoasei Invazia ucoasei !i u"ti#"icarea $n ce"u"e"e e#ite"ia"e

!i u"ti#"icarea $n ce"u"e"e e#ite"ia"e care duce la distrugereacare duce la distrugereacelulelorcelulelor şi ulcerarea mucoasei. Rezultă o diaree cu mucus, puroi şi polinucleare.şi ulcerarea mucoasei. Rezultă o diaree cu mucus, puroi şi polinucleare.

EempleEemple$ E.coli$ E.coli enteroinvaziv,enteroinvaziv, Campylobacter%Campylobacter% YersiniaYersinia, virusuri, virusuri % &.cereus. % &.cereus.

'.'. Invazia cu #ro"iferare $n "aina #ro#ria% cu &acterieie Invazia cu

#ro"iferare $n "aina #ro#ria% cu &acterieie

0nvazia din lamina propria atrage polinucleare0nvazia din lamina propria atrage polinucleare şi macro(age care trec 'n diaree. Rezultăşi macro(age care trec 'n diaree. Rezultă

diaree apoasă cu mucus.diaree apoasă cu mucus.

Eemple:Eemple: Salmonella% E.coliSalmonella% E.coli enteropatogenes,enteropatogenes, Campylobacter.Campylobacter.


6/62

Factorii ce se opun infecFactorii ce se o

pun infecţiei intestinale:

ţiei intestinale:

%.%. (ciditate gastric (ciditate gastric)) este:este: bactericid bactericid )) pentru bacterii coli(orme normal, dar nu pentru pentru bacterii coli(orme normal, dar nu pentruvirusuri)virusuri) hipo*aclorhidrichipo*aclorhidric)) & (avorizeaz& (avorizează in(ecţia)ă in(ecţia)

*.*. +otilitatea intestinal +otilitatea intestinal )) & elimin& elimină germeni şi a1ută absorbţia lic"idelor)ă germeni şi a1ută absorbţia lic"idelor)

+.+.

SecreSecre

,ia de mucus- ,ia de mucus-

-.-. lora intestinal lora intestinal )) normalnormală & se opune multiplicării germenilor patogeni prin competiţieă & se opune multiplicării germenilor patogeni prin competiţie

pentru "rana şi situsurile de aderare pe enterocite# şi prinpentru "rana şi situsurile de aderare pe enterocite# şi prin

producere de mediu acid) producere de mediu acid)

2.2. "munitate intestinal "munitate intestinal )) & celular & celular ă, umorală)ă, umorală)

33. "giena personal . "giena personal )) & reduce sau 'ndep& reduce sau 'ndepărtează doza in(ectantă.ărtează doza in(ectantă.


7/62

DIAREEA VIRALADIAREEA VIRALA

Etio"o'ie Etio"o'ie

ota/irusurile ota/irusurile produc 4gastroenterita in(antil produc 4gastroenterita in(antilă epidemică5 şi diareeaă epidemică5 şi diareea

călătorilor 4turista5#. călătorilor 4turista5#.


8/62

Ta&"ou c"inicTa&"ou c"inic

Incu&a Incu&a (ie (ie medie & +3 ore.medie & +3 ore.

)e&ut )e&ut & brusc, cu gre& brusc, cu greţuri, vărsături, dureri abdominale.ţuri, vărsături, dureri abdominale.

Perioada de stare Perioada de stare 'ncepe cu: diaree alb'ncepe cu: diaree albă cu mucus 2&%6 scaune7*- ore, catar respirator şiă cu mucus 2&%6 scaune7*- ore, catar respirator şi

(ebră. !e vindecă spontan 'n 8 zile.(ebră. !e vindecă spontan 'n 8 zile.


9/62

)ia'nostic de "a&orator )ia'nostic de "a&orator

& eviden& evidenţierea virusului 'n scaun la microscop electronic,ţierea virusului 'n scaun la microscop electronic,

E90!A) serologic&RC.E90!A) serologic&RC.


10/62

Trataent Trataent

- Simptomatic;- Simptomatic;

-igieno-dietetic-igieno-dietetic


11/62

DIZENTERIA S!I"E#$ZA%DIZENTERIA S!I"E#$ZA%


12/62

DEFINITIEDEFINITIE

;oal;oală transmisibilă endemoepidemică, determinată deă transmisibilă endemoepidemică, determinată de ShigellaShigella şişi

caracterizată prin diaree muco& pio&sanguinolentă, tenesme şicaracterizată prin diaree muco& pio&sanguinolentă, tenesme şi

potenţial de cronicizare. potenţial de cronicizare.


13/62


14/62

PATOGENIEPATOGENIE

ShigellaShigella

invadeazinvadeaz

ă mucoasa colonului, se multiplică intracelular 'nă mucoasa colonului, se multiplică intracelular 'n

submucoasă şi ganglionii mezenterici, determină in(lamaţiasubmucoasă şi ganglionii mezenterici, determină in(lamaţia

mucoasei, tromboze, conducând la diaree cu mucus, puroi şimucoasei, tromboze, conducând la diaree cu mucus, puroi şi

sânge. sânge.


15/62

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC

Incu&a Incu&a (ie (ie 11 %&8 zile)%&8 zile)

)e&ut )e&ut & brusc cu (ebr & brusc cu (ebr ă, dureri abdominale şi diaree)ă, dureri abdominale şi diaree) perioada de stare perioada de stare &&

dureri abdominale, tenesme, inapeten dureri abdominale, tenesme, inapetenţă, greţuri, vărsături, diaree muco&pio&ţă, greţuri, vărsături, diaree muco&pio&

sanguinolentă, cantitate redusă sanguinolentă, cantitate redusă *scui#atu" recta *scui#atu" recta" " 5# (etide.5# (etide.

Si#toe 'enera"e Si#toe 'enera"e$$ (ebr (ebr ă, ce(alee, colaps 'n cazurile grave#, tulburări neurologice laă, ce(alee, colaps 'n cazurile grave#, tulburări neurologice la

copil copil & meningism, (enomene ence(alitice#.& meningism, (enomene ence(alitice#.

+ore c"inice:+ore c"inice: (orme (ruste diaree banal(orme (ruste diaree banală diagnosticată doar prin laborator#) (ormeă diagnosticată doar prin laborator#) (orme

uşoare câteva scaune7zi#)uşoare câteva scaune7zi#) (orme medii < 2&%6 scaune7zi < 8&%6 zile) (orme grave: = %6(orme medii < 2&%6 scaune7zi < 8&%6 zile) (orme grave: = %6

scaune7zi < colaps "ipovolemic cu dezec"ilibre "idroelectrolitice.scaune7zi < colaps "ipovolemic cu dezec"ilibre "idroelectrolitice.


16/62

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

)ia'nostic #ozitiv )ia'nostic #ozitiv::

>> epidemiologicepidemiologic < contet epidemiologic) < contet epidemiologic)

>> clinicclinic < debut brusc, tenesme, scaune muco&pio&sanguinolente) < debut brusc, tenesme, scaune muco&pio&sanguinolente)

>> laboratorlaborator izolarea b.dizenteric din (ecale prin inoculare peizolarea b.dizenteric din (ecale prin inoculare pe

medii: selective, cu bil medii: selective, cu bilă uscată sau cu dezoicolat deă uscată sau cu dezoicolat de

sodiu coprocultura#) coprocitograma < predominăsodiu coprocultura#) coprocitograma < predomină

polimor(onuclearele) rectosigmoidoscopic & polimor(onuclearele) rectosigmoidoscopic &in(lamaţia mucoasei cu zone de necroză) testulin(lamaţia mucoasei cu zone de necroză) testul

?erato& con ?erato& con 1unctival#. 1unctival#.


17/62

)ia'nostic diferen )ia'nostic diferen (ia" (ia"

a.a. Diarei infecDiarei infecţioaseţioase: diaree normală) diaree salmonelozică, (ebra ti(oidă,: diaree normală) diaree salmonelozică, (ebra ti(oidă,

yersinia enterocolitica% E.coli- yersinia enterocolitica% E.coli- diareea amoebiandiareea amoebiană, giardia.ă, giardia.

b. b. Diarei neinfecDiarei neinfecţioase:ţioase: diareea prin dismicrobism post antibioterapie) diareediareea prin dismicrobism post antibioterapie) diaree

toică uremică, ciroză, ciuperci, mercur, plumb#) diaree alergică) diareetoică uremică, ciroză, ciuperci, mercur, plumb#) diaree alergică) diaree

neurogenă) diaree endocrină tumori tiroidiene, corticosuprarenaliene, diabet,neurogenă) diaree endocrină tumori tiroidiene, corticosuprarenaliene, diabet,

tireotoicoză#) diaree secundară in(ecţiilor parenterale de (ocar) diaree printireotoicoză#) diaree secundară in(ecţiilor parenterale de (ocar) diaree prin

leziuni di(uze ale peretelui intestinal rectocolita ulceroasă cronică#) diaree prinleziuni di(uze ale peretelui intestinal rectocolita ulceroasă cronică#) diaree prinleziuni circumscrise ale peretelui intestinal neoplasme, diverticulite)leziuni circumscrise ale peretelui intestinal neoplasme, diverticulite)

rectosigmoidite#) diaree cronică nein(lamatorii & de(icienţa congenitală la sugarrectosigmoidite#) diaree cronică nein(lamatorii & de(icienţa congenitală la sugar

şi copilul mic sdr. de malabsorbţie, boală celiacă) intoleranţă la proteineleşi copilul mic sdr. de malabsorbţie, boală celiacă) intoleranţă la proteinele

laptelui#.laptelui#.


18/62

!$#ERA!$#ERA


19/62

DEFINITIEDEFINITIE

–0n(ec0n(ecţie acută a intestinului subţire, cu caracter endemo&ţie acută a intestinului subţire, cu caracter endemo&

epidemic, determinată de enterotoina vibrionului "oleric şiepidemic, determinată de enterotoina vibrionului "oleric şi

care se mani(estă clinic prin vărsături, diaree apoasă, crampecare se mani(estă clinic prin vărsături, diaree apoasă, crampe

musculare şi des"idratare masivă, rapidă cu colaps.musculare şi des"idratare masivă, rapidă cu colaps.


20/62

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

– !!e transmite prin ape transmite prin apă sau alimente contaminate prin de1ecteleă sau alimente contaminate prin de1ectele

persoanelor in(ectate) persoanelor in(ectate)

– este endemică 'n Asia, A(rica, @rientul i1lociu, (iindeste endemică 'n Asia, A(rica, @rientul i1lociu, (iind

(recventă 'n anotimpul cald. (recventă 'n anotimpul cald.


21/62

ETIOLOGIEETIOLOGIE

– ibrionul "oleric, bacil Bram negativ aerob, scurt, curb ca o 4ibrionul "oleric, bacil Bram negativ aerob, scurt, curb ca o 4/irgul /irgul )2)2,,

mobil,care cultivă pe mediu alcalin şi produce neuraminidază)mobil,care cultivă pe mediu alcalin şi produce neuraminidază)

– p pe baza antigenului @, vibrionii se 'mpart 'n - grupe:e baza antigenului @, vibrionii se 'mpart 'n - grupe:

•• grupa " 3aglutinant grupa " 3aglutinant )2)2 < tipul 0naba, @gaa, i?o1ima şi 4El < tipul 0naba, @gaa, i?o1ima şi 4El

orr5 determină epidemii)orr5 determină epidemii)

•• grupele ""% """ grupele ""% """ 4i "V 4i "V sunt 4neaglutinanţi5.sunt 4neaglutinanţi5.


22/62

PATOGENIEPATOGENIE

–ibrionii pibrionii pătrund prin apă, alimente, depăşesc bariera gastrică şi se multiplică 'nătrund prin apă, alimente, depăşesc bariera gastrică şi se multiplică 'n

intestinul subţire producând eotoină 4intestinul subţire producând eotoină 4c,o"era'en- c,o"era'en- # care se (iează pe enteroci şi# care se (iează pe enteroci şi

stimulează producerea de adenilciclază. A/ adenilciclaza duce la A/c carestimulează producerea de adenilciclază. A/ adenilciclaza duce la A/c care

stimulează secreţia enterocitelor, 'n intestin trec cantităţi mari de apă % litru7oră# şistimulează secreţia enterocitelor, 'n intestin trec cantităţi mari de apă % litru7oră# şi

electroliţielectroliţi —— des"idratare, "ipovolemie, "emoconcentraţie, "iponatremie,des"idratare, "ipovolemie, "emoconcentraţie, "iponatremie,

acidoză, "ipopotasemie.acidoză, "ipopotasemie.

emoconcentraţia accelerează "ipoper(uzia tisulară care conduce laemoconcentraţia accelerează "ipoper(uzia tisulară care conduce la

necroza tubilo& renala cu oligoanurie si gangrena etremitatilor.necroza tubilo& renala cu oligoanurie si gangrena etremitatilor.


23/62


Incu&a Incu&a (ia (ia : scurt: scurtă de %&+ zile)ă de %&+ zile) debutul debutul : brusc cu diaree apoas: brusc cu diaree apoasă, ameţeli 'n a(ebrilitate,ă, ameţeli 'n a(ebrilitate,

ulterior cu des"idratare şi crampe musculare prin dezec"ilibre electrolitice)ulterior cu des"idratare şi crampe musculare prin dezec"ilibre electrolitice) perioada de perioada de

stare stare & se mani(est& se mani(estă prin diaree cu scaune apoase *6&267zi# cu aspect de 4ă prin diaree cu scaune apoase *6&267zi# cu aspect de 4 zeaă de zeaă de

orez orez 5, (ără tenesme.5, (ără tenesme.

Des"idratarea poate (i:Des"idratarea poate (i: u!oară% edie% severă.u!oară% edie% severă.

/rin pierderi de lic"ide/rin pierderi de lic"ide şi electroliţi se produc complicaţii: insu(icienţă renală,şi electroliţi se produc complicaţii: insu(icienţă renală,

acidoză metabolică, ulcer corneean, gangrena etremităţilor.acidoză metabolică, ulcer corneean, gangrena etremităţilor.


24/62

EVOLUTIAEVOLUTIA

–Se poate face:Se poate face:

> spre> spre e0ituse0itus 'n *6 ore de la debut)'n *6 ore de la debut)

> spre> spre /indecare/indecare 'n F&%6 zile)'n F&%6 zile)

>> holera febril holera febril )) < odată cu revenirea la normal) < odată cu revenirea la normal)

>> hholera S"C(olera S"C( < (atală, cu colaps şi şoc toic şi < (atală, cu colaps şi şoc toic şi

evoluţie (ulminantă. evoluţie (ulminantă.


25/62

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC –

)ia'nosticu" #ozitiv )ia'nosticu" #ozitiv:: >> epidemiologicepidemiologic < zone endemice) < zone endemice)

>> clinicclinic < diaree a(ebril < diaree a(ebrilă cu scaune numeroase apoase şi des"idratareă cu scaune numeroase apoase şi des"idratare

rapidă 'n a(ebrilitate)rapidă 'n a(ebrilitate)

>> date de laborator date de laborator eamenul microscopic pe (ond 'ntunecat) culturaeamenul microscopic pe (ond 'ntunecat) culturamateriilor (ecale pe medii selective & C;!, ;!A)materiilor (ecale pe medii selective & C;!, ;!A)

serologic$ serologic$ determinarea anticorpilor (adeterminarea anticorpilor (aţă deţă de

antigenul @ & reacţie de aglutinare directă,antigenul @ & reacţie de aglutinare directă,

imuno(luorescenţă directă sau indirectă, testulimuno(luorescenţă directă sau indirectă, testulanticorpilor vibrioacizi#. anticorpilor vibrioacizi#.

– )ia'nosticu" diferen )ia'nosticu" diferen (ia" (ia" se (ace cu: toiin(ecse (ace cu: toiin(ecţiile alimentare) enterocoliteţiile alimentare) enterocolite

acute severe de alte etiologii acute severe de alte etiologii Salmonella% E.coliSalmonella% E.coli#) enterocolite postantibioterapie.#) enterocolite postantibioterapie.


26/62

TRATAMENTTRATAMENT

–I&olareaI&olarea > obligatorie 'n spital, repaus la pat, reec"ilibrare> obligatorie 'n spital, repaus la pat, reec"ilibrare

"idroelectrolitic"idroelectrolitică < (uncţie de gradul des"idratării.ă < (uncţie de gradul des"idratării.Reec"ilibrarea electrolitică şi acidobazică reprezintă baza terapiei şi seReec"ilibrarea electrolitică şi acidobazică reprezintă baza terapiei şi se

realizează 'n două (aze: de re"idratare primele *&- ore# şi de susţinere arealizează 'n două (aze: de re"idratare primele *&- ore# şi de susţinere a

re"idratării până la dispariţia sau scăderea diareei#.re"idratării până la dispariţia sau scăderea diareei#.

•• deshidratarea udeshidratarea u 4oar) 4i medi 4oar) 4i mediee: reec"ilibrare pe cale oral: reec"ilibrare pe cale orală cuă cu

soluţii de re"idratare orală Besol < 26 ml7?gc 'n primele - ore, şisoluţii de re"idratare orală Besol < 26 ml7?gc 'n primele - ore, şi

anume: 36G din cantitate 'n primele * ore şi -6 G 'nanume: 36G din cantitate 'n primele * ore şi -6 G 'n

următoarele#)următoarele#)•• deshidratare se/er deshidratare se/er ) 4i intoleran,a digesti/)) 4i intoleran,a digesti/): re"idratare pe cale: re"idratare pe cale

parenteral parenterală i.v.# cu soluţie Ringer&lactat sau soluţie D"a?a < %66ă i.v.# cu soluţie Ringer&lactat sau soluţie D"a?a < %66

ml7 ?gc 'n timp de *&- ore cu ritm de: -6G din cantitate 'n primeleml7 ?gc 'n timp de *&- ore cu ritm de: -6G din cantitate 'n primele

+6 min şi 36G 'n următoarele +6 min. +6 min şi 36G 'n următoarele +6 min.


27/62

TRATAMENTTRATAMENT

– Reec,i"i&rarea ,idroe"ectro"itic Reec,i"i&rarea ,idroe"ectro"iticăă se apreciază prin: normalizarease apreciază prin: normalizarea

pulsului şi tensiunii arteriale) normalizarea turgorului cutanat şi pulsului şi tensiunii arteriale) normalizarea turgorului cutanat şi

reluarea diurezei după 3&%6 ore#) iar după, se menţine ec"ilibrulreluarea diurezei după 3&%6 ore#) iar după, se menţine ec"ilibrul

"idroelectrolitic şi acidobazic prin administrare orală de Besol& +"idroelectrolitic şi acidobazic prin administrare orală de Besol& +

zile.zile.


28/62

TRATAMENTTRATAMENT

–Trataentu" antiicro&ianTrataentu" antiicro&ian : tetraciclin: tetraciclină 266 mg la 3 ore, pe o durată de 2ă 266 mg la 3 ore, pe o durată de 2

zile) (urazolidon 2&%6 mg7?gc7zi timp de + zile) doiciclină < doză unică


29/62


30/62

Febra tifoidaFebra tifoida


31/62

DEFINITIEDEFINITIE

;oal;oală in(ecţioasă acută, sistemică şi transmisibilă, speci(ic umană,ă in(ecţioasă acută, sistemică şi transmisibilă, speci(ic umană,

determinată dedeterminată de Salmonella typhiSalmonella typhi , dar, dar şi de salmonele parati(oide şişi de salmonele parati(oide şi

care se caracterizează prin: (ebră, stare ti(ică, eantem şi mani(estăricare se caracterizează prin: (ebră, stare ti(ică, eantem şi mani(estări

digestive.digestive.


32/62

ETIOLOGIEETIOLOGIESalmonella typhiSalmonella typhi (amilia(amilia Enterobacteriaceae5 Enterobacteriaceae5, bacil gram negativ, imobil, bacil gram negativ, imobil şişi

nesporulat, cu dimensiuni de *&+nesporulat, cu dimensiuni de *&+ Hm lungimeHm lungime şi 6,2şi 6,2 Hm lHm lăţime.ăţime.

Salmonella typhiSalmonella typhi are + antigene:are + antigene: antigenul 6 antigenul 6 (lagelar, ce determin(lagelar, ce determină anticorpiă anticorpi

aglutinanţi#aglutinanţi#)) antigenul 7antigenul 7 somatic, de perete, identic cu endotoina#)somatic, de perete, identic cu endotoina#) antigenul Viantigenul Vi

de virulende virulenţă, anti(agocitar ţă, anti(agocitar )) nu este constant#.nu este constant#.

8e ba9a antigenului 7 sunt determinate serotipurile. 8e ba9a antigenului 7 sunt determinate serotipurile.

!almonela rezist !almonela rezistă la temperaturi scăzute, (iind distrusă de dezin(ectanţi.ă la temperaturi scăzute, (iind distrusă de dezin(ectanţi.

!ensibilă la: ampicilină, cloram(enicol, ce(alosporine, cotrimoazol şi!ensibilă la: ampicilină, cloram(enicol, ce(alosporine, cotrimoazol şi

(luoroc"inolone.(luoroc"inolone.

Calea de transmitere > digestivCalea de transmitere > digestivă apă, alimente contaminate#, sursa de in(ecţieă apă, alimente contaminate#, sursa de in(ecţie

>> omul bolnav sau purtătorii sănătoşiomul bolnav sau purtătorii sănătoşi)) boala evolueaz boala evoluează sporadic sau cu (ormeă sporadic sau cu (orme

atipice.atipice.


33/62

– Incu&a Incu&a (ia: (ia: %6&%- zile.%6&%- zile.&& )e&ut: )e&ut: insidios sau rar brusc, cu: obosealinsidios sau rar brusc, cu: oboseală, astenie, ce(alee şiă, astenie, ce(alee şi

(ebră care creşte treptat, limbă saburală, dureri abdominale,(ebră care creşte treptat, limbă saburală, dureri abdominale,

disociaţie s(ingotermică, constipaţie.disociaţie s(ingotermică, constipaţie.



34/62


– Perioada de stare Perioada de stare a 8&a zi de boala 8&a zi de boală#:ă#:

&& febr febr )) 'n platou)'n platou)

&& stare tific stare tific)) apatie, bradicardie, delir oniric, obnubilare, miapatie, bradicardie, delir oniric, obnubilare, mişcărişcări

car(ologice, insomnie, tulburări decar(ologice, insomnie, tulburări de auz#)auz#)

&& eruperup ,ie ,ie 4rozeola ti(ic4rozeola ti(ică5# < pe abdomen, periombilical, maculo&papule,ă5# < pe abdomen, periombilical, maculo&papule,

reprezentând embolii de bacili ti(ici 'n lim(aticele cutanate.reprezentând embolii de bacili ti(ici 'n lim(aticele cutanate.

Durata eantemului I 8&%- zile)Durata eantemului I 8&%- zile)

&& manifest manifest )ri digesti/e)ri digesti/e: limb: limbă saburală, (uliginozităţi pe dinţi, ulceraţii 'nă saburală, (uliginozităţi pe dinţi, ulceraţii 'n

ringe angina Duguet#, meteorism abdominal, borborigme, diaree caringe angina Duguet#, meteorism abdominal, borborigme, diaree ca

J piureul de mazare5#. J piureul de mazare5#.


35/62


– anifest anifest ări cardiovascu"areări cardiovascu"are: asurzirea zgomotului 0, puls dicrot, disocia: asurzirea zgomotului 0, puls dicrot, disociaţieţie

s(ingotermică ritm mai lent decâts(ingotermică ritm mai lent decât

corespunzător (ebrei#)corespunzător (ebrei#)

– ss #"enoe'a"ie/ ,e#atoe'a"ie/ #"enoe'a"ie/ ,e#atoe'a"ie/

– nefrit nefrit ăă//

– aneie% tro&ocito#enie.aneie% tro&ocito#enie.

8erioada de declin 8erioada de declin ssăptămâna a 0&a#: (ebra scade, cu oscilaţii mari aleăptămâna a 0&a#: (ebra scade, cu oscilaţii mari ale

temperaturii 'ntre dimineaţă şi seară oscilaţii am(ibolice# şi starea ti(icătemperaturii 'ntre dimineaţă şi seară oscilaţii am(ibolice# şi starea ti(ică

se ameliorează.se ameliorează. 8erioada de con/alescen 8erioada de con/alescen ,) ,) K lung K lungă.ă.


36/62

FORME CLINICEFORME CLINICE

du#du#ă intensitateă intensitate: uşoare, medii, severe : uşoare, medii, severe ata0oadinamicata0oadinamic)) & cu mani(est& cu mani(estăriări

ence(alitice, ataie, delir, tulburări s(incteriene)ence(alitice, ataie, delir, tulburări s(incteriene) hemoragichemoragic)) & cu "emoragii& cu "emoragii

intestinale)intestinale) holeriformholeriform)) & cu diaree sever & cu diaree sever ă#ă#

du#du#ă duratăă durată:: abortive, medii, prelungite prin recabortive, medii, prelungite prin recăderi#)ăderi#)

du#du#ă v0rstă:ă v0rstă: la sugar cu aspect septicemic L meningoence(alite şi diareela sugar cu aspect septicemic L meningoence(alite şi diaree


37/62

FEBRELE PARATIFOIDEFEBRELE PARATIFOIDE

– AA < identic < identică clinic cu (ebra ti(oidă)ă clinic cu (ebra ti(oidă)

– < incuba < incubaţie 2&%6 zile, debut brusc, cu eantem generalizat) evoluţieţie 2&%6 zile, debut brusc, cu eantem generalizat) evoluţie

scurtă şi benignă)scurtă şi benignă)

– .. & cu icter, meningoence(alita.& cu icter, meningoence(alita.

Are mortalitate ridicata Are mortalitate ridicata


38/62

COMPLICATIICOMPLICATII

– digesti/e$digesti/e$ && hemoragia digesti/hemoragia digesti/)) < apare a %6&%-&a zi de boal < apare a %6&%-&a zi de boală, cu scăderea bruscă aă, cu scăderea bruscă a(ebrei, paloare, ta"icardie, "ipotensiune, melenă. !e produce prin capilarită toică sau(ebrei, paloare, ta"icardie, "ipotensiune, melenă. !e produce prin capilarită toică sau

ulceraţia vaselor ileonului ulceraţia vaselor ileonului))

– perfora perfora ,ia intestinal) ,ia intestinal) < apare 'n s < apare 'n săptămâna +&- de boală sub (ormă 4stenică5 uşoară,ăptămâna +&- de boală sub (ormă 4stenică5 uşoară,

cu durere intensă şi apăsare musculară# sau 4astenică5 gravă, cu sug"iţ, vărsături,cu durere intensă şi apăsare musculară# sau 4astenică5 gravă, cu sug"iţ, vărsături, puls (ili(orm, (acies peritoneal#) puls (ili(orm, (acies peritoneal#)

– colecistit colecistit ) tific)) tific) rar rar ă, urmată de per(oraţia colă, urmată de per(oraţia colecistului#ecistului#))

– "epatit"epatită toică)ă toică)

– cardio/ascularecardio/asculare: miocardit: miocardită toică, pericardită, endocardită, trombo(lebite, arterite)ă toică, pericardită, endocardită, trombo(lebite, arterite)

– osoase$osoase$ osteomielitosteomielită cronică, spondilită)ă cronică, spondilită)

– ner/oasener/oase$$ ence(alitence(alită, mielită, poliradiculonevrităă, mielită, poliradiculonevrită))

– respiratoriirespiratorii$$ pneumonie, pleurezie, laringit pneumonie, pleurezie, laringită.ă.


39/62

EVOLUTIEEVOLUTIE

– Metratat Metratată, boala evoluează 'n - săptămâni, mortalitatea (iindă, boala evoluează 'n - săptămâni, mortalitatea (iind

sub %G.sub %G.



40/62

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC – )ia'nostic )ia'nostic po9iti/ po9iti/:: epidemiologicepidemiologic 'n prima s'n prima săptămână# provenienţa din zone endemice, contacteăptămână# provenienţa din zone endemice, contacte

cu purtător sau bolnav)cu purtător sau bolnav) clinic-clinic- eamene de laborator: Neamene de laborator: N

e/idene/iden ,ierea ,ierea bacilului tificbacilului tific 'n sânge "emocultur 'n sânge "emocultur ă & pozitivă 'n primele * săptămâni#,ă & pozitivă 'n primele * săptămâni#,măduvă osoasă, (ecale coprocultură < pozitivă doar 'n perioada de incubaţie < cumăduvă osoasă, (ecale coprocultură < pozitivă doar 'n perioada de incubaţie < cu

maim 'n săptămâna 00 şi 000#) din bilă bilicultură#, urină urocultură < 'n a 00&amaim 'n săptămâna 00 şi 000#) din bilă bilicultură#, urină urocultură < 'n a 00&a

săptămână#)săptămână#) NN

e0amenee0amene serologice serologice: reac: reacţia Oidal < pune 'n evidenţă Ac (aţă de Ag @ şi ) creştereaţia Oidal < pune 'n evidenţă Ac (aţă de Ag @ şi ) creşterea

progresivă a titrului aglutininelor (aţă de Ag @ < 'n dinamică semni(icativă la titrul progresivă a titrului aglutininelor (aţă de Ag @ < 'n dinamică semni(icativă la titrul

%7*66#)%7*66#)

– "emaglutinare pasiv"emaglutinare pasivă)ă)

– reacreacţie de aglutinare i pozitivă 'n convalescenţăţie de aglutinare i pozitivă 'n convalescenţă II purt purtător cronic#)ător cronic#)

– RC, /CR RC, /CR

– late aglutinare)late aglutinare)

– E90!A.E90!A.

NN alte e0amene de laborator alte e0amene de laborator $$ leucopeleucopenie cu limnie cu lim(ocitoz(ocitoză şi aneozino(ilie, ! crescut usor ă şi aneozino(ilie, ! crescut usor


41/62

DIAGNOSTIC DIFERENTIALDIAGNOSTIC DIFERENTIAL

– boli (ebrile prelungite septicemii, endocardit boli (ebrile prelungite septicemii, endocardită, tuberculoză,ă, tuberculoză,

bruceloză, malaria, mononucleoză in(ecţioasă, leptospiroză, bruceloză, malaria, mononucleoză in(ecţioasă, leptospiroză,

ornitoze, neoplazii maligne, RAA#) boli cu stare ti(ică ti(osornitoze, neoplazii maligne, RAA#) boli cu stare ti(ică ti(os

eantematic, ti(obaciloză, (ebra recurentă#) meningoence(alita,eantematic, ti(obaciloză, (ebra recurentă#) meningoence(alita,

poliradiculonevrite, "epato&colecistite, laringite, pneumonie, poliradiculonevrite, "epato&colecistite, laringite, pneumonie,

apendicită, in(ecţii urinare, in(ecţii @R9 etc.apendicită, in(ecţii urinare, in(ecţii @R9 etc.


42/62


43/62

PROFILAXIEPROFILAXIE

Vaccinare pentru calatrii in !neVaccinare pentru calatrii in !ne

en"e#iceen"e#ice


44/62

BOTULISMULBOTULISMUL


45/62

DEFINITIEDEFINITIE

–;oal;oală in(ecţioasă neurotoică, (oarte severă, determinată de eotoinaă in(ecţioasă neurotoică, (oarte severă, determinată de eotoina

bacilului bacilului Clostridium botulinumClostridium botulinum şi mani(estată clinic ca o neurointoicaţie.şi mani(estată clinic ca o neurointoicaţie.


46/62

ETIOLOGIEETIOLOGIE

– Clostridium botulinumClostridium botulinum este un bacil anaerob, Bram pozitiv, sporulat, teluric, careeste un bacil anaerob, Bram pozitiv, sporulat, teluric, care

produce o eotoin produce o eotoină cea mai puternică dintre toinele cunoscute & doza letalăă cea mai puternică dintre toinele cunoscute & doza letală

umană I 6,62&6,2umană I 6,62&6,2 µµg#. Eistg#. Eistă 8 tipuri de bacil botulinic distincte antigenic: A, ;, C,ă 8 tipuri de bacil botulinic distincte antigenic: A, ;, C,

D, E, , B.D, E, , B.

– 9a om boala este determinat9a om boala este determinată de tipurile: A, ; şi E din conserve de peşte#.ă de tipurile: A, ; şi E din conserve de peşte#.

ipurile C şi D produc boala la păsări şi animale.ipurile C şi D produc boala la păsări şi animale.


47/62

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

– ;acilul botulinic este teluric, ubicvitar, iar sporii s;acilul botulinic este teluric, ubicvitar, iar sporii săi sunt etrem de rezistenţi laăi sunt etrem de rezistenţi la

(actori c"imici şi (izici sunt distruşi doar prin (ierbere &2 ore sau autoclavare#.(actori c"imici şi (izici sunt distruşi doar prin (ierbere &2 ore sau autoclavare#.

Calea de transmitere esteCalea de transmitere este digesti/digesti/)), prin consum de alimente conservate, cârna, prin consum de alimente conservate, cârnaţiţi44botulum2botulum2# sau, rar, prin# sau, rar, prin pl pl )gi)gi. recvent alimentul contaminat nu este degradat. recvent alimentul contaminat nu este degradat

organoleptic.organoleptic.

– Qn condiQn condiţii de anaerobioza, 'n special 'n conserve 'nc"ise, sporul se trans(ormă 'nţii de anaerobioza, 'n special 'n conserve 'nc"ise, sporul se trans(ormă 'n

bacil, care se multiplică şi eliberează toina. bacil, care se multiplică şi eliberează toina.


48/62

PATOGENIEPATOGENIE

– ;acilul botulimic p;acilul botulimic pătrunde pe cale digestivă şi eliberează toinaătrunde pe cale digestivă şi eliberează toina

care poate (i produsă şi 'n intestin la sugar# sau la nivelul plăgilorcare poate (i produsă şi 'n intestin la sugar# sau la nivelul plăgilor

rar#.rar#.

–oina se absoarbeoina se absoarbe şi di(uzează pe cale lim(atică şi "ematogenă 'nşi di(uzează pe cale lim(atică şi "ematogenă 'n

tot organismul, determinând leziuni 'n viscere, trunc"i cerebral, bulb,tot organismul, determinând leziuni 'n viscere, trunc"i cerebral, bulb,

maduvă) inter(erând eliberarea de acetilcolină 'n terminaţiilemaduvă) inter(erând eliberarea de acetilcolină 'n terminaţiile

nervoasenervoase


49/62


– "ncuba "ncuba ,ia ,ia este de %*&+3 ore, cu variaeste de %*&+3 ore, cu variaţii 'ntre - ore şi *% zile. Cu cât este maiţii 'ntre - ore şi *% zile. Cu cât este maiscurtă, (orma clinică de boală este mai severă.scurtă, (orma clinică de boală este mai severă.

– ;ebut ;ebut cu stare de r cu stare de r ău general, greaţă, dureri abdominale, meteorism abdominal şiău general, greaţă, dureri abdominale, meteorism abdominal şi

constipaţie uneori diaree tranzitorie#.constipaţie uneori diaree tranzitorie#.

– 8erioada de stare$ 8erioada de stare$ 'ncepe cu tulbur 'ncepe cu tulbur ări neurologice 'n a(ebrilitate, conştient păstrat,ări neurologice 'n a(ebrilitate, conştient păstrat,

ce(alee, ameţeli, uscăciunea mucoasei bucale şi paralizii de nervi cranieni strabism,ce(alee, ameţeli, uscăciunea mucoasei bucale şi paralizii de nervi cranieni strabism,

diplopie, o(talmoplegie, midriaza, pierderea re(leului de acomodare#.diplopie, o(talmoplegie, midriaza, pierderea re(leului de acomodare#.


50/62


– /araliziile progresează descendent la: (aringe tulburări deglutiţie#, laringe/araliziile progresează descendent la: (aringe tulburări deglutiţie#, laringe

dis(onie, voce răguşită, paralizia muşc"ilor respiratori#, eso(ag a(agie &dis(onie, voce răguşită, paralizia muşc"ilor respiratori#, eso(ag a(agie &

imposibilitatea ingestiei de solide & şi c"iar lic"ide#) disurie, constipaţie rebelă şiimposibilitatea ingestiei de solide & şi c"iar lic"ide#) disurie, constipaţie rebelă şi

uneori paralizii ale membrelor in(erioare.uneori paralizii ale membrelor in(erioare.

– ani(estani(estările neurologice sunt simetrice, descendente, iar decesul se produce prinările neurologice sunt simetrice, descendente, iar decesul se produce prin

paralizia musc"ilor respiratorisau stop cardiac. paralizia musc"ilor respiratorisau stop cardiac.


51/62

FORME CLINICEFORME CLINICE

–


52/62

– )ia'nostic )ia'nostic po9iti/$ epidemiologic po9iti/$ epidemiologic consum de aliment in(estat#)consum de aliment in(estat#) clinicclinic

uscuscăciunea mucoaselor, midriază, diplopie, tulburări de vedere,ăciunea mucoaselor, midriază, diplopie, tulburări de vedere,

"ipotensiune, dis(agie, conştient păstrat, a(ebrilitat"ipotensiune, dis(agie, conştient păstrat, a(ebrilitate, paralizii descendente#)e, paralizii descendente#)

e0amene de laboratore0amene de laborator a. izolarea bacilului botulinic din (ecale saua. izolarea bacilului botulinic din (ecale sau

vvărsături prin culturi pe medii anaerobe) b. identi(icarea toinei din sânge,ărsături prin culturi pe medii anaerobe) b. identi(icarea toinei din sânge,

prin in1ectarea intraperitoneală la şoareci, a serului de la bolnav) c. prin in1ectarea intraperitoneală la şoareci, a serului de la bolnav) c.

identi(icaidenti(icarea bacilului botulinic 'n aliment & rar#.rea bacilului botulinic 'n aliment & rar#.

– ;iagnostic diferen ;iagnostic diferen ,ial$ ,ial$ ence(alite virale sau de cence(alite virale sau de căpuşă, di(teria,ăpuşă, di(teria,

poliomielita, miastenia gravis, sdr. Buillain&;arr, scleroza 'n plăci, poliomielita, miastenia gravis, sdr. Buillain&;arr, scleroza 'n plăci,

intoicaţii cu beladonă, alcool metilic, oid de carbon, ciuperci.intoicaţii cu beladonă, alcool metilic, oid de carbon, ciuperci.


53/62


54/62

PROGNOSTICPROGNOSTIC

– rezervatrezervat şi depinde de cantitatea de toină ingerată şi durata incubaţieişi depinde de cantitatea de toină ingerată şi durata incubaţiei

bolii cu cât este mai scurtă, cu atât boala este mai severă#. bolii cu cât este mai scurtă, cu atât boala este mai severă#.

ortalitatea este *2&+6G.ortalitatea este *2&+6G.


55/62

TRIC$INELO%ATRIC$INELO%A


56/62

DEFINITIEDEFINITIE

– &&oala acutoala acută determinată deă determinată de Tric,ine""a s#ira"isTric,ine""a s#ira"is// produs produsă prină prin

in(estarea omului prin consum de carne parazitată, insu(icientin(estarea omului prin consum de carne parazitată, insu(icient

prelucrată termic. prelucrată termic.


57/62

ETIOLOGIEETIOLOGIE

– :richinella spiralis:richinella spiralis (ace parte din (amilia(ace parte din (amilia :richuroidea%:richuroidea% (iind un(iind un

nematod mic, rotund, care se gnematod mic, rotund, care se găseşte 'n muşc"i (ormă larvară# şiăseşte 'n muşc"i (ormă larvară# şi

intestin (ormă adultă# la :porc, urs, mistreţ, vulpe, câine.intestin (ormă adultă# la :porc, urs, mistreţ, vulpe, câine.


58/62

PATOGENIEPATOGENIE

– P P :richinella:richinella p pătrunde pe cale digestivă ingestia de carne in(estată#, iar 'n intestinătrunde pe cale digestivă ingestia de carne in(estată#, iar 'n intestin

din c"işti se eliberează larvele, care devin adulţi, acuplându&se 'n intestine, undedin c"işti se eliberează larvele, care devin adulţi, acuplându&se 'n intestine, unde

depun larve (aza intestinală a bolii, cu diaree#. Slterior, larvele diseminează pe caledepun larve (aza intestinală a bolii, cu diaree#. Slterior, larvele diseminează pe cale

lim(atică şi "ematogenă, (iându&se 'n muşc"ii striaţi dia(ragm, maseteri, limbă,lim(atică şi "ematogenă, (iându&se 'n muşc"ii striaţi dia(ragm, maseteri, limbă,

globi oculari#, unde se 'nc"istează.globi oculari#, unde se 'nc"istează.

EistEistă un mecanism alergic, cu "ipoproteinemie, urticarie, edem (acial siă un mecanism alergic, cu "ipoproteinemie, urticarie, edem (acial si

eozino(ilie.eozino(ilie.


59/62


0ncuba0ncubaţia durează %&+6 zile, boala evoluând 'n + stadiiţia durează %&+6 zile, boala evoluând 'n + stadii$ intestinal% de$ intestinal% dein/a9ie muscular in/a9ie muscular ) 4i con/alescen,)) 4i con/alescen,)..

0,0,

Stadiu" intestina" Stadiu" intestina" & dureaz& durează 8 zile şi se mani(estă prin: (enomene digestiveă 8 zile şi se mani(estă prin: (enomene digestive

inapetenţă, greaţă, vărsături, diaree#, (ebră şi edemeinapetenţă, greaţă, vărsături, diaree#, (ebră şi edeme palpebrale sau (aciale. palpebrale sau (aciale.

1. Stadiu" de invazie uscu"ar 1. Stadiu" de invazie uscu"ar ăă

& dureaz& durează +&3 săptămâni, mani(estându&se prin: mialgii, impotenţăă +&3 săptămâni, mani(estându&se prin: mialgii, impotenţă

musculară, tulburări de deglutiţie, edeme periorbitare, erupţii ras",musculară, tulburări de deglutiţie, edeme periorbitare, erupţii ras",

peteşii#, (ebră, simptome respiratorii tuse#, cardiovasculare peteşii#, (ebră, simptome respiratorii tuse#, cardiovasculare

ta"icardie#, neurologicece(alee, verti1, con(uzie, comă#.ta"icardie#, neurologicece(alee, verti1, con(uzie, comă#.

2. Stadiu" de conva"escen2. Stadiu" de conva"escen (ă (ă & corespunde 'nc"ist& corespunde 'nc"istării larvar ării larvar


60/62


– )ia'nostic #ozitiv )ia'nostic #ozitiv:: anamnesticanamnestic consum de carne in(estatconsum de carne in(estată#)ă#) clinicclinic (ebr (ebr ă,ă,

edem periorbitar şi mialgii, precedate de diaree#)edem periorbitar şi mialgii, precedate de diaree#) e0amene de laboratore0amene de laborator

leucocitozleucocitoză cu eozino(ilie) reacţia de precipitare circumlarvară,ă cu eozino(ilie) reacţia de precipitare circumlarvară,

imuno(luorescenţă, RC, "emaglutinare pasivă & E90!A) test de (loculareimuno(luorescenţă, RC, "emaglutinare pasivă & E90!A) test de (loculare

cu bentonită) biopsie musculară#.cu bentonită) biopsie musculară#.

– )ia'nostic diferen )ia'nostic diferen (ia": (ia":

●● 'n stadiul intestinal, cu boala diareic'n stadiul intestinal, cu boala diareică acută)ă acută)●● 'n perioada de stare, cu: gripa, reumatism articular acut,'n perioada de stare, cu: gripa, reumatism articular acut,

sepsis, meningita, (ebra ti(oid sepsis, meningita, (ebra ti(oidă,ă, poliomielita. poliomielita.


61/62

TRATAMENTTRATAMENT

– etio"o'icetio"o'ic:: Albendazol & -66mg7zi & %- zile, ebendazol&2mg7?gc7Albendazol & -66mg7zi & %- zile, ebendazol&2mg7?gc7

zi < %-zile)zi < %-zile)&& #ato'enic #ato'enic:: corticoterapie: /rednison & %mg7?g c7zi &8 zile.corticoterapie: /rednison & %mg7?g c7zi &8 zile.


62/62

Pato'enie Pato'enie

– Bermenii pBermenii pătrund pe cale digestivă şi a1unge 'n intestinul subţire, unde se multiplică. De aici,ătrund pe cale digestivă şi a1unge 'n intestinul subţire, unde se multiplică. De aici,

pe cale lim(atică, a1ung 'n ganglionii mezenterici, unde se multiplică masiv, de unde trec 'n pe cale lim(atică, a1ung 'n ganglionii mezenterici, unde se multiplică masiv, de unde trec 'ntorentul sanguin 4bacteriemie primară5#. Slterior, se localizează 'n organe celule endotelialetorentul sanguin 4bacteriemie primară5#. Slterior, se localizează 'n organe celule endoteliale

din (icat, splină, măduvă osoasă#, unde se multiplică 4bacteriemie secundară5# şi 'nsămânţeazădin (icat, splină, măduvă osoasă#, unde se multiplică 4bacteriemie secundară5# şi 'nsămânţează

plăcile /a$er, căile biliare şi splina. plăcile /a$er, căile biliare şi splina.

–Endotoina ti(icEndotoina ti(ică determină: (ebră, starea ti(ică, leucopenia, (enomenele de miocardită,ă determină: (ebră, starea ti(ică, leucopenia, (enomenele de miocardită, bradicardie şi "ipotensiune arterială, "epatită, diareea) iar localizarea circulatorie determină şoc bradicardie şi "ipotensiune arterială, "epatită, diareea) iar localizarea circulatorie determină şoc

septic.septic.

–9ocalizarea bacilului ti(ic 'n lim(ocitele cutanate determin9ocalizarea bacilului ti(ic 'n lim(ocitele cutanate determină mani(estările cutanate 4rozeolaă mani(estările cutanate 4rozeola

ti(ică5#.ti(ică5#.

–0n(lama0n(lamaţia intestinală determină eliberare de serotonină, care 'mpreună cu endotoina şiţia intestinală determină eliberare de serotonină, care 'mpreună cu endotoina şi

acţiunea cotecolaminelor, determină ulceraţii la nivel intestinal, cu necroza plăcilor /a$er şiacţiunea cotecolaminelor, determină ulceraţii la nivel intestinal, cu necroza plăcilor /a$er şi

diaree. ;acilii ti(ici persistă mult timp 'n (ormaţiunile lim(aticesplină, măduvă osoasă, de undediaree. ;acilii ti(ici persistă mult timp 'n (ormaţiunile lim(aticesplină, măduvă osoasă, de unde

t i d t i d d i t d t t it i d t i d d i t d t t i

14. Boala Diareica - Prez

Documents

Transcript of 14. Boala Diareica - Prez

Boala diareica acut ă

Prez. Grupa 43.Doc

boala diareica acuta.ppt

Prez Activit SMC

Nasterea Prin Prez Craniana

Anumite boli infectioase si parazitare (A00-B99) · PDF fileBoala diareica infectioasa NOS Exclude: datorita agentilor bacterieni, ... Boala Addison, tuberculoasa A18.8† Tuberculoza

Prez Constantin Silviu.pdf

Prez Regulatoare Automate22

Senatul României 03 PANESCU 1246.pdfantibiotice au fost propuse studii privind subiecte sensibile cum ar fi boala diareica asociatä asistentei medicale cu etiologie Clostridium difficile,

Prez teoretica1 edy

Prez Uzina

China prez pp

Prez Rom Nagypali

Prez - RP,RS RTpoli2011

Cuprins Prez

Prez Programe - Andreea Severa

Boala Diareica Acuta Si Holera

Prez Brezoi

4. Boala Alzheimer - Prez. Caz

BOALA DIAREICA ACUTA