Program terapeutic pentru copiii

cu probleme comportamentale de

tip hiperchinetic

Curs 9

PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ

S-a dovedit a fi cea mai eficientă în cazul copiilor cu

ADHD.

Este singura terapie care oferă procedee specifice

tratamentului manifestărilor hiperactive.

În cadrul acestei terapii se pot delimita tehnici

centrate pe copil şi tehnici centrate pe familie sau pe

grădiniţă/ şcoală.

Putem vorbi şi de o terapie modală, ce combină mai

multe demersuri.

DEMERSURILE CENTRATE PE COPIL :

Au drept scop diminuarea tulburărilor de comportament.

Se fac prin intermediul intervenţiilor directive ale terapeutului.

Includ, pe lângă terapia medicamentoasă, şi metode de auto-educaţie, intervenţii prin joc şi demersuri de auto-management.

Prevăd şi traininguri centrate pe competenţele sociale şi pe rezolvarea de probleme, care au ca scop diminuarea comportamentului agresiv.

DEMERSURILE CENTRATE PE FAMILIE :

Urmăresc modificarea condiţiilor familiale care menţin simptomatologia copilului.

În mod similar, intervenţiile centrate pe grădiniţă sau pe şcoală au ca scop diminuarea problemelor comportamentale din acest mediu, prin modificarea condiţiilor care menţin simptomatologia.

Programul părinte-copil :

Reprezintă nucleul central al terapiei cognitiv-comportamentale pentru tratarea copiilor cu ADHD.

Îmbină intervenţiile centrate pe copil cu cele centrate pe familie.

Etapele terapeutice ale programului părinte-copil sunt ordonate în câteva teme mari, astfel:

I. Definirea problemei, conceptualizarea

tulburării şi planificarea intervenţiei Etapa 1: Definirea problemelor comportamentale ale

copilului în familie

Intervenţia centrată pe familie - Definirea problemelor

comportamentale ale copilului în familie.

- Pornind de la rezultatele evaluării se formulează problemele comportamentale cât mai concret referindu-se la situaţia în sine şi la apariţia frecvenţei ei.

Intervenţia centrată pe copil

-”Eu sunt Petre cel neliniştit şi încăpăţânat”.

- Copilului i se va citi din povestirile terapeutice capitolul în care este prezentat Petre şi problemele tipice ale copiilor impulsivi. Copilul se va identifica cu Petre şi cu problemele acestuia confruntându-se cu ele. Împreună cu terapeutul copilul va elabora lista sa de nemulţumiri.

Exemple de formulări ale problemelor

comportamentale în familie:

Este permanent în mişcare şi nu este preocupat de o activitate mai mult de 10 minute.

Nu vine niciodată la timp acasă,întârzie chiar şi 2 ore.

Intervine mereu în conversaţiile altor membrii ai familiei.

Are pe zi cel puţin doua izbucniri de furie,în care aruncă cu obiecte în jurul

său şi urlă chiar şi o jumătate de oră. Elaborarea listei de probleme:

- Se vor grupa problemele pe domenii iar într-o şedinţă vor fi

definite maxim 4 probleme. Săptămânal se va completa lista

cu frecvenţa apariţiei acestora iar la începutul fiecărei şedinţe

se va evalua lista de probleme pentru a controla evoluţia

intervenţiei.

Etapa 2: Conceptualizarea tulburării

Şedinţa se centrează pe construirea unei perspective comune asupra cauzelor problemelor comportamentale ale copilului, plecând de la

părerile părinţilor vis-a-vis de cauzele comportamentului problematic.

Intervenţia centrată pe familie.

“De ce copilul meu are probleme de comportament?”

- Se va realiza o conceptualizare comună,găsirea unui model explicativ comun.

- Se pun în evidenţă caracteristicile copilului,caracteristicile părinţilor şi problemele familiale.

- Terapeutul explică părinţilor fenomenul “cercului vicios”.

Intervenţia centrată pe copil.

“ Uraa,nu sunt o sperietoare!”

- Petru cel neliniştit şi încăpăţânat povesteşte cum se duce împreună cu părinţii la un terapeut,unde află că el este un băieţel şmecher,iar terapeutul îl poate ajuta pe el şi pe părinţii săi. Se încearcă astfel crearea unei atitudini pozitive faţă de terapie.

Conceptualizarea comună a tulburării trebuie

să facă referire la următoarele aspecte:

1.Caracteristicile şi temperamentul copilului.

2.Caracteristicile şi problemele părinţilor.

3.Problemele familiale. În general, predispoziţiile temperamentale nefavorabile ale

copilului par să joace un rol important în dezvoltarea

tulburărilor hiperchinetice şi în apariţia comportamentului

agresiv. Caracteristici asemănătoare se remarcă şi-n cazul

părinţilor copiilor cu ADHD.

Din acest motiv, este important ca în cadrul şedinţei,

caracteristicile părinţilor şi ale copilului să fie discutate în

paralel.

Părinţii pot fi atenţionaţi în legătură cu posibile

corelaţii dintre acestea, pentru atenuarea fixării

lor exclusiv pe problema copilului.

În general, caracteristicile copilului, ale

părinţilor şi problemele familiale influenţează

modul în care aceştia interacţionează: astfel

este influenţat în primul rând comportamentul

copilului, apoi modul în care comportamentul

este recepţionat de către părinţi, şi în ultimă

instanţă, reacţiile părinţilor faţă de copil.

Etapa 3: Obiectivele şi planificarea

intervenţiei Intervenţie centrată pe familie.

- Formularea obiectivelor în termeni realişti,obiective ce presupun diminuarea problemelor comportamentale.

- O regulă de aur -”Nu vă aşteptaţi la minuni!”

Intervenţie centrată pe copil.

- Pornind de la povestea “Lista dorinţelor lui Petru” i se va cere copilului să întocmească o listă cu dorinţe. obiectivele terapeutice ale părinţilor vor fi comparate cu lista copilului,după care se va realiza o listă comună.

Pornind de la elementele abordate în etapa

precedentă, se elaborează un model explicativ

comun al cauzelor comportamentului

problematic; acesta va avea în vedere atât

însuşirile copilului,ale părinţilor şi problemele

familiale care influenţează comportamentul

membrilor şi interacţiunile dintre aceştia, cât şi

analiza modului în care interacţiunile

interfamiliale devin cauze nemijlocite pentru

menţinerea tulburării.

II. Stimularea interacţiunilor şi a relaţiilor

pozitive părinţi-copil

Recomandare:Această etapă este recomandată atunci când interacţiunile negative dintre părinţi şi copii au o pondere mare.

Intervenţie centrată pe familie. Intervenţie centrată pe copil

“Observaţi calităţile copilului dumneavoastră!”

- Părinţii au sarcina de a întocmi un bilanţ al evenimentelor pozitive şi negative cu copilul – scopul acestei sarcini fiind acela de a-şi îndrepta atenţia asupra experienţelor pozitive cu copilul.

“Jurnalul evenimentelor plăcute”- În poveste se relatează cum terapeuta discută cu Petru despre evenimentele pozitive trăite de acesta cu părinţii. El întocmeşte”Jurnalul evenimentelor plăcute”,în care vor fi trecute întâmplările de peste zi. Terapeutul îl îndrumă pe copil să aibă şi el un astfel de jurnal.

Etapa 1: Centrarea atenţiei pe experienţele pozitive ale

interacţiunii cu copilul.

Etapa 2: Construirea interacţiunii pozitive

prin intermediul jocului

Recomandare:Această etapă se aplică atunci când interacţiunea părinte-copil constă în comportamente predominant negative(ameninţări,critici,pedepse),interacţiunile pozitive fiind ţn mod evident mult mai puţin prezente.

Intervenţia centrată pe familie

Intervenţia centrată pe copil

“Programul de distracţie şi joc:Acordaţi-i atenţie copilului dumneavoastră atunci când se joacă!”

- Principiul după care se ghidează acest program de joc are la bază principiul terapiei nondirective prin joc-scopul acestuia fiind diminuarea tensiunii dintre părinţi şi copii.

“Am voie să mă joc aşa cum vreau eu!” -Copilul decide ce şi cum se va juca;

- Copilul va înţelege că părinţii acordă atenţie şi intereselor sale reflectate de joc şi nu doar cicăleli,controale,ameninţări.

III. Intervenţii în scop terapeutic pentru

diminuarea comportamentului impulsiv

Recomandare:Această etapă este necesară atunci când regulile de conduită din familie nu sunt suficient de clare. În astfel de cazuri,părinţii se plâng de neascultarea copilului.

Intervenţie centrată pe familie Intervenţie centrată pe copil

Se va lucra împreună cu părinţii la

elaborarea unei liste cu reguli importante familiei.

-Părinţii trebuie să facă diferenţa între reguli şi cereri sau rugăminţi;

-Să formulează cel mult 10 reguli;

-Părinţii trebuie să formuleze regulile astfel încât să-şi poată asuma consecinţele atunci când acestea nu sunt respectate.

Petru descrie cum apar certurile în familie atunci când el nu acordă atenţie anumitor reguli sau limite. El însă are impresia că regulile se schimbă permanent şi că nu se poate orienta în funcţie de ele.

Se discută cu copilul ce anume îi place şi ce nu în această poveste,prin ce experienţe asemănătoare a trecut şi dacă doreşte să ia parte la consiliul de familie.

Etapa 1: Regulile familiei

Etapa 2: Formularea eficientă a

cerinţelor

Recomandare:Această etapă este recomandată în cazul în care copilul nu urmează cerinţele sau în care părinţii formulează cerinţe ineficiente(prea vag formulate sau prea multe deodată)

Intervenţie centrată pe familie. Intervenţie centrată pe copil

Părinţii sunt învăţaţi cum să formuleze mai puţine cerinţe,într-un mod mai clar,având grijă să se asigure de atenţia copilului. Aceştia trebuie să îndepărteze orice distractor atunci când exprimă o cerinţă şi să se asigure că cerinţa a fost înţeleasă.

“Petre fă asta,Petre lasă aia”

- Se discută împreună cu copilul regulile de formulare a cerinţelor eficiente şi modalităţi de acordare a atenţiei şi a aprecierii atunci când cerinţele sunt urmate.

Întărire socială în cazul respectării cerinţelor

Recomandare:Această etapă este recomandată când copilul nu urmează

cerinţele şi când părinţii acordă puţină atenţie respectării lor.

“Acordaţi-i atenţie copilului dumneavoastră atunci când

vă urmează cerinţele!”

- Lăudaţi copilul atunci când îndeplineşte o cerinţă!

- Daţi copilului sarcini uşor de îndeplinit şi lăudaţi-l atunci când

le realizează!

- Lăudaţi copilul în mod deosebit atunci când a îndeplinit o

sarcină fără să-i fi adresat o rugăminte directă în acest sens!

Întărire socială în cazul în care copilul nu vă

întrerupe activitatea

Recomandare: Această etapă se realizează în situaţiile în care

copilul îşi deranjează părinţii de la diverse activiţăţi,provocând

nemulţumire.

Părinţii trebuie să-şi îndrume copilul spre o activitate

autonomă,neperturbantă,în perioada în care sunt ocupaţi.

De asemenea este necesar ca părinţii să-şi rezerve timp pentru a-i acorda

copilului atenţie în exclusivitate.

Părinţii trebuie sa precizeze clar durata în care nu vor să fie deranjaţi.

Copilul va fi lăudat atunci când nu disturbă activitatea părintelui.

Dacă acesta o întrerupe totuşi,va fi reorientat către activitatea sa,fără prea

multe comentarii.

Realizarea unei monitorizări

eficiente Recomandare:Această etapă se realizează în cazul în care părinţii relatează

comportamente problematice ale copilului atunci când acesta rămâne nesupravegheat (de exemplu:distrugerea aparaturii stereo,joaca cu focul,sustragerea unei mari cantităţi de dulciuri,comportament periculos pe stradă).

“Unde este copilul meu şi ce face?” 1. Stabilirea unor reglementări clare care să includă răspunsul la

întrebările:unde? ce face? şi cât timp? De ex.”Rămâi în camera ta şi joacă-

te cu piesele Lego până mă întorc eu de la cumpărături.”

2.Verificarea activităţii copilului atunci când este posibil.

3.Lăsarea copilului sub supravegherea altui adult.

4. Punerea în aplicare a consecinţelor negative atunci când copilul încalcă

regulile sau lăudarea copilului atunci când respectă regulile nefiind

supravegheat.

Etapa 3: Consecinţe negative naturale

Recomandare: această etapă se realizează atunci când copilul nu respectă cerinţele

părinţilor şi când comportamentul problematic nu a putut fi atenuat prin aplicarea

unor consecinţe pozitive în cazul îndeplinirii sarcinilor.

Intervenţie centrată pe familie Intervenţie centrată pe copil

Aplicarea consecinţelor:

-Se argumentează aplicarea consecinţelor (ce regulă a încălcat,de ex.”nu ai voie să-ţi baţi fratele”);

-Se dă copilului posibilitatea de a-şi exprima părerea în legătură cu încălcarea regulii(de ex.”mi-a luat jucăria”);

-Se argumentează încă o dată regula dacă este cazul(de ex.”acesta nu este un motiv să-l baţi”);

-Se pune în aplicare consecinţa negativă(de ex.”îi vei cere iertare şi vei rămâne 10 minute la tine în cameră”).

“Eu suport consecinţele”

- Petru relatează faptul că părinţii săi reacţionează uneori în mod agresiv şi foarte punitiv când face ceva greşit,iar alteori nu spun nimic.

Reguli în aplicarea consecinţei negative:

1. Aplicaţi consecinţa negativă cu mult calm şi cu

multă naturaleţe;

2. Nu vă întindeţi la discuţii interminabile cu copilul;

3. Aplicaţi consecinţa negativă imediat ce

comportamentul problematic a fost săvârşit sau la un

timp cât mai scurt după acesta;

4 .Perseveraţi în aplicarea consecinţelor negative ;

IV.Metode de condiţionare operantă (de

modificare a comportamentului)

Recomandare: Această componentă se aplică atunci când nu

s-au obţinut modificări satisfăcătoare în comportamentul copilului prin întărire socială a comportamentului dezirabil şi nici prin aplicarea consecinţelor negative naturale.

“Când lauda nu este suficientă:Planul de puncte”. -Copilul obţine puncte atunci când reuşeşte să urmeze anumite reguli de comportament;

-Acumularea mai multor puncte duce la obţinerea unor recompense;

-Planul de puncte se aplică pe o perioadă mai lungă de timp(chiar şi săptămâni întregi);

-Sistemul de acordare a punctelor este unul organizat,cu reguli clare atât pentru copii cât şi pentru părinţi,astfel este evitată situaţia în care acordarea recompensei depinde de dispoziţia părinţilor.

Etapa 1: Sisteme de întărire prin oferirea de puncte

Planul de puncte:

1.Se alege un comportament inadecvat care trebuie modificat.

2.Se descrie comportamentul cât mai concret,de ex.:” Petru nu se trezeşte dimineaţa imediat după ce sună ceasul şi nu începe să se îmbrace.”

3.Se descrie comportamentul de dorit în această situaţie,de ex.:”Petru se trezeşte imediat după ce sună ceasul şi începe să se îmbrace.”

4.Se alege recompensa directă (acordarea punctelor).

5.Se aleg tipurile de comportament pentru care există o recompensă directă.

6.Se stabileşte lista de recompense speciale.

7.Se stabilesc numărul de puncte necesare recompensei speciale.

Etapa 2: Sistemele de întărire-retragere a

beneficiilor

“Concursul pentru feţe zâmbitoare” - Reprezintă o îmbinare a consecinţelor negative cu cele pozitive;

- Comentariile negative ale părinţilor “de câte ori ţi-am spus să nu mai faci aşa”,”lasă asta acum,te rog” vor fi înlocuite cu retragerea constantă a punctelor fără un ton imperativ;

- Vor fi alese comportamentele de modificat cu o frecvenţă mare şi cu impact în familie ,descrise cât mai concret.

- Se stabileşte începutul şi sfârşitul jocului.

- Jocul se porneşte cu plasarea în plan a zece feţe care nu aparţin nimănui la început. Copilul pierde câte o faţă zâmbitoare atunci când manifestă comportamentul problemă stabilit anterior. Dacă pe perioada jocului nu manifestă comportamentul problemă,copilul câştigă jocul.

Etapa 3: Pauza(time-out)

Recomandare: Pauza trebuie introdusă când nu se pot modifica problemele

specifice de comportament nici cu intervenţiile pedagogice,nici cu

sistemele de oferire sau retragere de puncte sau atunci când copilul pierde

controlul asupra propriului comportament,de exemplu în momente de furie

excesivă.

Pauza se defineşte ca o perioadă de timp în care copilul,ca

urmare a manifestării comportamentului problemă,va trebui

să-şi petreacă timpul într-un mediu mai puţin interesant şi

atractiv.

Aplicarea metodei time-out

Pregătirea pauzei: 1.Alegerea comportamentului problemă;

2.Alegerea locului potrivit pauzei;

3.Stabilirea duratei pauzei;

Desfăşurarea pauzei:

1.Prezentarea cerinţei urmată de numărarea până la 5;

2.Anunţarea pauzei;

3.Numărarea din nou până la 5;

4.Conducerea copilului la locul pauzei;

5.Începerea pauzei;

6.Aşteptarea timp de 1 minut pentru liniştirea copilului;

7.Încheierea pauzei.

Aplicarea pauzei poate fi explicată cu ajutorul unui SEMAFOR:

VERDE: 1.comunicarea cerinţei

2. aşteptarea timp de 5 secunde

GALBEN: 3.avertizarea

4.aşteptarea timp de 5 secunde

ROŞU: 5.pauza

Alte indicaţii:

- Abordările copilului în timpul pauzei vor fi ignorate;

- Pauza se aplică de cel mult 2-3 ori pe zi;

- După încheierea pauzei copilul va realiza ceea ce i s-a solicitat anterior. În

cazul unui refuz se va prelungi timpul pauzei până ce acesta îndeplineşte

sarcina care i-a fost cerută;

- Dacă în cele din urmă copilul răspunde cerinţelor, părinţii se vor arăta

mulţumiţi,evitând laudele excesive sau comentariile de genul”în sfârşit!”.

În cazul în care copilul părăseşte

locul pauzei fără aprobare:

Se va relua totul de la început;

Părintele va ţine copilul de umeri(în cazul în care

acesta stă pe scaun);

Se va folosi camera ca loc al pauzei;

Se va anunţa copilul că părăsirea locului pauzei se va

finaliza cu retragerea unor beneficii.

Etapa 4: Trainingul de auto-educare

Recomandare: Se aplică şcolarilor cu un comportament impulsiv,uşor

influenţabil,puţin concentrat,slab structurat.

Trainingul este indicat atunci când copilul nu e capabil de comportamente

de lucru adecvat nici în condiţiile stimulării motivaţiei.

“Tehnica gândirii cu voce tare”- stabilirea şi urmarea unui plan cu

voce tare.

Exemplu:”Vreau să învăţ acum tehnica gândirii cu voce tare. Vreau să colorez

această figură fără să depăşesc contururile. O să încep cu pulovărul. Cu ce

culoare să îl colorez? O să aleg roşu. Aşa,acum o să colorez marginea

pulovărului şi o să fiu foarte atent să nu o depăşesc. Am parcurs acum

pulovărul jur împrejur la margine. Acum o să pot colora mai repede

interiorul…”

Introducerea cartonaşelor de

semnalizare Cartonaşele ajută copilul să urmeze pas cu pas problema de rezolvat.

1.Stop,ce urmează să fac? - copilul trebuie să-şi oprească impulsurile de acţiune şi să formuleze problema cu propriile cuvinte.

2.Care este planul meu? - copilul trebuie să gândească modalităţile de rezolvare şi paşii.

3.Cu atenţie,pas cu pas spre obiectiv! – copilul trebuie să îşi vorbească pe baza îndrumărilor şi să acţioneze conform planului.

4.Stop,verificarea! – copilul trebuie să verifice rezultatul după finalizarea problemei;dacă descoperă greşeli,trebuie să le rezolve.

5.Excelent!- copilul se va recompensa pentru respectarea

planului şi pentru rezolvarea corectă a problemei.

Etapa 5: Auto-managementul

Recomandare: Se realizează cu copii începând cu clasa a doua. Intervenţia

este exclusiv centrată pe copil.

Aplicarea metodei necesită motivaţia copilului de a schimba un anumit

comportament problemă,fie pentru a elimina dezavantajele pe care le

prezintă,fie pentru a beneficia de consecinţele pozitive ca urmare a

modificării comportamentului.

“Fişa detectiv”- presupune auto-observaţie, auto-evaluare

şi auto întărire a copilului.

“Aş dori foarte mult să pot controla această problemă şi sunt pregătit să fiu propriul meu detectiv”

Semnătura: Thomas

Obiectivul meu: Vreau să mă înţeleg mai bine cu ceilalţi copii şi să nu mă mai bat

aşa de des!

Problema mea

”Mă cert prea mult cu ceilalţi copii!”

Avantaje Dezavantaje

-scap de furie

-uneori obţin prin conflict ceea ce doresc

-am mai puţini prieteni

-toţi îmi spun”eşti un bătăuş!”

-am probleme cu părinţii mei şi cu profesorii

-nimeni nu vrea să se joace cu mine

Controlul problemelor comportamentale

la efectuarea temelor

Elaborarea planului:

1.Toate temele vor fi notate de către copil într-un caiet de teme.

2.Temele vor fi efectuate întotdeauna în acelaşi loc.

3.Reduceţi posibilităţile de distragere a atenţiei pe parcursul realizării temelor.

4.Temele de casă vor fi efectuate întotdeauna în aceeaşi perioadă de timp din cursul zilei.

5.Înţelegeţi-vă cu copilul în privinţa timpului maxim acordat acestei activităţi.

6.Realizaţi cu copilul un plan de puncte pentru efectuarea temelor.