Post on 02-Jul-2015
ARITMII CU EVOLUŢIE CRITICĂ (maligne)
PRECED / URMEAZĂ STOPULUI CARDIAC
K1
OBIECTIVE
Să înţelegem:
• Importanţa aritmiilor ce apar înainte de instalarea stopului cardiac sau după resuscitarea acestuia
• Principiile de tratament al acestor aritmii
K2
• determină consecinţe hemodinamice grave (şoc)
sau au risc vital pentru pacient
• necesită tratament de maximă urgenţă (de către
orice medic); consultul cardiologic este necesar în
cazurile stabile/ care nu răspund la terapie
• Absenţa/ întârzierea tratamentului→există riscul
degenerării aritmiilor în ritmuri de stop cardiac
K3
Importanţa aritmiilor maligne
Să consultăm ghidurile
Principii de tratament
Cum se simte pacientul?• are/ nu semne de instabilitate hemodinamică
(adverse)?
Ce tip de aritmie prezintă?
K6
Semne de instabilitate hemodinamică (adverse)
Manifestări de debit cardiac scăzut:
– hipoTA < 90 mmHg, dureri toracice,
– paloare, extremităţi reci,
– tulburări de conştienţă (somnolenţă, confuzie, sincopă)
Manifestări de insuficienţă cardiacă:
– dispnee la efort ↓/ repaus,
– jugulare turgescente, durere în hipocondrul dr.
(+hepatomegalie)
K7
Semne de instabilitate hemodinamică (adverse)
Puls periferic filiform;
Frecvenţa cardiacă:Tahicardie excesivă >150/min, sau
Bradicardie marcată < 40 b/min (sau < 60 b/min dacă
funcţia de pompă card.este alterată - patologie
card.preexistentă)
Puls neregulat, cu pauze (aritmii V ce compromit statusul
hemodinamic)
K8
Posibilităţi de tratament:Pt. toate aritmiile:
Măsuri generale
Tratament simptomatic
Pt. bradiaritmii:Medicaţie tahicardizantă
Pacing
Pt. tahiaritmii:Manevre vagale (dacă este cazul)
Medicaţie antiaritmică
Cardioversie – electrică/ chimicăK9
Măsurile generale
A,B,C:• asigurarea căii aeriene,
• administrare de O2 suplimentar,
• acces i.v.
Monitorizare continuă:• EKG,
• TA şi SaO2
± Inregistrare EKG (1 derivaţie sau 12 derivaţii, dacă starea pac.permite)
Identificarea şi tratarea cauzelor reversibile ale tulburării de ritm (febră, durere, agitaţie, tulb.electrolitice, intoxicaţii)
K10
Algoritm de trat.în BRADIARITMII(Ritm <40 bătăi /min sau anormal de lent pentru statusul hemodinamic)
K11
Semne adverse?•TA sistolică <90 mm Hg•Ritmul < 40 bătăi /min•Aritmiile V grave•Insuficienţă cardiacă, tulb. de conştienţă, durere toracică, sincopă
Exista riscul asistoliei?•Asistolă recentă•Bloc AV grad II Mobitz II •Bloc AV complet cu QRS larg•Pauză ventriculară >3 s
Răspuns satisfăcător?
Atropină0,5mg i.v.
DA NU
DA
NU
Supraveghează pacientul
•Atropină 0,5 mg i.v.bolus; se repetă până la max. 3 mg• pacing extern•Adrenalină 2-10 µg/ min
Cere ajutorul specialiştilorPregătire pentru pacing transvenos
NU
DA
K13
Pacing cardiac• Pacemaker-ul artificial – furnizează impulsuri electrice cordului,
prin intermediul unor electrozi ataşaţi de muşchiul cardiac sau aplicaţi pe toracele pacientului
• Metodă sigură de tratare a bradicardiilor severe Pacemaker-ul transvenos
• electrozii sunt ataşaţi de muşchiul cardiac
• se aplică de către cardiolog
Pacing-ul transcutanat• Electrozii sunt aplicaţi pe toracele pacientului
• se foloseşte când apar manifestări adverse/ medicaţia tahicardizantă nu este eficientă
• este o măsură temporară, până la introducerea pacemaker-ului transvenos definitiv
• Necesită sedare şi analgezieK14
Algoritm de tratament în bradiaritmii• Există semne adverse?
DA→Atropină 0,5 mg i.v. apoi se evaluează răspunsul la terapie:• Frecv.cardiacă ↑ la 35 - 40 b/min
Există risc de asistolie? NU→ monitorizare + consult cardiologic
• Frecv.cardiacă NU ↑ sau
• Există risc de asistolie→Atropină 0,5 mg i.v.eventual repetat- max.3 mg
→Adrenalină 2-10 μg/ min
→Pacing cardiac (cu pumnul/ transcutanat)
→Medicam.alternative: Dopamină, Miofilin
Medicamente alternative (tahicardizante) în bradiaritmii:
• Dopamină i.v.continuu, în doză inotropă 5-10µg/kgc/min
• Miofilin i.v. lent 5 mg/kgc (la adm.rapidă/ conc.plasmatice >10 -20 mg/l apar efecte adverse:aritmii, convulsii)
• Glucagon i.v. în bolus 3-10 mg apoi continuu 2-5 mg/h; indicat în supradozaj de β-blocante sau blocante de Ca
• Izoprenalină- nu se mai poate produceK19
Algoritm de tratament în bradiaritmii (cont.)
• Există semne adverse?NU
Există risc de asistolie?
(Asistolă recentă, BAV grd.II Mobitz 2 sau grd.III, pauze V > 3 s)NU→monitorizare + consult cardiologicDA
→Atropină 0,5 mg i.v.eventual repetat- max.3 mg
→Pacing cardiac (cu pumnul/ transcutanat)
→Medicam.alternative: Dopamină, Adrenalină, Miofilin
K21
Consideraţii adiţionale: NU se administrează atropină la pacienţii cu
transplant cardiac - poate produce bloc AV grad III sau oprire sinusală
Se poate efectua pacing cardiac cu pumnul dacă pacientul este în iminenţă de stop cardiac şi • atropina este ineficientă şi/ sau
• pacing-ul transcutanat nu este disponibil imediat
K23
K24
Pacing cu pumnul:se aplică lovituri pe marginea stg. a sternului, în 1/3 inferioară, cu frecvenţa de 50 - 70 /min
26
•ABC: adm.O2, linie IV•Monitorizare ECG, TA, SaO2
•ECG în 12 derivaţii dacă este posibill•Identificaţi şi trataţi cauzele reversibile
Semnele de instabilitate:1.Nivel de conştienţă scăzut 3.Durere precordială2.TA sistolică < 90 mmHg 4.Insuficienţă cardiacăCardioversie electrică
(până la 3 şocuri sincronesuccesive)
•Amiodaronă 300 mg IV în 10-20 min şi repetarea cardioversiei, apoi•Amiodaronă 900 mg în 24h
QRS îngust (< 0,12 sec)?
QRS largEste regulat?
Posibilităţile includ:●FiA cu bloc de ramură--se tratează ca şi tahicardiacu QRS îngust●FiA cu sdr.de preexcitaţieV- Amiodarona●TV polimorfă (torsada vârfurilor)- adm.Mg SO4i.v.2g în 10 min
Dacă este TV (sau tahicardie cu QRS largi)•Amiodaronă i.v. 300 mg în 20-60 min urmată de 900 mg în 24h
Dacă s-a confirmat tahicardie supraV cu bloc de ramură cunoscut:•Adenozină ca şi în cazultahicardiei cu QRS îngust
QRS îngustEste regulat?
Probabil TPSV:•manevre vagale•Adenozină 6 mg IV rapid în bolus - dacă nu răspunde adm. 12 mg - dacă nu răspunde adm. încă 12 mg•Monitorizare ECG continuă
Conversia la ritm sinusalnormal
Posibilitate de TPSV prin reintrare:•ECG în 12 derivaţii •Dacă se repetă, adm.Adenozină şi•consideraţi profilaxia antiaritmică
Probabil fibrilaţie atrialăControlul ritmului:•β-blocanţi IV, digoxin IV, sau diltiazem IVDacă debutul < 48h•Amiodaronă 300 mg IV în 20-60 min; urmată de900 mg în 24h
Posibil flutter atrial•Controlaţi ritmul (β-bloc., digoxin, bloc.de Ca)
Cere ajutor de spec.
Cere ajutor de spec.
DA
NU DA
Neregulat Regulat
Regulat Neregulat
Nu
Da
NU
Algoritm de trat.în TAHIARITMII
Algoritmul de tratament în tahiaritmii
• Există manifestări adverse?
NU
•EKG în 12 derivaţii:
Evaluează apectul complexului QRS (larg sau îngust?)
Evaluează ritmul (regulat sau neregulat?)
DA
Cardioversie electrică (3şocuri sincrone consecutive)→eşec
Amiodaronă 300mg i.v.în 10-20min→eşec
se repetă cardioversia electrică sincrone (3 şocuri)
+ Amiodaronă i.v.cont.900mg/ 24h
+ Corecţia tulb.electrolitice (hipoK, hoipoMg)
Cardioversia
• Def.- conversie electrică sau chimică a
tahiaritmiilor la ritm sinusal (RS)
Cardioversia electrică
- indicată când apar semne adverse induse de tahiaritmie/
medicamentele antiaritmice sunt ineficiente
- utilizează şocuri electrice sincrone (max.3 consecutive,
cu energie crescătoare)
- Necesită sedare/anestezie şi analgezie Şocul electric ASINCRON poate provoca FiV !
K28
shok
Diferenţa
Defibrilare
– Se descarcă unui singur şoc
electric asincron, cu energie
mare, urmat imediat de
reluarea RCP 2 min
– Se utilizează defibrilatorul, în
modul asincron
– Se utilizează numai în
ritmurile de stop cardiac
defibrilabile (FiV sau TV fără
puls).
Cardioversia electrică– descărcarea de şocuri electrice
sincronizate cu cea mai mare undă (R sau S) a complexului QRS.
– Se utilizează defibrilatorul, setat pe modul sincron (sync);
– Se adm.şocuri succesive (max.3) cu energii crescătoare
– Se utilizează pt.conversia la ritm sinusal a tahiaritmiilor cu semne de instabilitate
K31
Algoritm de tratament în tahiaritmii
Semne adverse prezente?DA
→Măsuri generale (O2, acces i.v., monitorizare)→Obligator sedare (anestezie) şi analgezie!→Cardioversie electrică de urgenţă
K32
Cardioversie electrică de urgenţă
Şocuri electrice sincronizate cu unda R (sau S)
• I şoc:• 70-120 J bifazic (sau 100J monofazic) pt. TPSV / Flutter A, respectiv
• 120-150 J bifazic (sau 200J monofazic) pt.FiA sau TV cu puls
• Eşec→şocuri consecutive cu energii crescătoare (total max.3)
În caz de eşec:– Amiodaronă 300mg i.v. în 10-20 min, apoi
– se repetă cardioversia electrică (max. 3 consecutive).
Eşec/ profilaxia reapariţiei tahiaritmiei:– Amiodaronă i.v.continuu 900mg în 24 ore.
K33
K34
TAHICARDIE CU COMPLEXE QRS ÎNGUSTE
K35
Tahicardie cu complexe QRS înguste
Ritm neregulat
FiA-controlulFrecv.cardiace±conversie la RS
Adm.O2, acces i.v. monitorizare ECG
Tahicardie supraV (TSV):Manevre vagale
Adenozină, repetat (max.3 doze)Nu se recom. Adenozină în snd.WPW
Semne de instabilitateprezente
CARDIOVERSIEELECTRICĂ
de urgenţă
Ritm regulat(frecv.> 150/ min)
Algoritm de tratament în tahiaritmii (cont.)
● regulat TSV:
→Manevre vagale – eşec:
→ Adenozină 6mg i.v. rapid→ eşec→ Adenozină 12mg i.v. rapid→ eşec→ Adenozină 12mg i.v.(max.3 doze)
K36
Semne adverse prezente? NU→ EKG în 12 derivaţii
• complex QRS - larg sau îngust?
QRS îngust < 3 □→ritmul cardiac?
● neregulat – poate fi:FiA→controlul frecv.card. cu β-blocante, digoxin sau blocante de Cadebutul FiA < 24-48 ore: conversie chimică (Amiodaronă) sau electrică (şocuri sincrone) la ritm sinusal
Tahiaritmii cu complexe QRS înguste(rezumat)
Frecv. card.> 250 b/min, cu semne de instabilitate hemodinamică prezente
►cardioversie electrică de urgenţă
Ritm card.neregulat fără semne de instabilitate hemodinamică - FiA cu frecv.↑:
► algoritmul FiA (controlul frecv.card.± conversie la RS)
Ritm card.regulat, fără semne de instabilitate hemodinamică
► algoritmul TPSV (manevre vagale, Adenozină, alte) K38
Tratamentul FiA
Controlul frecvenţei cardiace:– β-blocante: Metoprolol (5mg i.v., repetat la 5 min),
contraindicat în boală de nod sinusal (BNS), sau
– Digoxin 0,5mg i.v. lent, eventual repetat câte 0,25mg până la max. 1,25mg în 24 ore; contraindicat în BNS, sindrom WPW, toxicitate digitalică, sau
– blocante de Ca:• Verapamil 5-10mg i.v. lent în 5 min, eventual repetat la 15-
30min sau
• Diltiazem
K39
Tratamentul FiA
Conversie la ritm sinusal – non-urgentă
• Obligator anticoagulare prealabilă:– Heparină 5000 ui i.v. bolus apoi 1200 ui i.v. pe oră apoi anticoagulante
p.o.
• Dacă debutul FiA < 24 (48) ore sau ecocardiografia transesofagiană exclude cu certitudine trombii atriali→nu este necesară anticoagularea.
Conversia chimică: -Amiodaronă 300mg i.v. în 30-60 min apoi perfuzie continuă 900mg în 24 ore (sau Flecainidă 100-150mg i.v. într-o oră).
Conversia electrică: -şocuri electrice sincronizate120-150J bifazic, obligator precedate de sedare şi analgezie.
K40
Tratamentul TSV Manevre vagale:
– Manevra Valsalva
– Masajul sinusului carotidian (unilateral !!) – atenţie în caz de suflu pe carotidă sau toxicitate digitalică
– Imersia feţei în apă rece (cu gheaţă) Adenozină i.v.
– 6 mg i.v. bolus→eşec:
– la 1-2 minute -12 mg i.v., eventual repetat (max 3 doze)
În caz de eşec:
- Amiodaronă 300 mg iv în 20-60 min apoi 900 mg în 24 ore sau
- cardioversie electrică cu şoc sincron
K42
Masajul sinusului carotidian
Sinus carotidian stg.
?
Tahicardia cu complexe QRS largiSe consideră TV susţinută până la proba contrarie!
K45
oxigen, acces i.v., ECG în 12 deriv.(dacă este posibil)
Puls prezent? NUFolosiţi protocolul
FiV/TVDA
Semne adverse prezente?
NUDA
CARDIOVERSIEELECTRICĂ
de urgenţă
Ritm cardiac?
PROTOCOLUL FiV?
PROTOCOLUL FiV?
Ritm cardiac?
NEREGULAT REGULAT
Poate fi:FiA cu bloc major de ram.→trat.ca FiA FiA cu preexcitaţie (sdr.WPW)→AmiodaronăTV polimorfă (Torsada vârfurilor)→Sulfat de Mg
Poate fi:TV→ AmiodaronăTPSV cu bloc major de ramură→manevre vagale, Adenozină
Algoritm de tratament în tahiaritmii (cont.)
Semne adverse prezent? NU→ EKG în 12 derivaţii
• complex QRS - larg sau îngust?
QRS larg > 3 □→ritmul cardiac?
K49
● ritm neregulat - poate fi:FiA cu bloc major de ramură→trat. ca şi FiA;FiA cu preexcitaţie (sdr.WPW)→Amiodaronă i.v. 300mg în 20-60min apoi 900mg în 24 ore;TV polimorfă (torsada vârfurilor)→Sulfat de Mg 2g i.v. în 10 min.
● ritm regulat - poate fi:TV→ Amiodaronă 300mg i.v. în 20 - 60 min apoi900mg în 24 ore (perfuzie continuă);TPSV cu bloc major de ramură→manevre vagale, Adenozină (repetat, max.3 doze)
Antiaritmice şi medicamente alternative tahicardizante Antiaritmicele
• Reduc frecv. cardiacă sau pot converti chimic tahiaritmiile la ritm sinusal
• mai puţin sigure decât cardioversia electric
• se folosesc când nu există manifestări adverse – efectul se instalează mai lent
Medicamente tahicardizante• Se utilizează pentru tratarea bradicardiei iniţiale
• sunt mai puţin eficiente dacă debitul cardiac este scăzut
Toate medicamentele folosite în tratamentul aritmiilor pot induce aritmii !
K51
Întrebări ??
Rezumat Aritmiile cardiace maligne - necesită tratament imediat:• Pt.prevenirea stopului cardiac sau
• Pt.menţinerea stabilităţii hemodinamice
Tratamentul depinde de:• starea pacientului (stabil /instabil) şi
• tipul de aritmie
Tratam.de urgenţă al aritmiilor cu semne de instabilitate:• bradiaritmii: Atropină, pacing extern
• tahiaritmii: cardioversie electrică (cu şocuri sincrone)
K53
K54
Înainte de EXAMEN!
Înainte de PRIMA GARDĂ!
După PRIMA GARDĂ!
Bye-Bye!