Dislipidemiile

Definirea termenilor

• Dislipidemii

• Hiperlipidemii

• Valorile normale - colesterol seric total < 190 mg/dl (< 5 mmol/l) - trigliceride serice < 180 mg/dl (< 2 mmol/l) - colesterol - HDL > 40 mg/dl (> 1 mmol/l) - colesterol - LDL < 115 mg/dl (< 3 mmol/l)

• Obiectivele terapeutice

Importanţa dislipidemiilor

• Impactul epidemiologic

- boli populaţionale

- în România: 55% din populaţia între 20 şi 60 ani

• Impactul biologic: risc cardio-vascular

risc de pancreatită acută

• Impactul economic

Lipoproteinele

• Asocieri moleculare dintre diferite componente lipidice sanguine (TG, colesterol, fosfolipide, AG) şi proteinele circulante

• Constituite din: - partea transportată: AG esterificaţi sub formă de TG şi

esteri de colesterol - transportorul: apoproteine• Rolul apoproteinelor: - structural - funcţional: legarea de receptori activarea sau inhibarea unor enzime (LPL, LCAT)

Clase majore lipoproteice

• Chilomicronii – 90% TG

• VLDL – 60% TG, 12% colesterol

• IDL – forme tranzitorii; 30% colesterol, 40% TG

• LDL – 60% colesterol - fenotip A - fenotip B - fenotip intermediar

• HDL

Clasificarea dislipidemiilor (Frederickson)

• Tipul I – chilomicronemie bazală• Tipul IIa – hiper - LDL• Tipul IIb – hiper - LDL şi hiper - VLDL• Tipul III – cu IDL în condiţii bazale• Tipul IV – hiper VLDL• Tipul V – chilomicronemie bazală + hiper - VLDL

• Tipul VI – hiper - HDL

Clasificarea dislipidemiilor (Asociaţia Europeană de ateroscleroză)

Forma de dislipidemie Colesterol Trigliceride Hipercolesterolemie

- de graniţă

- moderată

- severă

190-249

250-300

> 300

< 180

< 180

< 180

Hipertrigliceridemie

- moderată

- severă

< 190

< 190

180-400

> 400

Hiperlipidemie mixtă

- moderată

- severă

190-300

> 300

180-400

> 400

Etiopatogenia dislipidemiilor

• Factori genetici - defect cromozomial monogenic (ex. HLP tip IIa) - defect cromozomial poligenic

• Factori câştigaţi - excesele alimentare - abuzul de alcool - fumatul - sedentarismul - stress-ul - obezitatea - diverse boli: DZ dezechilibrat, hipotiroidismul, sdr. nefrotic - unele medicamente: corticoizii, contraceptivele orale

Tablou clinic

• Xantoame – de tip eruptiv, tendinos, tuberos, palmar

• Xantelasma

• Arc cornean

• Lipemia retinalis

• Dureri abdominale, manifestări de pancreatită

• Manifestări ale ATS cerebrale, coronariene şi periferice

• Simptome osteo-articulare (rar)

Investigaţii paraclinice

• Aprecierea aspectului plasmei sau serului după 24 de ore de la recoltare şi păstrare la frigider (+ 40C)

• Dozarea colesterolului total şi a TG• Dozarea HDL-colesterolului• Calculul LDL-colesterolului (formula lui Friedwald):

LDL-col = colesterol total – HDL-col – TG/5 (mg/dl)

LDL-col = colesterol total – HDL-col – TG/2,2 (mmol/l)

Condiţie: TG < 400 mg/dl • Alte metode (electroforeza, ultracentrifugarea, dozarea

apoproteinelor)

Depistarea dislipidemiilor

• Ideal: screening sistematic la întreaga populaţie cu vârsta > 20 ani

• Practic: la grupele cu risc crescut

Grupele cu risc crescut la care se recomandă depistarea dislipidemiilor

1. Bolnavi cu boli cardio-vasculare aterosclerotice

2. Persoane cu factori de risc cardiovascular

3. Persoane cu arc cornean sau xantomatoză

4. Rudele de gradul I ale persoanelor de la punctele 1 şi 2

• Depistarea completă

- determinarea CT, TG, HDL-col

- recoltare dimineaţa, după 8-12 ore de post

- recomandată la persoane cu boli cardio - vasculare ATS

DZ

xantomatoză

• Depistarea parţială

- determinarea doar a colesterolului total

- recoltare în orice moment al zilei

- recomandată la persoanele care au şi alţi factori de risc

rudele de gradul I ale celor cu BCV ATS

alte persoane care se prezintă la consultaţie

Dislipidemiile aterogene

• Hipercolesterolemie de graniţă (190-249 mg/dl)

• Hipertrigliceridemie > 180 mg/dl

• Scăderea colesterolului HDL < 40 mg/dl la bărbaţi

< 50 mg/dl la femei

• Modificarea LDL care devin mici şi dense

Dislipidemiile secundare

• Hipercolesterolemii – hipotiroidie, colestază, sindrom nefrotic, sarcină, medicaţie cu tiazide şi progesteron

• Hipertrigliceridemie – DZ necontrolat, sindrom nefrotic, insuficienţă renală cronică, paraproteinemie

• Hiperlipidemie mixtă – DZ necontrolat, sindrom nefrotic, medicaţie cu tiazide, corticosteroizi, progestageni

Complicaţii şi asocieri morbide

• Patologia cardio-vasculară aterosclerotică

• Pancreatita acută

• Diabetul zaharat

• Obezitatea

• Hipertensiunea arterială

• Sindromul X metabolic

Management-ul dislipidemiilor

• Stabilirea obiectivelor

• Optimizarea stilului de viaţă

- dieta hipolipidică

- exerciţiul fizic

• Tratamentul medicamentos

Principiile dietei hipolipidice

• Adaptarea aportului caloric în funcţie de necesităţi şi greutatea corporală

• Reducerea aportului caloric provenit din lipide < 30%• Scăderea lipidelor saturate la 1/3 din totalul lipidelor• Lipidele mononesaturate şi cele polinesaturate (forma “cis”)

vor reprezenta baza aportului lipidic (câte 1/3)• Scăderea aportului de colesterol < 300 mg/zi• Creşterea aportului de glucide complexe (50-55%)• Fibrele alimentare – 20-30 g/zi• Glucidele simple – 10% din necesarul caloric• Alcoolul va fi suspendat sau mult limitat• Evitarea fumatului

• Dieta trebuie “negociată” cu pacientul• Control la 3 luni• Scade colesterolul cu 10-20%

Exerciţiul fizic

• Scade trigliceridele• Creşte HDL-colesterolul

Tratamentul medicamentos

Rezinele (Colestiramina)

• Mecanism de acţiune

- blochează circuitul enterohepatic al acizilor biliari

- activează transformarea colesterolului în acizi biliari

- stimulează captarea LDL pe calea receptorilor LDL• Efecte secundare - disconfort abdominal, constipaţie,

diaree, creşterea TG, absorbţiei altor medicamente• Contraindicaţii - obstrucţie biliară completă, ulcer peptic,

sarcină• Monitorizare - leucocite

Acidul nicotinic şi derivaţii (Acipimox)• Mecanism de acţiune

- inhibă eliberarea AG din depozite

- sinteza şi secreţia de VLDL• Efecte secundare - prurit, greţuri, congestia feţei, vărsături• Contraindicaţii - insuficienţă hepatică, infarct miocardic

recent, cardiopatie congestivă, gută, sarcină, ulcer gastric• Monitorizare - glicemie, teste funcţionale hepatice, acid uric

Uleiul de peşte• Conţine AG polinesaturaţi omega 3• Inhibă sinteza şi secreţia de VLDL

Fibraţii

• Mecanism de acţiune

- PPAR exprimarea genei LPL

exprimarea genei Apo A I şi Apo A II

diminuarea genei Apo C

activează LPL

stimulează catabolismul LDL şi VLDL

inhibă lipoliza TG din adipocite

concentraţia LDL mici şi dense

HDL de volum crescut

hiperlipemia postprandială

fibrinogenul efect antitrombogen

• Efecte secundare - disconfort abdominal, greţuri, erupţii,

mialgii (miopatie), efectul anticoagulantelor

• Contraindicaţii - insuficienţă hepatică, renală, sindrom

nefrotic, sarcină, alăptare

• Monitorizare - teste funcţionale hepatice, creatin-kinaza

• Preparate - fenofibrat, bezafibrat, ciprofibrat, gemfibrozil

Statinele

• Mecanism de acţiune

- inhibă HMG-CoA reductaza, deci sinteza colesterolului

- sinteza receptorilor LDL, deci catabolizarea acestuia

- procentul de LDL mici şi dense

- oxidabilitatea LDL

- fibrinogenul, Lp(a), PAI-1 efecte favorabile pe sistemul de coagulare-fibrinoliză

• Efecte secundare – flatulenţă, enzimelor hepatice şi

musculare, erupţii

• Contraindicaţii – boli hepatice active, sarcină, alăptare

• Monitorizare - teste funcţionale hepatice, creatin-kinaza

• Preparate - rosuvastatin, atorvastatin, simvastatin,

pravastatin, lovastatin, fluvastatin

Indicaţii de utilizare a claselor de hipolipemiante

Tipul de hiperlipidemie Prima alegere Alternativă

Hipercolesterolemie Statine Rezine, acid nicotinic, fibraţi

Hipertrigliceridemie Fibraţi Acid nicotinic, ulei de peşte

Hiperlipidemie mixtă Fibraţi, statine Acid nicotinic

Asocieri medicamentoase recomandate

• Colestiramină + statine

• Fibraţi + statine

Obezitatea

• Definiţie - obezitatea este o boală caracterizată prin creşterea greutăţii corporale pe seama ţesutului adipos

• Etimologie - “obedo-obedere” (lat) = “a mânca în exces”, “a mânca mult şi lacom”

• Prevalenţă - în lume > 250 milioane obezi

- în 2025 > 300 milioane obezi

Obezitatea problemă majoră de sănătate publică

• Prevalenţă crescută la nivel populaţional

• Costuri directe şi indirecte ridicate implicate de îngrijirea obezităţii

• Complicaţii multiple

Formule de calcul a greutăţii ideale

• Formula lui Broca: GI = I – 100

• Formula lui Lorentz: GI = (I – 100) – (I – 150)/4 (B)

GI = (I - 100) – (I – 150)/2 (F)

• Formula Societăţii Asigurărilor Metropolitane din New York:

GI = 50 + 0,75(I – 150) + (V – 20)/4 (B)

F: GI (B) X 0,9

Indici de apreciere a obezităţii

• Indicele de masă corporală:

IMC = G/I2 (n = 18,5 – 24,9 kg/m2)• Indicele abdomino-fesier:

IAF = CA / CF (F: IAF < 0,85; B: IAF < 0,95)• Indicele abdominal:

IA = CA / I (n < 0,5)• Grosimea paniculului adipos în regiunea tricipitală:

n < 20 mm (B); n < 30 mm (F)• CA: n < 94 cm (B); n < 80 cm (F)

Clasificarea greutăţii în funcţie de valorile IMC (Kg/m2)

Subponderal < 18,5

Normal 18,5 - 24,9

Supraponderal 25 – 29,9

Obezitate gradul I 30 – 34,9

Obezitate gradul II 35 – 39,9

Obezitate gradul III ≥ 40

Clasificarea obezităţii în funcţie de distribuţia ţesutului adipos

Tipul obezităţii Talia (cm) B Talia (cm) F

Abdominal

Gluteo-femural

≥ 94

< 94

≥ 80

< 80

Riscul cardiovascular în funcţie de talie şi sex

Risc scăzut Risc probabil Risc cert

Bărbaţi < 94 94 – 101 ≥ 102

Femei < 80 80 – 87 ≥ 88

Clasificarea obezităţii

• Criteriul etiopatogenic - obezitate primară - obezitate secundară

• Criteriul histologic - obezitate hiperplazică - obezitate hipertrofică - obezitate mixtă

• Criteriul evolutiv - obezitate dinamică (faza de acumulare) - obezitate statică (de regulă când a atins maximul ponderal)

Schema generală de producere a obezităţii

Factori genetici Factori câştigaţi

Dezechilibru energetic:

Aportul energetic > cheltuiala energetică

Acumulare de trigliceride în adipocite

- Creştere în greutate: obezitate

- Acumulare selectivă intraabdominală

de ţesut adipos: obezitate abdominală

• Organismul normoponderal adult

EA = EC (MB + TM + TR + ADS)

• Organismul obez

EA = EC + ED

EA = energie de aport

EC = energie de consum

MB = energie consumată pentru nevoile bazale

TM = travaliu muscular

TR = energie de termoreglare

ADS = acţiunea dinamică specifică a alimentelor

Principalii factori de risc obezogen (1)

• Factori genetici – istoric familial de obezitate

• Subnutriţia mamei gestante, greutate mică la naştere a fătului

• Stil de viaţă nesănătos – alimentaţie hipercalorică, alcool, sedentarism, stress

• Factori psihologici, sociali şi culturali - depresia, anxietatea tulburări de comportament alimentar - urbanizarea - obiceiuri alimentare nesănătoase - lipsa acţiunilor de educaţie şi prevenire la nivel populaţional - mentalităţi greşite

Principalii factori de risc obezogen (2)

• Tulburări de comportament alimentar – gustări interprandiale de alimente bogate caloric, bulimie, binge eating, night eating, carbohydrate-craving

• Factori fiziologici – sarcină, lactaţie, menopauză

• Factori endocrini şi hipotalamici

• Medicamente

• Alţi factori – întreruperea fumatului în absenţa unei diete

corespunzătoare

Mortalitatea

• Riscul cel mai mic: IMC = 20 – 25 27 Kg/m2

excesiv la IMC > 30 Kg/m2

• IMC scăzut neoplasme

• IMC crescut boli cardio-vasculare

• Durata medie de supravieţuire cu 10 ani mai mică

• Efectul fluctuaţiilor greutăţii

Complicaţiile cardio-vasculare ale obezităţii

• Boala coronariană

• Insuficienţa cardiacă

• Aritmiile şi moartea subită

• Hipertensiunea arterială

• Varicele membrelor inferioare

Complicaţiile respiratorii ale obezităţii

• Hipoventilaţie hipoxie şi hipercapnie tulburări nervoase centrale (somnolenţă, convulsii)

• Hipoxemia poliglobulie secundară volumul sanguin HTP CPC IVD ICCG

• 1956, Burnwell – “Sdr. Pickwick” – obezitate marcată, hipoventilaţie, somnolenţă, uneori convulsii, cianoză, respiraţie periodică, policitemie secundară, HVD, CPC decompensat

• Pneumopatii acute şi bronşite• Dispnee, chiar în lipsa insuficienţei cardiace• Sindromul apneei în timpul somnului

Complicaţiile digestive ale obezităţii

• Litiaza biliară• Angiocolecistite• Herniile – hiatală, inghinală, ombilicală• Steatoza hepatică• Hemoroizi

Tulburări endocrine• Distrofie ovariană (ovare polichistice)• Tulburări ale ciclului menstrual• Hiperestrogenism şi hiperandrogenism la femei• Hipogonadism la bărbaţi

Cancerele• La B: prostată, colorectal• La F: endometru, sân, căi biliare, col uterin, ovar

Complicaţiile metabolice ale obezităţii• Diabetul zaharat• Hiperlipidemia• Hiperuricemia•

Complicaţiile la nivelul aparatului locomotor• Reumatism cronic degenerativ• Osteoartrite de şold şi de genunchi• Boli periarticulare – tendinite

Complicaţiile neurologice şi psihice• Cefalee, vertij, astenie fizică• Tulburări psihice

Complicaţiile chirurgicale ale obezităţii• Risc chirurgical şi anestezic mai mare• Risc de insuficienţă respiratorie, infecţii ale plăgilor,

dehiscenţa plăgilor, tromboflebite postoperatorii

Complicaţiile obstetricale ale obezităţii• Eclampsie, varice, tromboflebite, infecţii urinare, diabet

gestaţional, mortalitate fetală crescută• Distocii • Retracţie uterină întârziată hemoragii, şoc; endometrite,

accidente mamare, pielonefrite

Complicaţiile cutanate• Infecţii microbiene şi fungice (intertrigo inghinal, axilar)• Eczeme

Tratamentul obezităţii în funcţie de IMC

IMC (kg/m2) Co-morbidităţi Tratament

> 27 Da sau nu

Educaţie privind schimbarea stilului de viaţă

> 30 Nu Educaţie şi program de modificare a obiceiurilor

> 30 Da

Educaţie, program de modificare a obiceiurilor şi medicamente

> 35

Da sau nu Dietă hipocalorică, medicamente

> 40 Da Toate cele enumerate anterior şi metode chirurgicale

Principiile tratamentului dietetic în obezitate

• Glucide: 55-58%

• Proteine: 15-17%

• Lipide: 27-28%

• NaCl: < 6 g

• Fibre alimentare: 20-30 g

• Colesterol: < 300 mg

• Lichide: > 2 litri

• 5 mese pe zi

• Mic dejun: 20%

• Gustare: 15%

• Prânz: 30%

• Gustare: 15%

• Cina: 20%

Tipuri de diete utilizate în obezitate

• Dieta cu deficit de 500 kcal/zi

• Dieta cu deficit de 1000 kcal/zi

• Dieta hipocalorică standard de 1200-1300 kcal/zi

• Reducerea la jumătate din aportul caloric anterior

• Dietele foarte hipocalorice sau restrictive – sub 800 kcal/zi

Rolul efortului fizic în tratamentul obezităţii

• Creşte sensibilitatea ţesuturilor la insulină

• Determină scădere în greutate şi menţine

greutatea dorită

• Scade riscul cardiovascular

• Scade necesarul de agenţi farmacologici

• Creşte capacitatea de efort

• Creşte calitatea vieţii

Tratamentul medicamentos al obezităţii

Orlistat (Xenical)• Inhibă selectiv lipaza gastrointestinală absorbţia

grăsimilor cu 30% (TG şi colesterol)

• Acţiuni şi efecte

- reducerea greutăţii pe seama masei grase

- reducerea taliei şi a IMC

- reducerea RCV prin reducerea celorlalţi FR ( col total, LDL, TG, ameliorarea toleranţei la glucoză, a TA)

• Reacţii adverse

- digestive (în condiţiile unui aport lipidic crescut)

- nivelului plasmatic al vitaminelor liposolubile

• Contraindicaţii – sindrom de malabsorbţie

• Posologie – 3 x 120 mg / zi la mesele principale

Tratamentul chirurgical al obezităţii

Indicaţii

• IMC ≥ 40 kg/m2

• IMC ≥ 35 kg/m2 cu comorbidităţi

• Vârsta între 18 şi 60 ani

• Eşecul tratamentului conservator aplicat cel puţin un an

• Pacient care va coopera pe termen lung după operaţie

Tratamentul chirurgical al obezităţii

Contraindicaţii

• IMC < 35 kg/m2

• Vârsta sub 18 ani sau peste 60 de ani

• Obezitate de cauză endocrină

• Dependenţa de droguri sau alcool

• Risc operator inacceptabil

• Boli asociate grave: hepatopatie, cardiopatie, patologie

digestivă

Tehnici chirurgicale

• Tehnici restrictive

- gastroplastia orizontală

- gastroplastia verticală

- bandingul gastric

• Tehnici de malabsorbţie - by-pass-ul jejunoileal

- by-pass-ul bilio-intestinal

- by-pass-ul bilio-pancreatic

Hiperuricemiile

Definirea termenilor

• Hiperuricemia

• Artrita acută urică

• Artrita gutoasă cronică şi tofii gutoşi

(guta cronică tofacee)

• Nefropatia urică

• Litiaza renală urică

Epidemiologie

• Prevalenţa hiperuricemiilor - 2 – 18%

- în România 4,2% la adulţi

• Prevalenţa gutei - 0,13 – 0,37%

- 2 – 5% din totalul artropatiilor

• Sexotropism masculin

• Vârf de incidenţă - decada a 5-a de vârstă

Clasificarea hiperuricemiilor

• Primare

- Idiopatică (> 99%)

- Defecte metabolice specifice moştenite (<1%)• Secundare

- Deficitul de glucozo-6-fosfatază (boala von Gierke)

- Hemolize cronice: anemii hemolitice, leucemii, limfoame

- Mecanisme renale

- insuficienţă renală familială progresivă

- insuficienţă renală cronică dobândită

- medicamente (diuretice, citostatice)

- produşi metabolici endogeni (lactat, corpi cetonici)

Tratamentul dietetic în hiperuricemii

• Dietă săracă în purine• Tratamentul obezităţii• Reducerea consumului de alcool• Dietă lacto-fructo-zaharată

Tratamentul atacului acut de gută

• Colchicina

• AINS

• Glucocorticoizii (po sau intraarticular)

• NU hipouricemiante

• Profilaxia recurenţelor

Prevenirea formării depozitelor tisulare de uraţi şi diminuarea sau dispariţia celor constituite

• Inhibitorii biosintezei acidului uric

- allopurinol, oxipurinol, tiopurinol

• Medicaţia uricoeliminatoare

- probenecidul

- benziodarona

- sulfinpirazona

• Indicaţiile uricofrenatoarelor

- litiaza renală certă sau colici nefretice ± eliminare de calculi în antecedente

- uraturie > 700 mg/24 ore

- coexistenţa unor afecţiuni care contraindică aportul excesiv de lichide (IR severă, sdr. nefrotic, HTA)

• Indicaţiile uricoeliminatoarelor

- uraturie < 700 mg/24 ore

- absenţa litiazei renale sau a colicilor renale în antecedente

- când hiperuricemia e datorată tratamentului diuretic al HTA

- cînd e posibilă cura de diureză şi alcalinizarea urinei

Sindromul X metabolic

Definiţia sindromului X metabolic (IDF, 2005)

Obezitate abdominală (CA ≥ 94 cm la B / ≥ 80 cm la F)

+Oricare 2 din următoarele 4 elemente:

• TG ≥ 150 mg/dl• HDL < 40 mg/dl la B şi < 50 mg/dl la F• TAs ≥ 130 mm Hg sau TAd ≥ 85 mm Hg• Glicemie a jeun ≥ 100 mg/dl