Post on 17-Feb-2018
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
1/56
Prof. Dr. Daniela Adriana Ion
Fiziopatologie II
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
2/56
Hemostaza fiziologica
Mecanism de aprare local, declanat deapariia unei leziuni vasculare, cu rol n oprireasngerrii la nivelul vaselor de cali!ru mic sau
mi"lociu, prin formarea unui dop #!rinoplac$etarinsolu!il %trom!&.
Fibrinoliza fiziologica
Proces de liz a dopului de #!rin care permitereluarea circulaiei sanguine, dup repararealeziunii vasculare.
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
3/56
'(M)*+AA FI-I/)0IA
Proces patologic la nivelul unuia din proceseduce la aparitia unei stri de
$ipocoagula!ilitate %$emoragie& sau$i ercoa ula!ilitate %trom!oz&.
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
4/56
Hemostaza fiziologica1.+imp vasculo2plac$etar 2 $emostaza primar3
4.+impul plasmatic sau cascada coagulrii2
$emostaza secundar3
Hemostaza primar
1.modi#crile $emodinamice locale3
4. aderarea plac$etar la colagen su!endoteliale5pus36. agregarea trom!ocitelor aderate37. metamorfoza vscoas a trom!ocitelor agregate.
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
5/56
'emostaza primar
Modifcrile hemodinamice localeVasoconstricia activ a vasului lezat
declanat de factorul mecanic si meninut
de mediatorii eli!erai din trom!ociteleactivate %serotonin, trom!o5an A4,adrenalin etc.&.
Vasodilataia vaselor colaterale.
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
6/56
Aderarea plachetar Proces pasiv de ataare a trom!ocitelor la#!rele de colagen din structura pereteluivascular.
*e realizeaz prin formarea de puni ntremem!rana plac$etar %gp Ia8IIa 9i gp :I& i#!rele de colagen.
Aceste pun;i sunt sta!ilizate de legturiledintre Fv
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
7/56
Activarea trombocitar
Fi5area Fv< la gp2I!8I= determin modi#criconformaionale ale receptorului ce stimuleazproteine semnal intracitoplasmatice, care activeazenzimele plachetare %fosfolipaza A2 > P0A4 ifosfolipaza C - PLC&.
P0A4 activat mediaz sinteza de acid ara$idonic,
din fosfolipidele mem!ranei trom!ocitare, din carepe calea ciclooxigenazei i apoi su! aciuneatromoxan-sintetazei se formeaz trom!o5an A4%+5A4&.
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
8/56
Activarea trombocitar
+5A4 mo!ilizeaz calciul din depoziteleintraplac$etare 9i activeazprotein!inaza C "P#C$.
P0? activeaz cascada fosfatidilinozitolilor,cu formarea de inozitol trifosfat %IP6& i diacil2glicerol %DA@&.
IP6 determin mo!ilizarea ?a din granuleledense intracitoplasmatice.
DA@ activeaz P?
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
9/56
Consecintele activrii trombocitare
Creterea concentraiei Ca intracitoplasmaticactiveaz tromostenina "protein contractil$%
a& (li!erarea unor mediatori cu rol n $emostaza
primar 9i secundar %factor plac$etar 2 FP 6&3!& emiterea de pseudopode.
Activarea PKCdetermin activarea receptorilor
trom!ocitari speci#ci %@PII!8IIIa& implicai nagregare.
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
10/56
Agregarea plachetar a trombocitelor aderate
*ta!ilirea de legturi multiple &i punctiforme'ntre tromocite vecine( care au aderat la#!rele de colagen.
0egturile sunt realizate prin intermediulpseudopodelor%emise de trom!ocitele aderatei activate& i a moleculelor de )rinogen.
Proces activ 2 (nergia provine din activareatrom!ocitelor aderate.
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
11/56
Receptorii specifici agregrii plachetare
@PII!8IIIa sunt receptori e5primai pe mem!ranaplac$etar su! form de $eterodimeri.
gpIIbfosforilat n segmentulintracitoplasmatic de ctre P?, sufermodi#cri conformaionale ce se transmit gpIIIa.
gpIIIade la nivelul unui pseudopod devine apts #5eze un capt al unei molecule de #!rinogen
circulant. *e formeaz, astfel,puni de)rinogenntre pseudopode vecine.
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
12/56
Aderarea 9i agregarea plac$etar*ursaB +$e 0ancet vol 66C Aprile 4, 4EEE
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
13/56
Metamorfoza vscoas a trombociteloragregate
Inductorul acestui proces este trombina.
+rom!ina se formeaz peB
calea e5trinsec a coagulrii activat dectre tromboplastina tisular%eli!erat dincelulele endoteliale lezate&
calea intrinsec a coagulrii declan9at prinactivarea factorului plasmatic XI lacontactul cu gpI=.
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
14/56
Efectele trombinei
+rom!ina se #5eaz pe receptori trom!ocitarispeci#ci %gpV& i e5ercit urmtoarele efecteB
1. transform #!rinogenul n )rin, cu apariiaunor puni insolu!ile ntre trom!ociteleagregate3
4. crete permea!ilitatea mem!ranei
trom!ocitare pentru /a efect osmotic hiperhidratare celular prin care sedes#ineaz spaiile goale dintre pseudopode dopul plac$etar devine mai $emostatic.
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
15/56
Efectele trombinei
Dopul plac$etar rezultat n urmaevenimentelor $emostazei primare oprete
sngerarea doar ct dureaz fenomenul devasoconstricie.
Ancorarea dopului plac$etar esteconsolidat odat cu apariia reelei de#!rin rezultat din procesul de coagulare%$emostaza secundar&.
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
16/56
RETEAUA DE F!R"A
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
17/56
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
18/56
T#lb#rri ale hemostazei primare
Afec;iuni congenitale sau do!ndite ale;esutului vascular 2 vasculopatii3
Afec;iuni congenitale sau do!ndite ale
numrului de trom!ocite3
Afec;iuni congenitale sau do!ndite alefunc;iei trom!ocitare3
Afec;iuni ale factorilor coagulrii implica;in $emostaza primar %e5p. Fv
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
19/56
T#lb#rri ale hemostazei primare
Gn func;ie de severitatea afectrii$emostazei, clinic pacientul prezinttendin;a la $emoragii prelungite dup
traumatisme 9i $emoragii spontane muco2cutanate %pete9ii, ec$imoze, epista5is,mucoas urogenital, mucoasgastrointestinal&.
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
20/56
$asc#lopatii
Vasculopatii do*ndite2Purpura ana#lactic %purpura reumatoid'enoc$2*c$Hnlein&
2 Purpura senil2 Purpura $ormonal etc.
Vasculopatii ereditare
2 +elangiectazia ereditar $emoragic %!oalaendu2sler& etc.
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
21/56
%UR%URA A"AF&ACTC'
Apare mai frecvent la copii sau tineri nconte5tul unor infecii cu streptococ eta-
hemolitic%angin, reumatism articular acut&?linicB fe!r, purpur, dureri articulare, dureri
a!dominale, insu#ciene de organ
Mecanism patogenB formarea de comple5eimune circulante 2 ?I? %$ipersensi!ilitate tipIII&
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
22/56
%UR%URA A"AF&ACTC'
?I? sunt formate din Ag streptococic 9iAnticorpi tip +g,( n condiiile unui e5ces de
antigen.?I? au dimensiuni mici si pot e5travaza prin"onc;iunile inter2endoteliale de la nivelul
peretelui capilar n care e5ist condiii$emodinamice particulare > vase cu !ifurca;iisau cur!uri %Ju5 nelaminar&, regim de #ltrare%renal&.
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
23/56
%UR%URA A"AF&ACTC'
Depozitarea ?I? n spaiul perivascularactiveaz cascada complementului cu aparitiaunei reaciei inamatorii.
ormarea ana)latoxinelor %?6a, ?Ca&determinB
2 degranularea mastocitelor situateperivascular cu eli!erarea de histamin 2cre9te permea!ilitatea vascular, producevasodilataie > favorizeaz apari;ia edemului3
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
24/56
%UR%URA A"AF&ACTC'
Ana)latoxinele %?6a, ?Ca& stimuleazc$emotactismului, cu atragerea n focar acelulelor proinamatorii.
?elule proinJamatorii eli!ereaz enzimeproteolitice i radicali lieri de oxigen cu efectdistructiv asupra endoteliilor, cu apariia
leziunilor $emoragice %purpur&, ct i asupracelulelor parenc$imatoase %pot aprea necrozecare s e5plice insu#cienele de organ&.
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
25/56
%UR%URA A"AF&ACTC'
Gn caz de evoluie sever, o inJamaie importantla nivel glomerular poate determina insu)cien/arenal acut.
Pot aprea microtromi plachetari n condiiileunor leziuni endoteliale ntinse.
Microtrom!ii realizeaz o!strucii, pn la apariiade micronecroze ce pot e5plica insu#ciena deorgan.
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
26/56
%UR%URA (E"&'
Procesele degnerative cu caractergeneralizat afecteaz i structura colagenica peretelui vascular, cu posi!ilitatea apariiei
sindromului purpuric.
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
27/56
TE&EA")ECTA*A EREDTAR' +EM,RA)C'boala Rend#-,sler
Defect de angiogenez a vaselor mici, cucaracter generalizat %mai ales a venulelor&,cu transmitere autozomal dominant.
:asele mici prezint leziuni segmentare.
A!sena #!relor de colagen din structura
tunicii musculare i con"unctive la nivelulanumitor zone.
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
28/56
TE&EA")ECTA*A EREDTAR' +EM,RA)C'
boala Rend#-,sler
Pereii vasculari sunt su!iri, formaiaproape e5clusiv din endoteliu i prezintmici ectazii %dilataii& care se rup uor, la
cele mai mici eforturi %tuse&.
'emostaza primara este afecta prinB
1.Defect de aderare trom!ocitara2 lipsacolagenului vascular4.0ipsa vasoconstrictiei reJe5e2 lipsa #!relor
musculare netede
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
29/56
("DR,MU& Ehlers Danlos
+ransmitere autosomal dominant, caracterizatprin tul!urarea sintezei #!relor de colagen, dinpunct de vedere cantitativ sau calitativ.
?linic se caracterizeaz prinB
2$ipermo!ilitate articular datorat unei$iperla5iti ligamentare3
2$iperelasticitate tegumentar, cu pliuricutanate mari3
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
30/56
("DR,MU& Ehlers Danlos
2manifestri $emoragice de o gravitatedeose!it datorate anomaliilor structuraleale vaselor, uneori ale vaselor de cali!ru
mare.Dintre cele 11 tipuri de sindroame ($lers2Danlos, tipul 7 i tipul K evolueaz cu
vasculopatie.
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
31/56
("DR,MU& Ehlers Danlos
+ipul 7 2 de#cit ma"or n sinteza colagenuluide tip III care intr n structura pereteluiarcului aortic i a peretelui intestinal.
?linicB2 anevrisme aortice 2 pot determina$emoragii de o gravitate e5trem3
2 rupturi intestinale, cu apariia $emoragiilorintestinale i a peritonitelor.
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
32/56
("DR,MU& Ehlers Danlos
+ipul K 2 a!sena congenital alizil$idro5ilazei, enzim cu rol n formarea$idro5ilizinei din structura receptorilorcolagenici pentru Fv
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
33/56
TR,M!,%AT
+rom!ocite sunt alterate din punct de vederefuncional3
/umrul de trom!ocite din sngele perifericeste varia!il %normal, sczut sau crescut&3
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
34/56
TR,M!,%AT- tip#ri
0romopatii ereditare
2 Distro#a trom!ocitar $emoragic %*indromul
-ernard2*oulier& 2 +rom!astenia @lanzman
0romopatii do*ndite
2+rom!opatiile din insu#ciena renal cronic2 +rom!ocitemiile2 +rom!opatiile din !oli autoimune2 +rom!opatiile medicamentoase
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
35/56
("DR,MU& !ER"ARD (,U&ER
Afec;iune cu transmitere autozomal recesiv.
De#cit de gp I!, gp I=, trom!ostenin, gp :.
+rom!ocite de dimensiuni mai mari %aspectLlimfocitoid& i granulaii %dense i clare&foarte !ine dezvoltate, situate central n celul.
?linic, gravitatea !olii diferB
2 forma $omozigot 2 $emoragii severe3 2 forma $eterozigot 2 $emoragii moderate
sau lipsa manifestrilor clinice.
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
36/56
Froti# sangvin- plachete gigant la pacient
c# sindrom !ernard (o#llier*ursaB 0ancet vol 66C, Aprilie 4, 4EEE %'of!rand A:, Pettit N( *andoz slide atlas of clinical $aemat$ologO,0ondon, @oer Medical Pu!lis$ers 1E
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
37/56
("DR,MU& !ER"ARD (,U&ER1e)citul de ,P-+ determin defectul
maor de aderare plachetar.
1e)citul de ,P-+3 determin tulurareaprocesului de coagulare.
De#citul de @P2: %receptorul trom!ocitarspeci#c pentru trom!in& determinalterarea metamorfozei vscoase
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
38/56
("DR,MU& !ER"ARD (,U&ER1e)citul de tromostenin %factorulplac$etar Q& determin defectul de agregare
plachetare5plicat prinB2de#citul reaciei de eli!erare a mediatorilortrom!ocitari3
2 de#citul fenomenului de emitere apseudopodelor.
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
39/56
TR,M!A(TE"A )&A"*MA""
Afeciune cu transmitere autozomalrecesiv n care e5ist anomaliilefuncionale trom!ocitare > de#cit gpII!8IIIa,
trom!ostenin, enzime implicate nglicoliza trom!ocitar.
De#citul de sintez a gpII!8IIIa apariiade#citului de agregare plac$etar.
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
40/56
TR,M!A(TE"A )&A"*MA""
De#citul enzimelor implicate n glicolizatrom!ocitar determin un de#cit al glicolizei%scderea produciei de A+P&, cu tul!urarea
proceselor energodependente %reacia deeli!erare, emiterea de pseudopode, retraciac$eagului&.
De#citul de trom!ostenin determintul!urarea reaciei de eli!erare i a procesuluide emitere a pseudopodelor.
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
41/56
TR,M!,%ATA D" RC
Insu#ciena renal cronic se caracterizeazprin prezena n circulaia sanguin a unorcantiti anormal crescute de produi de
meta!olism datorit reducerii )ltratuluiglomerular.
Acumularea de acid guanidino2succinic 9iuree, care n condiii normale sunt eliminaiprin urin, afecteaz func;ia trom!ocitar %e5.agregarea&.
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
42/56
TR,M!,CTEM&E
R?reterea numrului de trom!ocite nsngele periferic n conte5tul unorsindroame mieloproliferative.
R/r. de trom!ocite din sngele perifericpoate a"une lapeste 4 milion5mm6.
RAceste trom!ocite sunt anormale din punctde vedere funcional
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
43/56
TR,M!,%AT&E D" !,&&E AUT,MU"E
Gn afeciuni cu patogenie autoimun %0(*,dermatomiozit, sclerodermie etc.& apar ncirculaie diverse tipuri de autoanticorpi carese pot cupla cu receptorii mem!ranaritrom!ocitari i pot afecta funcia acestorreceptori %trom!opatie&.
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
44/56
TR,M!,%AT&E MEDCAME"T,A(E
Aspirina are efect in$i!itor asupraciclooxigenazei.
Administrarea aspirinei determin scdereaproduciei de prostaglandine i tromoxan A2.
Aspirina in$i! eli!erarea din trom!ocit a unor
mediatori %ADP, epinefrin, trom!o5anA4&.Aspirina afecteaz agregarea plachetar.
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
45/56
TR,M!,CT,%E"
*indroame caracterizate prin scderea numruluide tromocite 'n s*ngele periferic su! limitainferioar normalului > /B 478 888 9 :788885mm6.
Manifestrile $emoragice apar n condiiiletromocitopeniilor severe %su ;78885mm6&
Gn trom!ocitopenii severe are loc o 'nt*rziere aevenimentelor hemostazei primare 'n raport cu durata
vasoconstriciei.
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
46/56
T%UR DE TR,M!,CT,%E"
1. ?auz central %S productia medular detrom!ocite&
(reditar 2 !oala Fanconi > aplazia medularcongenital
Do!ndit > into5ica;ii cu alcool, !enzen,medicamente3 radia;ii ionizante, citostatice3
nlocuire ;esut medular $ematopoietic cu altetipuri de tesu;uri2 #!roze, ;esut gras, leucemii3imunologic 2 auto Ac anti celule stempluripotente.
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
47/56
T%UR DE TR,M!,CT,%E"
4. ?auze periferice
Distrugere prin mecanisme imunologice 2
P+I Tsec$estrare intrasplenica %'+P,
splenomegalie limfoproliferativ,
mieloproliferativ& ?onsum e5agerat de trom!ocite n
sngele periferic %?ID&
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
48/56
A%&A*A MEDU&AR' C,")E"TA&'boala Fanconi
Defect genetic al celulei stem pluripotentela nivel mduvei $ematoformatoare
Afectare $ematopoieza pe toate liniile pancitopenie U malformatii grave %cardiace,renale, sc$eletice&
Pacientii au durata de viata scurta
?linicB sangerri 9i complica;ii infec;ioase
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
49/56
%UR%URA TR,M!,CT,%E"C' AUT,MU"'sa#
%UR%URA TR,M!,CT,%E"C' D,%ATC'
+rom!ocite V CE.EEE8mm6 cu numr
normal8crescut de megacariocite n mduvaosoas.
Patogenie 2 auto Ac antitrom!ocitari circulan;i caredetermin distrugerea prematur a trom!ocitelor.
Auto Ac se leaga la nivelul @P mem!ranare %@PI!8I=3 @P II!8IIIa3 @P :&
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
50/56
%UR%URA TR,M!,CT,%E"C' AUT,MU"'sa#
%UR%URA TR,M!,CT,%E"C' D,%ATC'Forma cu de!ut acut 2 la copii %42 ani&,
fete8!ie;iB 181 2 puseu de trom!ocitopenie
sever %su! 4E.EEE8mm6& n perioada deconvalescen; a unei viroze
emisiune spontan n 4 luni
Asemnare ntre unele Ag virale sicomponente ale mem!ranei trom!ocitare >generare de Autoanticorpi > opsonizare +!
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
51/56
%UR%URA TR,M!,CT,%E"C' AUT,MU"'sa#
%UR%URA TR,M!,CT,%E"C' D,%ATC'R+! opsonizate sunt distruse prematurB
activarea complementului cu formarea MA? 9ifagocitoz intrasplenic 2 durata de via; a
trom!ocitelor mult scazut %ore&.R ?linic 9i paraclinicB +! severa, nivel crescut de
Ig@ plasmatic, anemie, limfocitoz, eosino#lie3
purpur, pete9ii, sngerri mucoase,splenomegalie.
R ?omplica;ia cea mai sever 2 $emoragieintracranian > risc fatal
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
52/56
%UR%URA TR,M!,CT,%E"C' AUT,MU"'sa#
%UR%URA TR,M!,CT,%E"C' D,%ATC'Forma cronic 2 !oala generareAutoanticorpi.
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
53/56
R+! nedistruse sunt $ipofunc;ionale %receptoriiimplica;i n aderare 9i agregare sunt !loca;i de Ac&
R ?linic 2 purpur, pete9ii difuze, epista5is, rarsplenomegalie3
R?omplica;ia cea mai sever > $emoragieintracranian
%UR%URA TR,M!,CT,%E"C' AUT,MU"'sa#
%UR%URA TR,M!,CT,%E"C' D,%ATC'
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
54/56
RParaclinicB+!penie marcat%su! 6E.EEE8mm6&,megatrom!ocite 2 semn indirect al cresterii
productiei medulare de megacariocite secundardistrugerii periferice crescute, numr crescut sausczut de megacariocite %eactivitatea de tipincrucisat a Ac anti+! cu megacariocitele&,anemie feripriv 9i mai rar anemie $emoliticautoimun %sdr (vans&.
%UR%URA TR,M!,CT,%E"C' AUT,MU"'sa#
%UR%URA TR,M!,CT,%E"C' D,%ATC'
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
55/56
TR,M!,CT,%E"&E D" +%ERTE"(U"EA
%,RTA&' .+T%/?iroza $epatic decompensat 2 '+P2
modi#cri la nivelul splineiB
1.T p $idrostatic n venele intrasplenice cuscderea eJu5ului de +! din splin 9i stazsanguin $ipo5ie intrasplenic tul!urarifunc;ionale splenice3
4.Dezorganizarea ar$itecturii normale a pulpeirosii scade rata de transformare amegatrom!ocitelor n trom!ocite.
7/23/2019 Curs 1 - Hemostaza
56/56
TR,M!,CT,%E"&E D" (%&E",ME)A&A%R" "F&TRAREA (%&"E
In#ltrarea splinei > sec$estrare crescut a +!1./eoplazii ale ;esutului limfoid %limfoame&4. -oli infec;ioase %malarie, +-?& 2 hiperplaziareactiva a /esutului limfoid6.+ezaurismoze %!oala @auc$er&R +!penii prin cre9terea sec$estrriiintrasplenice 2durata de via/ a +! e normal.
R +!penii prin mecanism imun 2 durata devia/a a 0 9i timpul de tranzit intracirculatorsunt sczute.