CONSULTAȚIA PSIHOLOGICĂ ȘI CONCEPTUALIZAREA CLINICĂCURS 1

Etapele metodologice ale psihoterapiei Conceptualizarea clinică

Indiferent de abordarea psihoteraputică, prima fază a intervenției psihoterapeutice presupune psihodiagnosticul și evaluarea clinică (evaluarea stării și nevoilor clientului) (David, 2006; Mirofan, 2008).

Următoarea etapă este stabilirea alianței terapeutice: motivarea și complianța în psihoterapie, informarea asupra regulilor de confidențialitate și colaborare terapeutică din perspectiva codului etic și deontologic al activității de psihoterapie.

Apoi, pornind de la aceste informații, se realizează conceptualizarea, etapă în care se oferă clientului o explicație sau o interpretare pentru simptomele sale. Este important ca explicația oferită clientului să fie ușor de înțeles și să-i clarifice acestuia simptomatologia și modalitatea de eliminare a acesteia. Dacă simptomatologia este complexă, se poate descompune în probleme specifice, care vor fi ulterior abordate separat prin intervenție psihoterapeutică. Toate aceste etape se realizează pe fondul unei relații terapeutice adecvate.

În lucrarea ,,Psihologie clinică și psihoterapie”, David D. (2006) descrie rezultatele unei cercetări asupra eficienței psihoterapiei, în care este estimată contribuția diverselor componente ale tratamentului psihoterapeutic la eficiența acesteia:

30% relația terapeutică; 15% tehnicile de intervenție psihoterapeutică; 15% efectul placebo (speranța că tratamentul urmat va duce la ameliorarea

tabloului clinic); 40% factorul personal al clientului. Elementele factorului personal pot fi

împărțite în trei categorii: factori psihologici și de educație; factori economici și suportul social.

Indiferent de ponderea lor, toate aceste elemente sunt necesare, între ele existând o interacțiune permanentă, astfel încât, un demers terapeutic eficient trebuie să le ia în considerare pe toate.

Conceptualizarea cazuluiDin ce în ce mai mult, conceptualizarea cazului este considerată o competență

esențială în psihologia clinică pentru că pe de o parte, poate realiza legătura dintre problema prezentă a clientului și planul de tratament, oferind bazele pentru adaptarea tratamentului la nevoile și expectațiile clientului, iar pe de altă parte poate oferi o dovadă clară a capacității clinicianului de a lega sau integra teoria și practica.

Sperry (2005) evidențiază trei componente ale conceptualizării cazului: o formulare diagnostică, o formulare clinică și o formulare a tratamentului.

Formularea diagnostică este o afirmație descriptivă referitoare la natura și severitatea problemei individului. Răspunde la întrebarea ,,Ce s-a întâmplat?” și devine mai specifică utilizând criteriile și nosologia DSM.

Formularea clinică este mult mai explicită și longitudinală și încearcă să ofere o explicație pentru dezvoltarea și menținerea unor simptome și patternuri de viață disfuncționale. Există tipuri variate de formulări clinice, în funcție de orientarea centrală pe care o adoptă clinicianul. Răspunde la întrebarea ,,De ce s-a întâmplat?” și articulează și

integrează dinamica intrapsihică, interpersonală și sistemică pentru a oferi o explicație semnificativă legată de pattern-ul clientului (spre ex. stilul său de a gândi, a simți, a acționa și a se adapta în circumstanțe de stres) precum și referitoare la cauzalitatea comportamentului acestuia. Această formulare clinică devine componenta cheie a conceptualizării cazului și face conexiunea între diagnostic și tratament.

Formularea tratamentului urmează formulărilor diagnostice și clinice și servește ca punct de referință pentru intervenție. Răspunde la întrebarea ,,Ce se poate face în legătură cu problema clientului?”. O formulare bine-articulată referitoare la tratament conține scopurile tratamentului, planul de intervenție, tipul de intervenție și predicțiile referitoare la evoluția și finalitatea tratamentului.

Cele mai folositoare conceptualizări clinice sunt cele care accentuează contextul unic, nevoile și resursele cu care individul, cuplul sau familia vin la tratament. Asemenea conceptualizări sunt susținute de un cadru teoretic suficient de amplu și pot integra și încorpora factorii biologici, psihologici și sociali în fiecare dintre cele trei tipuri de formulări.

Conform aceluiași autor, evaluarea și diagnosticul se bazează pe un proces deductiv de gândire care include adunarea datelor referitoare la simptome, ordonarea acestor date pe baza unor criterii și includerea acestor criterii într-o singură categorie diagnostică.

Pe de altă parte, cu cât sunt disponibile mai multe informații referitoare la client ( simptome, istoria socială și de dezvoltare etc.) cu atât mai dificilă și mai complexă devine sarcina de a formula o explicație clinică adecvată. Asemenea demers implică raționamentul inductiv care presupune sintetizarea, dintr-un grup de informații referitoare la simptome, funcționare și istorie aparent nelegate între ele un concept sau o temă unificatoare care să conecteze toate aceste informații disparate într-o explicație plină de sens și semnificație referitoare la de ce clientul trăiește aceste probleme particulare în acest context particular în acest moment particular.

Această sarcină poate deveni dificilă în absența instruirii didactice, supervizării și practicii continue.

Ca și cadru teoretic pentru eficientizarea conceptualizării clinice, Sperry propune analiza de pattern (pattern analysis) (patternul este, în viziunea lui, un stil sau o manieră predictibilă și constantă de gțndire, simțire, acțiune, adaptare și apărare a sinelui în circumstanțe stresante și nonstresante – Sperry, p. 73). Analiza de pattern se referă la procesul de examinare a interrelațiilor dintre patreu elemente sau factori: factori precipitatori, factori predispozanți, factori de menținere și factori de prezentare, incluzând și factorii relaționali de răspuns.

Precipitanți: Conceptualizarea (explicarea\interpretarea) făcută tabloului clinic al clientului este

fundamentală în reducerea simptomatologiei și implementarea tratamentului. În funcție de orientarea psihoterapeutică, există mai multe tipuri de conceptualizare:

Dinamic-psihanalitică (numită adesea interpretare); Umanist-existențial-experiențială; Cognitiv-comportamantală (nosologică, funcțională).

Pe lângă o conceptualizare generală, focalizată pe categoria nosologică în care se încadrează tabloul clinic global al clientului, pe parcursul tratamentului se fac

conceptualizări specifice pentru problemele de viață concrete prin care se exprimă diagnosticul nosologic. Deși conceptualizările generale și specifice se fac în funcție de orientarea teoretică a psihoterapeutului, se pot identifica o serie de trăsături comune.

Conceptualizarea generală se face pornind de la modelul stres-vulnerabilitate: anumite evenimente stresante interacționează cu o stare de vulnerabilitate (biologică și\sau psihologică), generând tabloul clinic. În acest model, stresorii și vulnerabilitățile se constituie în mecanisme etiopatogenice specifice. Raportul dintre intensitatea evenimentelor stresante și vulnerabilitate este diferit în funcție de tulburări.

Astfel, în cazul anumitor tulburări (de ex. stres post-traumatic), un stresor foarte intens (cum ar fi violul) poate declanșa tabloul clinic chiar dacă nu există o vulnerabilitate foarte mare. În cazul altor tulburări (de ex. tulburare bipolară), o vulnerabilitate accentuată poate contribui la apariția tabloului clinic chiar în condițiile în care evenimentul puternic nu este foarte puternic, statistic descris (așa cum îl consideră majoritatea oamenilor). Alteori, o combinație între un eveniment puternic stresant și o vulnerabilitate puternică generează tulburări severe (de ex. psihoză reactivă).

Conceptualizarea clinică specifică se face pentru fiecare problemă în funcție de modelul de la baza orientării psihoterapeutice (de ex. în psihoterapia cognitiv-comportamentală, conceptualizarea specifică se face pe baza modelului ABC).

Practic, conceptualizarea clinică trebuie să răspundă la trei întrebări: 1. Ce probleme are clientul? (pe baza diagnosticului și evaluării clinice efectuate);2. De ce au apărut aceste probleme? (care sunt mecanismele etiopatogenice specifice

și nespecifice\generale);3. Ce trebuie făcut pentru a ameliora aceste probleme? (care este schema de tratament

propusă)Este importantă diferențierea dintre conceptualizarea clinică profesională și cea de

interfață. Conceptualizarea clinică profesională asigură comunicarea între profesioniști. Prin conceptualizarea de interfață ne asigurăm că clientul poate răspunde (pe tot parcursul intervenției, la cele trei întrebări). Lipsa unei concepptualizări clinice sau o conceptualizare clinică inadecvată pot amplifica sau genera simptomatologia.

Caracteristicile esențiale ale unei conceptualizări eficiente sunt: Să fie acceptată de client; Să conceptualizeze teoretic problemele clientului, făcându-le ușor de înțeles; Să sugereze existența unor tehnici de intervenție eficiente în reducerea

simptomatologiei. D.David precizează faptul că o conceptualizare clinică nu trebuie neapărat să fie

adevărată pentru a fi utilă; este important ca clientul să o creadă adevărată. Clientul are nevoie de o conceptualizare care să-i explice simptomele și să-i sugereze o schemă de tratament, nu de un adevăr științific; din acest punct de vedere conceptualizarea clinică poate fi un mit (o conceptualizare clinică despre care nu știm sigur dacă este sau nu adevărată, în baza literaturii de specialitate). Uneori, mecanismele etiopatogenice implicate în apariția tabloului clinic nu sunt cunoscute; situația este similară celei din medicină, unde încă nu se cunosc mecanismele implicate în diverse forme de cancer.

Urmează derularea programului terapeutic, orientat și individualizat după caz, nevoile și receptivitatea clienților. Se au în vedere dinamica răspunsurilor terapeutice, ariile

tematice și simptomatologice, mecanismele defensive, capacitățile compensatorii, nivelul de manifestare a resurselor, modificările emoționale, cognitive și comportamentale, în dinamica lor, indicii de progres și evaluarea lor împreună cu clientul, integrările și autocontrolul dobândite, conștientizate și exersate de acesta pe aprcursul terapiei, imaginea de sien și dinamica relațională.

Următoarea etapă este implementarea modificărilor personale și validarea lor în realitatea vieții cotidiene și a scenariului de viață. Beneficiarul își exersează și validează propriile conștientizări, corecții și redimensionări cognitive, atitudinale, volitive, decizionale și derelație, ca efecte personale de dezvoltare și rezolvare a problematicii blocante de la începutul terapiei. (Mitrofan, p.19)

Reevaluarea cazului și a efectelor terapeutice de restructurare la încheierea terapiei este faza care urmează.

Ultima etapă se referă la cristalizarea sau consolidarea efectelor benefice în timp sau catamneza (contacte și reevaluări succesive la 1, 3, 6 luni, eventual 1 an după finalizarea unui program terapeutic, cu posibilitatea reluării în caz sau de necesitate).

PROTOTIPUL UNUI DEMERS PSIHOTERAPEUTIC (care va fi adaptat în funcție de tipul de psihoterapie și de nevoile clientului)

Ședința 1 (45-50 minute)Prima ședință are rol explorator. În cadrul ei:

1. Psihoterapeutul își face o idee generală despre problemele clientului (o perspectivă generală care să-i permită psihoterapeutului să-și evalueze competența vizavi de problemele clientului);

2. Se face educația legată de boală a pacientului. Se insistă asupra faptului că tulburările psihice pot implica mecanisme psihologice, biologice sau o combinație a acestora. În funcție de ceea ce se identifică, se va alege tratamentul adecvat, uneori fiind necesară combinația psihoterapiei cu tratamentul medical. În cazul unei tulburări severe, se cere control medical pentru a identifica potențialele mecanisme etiopatogenice biologice.

3. Se face educația pacientului pentru psihoterapie. Se explică ce este psihoterapia, cum funcționează, care va fi structura ședințelor, la ce să se aștepte. Se poate estima numărul de ședințe și costul acestora. Efectele posibile (vindecare, ameliorare, controlul simptomelor) se prezintă conform literaturii de specialitate.

4. Se administreaza bateria de teste psihologice (unele se pot da spre completare acasă) care trebuie să vizeze toate cele patru nivele (subiectiv-afectiv, cognitiv, comportamental și biologic\fiziologic) și aspectele stabile ale acestora, exprimate în structuri de personalitate și mecanisme defensive.

Ședința 2 (45-50 minute)1. Se colectează rezultatele la testele psihologice;2. Se face un interviu clinic pentru a evalua starea de sănătate și\sau boală a

clientului. Ședința 3 (45-50 minute)

1. Se mai culeg informații suplimentare, dacă este cazul;2. Se face conceptualizarea generală, pe baza informațiilor culese prin interviu și

examinarea psihologică. Se folosește modelul stres-vulnerabilitate.3. Se stabilește o listă de probleme specifice, traducând conceptualizarea generală în

probleme specifice de viață pentru client.Aceste ședințe pot fi organizate pe parcursul unei săptămâni, fără să existe un interval standard. La sfârșitul lor, pacientul trebuie să știe: 1. Ce probleme are; 2. De ce au apărut aceste probleme și 3. Ce trebuie făcut pentru a ameliora aceste probleme (schema de tratament).

Următoarele ședințe se focalizează asupra problemelor de pe lista stabilită. Fiecare problemă este descompusă în probleme emoționale și probleme practice. După ce se ameliorează problemele emoționale se trece la abordarea problemelor practice. Fiecare școală terapeutică va aborda problemele prin prisma procedurilor proprii.

După abordarea tuturor problemelor de pe listă, se trece la integrarea și prevenirea recăderilor.

Aceste ședințe (3-5) se pot programa o dată pe săptămână sau la două săptămâni și au rolul:

1. de a-l face pe pacient să înțeleagă elementele comune implicate în diversele probleme de pe listă și dacă este cazul să le modifice;

2. de a-l învăța pe pacient să fie propriul său psihoterapeut și să funcționeze autonom, prin întreruperea gradată a relației psihoterapeutice.