NASTEREA IN PREZENTATIE,CRANIANA

Diagnosticul sarcinii in prezentatiecraniana occipitala

transversala, oblica

de nastere si care este accesibila la TV -

cefahca, pelviana, umarul

Flectata -

occiprtala- punct de reper occiputul (fontanelamica)Deflectata

- faciala

- punct de reper mentonul

- defle ctare maxima

- frontala - punct de reper nasul

- bregmattca- funct de reper fruntea

flectate si incrucisate

Diagnosticul sarcinii in prezentatiecraniana occipitala

Poziti8: raportul dintre punctul de reper alprezentatiei si partea dreapta sau stangaabazinuluimatern

- dreapta sau stanga

mica -

pozitii: OIS si OID

Varietati de pozitie: in functie de raportulpunctului de reper al prezentatiei cu extremitatilediametrelor stramtorii superioare ale bazinului

-

pentru fiecare pozitie exista 3 varietati de pozitie:

Prezentatia occipitala se intalneste in aprox 95%din travaliiStabilirea diagnosticului de prezentatie, pozitie,varietate de pozitie se stabileste prin examen clinic(palpare abdominala, tuseu vaginal, auscultatie) siparaclinic (ecografie)

',/

Mecanismul nasterii in prez craniana occipitala

F Mecanism: traversarea de catre mobilul fetal acanalului de nastere sub actiunea contractiei uterine

F Legea ( principiul) minimei rezrstente -

eraniul fetal sedispune cu diametrul de an gajare in cele mai maridiametre ale bazrnului si cu cele mai mici diametre alecraniului) Fenomenele mecanice ale nasterii se clasifica in 3timpi principali cu 3 timpi secundari:F Angajarea cu flectareF Coborarea cu rotatie interna} Degajarea cu rotatie externa si deflectare

ANGAJARE CU FLECTARE

nivelul stramtorii superioare

prezentatiei prin compresiune (craniu fetal

deflectil, apoi prin miscare de flexie , dramentrul initialoccipito-frontal ( 11 cm) este inlocuit cu diametrulsuboocipito-bregm atrc (9,5 cm)

substituie cu diametre mai mici prin mlscan de flexiesau deflexie ale partii prezentate specifrcaprimelorfaze ale angajarrr in prezentatie facrala

fi '.

zotabl

HNFIot1EFtalo'.lH^rFI

COBORARAREA CU ROTATIE INTERNA

excav atta pelvina

mijlocii, al stramtorii inferioare) prezentatiapoate fi: - manevraFarabeuf

contact cu stramtoarca superioara

diametrele oblice ale str. superioare in diamentrul antero-posterior alstr. inferioare

.('

COBORARAREA CU ROTATIE INTERNA

Coborare cu rotatie internaCoborare completa,

craniul rotat OP

DEGAJARE,A CU DEFLECTARESI ROTATIE E,XTERNA

este urmata de traversare a planurilormusculoapaonevrotice ale perineului si OGE materne

la simfrza + miscare pasiva de extensie cueliberare pe rand a DSOB, DSOF DSOM cutraversare planuri musculoaponevrotice si ajungerela nivelul OGE materne

de rotatte externarnacelasi sens cu cea de rotatieinterna

JDEGAJAREA CU DEFLE,CTARESI ROTATIE EXTERNA

Degajare Rotatie erterna

t/

Conduita la nastereF Diagnosticul de travaliu: CUD care cresc ca intensitate, frecventa,

aparla intervale regulate care se saxteaza, se insotesc de dilatareacolului, nu pot fi stopate prin medicatie antispastica

) Evaluarea parturientei: examen clinic general,manevra Leopold,examen ginecologic

} Identificarea gravrdelor cu ROC) Pregatirea parturientei pentru intrarea in sala de nasteri: barbierire

par pubian, toaleta locala cu solutii dezinfectante, clismaevacuatorie, caleterizare 1 vena periferica, recoltare analize (IIb,Ht, grup si Rh, RBW, HIV, AgHBs, glicozurie, proteinurie)

) Perioadele nasterii -

atitudine

Perioada I a nasterii) Monitorizare matema:

F Puls, temperatura -

la l-2 orelTA -intre CUD

F Analgezia -

bloc paracervical, bloc simpatic lombar, bloc peridural, blocspinal, analgezice im/iv, analgezice inhalatorii) Ingestia de lichid/alimente

- evitata datorita riscului de varsatura) Administrarea parenterala de lichide

- existenta unei linii venoase periferice

permeabile (evita deshidratarea/permite adm medicatie)} Functionarea vezicii urinare -

evaluarea gradului de umplere -

mictiunespontana./sond a v ezicala) Monitorizare fetala: la fiecare 15-30 min) Auscultare concomitent cu luare puls matem

F Suferinta fetala suspectata cand BCF 160/min) Monitorizare CUD} Monitorizare clinica: cu mana pe fundul uterin se apreciazafrecventa, durata,intensitatea CUD, tonus uterin intre contractii

> U.M. (unitate Montevideo): intensitate CUD* frecventa CUD) Activitate contractila influentata de paritate(J la multipare), pozitie (f in DLS),analsezie/anestezie

-3

Perioada I a nasterii-Examin area vaginalaExaminarea vaginala

Stergerea si dilatatea colului

preced dilatare a, Ia multipare suntsimultane

cun grafic -curba Friedmann

Y Faza de latenta -

aparitia CUD panala dllatatie 2-3cm (8h)Faza de dilatatie activa

- I.Zcmlhla

primipara;1,5 cm/h la multipara, cno faza de acceleratie panala 4-5 cmsi o panta maximapana la BcmFaza de deceleratie

- 1cm/h la

primipare, Zcmlh la multipare -

intreB- 1Ocm

+-- liiEr'l ['!i8 ----+ t*liw pir**6 +

r0ltt

Perioada I a nasterii-Examin area vaginala

> RSM -importanta:

F Risc de prolabarc de CO) Risc de infectie daca RSM>24 ore pana la nastere) trste posibila declansarea imedtata a travaliului, mai ales daca

sarcina este la termen

) Decl anseaza un travaliu mai rapid, imbunatateste dinamicauterina

) Dete ctare precoce a LA meconial)Permite aplisarca de electrozi pe scalpul fetal, insertie caleter de

presiune intrauterinF Etapa necesara efectuarii probei de travaliu

{ 6,5 : MR

mari de estrogeni din LA

fetoproteina) Injectare intraamniotica de albastru Evans prin amnio centeza cand

diagnosticul este incert) Progresiunea prezentatiei in excavatia pelvina- manevra Farabeuf

MFE, monitorizare materna, TV la I ora

Periodul al ll-lea al nasterii

) Compresiune cap fetal in timpul angaj arrr; norrnala daca BCF revinla normal dupa contractie

F Reducere perfuzie placentara prin CUD + efort expulzivF Dezlipire placentapartral in timpul coborarii cand exista CO

scut/circulara CO) Reducere flux sangvin prin CO cand exista circulara de CO

vaginala, imb r aaar e obstetrician

iv

Periodul al Il-lea al nasteriiF An algezie si anest ezie

F Anestezie localaF Inainte de efectuar ea epiziotomiei/perineotomiei, la

ep izior afie I p erine ora fre, la sufura rupfuri p erine alaF Anestezie locoregionala

- bloc pudendal) Anastezie superio ara celei locale) Indic ata rn eprziotomie/perineof rmre1aplicatie forceps, videxftactre

F Epiziotomia /Perineotomia -

inc rzre in masa perineala:F Evita aparttra rupturilor perine ale, dilacerarile musculaturii

pelvine> Scurteaza expulzraF Creste pierderea de sangeF Poate fi mai traumatrca decat o rupfura spontartaF Mai dureroasa cand este execut ata mediolateral

1d'

Periodul al ll-lea al nasteriiun tampon steril plasata pe perineu, mana stanga deflecteaza capul injurul simfizei pubiene. Dupa nastere cap are loc rotatie extena, severificaprezenta circularei CO; stergere fata cu tampon curat, asptarenas, gura, orofaringe

F Nasterea umerilor si a corpului -

se prinde capul fetal cu ambelepalme de parietale si se tractioneaza in jos pana se degaja umarulanterior de sub simfiza, apoi se tractioneaza in sus cu degaJarc umarposterior;apoi fatul se extrage cu o mana plasata deasupra umerilor siuna deasupra coloanei vertebrale si se aseazape un camp steril pe omasuta

incetarea pulsatiilor CO

/?

marla dreapt-a ctrster-il plasata pe

url tarrap (}uperineu 1rlana star EIa deflecteaza (trapl.rlin jurul sirrrfi-zei pubiene

se rn'erifica prezenta circrrlarei C(f

se prinde capul fetal cu ar-rrbele pahne clepanietale si se tractionea"zainjos paua

se clegaja umanrrl anterior de srrlr sirnfizase tractioneazerin sus cuclega.j al'e lrnlal posterior

sterplere fataaspirare naso

cu tarnprrlr

Periodul a IIIa a nasterii r deliyrenta

) Periodul al III-lea al nasterii incepe imediat dupanasterea fatului si cuprinde ansamblul fenomenelor ce lcondul Ia dezlipirea si expulziaplacentei si membraneloramniotice din cavitatea uterina spre exterior

- durata 10-

15 min

) Dupa delivrenta este obligatorie inspe ctrarapid a aplacentei

- fata materna si fetala

- a membranelor si a

locului de insertie a CO

lt

Etapele delivrentei)Decolarea

F Retractia uterina dupa expulzia fatului duce la reducerea in voluma cavttatli uterine, cu reducerea ariei de insertie placentara sicresterea grosimii placentei si stramtarea spatiilor interviloase;dureaza 5-10 min; fen. pasiv

F Decolarea propriuzrsa -

contractiile uterine accentueaza curb areaplacentei, vilozitatile crampon se intind, trag de caducadeterminand un clivalla nivelul caducii, intre compacta sispongiasa. Vasele sangvine rupte determina formarea unuihematom rn zona de clivaj , care se extinde si ajuta si Ia dezlipireamembranelor; fen activ

-'- (-

Etapele delivrentei II

fost evacuatdeterminatauterine la

)CoborareaSub actiunea contractiilor uterine si a propriei greutati placentacade in segmentul inferior, apoi strabate orificiul cervical, vaginulsi se exteriorizeaza la vulva prin reflex de screamatModul Baudeloque

- Schultze (cm frecvent)

- placenta inserata

fundic, placenta se decoleaza de la centru spre periferie. Placentaaparc la vulva cu fata fetala inainte, insertie centrala a CO,exteriorizarea hematomului se face dupa expulzia placentei

) Modul Duncan -

Varnekes -

placenta inserata fundic si lateral;clivajul placentar se formeaza excentric marginal. Placenta aparela vulva cu fata materna inainte, exteriorizare hematom inainte deexpulzia placentei

FHem ostaza uterina ,Primul mecanism de hemost aza dupa ceuterul ade placenta si membrane este la nivelul patului placentar prin vasoconstrictiede contractia miometrului ("ligaturile vii") care penseaza si obtureazavaselenivelul stratului plexiform

Clinica delivrenteiPerioada de retractie uterina

- uter bine retractat,

ferm FU sub ombilic, la vulva se exteriorrzeaza COPeriada de decolare propriu-zisa

- reapaitia CUD,

uterul ascensi oneaza laterodeviat uneoriPerioada de coborare in vagin

- FU coboara sub

ombilic, apare senzatte de screamat, CO coboaratt eptat, une ori se exter roflzeaza hematomulretropl acentar. Dupa aparitia la vulva a placentei siexpulzia acesteia + membrane, uterul se retracta bine(glob de siguranta Pinard)

CO ramane pe loc si nu ascensioneaza dupa eliberarea uterului -decolare

placerfiara

perpendicular pe axul uterulur, tangent la stmfrza a.i corpul uterin sa fieimpins in sus. Se urmareste miscarea cordonului ombilicalla vulva

- daca

nu ascensioneaza si ramane pe loc -

placenta dezhptta

llacenta la ruvelul segmentulu

Placenta nu s-a decolat

Fundulutenrlur dupa

delirrlenta

2riv7

Tipuri de delivrenta I

expulziv al mamaei

expulzia fatului

F prin apasare usoara a Fu cu mana stanga si tractiune usoara pe CO cu manadreapta se exteriorizeaza la vulva sau

F Apasare corp uterin suprasimfixar cu mentinere CO pe loc + efort expulziv

) prin miscari de rotatie ce determina rasucirea membranelor si extragerea lor -

manevra Metz) Ridicare placenta prin tractiune usoara pe cordonul ombilicalinelar

.'1

Tipuri de deliyrentall

) Indtcata in prevenirea hemoragiilor dupa delivrentaFla marile multip areF dupa manevre obstetricale) in operat ie cezariana,)la parfurientele cu tulburari hematologice,)cand parturienta se afla sub narcoza sau aneste zte de

conducere) Substante folosite la delivrenta: ocitocice (Syntocinor, Oxiton),metilergonovina (Ergomet, Methergin), pG (pGF2o,carboprostometamin)

F Administrarea oxitonului sau ergometului inainte de delivrentapoate determrna retinerea unui al doil ea fatnediagnosticat,retinerea de cotiledoane placentar elplacenta prin aparitia inelelorde contractie

ii,

} Extractia manu ala a placentei

mana stanga sustine fundul uterin transabdominal, mana dreapta patrunde incavitateauterina de-a lungul CO, repereaza marginea placentei si se insera cumarsinea cubitala intre membrane. masa placentara si caduca

Tipuri de delivrenta IIIIndicatii:

} Placenta nedelivrata cu hemoragie) Intarzierea decolarii natural e a placentei peste 30-45 minute} Dupa interventie obstetricala} In timpul operatie cezariene

Manevra

efecturazamiscan ca "detaiere aunei carti" si se evacueazape antebrat prin miscan deflexie si rotatie

Controlul cavitatii uterineControlul manual

ergomet

F Anomalii de prezentatie afatului

- depistare

malform atii, tumori canalde naster

F Nastere spontary2dupacezaruana

- verific area

integri tatli cicatricii uterineF Dupa manevre obstetricaleF Dupa extrager.e fat prin

operatre sezarranaF In orice situatie cu

hipolatonie uterina sihemoragie impostanta

(' .7

) Resturi membranare saucotiledonare aderente) Nastere la domiciuliu neasistatamedical

F Atonie uterina cu sangerare) Nastere prem atura) Nastere la marile multipare) Dupa manevre obstetricale) Dupa operatie cezariana) Endometrita hemora gicapostpartum prin resturimembran ar e I c otil edonare

F Pacienta cu preeclampsie/eclampsiela care dupa delivrenta scare prearapid TA cu disparitia simptomelorfara recurenta

1'/

Periodul al Ivlea al nasterii

eprzor afi e /p erine orafi e

cantrtatii de sange pierduta pe cale vagtnala

.\ ,:

E pizio r afia vs p erineo r afia

A

$uturavaginului

B

$uturaplanuluimuscular

C

$uturategumentului

\r

Ilt\itr{ltif

i-t