MENINGITEENCEFALITE (continuare)Conf. Dr. Victoria Aram

1) MENINGITE VIRALE = SEROASE = LIMFOCITARE BENIGNECnd etiologia viral nu este dovedit = Mg limfocitar acut

50 - 60% din totalul meningitelor

Afecteaz mai ales copii / tinerii / adultul tnr

CARACTERE CLINICE GENERALE (1):Incubaie : zile spt (urlian)

Perioad prodromal = invazie = 3 - 7 zile: sindrom pseudogripalfebr

CARACTERE CLINICE GENERALE (2):Perioada de stare:

nou croet febril : febr difazic !!!s. meningeean discret / moderat s. infecios importants. de HT i-c discrets. encefalitic absent (excepie: HSV1)stare general relativ bun

CARACTERE CLINICE GENERALE (3):Evoluie autolimitant = vindecare spontan n 3 - 4 spt (excepie: HSV 1)

De obicei: fr complicaii / fr sechele neurologice

Modificri LCR: pleiocitoz limfocitar

Normoglicorahie hiperalbuminorahie discret (100-150 mg%)

la debut (24 - 48 h): pot predomina PMN

Meningite cu Enterovirusuri :sezon caldcopii / tinerisporadic / focare epidECHO: exantemCoxsackie: mialgiivirusul poate fi izolat din LCR, scaun, ex. faringiandg serologic: dificil (multe serotipuri) / tardivPCR din LCR !!!

Meningita Urlian:sezon rececontext clinico-epidemiologic sindrom clinic meningean n 25% din cazurimodificri LCR n 80 - 90% din cazuriuneori: hipoglicorahiesechele: surditate

Meningoencefalita HSV 1 (1) Menigoencefalit pseodotumoral lob T, form necrotico- hemoragic

mortalitate peste 70%sechele neurologice 50%primoinfecie (tineri); reactivare (vrstnici)

Meningoencefalita HSV 1 (2)Clinic: sindrom meningean sindrom infeciossindrom encefalitic: lob Tconvulsiihalucinaii auditive / olfactive / gustativetulburri de comportamentafaziecomhemiplegieherpes cutaneomucos n 20% din cazuri

Meningoencefalita HSV 1 (3)LCR :clar sau hemoragic hipertensivpleiocioz moderat, limfocitarproteinorahie moderat crescutsecreie intratecal de AcIgG anti HSV ser / LCR = 20 !!!titru mare de IF alfa n LCR !!!PCR ADN - HSV !!!!

Meningoencefalita HSV 1 (4)EEG: aspect pseudoritmic n derivaii T bilat

CT: zone hipodense bitemporale

RMN: dg precoce !!!

Meningita HSV 2

Meningita limfocitar benign recurent, fr encefalit

Coriomeningita limfocitar = v. Armstrong (1): Epidemiologie:zoonoz / boal profesrezervor natural = roztoare: oarece de cas !!rar: oareci de laboratoroarecii: infecie cronic = elimin virus prin urinmediu ruralsezon rececale: - aerogen (aerosoli) - rar: digestiv- NU interuman

Clinic:

- incub 7-14 zile- mialgii importante evoluie clinic i LCR prelungit (3 - 6 spt)

LCR:- pleiocitoz important limfocitar (2000/mmc) # mg bacter- uneori, % mare PMN # meningita bacterian- proteinorahie mult crescut (peste 1 g / l) uneori: scderea discret a glicorahiei

Dg etiologic: serologic

Coriomeningita limfocitar = v. Armstrong (2):

TRATAMENT MENINGITE VIRALE = URGEN !!!Spitalizare + izolare + supraveghere continu

Igienodietetic: repaus la pat + diet + hidratare

Simptomatic: antiemeticeantitermiceanticonvulsivantesedative

Tratament patogenic: Tratament antiinflamator:- AINS n formele medii / uoare- Cortico max 7 zile: - n formele severe cu:- HT i-c mare- pleiocitoz - proteinorahie imp- iniial iv: HHC sau Dexa - apoi: po: prednison

Tratament depletiv cerebral:

- Diuretic osmotic: Manitol 20% (0,5 mg / kg / zi)

- Diuretic de ans: Furosemid

- Glucoz hiperton (20%)

Tratament etiologic: numai pentru :

- HSV: Acyclovir iv 10 mg / kg / 8 h x 10-14 zile

- primoinfecia HIV: antiretrovirale

6. Dispensarizare + control timp de 1 an

MENINGITE BACTERIENE = PURULENTE

Mai puin frecvente dect cele virale

30-35% din totalul meningitelor

Meningite bacteriene (purulente) Caractere clinice generale: incubaie scurt: cteva zile

debut brutal (ore), NU pseudogripal

s. infecios important: febr + mialgii importante

s. meningeean intens cef de lemn

s. encefalitic frecvent: debut cu com febril / convulsii !!!

stare general profund alterat

fr AB: evoluie sever / letal (90%) / complicaii / sechele neuro

cu AB: evoluie favorabil: mortalitate (5-10%)

Meningite bacteriene - LCR (1) pleiocitoz important predominena PMN

Hipoglicorahie

hiperproteinorahie

Meningite bacteriene - LCR (2):uneori, la debut exist un % de MN

AB: scade % de PMN ; crete % de MN

glicorahia se normalizeaz dup 24 - 48 h de trat AB corect

proteinorahia rmne crescut 3 spt de la debut (pn la 2-3 luni)

pe frotiu se vd bacterii n 50 90 % (fr AB)

culturile se pozitiveaz n 70-85% (fr AB)

Meningite bacteriene - TRATAMENT

Tratament igieno-dietetic + simptomatic + patogenic similar cu M. virale

Corticoterapia: controversat:avantaj: reduce mortalitatea / sechelele neuro

dezavantaj: scade inflamaia meningescade penetrarea AB n LCR

acceptat: copil: Meningita cu Hib, 2-4 zileadult: meningite pneumo severe cu risc vital

Principii tratament etiologic (1): urgen major imediat dup recoltarea LCR !!!Etapa 1: AB de prim intenie (empiric): ales pe criterii de probabilitate = bacteria presupusvrstterenpatologii asociateelemente cliniceLCR: aspect / celule / examen directsensibilitatea la AB a bacteriei presupuse Etapa 2: ajustarea AB-terapiei dup: antibiogram evoluie clinic evoluia LCR

Principii tratament etiologic (2):Antibiotice: BactericideCare patrund in LCR

Parenteral: iv bolus / PEV continu

NU intrarahidian (toxic, AB introdus lombar nu urc)

Doze mari

Principii tratament etiologic (3):AB care traverseaz bariera hematoencefalic

AB care ptrund prin meninge integru:CloramfenicolSulfamide / CotrimoxazolRifampicina / HINMetronidazolCeftriaxon

AB care ptrund prin meninge inflamat: Doze mari !!! Penicilina Ampicilina Ciprofloxacina Meropenem Glicopeptide

AB care ptrund greu prin meninge inflamat: NU ! Aminoglicozide Macrolide Oxacilina CS 2-3

AB care nu ptrund prin meninge: NU !! Cicline Polimixine

MENINGITA MENINGOCOCIC La orice vrst, mai ales copii mari / adolesceni

Sporadic / mici focare n colectiviti

Sursa: purttorul asimptomatic nazo-faringian bolnavul

Calea: aerogen

Deficit de complement Mg meningo recidivant

Meningita meningococic - Patogenie: portaj asimptomatic / rinofaringit bacteriemie:tranzitorie fr consecineembolizare : meninge, encefal, piele, artic, SRmeningococcemie ac fulminant = purpura fulminans + oc

Meningita meningococic - Particulariti clinice debut brusc

exantem peteial la extremiti (embolii cutanate)

artrite / artralgii

herpes perionazal extins

Purpura fulminans = Sindrom Waterhouse Friederichsenpurpur necrotic extensiv

oc endotoxinic cu CIVD

hemocultur pozitiv cu meningococ

+ meningit

evoluie f. sever copii mici

Meningita meningococic - Dg etiologic:

frotiu: diplococ gram neg (rou)boabe de cafea (reniform)intra / extracelular

medii mbogite cu snge Muler Hinton

CIE / aglutinare latex

Evoluie favorabil sub tratament corect (purpura fulminans - mort 10 -15%)

Meningita meningococic - trat etiologic (1):meningococul este sensibil la BetaL dei au nceput s apar tulpini R

Frana: 1996 = 18 % tulpini cu sens diminuata la peni.

Romnia:

Ceftriaxon, Cefotaxim

Peni G 8 12 MU / zi, 4-6 prize x 7-10 zile

Alternative: Cloramfenicol, Rifa, CTX

- Frana: Prim alegere: - forme medii: Amoxi 200 mg /kg /zi n 4-6 prize forme severe / copil mic: ceftriaxon 50mg/kg/zi durata tratament: 7 zile

Sterilizarea portajului nazo-faringian (nu BetaL):

- Rifa 600 mg x 2 / zi x 2 zile- Spiramicin 3 MU x 2 /zi x 5 zile Meningita meningococic - trat etiologic (2):

MENINGITA PNEUMOCOCIC Adult / btrn Teren: splectomizai, alcoolici, cirotici, diabetici, APP de TCC sau intervenii neurochirurgicale de baz de craniu (cale nazal), otite cr, infecie HIV, mielom

Sursa: purttor sntos bolnavul cu infecii pneumococice variate

Cale: rar: respiratorie / bacteriemie des: contiguitate: otite / sinuzite / fracturi deschise

Meningita pneumococic particulariti clinice

F. severe: secreie masiv de fibrin: septuri / cloazonri / hidrocefalie / abcese Sindrom meningean important Sindrom encefalitic: deseori com la debut !!! Des: semne neurologice de focar Evoluie clinic: lent favorabilComplicaiiMortalitate 30% sechele Deseori recidivante Formele otogene: deseori, abcese cerebrale de vecintate

Form particular: cultur pur de pneumococi: Reactivitate inflamatorie local redus (btrni) Tablou clinic f. zgomotos LCR clar Pandy ++ albumine puin crescute glicorahie mult sczut puzderie de pneumococi n LCR

Meningita pneumococic - Tratament etiologic:40 % tulpini pn din LCR = sens sczut / rezistente la ABRomnia:NU monoterapie cu PENIPrim alegere: Ceftriaxon: Adult: 4g/zi (2g la 12h)Copil: 50-70 mg/kg/zi ( Mg. mg.Peni G: 16-20 MU/zi (200-300.000 UI/kg/zi), n 4-6 prizeCloramfenicol: 4g / zi (100 mg / kg / zi)Rifampicin: 10 mg / kg / ziCTX

- Durata tratament: 10 zile

Europa de Vest:

- pneumococi Peni-S: Amoxicilin iv 200mg/kg/zi : 4 prize factori de risc pt Peni-R: Ceftriaxon + Vancomicin iv 4-60 mg/kg/ziSpitalizri anterioare BetaL n lunile precedenteImunodepresia fr factori de risc pt rez la Peni: Ceftriaxon

Profilaxie: vaccinul: putere protectiv contra Mg.pn = controversat

MENINGITA CU H.Influenzae (1)Hib capsulat

sugar / copil mic (

MENINGITA CU H.Influenzae (2)Trat etiologic: 30-50% tulpini rezistente la Ampi i Clorode elecie: ceftriaxon, 10-14 zile + cortico 3-4 zile

Profilaxie primar: vaccinare sugari

Profilaxie secundar (toi contacii): Rifa, 4 zile

MENINGITA CU BGNPrimitive, la vrstnici: pdi digestiv, urinar (E.coli)

Secundare: postraumatice / iatrogene / multirezistente

Tablou clinic neltor la vrstnici: febra s. menigean redus

Evoluie sever: mort. 50%

Septicemie / oc endotoxinic

Trat: forma primitiv cu E. Coli: CS 3forma secundar: asocieri durata tratament: 3 6 sptmni

MENINGITA STAFILOCOCICIatrogene nsmnare direct: PL / neurochirurgie / unt LCR

Hematogene: endocardite / septicemii / stafilococie

Evoluie f. sever

Tratament: asocieri de AB dup antibiogram: RifaCS 3CiproCTXVancoFosfo+ extragerea materialului protetic

MENINGITA CU LISTERIA (1) Rezervor animal

Cale digestiv (lactate, carne, pete insuficient preparate termic)

Majoritatea cazurilor: infecii inaparente clinic

nsmnarea meningelui = hematogen

MENINGITA CU LISTERIA (2)Forme neuromeningee = rare / la ID / varstnici / nnForme meningeeane pure cu 3 aspecte diferite: meningita purulenta: celularitate mixta (50% PMN i 50%MN) meningita LCR clar, pseudoviral: predom limfocitar meningita subacuta cu LCR clar, pseudotuberculoasa.hiperalbuminorahie !!!hipoglicorahie !!!

Meningoencefalite Rombencefalita: paraliziile de nervi cranieni, deficit motor (hemiplegie) i tulburari senzitive contralaterale (sindrom altern).

MENINGITA CU LISTERIA (3)Dg: Evid LM n snge / LCR = dificil: frotiu / culturi pe medii selectiveSerologic: imp. redus

Tratament: Amoxicilin + CTX / Genta, 2-3 spt NU CS !!!

MENINGITA CU LEPTOSPIRE (1)Antropo - Zoonoz

Rezervor: roztoare, porc, bovine, cine: infecie renal cronic

Profesional: contact cu animale / ap stagnant / pmnt umed

Vara: baie n lacuri contaminat cu urina animal bolnav

Pdi: cutanat (tegument integru / lezat)

MENINGITA CU LEPTOSPIRE (2)Meningita izolat sau + afectare renal + hepaticfrecvents. meningeean moderatLCR clar / opalPleiocitoz (100-2000)predom limfocitar sau pestri: PMN+ MNNormo / HipoglicorahieHiperalbuminorahie

Dg. serologic (se cultiv greu)

Tratament: Penicilin G / Ampi doze mari

MENINGITE BACTERIENE DECAPITATE scderea / dispariia bacteriilor viabile din LCR

scderea nr. celule nucleate

scderea % PMN + creterea % MN din LCR

dificulti de dg # cu meningita viralhipoglicorahia - valoare mare diagnostic !!!!pH acidcontraimunelectroforeza / aglutinare latex

MENINGITA TBC (1)APP: AHC de TBC nivel socio-economic redus subnutrit tarat / ID

Cale hematogen : primoinfecie / reactivare

Leziuni SNC:inflamaie granulomatoas meninge bazilararterit cerebraltulburri de cinetic LCR: hidrocefalietuberculom

MENINGITA TBC (2)Arahnoidit spinal: tablou de compresiune medular:clinic: glob vezical / paraparezLCR absena creterii presiunii LCR la compresia jugulare/abdomen disociaie albumino-citologic n aval de obstacol:crete albuminorahiacelularitate normal

Meningita TBC - Particulariti clinice:incubaie lung

evoluie subacut

Debut progresiv - per. prodromal lung: cteva spt: impreg BK + subfebr + cefalee

per. stare:s. meningeean intens ceaf de lemns. encefalitic - comparalizii de NC - OMsemne neurologice de focalizare: tuberculomAVC febril: hemiplegie masiv

glob vezical

MENINGITA TBC (3)fr trat. evoluie rapid fatal: com, deces

trat: mort 20%, sechele

prognosticul depinde de: precocitatea trat vrst coma

sechele neurologice frecvente:hemiplegie / paraplegieparalizii OMcomiialitateretard psihomotortulburri de comportament

leziuni Rx pulmonare sugestive : miliaria

FO: tuberculi coroidieni

Meninigita TBC- LCR clar / opal / xantocrom

vl

albuminorahie imp: 3-5 g/l

hipoglicorahie

hipoCl

pH acid

la debut aspectul LCR este similar meningitelor virale

Meningita TBC - Dg. etiol tardiv: frotiu rareori + culturile se pozitiveaz trziu (3 spt) PCR ADN-BK

Meningita TBC - Tratament:

- 4 anti TBC, 9-12 luni: - HIN 5 + RIFA 10 + ETB 20 + PIRZ 30- minimum 2 luni: 7/7- apoi: 2/7

- corticoterapie

MENINGITA criptococozic (1)SIDA

CD 4 < 100

debut insidios : febr, cefalee

s. meningean frust (50% din cazuri)

sindrom encefalitic

afectare de NC

MENINGITA criptococozic (2)LCR: clar

celularitate sczut predom limfocitar

hipoglicorahie / hiperproteinorahie

criptococ pe frotiu -Tu de China

pozitivare culturi

ag solubile n ser / LCR / urin

MENINGITA criptococozic (3)Trat: iniial : Amfotericina B + 5 Fluorocitozin 15 zile

apoi: Fluconazol 400 mg/zi 4-6 spt

apoi trat de ntreinere: 200 mg / zi