MENINGITEENCEFALITE

Conf. Dr. Victoria Aramă

MENINGITE - DEFINIŢIE (1): • Inflamaţia acută a meningelui provocată de

diverşi agenţi infecţioşi

• Uneori transmisibile

• Cele mai frecvente infecţii ale SNC

• Mari urgenţe medicale: – risc letal – sechele neurologice – dg / trat. rapid

MENINGITE - DEFINIŢIE (2):

• NU includ inflamaţiile mening. non-infecţioase:

– Chimice: substanţe de contrast, antibiotice

– Fizice: UV, iradiere

– Mecanice: traumatisme

– Imunologice: vaccinuri

– Biologice: neoplazie

MENINGELE • MENINGELE: seroasă alcătuită din 3 straturi, care îmbracă

encefalul şi măduva :

– Duramater (pahimeningele):• la exterior : sub periost• spaţiul os–duramater: extradural = epidural (abces / hematom)• Spaţiul duramater–arahnoidă: subdural = peridural (idem)

– Arahnoida :• “pânză de păianjen”• împreună cu piamater = leptomenigele• Spaţiul arahnoidă – piamater: subarahnoidian = LCR

– Piamater:• tapetează substanţa nervoasă

SPAŢIUL SUB - ARAHNOIDIAN

– Între arahnoidă (ext) - piamater (int)

– Conţine LCR

LCR (1)

Ocupă 2 spaţii, între care LCR circulă liber:

– ventriculii cerebrali (V1-V4)

– spaţiul subarahnoidian=leptomeningeean, cu 2 compartimente:

• Perispinal

• Pericerebral

LCR (2)

• Secreţie: plexuri coroide:– invaginări hipervascularizate ale pieimater în interiorul

ventriculilor– primesc sânge din aa coroidiană ant şi post

• Rezorbţie: vilozităţi arahnoide sinus venos dural endocraniu / paravertebral

• Debitele secreţiei şi rezorbţiei sunt egale: – 24 ml / oră = 500 ml / 24 h

LCR (3)

• Volum LCR este constant:

• adult = 140 + 30 ml:– V1 + V2 = 30 ml– V3 + V4 = 5 ml– spaţiu leptomenigeean: 100 ml

• copil: 60 - 100 ml

LCR (4)

• Funcţii:• protejează SNC (saltea lichidiană)• asigură homeostazia chimică a SNC• vehicul al imunităţii umorale / celulare• vehicul pentru hormoni Ht-Hf• nutriţia unor structuri avasculare

(piamater, arahnoida, celule ependimare)

PATOGENIE (1) Meningitele = Infecţii severe :

– proces infecţios într-un spaţiu închis fără drenaj : creşte presiunea subarah / intracraniană

– apărare antiinfecţioasă locală slabă: • absenţa activităţii opsonizante / bactericide a LCR

– titru foarte mic de Ig – activitatea redusă a Complementului

• fagocitele pătrund greu în LCR şi

• au capacitate bactericidă scăzută în absenţa opsoninelor

– propagare la substanţa cerebrală = meningoencefalită

Căile de infectare a meningelui (1)

• Hematogenă – cea mai frecventă: virusuri / bacterii / fungi

– în timpul viremiilor / bacteriemiilor / fungiemiilor

– arterială (des)

– venoasă (rar): trombi infectaţi din focare vecine

• Limfatică: limfaticile din jurul filetelor olfactive care străbat lama ciuruită etmoidală

Căile de infectare a meningelui (2)

• Contiguitate:

– din nazofaringe: nn. olfactivi / vase care traversează lama ciuruită etmoidală

– de la un focar purulent juxtameningean:– otomastoidită (menigită otogenă)– sinuzită– osteomielită oase craniu– tromboflebită– abces cerebral– fracturi craniene - breşe osoase permanente (deschiderea

spaţiului subarahnoidian)

– pneumococice

– recidivante

Căile de infectare a meningelui (3)

• Introducerea accidentală a agenţilor infecţioşi în spaţiul subarahnoidian:

– iatrogen: PL, rahianestezii, neurochirurgie (staf, piocianic)

– traumatic: fracturi: » deschise » închise – oase care delimitează cavităţi deschise

• În lungul axonilor nervilor periferici: rabie, HSV, VZV (encefalite)

FIZIOPATOLOGIA MENINGITELOR BACTERIENE (PURULENTE)

Bacterii capabile să producă bacteriemii

Traversarea barierei HE la nivelul plexuri coroide

Autoliza bacteriilor în LCR (absenţa factori nutritivi)

Eliberarea de LPZ / acid teichoic

Stimularea celulelor macrofagice din structura meningelui

Producerea in situ de citokine: TNF, IL1, IL6

Permeabilizarea endoteliului vascular

Sinteza de IL8 de celulele endoteliale

Alterarea barierei HE Aflux de PMN

-vasogenic (permeabilizarea barierei HE)-interstiţial (scăderea rezorbţiei LCR)

Hipertensiune intracranianăAnoxie cerebrală

Simptomatologia meningitelor

Edem cerebral mixt

ASPECTUL LCR ETIOLOGIELCR clar ( < 100 celule / mc) LCR opalescent (100-2000 celule/mmc)

Meningite viraleMeningita TBCMeningita bacteriană la debutMeningita bact. decapitată cu ABMeningita listerianăMeningita leptospiroticăMeningita cu spirocheteMeningita bruceloasăMeningita cu MycoplasmeMeningita cu ChlamydiiMeningita cu RickettsiiMeningite fungice (criptococ)Meningite cu protozoare Meningite cu metazoare

CLASIFICAREA MENINGITELOR DUPĂ ASPECTUL LCR (1)

LCR purulent “ Zeama de varză”( > 2000 celule / mmc)

Meningite bacteriene

LCR hemoragic Meningita cărbunoasăMeningita TBC (rar)Meningita Listeriană (rar)Meningita pneumococ/stafilococ (rar)

CLASIFICAREA MENINGITELOR DUPĂ ASPECTUL LCR (2)

CARACTERELE LCR NORMAL (1)

CARACTERE ASPECT / VALORI NORMALE

Macroscopic ClarTransparent“Apă de stâncă”

Presiune 8-10 mm Hg (în decubit)Picătură după picătură

Reacţia Pandy (acid fenic)Evidenţiere calitativă a proteinelor

Negativă

Hematii < 100 / mmc

Celule nucleate / mmc 2-5/mmc (mezoteliale / limfomonocite)

Proteine = proteinorahia 20 - 40 mg % (0,2 – 0,4 g/l)Albumine 60%Alfa & Beta-globuline 30%Gama globuline 10%

Gucoza = glicorahia Jumătate din glicemie50 + 10 mg % (0,5 g / l)2,2 mmol / l

Cloruri = Clorurorahia 650 – 700 mg %120 – 130 mmol / l

Acid lactic 2 mmol / l

CARACTERELE LCR NORMAL (2)

EPIDEMIOLOGIE (1)

• Meningitele:– De obicei - cazuri sporadice

– Uneori - focare epidemice fam / colectiv • Meningococ• meningite neonatale

– Africa: meningita meningococică endemică

• Sursa de infecţie:– omul bolnav– purtător sănătos: meningococ, H.influenzae– rar: animale (leptospiroză, virus Armstrong)

EPIDEMIOLOGIE (2)

• Calea de transmitere:– aerogenă (meningococ, pneumococ, virusuri)– digestivă (enterovirusuri)– cutanată (leptospiroza, antrax, herpes)– prin înţepături de artropode (arbovirusuri- West Nile)

• Receptivitatea depinde de:– etiologie– vârstă– sistem imunitar– factori favorizanţi

• Imunitatea după boală: – slabă/absentă (absenţa Ac în LCR)– reinfecţii / recăderi posibile

ETIOLOGIE

În ordinea descrescătoare a frecvenţei:

• Meningite virale • Meningite bacteriene• Meningite TBC

ETIOLOGIA MENINGITELOR BACTERIENE ÎN FUNCŢIE DE VÂRSTĂ (1)

VÂRSTA BACTERIINou născutSugar < 2 luni

BGN aerobi : E. Coli, SalmonellaStreptococ gr B (S. agalactiae)Listeria monocytogenes

Sugar Copil mic (< 6 ani)

H. influenzae (în ţările fără vaccinare Hib)MeningococPneumococ

Copil mare (6-15 ani)

MeningococPneumococH.Influenzae (în ţările fără vaccinare Hib)

Adult PneumococMeningococStafilococ auriu

Bătrâni PneumococListeria monocytogenesBGN aerobi

ETIOLOGIA MENINGITELOR BACTERIENE FUNCŢIE DE VÂRSTĂ (2)

ETIOLOGIA MENINGITELOR BACTERIENE ÎN FUNCŢIE DE TEREN

TEREN BACTERIIImunodepresie umorală Pneumococ, Meningococ, HaemophilusImunodepresie celulară Listeria, Criptococcus, TBC

HIV: criptococ, pneumococDeficit de C 6 - 9 MeningococSplenectomie Pneumococ, H. influenzaeEtilism cronic / ciroză Pneumococ, ListeriaDiabet Pneumococ, Listeria, Stafilococ auriuNeutropenii BGNOtită acutăOtită cronică

Pneumococ, HaemophylusPneumococ, Proteus, Piocianic

Fractură craniu deschisăFractură craniu închisă

Stafilococ, BGN entericiPneumococ, BGN enterici, Haemophylus

Valvă pentru drenaj LCR Stafilococ auriu / alb

MENINGITE VIRALE

Enterovirusuri: Polio, Coxackie, ECHO (vara)

Myxo / Paramyxovirusri:-Urlian (iarna)-gripale / paragripale-Rujeolic

Arenavirusuri: V. coriomeningitic (iarna)ArbovirusuriRabdovirusuri: v. rabicRetrovirusuri: HIVHerpes virusuri: HSV 1 / 2, VZV, EBV

Adenovirusuri

AGENŢI ETIOLOGICI RAR IMPLICAŢI ÎN MENINGITE

Fungi Criptococcus neoformansCandida

Protozoare Toxoplasma gondiiPlasmodium falciparum

Metazoare Cysticercus celulosaeAngyostrongilius cantonensi

Chlamydii

Mycoplasme

Rickettsii

MENINGITE - TABLOU CLINIC 1. Sindromul infecţios

• Febră– întotdeauna prezentă !!!– îsoţită paradoxal de bradicardie (HT i-c) !!!!– precoce: înaintea altor manifestări clinice– Uneori - caracter difazic: leptospiroze, meningite virale– Moderată

• + Frison

• Curbatură = milagii intense

• Alterarea stării generale

2. Sindromul de iritaţie meningeeană – simptome (1)

Cefalee fronto-occipitala: - Cauza: HT i-c- Violentă – domină tabloul clinic !!!- Continuă + paroxisme- Accentuată de tuse, efort, mişcări cap, ortoststism- Neinfluenţată de antialgice- Ameliorată de depletive cerebrale / vărsătură- Însoţită de rahialgii

Vărsături de “tip central”:

- Fără efort, fără greaţă- Fără simptome digestivă: diaree / dureri - Matinale- Explozive = “în jet”- Nealimentare- Însoţite de constipaţie-Calmează cefaleea

Fotofobie

Hiperexcitabilitatea tuturor simţurilor: auz, miros, tactil

2. Sindromul de iritaţie meningeeană – simptome (2)

2. Sindromul de iritaţie meningeeană – SEMNE OBIECTIVE (1):

Semne de iritaţie meningeală - manevre de elongare:

-Cauza: - flexia coloanei tracţionează tecile meningeene din jurul rădăcinilor nervilor spinali la ieşirea din găurile de conjugare vertebrale.

- Aceasta produce durere. Pentru limitarea durerii apare o contractură antalgică a mm paravertebrali şi ai cefei, care limitează mişcările coloanei.

- Manevre:

• Redoarea cefei • Kernig I• Kernig I sensibilizat (utilă în s. meningeean discret!!)• Kernig II• Brudzinski I = “al cefei”• Brudzinski II = “ contralateral”

- Laseque: flectarea + rotaţia ext a unui mb inf- Bonne : flectarea unui membru inferior întins

2. Sindromul de iritaţie meningeeană – SEMNE OBIECTIVE (2):

-1 manevră pozitivă este suficientă pt. Dg

-Intensitate:

• Mare (“Ceafă de lemn”): bacteriene / TBC• Discretă / moderată: virale• Absente: fungi / imunodeprimaţi / nou-născut / sugar

2. Sindromul de iritaţie meningeeană – SEMNE OBIECTIVE (3):

Poziţia spontană bolnav: protecţie antalgică :

- Triplă flexie trunchi în decubit lateral- Cocoş de puşcă: triplă flexie + extensie ceafă - Trepied: şezând cu 3 puncte de sprijin: fund + 2 mâini

Hiperestezie cutanată – examinare dificilă !!

Dunga meningitică (tulburări vasomotorii)

2. Sindromul de iritaţie meningeeană – SEMNE OBIECTIVE (4):

3. Sindrom de hipertensiune intracraniană (1)

• Presiunea i-c Normală = echilibru între volumele:» sânge cerebral (aa, vv, capilar)» masa nervoasă» LCR

• Creşterea vol uneia din componente = HT i-c

• Consecinţe:» ischemie cerebrală» herniere substanţă cerebrală» compresie nerv optic

• Cauze în meningită: - Hipersecreţie inflamatorie de LCR- Edem meningocerebral mixt:

-Vasogenic (hiper-permeabilizare barieră HE) -Interstiţial (scăderea rezorbţiei LCR)

• Simptome: - Cefalee- Vărsături centrale- Fotofobie- Bradicardie

• Obiectivare: - FO = stază / edem papilar = contraindică PL- CT = evid HT i-c înaintea apariţiei stazei papilare

3. Sindrom de hipertensiune intracraniană (2)

4. Sindrom encefalitic• Deseori prezent în meningitele bacteriene / TBC

• Rareori prezent în meningitele virale (excepţie: HSV 1)

• Tulburări ale stării de conştienţă: – somn – Confuzie– obnubilare – comă

• Convulsii generalizate

• Agitaţie / halucinaţii / tulburări de memorie / ţipăt

• Sindroame piramidale / extrapir / cerebeloase / de trunchi

• Paralizii de nervi cranieni (oculomotori): TBC / bacteriene

PARTICULARITĂŢI CLINICE ÎN FUNCŢIE DE VÂRSTĂ (1) Sugari: examen obiectiv sărac / înşelător (reactivitate inflamatorie scăzută)

• Bombarea fontanelei: Mare valoare dg !!!

• Semnul spânzuratului:– susţinut în aer la nivelul axilelor– nu îşi agită membrele inferioare– îşi fixează mb inf în triplă flexie

• Hipotonie

• Plafonare / Ţipăt encefalitic

• Inert / agitat

• Uneori predomină simpt digestivă / respiratorie

• Alterarea stării generale + febră de etiol necun: PL!

• Febră de etiol necun + convulsii: PL !!

• În majoritatea cazurilor: etiol bacter + evoluţie severă

La bătrân: ex. obiectiv sărac / înşelător

• Redoare de ceafă: • Discretă• Absentă• Confundată cu spondiloza cervicala

• Frecvent: tulburări ale stării de conştienţă (cauze: febră, ischemie)

• Deseori: bacterii condiţionat patogene

PARTICULARITĂŢI CLINICE ÎN FUNCŢIE DE VÂRSTĂ (2)

EXAMENUL LCR Suspiciune clinică de meningită = PL !!! Puncţia Lombară:

– după efectuarea FO (absenţa stazei papilare)

– sub L2 (nu mai există măduvă, ci coada de cal)

– elecţie: L4 – L5 (sub linia orizontală care uneşte punctele cele mai înalte ale crestor iliace)

– pe linia mediană

– cu acul orientat în sus cu 25-35 grade

– după dezinfecţia tegumentelor bolnavului şi degetelor medicului cu betadină

– decubit lateral / şezând

– LCR curge spontan pic cu pic

– colectarea LCR în 2 flaconaşe sterile pentru ex. citologic şi biochimic

– însămânţarea LCR pe medii de cultură la patul bolnavului

– transport rapid la laborator, la temperatura corpului

Puncţia Suboccipitală (PSO):

- raderea părului + dezinfecţie riguroasă

- razant la os, pe direcţia vârful nasului

- LCR trebuie extras cu seringa

Contraindicaţii PL:

• Absolute:- sindrom de HT i-c cu edem papilar / stază papilară- semne neurologice de focar - CT !!!

• Relative: sindrom de HT i-c fără stază papilară

- se pot extrage câteva pic de LCR pentru ex. citologic - după tratament depletiv- PSO mai puţin riscantă decât PL

Accidente PL:

• Minore:- Os – redirecţionare ac- Vas de sânge – LCR hemoragic = accident de PL

• Majore:- angajarea amig. cerebeloase prin gaura occipitală - compresiunea centrilor vitali bulbari – stop cardioresp- PL în HT i-c

Examinare LCR (1):

• reacţie Pandy fals pozitiv când LCR a fost hemoragic

• numărătoare celule în camera Fuchs Rosenthal,

• după o prealabilă liză a hematiilor cu acid acetic

• ex. citologic

• ex. biochimic

• ex. bacteriologic:

- frotiuri colorate: evidenţiere bacterii în 50% cazuri- Giemsa (celule)- Gram, albastru metilen (bacterii)- Ziehl Nielsen (BK)- Tuş de China (criptococ)

Examinare LCR (2):

- culturi pe medii:

- uzuale- Loewenstein (BK)- Sabouraud (fungi)

- Ag bacteriene solubile pn, mg, Hi, criptococ (Mg decapitate cu AB)

- Contraimunelectroforeză (CIE)- Aglutinare latex

- Genom bacterian în LCR: BK

Examinare LCR (3):

• examene virusologice:

- culturi celulare – nu de rutină- Ag virale prin IF cu Ac fluorescenţi / ELISA- genom viral în LCR - PCR (HSV, CMV, EBV, enterovir)

• examene serologice:

- Ac specifici în LCR / ser

Examinare LCR (4):

ALTE EXAMENE PARACLINICE (1)

1. NL / FL / VSH / Fg

2. Bacteriologice din alte produse patologice:• hemocultura înainte de AB !!! • sputa• secreţii otice• colecţii purulente• Leziuni cutanate

ALTE EXAMENE PARACLINICE (2)

3. Serologice : virusuriboreliozăleptospiroză, sifilis

3. Imagistice: Rx pulmonar (TBC- miliara) Rx sinusuri CT / RMN cerebral:

evoluţie nefavorabilăsemne de focarHT i-c importantă

4. Consult ORL / neuro / oftalmo

Meningism:

- s.clinic meningeean + LCR normal- în boli febrile: pneumonii, angine, gripă- tahicardie concordantă cu febra !!!

Reacţie meningeană:

sindrom clinic meningeean modificări discrete LCR:

pleiocitoză discretă chimie Normală

2 mecanisme:

- inflamarea meningelui din vecinătatea unui focar septic: abcese cerebrale, osteite, oto-mastoidite

- inflamarea difuză a meningelui în cadrul unor boli generale: tifos exantematic (vasculită)

Accident de puncţie:

PL laborioasă LCR iniţial hemoragic, se clarifică treptat sângele coagulează în flacon pata de pe cearceaf în “cocardă”: centru roşu + margini clare hematii de aspect normal

Hemoragie subarahnoidiană = meningee

s. mening brusc instalat + pierdere conştienţă + cefalee afebrilitate (febra poate apare după 48h) LCR nu se clarifică pe parcursul PL sângele nu coagulează pata pe cearceaf este uniform colorată în roşu hematii crenelate aceeaşi formulă citologică în toate flacoanele aceesi proteinorahie în toate flacoanele LCR xantocrom când hemoragia este mai veche

Meningita hemoragică rară gravă cărbunoasă

Meningitele ”decapitate cu antibiotice”:

scăderea / dispariţia bacteriilor viabile din LCR scăderea nr. celule nucleate scăderea % PMN + creşterea % MN din LCR dificultăţi de dg # cu meningita virală

- hipoglicorahia - valoare dg mare !!!!- CIE / aglutinare latex

Disociaţia albumino-citologică

creşterea albuminorahiei + nr normal de celule cauze:

- compresiuni medulare cu blocaj: modific LCR în aval- poliradiculonevrite- neuropatie DZ- mal convulsiv- contuzii cerebrale

COMPLICAŢII

Apar mai ales:

• meningite bacteriene / TBC / fungice• vârste extreme• ID• dg + trat tardiv

1) Complicaţii precoce şoc toxicoseptic (S Waterhouse Friederichsen)

septicemii (meningococemie)

vasculite cerebrale (tromboflebite)

compresiuni + distrugeri cerebrale subiacente

Convulsii

abcese cerebrale / subdurale: persistenţa febrei / semne de focar

depuneri de fibrină: cloazonări = meningite etajate hidrocefalie / piocefalie

afectarea nervilor cranieini: oculomotori, acusticovestibular, optic

2) Complicaţii tardive:

perturbarea dezvoltării neuropsihice la copii tulburări de memorie, atenţie, concentrare cecitate, surditate, comiţialitate, paralizii / pareze

CARACTERELE LCR ÎN PRINCIPALELE MENINGITE

LCR M. virală M. bacteriană

M. fungică

M. TBC

Aspect Clar / opal TulbureZeamă varză

Clar Clar /opal xantocrom

Tensiune Crescută Crescută Crescută Crescută

Văl NU NU NU DA

Pandy Pozitiv Intens pozitiv

Pozitiv Intens pozitiv

Nr. cel / mmc

“Zeci - Sute”(< 2.000)

”Mii – zeci mii” “Sute” “Zeci – Sute”(< 500)

% PMN

% MN

0 – 10%

90 – 100%“Aspect polimorf”

90 – 100%

0 – 10 %

0 – 10%

90 – 100%“Aspectpolimorf”

5 - 30%

70 - 95%“Aspectmonomorf”(L.adulte, mici)

Albumine Crecute Intens crecute Crescute Intens crescute

Glucoză Normal Mult scăzută Uşor scăzutăNormală

Mult scăzută

Cloruri Normale Puţin scăzuteNormale

Normale Mult scăzute

Germeni - frotiu NU Da: 50% cazuri De obicei Rareori

CIE Neagativă Pozitivă Negativă Negativă

Culturi uzuale Negative Da: 50% cazuri Negative Negative

Culturi speciale Negative Negative Sabouraud Lowenstein

Inoculări Posibile NU NU Posibile