ANESTEZIA REGIONALu0102

7/23/2019 ANESTEZIA REGIONALu0102

1/29

ANESTEZIA REGIONAL

Anestezia regional cuprinde tehnici de anestezie care realizeazblocarea reversibil a recepiei sau transmisiei stimulilor nociceptivi prinfbrele nervoase i care olosete substane analgetice locale (A.A.L.).

Substane analgetice anestezice locale uzuale!. "ocaina

- are aciune asupra S#" produce stimularea central cu agitaie$e%citarea$ euorie$

- aciune asupra aparatului cardiovascular bradicardie prinstimulare vagal$

- aciune asupra aparatului respirator crete ritmul respirator &ndoze mici$ iar &n doze mari deprim centrul respirator$

- aciune asupra sistemului muscular rela%area musculaturiinetede$

- pe mucoase produce o analgezie topic cu vasoconstricie$

- aplicat pe globul ocular produce midriaz.Se olosete ca analgetic de supraa &n soluie de '$ &n chirurgiaochiului$ !* i '* &n chirurgia nasului i g+tului. ,oza este de !$- mg/gc.

'. 0rocaina (#ovocaina) este un ester. A.AL. de patru ori mai puin to%icdec+t cocaina. Se administreaz i.v. $ i.t.$ s.c

Aciunea sa se instaleaz &n '12 minut- asupra S#" la &nceput o stimulare apoi o inhibare$- asupra aparatului cardiovascular vasodilataie perieric$ crete

ritmul cardiac$- asupra aparatului respirator crete recvena respiratorie cu

respiraie superfcial$- asupra sistemului muscular bloc neuromuscular prin inhibarea

acetilcolinei i poteneaz rela%antele musculare nedepolariznate$- aciune pe mucoase slab anestezic$ '*.

3tilizare- pentru anestezia prin infltrare soluii *$'-1!$ *$-$- pentru blocul regional i epidural soluii !. ,oza este de !* ml

pentru bloca4ulunui singur nerv$ 2*ml pentru bloca4ul ple%uluibrahial$

- !-1-*ml pentru blocul epidural i caudal$- pentru anestezie spinal soluie *$- &n doz *$-1'ml.

2. 5ilina (Lidocaina)A.A.L. efcient i ietin. 6n soluie *$- are o to%icitate mai mare dec+tprocaina i &n soluie ' are to%icitate dubl aa de procain. Are aceeaiaciune asupra aparatelor i esuturilor ca i procaina. Administrat localproduce vasodilataie (se asociaz cu un vasoconstrictor). 0e supraeelemucoase are o aciune mai puternic dec+t procaina. Administrat i.v.


2/29

produce anestezie general. Se olosete &n anestezia local prin infltraie$pentru blocul epidural i caudal$ anestezia spinal i mai puin pentru A.7.3tilizare

- pentru anestezia prin infltraie se utilizeaz soluie de *$- dozama%im find de !**ml (-**mg) c+nd se asociaz cu adrenalin

(&ncetinete absorbia) i * ml ('**mg) r adrenalin$- pentru bloca4 nervos pentru bloca4ul unui singur nerv se olosesc

!* ml %ilin ! plus adrenalin8 pentru bloca4ul ple%ului brahial seolosete %ilin ! &n doz de !-12*ml$

- pentru anestezia de supraa (e%. corneea) se olosete %ilin '8pentru aringe$ laringe$ trahee soluie de !$- !-1-*ml$

- pentru blocul epidural i caudal se utilizeaz sol. 5ilin !$- !-1-*ml$

- pentru anestezia subarahnoidian soluie %ilin .

. 9upivacaina (:arcaina$ "arbostesin)Are acelai proprieti ca i A.A.L. are o to%icitate de patru ori mai mare

dec+t %ilina.Aciune 21- ore pentru soluie *$- adrenalinizat i administrat epidural.#u prezint eect teoretic local pentru nervi.3tilizare

- soluie bupivacain *$'-1*$-* pentru infltraii$- soluie *$- pentru anstezie spinal.

-. :epivacaina ("arbocaine) este un A.A.L. situat &ntre bupivacain ilidocain. #u produce vasodilataie la in4ectare de aceea se poateadministra i singur.

3tilizarea

- pentru bloca4e nervoase soluii de '$ 2$- soluii ! pentru anestezia de contact i anestezia prin infltraie.

;. "incocaina este cel mai puternic anestezic local dar i cel mai to%ic. Seolosete &n concentraie de !***.

3tilizare- pentru infltraii locale soluie !!*** &n doz de !'*ml8 soluia

!'*** &n doza de '*ml$- doza ma%im pentru aduli este de ' ml/gc$- pentru blocul ple%ului brahial soluia !!*** &n doza de 2*ml$- pentru anestezia spinal se olosete soluia !'** &n soluie ;

de%troz i doza variaz &ntre *$-ml i ;ml$

- pentru blocul epidural i cuadal se olosete soluie salin !;** &ndoz e !-1-*ml$

- pentru anestezia de contact se olosete soluie de !!***.


3/29

de aciune i creterea pragului de e%citabilitate oarte mult. Se previnedepolarizarea membranei celulare.,urata$ diuziunea i intensitatea unei anestezii locale depinde de

- doza total de anestezic administrat$- concentraia substanei anestezice utilizate$

- vacumul total intracelular.Pregtirea preanestezic a bolnavului

:edicul anestezist va evalua starea bolnavului dup un consult preanestezic$care a cuprins anamneza bolnavului$ e%amenul general pe aparate ie%amenele paraclinice. 6n uncie de toate aceste date va stabili tehnicaanestezic cea mai adecvat bolnavului respectiv.>rica$ an%ietatea bolnavului pot duce la complicaii intra1 i postanestezie deaceea este necesar o discuie cu bolnavul &n care s i se dea &ncredere c seva termina totul cu bine i c bolnavul va putea trece peste acest impas ra avea dureri. 0roflul psihologic al fecrui bolnav este oarte important$ &n

uncie de aceasta i de datele rezultate din e%amenul clinic i paraclinic seva eectua sedarea preoperatorie i preanestezia. 0entru o bun sedare ipreanestezie se olosesc o serie de substane medicamentoase i anumebarniturice$ tranchilizante i neuroleptice.!. Substane barbiturice

- >enobarbital tb.!**mg 1 ! tablet seara la culcare$- "iclobarbital tb. '**mg$ !-mg ? ! tablet seara la culcare i o

tablet dimineaa &naintea operaiei$- Amobarbital tb. !**mg ? ! tablet seara la culcare i o tablet

dimineaa &naintea operaiei$'. Substane tranchilizante (an%iolitice)

- :eprobamat tb. **mg 1 ! tablet seara la culcare i o tabletdimineaa &naintea operaiei$- @idro%izin tb .'-mg 1 ! tablet seara la culcare i o tablet

dimineaa &naintea operaiei$- ,iazepam tb. 'mg8 fole 'ml!*mg ! tablet sau o fol i.m.

seara la culcare i o tablet dimineaa &naintea operaiei$- B%azepam tb. !*mg 1! tablet seara la culcare i o tablet

dimineaa &naintea operaiei$- #apoton tb. -mg8 tb. !*mg$ tb. 'mg 1 ! tablet seara la culcare i

o tablet dimineaa &naintea operaiei$2. Substane neuroleptice (tranchilizante ma4ore). #u se administreaz la

bolnavii cu anestezie spinal.- "lordelazin (Largactil$ 0legomazin)$ tb. '- mg8 fole -ml'-mg 1 !

tablet seara la culcare i o tablet dimineaa &naintea operaiei$- Levomepromazin (#ozinam)$ tb '-mg8 fole!ml'-mg 1 ! tablet

seara la culcare i o tablet dimineaa &naintea operaiei$- @aloperidol Cacon !ml 'mgml8 o fol !ml -mg ? ' mg

seara la culcare$


4/29

- ,roperidol !fol !* ml '$-mgml ? - mg &naintea intervenieichirurgicale i.m. sau i.v.

0reanestezia>olosete urmtoarele clase de substane (analgeticele$ antihistaminicele$anticolinergicele) (9ee/her$ !D--).

!. Analgetice ma4ore- :orfna fola !ml 'mg ? se administreaz !* mg i.m. cu !-

minute &naintea operaiei$- @idromoron fola ! ml ' mg ? !1 mg i.m. cu !- minute

&naintea operaiei$- :ialgin (0etidina) fola 'ml !**mg ? -*1!** mg i.m. cu !-

minute &naintea operaiei$- :atadona tb. '$-mg8 fola !ml - mg ? '$- sau - mg i.m. cu

!-minute &naintea operaiei$'. Antihistaminice i antimastocitare

- 0rometazina (Eomergan) !mg/gc seara

- Fetotien ' g ? ' mg per os seara i dimineaa$2. Anticolinergicele- Atropina *$! mg/gc cu 2* minute &naintea operaiei$- Scopolamina u 2* minute &naintea operaiei.

Sedarea bolnavului &n preanestezie se poate eectua &n mai multe scheme icu alte substaneSedare i.v.

- :idazolam *$*- mg/gc G >entanHl ' g/gc$- Fetamin *$- mg/gc$- Fetamin !- mg G :idazolam ' mg$- 0ropool' mg/gh$

La alcoolici- @aloperidol sau ,roperidol '$-1- mg.

La copii- Sedare cu substane inhalatorii

- #'B$- @alotan$- IzoCuran.


5/29

TENI!I "E ANESTEZIE LO!O#REGIONAL

$% Anestezia &e contact3tilizeaz ca anestezice locale cocaina$ %ilina sub orm de soluii$ spraH$gel. Substanele anestezice se aplic pe tegumente i mucoase$ la anesteziacilor aeriene superioare (%ilin '1$ '1ml)$ con4unctivelor$ cavitilor

nazale$ vagin$ uretr$ perineu.'% Anestezia prin in(ltra)ie 1 se in4ecteaz A.A.L. pe zona c+mpuluioperator.


6/29

!4teva &ate anato5ice"orpurile intervertebrale i discurile intervertebrale delimiteaz anteriorcanalul medular. Arcurile vertebrale delimiteaz canalul vertebral posterior.0ediculii i lamele vertebrale delimiteaz canalul vertebral lateral. 6n canalulvertebral sunt adpostite rdcinile nervilor rahidieni i mduva spinrii

&nvelit de membranele sale. 6n regiunea toracic apofzele vertebrelor au oorientare oblic &n cea lombar direcie aproape orizontal (locul de eleciepentru rahianestezie). Brifciile apofzelor spinoase sunt unite &ntre ele prinligamentul supraspinos.

6ntre dou apofze se gsete ligamentul intraspinos care leag douapofze adiacente de la v+r p+n la rdcin i care anterior se unesc culigamentul supraspinos. 0e partea lateral a arcurilor vertebrale se gsescligamentele galbene.:duva spinri are o lungime de - cm i se termin la marginea superioara vertebrei lombare L'. 6ntre reperele osoase i segmentele mduvei nue%ist o coresponden. 6n regiunea cervical apofza vertebrelor este cu un

segment mai 4os dec+t cel medular corespunztor. 6n regiunea toracicsuperioar dierena este de ' segmente$ &n regiunea toracic inerioar de 2segmente.

:duva este &nvelit de trei oie duramater$ arahnoida i piamater.6ntre ligamentul galben i duramater se gsete esut adipos$ vase sanguinei esut areolar. 6ntre duramater i arahnoid se gsete spaiul subdural.6ntre arahnoid i piamater se gsete spaiul subarahnoidian &n care circullichidul cealorahidian (L.".E.) cu un p@ de $ ? $; (alcalin).

In&ica)iile ra6ianesteziei$% In&ica)ii &iagnostice2

- pentru a putea ace deosebire dintre durerea de tip perieric i ceade tip central$- pentru diagnosticul unor boli neurologice.

'% In&ica)ii terapeutice2- anestezie &n ocluzii arteriale prin spasm sau tromboze$- dureri puternice rezistente la analgeticele ma4ore$- &n anurii produse de mecanisme imune$- la bolnavi cu scleroemfzem pulmonar i bolnavii astmatici$- interveniile chirurgicale &n eta4ului abdominal$- insufciena cardiac congestiv prin scderea rezistenei

perierice.

!ontrain&ica)iile ra6ianesteziei- &n discrazii sanguine$- hemoragii masive$- hipotensiune arterial$- strile preterminale$- alterarea morologiei s+ngelui$- &n unele boli neurologice (poliomielite$ boli degenerative ale

sistemului nervos)$


7/29

- aeciuni abdominale care cresc presiunea intraabdominal(ocluzie intestinal$ sarcin$ obezitate$ etc.)$

- artrite i spondilite$- bolnavul an%ios (cu o premedicaie mai puternic se poate eectua

tehnica)$

- reuzul bolnavului de a primii o anestezie de conducere.E/ectele ra6ianestezieiEahianestezia se olosete cu un anestezic local introdus &n L.".E. aceastaprovoac$% si5patecto5ie preganglionar reversibil% 0aralizia unei fbre

simpatice preganglionare provoac un rspuns simpatic diuz$nesegmentar i se e%tinde &n raport cu nivelul punciei spinale.

'% paralizie senzorial dup ce s1a produs simpatectomia sunt paralizatefbrele sensibilitii dureroase. Brdinea de dispariie a sensibilitii este

a. sensibilitatea dureroas$b. sensibilitatea terminc (pentru rig$ cldur)$

c. sensibilitatea tactil$d. sensibilitatea pentru presiune.

Brdinea de revenire este invers.

7o&i(cri pro&use &e ra6ianestezie pe aparateAparatul car&io#vascular@emodinamica este modifcat prin paralizia simpatic care provoacvasodilataie arteriolar cu micorarea rezistenei perierice hipotensiunearterial. Se produce o venodilataie care devine rezervor al depozitrii istagnrii unei cantiti mari de s+nge care este sustras din circuitul sistemic.Apare i rela%area musculaturii striate. 6n uncie de poziia bolnavului i

gradul paraliziei venoase cantitatea de s+nge imobilizat a4unge la M**1!***ml.6n interveniile pe abdomen &n aceast anestezie presiunea abdominal

scade i odat cu acesta se accentueaz i mai mult &ntoarcerea venoas. Sea4unge la o ischemie tisular i scderea debitului cardiac. 0entrupre&nt+mpinarea acestor eecte negative ale anesteziei se evit aceastanestezie la hipovolemici$ deshidratai.

6n preanestezie se administreaz atropin ca vagolitic pentrupre&nt+mpina bradicardia$ vasopresoare (eedrin pentru combatereavasodilataiei perierice)$ reechilibrare volemic cu substitueni coloidali saus+nge. Asupra miocardului apar modifcri prin scderea debitului cardiac$

bradicardie. >lu%ul coronarian scade odat cu instalarea hipotensiuniiarteriale.7o&i(cri asupra SN!Scade Cu%ul cerebral.7o&i(cri asupra aparatului respiratorSunt &n uncie de &nlimea paraliziei motorii toracice. 6n rahianesteziile de&nlime medie capacitatea inspiratorie scade cu '*$ventilaia de repauspractic rm+ne nemodifcat. Nolumul e%pirator de rezerv scade cu *1-*.


8/29

7o&i(cri ale tubului &igestiv- crete peristaltica intestinal$- sfncterele se rela%eaz$- c+nd se practic traciune pe viscere &n timpul actului chirurgical

se produce grea$ vrsturi$ bradicardie i hipotensiune$

- &n hipotensiune mai accentuat se produce o scderea a irigaieiarteriale a fcatului cu pierderea glicogenului prin hipo%ie.7o&i(cri 5etabolice

- rahianestezia are eect hipometabiloziant$ cu scderea necesaruluie o%igen al organismului.

7o&i(cri ale aparatului renal- intervin numai c+nd tensiunea arterial scade sub *mm@g$ c+nd

se produc modifcri de fltrare$- peristaltica ureterului scade.

6n rahianestezie intensitatea anesteziei depinde de volumul anesteziculuicare determin e%tensia metameric i de concentraia anestezicului care

determin calitatea anesteziei.Anestezicul local este eliminat prin urin.=%amenul preanestezic se eectueaz la el ca la orice anestezie.

Pre5e&ica)ia 8i pregtirea preoperatorie2- pregtire psihologic$- gimnastic respiratorie$- consimm+ntul bolnavului$- e%plicarea tipului de anestezie$- oprirea consumului de alimente solide$ permi+ndu1i alimente

lichide$ iar cu ; ore preoperator se oprete orice el de ingestie

alimentar$- golirea tubului digestiv i a vezicii urinare preoperator$- administrarea unui sedativ seara (enobarbital !**mg per os plus

prometozin -* mg per os)$- sedativul se va repeta dimineaa$ iar dac bolnavul este labil

psihic se poate recurge i la un analgetic ma4or tip petidin -*1!**mg i.m.$

- administrarea de atropin pentru combaterea bradicardiei i avrsturilor$

- administrarea unui antiemetic tip metoclopramid i.v. sau i.m.

Pregtirea te6nicii anestezice1. Instrumentarul:


9/29

- ace 0it/in. ,e obicei acele pentru puncia rahidian au undiametru de *$*M mm i lungime de M* mm.

- patru c+mpuri chirurgicale$- pens porttampon i comprese pentru dezinecia local a

tegumentelor$

- substane anesteziceAnestezice olosite- %ilin 1- ' ml$- %ilin ! pentru anestezia local$- procain M1!*$- tetracain ! G glucoz !* soluie *$-$- glucoz $-1!* sau de%tran * (pentru prepararea soluiei

hiperbare)$- ap distilat ? pentru prepararea soluiei hipobare$- adrenalin !'*****.

0entru a prelungi aciunea substanelor anestezice i pentru a pre&nt+mpina

ocul anaflactic &n caz c nu s1a cut testarea anestezicului local seolosete epinerin (adrenalin) soluie !'*****.0entru anestezia local a tegumentului i a esutului adipos se olosete%ilin soluie ! &n diz de '1- ml.:surile de asepsie i antisepsie vor f respectate strict

- splarea m+inilor &ntocmai ca i chirurgul$- &mbrcarea de halat steril$- masc$ mnui sterile$ &n caz c e%ist talc pe mnui acesta se va

&ndeprta cu alcool &n caz contrar e%ist riscul meningitei septice.

Te6nica ra6ianestezieiSe poziioneaz bolnavul. =%ist dou poziii ez+nd i &n decubil lateral.0oziia ez+nd se olosete c+nd bolnavul este cooperant. Aceast poziieevideniaz mai bine spaiile interspinoase. 9olnavul ez+nd pe margineamesei proptete piciorul pe un scunel sau at+rnate liber$ cu capul Cectat &npiept i cu braele &ncruciate &n a i coloana vertebral ciotic (&n cocode puc).,in momentul c+nd bolnavul s1a urcat pe mas este &nsoit i spri4init deasistentul medical pentru a nu cdea de pe mas. ,ac bolnavul d semnede ameeal va f culcat imediat &n poziie dorsal. Aceast poziie esteindicat la obezi$ gravide$ racturi intratrohanteriene. 0oziia de decubitlateral drept sau st+ng const &n Cectarea puternic a genunchilor peabdomen i capul Cectat pe piept$ asistentul &l susine de cea i spaiilepoplitee. 9raul dedesubt ace un unghi drept cu corpul iar cel de deasuprast &ntins pe piept. 0oziia de decubit ventral este oarte rar olosit. 0entruaceast poziie masa de operaii trebuie f%at &n aa el &nc+t picioarele icapul bolnavului s at+rne.3rmeaz reperarea spaiului unde dorim s acem puncia sau unde estenecesar pentru a satisace cerinele impuse de operaie

- apofza spinoas a vertebrei cervicale "$


10/29

- linia ce unete v+rul omoplailor trec+nd prin corpul vertebrei

i medie spaiul

!. piele'. esut celular subcutan2. ligament supraspinos. ligament galben-. spaiul peridural

Mduva spinri


11/29

;. dura mater. spaiul subduralM. arahnoidaD. spaiul subarahnoidian!*. piamater

Acul de puncie va &nvinge trei rezistene ligamentul supraspinos$ligamentul galben i dura mater. Ligamentul galben este reperul cel maiuor de identifcat prin rezistena ce o opune d+nd senzaia de rezistencea mei mare. Strbatere duramaterului se &nsoete de o senzaie depocnet$ urmat de o rezisten sczut c+nd acul de puncie ptrunde uor.3rmeaz retragerea uoar a mandrenului din acul de puncie$ iar odatacesta scos pe acul de puncie se scurge L.".E. distana pe care o strbateacul de la tegument p+n la L.".E. este de cm &n regiunea lombar$ 1 Mcm la obezi i ' cm la copii.

=%ist situaii c+nd lumenul acului este blocat de duramater sau derdcina nervului spinal i &n aceste condiii dup ce s1a scos mandrenul nu

curge lichid. 6n aceste situaii se rotete acul de puncie cu apro%imativ !M*r mandren. "+nd acul sete &n spaiul peridural se va &mpinge uor aculr mandren p+n la scurgerea L.".E.

=%ist situaii c+nd la puncie se &nt+lnete un obstacol osos. 6n acestesituaii se retrage acul i se diri4eaz cu c+iva mm caudal.

Alte situaii care duc la &ngreunarea i prelungirea tehnicii anesteziceeste c+nd v+rul acului ia o bucic din duramater i astel find obstruat numai curge L.".E. prin el. Se scoate acul se verifc introducerea mandrenuluipstrat steril i se repet puncia. ,up puncie L.".E. se scurge liber. ,acse scurge lichid sangvinolent i dup trei patru picturi nu se limpezete seva ace puncia la alt nivel. ,ac i la aceste nivel este tot sangvinolent se varenuna la puncie i se va recurge la alt tehnic anestezic.

9izonul acului se poate diri4a cranial sau caudal dup cum dorim sdiri4m anestezicul local. Anestezicul local se introduce (se in4ecteaz ) dupce s1a eliminat o cantitate de lichid cealorahidian apro%imativ egal cucantitatea de anestezic ce o introducem. Eitmul de in4ectare este de *$- ? !ml pe secund. La s+ritul in4ectrii anestezistul aspir *$2 ? *$- ml de lichidpe care &l rein4ectez acesta confrm+ndu1i poziia corect a acului. Se vaoprii in4ectarea de anestezic dac bolnavul acuz durei mari locale.

,up terminarea tehnicii anestezice se retrage acul de puncie i seaeaz bolnavul &n poziia necesar ca s se obin analgezia dorit. Se vamonitoriza permanent


12/29

continuu deoarece orice tip de bloc duce la stagnarea s+ngelui prinvasodilataie deci produce hipo%ie. Se ca monitoriza permanent


13/29

- un fltru prevzut cu orifciu la care se adapteaz seringa prin carese introduce anestezicul.

6n prezent e%ist truse complete de anestezie rahidian de unic olosin.Substane anestezice utilizate

- tetracain &n doz de * mg ( ml din sol. tetracain ! diluat &n ;

ml sol. glucoz !* hiperbar)$- novocain (0rocaina) doza de 2** mg diluat &n !* ml ap distilat

(hiporbar).

Tehnica0oziia bolnavului la el ca i la rahianestezia simpl decubit lateral i poziiaez+nd. 0regtirea preoperatorie i preanestezie la el ca i la rahianesetziasimpl$ la el i dezinecia local$ pregtirea medicului care eectueazpuncia$ anestezia local.,eosebiri

- acul


14/29

intrarea sa &n piele. La captul e%tern al cateterului se f%eaz un fltru cu unracord pe care se in4ecteaz i rein4ecteaz substana anestezic.

Se verifc poziia cateterului i se las s curg c+teva picturi deL.".E. ls+nd cateterul &n 4os. ,ac nu se scurge L.".E. prin cateter sepoziioneaz bolnavul &n poziie >oPler pentru creterea presiunii L.".E.1ului.

,ac nici ala nu se scurge L.".E aspirm cu seringa L.".E. la captulcateterului. Se poate retrage cateterul ' ? 2 cm &n ultim instan dac nuse obine lichid pe cateter. ,ac nici pe aceast cale nu am obinut lichidretragem cateterul i repatm tehnica.

6n cazul reuitei cateterul se va f%a de spatele pacientului cu o bandadeziv. Se aeaz bolnavul &n poziia stabilit pentru interveniachirurgical. Se trece la in4ectarea substanei anestezice. ,e obicei seolosete %ilin '. Se aspir &n sering - fole de %ilin ' ('**mg soluie)care se introduce pe cateter i se umple cateterul *$ cm2.

0rima doz ce se administreaz este de M* mg ' fole care sein4ecteaz lent &n M ? !* secunde. Eeadministrarea de %ilin se ace &naintea

apariiei dureri &n uncie de timpul destinat interveniei. 0este cantitateaanestezic rmas &n sering se aspir L.".E. p+n se a4unge la !* ml(volum iniial). Aceasta se ace cu scopul reducerii dozei de anestezic larein4ectare. 0rima doz de rein4ectare este de Q din doza iniial. 6n seringprin aceast diluie avem !' mg substan anestezic$ deci in4ectm - ml dinsoluia din sering. La rein4ecteaz masa de operaie trebuie s fe &n poziiede


15/29

ANESTEZIA PERI"3RAL =N "OZ 3NI!

=ste anestezia care se obine prin introducerea substanei anestezice&n spaiul peridural. Spaiul peridural se gsete &ntre duramater spinal i

peretele canalului vertebral de la gaura occipital p+n la e%tremitateainerioar a canalului sacrat. Spaiul peridural conine esut celuloadipos$rdcinile nervilor spinali$ artere$ vene i limatice. 6n spaiul peridural e%isto presiune negativ (de la ? *$'- ? !' mm@g) (Ransen$ !D'; ).In&ica)iile anesteziei peri&uraleSunt mai largi dec+t al rahianestezieiA. Indicaii generale:

- eventraii ale peretelui abdominal$- chirurgia abdominal submezocolic$- urologie$- ginecologie$

- ortopedie$- chirurgia plastic$- chirurgia vascular.

Anestezia peridural este considerat superioar anesteziei generaledin cauza to%icitii mici$ asigur analgezie bun$ rela%are$ s+ngerareminim$ dozele de substane anetezice sunt mai mici. Anestezia periduralare avanta4e i asupra rahianesteziei &n sensul c nu produce cealeepostanestezic$ asigur analgezie r paralizie motorie i analgezie &npostoperator.

0e eta4ul abdominal superior este mai puin indicat deoarece sepot produce accidente legate de tehnic$ e%ecuia ei necesit+nd un nivel mai

&nalt.B. Indicaii particulare- &n obstetric

- analgezia la natere$- &n operaia cezarian$- eclampsie.

- indicaii legate de v+rst- se olosete mai rar la copii$- la btr+ni c+nd nu necesit eectuare la nivel prea

&nalt.- obezitate$

- insufcien respiratorieC. Indicaii terapeutice

- analgezie la bolnavi arteritici$- analgezie la bolnavii neoplazici$- analgezie la bolnavii poliomielitici$- analgezie la nevralgiile radiculare$- analgezie la leziuni traumatice ale membrelor inerioare$


16/29

- analgezia &n racturile multiple de coast.

D. Indicaii diagnstice- pentru a dierenia o leziune organic de una uncional.

!ontrain&ica)ii-

v+rste e%treme$- reuzul bolnavului$- scolioze$- spondilartrozele$- alergii la substana anestezic$- discrazii sanguine$ bolnavii hipertensivi sau aterosclerotici care

suport greu prbuirea tensional$- aeciuni ale mduvei spinrii$- boli neurologice.

6n anestezia peridural diuziunea substanei anestezice este oarteimportant cum se eectueaz. 0entru analgezia unei perechi de nervi

rahidieni este necesar !!' ? 'ml de substan anestezic. La v+rstnici$ateroscleroz cantitatea de anestezic se reduce deoarece i canalul rahidianeste micorat. Anestezia se produce asupra nervului rahidian mi%t$ dupunirea celor dou rdcini i dup pregtirea anestezicului &n spaiulparavertebral.

Pregtirea !lna"ului pentru aneste#ieSe ace la el ca i la rahianestezie.

Preaneste#ia=ste identic cu cea de la rahianestezie. Se va ine cont de tipul deintervenie chirurgical i se vor evita substanele cu eect hipotensor

enobarbital !** mg$ ,iazepam !* mg seara i cu 2* minute &nainteainterveniei. Se ace testarea anestezicului local.

Instrumentar


17/29

,e obicei aceast tehnic se eectueaz mai mult la nivel lombar sau toracalinerior$ deoarece aici spaiul este mai larg ( ? -mm) i riscul de perorare adura materului este mai mic.

0oziia bolnavului la el ca i la rahianestezie$ poziie ez+nd idecubit lateral.

,up ce s1a eectuat preanestezia i s1a pregtit trusa specifc (&n prezente%ist truse standard complete de unic olosin) se ace msurarea


18/29

- tetracain (pentocain) *$!1*$'- &n doz p+n la - mg cu durat de 'ore$

- mepivacain (carbocaina) !1' &n doz p+n la -**mg8 durata ' ore.9locul peridural este prelungit dac &n analgeticul local se adaug morfn 'mg sau petidin -* mg sau entanHl *$*-1*$!mg.

Analgeticul in4ectat &n spaiul peridural produce analgezie la metamereledeasupra i dedesubtul punciei &n numr egal. =%ist o ormul de calcul alminimului de ml de anestezic local pe numrul de segmente de anesteziat

!. ' ? v+rst G !$-!** mlmetamer'. &n uncie numai de v+rst

- la '* ani >>!$- mlmetamer- la ;* ani >>!mlmetamer.

2. &n uncie numai de &nlime- la !;*cm >>! ml$- la!*cm >>!;ml.

Aciunea anesteziei peridurale se instaleaz &ntre !-1'- minute. Se vamonitoriza


19/29

- complicaiile nervoase tardive sunt mai rare$ riscul leziunii to%icefind mai rar.

De#a"anta&ele aneste#iei peridurale- tehnica anestezic este mai difcil i necesit o mare e%perien

din partea medicului anestezist$

- rela%area muscular este mai slab dec+t la rahianestezie$- cantitatea de anestezic local olosit este mai mare$ iar riscul

to%icitii crete la lezarea unui vas de s+nge din spaiul peridural.

A#=S


20/29

- medicul splat pe m+ini &mbrac mnui i halate sterile$- se aeaz c+mpurile sterile$- se eectueaz ansetezia local cu %ilin ! intradermic$

ligamentul interspinos$- se introduce acul


21/29

- dac pe cateter apare s+nge se renun la locul punciei i sealege un alt spaiu intervertebral prin repetarea punciei sau secontinu cu anestezie general$

6n cazul &n care nu e%ist accidente i spaiul a ost identifcat$cateterul peridural ost plasat &n spaiu -1;mll se trece la in4ectarea de

anestezic local pe cateter. Se in4ecteaz doza test de ' ml soluie anesteziclocal dup care seringa se detaeaz i se obstrueaz racordul acului dincateter. Se ateapt - minute pentru a f siguri c nu se instaleazrahianestezia timp &n care se va urmrii bolnavul prin monitorizarea psihic$


22/29

Cmplicaii- ptrunderea cateterului &ntr1un vas de s+nge i lezarea lui$- rsucirea cateterului &n 4urul a%ului su i obstruarea lumenului$- ieirea lui printr1o gaur intervertebral$- inefcacitatea sa dup o perioad mai lung c+nd organismul s1a

obinuit cu anestezicul respectiv. 6n acest caz se crete doza deanestezic sau se schimb anestezicul$- inectarea cateterului &n timpul rein4ectrilor$- ruperea cateterului &n timp mai &ndelungat sau dac acesta este

mai vechi$- modifcarea poziiei lui printr1o f%are superfcial.

ANESTEZIA !A3"AL =N "OZ 3NI!

Se realizeaz prin administrarea unei singure doze de anestezic &n spaiulperidural$ prin hiatusul sacrat i canalul caudal. Eealizat &n anul !D*! dectre Sicard i "athelin. Aceast anestezie cu anestezic local prinde ultima

pereche de nervi spinali toracici a ple%ului lombosacrat i coccigian.Indicaii

- obstetricale distocii de col$ eclampsii$$- &n chirurgia colului$- &n chirurgia rectului$- &n chirurgia prostatei i vezicii urinare$- boli vasculare perierice ca metod de tratament prin &nlturarea

spasmului$- &nlturarea durerii &n neuropatii diabetice$- &n scderea tensiunii arteriale eseniale (crete patul vascular

inerior)$

- &n hipertensiunea de origine renal c+nd alte mi4loace terapeuticeau ost epuizate$

- &n anuria reCe% (aciune de rela%are)$- &n tratamentul calculozei ureterale asigur+nd &nlturarea durerii i

rela%area musculaturii peretelui ureteral permi+nd c+nd esteposibil chiar eliminarea calculului$

- asigur un diagnostic dierenial &ntre aeciuni vasculare alemembrelor inerioare de natur uncional prin spasm i leziuniorganice care nu le poate inCuena.

Tehnica=%amenul preanestezic$ pregtirea bolnavului$ materialelor necesare sunt

acelai ca i la rahianestezie.9olnavul este aezat &n poziie ventral cu o pern sub oasele iliace pentru a1i ridica osul sacru i a1i da o &nclinaie de 2- cu planul mesei de operaie."oapsele bolnavului vor f deprtate cu clc+iele &ndeprtate spre e%terior. Laemeia gravid pentru analgezia la natere poziia va f genupectoral pentruc nu deormeaz planurile$ poziia ventral este difcil din cauza volumuluisarcinii. Se palpeaz cornele sacrate care se marcheaz cu c+te o cruce. 6n


23/29

caz c acestea nu se pot palpa se trece la palparea v+rului coccisului (osulsacru se gsete la o distan de apro%imativ -cm a de v+rul coccisului).Apoi se palpeaz spinele iliace posterosuperioare prin acestea put+ndu1serepera a doua gaur sacrat$ ea gsindu1se la !$-cm medial i caudal despin.

Se deseneaz un cer cale celor dou guri sacrate i se unesc printr1olinie dreapt. Acul de puncie va avea o lungime de 1Dcm. Se dezinecteaztegumentele se aeaz c+mpurile sterile apoi se eectueaz anestezia local&n straturi. Se introduce acul de puncie lung de $-cm cu madren$ ti4a lui sse spri4ine &ntre degetul mare i medius i inde%ul s apese pe captulmandrenului. 9izoul acului s fe orientat cranial cu un unghi de *1M*depiele i se &mpinge p+n c+nd v+rul atinge sacrul.

Acul se introduce &n canalul caudal dar s nu treac de a doua gaursacrat. Se retrage puin acul i i se reduce unghiul apoi este &mpins din noup+n &nt+lnete membrana sacrococcigian ce se aC la o$-12$-cm de piele.Se rsucete acul pentru ca bizonul s fe orientat posterior. Se &nclin apoi

acul la un unchi de '*de supraaa pielii la brbai i la 2-1*la emei. 0rin&mpingerea ligamentului sacrococcigian acul a4unge &n canalul caudal pe odistan de cm. Apoi se retrage mandrenul i se aeaz pe piele &n lungulsacrului pentru a controla distana parcurs de ac.

Brifciul acului nu trebuie s depeasc linia trasat &ntre cele douguri sacrate. Se ataeaz seringa la acul de puncie i se aspir. ,ac &nsering vine L.".E. se practic rahianestezia. ,ac pe sering vine s+nge semai &mpinge acul !'cm pentru a iei din vas. Se reintroduce mandrenulpentru a nu coagula s+ngele pe ac. ,ac vine &n continuare s+nge pe ac setrece la alt tip de anestezie. ,ac acul este liber i nu curge nimic pe el sein4ecteaz -cm2aer i se urmrete dac esuturile bombeaz iar la palpare

avem crepitaii.9olnavul va simii o senzaie mai aparte &n membrele inerioare. Se

introduce o doz test de 21-ml anestezic local$ care se in4ecteaz rapid. ,upce s1a in4ectat nu se mai ace presiune asupra pistonului seringii. ,ac aculse gsete &n canalul caudal &n sering reuleaz *$-1!ml lichid. 6n acest cazacul se retrage i se reintroduce. Se ateapt - minute$ se constat o zonde analgezie (abdomen$ membre inerioare$ perineu) &nseamn c doza testa eectuat o anestezie subarahnoidian i &n acest caz se va &ntrerupe bloculcaudal. 6n cazul reuitei punciei se administreaz !-12*ml anestezic local.

Se vor monitoriza ca i la celelalte tehnici de conducere parametriivitali$ se va pstra dialog cu bolnavul. 9locul se poate repeta la intervale de

- minute &n caz c intervenia chirurgical se prelungete. "a i la oricetehnic anestezic e%ist i complicaii

- eectuarea unei rahianestezii totale$- complicaii neurologice$- hipotensiunea$- reacii alergice$- retenie urinar$- inecii$


24/29

- rahianestezia &nalt.

Cntraindicaii- difcultate de tehnic la persoanele obeze$- boli ale sistemului nervos central (tumori ale mduvei$ siflisul

S#"$ epilepsii$ isterie)$

- prezena ineciilor locale$- naterea ce necesit versiune intern$- placenta previa.


25/29

ANESTEZIA !A3"AL !ONTIN3

Se realizeaz prin in4ectarea continu sau intermitent de substaneanestezice pe cateterul introdus &n canalul caudal prin hitusul sacrat. Seolosete de obicei la natere$ aceast anestezie nu inCueneaz travaliul. See%ecut c+nd se presupune c va e%ista un travaliu mai lung.

=%amenul preanestezic i pregtirea preoperatorie este la el ca i laorice anestezie de conducere. :aterialele necesare la el ca i la anesteziaperidural continu$ &n plus se adaug un ac de puncie spinal de $-cm$mandrenat$ un cateter din material de plastic prezent+nd mandren de s+rm$cateterul find marcat la o distan de '*cm de captul care se introduce &ncanalul caudal$ ace Ce%ibile de -8 ;$-8 $-cm prevzute cu mandren.

Tehnica,up infltrarea esutului subcutanat &n 4urul i deasupra hiatusului

sacrat &mpreun cu periostul din 4urul acesteia prin papula dermic seintroduce un ac care i ormeaz traiectul pentru acul de puncie.

=%ist dou metode de introducere a cateterului. 3na const &nintroducerea cateterului pe acul Ce%ibil msura !D;$ iar cealalt prin metodaobinuit de montare a cateterului cu a4utorul acului spinal de $-cm. 0unciaeste comun pentru ambele metode. Bricare ar f acul$ el trebuie s prezinteun mandren. Acul se ia &n m+n &n aa el &nc+t ti4a acului s se spri4ine &ntredegetul mare i medius$ iar inde%ul s apese pe capul mandrenului.

Introducerea acului &ncepe la piele cu un unghi de * cu planulorizontal i cu bozonul &n sus$ se &mpinge p+n c+nd v+rul lui atinge sacrul.Se retrage apoi puin acul$ se micoreaz unghiul i apoi este din nou &mpinsp+n la membrana sacrococcigian. Se rsucete acul &n aa el ca bizonul sa4ung orientat posterior apoi se &nclin posterior cu un unghi de '* cu

supraaa pielii pentru brbai i unghi de 2*1*pentru emei.,up ce a penetrat ligamentul sacrococigian acul a4unge &n canalul

caudal i se &mpinge aici apro%imativ cm. Se scoate mandrenul$ semsoar la piele pentru a controla distana acului s nu depeasc liniamarcat &ntre cele dou guri sacrate. Se ataeaz seringa la acul de punciei se aspir de '12ori. ,ac pe ac L.".E. se renun la aceast tehnic put+ndeectua anestezie subarahnoidian. Se ace i testul al '1lea introduc+nd 21-cm2 aer. ,ac apar crepitaii &n esuturi se scoate acul i se repet puncia.

,ac puncia s1a cut corect i acul spinal este &n canalul caudal pelumenul acului se introduce cateterul cu mandren pe o lungime de !*1!-cma4ung+nd p+n la L-. Se scoate apoi cu mare fnee acul de1a lungul

cateterului. "aptul e%tern al acului se apuc cu m+na st+ng i se tragepuin c+te puin$ iar cu m+na dreapt se ine de cateter la o distan de ' cmde ac. "+nd acul a ieit complet se scoate de pe cateter cu atenie$ sef%eaz cateterul cu m+na st+ng. Se trage apoi de cateter. Se f%eazcateterul la piele cu un leucoplast dup ce &n prealabil s1a aplicat unpansament steril.

La captul cateterului se monteaz un ac sau fltru pentru in4ectareasubstanei anestezice locale dorite. Se in4ecteaz apoi pe cateter 21-ml &n -1


26/29

!* minute. Se ateapt - minute. ,ac &n acest timp nu &nt+mpl nimic setrece la verifcarea sensibilitii la mai multe nivele$ pentru a se vedea p+nla ce nivel a a4uns anestezia. ,ac anestezia s1a e%tins p+n la nivel toracal&nseamn c s1a puncionat duramaterul i se &ncepe operaia cu acest tip deanestezie r a mai rein4ecta substan i se continu dac este nevoie cu

anestezie general. 6n acest caz anestezia se &nsoete i de modifcri aleconstantelor hemodinamice.,ac cateterul a ost bine plasat dup- minute se in4ecteaz !'1'*ml

anestezic local &n uncie de &nlimea pacientului. ,ozele de rein4ectare suntde obicei mai mici dec+t doza de in4ectare i se repet &n uncie denecesiti i de durata de aciune a anestezicului olosit. Anestezia seinstaleaz dup '* minute e la in4ectare.Cmplicaii"omplicaiile acestei tehnici sunt la el ca la orice anestezie de conducere$dar e%ist i c+teva particulariti

- introducerea acului anterior de osul sacru$ c+nd se poate perora

rectul$ sau la emeia gravid capul tului (se va ace un tueurectal dup introducerea acului)$- embolia gazoas$ c+nd s1a perorat un vas i apare de obicei la

retragerea mandrenului.

ANESTEZIA !O7-INAT2EA@IA#=S


27/29

anestezia subarahnoidian. ,up ce seringa s1a golit de anestezic se retrageuor acul de puncie care rm+ne ataat de sering (seringa av+nd pistonulcobor+t$ goal).

6n timpul retragerii acului se simte o rezisten care este ligamentulgalben. Se retrage uor p+n c+nd rezistena v+rului acului dispare. 6n acest

timp pistonul seringi va f tras &n sus. 6n momentul c+nd v+rul acului a a4uns&n spaiul peridural se creeaz un vid i la retragerea pistonului acesta va ftras de vid &n 4os. Se repet manevra de '12 ori i dac vidul se menine(vidul va aspira singur pistonul seringii &n 4os) avem certitudinea c suntem&n spaiul peridural. Se ataeaz seringa de '* ml cu soluie de anesteziclocal !*1'*mll &n uncie de greutatea i &nlimea bolnavului i se in4ecteaz&n spaiul peridural cu o vitez de !mllsecund. ,oza de anestezic local lain4ectare va f '2 sau O din doza anesteziei peridurale obinuite.

La v+rstnici i la bolnavii pluritarai doza de anestezic local va fmicorat.

0oziia bolnavului va f ez+nd sau decubit lateral.

,up in4ectarea soluiei anestezice se ine bolnavul ! minut &n poziia&n care s1a eectuat anestezia$ apoi se aeaz &n poziie operatorie. Se trecerapid la corecia parametrilor hemodinamici &n caz de modifcrihemodinamice cu vasopresoare (eedrin)$ anticolinergice (atropin)$soluii peruzabile cristaloide (ser fziologic Do $ ser glucozat -$)$antiemetice (metoclopramida)$ dac bolnavul este an%ios se adaug sedativ(midazolam)$ o%igenoterapie.

Se vor monitoriza permanent p+n la stabilizarea parametrilorhemodinamici

CmplicaiiSunt acelai ca la ambele tehnici anestezice$ adic complicaiile

anesteziei subarahnoidiene i ale celei epidurale. ,epresia respiratorie &nprimele -1!* minute este mai recvent dec+t la eectuarea numai a uneiadin ele separat i de aceea necesit la unele cazuri mai tarate asistareventilatorie pe masc$ dup care respiraia spontan se reia efcient.

"omplicaii- rahianestezia &nalt$ bolnavul va f intubat oro1traheal imediat i

asistat respirator p+n la eliminarea anestezicului$ combinat cutratament simptomatic$

- rahianestezia total 1 bolnav intubat i asistat respirator$- euarea tehnicii anestezice$ se va continua cu anestezie general$- insufcien respiratorie ? tratament simptomatic$ o%igenoterapie$- aritmii cardiace8 tratament antiaritmic$ o%igenoterapie$


28/29

- analgezie insufcient se va suplimenta analgezia cu analgeticadministrat parenteral$ sau continuarea operaiei cu anesteziegeneral$

- ineciile locale c+nd nu s1au respectat condiiile de asepsie$- reacii meningeale$ cealee$

- sindrom dispeptic ? antiemetice$A"anta&e- anestezia se instaleaz rapid$- analgezie i rela%are bun$- pentru un anestezist e%perimentat tehnica se eectueaz rapid$- olosete un singur ac de puncie$- nu necesit materiale speciale$- cele dou anestezii se poteneaz i au o durat mai mare de

aciune$- analgezia se continu i &n postoperator$ unii bolnavi nu mai

solicit analgezie$ iar la alii sunt sufciente !1' analgetice minore

pentru calmarea durerii.De#a"anta&e

- bolnavul rm+ne c+teva ore imobilizat$- tehnica necesit e%perien &ndelungat a celor dou tehnici de

anestezie din parte medicului anestezist$- muli medici reuz aceast tehnic acuz+nd difcultatea de

tehnic sau lipsa de e%perien$- o tehnic administrat incorect poate da complicaii neurologice

cu sechele defnitive sau greu de corectat.


29/29

ANESTEZIA REGIONALu0102

Documents

Transcript of ANESTEZIA REGIONALu0102