Curs 2 - neuron periferic.ppt

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

CURSCURSDE DE

NEUROLOGIENEUROLOGIE

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIEUNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE

CAROL DAVILACAROL DAVILA

BUCURESTIBUCURESTI

SINDROMUL DE NEURON MOTOR PERIFERIC

NEURONUL MOTOR PERIFERIC

SINGURA EFERENŢĂ A SISTEMULUI NERVOS CENTRAL LA MUŞCHI

TOATE INFLUENŢELE DESCENDENTE ALE SISTEMULUI NERVOS SE REALIZEAZĂ OBLIGATORIU PRIN INTERMEDIUL ACESTEI “CĂI FINALE COMUNE”

(SHERRINGTON )

CORPUL NEURONCORPUL NEURONAALL (PERICARIONUL) SITUAT ÎN:

- CORNUL ANTERIOR AL MĂDUVEI => NUCLEI DISPUŞI ÎN COLOANE LONGITUDINALE- NUCLEII NERVILOR CRANIENI DIN TRUNCHIUL CEREBRAL

BOGAT RAMIFICATE,

ÎMPREUNĂ CU CORPUL →

NUMEROASE SINAPSE

(APROXIMATIV 1000

PENTRU FIECARE NEURON)

DENDRITELEDENDRITELE

• FASCICULUL PIRAMIDAL

• FASCICULELE RETICULO-SPINALE DIRECTE SI ÎNCRUCIŞATE → ROL ÎN MODULAREA TONUSULUI ŞI POSTURII

• FASCICULUL OLIVO-SPINAL (TRIUNGHIULAR HELLWEG), MODULEAZA NEURONII COARNELOR ANTERIOARE DIN SEGMENTELE CERVICALE

• FASCICULUL TECTO-SPINAL DE LA TUBERCULII CVADRIGEMENI

• FASCICULUL RUBRO-SPINAL

• FIBRE DE LA GANGLIONI SPINALI, FORMÂND COMPONENTA AFERENTĂ A REFLEXULUI MIOTATIC

AFERENŢE:

AXONULAXONUL

IESE DIN SISTEMUL NERVOS CENTRAL PRIN RĂDĂCINA ANTERIOARĂ

ÎMPREUNĂ CU ALTE RĂDĂCINII

PLEXURI

IAU NAŞTERE NERVII PERIFERICI

ÎN NERVUL PERIFERIC SPINAL EXISTĂ FIBRE CE PROVIN DE LA MAI MULTE RĂDĂCINI ( MAI MULTE SEGMENTE MEDULARE)

DISPOZIŢIEI SEGMENTARE (CORN ANTERIOR,

RĂDĂCINĂ ANTERIOARĂ)

DISTRIBUŢIEI NEVRITICE

CUNOAŞTEREA

UŞUREAZĂ POSIBILITATEA DE A DETERMINA TOPOGRAFIA LEZIUNILOR

UNITATEA MOTORIEUNITATEA MOTORIENNEURONUL MOTOR PERIFERIC ÎMPREUNĂ CU FIBRELE MUSCULARE PE CARE LE INERVEAZĂ

Variata ca dimensiuni, fiind cu atât mai mica cu cât efectul mişcării este mai de fineţe şi mai diferenţiat

Are un teritoriu ovalar de câţiva mm mărime

Reprezintă unitatea reflexului şi a contracţiei musculare normale

UNITATEA MOTORIEUNITATEA MOTORIE p poate fi lezata primitiv la niveluloate fi lezata primitiv la nivelul

NEURONULUI MOTOR PERIFERIC Suferă toate componentele sale Se produce: -paralizia tuturor mişcărilor voluntare sau reflexe, -pierderea tonusului muscular, -atrofia musculară şi -modificări ale excitabilităţi neuro-musculare.

SINAPSEI NEURO-MUSCULARE = placa motorie (Regiunea sarcolemei unde se stabileşte sinapsa cu fibra nervoasă ) Procesele patologice sunt de natură chimică sau enzimatică

•Transmisia se realizeză prin eliberarea din terminaţiile axonice a acetilcolinei, → modifică permeabilitatea membranei la ioni => depolarizare → potenţial de placă. Când potenţialul de placă atinge o amplitudine suficientă => un potenţial propagat la ansamblu fibrei, → induce contracţia. Reversibilitatea fenomenului este asigurată de prezenţa colinesterazei în exces.

MUŞCHIULUISe întâlnesc în distrofiile musculare primitive.

HISTOCHIMIC FIBRELE MUSCULARE FIBRELE MUSCULARE

DIFERĂ PRIN ECHIPAMENTUL LOR ENZIMATICDIFERĂ PRIN ECHIPAMENTUL LOR ENZIMATIC

Două mari tipuri:

• tipul l – echipat pentru un metabolism oxidativ al glucozei • tipul ll – utilizează energia furnizată prin glicoliză

În funcţie de predominanţa unuia din aceste tipurimuşchii pot fi clasificaţi în

MUŞCHI ROŞII, cu contracţie lentă, de

activitate predominent tonică (FIBRE TIP I)

MUŞCHI ALBI, cu contracţie rapidă, de

activitate predominent fazică (FIBRE TIP II)

ÎN ACELAŞI MUŞCHI CELE DOUĂ TIPURI SUNT ASOCIATE DAR FIBRELE APARŢINÂND UNEI ACELEIAŞI UNITĂŢI MOTORII SUNT ÎNTOTDEAUNA DE ACELAŞI TIP HISTOCHIMIC.UNITĂŢILE MOTORII LENTE SUNT FORMATE, ÎN GENERAL, DE UN MARE NUMĂR DE FIBRE MUSCULARE (1500 PE UNITATE MOTORIE) UNITĂŢILE MOTORII RAPIDE CUPRIND UN NUMĂR MAI MIC DE FIBRE (15 ÎN MUŞCHII OCULOMOTORI)

Fibrele unei unităţi motorii sunt funcţional indisociabile. Pe un traseu electromiografic activarea unei unităţi motorii se manifestă printr-un vârf: acest potenţial corespunde sumei activităţii fiecărei fibre musculare componentă a unităţii motorii. Amplitudinea şi durata sa sunt constante; Ele depind numai de dimensiunea unităţii motorii.

La contracţia musculară de intensitate crescută traseului EMG se modifica prin dubla modalitate de recrutare a unităţilor motorii:

RECRUTAREA SPAŢIALĂ în cornul anterior a unităţilor iniţial inactive care vin să îmbogăţească traseul pentru a-i conferi la un effort intens un aspect interferenţial, când unităţile motorii nu mai pot fi individualizate.

RECRUTAREA TEMPORALĂ a unităţilor iniţial activate a căror frecvenţă de batere creşte

În leziunile neuronale cresc atât amplitudinea cât şi durata potenţialelor de unitate morie, iar la contracţia maximă traseul nu ajunge la un aspect interferenţial.

TABLOUL CLINIC TABLOUL CLINIC AL SINDROMULUI DE AL SINDROMULUI DE

NEURON MOTOR PERIFERICNEURON MOTOR PERIFERIC

PARALIZIA (DEFICITUL MOTOR)

HIPOTONIA

REFLEXE OSTEOTENDINOASE ↓

CONTRACŢIA IDIOMUSCULARĂ

ATROFIA MUSCULARĂ

FASCICULAŢIILE

PARALIZIAPARALIZIA (DEFICITUL MOTOR)(DEFICITUL MOTOR)

PROPORŢIONALĂ CU NUMĂRUL DE UNITĂŢI MOTORII AFECTATE.

UN MUŞCHI AL CĂRUI ANTAGONIST ESTE PARALIZAT SE CONTRACTĂ MAI PUŢIN BINE,

DÂND O FALSĂ IMPRESIE DE PAREZĂ. (ex. forţa flexorilor degetelor scade când

extensorii degetelor sau pumnului sunt paralizaţi)

•PARCELARĂ (Leziuni de corn anterior sau leziuni izolate de

nervi periferici). Poate interesa o porţiune din muşchi, un muşchi

sau un grup de muşchi.

•EXTINSĂ, SIMETRICĂ (Polinevrite sau poliradiculonevrite =>

tetraplegii)

Hipotonia – în acelaşi teritoriu ca şi paralizia. Înteresează toate componentele tonusului, prezentând: extensibilitate crescută, pasivitate exagerată şi consistenţă scăzută.

Reflexe osteotendinoase sunt diminuate sau abolite. Diminuarea este proporţională cu numărul unităţilor motorii interesate. Inversiunea reflexului poate semnifica lezarea neuronului.

ARCUL REFLEX

Reflex bicipital C5 – C6

Reflex tricipital – C7

Reflex stilo-radial C5 – C6

Reflex cubito-pronator C8 – T1

Reflex rotulian L2 – L4

Reflex achilian S1 – S2

Contracţia idiomusculară, este prezentă, sau chiar exagerată când atrofia nu este importantă. Tardiv, paralel cu instalarea reacţiei de degenerescenţă se mai poate declanşa contracţia musculară la percuţia directă, însă decontracţia este lentă (reacţie miotonică).

PERCUŢIA DIRECTĂ A MUŞCHIULUI PERCUŢIA DIRECTĂ A MUŞCHIULUI POATE DECLANŞA POATE DECLANŞA

•CONTRACŢIE LOCALĂ, CONSIDERATĂ CONTRACŢIE

IDIOMUSCULARĂ, ÎN REALITATE ESTE O BULĂ DE MIXEDEM,

RAR PREZENTĂ LA NORMAL. EA ESTE EXAGERATĂ ÎN

TULBURĂRI ALE METABOLISMULUI MUSCULAR.

•CONTRACŢIE A MUŞCHIULUI ÎN ÎNTREGIME, ADEVĂRATE CONTRACŢII IDIOMUSCULARE.

ATROFIA MUSCULARĂATROFIA MUSCULARĂ, apare , apare inin câteva săptămâni de la câteva săptămâni de la leziunea neuronului motor periferic. Este precoce când leziunea neuronului motor periferic. Este precoce când integritatea neuronului este compromisă şi tardivă în caz integritatea neuronului este compromisă şi tardivă în caz de compresiune.de compresiune.

FASCICULAŢIILEFASCICULAŢIILE - - mişcări involuntare determinate de mişcări involuntare determinate de contracţiile câtorva fibre musculare, insuficiente de a contracţiile câtorva fibre musculare, insuficiente de a mobiliza un segment. mobiliza un segment. - A- Apar în muşchiul denervat, când leziunea se instalează par în muşchiul denervat, când leziunea se instalează lent şi interesează pericarionul.lent şi interesează pericarionul.- E- Excepţionale în radiculite şi nevrite.xcepţionale în radiculite şi nevrite.

DIAGNOSTICUL TOPOGRAFIC AL SINDROMULUI DIAGNOSTICUL TOPOGRAFIC AL SINDROMULUI DE NEURON MOTOR PERIFERICDE NEURON MOTOR PERIFERIC

SINDROMUL → ACELEAŞI CARACTERISTICI GENERALE, INDIFERENT DE SEDIUL LEZIUNII.

PARTICULARITĂŢI ÎN DISTRIBUŢIA PARALIZIILOR ŞI ATROFIILOR + SIMPTOME ASOCIATE SAU DE VECINĂTATE PERMIT DIFERENŢIEREA SEDIUL LEZIUNII.

LEZIUNILE PERICARIONULUILEZIUNILE PERICARIONULUI

- Paralizii cu distribuţie radiculară, interesand numai segmentele lezate. - Paraliziile → frecvent asimetrice în boli dobândite ale cornului anterior. Pot fi simetrice în leziunile eredodegenerative. - Fasciculaţiile apar numai în leziuni lent constituite.

Paraliziile nu sunt însoţite de tulburări de sensibilitate. Boli care determină leziunea pericarionului: poliomelita anterioară acută epidemică, polioencefalite, poliomelita anterioară cronică, sindromul Werding-Hoffmann, SLA, siringomielia, tumori intramedulare,

LEZIUNEA RĂDĂCINII ANTERIOARE

Determină aceeaşi distribuţie segmentară ca şi în leziunile pericarionului.

Fasciculaţiile sunt cu totul excepţionale. Vecinătatea rădăcinii anterioare cu cea posterioară → asocierea cu tulburări de sensibilitate.

Reflexul pilomotor este păstrat în leziunea rădăcinilor anterioare situate între măduvă şi unirea cu ramura comunicantă; abolit în leziui radiculare distale faţă de această unire.

VARIANTE TOPOGRAFICE DE SINDRVARIANTE TOPOGRAFICE DE SINDR.. RRADICULARE ADICULARE MEMBRUL SUPERIORMEMBRUL SUPERIOR: :

• TIPUL SUPERIOR (DUCHENNE-ERB): •leziunea rădăcinii C5-C6. •Deficitul motor şi atrofia evidentă la muşchiul deltoid, brahial anterior, lungul supinator şi mai puţin evidentă la muşchiul dorsal mare, pectoral mare, dinţat mare şi rotund mare. •Reflexul stiloradial şi bicipital sunt abolite.

TIPUL INFERIOR (ARAN-DUCHENNE):• leziunea rădăcinii C8-T1. •Predominent interesaţi muşchii mici ai mâinii şi loja internă a antebraţului.• Sindromul Claude Bernard Horner este asociat frecvent. •Reflexul cubito-pronator este abolit.

TIPUL MIJLOCIU (REMACK): . leziunea rădăcinii C7, rar întâlnit izolat. . Interesează muşchi triceps şi extensorii mâinii şi antebraţului. . Reflexul tricipital este abolit sau diminuat.

SINDROMUL DE COADĂ DE CALSINDROMUL DE COADĂ DE CAL. .

LEZIUNEA RĂDĂCINILOR L2 - S5, CARE IES DIN CANALUL RAHIDIAN SUB NIVELUL CONULUI MEDULAR

FRECVENT ASIMETRICE, PREDOMINANT UNILATERALE.

DEFICITUL MOTOR TULBURĂRI DE SENSIBILITATE “ÎN ŞA”

TULBURĂRI SFINCTERIENEROTULIAN, ADDUCTORILORPERONEO-FEMURAL

REFLEXUL POSTERIORAHILIANMEDIOPLANTARTIBIOFEMURAL POSTERIOR

LA MEMBRUL INFERIORLA MEMBRUL INFERIOR

ABOLITE SAU

DIMINUATE

LEZIUNILE RĂDĂCINII ANTERIOARE LEZIUNILE RĂDĂCINII ANTERIOARE POT FI: POT FI:

IZOLATE: AFECŢIUNI VERTEBRALE: MORB POTT, TUMORI VERTEBRALE, TRAUMATISME, HERNII DE DISC.• FENOMENELE MOTORII SUNT ÎNSOŢITE DE DURERI DE TIP RADICULAR. •UNEORI POT PREDOMINA TULBURĂRILE DE SENSIBILITATE RADICULARE

BILATERALE, SIMETRICE: POLIRADICULONEVRITE PRIMITIVE TIP GUILLAIN-BARRE, POLIRADICULONEVRITE SECUNDARE• FRECVENT SE CU ASOCIAZĂ TULBURĂRI DE SENSIBILITATE • EXAMENUL LCR → DISOCIERE ALBUMINO-CITOLOGICĂ

Rădăcina posterioara, are trei porţiuni ce pot genera aspecte clinice caracteristice:

I.Leziunea rădăcinii propriu-zise; porţiunea intrameningeală → sindrom senzitiv radicular ”pur”: • algii radiculare cu aspect paroxistic sau accese pe fond continuu dureros• creşterea presiunii lichidului cefalorahidian => exacerbarea durerilor. Modalităţi de creştere a presiunii lcr: manevra Quekenstedt - Stockey, tusea, stănutul.• reflexele osteotendinoase diminuate,• aproape constant disociaţie cito-albuminică sau albumino- citologică în lcr.• manevre de provocare negative. CAUZE : RADICULITE, TABES, NEURINOM.

LEZIUNILE RĂDĂCINII POSTERIOARELEZIUNILE RĂDĂCINII POSTERIOARE

LEZIUNEA GANGLIONULUI RAHIDIANLEZIUNEA GANGLIONULUI RAHIDIAN=> apariţia sindromului ganglionar:

• DURERI CU DISTRIBUŢIE RADICULARĂ, INTERESÂND

FRECVENT UNILATERAL MAI MULTE DERMATOAME

• DURERI DE REGULĂ PERMANENTE CE SE POT ACCENTUA

ÎN PAROXISME VIOLENTE CU CARACTER DE ARSURĂ

• DE REGULĂ, HIPERESTEZIE

• ERUPŢIA CUTANATĂ VEZICULARĂ PERMITE

DIAGNOSTICUL DE ZONA ZOSTER.

• FENOMENE ALGICE, SUB FORMĂ DE CRIZE PAROXISTICE CU LOCALIZARE RADICULARĂ ÎNSOŢITE UNEORI DE HIPOESTEZIE

• MANEVRE DE PROVOCARE POZITIVE: MOBILIZAREA COLOANEI,

COMPRESIUNE PE APOFIZA SPINOASĂ ŞI MUŞCHII PARAVERTEBRALI,

• APAR ATITUDINI ANTALGICE,

• TULBURĂRI MOTORII ŞI LICHIDIENE ABSENTE.

LEZIUNEA PORŢIUNII EXTRAMENINGEALE– funicul –

segmentul ce traversează defileul de la nivelul găurii de conjugare:

SINDROM DE NEURON MOTOR PERIFERIC,

CU DISTRIBUŢIE INTERMEDIARĂ ÎNTRE CEA SEGMETARĂ ŞI CEA NEVRITICĂ

TULBURĂRI DE SENSIBILITATE

DIAGNOSTICUL CLINIC ESTE FOARTE DIFICIL,

FRECVENT PUR TEORETIC

LEZIUNEA PLEXULUILEZIUNEA PLEXULUI

PLEXUL CERVICALPLEXUL CERVICAL

Anastomoza ramurilor anterioare C1-C4.Înapoia sterno-cleido-mastoidianului între muşchii paravertebrali (înăuntru) si inserţiile cervicale ale muşchilor splenic şi angular (înafară).

Inervează: - muşchii regiunii prevertebrale,- muşchii regiunii antero-laterale a gâtului, - diafragmul (nerv frenic din rădăcinile C3-C4 şi o anastomoză de la C5)- muşchiul sterno-cleido-mastoidian, - muşchiul trapez împreună cu nervul XI

LEZIUNEA PLEXULUI:LEZIUNEA PLEXULUI:

TULBURĂRI MOTORII: Perturbarea mişcărilor de flexie, rotaţie şi înclinare laterală a capului şi gâtului şi la tulburări respiratorii.TULBURĂRI SENZITIVE Care ocupă teritoriul C2-C4: Partea occipitală a scalpului inclusiv mastoida şi gonionul Cea mai mare parte a pavilionului urechi Pielea din regiunea claviculei, partea superioară a regiunii deltoidului şi a părţii superioare a pectoralului până la nivelul coastei a treia.

PLEXUL BRAHIALPLEXUL BRAHIAL

Anastomoza rădăcinilor C5-C8 şi T1. Compus din: - trunchiul primar superior C5-C6- trunchiul primar mijlociu C7 - trunchiul primar inferior C8-T1

Formă de piramidă (vârful - defileul scalenic până în axilă baza - găurile de conjugare)

fiecare se imparte în:- ram posterior - ram anteriorcare se reanastomozează în trei trunchiuri secundare: - superior - inferior

- posterior

LEZIUNILE pot interesa originile radiculare (=> modele paralitice identice cu cele radiculare: superioare, mijlocii şi inferioare) sau trunchiurile primare şi secundare => PARALIZII cu distribuţie mixtă radiculară şi nevritică: trunchiul secundar superior - n. musculocutanat şi rădăcina externă a n. median trunchiul secundar inferior - n. cubital şi median trunchiul secundar posterior - n. circumflex şi radial.

TULBURARI DE SENSIBILITATE

PLEXUL LOMBARPLEXUL LOMBAR

Format din anastomoza rădăcinilor L1-L4Ramurile colaterale formează nervii : - abdominogenitali,- femurocutanat - genitocrural

Ramurile terminale formează: -Nervii: - obturator - crural

plexul - aşezat în unghiul format de corpurile vertebrale şi apofizele transverse ale primelor 4 vertebre lombare şi este acoperit de muşchiul psoas

PLEXUL SACRATPLEXUL SACRAT

Format din ramurile anterioare ale rădăcinilor L5 şi S1-S4

Cele cinci ramuri converg, fuzionând în nervul sciatic singura sa ramură terminalăRamurile colaterale inervează muşchii:

- obturator intern - sfincter anal extern - ridicătorul anusului - perineului - fesierii

Situat în partea posterioară a pelvisului, înaintea sacruluiAcoperit de aponevroza pelvină superioară.

LEZIUNILE NERVILOR PERIFERICI LEZIUNILE NERVILOR PERIFERICI

• IZOLATE (FOARTE CARACTERISTICE)• CUNOAŞTEREA DISTRIBUŢIEI

CARACTERISTICĂ PENTRU DIAGNOSTIC• DEFICITUL MOTOR ESTE ÎNSOŢIT DE DEFICIT DE SENSIBILITATE CARE OCUPĂ NUMAI O PORŢIUNE DIN TERITORIUL DE DISTRIBUŢIE A NERVULUI RESPECTIV• AU GRAD IMPORTANT DE CURABILITATE.

• BILATERALE (SIMETRICE, CA ÎN POLINEVRITE)• AU ETIOLOGIE COMPLEXĂ• TULBURĂRILE MOTORIII ÎNCEP ŞI SE EXTIND DIN PARTEA DISTALĂ → PROXIMALĂ• RAR SUNT DISPUSE ASIMETRIC

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL SINDROMULUI DE NEURON MOTOR PERIFERICAL SINDROMULUI DE NEURON MOTOR PERIFERIC

SINDROMUL DE NEURON MOTOR CENTRAL

se deosebeşte prin: - distribuţia paraliziilor,- exagerarea reflexelor osteotendinoase- diminuarea sau absenţa unor reflexe cutanate, - spasticitate,- Babinski prezent,- prezenţa sincineziilor,- lipsa atrofiilor.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL SINDROMULUI DE NEURON MOTOR AL SINDROMULUI DE NEURON MOTOR

PERIFERICPERIFERIC

MIASTENIA

intensitatea paraliziilor are variaţii atât diurne cât şi în timpul mişcărilor, deficitul motor accentuându-se paralel cu oboseala.

- paraliziile încep şi predomină la muşchii oculari şi muşchii inervaţi de nervii bulbari, fiind rar întâlnite la membre.

- deficitele motorii sunt favorabil influienţate de prostigmină

- nu sunt influenţate reflexele osteotendinoase- poate exista o hipertrofie a timusului

PARALIZIILE PERIODICE FAMILIALE:

- prezintă caracter repetitiv,- reflexele osteotendinoase sunt abolite- sunt precipitate de consumul de glucide - cedează la administrarea de KCl

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL SINDROMULUI DE NEURON MOTOR PERIFERICAL SINDROMULUI DE NEURON MOTOR PERIFERIC

PARALIZII PERIODICE MAI EXISTĂ ÎN: PARALIZII PERIODICE MAI EXISTĂ ÎN:

• adinamia episodică ereditară (paralizii cu hipotonie, hiperkaliemie)

• miopatia prin insuficienţă glicogenică (Mc Ardle) (deficit de fosforilază, spasme musculare de 10-15 min. la efort)

• boala Addison (fatigabilitate anormală şi atrofii musculare)

• hiperaldosteronismul primar (Conn) (paralizie, astenie musculară)

• hiperaldosteronismul secundar (adinamie)

• boala Cushing (adinamie, paralizii - musculatura proximala a mb. inf.)

• tireotoxicoza (adinamie, rar atrofii musculare proximale)

• mixedemul (deficite musculare, asociate la frig cu lentoarea contracţiei şi decontracţiei (uneori reacţie miotonică la percuţie), hipertrofie musculară)

PARALIZII PERIODICE MAI EXISTĂ ÎN: PARALIZII PERIODICE MAI EXISTĂ ÎN:

• mioglobinuria paroxistică paralitică (Meyer-Betz) (crampe musculare

dureroase precipitate de efort prelungit, frig, episod infecţios

intercurent, muşchi tumefiaţi, dureroşi la palpare - muşchii proximali

ai mb. inf.)

• mioglobinuria epidemică (după consum de peşte)

• miotonia atrofică (Steinert) (atrofie musculară - faţă, gât şi antebraţe, tulburări endocrine, calviţie, cataractă)

• distrofiile musculare progresive

V-ATI PLICTISIT?V-ATI PLICTISIT?

ATI OBOSIT?ATI OBOSIT?

PREMIU PREMIU PENTRU PENTRU

RABDARERABDARE

DOAR DOAR

CELOR CELOR PREZENTI!PREZENTI!

ATAT PENTRU ASTAZI!ATAT PENTRU ASTAZI!

Cursul urmator:Cursul urmator:CerebelulCerebelul

Curs 2 - neuron periferic.ppt

Documents

Transcript of Curs 2 - neuron periferic.ppt

Curs (2)balneo34

Curs 2. Mecamisme

Curs 2 reologie

2 curs SGA

Curs baroc 2

Brosura Neuron Kid

Curs 2 Nutritie

Curs Flash 2

Prezentare Curs Tractiune CURS 2

Curs 2 Biofarmacie

Curs ORL Oftalmo Curs 2

Curs 2 metal

Anato Sem 2 Curs (2)

Curs Amg 2

planificare-curs 2

Curs linux 2

Curs 2-BFKT

Neuron Si Sn

Curs 2 Baschet

Sindromul de neuron motor periferic