Vladimir Kusturov Abstract

of 49 /49
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „NICOLAE TESTEMIŢANU” Cu titlu de manuscris CZU: 616.718.19-001-089 KUSTUROV VLADIMIR TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL FRACTURILOR OASELOR BAZINULUI ÎN LEZIUNI MULTIPLE ŞI ASOCIATE 14.00.22 – Ortopedie şi traumatologie Autoreferat al tezei de doctor habilitat în medicină Chişinău, 2009

Transcript of Vladimir Kusturov Abstract

Page 1: Vladimir Kusturov Abstract

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„NICOLAE TESTEMIŢANU”

Cu titlu de manuscris CZU: 616.718.19-001-089

KUSTUROV VLADIMIR

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL FRACTURILOR

OASELOR BAZINULUI

ÎN LEZIUNI MULTIPLE ŞI ASOCIATE

14.00.22 – Ortopedie şi traumatologie

Autoreferat al tezei de doctor habilitat în medicină

Chişinău, 2009

Page 2: Vladimir Kusturov Abstract

2

Teza a fost elaborată la catedra Chirurgie nr.1 „Nicolae Anestiadi”, Laboratorul „Chirurgie hepato-pancreato-biliară” şi catedra Ortopedie, Traumatologie şi Chirurgie de Campanie a USMF „Nicolae Testemiţanu” din Republica Moldova.

Consultanţi ştiinţifici: Gornea Filip doctor habilitat în medicină, profesor universitar, Om Emerit Ghidirim Gheorghe doctor habilitat în medicină, profesor universitar, Om Emerit, Academician al AŞM Referenţi oficiali: Moroz Petru doctor habilitat în medicină, profesor universitar Ciobanu Pavel doctor habilitat în medicină, profesor universitar Polivoda Alexandr doctor habilitat în medicină, profesor universitar Institutul de Cercetări Ştiinţifice de Reabilitare şi Balneologie (Odesa, Ucraina) Membrii Consiliului ştiinţific specializat: Marin Ion, preşedinte, dr. hab. în med., profesor universitar, Pulbere Oleg, secretar ştiinţific, dr. în med., conferenţiar universitar Topor Boris, membru, dr. hab. în medicină, profesor universitar Remizov Victor, membru, dr. hab. în medicină, profesor universitar Suhin Iurii, membru, dr. hab. în medicină, profesor universitar (Odesa, Ucraina)

Susţinerea tezei va avea loc la 8 aprilie 2009, orele 14.00, în şedinţa Consiliului ştiinţific specializat DH 50.14.00.22 - 07 din cadrul Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” din Republica Moldova (bd. Ştefan cel Mare şi Sfânt 165, Chişinău, MD 2004).

Teza de doctor habilitat şi autoreferatul pot fi consultate în biblioteca Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” şi pe site-ul www.cnaa.acad.md

Autoreferatul a fost expediat la “2“ martie 2009. Secretar ştiinţific al Consiliului ştiinţific specializat dr. în med., conferenţiar universitar Pulbere Oleg Consultanţi ştiinţifici: dr. hab. în med., profesor universitar Gornea Filip dr. hab. în med., profesor universitar, Academician al AŞM Ghidirim Gheorghe Autor Kusturov Vladimir

Page 3: Vladimir Kusturov Abstract

3

CARACTERISTICA GENERALĂ A LUCRĂRII Actualitatea temei. Fracturile oaselor bazinului în leziuni multiple şi asociate,

precum şi consecinţele lor reprezintă o problemă importantă a medicinei de urgenţă [Tile M., 1999, 2003; Бесаев Г.М., 1999; Burnei Gh. şi coaut., 2005; Черкес-Заде Д., 2006; Alexa O. şi coaut., 2007]. Datele literaturii de specialitate publicate în ţară şi în străinătate, consacrate problemelor politraumatismelor, confirmă cu certitudine sporirea frecvenţei traumatismelor grave ale oaselor bazinului şi locul lor între fracturile de altă localizare. Pacienţii cu leziuni ale oaselor bazinului constituie de la 5% până la 10,5% din numărul total de pacienţi cu fracturi [Raafat A., Wright M., 2000; Purghel Fl., 2001; Шаповалов В.М. şi coaut., 2002; Анкин Л.Н., 2004]. În structura politraumatismelor, leziunile asociate ale oaselor bazinului ating de la 10 până la 40% din numărul total de leziuni ale aparatului locomotor.

La 79% dintre bolnavii cu traume ale inelului pelvin acestea au drept consecinţă tulburări ale continuităţii, în plus, 63,1% dintre cazuri poartă caracter multifocal [Черкес-Заде Д., Лазарев А., 1999; Prundeanu A. şi coaut., 2005; Соколов В.А. 2006]. De asemenea, se remarcă creşterea numărului cazurilor de leziuni multiple (17,7%) şi asociate (23,53%) în fracturile oaselor bazinului [Dunstan E., Bircher M., 2000; Tile M., 2003; Климовицкий В.Г. şi coaut., 2003].

Majoritatea persoanelor accidentate (>52,5%) sunt internaţi în clinică având stare de şoc de diferit grad de gravitate [O`Flanagan S. et al., 1998; Allen C.F. et al., 2000; Одынский Б., 2001]. Frecvenţa rezultatelor nesatisfăcătoare în tratamentul leziunilor bazinului, chiar în secţiile specializate de traumatologie, constituie 20-38,5% şi nu manifestă tendinţă de scădere [Одынский Б., Семинач Б., 2003; Gogulescu N. şi coaut., 2004; Pohlemann T. et al., 2004]. În leziunile polifocale grave ale oaselor bazinului procentajul rezultatelor nesatisfăcătoare ajunge până la 50-70%, iar după datele lui В.Н. Ганин (2000), А.В. Дыдыкин (2000), M.Tile (2003), М.Г. Магомедов (2006), V. Pascari (2008), în acest grup se înregistrează 41-50% de cazuri letale. Cauza principală a decesului la etapa precoce a bolii traumatice o reprezintă hemoragia necontrolată din vasele oaselor bazinului, leziunile asociate ale organelor interne nediagnosticate şi neînlăturate la timp, care induc complicaţii septico-purulente în perioadele următoare ale bolii traumatice [Ghong R.H. et. al., 1997; Ганин В.Н., 2000; Platz A. et al., 2001; Соколов В.А., Щеткин В.А., 2002; Стельмах К.К., 2005]. Metodele tradiţionale de tratament conservator şi chirurgical al pacienţilor cu fracturi ale oaselor bazinului nu întotdeauna permit obţinerea unor rezultate eficiente şi, mai ales, funcţionale. Indicii înalţi ai invalidităţii (până la 67%) în primii doi ani după traumă şi termenele îndelungate de tratament al bolnavilor denotă gravitatea traumelor şi dificultăţile tratamentului lor [Failinger M.S., McGanity. 1999; Hefzy M.S. et al., 2003; Pohlemann T. et al., 2004; Giannoudis P.V. et al., 2005].

Anumite aspecte privind tratamentul specializat, în special, alegerea procedeului şi a metodei de stabilizare a inelului pelvin în diferite traume, tehnica reducerii, problemele tratamentului de reabilitare şi multe altele rămân insuficient studiate şi în multe privinţe discutabile. O problemă aparte în tratamentul fracturilor de bazin la pacienţii cu traumatism multiplu şi asociat o constituie alegerea metodei de stabilizare, a termenelor de efectuare şi a volumului intervenţiilor chirurgicale [Bazeluc I., 1999; Platz A. et al., 2001; Heetveld M. et al., 2004; Черкес-Заде Д., 2006]. Pacienţii cu leziuni instabile multifocale ale oaselor bazinului cu traume multiple se internează, de

Page 4: Vladimir Kusturov Abstract

4

regulă, în stare gravă, de aceea stabilizarea inelului pelvin, chiar şi în cazul asistenţei anesteziologice adecvate, ar trebui să aibă efecte traumatice reduse, volum mic şi termen de efectuare minimal. O asemenea abordare ar permite determinarea locului şi importanţei osteosintezei externe precoce în tratamentul complex al acestei categorii de leziuni grave ale aparatului locomotor, reducerea termenelor de reabilitare şi îmbunătăţirea rezultatelor tratamentului. Un aspect primordial al acestei probleme rezidă în optimizarea algoritmului de diagnostic şi tratament al fracturilor de bazin în leziuni multiple şi asociate [Пастернак В.Н., 1999; Coppola P. et al., 2000; Lee J. et al., 2000; Ghidirim Gh. şi coaut., 2000; Tile M. et al., 2003; Cristea St. şi coaut., 2005; Beţişor V. şi coaut., 2005; Kurimoro Y. et al., 2006; Грищук А.Н. şi coaut., 2006; Грязнухин Э.Г. şi coaut., 2006].

Ţinând cont de actualitatea acestei probleme şi de multitudinea de aspecte nesoluţionate şi discutabile, am ales tematica în cauză pentru cercetarea aprofundată ştiinţifică.

Scopul: Elaborarea şi argumentarea unui sistem eficient de tratament al pacienţilor cu fracturi ale oaselor bazinului în leziuni multiple şi asociate în baza utilizării metodelor miniinvazive şi a dispozitivelor care să asigure mobilitatea precoce şi o evoluţie favorabilă a tratamentului.

Obiectivele principale ale cercetării: 1. A preciza frecvenţa şi cauzele leziunilor inelului pelvin, care constituie parte

componentă a traumatismelor multiple şi asociate. 2. A studia structura leziunilor extrapelvine şi a stabili influenţa lor asupra tacticii de

tratament a fracturilor oaselor bazinului. 3. A studia tabloul clinico-radiologic al fracturilor de bazin de tipul A, B, C la

bolnavii cu leziuni multiple şi asociate şi a stabili indicaţiile privind utilizarea şi termenele de fixare externă.

4. A elabora dispozitive pentru repoziţia şi fixarea oaselor bazinului şi a efectua argumentarea clinico-experimentală, a elabora metode de osteosinteză a fracturilor oaselor bazinului de tipul A, B, C.

5. A elabora procedeele de tratament chirurgical al fracturilor vertical instabile şi vicios consolidate ale bazinului şi a efectua aprobarea lor clinică.

6. A studia tabloul clinico-radiologic al consolidării fracturilor oaselor bazinului, a determina regimul de corecţie şi de asistenţă postoperatorie, termenele de fixare.

7. A evalua eficienţa sistemului elaborat de tratament chirurgical al leziunilor bazinului cu ajutorul dispozitivului de fixare externă, a concretiza locul osteosintezei externe în tratamentul complex al pacienţilor cu traumatisme multiple şi asociate.

Element ştiinţific novator: Analiza clinico-radiologică întreprinsă a dereglărilor structurale şi funcţionale ale

inelului pelvin în caz de fracturi ne-a permis să stabilim tipurile principale de leziuni ale bazinului în conformitate cu clasificarea internaţională aprobată, să elaborăm schemele şi metodele osteosintezei.

În baza analizei unui bogat material clinic şi a cercetării modificărilor posttraumatice în ţesuturile aderente inelului pelvin, au fost determinate principalele

Page 5: Vladimir Kusturov Abstract

5

zone anatomice optimale de introducere a elementelor de fixare. S-a stabilit că modificările în ţesuturile moi depind nu doar de caracterul traumei, de tipul fracturii, ci şi de termenul expirat din momentul producerii traumei, de gradul de profesionalism şi volumul adecvat în acordarea asistenţei de urgenţă şi de tipul de osteosinteză în timpul efectuării operaţiei ortopedice.

În urma investigaţiilor, s-a constatat că eforturile normale de extensie din zona simfizei pubiene şi eforturile de compresiune în articulaţiile sacroiliace se echivalează datorită forţelor orizontale. Dereglarea integrităţii inelului pelvin conduce la excluderea acţiunii forţelor orizontale de echilibrare şi realizarea funcţiilor forţelor de dislocare. Direcţia vectorului forţelor de dislocare nu este rectilinie, ci tangentă cu conturul inelului pelvin, de aceea varianta optimală a dispozitivului pentru repoziţia şi fixarea oaselor bazinului o reprezintă suporturile pelvine în formă de sector al arcadei care repetă conturul inelului pelvin.

A fost propus şi implementat în practica clinică un nou dispozitiv pentru repoziţia şi fixarea oaselor bazinului, care asigură o fixare stabilă a fragmentelor oaselor în diverse situaţii clinice. Deosebit de eficientă s-a dovedit a fi utilizarea dispozitivului în perioada de reanimare în tratamentul bolnavilor.

Utilizarea tijelor de fixare în osteosinteza pelvisului sporeşte rigiditatea fixării oaselor bazinului; cu toate acestea, s-a dovedit că în traume grave asociate şi fracturi multiple este optimală utilizarea broşelor cu suport, întrucât acestea reprezintă cele mai puţin traumatizante elemente de fixare şi asigură o stabilitate suficientă a fragmentelor osoase pe toată perioada consolidării fracturii.

Pentru prima dată s-a stabilit că în fracturile de bazin de tipul A2.3 inelul pelvin, rămânând stabil la deplasările rotaţionale şi verticale, pierde legătura cu componenta pubiano-ischiatică, care devine mobilă, de aceea este necesară fixaţia bazinului pentru stabilizarea arcului anterior şi restabilirea mobilităţii pacientului.

S-a demonstrat că utilizarea algoritmului diagnostico-curativ la examinarea şi tratamentul bolnavilor cu fracturi ale oaselor bazinului şi cu traumatism închis al abdomenului, bazat pe utilizarea raţională a metodelor contemporane de diagnostic şi tratament, pe evaluarea obiectivă a gravităţii leziunii, a permis precizarea indicaţiilor privind stabilizarea primară a inelului pelvin, îmbunătăţirea calităţii tratamentului şi a rezultatelor finale.

Metodele elaborate pentru tratamentul fracturilor vertical instabile ale inelului pelvin, bazate pe utilizarea osteosintezei externe dirijate, permit crearea unor condiţii optime pentru refacerea fracturior de bazin, reducerea perioadelor şi îmbunătăţirea rezultatelor tratamentului.

Au fost precizate indicaţiile privind osteosinteza stabilizatoare, precoce, prelungită a bazinului la bolnavii cu leziuni multiple şi asociate. A fost stabilită consecutivitatea osteosintezei în fracturile multiple ale aparatului locomotor, precum şi în asociere cu traumatisme toracale şi abdominale.

A fost demonstrat că evaluarea mobilităţii restante după producerea traumatismului şi restabilirea parţială după osteosinteza bazinului creează un regim reabilitaţional care asigură o evoluţie favorabilă a tratamentului. După stabilizarea inelului pelvin în fracturi de tipul A, B, C se nivelează diferenţa dintre ele în ceea ce priveşte gravitatea leziunii şi sunt create condiţii optime pentru refacere.

Page 6: Vladimir Kusturov Abstract

6

Cercetările clinice şi de laborator întreprinse demonstrează rolul pozitiv al osteosintezei precoce a inelului pelvin. Pentru prima dată în practica medicală a fost efectuată şi descrisă reducerea fragmentelor semiinelului anterior şi a fundului cavităţii cotiloide prin utilizarea controlului laparoscopic.

În baza unui amplu material clinic a fost argumentată eficacitatea metodelor elaborate de noi privind osteosinteza semiinelului pelvin posterior. A fost demonstrat că la deplasări neînsemnate ale oaselor bazinului de tip torsionat cea mai eficientă este combinaţia cu broşe şi tije.

Au fost generalizate rezultatele tratamentului bolnavilor cu fracturi polifocale şi rotaţional instabile ale oaselor bazinului cu traumă asociată şi fracturi multiple ale aparatului locomotor, fapt ce a condus la următoarele concluzii verificate: în fracturile inelului pelvin de tipul B dispozitivul de fixare externă asigură atât corecţia momentană, cât şi corecţia dozată a oaselor bazinului şi previne apariţia complicaţiilor.

Valoarea practică: Au fost stabilite principalele indicaţii privind utilizarea osteosintezei externe a

inelului pelvin în diverse situaţii clinice. Au fost descrise detaliat metodele osteosintezei bazinului în toate tipurile de fracturi, tehnica corecţiei, particularităţile asistenţei bolnavilor în perioada postoperatorie precoce. Prezenta investigaţie ne-a permis elaborarea şi obţinerea a patru brevete de invenţie, elaborarea recomandărilor metodice pentru studenţi şi medicii în probleme de osteosinteză a bazinului. Oportunitatea şi exactitatea diagnosticului leziunii inelului pelvin, precum şi al leziunilor asociate de localizare extrapelvină a sporit eficacitatea tratamentului şi profilaxiei şocului şi hemoragiilor intrapelvine. Corecţia chirurgicală precoce a focarelor traumatice ale inelului pelvin cu stabilizarea concomitentă a dispozitivelor de fixare externă a permis activizarea bolnavilor în perioada postoperatorie, asigurarea începerii precoce a eforturilor fizice şi reducerea termenelor de tratament staţionar, reducerea numărului de invalizi în urma fracturilor de bazin şi acetabulum.

Rezultatele investigaţiei întreprinse pot fi aplicate în practica secţiilor traumatologice sau a spitalelor specializate, care oferă asistenţă de urgenţă pacienţilor cu leziuni asociate şi multiple.

Implementarea rezultatelor cercetării: Rezultatele cercetărilor efectuate au servit drept bază pentru recomandările practice

elaborate, care au fost introduse în secţiile Clinicii de chirurgie nr.1 „Nicolae Anestiadi”, în secţiile de urologie, de reanimare şi de neurochirurgie, în secţiile 1 şi 2 de traumatologie ale CNŞPMU mun. Chişinău, în secţiile 2 şi 6 ale Spitalului Clinic de Ortopedie şi Traumatologie MS al RM, în secţiile de traumatologie ale spitalelor raionale din or. Ungheni, Tiraspol şi Bolgrad (Ucraina), de asemenea, au fost utilizate în procesul didactic al Catedrei de chirurgie nr.1 „Nicolae Anestiadi” a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” (şeful catedrei – acad. AŞM, prof. univ., dr. hab. în medicină Gh. Ghidirim) şi al Catedrei de ortopedie, traumatologie şi chirurgie de campanie a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” (şeful catedrei – prof., dr. hab. în medicină F. Gornea).

Page 7: Vladimir Kusturov Abstract

7

Aprobarea lucrării. Tezele fundamentale ale lucrării au fost prezentate, expuse şi discutate în cadrul: • conferinţelor ştiinţifice USMF „Nicolae Testemiţanu” (Chişinău, 1993, 1996,

2003, 2004); • şedinţelor Asociaţiei ortopezilor şi traumatologilor din Republica Moldova

(Chişinău, 1993, 2004, 2008); • şedinţelor Asociaţiei chirurgilor din Republica Moldova (Chişinău, 1993); • Conferinţei ortopezilor şi traumatologilor din Republica Moldova organizate în

comun cu Asociaţia ortopezilor şi traumatologilor din România (Chişinău, 1993); • a V-a Adunări generale a Asociaţiei internaţionale a medicilor “Bulgaria” (Varna,

1995); • Conferinţei Moldo-Americane „Parteneriat în Sănătatea publică” (Chişinău, 1996); • Congresului al XX-lea SICOT (Amsterdam, 1996); • Congresului al II-lea al chirurgilor din Cehia (Marianske Lazne, 1998); • al XX-lea Congres Naţional al chirurgilor din România (Constanţa, 2000); • al V-lea Congres al ortopezilor şi traumatologilor din Republica Moldova

(Chişinău, 2001); • al XXVII-lea Congres al Ligii Medicilor din Ţările Balcanice (Chişinău, 2002); • a XII-a Conferinţe a Asociaţiei ortopezilor şi traumatologilor din Moldova (Galaţi,

2005); • al XI-lea Congres Naţional al ortopezilor şi traumatologilor din România

(Bucureşti, 2005); • al IX-lea Congres al Asociaţiei chirurgilor „Nicolae Anestiadi” şi Congresului I al

endoscopiştilor din Republica Moldova (Chişinău, 2003); • al VI-lea Congres al ortopezilor şi traumatologilor din Republica Moldova

(Chişinău, 2006); • al III-lea Congres Internaţional „Современные технологии в травматологии и ортопедии” („Tehnologii contemporane în traumatologie şi ortopedie”) (Moscova, 2006);

• al X-lea Congres al Asociaţiei chirurgilor din Moldova „Nicolae Anestiadi” (Chişinău, 2007);

• al XXХ-lea Congres al Ligii Medicilor din Ţările Balcanice (Chişinău, 2008). Teza a fost discutată şi aprobată la:

1. Şedinţa comună a catedrelor Chirurgie №1 „Nicolae Anestiadi” şi Ortopedie, Traumatologie şi Chirurgie de Campanie a USMF „Nicolae Testemiţanu” din 23.06.2008, proces-verbal nr.15;

2. Seminarul ştiinţific de profil Ortopedie-Traumatologie din 13.11.2008, proces-verbal nr.5;

3. Şedinţa Asociaţiei traumatologilor-ortopezi din Republica Moldova din 26.11.2008, proces-verbal nr.388. În perioada efectuării prezentei cercetări, rezultatele obţinute au fost

menţionate cu următoarele medalii: • „Metodă de tratament al fracturilor vertical instabile ale oaselor bazinului” –

medalia de bronz a Expoziţiei internaţionale specializate (Chişinău, 2001);

Page 8: Vladimir Kusturov Abstract

8

• „Metodă de tratament al fracturilor cavităţii cotiloide” – medalia de argint a Expoziţiei internaţionale specializate (Iaşi, 2005);

• „Procedeu de tratament al fracturilor oaselor bazinului şi acetabulului” – medalia de bronz a Salonului internaţional de invenţii (Geneva, 2006).

• „Reabilitarea bolnavilor cu leziuni ale bazinului” – medalia de aur a Salonului internaţional al invenţiilor şi noilor tehnologii «Новое время» (Sevastopol, 2008).

• „Dispozitiv pentru repoziţia şi fixarea oaselor bazinului” – medalia de argint a Salonului Internaţional de invenţii şi tehnologii noi «INVENTIKA» (Bucureşti, România, 2008). Publicaţii. În baza tezei au fost publicate 64 lucrări ştiinţifice, inclusiv: 21 articole

în reviste recenzate în republică şi peste hotare, o monografie, 2 lucrări metodico-didactice, 5 brevete de invenţie, 17 materiale şi 18 teze ale comunicărilor ştiinţifice.

Volumul şi structura tezei. Teza este expusă pe 279 de pagini tipărite şi conţine introducere, şapte capitole, încheiere, concluzii, recomandări practice şi bibliografie. Lucrarea este ilustrată cu 109 figuri şi fotografii, 27 tabele şi 11 diagrame. Bibliografia conţine 405 surse ştiinţifice.

Cuvinte-cheie: bazin – inel pelvin – biomecanică – fracturi de tip A, B, C – leziuni multiple şi asociate – examinare – tratament – osteosinteză precoce – dispozitiv extern – corecţia fracturilor vertical instabile – mobilitate şi sprijin.

CERCETĂRILE PROPRII

Materiale şi metode. În prezenta cercetare sunt expuse rezultatele analizei tratamentului a 233 de pacienţi cu fracturi ale oaselor bazinului, asociate cu leziuni ale cutiei toracice, ale organelor cavităţii abdominale şi cu fracturi ale oaselor extremităţilor. Tratamentul bolnavilor s-a efectuat în secţiiile Centrului Naţional Ştiinţifico-Practic Medicină de Urgenţă (CNŞPMU) şi în secţiile Spitalului Clinic de Traumatologie şi Ortopedie al Ministerului Sănătăţii al RM.

Tratamentul chirurgical a fost efectuat la 226 de pacienţi (96,99%) cu traumatism acut al bazinului şi 7 (3%) cu consecinţe ale leziunilor inelului pelvin. 212 (90,89%) pacienţi au fost operaţi de către autor personal, în investigaţia şi în tratamentul celorlalţi bolnavi autorul a luat parte activă. Toţi cei 233 pacienţi s-au aflat sub supravegherea personală a autorului pe perioada tratamentului şi în anii următori până la finisarea perioadei de reabilitare maximă posibilă. Din grupul pacienţilor, 155 (66,53%) erau de sex masculin, iar 78 (33,47%) – de sex feminin. Vârsta pacienţilor varia între 13 şi 84 de ani. Vârsta medie a pacienţilor a fost de 37,59±1,001 ani. Leziunile inelului pelvin la bărbaţii de 21-50 ani s-au întâlnit de două ori mai frecvent decât la femeile de aceeaşi vârstă şi au constituit, respectiv, 66,5% la bărbaţi şi 33,5% la femei. La fetele de până la 20 de ani traumatismul pelvin s-a întâlnit mai des (n=20) decât la băieţi (n=12) şi cauza principală o constituiau catatraumatismele. De asemenea, la femeile în vârstă, de peste 71 de ani (n=4), în majoritatea absolută a observaţiilor se constată un indice mai înalt decât la bărbaţii de aceeaşi vârstă (n=1). Majoritatea absolută a pacienţilor – 195 (84%) – erau activi şi apţi de muncă.

Printre cauzele principale care provoacă leziuni ale bazinului cel mai înalt

Page 9: Vladimir Kusturov Abstract

9

procentaj revine accidentelor rutiere (64,37%). Căderea de la înălţime, o altă cauză a traumatismului inelului pelvin, s-a constatat în 25,32% cazuri. În principal, acestea sunt căderile de la etajele 5-3 (23,47%), s-au atestat cazuri singulare de cădere a pacienţilor de la etajele 8 şi 6, precum şi căderea de la înălţimea corpului. Dintre mecanismele traumatismului pelvin trebuie de asemenea menţionată acţionarea unei forţe energetice maxime cu compresia ulterioară a pacientului – 24 (10,31%) bolnavi; în asemenea cazuri se pot observa leziuni deosebit de grave ale organelor cutiei toracice şi ale organelor parenchimatoase ale abdomenului.

Frecvenţa şi tipul leziunilor bazinului în diverse tipuri de traumatisme sunt reprezentate în Tabelul 1.

Tabelul 1

Frecvenţa leziunilor bazinului şi tipul fracturii în diverse tipuri de traumatisme

Majoritatea pacienţilor (85%) au fost internaţi în staţionarul specializat în primele

24 de ore după producerea traumatismului. În prima oră de la momentul accidentării au fost spitalizaţi 54% bolnavi, timp de 6 ore – 19% pacienţi. În termene mai târzii de la momentul traumei au fost internaţi 12% pacienţi. Printre cauzele reţinerii internării pacienţilor într-un centru specializat se numără: starea proastă a drumurilor circulate şi timpul de noapte – 4 cazuri, imposibilitatea transportării bolnavului din cauza stării extrem de grave – 6 cazuri, diagnosticul inoportun al traumatismului intraabdominal – 2 pacienţi. Din spitalele raionale au fost transferaţi pentru tratament specializat 15,34% pacienţi, după ce li s-a acordat primul ajutor medical. 7 bolnavi au fost internaţi peste 1,5-3 luni, cu consolidări vicioase ale bazinului şi cu sechele ale unui traumatism asociat grav.

Studierea datelor clinico-radiologice ale leziunii bazinului scoate în evidenţă diversitatea asocierilor fracturilor de bazin cu ruperea joncţiunilor, fracturi şi luxaţii în regiunea articulaţiilor sacroiliace şi coxofemurale, de asemenea multitudinea variantelor de deplasări ale fragmentelor osoase şi deformaţiilor inelului pelvin. În baza analizei structurale clinico-radiologice, în conformitate cu clasificarea lui M.Tile [1987] şi modernizată de grupul AO/ASIF [1996], considerăm raţional a evidenţia 3 tipuri de leziuni ale inelului pelvin.

Tipul A – reprezintă leziunile oaselor pelvisului fără dereglarea integrităţii şi a funcţiei de sprijin a inelului pelvin, cu dereglare parţială cauzată de limitarea mişcărilor în articulaţia coxofemurală. În acest tip se constată fracturi marginale ale oaselor bazinului, fracturi izolate ale semiinelului anterior, fracturi ale aripii osului iliac şi ale crestei iliace, numeroase fracturi ale oaselor care alcătuiesc semiinelul anterior, fractura transversală a osului sacral, fracturile coccisului.

Tipul fracturii Numărul de observaţii А В С

Tipul traumatismului

abs. % abs. % abs. % abs. % Accident rutier 150 64,37 74 31,76 32 13,73 44 18,88 Catatraumă 59 25,32 14 6,00 16 6,87 29 12,45 Compresie 24 10,31 8 3,43 11 4,72 5 2,14 Total 233 100 96 41,20 59 25,32 78 33,48

Page 10: Vladimir Kusturov Abstract

10

Tipul B – leziunile complicate, dezintegrante, cu dereglarea continuităţii inelului pelvin. Se constată ruptura parţială a semiinelului posterior, în care are loc o instabilitate rotaţională în jurul axei verticale, dar şi a celei transversale, leziunea parţial stabilă cu păstrarea integrităţii aparatului osteoligamentar al semiinelului posterior pe suprafaţa dorsală, iar în unele cazuri cu diafragma bazinului intactă. Integritatea aparatului osteoligamentar al semiinelului anterior este distrusă totalmente. În asemenea leziuni se observă instabilitatea rotaţională a fracturii, iar pe verticală – poziţia stabilă a bazinului.

Tipul C – îl constituie cele mai complicate, dezintegrante leziuni cu dereglarea continuităţii şi integrităţii inelului pelvin. În acest tip de fracturi/leziuni, inelul pelvin este instabil vertical şi rotaţional, cu posibile deplasări în trei planuri, cu pierderea deplină a integrităţii complexului osteoligamentar. Diafragma bazinului este întotdeauna distrusă. O particularitate caracteristică a leziunilor de tipurile B si C reprezintă dereglarea legăturilor structurale şi funcţionale şi a interacţiunii regiunilor inelului pelvin între ele, precum şi cu segmentele învecinate ale aparatului locomotor. Rezultatul acestor leziuni este dezintegrarea funcţiilor diverselor segmente ale inelului pelvin şi imposibilitatea unei acţiuni normale sistemice faţă de eforturile mecanice exterioare. Este dereglată funcţia principală a inelului pelvin – stabilitatea ca răspuns la acţiunile mecanice exterioare.

În grupul general al pacienţilor cota observaţiilor privind fracturile oaselor bazinului de tipul A a constituit 41,2%, a bolnavilor cu fracturi de tipul B – 25,3% şi cota pacienţilor cu leziuni grave ale inelului pelvin de tipul C şi cu instabilitate verticală şi rotaţională – 33,5%. Date mai detaliate privind repartizarea conform tipului leziunii sunt prezentate în Tabelul 2.

Tabelul 2

Repartizarea pacienţilor după tipul leziunii bazinului

Numărul observaţiilor

Tipul

Grupul/subgrupul

abs. % A1 A2 A3 - 93 3

A1.1 A1.2 A1.3 A2.1 A2.2 A2.3 A3.1 A3.2 A3.3

А

- - - 8 14 71 - 3 -

96

41,2

B1 B2 B332 24

B1.1 B1.2 B1.3 B2.1 B2.2

B

8 18 6 14 10

3

59

25,3

C1 C2 C3 67

C1.1 C1.2 C1.3

C

17 28 22

6

5

78

33,5

Total 233 100

Page 11: Vladimir Kusturov Abstract

11

Şocul cu diferit grad de gravitate în traumatism asociat şi multiplu s-a stabilit la 169 (72,5%) de pacienţi internaţi în secţiile de reanimare pentru a li se face procedurile antişoc concomitent cu stabilirea diagnosticului leziunilor. După finisarea investigaţiei complexe s-a efectuat evaluarea în puncte a gravităţii traumatismelor, fapt ce permitea determinarea tipului şi gradul de operativitate a intervenţiilor chirurgicale ulterioare.

Evaluarea gravităţii leziunilor pacienţilor s-a efectuat pe scala gravităţii traumatismelor – ISS (Injury Severity Score), propusă de S.P.Baker şi coaut. în anul 1974. Conform acestei scale, organismul uman este divizat în cinci regiuni: capul (inclusiv faţa şi gâtul); cutia toracică; abdomenul; bazinul şi extremităţile; pielea şi ţesuturile moi. Gradul de gravitate al fiecărei regiuni este apreciat în baza sistemului de 5 puncte de la 1 la 5. După evaluarea celor cinci regiuni, trei cele mai înalte dintre ele se ridică la pătrat. Suma acestora pătrate şi constituie indicele conform ISS. Repartizarea pacienţilor cu traumatism multiplu şi asociat şi cu fractură a oaselor bazinului este prezentată în Tabelul 3.

Tabelul 3

Repartizarea pacienţilor pe grupuri de gravitate a leziunii

Grupuri cu traumatisme asociate Numărul bolnavilor (n=178)

Gravitatea leziunii (în puncte) pe scala ISS

Politraumatism cu o leziune dominantă

grupul I 64 <25 grupul II 67 25-37 grupul III 43 38-43

Politraumatism cu două sau mai multe leziuni

4 44-50

Pacienţii din grupul I cu fractură a bazinului de tip А2 şi В1 au avut condiţiile cele

mai bune pentru producerea precoce a osteosintezei. Gravitatea leziunilor a avut pe scala ISS<25 puncte (24,6±0,23, p<0,01). La bolnavi s-a observat hemodinamică stabilă, hemoragie neînsemnată din plăgile ficatului (până la 300 ml), din plăgile intestinului şi ale vezicii urinare, fracturi costale izolate fără dereglarea funcţiei respiratorii. Condiţiile de efectuare a osteosintezei precoce erau optimale.

În grupul II au fost incluşi pacienţii cu fracturi pelvine de tip А2, В1, В2. Gravitatea leziunilor obţinute pe scala ISS constituia 25-37 puncte (34,52±0,11, p<0,01). La bolnavi se remarca o reacţie accentuată la traumatism, hemodinamică instabilă de lungă durată şi hemoragie uşoară şi moderată. Condiţiile pentru efectuarea osteosintezei erau relativ favorabile. Operaţiile de restabilire pe inelul pelvin au fost efectuate după înlăturarea leziunilor principale ale organelor interne şi ale cutiei toracice, după normalizarea respiraţiei, după efectuarea terapiei intensive simptomatice cu completarea adecvată a volumului sîngelui circulant. Operaţiile ortopedice au fost posibile în perioada dintre zilele 3-7 după producerea traumei, sub anestezie locală cu potenţare.

În grupul al III-lea au intrat pacienţii cu fracturi ale bazinului de tipul B şi C, cu reacţie accentuată la traumatism, hemoragie în urma leziunilor asociate grave ale cutiei toracice, ale abdomenului şi aparatului locomotor, complicată de şocul traumatic de

Page 12: Vladimir Kusturov Abstract

12

gradul II-III, cu indici hemodinamici instabili. Gravitatea leziunii pe scala ISS atinge 38-50 puncte (47,82±0,15, p<0,01). După efectuarea terapiei intensive antişoc cu restabilirea adecvată şi în volumul necesar a sângelui pierdut, în scopul normalizării funcţiei respiratorii, erau efectuate intervenţiile necesare pe cutia toracică. A fost efectuat tratamentul chirurgical pentru hemostaza definitivă din organele interne lezate, repoziţia parţială a fragmentelor osoase ale bazinului din cavitatea abdominală şi stabilizarea acestora. În timpul examinării în sala de reanimare sau în sala de operaţii, 18 pacienţi au beneficiat de stabilizarea bazinului cu ajutorul dispozitivului de fixare externă. Osteosinteza definitivă a pelvisului şi a fracturilor oaselor tubulare lungi a fost efectuată peste 7-12 zile, după obţinerea unor indici stabili ai funcţiilor vitale ale organismului.

Metode de cercetare. În chirurgia traumatismelor, mai ales în practica de tratament a pacienţilor cu leziuni multiple şi asociate, limita de timp este micşorată până la minute. Aceasta împiedică procesul de diagnosticare, care se efectuează paralel cu măsurile antişoc şi manipulaţiile curative. Investigaţiile diagnostice se efectuează concomitent cu acordarea asistenţei pe etape, reanimare şi tratament. În stabilirea diagnosticului acestui grup esenţială este evidenţierea leziunilor care pun în pericol viaţa pacienţilor şi care în scurt timp pot cauza complicaţii cu deces. În acest scop bolnavii erau supuşi unui examen complex de către chirurg, reanimatolog, traumatolog, neurochirurg, urolog şi alţi specialişti. Se efectuează hemograma, analiza urinei, USG organelor abdominale, encefalografia, radiografia cutiei toracice şi a cavităţii abdominale, a bazinului şi a tuturor segmentelor suspecte de traumatizare şi în funcţie de posibilităţi – tomografia computerizată (TC) pentru stabilirea exactă a leziunilor oaselor bazinului, craniului şi a spaţiului retroperitoneal.

La examenul primar este importantă evaluarea stării organelor vitale, care includ sistemul respirator, sistemul cardiovascular şi sistemul nervos central. Măsurile urgente de reanimare trebuie să fie orientate spre lichidarea insuficienţei respiratorii şi tratamentul şocului. În fracturile oaselor bazinului la pacienţii cu traume asociate grave, şocul este deosebit de accentuat din cauza focarelor multiple de hemoragie. După acţiunile pentru salvarea vieţii, urmează investigarea căilor respiratorii, hemoragiei, funcţiei sistemului nervos central, tractului digestiv şi excretor, urmată de examinarea fracturilor bazinului şi a altor segmente.

Cercetările clinice. Ca şi în orice ramură a medicinei clinice, primordială este anamneza detaliată şi exactă, cel mai frecvent parvenită de la martorii accidentului sau de la persoanele care au transportat accidentatul. Cercetarea minuţioasă a mecanismului traumatismului – caracterul, intensitatea şi durata accidentului, precum şi locul de acţionare a agentului traumatic – permite stabilirea gravităţii traumei, tipul fracturii bazinului şi al leziunilor organelor extrapelvine. Cunoaşterea mecanismului traumei a permis presupunerea şi ulterior concretizarea mai rapidă şi mai exactă a focarului dominant al leziunii, care punea în pericol viaţa persoanei accidentate.

Examenul fizic nu este mai puţin important decât radiogramele, pentru determinarea stabilităţii bazinului. E necesară examinarea echimozelor sangvine sau a hemoragiei din uretră, vagin sau rect, întrucât acestea întotdeauna sunt un indiciu al caracterului deschis al fracturilor bazinului.

În majoritatea cazurilor starea pacienţilor era gravă, 72,5% dintre cei internaţi erau în stare de şoc. Starea generală depindea nu de gravitatea fracturii inelului pelvin, dar în

Page 13: Vladimir Kusturov Abstract

13

cele mai multe cazuri de traumatismul asociat, de factorii reciproc agravanţi ai multiplelor focare de leziuni. Simptomatica leziunilor oaselor bazinului în traumatismul multiplu şi asociat este determinată nu numai de localizarea şi caracterul traumei inelului pelvin, dar şi de existenţa concomitentă a leziunilor multiple şi asociate. La pacienţii cu leziunea şi diastaza simfizei pubiene (tip В1) membrele inferioare de asemenea erau flectate în articulaţiile coxofemurale şi ale genunchilor, dar în adducţie. Orice mişcări fie pasive, fie active, provocau dureri violente, mai ales în cazul încercării de a îndepărta picioarele. Pacienţii se simţeau mai confortabil, aflându-se în decubit lateral cu picioarele îndoite către abdomen. După observaţiile noastre, această poziţie este caracteristică în traumatismul asociat al abdomenului şi bazinului şi semnalează o posibilă leziune a organelor interne (Gh.Ghidirim et al., 2003).

Un semn caracteristic şi mai constant este durerea, care corespunde locului fracturii, cu caracter permanent şi care se intensifică la mişcări pasive neînsemnate şi la mişcări active. În cazul traumatismului multiplu şi asociat, efectul dolor al locului fracturii bazinului acoperă iradierea durerii în fracturile membrelor inferioare. Palparea menajantă a regiunii bazinului permite stabilirea localizării durerii şi deformarea, care este un indice al fracturii. Traumatismul bazinului de tip В1.2 şi В1.3 se caracterizează printr-o depresiune dureroasă între oasele pubiene. Compresia concomitentă în direcţia medială a crestelor iliace (simptomul Verneil) provoacă o durere iradiantă în leziunile inelului pelvin de tip С1.1. La extinderea inelului pelvin de crestele iliace (simptomul Larrey) de asemenea se determină o durere iradiantă în locul leziunii. Semnul de „balotare al coccisuluii” (Draciuc) se determină ca senzaţii dureroase la apăsarea ritmică pe coccis cu vârfurile degetelor. O parte din manipulări, în cazuri incerte, e necesar să fie efectuate sub control radiologic, pentru a stabili tipul deplasării şi deplasarea în plan vertical. Datorită posibilităţilor aparatelor radiologice, unele simptome caracteristice fracturilor de bazin pot fi omise pentru a evita trauma suplimentară sau apariţia unor complicaţii.

Examenul radiologic. În conformitate cu concepţia de investigare aprobată în Clinica de chirurgie nr. 1 (Gh. Ghidirim et al., 2000) şi cu recomandările protocolului ATLS (M.Hilty et al., 2008), în situaţiile critice, la internarea pacienţilor cu traumatisme pelvine, se efectuează o singură radiogramă anteroposterioară. În majoritatea cazurilor ea este suficientă pentru evaluarea primară a leziunilor în perioada reanimatologică de tratament al bolnavului. Practica clinicilor traumatologice demonstrează elocvent faptul că o unică radiogramă anteroposterioară ulterior se dovedeşte a fi insuficient de informativă pentru conturarea întregului tablou al leziunilor şi pentru efectuarea osteosintezei definitive a bazinului. Pentru evaluarea complexă a deplasării segmentelor inelului pelvin şi identificarea leziunilor ascunse se efectuează suplimentar incidenţe oblice ale bazinului şi tomografia computerizată. După М.Е.Krikun (1990) şi alţi autori, cele mai perspicace metode de diagnostic al fracturilor şi leziunilor organelor învecinate în următoarele decenii vor fi: tomografia computerizată (TC), rezonanţa magnetică-nucleară (RMN) şi scintigrafia. Ţinând cont de datele din ampla literatură de specialitate referitoare la fracturile oaselor bazinului şi din analiza experienţei clinicii noastre, recunoaştem că în majoritatea absolută a cazurilor diagnosticul definitiv în leziunea inelului pelvin se stabileşte în baza datelor radiogramelor.

J.McAvoy, J.Cook (1978), С.М.Кутепов (1996) au efectuat o examinare radiografică panoramică a pelvisului în incidenţă oblică caudală, deşi o numesc

Page 14: Vladimir Kusturov Abstract

14

incidenţă oblică internă. Metodica în cauză este examinată în lucrările semnate de Д.И.Черкес-Заде, О.Л.Нечволодова, А.Ф.Лазарев (1998).

Cu participarea nemijlocită a autorului în clinică au fost implementate metode de examinare a bazinului în incidenţe oblice caudală şi cranială; a fost aprobată o serie de procedee metodice, care permit obţinerea unui număr necesar de incidenţe ale inelului pelvin, fără a fi schimbată poziţia corpului şi bazinului pacientului. Acest fapt este posibil datorită mobilităţii razei radiologice, posibilităţii de a fi deviată în direcţia necesară şi sub un unghi determinat (fig. 1). Incidenţa oblică caudală este efectuată pe direcţia razei röntgen centrale în plan sagital situată oblic anteroposterior şi caudal, în aşa fel încât ea să treacă paralel cu suprafaţa anterosuperioară a coccisului şi perpendicular cu suprafaţa intrării în bazinul mic cu centrarea pe mijlocul ei. Proiecţia corectă este asigurată prin devierea tubului röntgen de la verticală în limitele a 30-45о.

Pe radiogramă imaginea coccisului este obţinută în secţiune transversală. Orificiile sacrale nu se diferenţiază. Regiunea articulaţiilor sacroiliace şi a arcului posterior ale inelului pelvin este reprezentată de două arcuri reunite cu trecere lentă spre linia terminală. În partea anterioară a inelului pelvin pe incidenţa caudală lipseşte desfăsurarea orificiilor obturatorii. Oasele pubiene şi cele iliace nu se suprapun.

Incidenţa oblică cranială este obţinută în situaţia când raza röntgen este directionată dinspre picioarele pacientului spre simfiză sub un unghi de 45° şi permite determinarea deplasării superioare sau inferioare a jumatăţii bazinului. În cazul de suspectare şi a

a b Fig. 1. Schema efectuării incidenţei oblice caudale a bazinului. а – devierea tubului röntgen şi poziţia casetei pe masă la radiografia panoramică a bazinului: 1 – direcţia fasciculului central al razelor röntgen, 2 – planul mesei, 3 – caseta, 4 – intrarea în bazinul mic (conjugata adevărată a bazinului); b – radiograma bazinului în incidenţă oblică caudală.

Page 15: Vladimir Kusturov Abstract

15

leziunii cavităţii cotiloide, în afara incidenţei anteroposterioare standard, radiogramei oblice caudale a inelului pelvin, e necesară efectuarea unei incidenţe speciale pentru fosa acetabulară. Chirurgul care tratează asemenea fracturi complicate, de obicei, este familiarizat cu reperele anatomice observabile chiar şi în incidenţă anteroposterioară. Aceste repere includ linia ilioinghinală, prin care se marchează hotarul coloanei anterioare, marginea anterioară a cavităţii cotiloide, marginea posterioară a cavităţii cotiloide şi linia care reflectă suprafaţa superioară a cavităţii cotiloide, care se finalizează cu figura medială “de lacrimă”.

Tomografia computerizată. Odată cu însuşirea tomografiei computerizate în Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic Medicină de Urgenţă s-au schimbat radical concepţiile noastre despre leziunile oaselor pelvine şi mai ales despre structurile osteoarticulare ale semiinelului posterior. S-a perfecţionat diagnosticarea pacienţilor şi repartizarea lor în conformitate cu clasificarea АО/ASIF. Datele tomografiei computerizate concretizează caracterul leziunii în articulaţia sacroiliacă şi simfiza pubiană, oferă o informaţie suplimentară despre traumatizarea osului sacral, permit stabilirea prezenţei sau absenţei fragmentelor libere în cavitatea articulaţiei coxofemurale, mărimea fisurii intrafragmentare, gradul de distrugere a capului femural şi deplasările acestuia. În general, tomografia computerizată permite recrearea vizuală a formei inelare a bazinului, reprezentarea unei imagini clare a tuturor leziunilor şi elaborarea tacticii de tratament.

Cea mai preţioasă informaţie oferită de tomografia computerizată constă în posibilitatea de „a segmenta” fiecare element anatomic al bazinului, în parte, de a evalua starea lor, în special integritatea suprafeţei articulare a cavităţii cotiloide şi a capului femural. Experienţa noastră de utilizare a tomografiei computerizate la 28 de pacienţi ne convinge de necesitatea aplicării acesteia în cazul bolnavilor cu leziuni ale bazinului (de tipul B, C) şi ale acetabulului, precum şi în cazul asocierii cu fracturi tasate ale vertebrelor lombare L4–L5 şi ale coccisului.

Particularităţile examinării şi caracteristica fracturilor

în leziuni multiple şi asociate Leziunile multiple ale inelului pelvin şi ale organelor şi ţesuturilor adiacente

reprezintă traumatisme grave, urmate de hemoragie interstiţială masivă, iar în asociere cu traumatismul cranio-cerebral, toracic, abdominal şi fracturi de membre starea generală a pacienţilor se agravează considerabil. În timpul acordării primului ajutor, când concomitent se efectuează şi tratamentul antişoc, şi investigaţiile clinico-instrumentale, adesea ne confruntăm cu dificultăţi obiective în timpul soluţionării problemelor diagnostice. Primordială rămâne stabilirea leziunii dominante şi consecutivitatea acţiunilor în perioada preoperatorie, precum şi algoritmul intervenţiilor chirurgicale.

Leziunile asociate ale craniului şi creierului. Leziuni asociate ale craniului şi creierului au fost determinate la 120 pacienţi cu traumatism asociat al bazinului, ceea ce constituie 24,75%. La 18 (15%) dintre bolnavi a fost diagnosticate fracturi ale bazei şi boltei craniului, la 3 (2,5%) – hematoame intracraniene, care au fost supuse tratamentului medical conservator. În majoritatea cazurilor (82,5%) de leziuni asociate ale bazinului şi cranio-cerebrale a predominat comoţia cerebrală. Tabloul clinic în acest

б

Page 16: Vladimir Kusturov Abstract

16

grup doar în 21 cazuri (17,5%) a fost determinat de gravitatea leziunilor cranio-cerebrale. Din 99 pacienţi cu comoţie cerebrală leziunile extrapelvine au fost depistate la 72 persoane, iar la 21 pacienţi contuziile cerebrale au fost însoţite de leziuni extrapelvine în toate cazurile.

Traumatismul asociat toracic. Leziunile toracelui în traumatismul asociat al bazinului sunt pe locul al doilea – 100 (44,24%) de pacienţi cu traume acute. După datele noastre, cele mai veridice sunt semnele clinice şi radiologice ale leziunilor grilajului costal şi ale organelor cutiei toracice. Fracturile de coaste au fost determinate la 80 persoane accidentate, iar fracturile multiple de coaste s-au întâlnit la majoritatea dintre ele (n=64), fiind urmate de ruptura arterelor intercostale sau rănirea pulmonului (n=3). Afectarea acestor artere stă la baza dezvoltării hemotoracelui, anemiei pronunţate şi limitării mobilităţii pulmonare. Lezarea pulmonilor în traumatismul închis al toracelui avea caracter de rupturi marginale sau de contuzii ale unor sectoare de mărime diferită. Pe radiograme aceste leziuni apăreau ca un tablou de pneumonite cu prezenţa umbrelor de pete mici, care ulterior se depistau ca infiltrare limitată a ţesutului pulmonar în sectoare aparte sau de-a lungul unui lob pulmonar. La şase pacienţi cu traumatism închis toracic s-a depistat şi lezarea cordului.

Traumatismul asociat al abdomenului. Diagnosticul leziunilor organelor abdominale la pacienţii cu traumatism asociat al bazinului este o problemă complexă şi dificilă şi se deosebeşte de traumatismul închis izolat. O particularitate a traumatismului asociat al bazinului şi abdomenului constă în internarea, în majoritatea cazurilor (61,25%), a bolnavilor în stare extrem de gravă. În paralel cu măsurile antişoc, pacienţii beneficiază de investigaţii clinice complexe, instrumentale, de laborator, consultul specialiştilor, stabilizarea bazinului, ulterior, conform indicilor acumulaţi, pacienţii erau transferaţi în sala de operaţie pentru tratamentul leziunii dominante. Gravitatea leziunilor organelor cavităţii abdominale a fost evaluată în baza clasificării Asociaţiei Americane a chirurgilor traumatologi – American Association for the Surgery of Trauma [AAST]. În procesul cercetării materialului clinic, am stabilit că traumatismul hepatic a constituit 21,27% (n=10) din numărul total de leziuni ale organelor abdominale. După gravitatea leziunii hepatice, în 8 cazuri ea corespundea gradului I-II de gravitate, iar în două observaţii – gradului III. Profunzimea lezării capsulei şi parenchimului hepatic în acest grup de bolnavi a fost de peste 3 cm cu hemoragie activă şi hemodinamică instabilă. Tuturor pacienţilor li s-a efectuat hemostaza prin suturarea plăgii cu meşiere cu oment pe picioruş. Traumatismul intestinului: lezarea seroasei (n=7), plăgi minime în peretele intestinal (n=3), lezarea omentului şi mezoului colonului (n=5) s-au diagnosticat în total la 15 persoane accidentate. Au mai fost depistate leziuni multiple cu caracter contuzional cu formare de hematoame.

Traumatismul asociat al bazinului cu lezarea organelor abdominale, de regulă, se caracterizează prin starea foarte gravă a pacienţilor la spitalizare. Aspectul clinic al acestei situaţii ne permite să conchidem că în cazul leziunilor organelor abdominale şi ale inelului pelvin se poate aştepta declanşarea şocului de gradul II-III. Dacă starea pacienţilor e mai puţin gravă, semnele clinice depistate se pot explica prin prezenţa hematoamelor retroperitoneale, mai ales în cazul lezării formaţiunilor osteoarticulare ale inelului pelvin posterior. Acest fapt a exclus cu certitudine necesitatea laparotomiei în unele cazuri, chiar şi la depistarea sângelui în cavitatea abdominală. În primele ore şi zile, pentru salvarea vieţii, are importanţă identificarea organelor parenchimatoase

Page 17: Vladimir Kusturov Abstract

17

lezate, iar peste 3 zile în prim-plan se vor situa modificările sistemului pulmonar. La început, pe fundalul altor leziuni grave de organe şi sisteme, semnele clinico-radiologice ale traumatismului pulmonar nu sunt bine exprimate. Doar după 1-2 zile se declanşează modificările evidente. Atât exprimarea leziunilor dominante şi concomitente, cât şi evoluţia afecţiunilor cronice la pacienţii internaţi sunt instabile: ele sunt dinamice şi din concomitente pot deveni dominante. O astfel de concepţie a bolii traumatice necesită ca orice examinare a pacientului să se încheie prin stabilirea leziunii dominante şi a tacticii de tratament ulterior.

Pentru îmbunătăţirea calităţii diagnosticului diferenţial ale leziunilor asociate ale inelului pelvin şi ale organelor cavităţii abdominale s-a respectat algoritmul propus de clinica noastră (fig. 2), consecutivitatea îndeplinirii cu o analiză minuţioasă a datelor clinice, de laborator, a datelor instrumentale şi radiologice, luînd în consideraţie posibilitatea declanşării bolii traumatice şi a posibilelor complicaţii în focarele traumatice de localizare extrapelvină. Eficacitatea unei astfel de abordări diagnostice, în special a leziunilor abdominale, este confirmată prin rezultatele noastre practice.

O metodă neinvazivă de investigare a organelor abdominale în politraumatism cu fractură de bazin este ultrasonografia. USG s-a efectuat la 187 de pacienţi. Diagnosticul hemoragiei intraabdominale persistente a fost stabilit după datele supravegherii dinamice a creşterii cantităţii lichidului liber în cavitatea abdominală cu răspândire pe firidele laterale. La pacienţii spitalizaţi peste 4-6 ore de la producerea traumatismului, apăreau dificultăţi în diagnosticul leziunilor organelor interne din cauza hematomului retroperitoneal, cauzat la lezarea rinichilor (n=2) şi în fracturile de bazin de tipul C.

Laparocenteza, ca metodă de diagnostic al leziunilor abdominale, a fost folosită la 164 bolnavi. Pentru a evita trecerea cateterului în cavitatea hematomului retroperitoneal, la 24 pacienţi, care aveau o deplasare considerabilă a fragmentelor osoase în fractura semiinelului pelvin anterior, puncţia a fost efectuată în regiunea marginii externe a muşchiului rect abdominal pe stânga, cu 4-5 cm mai jos de arcul costal. După introducerea în cavitatea abdominală a unui cateter permanent, se administrau 400 ml de ser fiziologic cald şi 400 ml novocaină de 0,25%. Peste fiecare 10-12 min se aspirau câte 5 ml lichid din cavitatea abdominală, se evalua numărul de eritrocite într-un 1 ml şi se compara cu indicii sângelui periferic. La indicii mai mici de 10% din numărul de eritrocite în sângele periferic, hemoragia activă intraabdominală era dubioasă; dacă în dinamică peste 30, 60 minute indicii nu creşteau, era exclusă complet prezenţa hemoragiei intraabdominale. Indicii cu o concentraţie mai mare (până la 40%) presupuneau o atentă supraveghere dinamică sau efectuarea laparoscopiei. Laparoscopia diagnostică includea inventarierea cavităţii abdominale pentru depistarea prezenţei sângelui, conţinutului intestinal, urinei şi determinarea sursei de hemoragie din organul lezat. În unele cazuri (n=6) a fost posibilă hemostaza, s-a reuşit evacuarea lichidului liber din cavitatea abdominală, determinarea plăgii şi a dimensiunilor ei. De asemenea, a fost examinat bazinul mic, suprafaţa medială a cavităţii cotiloide, a fost cercetată integritatea foiţei posterioare a peritoneului parietal.

Pentru vizualizarea bazinului mic investigarea s-a efectuat în poziţia Trendelenburg, la necesitate cu rotirea laterală a pacientului. La 18 bolnavi cu hematoame retroperitoneale au fost descoperite formaţiuni turgescente de culoare vişinie-închisă, fără limite clare. Ele începeau la nivelul coastelor IX-X şi se răspândeau spre bazinul mic. La o inventariere atentă, mai ales peste 4-6 ore de la producerea

Page 18: Vladimir Kusturov Abstract

18

traumei, pe peritoneu se determinau sectoare de echimoze sau imbibiţie totală cu sânge.

Stabilizarea bazinului

Concretizarea condiţiilor şi mecanismului traumei

Metodele de investigare Simptomele Acţiunile

Balonarea abdomenului, asimetria, participarea în actul de respiraţie, prezenţa leziunilor externe, hemoragiilor din plăgi, poziţia membrelor inferioare.

Examinarea

Palparea Contractura muşchilor abdominali (semnul Şcetkin-Blumberg)

Prezenţa timpanitului sau matităţii, durere în locul fracturii, precum şi dureri iradiante în zona bazinului.

Percuţia

Prezenţa sau lipsa undelor peristaltice.Auscultaţia Prezenţa aerului liber în cavitatea abdominală. Urografia intravenoasă, cistografia. Incidenţa anteroposterioară şi caudală a bazinului şi incidenţele standard ale membrelor inferioare.

Examenul radiologic

Greutatea specifică a sângelui, hematocritul, formula leucocitară, indicii biochimici. Compararea cu conţinutul cavităţii abdominale.

Examenele de laborator

Terapia antişoc

Laparocenteza

Laparoscopia

Date incerteDate veridiceUSG

Date incerte

Date incerteDate veridice

Date veridiceLEZAREA

ORGANELOR INTERNE

Laparotomia

Control chirurgical

Оsteosinteza definitivă a bazinului

Lipsa patologiei

Dren de control

Fig.2. Algoritmul de investigare şi diagnostic al traumatismului asociat închis al abdomenului şi al oaselor bazinului.

Page 19: Vladimir Kusturov Abstract

19

Traumatismele asociate ale sistemului urinar. Lezarea organelor sistemului

urinar în traumatismul asociat de bazin a fost stabilită la 39 (17,26%) pacienţi, 32 au fost în stare de şoc de gradul II-III, iar 7 persoane accidentate nu au avut stare de şoc (Tаbelul 4). În 89% cazuri lezarea organelor sistemului urinar era însoţită şi de trauma altor organe interne; iar la 18 pacienţi au fost identificate leziuni ale aparatului locomotor.

Leziunile organelor sistemului urinar la pacienţii cu traumatism multiplu şi asociat sunt parte componentă a bolii traumatice şi influenţează iminent evoluţia perioadei precoce a bolii traumatice şi rezultatul final al tratamentului.

Tabelul 4

Caracterul leziunilor organelor urinare la pacienţii cu traumatism asociat pelvin

Gradul şocului Organele lezate Fără şoc I II III

Numărul pacienţilor

Rinichii şi vezica urinară - - 4 3 7 Ureterele - - 1 1 2 Vezica urinară 5 2 8 4 19 Vezica urinară şi uretra 2 - 3 2 7 Uretra - 1 2 1 4 Total 7 3 18 11 39

Leziunile asociate ale aparatului locomotor. În cazuistica noastră la 108

traumatizaţi au fost depistate 137 fracturi ale membrelor. Fracturile oaselor membrelor superioare au fost stabilite la 40 (13%) pacienţi, iar cele ale membrelor inferioare la 68 (33,5%). Repartizarea fracturilor este reprezentată detaliat în Tabelul 5.

Tabelul 5 Leziunile aparatului locomotor la pacienţii cu leziuni ale bazinului

Numărul leziunilor Localizarea leziunilor

abs. % Coloana vertebrală 7 5,11 clavicula 11 8,03 omoplatul 12 8,76 humerusul 10 7,30 antebraţul 17 12,41 mâna 5 3,65 femurul 34 24,81 glezna 26 18,98 piciorul propriu-zis 15 10,94 Total 137 100

Au predominat fracturile membrelor inferioare, la membrele superioare mai

frecvent au fost traumatizate oasele antebraţului. Fracturile claviculei, cu complicaţii din cauza deplasării complete a fragmentelor, s-au întâlnit la 11 pacienţi. La asocierea

Page 20: Vladimir Kusturov Abstract

20

fracturilor claviculei cu fracturile coastelor superioare s-a determinat instabilitatea cutiei toracice. Pentru preîntâmpinarea apariţiei complicaţiilor şi restabilirea respiraţiei externe, la primele etape de tratament s-a efectuat osteosinteza claviculei printr-o metodă puţin traumatică – introducerea coaxială în fragmente a două broşe Kirschner. Fracturile humerusului s-au întâlnit la 10 persoane traumatizate, dintre care la 2 au fost asociate cu leziunea nervului radial. În trei cazuri fractura a fost localizată în segmentul proximal. În cinci cazuri fractura osului humeral s-a localizat în treimea proximală. La internare imobilizarea a fost efectuată cu atelă ghipsată, la doi pacienţi cu fractură deschisă a fost efectuată osteosinteza cu aparatul Ilizarov. Fractura oaselor antebraţului în cazuistica noastră a fost depistată la 17 bolnavi. Trei pacienţi au fost diagnosticaţi cu luxaţie posterioară a antebraţului, iar 14 – cu fracturi de oase. În 4 cazuri a fost fracturat izolat osul ulnar, iar în 10 cazuri s-a întâlnit fractură polifocală a ambelor oase. În fracturile deschise, la internare, s-a efectuat hemostaza, prelucrarea primară şi infiltrarea ţesuturilor cu antibiotice, imobilizarea membrelor. Şi doar după stabilizarea hemodinamicii s-a efectuat prelucrarea minuţioasă a plăgilor şi osteosinteza oaselor cu aparatul Ilizarov.

Traumatismul membrelor inferioare s-a depistat la 68 accidentaţi cu lezarea a 75 segmente. Fractură de femur au avut 34 pacienţi: în 8 cazuri luxaţia capului femural, în 26 – fractura osului femural. Lezarea treimii proximale a osului femural a fost stabilită la 9 bolnavi, fractura diafizară – la 12, fractura treimii distale cu includerea articulaţiei genunchiului – la 5 persoane accidentate.

O importanţă practică majoră, în aspect curativ, a avut-o asocierea traumei inelului pelvin cu fractura femurului. Fractura treimii proximale a osului femural, asociat cu fractura cavităţii cotiloide, era stabilizată prin procedeu deschis, prin aceeaşi cale de acces. Fracturile treimii medii a femurului au fost stabilizate cu plăci. Osteosinteza intramedulară a femurului nu a fost efectuată, deoarece presupunem că la introducerea tijei poate să apară o deplasare adăugătoare a fragmentelor osoase pelvine. În fracturile deschise ale treimii distale a osului femural şi în fracturile închise intraarticulare este importantă folosirea aparatelor de fixare extrafocală în primele ore de la internare. 19 pacienţi au avut fractură a oaselor gambei, cu leziuni a 26 segmente. În 9 cazuri fracturile gambei au fost deschise, 17 – închise. Opt fracturi au fost intraarticulare, 18 – diafizare tibiale. Tratamentul chirurgical de urgenţă la internare al pacienţilor cu fracturi deschise şi intraarticulare a fost efectuat cu aparatul Ilizarov. 5 persoane accidentate au beneficiat de tratament conservator, care a constat prioritar în folosirea imobilizării ghipsate, până la normalizarea stării generale, ulterior cu osteosinteza extrafocală.

REZULTATELE CERCETĂRII ŞI DISCUTAREA LOR Concepţia bazinului ca un inel închis, care se află într-un sistem tensionat, are o

mare importanţă practică în tratamentul fracturilor cu deplasare. Lezarea inelului pelvin într-un singur loc poate să dea doar deplasarea de tip „carte deschisă” cu deplasările minime ale fragmentelor. E necesară prezenţa a nu mai puţin de două fracturi sau fractură şi luxaţie, pentru a se produce deplasarea fragmentelor inelului pelvin pe direcţia transversală. În mod normal, forţele de extensie ale regiunii simfizei pubiene şi forţele compresive în articulaţiile sacroiliace sunt echilibrate de forţele orizontale.

Page 21: Vladimir Kusturov Abstract

21

Dereglarea integrităţii în regiunea simfizei pubiene duce la neutralizarea acţiunii forţelor orizontale de echilibrare şi realizarea funcţiei forţelor de extensie. Direcţia vectorului forţelor de extensie nu este rectilinie, dar e tangenţială conturului inelului pelvin. Această regulă am luat-o în consideraţie în elaborarea dispozitivului pentru repoziţia şi fixarea oaselor bazinului. Varianta optimă sunt suporturile pelvine în formă de sectoare ale arcului, care repetă convenţional conturul inelului pelvin. Mecanismul şi schema aplicării forţelor în dispozitivul pentru repoziţia şi fixarea oaselor bazinului prevăd numeroase niveluri ale gradelor de libertate în spaţiu şi puncte de aplicare a acestor forţe în comparaţie cu dispozitivele liniare cunoscute. Din punct de vedere constructiv, el este mai simplu, diapazonul de folosire este mai larg, asigură o corecţie mai adecvată a fragmentelor oaselor bazinului, nu schimbă topografia şi funcţia muşchilor inelului pelvin.

Schimbările ţesuturilor moi în fracturile bazinului sunt foarte diferite, depind de caracterul traumei, tipul fracturii şi asistenţa primară. O atenţie deosebită e necesar a atrage schimbărilor ţesuturilor cutanate în locurile de plasare a elementelor de fixare. La 12% dintre pacienţi, fracturile bazinului au fost deschise, în 11 (4,72%) cazuri plăgile erau răspândite pe ariile folosite pentru osteosinteză.

Pentru determinarea capacităţilor mecanice ale legăturilor „os pelvin – element fixator” a fost efectuată o serie de cercetări clinico-experimentale cu determinarea condiţiilor morfo-funcţionale de introducere a diferitor tipuri de elemente fixatoare în oasele bazinului şi a stabilităţii acestor dispozitive în funcţie de locul plasării şi tipul elementelor fixatoare, mai mult de 164 măsurări pe 24 preparate ale osului iliac nefixate în formalină cu ajutorul stendului special. Nivelurile şi direcţia plasării elementelor de fixare erau planificate în baza radiogramelor. S-au folosit următoarele elemente fixatoare: broşă netedă cu diametrul de 2 mm fără suport şi cu un suport inelar trenant; element fixator cu un diametru de 3 mm; tije cu filet având diametrul de 4, 5, 6 mm, partea de lucru a cărora este confecţionată în formă de cilindru cu un filet de sprijin înalt.

În regiunea spinei iliace anterosuperioare, puterea rigidităţii legăturii, la înlăturarea broşei netede, a fost de 48 H, în zona tuberculului iliac – 63,2 H. Mărimea medie a forţei mecanice de legătură congruentă a broşei netede cu creasta iliacă este egală cu M±m=54,55±0,59 Н (р<0,01) şi era calculată după formula: М=ΣV*P/n, m=σ/√n,

unde М – media calculată, V – mărimea semnului, P – frecvenţa repetării, n – numărul observaţiilor, m – greşeala medie, σ – dispersia.

S-au efectuat 75 de măsurări ale stabilităţii legăturii oaselor bazinului cu elementul de fixare cu suprafaţă netedă, la sfârşitul perioadei de fixare, adică în ziua demontării dispozitivului de fixare externă la pacienţi în momentul extragerii broşei din oase. Mărimea medie a forţei legăturii mecanice la sfârşitul perioadei de fixare a fracturii oaselor bazinului cu broşă netedă a fost egală cu 9,41±0,15 Н (p<0,01). Analiza comparativă a datelor folosirii elementelor de fixare cu broşe pentru osteosinteza oaselor bazinului demonstrează că indicii legăturii mecanice, înainte de toate, sunt determinaţi de suprafaţa de plasare în os şi grosimea stratului compact. După datele lui K.П.Mинеев (1993), grosimea stratului compact al oaselor bazinului se determină de la 0,4 până la 1,88±0,07 mm în diferite regiuni. În dispozitivul pentru repoziţia şi fixarea oaselor bazinului se folosesc câte 3-4 elemente de fixare în formă de “г” în fiecare suport, în timp ce unul dintre elementele de fixare are o suprafaţă de suport inelară.

Page 22: Vladimir Kusturov Abstract

22

Stabilitatea de lucru a dispozitivului este determinată de suprafaţa sumară, acoperită de toate elementele de fixare. Cel mai stabil dispozitiv, cu elemente de fixare cu broşe, se creează la folosirea broşelor cu suport, trecute în plan între plăcile corticale ale oaselor bazinului sub un unghi ascuţit faţă de linia fracturii şi fixate în regim de extensie în suportul bazinului. Mărimea medie M a stabilităţii mecanice pentru elementul de fixare cu rulare, introdus în aripa osului iliac, este egală cu 70,91±1,12 Н (p<0,01). A fost cercetată stabilitatea tijei cu anumiţi parametri (diametrul tijei – 6 mm, partea introdusă 50 mm, în formă de cilindru, cu un filet înalt şi pas larg) la extragerea din osul iliac. Mărimea medie M a stabilităţii mecanice a legăturii cu aripa osului pubian este de 82,39±0,17 Н (p<0,01), iar la executarea aceloraşi cercetări sub un unghi faţă de axa longitudinală, necesar pentru repoziţie, stabilitatea dispozitivului creşte de peste trei ori. La extragerea dispozitivului fixator, care este constituit din două tije, utilizându-se o forţă de peste 300 H, distrugerea vădită a oaselor bazinului nu s-a observat.

Datele clinico-experimentale pentru determinarea forţei de adeziune a diferitor tipuri de elemente de fixare cu oasele bazinului demonstrează faptul că toate tipurile de elemente fixatoare cu parametri concreţi au o stabilitate necesară de fixare cu osul iliac pentru efectuarea corecţiei fragmentelor osoase şi asigurarea fixării stabile pentru întreaga perioadă de consolidare a fragmentelor osoase ale bazinului.

Analiza comparativă a folosirii elementelor de fixare sub formă de fascicul de broşe netede a demonstrat că stabilitatea fixării este determinată, în primul rând, de suprafaţa contactului cu osul. De aceea pentru crearea eforturilor eficiente de repoziţie, dispozitivul are un nod de fixare constituit din trei broşe, introduse în planul osului între plăcile corticale şi fixate în poziţia de extindere în suportul bazinului. Folosirea datelor înregistrate şi a legăturilor „bazin – element de fixare – dispozitiv” în schemele curative pentru pacienţii cu leziuni grave ale bazinului sunt indicate în fiecare caz individual.

Dispozitivul pentru repoziţia şi fixarea oaselor bazinului. Dispozitivul de bază pentru osteosinteza extrafocală a bazinului (fig. 3) conţine două arcuri de suport, executate in formă de plăci ale sectorului arcuit cu un unghi de 90 grade. În suporturi sunt executate canale şi incizuri pentru elementele de fixare.

Vârfurile anterioare ale arcurilor se unesc între ele cu console şi tije spiralate. Cele posterioare sunt unite între ele cu o ramă în formă de „u”. Aceste două arcuri sunt unite printr-o bară telescopică. Apropiind vârfurile anterioare ale suporturilor bazinului cu

Fig 3. Dispozitivul de bază pentru repoziţia şi fixarea oaselor bazinului.

Page 23: Vladimir Kusturov Abstract

23

ajutorul tijei cu filet şi a piuliţelor, lichidăm diastazele între fragmentele osoase ale inelului anterior, care sunt caracteristice în fracturile oaselor bazinului de tip В1.

Pentru lichidarea deplasării fragmentelor osoase ale semiinelului anterior în fracturile bazinului de tip В2, e necesar a efectua îndepărtarea vârfurilor anterioare ale suporturilor bazinului. Identic funcţionează şi rama în formă de „u” la reducerea fragmentelor în articulaţia sacroiliacă.

Varianta II a dispozitivului (fig. 4) pentru repoziţia şi fixarea oaselor bazinului conţine aceleaşi două suporturi ale bazinului, cu diametrul de 125-150 mm, în formă de plăci cu o rază de 90-110º din material radionegativ. În suporturile bazinului se află canale pentru ancorarea elementelor de fixare. Capetele elementelor fixatoare au un filament în formă de tirbuşon sau în formă triangulară, care creează condiţii pentru plasare lentă în creasta iliacă fără formarea prealabilă a canalului.

Varianta III a dispozitivului (fig. 5) pentru repoziţia şi fixarea oaselor bazinului se foloseşte special la pacienţii cu fracturi ale oaselor bazinului de tipul C, cu complicaţii din cauza deplasării verticale a fragmentelor osoase. Sunt folosite suporturile bazinului

Fig. 5. Consolă în formă de „z” în componenţa dispozitivului pentru

osteosinteza bazinului.

Fig. 6. Suportul femural în dispozitivul pentru

osteosinteza bazinului.

Fig.4. Dispozitivul pentru osteosinteza

bazinului. Elementele de sprijin ale dispozitivului sunt executate din textolit.

Page 24: Vladimir Kusturov Abstract

24

în formă de arcuri cu un unghi de 110°. La vârfurile posterioare ale suporturilor dispozitivului se instalează console în formă de “z”, la care se fixează capătul broşelor plasate prin complexul posterior al inelului pelvin. Cu ajutorul acestor broşe se efectuează repoziţia laterală a fragmentelor şi se asigură compresia anterolaterală la unirea fragmentelor osoase.

Varianta IV a dispozitivului (fig. 6) conţine un suport femural pentru decompresia articulaţiei coxofemurale şi repoziţia fragmentelor cavităţii cotiloide. Corpul suportului femural este unit cu suportul bazinului prin bare de unire şi şarniere. Repoziţia şi compresia între fragmentele inelului posterior este efectuată cu ajutorul ramei în formă de „u”.

Metodele osteosintezei fracturilor oaselor bazinului. Osteosinteza închisă cu dispozitiv de fixare externă în fracturile oaselor bazinului a fost efectuată în condiţiile sălii de operaţie a secţiei specializate de traumă asociată cu participarea medicului traumatolog, specializat în osteosinteza externă.

Pentru efectuarea osteosintezei oaselor bazinului a fost folosit dispozitivul standard pentru repoziţia şi fixarea oaselor bazinului (Dispozitiv pentru repoziţia şi fixarea oaselor bazinului. Brevet de invenţie 2298 G2 RM), console în formă de „z”, nodul vertical de repoziţie, broşe lungi Ilizarov, broşe scurte netede cu suprafaţă de suport, module de unire şi un complex de chei. Operaţia se împarte convenţional în două etape:

Etapa I – montarea dispozitivului de fixare externă a bazinului; Etapa II – repoziţia jumătăţii deplasate de bazin. Pacientul este aşezat pe masa ortopedică pe un suport special pentru bazin, situat

sub osul sacru. Membrul inferior, pe partea sănătoasă a bazinului, se fixează către fixatorul de plantă în poziţia de o rotaţie internă moderată (până la 15º) a piciorului. Celălalt membru, după fixare de susţinătorul plantei piciorului, este plasat lateral până la 115-120º faţă de linia bispinală cu rotaţie externă de 10-15º. Prin extensie axială este înlăturată deplasarea brutală a fragmentelor în cavitatea bazinului. În acelaşi timp sunt lichidate şi alte tipuri de deplasări ale fragmentelor osoase. Planşeurile pentru membrele inferioare şi regiunea lombară ale mesei chirurgicale sunt coborâte pentru ca sub regiunea bazinului şi a femurului să fie un spaţiu liber, care permite o uşoară manipulare în cazul osteosintezei. Câmpul operator se prelucrează cu substanţă antiseptică (iodonat, clorhexidină etc.) şi se separă cu cerceafuri sterile.

Operaţia începe cu introducerea elementelor fixatoare în osul neafectat al bazinului. Distanţa de la spina iliacă anterosuperioară până la marginea posterioară a crestei iliace este convenţional divizată în trei sectoare. Se introduc trei elemente fixatoare sub unghi unul faţă de altul, formând o încrucişare în osul iliac şi creând o rezervă de ţesuturi moi către linia medie.

Prin primul punct elementul fixator este introdus pe marginea anterioară a crestei iliace, la distanţa de 1,5 cm de la Fig.7. Schema locurilor standard de

introducere a elementelor fixatoare în zonele anatomice optimale.

Page 25: Vladimir Kusturov Abstract

25

marginea spinei iliace anterosuperioare (fig.7, A). Punctul al doilea al plasării elementului fixator este determinat lângă tuberozitatea

iliacă (fig.7, B), care se palpează pe marginea externă a crestei, la aproximativ 5 cm posterior de spina iliacă anterosuperioară.

Punctul al treilea de introducere a elementului fixator în creasta iliacă (fig.7, C) se determină la 4 cm în spatele celui de-al doilea, la intersecţia liniei axilare posterioare cu osul pelvin. Acest punct la fel se determină la marginea posterioară a crestei iliace.

Unghiul introducerii elementului fixator în os e necesar să fie de aproximativ 90º către suprafaţa pentru plasare. Astfel se formează o intersecţie la nivelul fosei iliace. La introducerea elementului fixator prin arcul anterior unghiul de plasare poate fi efectuat prin metoda deschisă, pentru a nu permite o distensie a ţesuturilor moi şi tăierea lor ulterioară. Dacă există un astfel de pericol, atunci după finisarea repoziţiei, e necesară înlăturarea elementului fixator din oasele bazinului, restabilirea poziţiei normale a ţesuturilor moi şi introducerea repetată a elementului fixator.

Elementele fixatoare se pot introduce cu burghiul manual sau electric, la turaţii mici. Elementul fixator necesită trecerea stratului cortical o singură dată, la intrarea în creasta iliacă. Ulterior fără o rezistenţă deosebită, în rotaţii libere ale trepanului, broşa este împinsă între straturile corticale la 5-7 cm. Profunzimea plasării elementului fixator este limită de filament, rulare sau de suport. În cazul când acestea lipsesc, pentru limitarea profunzimii plasării se foloseşte un dop de cauciuc îmbrăcat pe elementul fixator. După perforarea pielii şi introducerea părţii ascuţite a elementului fixator pe os, de la piele se măsoară 5-7 cm şi se stabileşte un disc de cauciuc. Introducerea elementului fixator se face până la producerea contactului discului cu pielea. Discul este un fixator pentru pansament aseptic necesar.

În fracturile de tipul A, după repoziţia închisă ale fragmentelor osoase se plasează câte trei elemente fixatoare prin crestele iliace. Se montează dispozitivul de fixare externă, creându-se o compresie în locul de contact al fragmentelor osoase. În grupul nostru de cercetare au fost 96 pacienţi cu fracturi ale bazinului de tipul A cu leziuni multiple şi asociate. Fractură izolată a crestei iliace de tip А2.1 aveau 8 (3,43%) pacienţi. Fracturi ale oaselor semiinelului anterior de tip А2.2 au fost depistate la 14 (6%) bolnavi: fractura oaselor pubiene şi ischiatice la 8 (3,43%), fractura oaselor în asociere cu ruptura simfizei la 6 persoane traumatizate. Cea mai numeroasă grupă cu fracturi ale bazinului de tipul A au constituit-o pacienţii cu fracturi А2.3. În acest grup de lezuni au fost incluşi 71 accidentaţi cu leziuni uni- sau bilaterale ale oaselor pubiene şi ischiatice. Aproape 48% din cei cercetaţi au avut traume asociate grave.

Tratamentul chirurgical al fracturilor oaselor bazinului de tip A au fost efectuate la 96 (41,2%) accidentaţi cu traumatism multiplu şi asociat. Procentul înalt al stabilizării externe a inelului pelvin în cazul lezării arcului anterior nu este întâmplător. Inelul pelvin în fracturile А2.3 rămâne stabil la efort vertical sau rotaţional, pierde legătura cu componentul ischio-pubian, ca rezultat rămâne mobil şi limitează mobilitatea accidentatului, de aceea stabilizarea bazinului cu dispozitiv extern la pacienţii cu leziuni multiple permite o eficienţă sporită a tratamentului. La 71 accidentaţi cu fracturi de bazin А2.3 la internare, în baza radiogramelor, în 64 cazuri s-a stabilit deplasarea fragmentelor osoase. Înlăturarea primară a deplasărilor la 34 traumatizaţi a fost efectuată pe masa ortopedică, după finisarea corecţiei longitudinale, se aplica dispozitivul pentru repoziţia şi fixarea oaselor bazinului. Adaptarea definitivă a

Page 26: Vladimir Kusturov Abstract

26

fragmentelor a fost executată în dispozitivul de fixare externă. La ceilalţi 30 pacienţi după osteosinteza inelului pelvin timp de 3-5 zile a fost efectuată repoziţia fragmentelor oaselor pelvine cu dispozitivul de fixare externă.

Fracturile bazinului tip B sunt clasate ca leziuni instabile. La aceşti bolnavi semiinelul posterior pelvin este lezat parţial, cu instabilitate rotaţională. Radiografic sunt caracteristice semnele “cărţii deschise” sau a „compresiei laterale”. În funcţie de gradul deplasării oaselor bazinului se determină gravitatea tabloului clinic. Tehnica plasării elementelor fixatoare în traumele bazinului de tip „carte deschisă” şi „compresie laterală” se deosebeşte prin unghiul introducerii intraosoase (fig. 8).

Repoziţia fragmentelor oaselor pelvine în fracturile de tip B1 se efectuează în felul următor: suporturile pelvine sunt fixate cu separarea maximală a vârfurilor anterioare, elementele fixatoare sunt îndoite în formă de „г” sub un unghi de cca 120º şi sunt prinse de ele. Prin răsucirea piuliţelor de pe tijele distracţionale sunt apropiate între ele vârfurile anterioare ale suporturilor pelvine şi în felul acesta se obţine convergenţa şi coaptarea oaselor pubiene.

Repoziţia definitivă a fragmentelor în fracturile de tip В2 este efectuată în dispozitiv prin îndepărtarea vârfurilor anterioare ale suporturilor pelvine (fig. 9). Pacienţii cu fracturi pelvine de tip В3 au leziuni ale semiinelului posterior bilateral, semiinelului anterior uni- sau bilateral. Radiografia anteroposterioară a bazinului şi chiar incidenţa caudală nu prezintă întotdeauna informaţie deplină pentru stabilirea diagnosticului final. Doar în combinare cu tomografia computerizată putem obţine informaţia completă despre gradul de leziune a oaselor bazinului.

Fig. 8. Unghiul introducerii elementelor fixatoare în leziunile bazinului de tip B: а – «carte închisă – compresie laterală»; b – «carte deschisă».

а b

Fig. 9. Variantele repoziţiei fragmentelor osoase în dispozitiv în

fracturile de tip В2.

Page 27: Vladimir Kusturov Abstract

27

Complexitatea diagnosticului şi tratamentului leziunilor pelvine de tip В3 este determinată de varietatea deplasării oaselor bazinului.

Pacienţii cu fractura oaselor bazinului de tip B au constituit 59 (25,3%) din numărul total de observaţii cu leziuni ale inelului pelvin. Rupturile simfizei pubiene – leziunile inelului pelvin de tip В1 au fost în 13,73%, fără asocierea cu fracturi ale altor părţi ale bazinului – aproximativ 2%. Rupturile simfizei pubiene de tip В1.1 în 6 cazuri s-au asociat cu fracturi ale oaselor pubiene şi ischiatice. Leziunile bazinului de tip В1.2 şi В1.3 erau asociate cu leziunea unilaterală a articulaţiei sacroiliace, cu fracturi ale oaselor

pubiene şi ischiatice, iar în două cazuri – cu fractura crestei iliace. În grupul accidentaţilor cu fracturi de tip В1.2 (n=18) şi В1.3 (n=6), cu o deplasare pronunţată a oaselor pubiene – 2 cm şi mai mult (fig.10) s-a determinat un gol mare în locul diastazei şi durere la palpare.

La bărbaţi s-a observat ruperea corpilor cavernoşi ai penisului de la ramurile inferioare pubiene pe partea leziunilor. Această leziune a fost însoţită de o hemoragie masivă şi dureri pronunţate. Deplasarea oaselor în cazul fracturilor de bazin de tip В1.3 a fost de la 2,5 până la 4,8 cm (3,8±0,95 cm, p<0,05). S-a determinat, în aceste cazuri, şi o deplasare a oaselor arcului anterior şi după înălţimea de la 0,3 până la 1,3 сm (0,97±0,14 сm, p<0,05), precum şi în plan orizontal. În acest grup de pacienţi frecvenţa lezării articulaţiilor sacroiliace din ambele părţi a fost aceeaşi. Tabloul clinic în leziunile de tip В2 – «compresie laterală», cu rotaţia internă a oaselor bazinului, se deosebea de grupul precedent prin suferinţe mai mici ale bolnavilor. În aceste leziuni inelul pelvin dispune de o anumită stabilitate prin păstrarea complexului musculo-ligamentar şi micşorarea dimensiunilor bazinului mic. Ultimul produce un efect precoce de tamponare în cazul existenţei hemoragiei intrapelvine. Suprapunerea fragmentelor în cavitatea bazinului a fost de 2,7-3,2 cm (3,05±0,21 cm, p<0,05). Linia fracturii oaselor pubiene în regiunea corpului osos a

fost cominutivă; dacă linia fracturii trecea pe arcul superior şi, mai ales, la trecerea spre cavitatea cotiloidă, atunci ea avea o direcţie oblică. La patru accidentaţi compresia laterală a oaselor bazinului era urmată de protruzia cavităţii cotiloide şi subluxaţia

Fig.10. Fractura bazinului de tip В1.3. а – radiograma la internare; b – schema fracturii; c – radiograma bazinului după osteosinteză cu dispozitiv de fixare externă.

а

b

c

Page 28: Vladimir Kusturov Abstract

28

capului osului femural. Traume ale bazinului de tip В3 au fost depistate la trei accidentaţi, 1,3% dintre

fracturile de bazin. Plăgile ţesuturilor moi în două cazuri aveau caracter de zdrobire şi au fost localizate în regiunea intrapubiană cu descoperirea fragmentelor oasoase. La un al treilea traumatizat plaga s-a localizat în plica ilioinghinală.

Osteosinteza şi corecţia chirurgicală a fracturilor oaselor bazinului de tip B s-a efectuat la 59 accidentaţi. Metodele închise de corectare au fost folosite la 55 traumatizaţi, corecţia deschisă la patru – cu efectuarea ulterioară a osteosintezei combinate. După datele proprii, la 51,5% accidentaţi, lezunile bazinului se asociau cu traume cranio-cerebrale, iar la fracturile bazinului de tip B această asociere de leziuni a fost la 52,54%, fapt ce nu contravine statisticii internaţionale (Demetriades D. et al. 2002; Durkin A. et al. 2006; Соколов В.А., Щеткин В.А. 2006). Astfel de combinaţii menţin un nivel înalt de invaliditate, din cauza sechelelor după traumatismul creierului, contracturii articulaţiilor, lipsei de consolidare ale fracturilor bazinului şi ale membrelor. De aceea tratamentul precoce chirurgical al leziunilor inelului pelvin în traumatism multiplu şi asociat este metoda de elecţie pentru tratamentul cu succes al acestor leziuni. În fracturile bazinului mai mult decât a unui segment, stabilizarea chirurgicală reprezintă o acţiune profilactică şi adjuvantă pentru lichidarea cauzei principale, care susţine dezvoltarea „sindromului de agravare reciprocă”. Stabilizarea bazinului şi a membrelor permite activizarea accidentatului deja în primele zile după traumă şi o profilaxie a complicaţiilor hipostatice. În patru cazuri, fracturile multiple ale oaselor bazinului, ca rezultat al compresiei laterale, au fost însoţite de fracturi cominutive ale fundului cavităţii cotiloide cu protruzia capului osului femural. Osteosinteza bazinului a fost efectuată cu folosirea dispozitivului de bază, la care se adăuga suportul femural pentru decompresia articulaţiei coxofemurale. Leziunile inelului pelvin de tip В3 se caracterizează prin instabilitate rotaţională, păstrându-se stabilitatea verticală. Cu toate acestea, multitudinea de leziuni ale inelului pelvin – leziunea bilaterală a articulaţiilor sacroiliace, fracturile oaselor arcului anterior dintr-o parte sau bilateral – sunt urmate de deplasarea multiplanică a fragmentelor oaselor bazinului.

În cercetările noastre, fracturile oaselor inelului pelvin de tip C alcătuiesc 33,48% şi sunt cele mai grave leziuni pelvine. Ele sunt urmate de instabilitate verticală şi orizontală, şoc cauzat de sindromul dolor şi o hemoragie pronunţată. În 44,86% cazuri, pacienţii internaţi au şi leziuni toracice, în 41,02% – ale organelor abdominale, iar în 24,35% – fracturi ale oaselor membrelor inferioare. Leziunile bazinului de tip C sunt rezultatul acţiunii unei forţe energetice mari, care provoacă distrugeri în sectorul anterior: ruptura simfizei pubiene, fracturi de oase pubiene şi ischiatice, posterior – ruptura joncţiunii sacroiliace, fractura verticală a osului sacru şi, rareori, fractura verticală a osului iliac. Sub acţiunea contractării muşchiului iliopsoas, muşchiului pătrat lombar şi a muşchilor oblici abdominali, o parte a bazinului se deplasa cranial. Repartizarea pacienţilor cu leziuni de bazin de tipul C a fost următoarea: С1.1 – 17 pacienţi (21,8%), С1.2 – 28(35,9%), С1.3 – 22 (28,2%), С2 – 6 (7,69%), С3 – 5 pacienţi (6,41%). Au prevalat leziunile unilaterale a semiinelului posterior – 85,9% (n=67), cele bilaterale au alcătuit doar 14,1% (n=11). Leziuni ale bazinului de tipul C ca monotraumă nu am determinat. Ele sunt componente ale traumatismului multiplu şi asociat. Metoda stabilizării bazinului în leziunile de tip C se împarte convenţional în trei etape:

Page 29: Vladimir Kusturov Abstract

29

Etapa I – de reanimare: pacienţilor cu indici hemodinamici instabili li se efectuează osteosinteza de stabilizare a bazinului sau extensie scheletală de ambele femure cu o greutate de stabilizare de 3-5 kg.

Etapa II – după stabilizarea hemodinamicii într-o variantă de osteosinteză stabilizatoare se efectuează corecţia închisă a poziţiei fragmentelor.

Etapa III – osteosinteza definitivă a bazinului şi membrelor. Metoda stabilizării primare a

bazinului reprezintă o alternativă pentru bolnavii cu hemodinamică instabilă, când fractura instabilă de bazin este asociată cu leziuni toracice, ale abdomenului, fracturi ale membrelor inferioare. Montarea stabilizatorului de obicei o efectuăm în sala de reanimare sau pe masa de operaţie sub anestezie locală cu potenţare timp de 15-17 min.

Am elaborat metodele de tratament ale leziunilor vertical instabile ale bazinului cu crearea unui punct suplimentar de sprijin în perioada efectuării repoziţiei şi osteosintezei

definitive. Prima metodă (Metodă de tratament al leziunilor vertical instabile ale oaselor pelvine. Brevet de invenţie 1698 G2) constă în următoarele: în regiunea claviculei, prin acromion de partea leziunii inelului pelvin se introduc două broşe Kirschner, care se fixează de suportul extern, cu ajutorul elementelor şarniere şi distracţionale sunt unite cu baza bazinului (fig. 11). Se efectuează coborârea jumătăţii deplasate a inelului pelvin pâna la suprapunerea deplină cu jumătatea a doua a bazinului. Apoi dispozitivul este remontat, se plasează o broşă suplimentară cu suprafaţă de suport, pentru crearea compresiei laterale de suprapunere între fragmentele semiinelului posterior (fig. 12). În fractura claviculei, a coastelor, pe partea lezată a inelului pelvin, se efectuează repoziţia jumătăţii deplasate a bazinului cu dispozitivul de fixare externă şi a punctului suplimentar de sprijin în treimea inferioară a femurului contrapus (fig. 13) (Metodă de tratament al fracturilor vertical instabile ale oaselor pelvine consolidate vicios. Brevet de invenţie 2065 G2). Aceste procedee de tratament al fracturilor vertical instabile ale inelului pelvin au fost propuse şi executate împreună cu profesorul Filip Gornea. Ele au fost folosite în cazurile când a fost imposibilă şi nedorită efectuarea corecţiei

Fig.11. Pacientul în perioada repoziţiei bazinului cu folosirea punctului

suplimentar de sprijin pe claviculă.

Fig.12. Schema variantelor introducerii elementelor de fixare prin arcul dorsal al

bazinului.

Page 30: Vladimir Kusturov Abstract

30

într-un moment al deplasării verticale. În astfel de situaţii deplasarea discretă a fragmentelor osoase are însemnătate nu numai ca factor care permite restabilirea lungimii părţii afectate a centurii pelvine, dar şi ca o metodă bună de acţiune asupra regenerării reparatorii atât a ţesutului osos, cât şi a altor ţesuturi. Osteosinteza bazinului după metoda propusă nu limitează mobilitatea persoanei accidentate în perioada efectuării corecţiei, astfel ea fiind un element de profilaxie a complicaţiilor în traumatismul toracic, hematomului retroperitoneal cu declanşarea parezei intestinale. În funcţie de metoda repoziţiei închise a inelului pelvin, pacienţii au fost repartizaţi în trei grupuri.

În primul grup au fost incluşi 54 pacienţi cu fracturi de bazin de tip С1. Leziunile toracice au decurs fără complicaţii. Mărimea deplasării craniale a semiinelului a constituit de la 7-18 mm până la 34 mm. Tratamentul chirurgical s-a efectuat în primele 12 zile după producerea traumatismului.

În grupul al doilea au fost 12 accidentaţi cu fracturi de bazin de tipul C şi cu un traumatism grav al altor organe, din trei şi mai multe regiuni. Traumatismul toracic la 8 accidentaţi s-a complicat cu pneumohemotorace. Traumatismul închis abdominal cu lezarea splinei a fost depistat la 6 accidentaţi, ruptura intraperitoneală a vezicii urinare – la 7 pacienţi. Fractura oaselor lungi tubulare s-a întâlnit la 9 accidentaţi. În perioada iniţială tratamentul a fost direcţionat spre lichidarea leziunii dominante, susţinerea şi restabilirea funcţiilor organelor interne lezate. La trei accidentaţi s-a efectuat stabilizarea bazinului în regim urgent. Imobilizarea fracturilor membrelor superioare şi ale gambei s-a făcut prin pansament ghipsat, în fracturile de femur prin tracţie scheletală. După stabilizarea stării generale, între zilele 9-14, s-a efectuat tratament chirurgical. La început a fost aplicat dispozitivul pentru repoziţia şi fixarea oaselor bazinului în regim de repoziţie. Coborârea deplină a părţii deplasate a bazinului şi adaptarea cu suprafaţa fracturată în condiţiile sălii de operaţie a fost o reuşită doar la 7 pacienţi. În unele cazuri (n=5), pentru a obţine o adaptare completă a fragmentelor semiinelului posterior, doar efectuarea unei tracţii pe masa ortopedică nu a fost îndeajuns; în aceste cazuri a fost folosit procedeul descris mai sus pentru tratamentul fracturilor vertical instabile сu crearea unui punct de sprijin suplimentar în regiunea claviculei pe partea lezată a inelului pelvin.

Accidentaţilor din grupul al treilea (n=4) сu fracturi de bazin de tip С3, cu lezarea semiinelului posterior din ambele părţi, li s-a efectuat extensia pe masa de operaţie de ambele femure. Folosirea suportului de bazin standard din trusa ortopedică (cu un pivot pentru sprijin în regiunea perineală) produce o deplasare mai pronunţată a fragmentelor,

Fig.13. Schema dispozitivului de fixare externă cu punctul

suplimentar de sprijin în treimea inferioară a femurului contrapus

Page 31: Vladimir Kusturov Abstract

31

de aceea am folosit suportul pentru bazin elaborat de noi. Drept contrasprijin al bazinului servesc două proeminenţe, care în momentul tracţiei se sprijină pe tuberculii ischiatici şi asigură rezistenţa necesară, creând condiţii pentru repoziţia adecvată a oaselor bazinului. După finisarea corecţiei poziţiei jumătăţii deplasate, suprafeţele lezate erau suprapuse după diametrul transversal cu ajutorul dispozitivului. În cazul nostru la 5 accidentaţi s-a efectuat osteosinteza combinată a inelului pelvin: repoziţia deschisă a oaselor pubiene, fixarea cu placă reconstructivă şi stabilizarea inelului pelvin cu dispozitivul de fixare externă.

Fracturile oaselor bazinului cu implicarea cavităţii cotiloide sunt atribuite leziunilor grave ale inelului pelvin din punct de vedere al prognosticului restabilirii structurale şi funcţionale, care au fost în grupul cercetat în 18,45%. Deplasarea capului femurului în cazul fracturilor acetabulului s-a observat practic în toate cazurile. Luxaţia iliacă a capului femural a fost stabilită în 4 cazuri, luxaţia posterioară – în 8 şi cea centrală în 11 cazuri. La 5 accidentaţi s-a produs fractura colului femural, la 2 – fractura capului femural pe partea fracturii cavităţii cotiloide, la 1 – pe partea opusă, în 3 cazuri a fost fractură transtrohanteriană a femurului. Toţi pacienţii acestui grup aveau traumatisme asociate: traumatism cranio-cerebral în 78,04% cazuri (n=32), al cutiei toracice în 73,17% (n=30), abdominal în 41,86% (n=18) şi fracturi ale oaselor membrelor – 48,78% (n=20) accidentaţi.

Fracturile bazinului şi cavităţii cotiloide aveau deplasare fixată, confirmată prin ineficacitatea repoziţiei închise cu folosirea diferitor sisteme combinate ale extensiei scheletale în perioada preoperatorie. La etapa de reanimare, în complexul măsurilor antişoc pentru lichidarea leziunilor ce prezentau pericol vital, a fost inclusă reducerea urgentă a luxaţiei capului femural şi imobilizarea femurului. Fracturile oaselor bazinului de tip A cu leziunea cavităţii cotiloide au fost constatate la 13 bolnavi fără dereglări ale stabilităţii inelului pelvin, iar la 3 a fost identificată fractura fundului cavităţii cotiloide cu subluxaţia capului femural, la 6 – a coloanei posterioare, la patru – a marginii posterioare cu fractură transtrohanteriană a femurului. La ceilalţi 28 accidentaţi s-a observat fractura instabilă a inelului pelvin şi a fosei acetabulare. În grupul respectiv de pacienţi erau înaintate cerinţe deosebite faţă de osteosinteză, deoarece fractura dublă a inelului pelvin era fixată în acelaşi sistem cu zona acetabulară. Particularităţile deplasării capului femural determină tactica primară preoperatorie. Reducerea închisă a luxaţiei posterioare a femurului la internare cu aplicarea tracţiei scheletale de treimea inferioară a fost efectuată la 14 accidentaţi. Lichidarea luxaţiei centrale sau a subluxaţiei capului femural pe baza tracţiei laterale, după introducerea în zona intertrohanteriană a tijei filamentate, a fost efectuată la şase pacienţi.

Indicaţiile de repoziţie deschisă a femurului în fracturile coloanei posterioare a acetabulului sunt recomandate în caz de fractură extrem de instabilă, prezenţa fragmentelor libere mobile în cavitatea articulaţiei sau în afară, dar care se pot deplasa în timpul repoziţiei închise, lezarea concomitentă a cavităţii cotiloide şi a capului femural în traumatismul primar şi al fracturii intertrohanterice cu luxatia capului. Tratamentul chirurgical deschis în fracturile bazinului şi cavităţii cotiloide s-a efectuat în 11 cazuri. Pentru alegerea metodei de tratament şi determinarea volumului operaţiei chirurgicale, s-a efectuat un examen radiologic minuţios multiproiecţional al inelului pelvin şi fosei acetabulare prin TC. Cu toate acestea, intraoperator, în cele mai multe cazuri, au fost descoperite mai multe leziuni şi defecte decât au fost depistate radiologic.

Page 32: Vladimir Kusturov Abstract

32

Metoda de tratament chirurgical influenţează tactica corecţiei chirurgicale a cavităţii cotiloide, cu asocierea fracturilor oaselor segmentelor învecinate ale inelului pelvin. În cazul corecţiei chirurgicale precoce a leziunilor polifocale transacetabulare, pentru a asigura stabilitatea, e necesar de fixat fracturile la toate nivelurile şi nu doar în regiunea cavităţii cotiloide. Această tactică nu e posibilă la pacienţii cu leziuni multiple şi asociate din cauza creşterii riscului de traumatismul intervenţiei chirurgicale, din cauza lărgirii zonei operatorii. O sarcină importantă în tratamentul acestora este căutarea metodelor eficiente de stabilitate după osteosinteză, care ar asigura restabilirea structurală şi funcţională a bazinului în termeni optimali, provocând o traumă generală şi locală minimă.

Traumatizarea ţesuturilor în cazul unui volum mare al intervenţiei chirurgicale la accidentaţii cu traumatism multiplu al inelului pelvin şi al cavităţii cotiloide, ne-a inspirat la elaborarea metodelor efective şi mai puţin traumatice de corecţie chirurgicală a fragmentelor cavităţii cotiloide. În urma căutărilor am propus metode de corecţie simultană a leziunilor inelului pelvin în timpul efectuării laparoscopiei diagnostice şi curative. În cazul fracturilor de bazin şi ale cavităţii cotiloide s-a întrebuinţat metoda de tratament care permite efectuarea repoziţiei închise a fragmentelor sub control vizual laparoscopic (Metodă de tratament al fracturilor fundului cavităţii cotiloide. Brevet de invenţie 2472 G2).

Tuturor pacienţilor cărora li s-a efectuat repoziţia fosei acetabulare prin metodă deschisă, prin fixare cu şuruburi şi plăci reconstructive, li se aplica dispozitivul de fixare externă cu decompresia articulaţiei coxofemurale. Mobilizarea pasivă a articulaţiei coxofemurale începea din ziua 5-7 după operaţie. Cu ajutorul metodistului de gimnastică curativă, către ziua 14 începeau antrenamentele de mobilizare activă a articulaţiei coxofemurale cu solicitarea parţială prin greutatea propriului corp. Fixarea cu dispozitiv se efectua timp de 10 săptămâni. Până şi după scoaterea dispozitivului de fixare o atenţie deosebită se acorda efectuării tratamentului recuperator în volum deplin.

Problema sarcinii axială depline asupra membrului inferior se hotărăşte individual pentru fiecare pacient, în funcţie de tipul şi caracterul gravităţii leziunii, de gradul de restabilire a congruenţei suprafeţei articulare a cavităţii cotiloide, de starea capului femural, dar nu mai devreme de 6 luni de la traumatism. Cinci accidentaţi de vârstă tânără, fără a-şi coordona activităţile cu medicul curant, au început, din proprie iniţiativă, să aplice sarcină axială peste trei luni după operaţie, fără dispozitive suplimentare de sprijin şi recent la trei din ei li s-a recomandat endoprotezarea articulaţiei coxofemurale. Restabilirea anatomică şi funcţională deplină a cavităţii cotiloide şi a formei bazinului s-a produs la 17 pacienţi. La ceilalţi s-a păstrat deplasarea reziduală a fragmentelor, care nu depăşea 3 mm.

În încheiere, subliniem faptul că baza succesului tratamentului fracturilor cavităţii cotiloide o constituie diagnosticul precoce şi veridic, metoda tratamentului în volum deplin şi bine argumentat. Chiar şi în fracturile cominutive, zdrobite ale cavităţii cotiloide este indicată osteosinteza cu dispozitiv de fixare externă, ca încercare de a păstra articulaţia atât pentru pacienţii care nu sunt pregătiţi pentru endoprotezare, cât şi în vederea creării condiţiilor favorabile pentru operaţia reconstructivă ulterioară. Experienţa noastră în utilizarea dispozitivului de fixare externă în tratamentul complex al accidentaţilor cu traumatism multiplu pelvin şi al cavităţii cotiloide confirmă necesitatea ei. În acelaşi timp, în scopul simplificării tehnologiei osteosintezei şi

Page 33: Vladimir Kusturov Abstract

33

ameliorării rezultatelor tratamentului, e necesară continuarea cercetărilor atât asupra metodelor de repoziţie şi fixare, cât şi a dispozitivului pentru realizarea lor.

Managementul postoperator al pacienţilor După operaţie, pacienţii erau culcaţi pe pat ortopedic cu bază rigidă, pentru

păstrarea flexiunilor fiziologice ale coloanei vertebrale fără prolaps la nivelul bazinului. Sub genunchi timp de 3-5 zile a fost plasat un sul cu o înălţime de 7 cm. Pentru fixarea tălpilor în poziţia necesară ele erau plasate pe săculeţe cu nisip sau se foloseau suluri laterale. Peste pat era plasată „rama balcanică”.

Accidentaţilor cu fracturi de bazin de tip А2, В1.1 din primele zile li s-a permis să se aşeze la marginea patului, de a coborî picioarele, de a se ridica, de la a 3-a zi – de a se mişca cu cârje fără sarcină pe picior din partea lezată a bazinului. Dacă pacientul nu avea incomodităţi la mişcare, atunci i se permitea şi sarcina pe ambele membre sub controlul metodistului.

Pacienţilor cu leziuni asociate ale bazinului, care au suportat o hemoragie pronunţată şi o operaţie urgentă pentru leziunile abdominale, ţinând cont de mobilitatea restantă şi recuperată, le era schimbată cu regularitate poziţia în pat, sistemul lor respirator era antrenat prin gimnastică, le erau efectuate mişcări active şi pasive în articulaţiile membrelor. Peste o zi de la operaţie, apoi în funcţie de necesităţi, era controlat gradul de întărire a elementelor fixatoare şi a punctelor de unire ale dispozitivului de fixare externă, erau schimbate în permanenţă pansamente aseptice, era apreciată starea ţesuturilor moi în jurul broşelor şi tijelor.

La începutul exerciţiilor de gimnastică curativă se evită activitatea excesivă, mişcările forţate, care ar provoca dureri, senzaţii de frică. După stingerea senzaţiilor acute posttraumatice, pacienţii erau transferaţi la tratament ambulator în punctele traumatologice de la locul de trai. Examenul de control este recomandat în policlinică la necesitate, dar nu mai rar de o dată pe săptămână. În cazul unei fixări stabile în dispozitiv, bolnavii cu fracturi de bazin de obicei peste 1-1,5 luni după operaţie se deplasau fără cârje, nu acuzau dureri, puteau să se deservească de sine stătător, mergeau la policlinică. Dispozitivul pentru repoziţia şi fixarea oaselor bazinului era demontat în condiţiile sălii de operaţie. Pacienţilor după aceasta li se recomanda timp de 10-12 zile să se folosească de cârje, chiar dacă până atunci nu le mai folosiseră. Se efectua radiografia de control repetată, în dinamică, se determina gradul de consolidare şi regimul ulterior de reabilitare.

Dinamica schimbărilor funcţiilor organelor interne cu traumatism multiplu şi asociat şi cu fracturi de bazin a fost monitorizată în baza datelor clinice, instrumentale şi de laborator a 59 de pacienţi supravegheaţi. În prima perioadă a bolii traumatice, la 54% pacienţi erau determinate dereglări dischinetice ale funcţiei stomacale, duodenale, reflux duodeno-gastral cu eliminări prin sondă, la patru pacienţi s-a determinat o hipotonie temporară a stomacului. În săptămâna a 2-3-a după traumatism pe fundalul tratamentului efectuat la pacienţi s-a determinat o evoluţie favorabilă a bolii traumatice.

Creşterea transaminazelor în primele zile după traumatism se normaliza treptat, iar după 10-15 zile se afla în limitele normei.

Tabloul clinico-radiologic al proceselor reparatorii ale ţesutului osos din prima zi până la consolidarea definitivă osoasă la 68% accidentaţi a permis evidenţierea unui şir

Page 34: Vladimir Kusturov Abstract

34

de schimbări ale structurii osoase şi în regiunea fracturii, care reflectă procesul de consolidare a fracturilor bazinului. La finalul celei de-a doua luni de fixare, se determina consolidarea primară osoasă, peste trei luni după osteosinteză se determina creşterea suprapunerilor periostale, fisurile între fragmentele osoase erau completate cu ţesut osos, mai poros decât structura stratului cortical. Doar către sfârşitul lunii a patra apare tendinţa de nivelare a tabloului radiologic al diferitor grupuri de pacienţi şi formarea ţesutului osos matur cu micşorarea progresivă a suprapunerilor periostale.

Schimbările în aparatul locomotor, care apar după fracturile bazinului de tip А2, В şi С, duc la pierderea stabilităţii şi capacităţii de sprijin a membrului respectiv. Determinarea gradului de stabilitate a osteosintezei bazinului şi stabilirea mărimii dereglărilor statice restante permit determinarea indicilor de sprijin ale membrelor inferioare şi proiecţia centrului gravităţii corpului. Rezultatele cercetărilor noastre au demonstrat că la toţi pacienţii după osteosinteza inelului pelvin cu dispozitivul de fixare externă se restabilesc proprietăţile de sprijin ale membrelor inferioare. Proiecţia centrului de greutate pe suprafaţa de sprijin este deplasată spre jumătatea de sprijin a inelului pelvin. Jumătatea „de sprijin” a bazinului trece compensator asupra sa partea cea mai importantă a sarcinii statice, fapt ce oferă posibilitate bolnavilor să se afle un anume timp în poziţie verticală fără sprijin suplimentar. Sarcina statică de durată în timp de 5 şi mai multe minute în perioada precoce a tratamentului duce la suprasolicitarea jumătăţii de sprijin a inelului pelvin şi progresarea durerilor, de aceea pacienţilor li se recomandă deplasarea cu ajutorul cârjelor până la restabilirea capacităţii de sprijin a membrelor inferioare, care reprezintă un criteriu pentru formarea calusului osos şi care serveşte drept indicaţie pentru finisarea fixării bazinului cu dispozitiv extern. Obiectivizarea indicilor hipodinamiei şi ai mobilităţii reziduale s-a efectuat cu ajutorul unei fişe de testare a mobilităţii. Evaluarea corectă şi obiectivă a mobilităţii restante a persoanelor accidentate, tactica precoce şi activă a tratamentului pacienţilor cu leziuni multiple şi asociate este factorul care asigură posibilităţi optime de refacere a structurilor şi funcţiilor organelor lezate. Pentru reabilitarea ortopedică e importantă determinarea componentei principale care condiţionează dereglările mobilităţii pacientului, lichidarea cărora ar permite restabilirea ei.

Analiza rezultatelor imediate ale tratamentului pacienţilor cu fracturi de bazin, asociate cu traume cranio-cerebrale (n=120), leziuni ale toracelui (n=100), leziuni ale organelor abdominale (n=112) şi traumatism multiplu al membrelor (n=108), a demonstrat că de tratament staţionar şi ambulator deplin şi supraveghere timp de 12 luni au beneficiat 204 (87,55%) bolnavi. O parte (n=25) dintre pacienţi după restabilirea mobilităţii şi finisării fixării inelului pelvin au frecventat cursuri de reabilitare în unităţile sanitare de la locul de trai sau au plecat în afara republicii. Patru (1,7%) dintre persoanele accidentate au decedat.

Rezultatele imediate ale tratamentului chirurgical al pacienţilor cu traumatism al bazinului au fost apreciate după gradaţia S.A.Majeed (1989), propusă pentru evaluarea rezultatului tratamentului accidentaţilor cu leziuni ale inelului pelvin. Sistemul de evaluare a rezultatelor funcţionale ale tratamentului leziunilor bazinului şi numărul de accidentaţi sunt reprezentate în Tabelul 6. Succesul tratamentului a fost apreciat după gradul de restabilire a funcţiei integrale a bazinului după finisarea fixării şi externării pacientului, precum şi timp de un an după producerea traumei. Suma maximală a punctelor a fost 100 pentru persoanele antrenate în câmpul muncii până la producerea

Page 35: Vladimir Kusturov Abstract

35

accidentului, 80 – pentru persoanele neangajate. Rezultatul excelent constituie 85-100 puncte, bun – 70-84 puncte, satisfăcător – 55-69 puncte, nesatisfăcător – mai puţin de 55 puncte.

Caracteristicile principale ale eficacităţii metodei de tratament folosite sunt prezentate prin reabilitarea socială şi medicală a accidentaţilor, determinată de trei indici: rezultatele imediate ale tratamentului chirurgical, rezultatele la distanţă, depistarea eroilor şi complicaţiilor posibile. Evaluarea rezultatelor s-a efectuat după scala Majeed, elaborată pentru pacienţii cu traumatism pelvin, aprecierea gradului de restabilire a funcţiei bazinului la momentul externării şi pe o perioadă de 12 luni după operaţie.

Tabelul 6

Sistemul de evaluare a rezultatelor funcţionale după Majeed

№ Criteriile Gradul de pronunţare a criteriului

Puncte Numărul de pacienţi

permanentă 10 -- periodică 20 69

1. Durere

lipseşte 30 135 nu lucrează 0 74 a schimbat serviciul 10 49

2 Restabilirea capacităţii de muncă

s-a reîntors la munca anterioară

20 81

şchiopătează, foloseşte bastonul

16 79

şchiopătează periodic 26 62

3. Mersul

nu şchiopătează 36 63 suferă 0 -- nu suferă 4 109

4. Funcţia sexuală şi alte funcţii ale organelor bazinului nu a observat schimbări 4 95

este imposibilă 0 -- pe scaun special 5 6

5. Capacitatea de a şedea

restabilită definitiv 0 198 La externare, în medie după 29,46±2,05 zile de spitalizare (р<0,01), s-a apreciat

gradul de restabilire a funcţiei inelului pelvin; gradul de mobilitate a pacientului după operaţie, prezenţa durerilor periodice sau permanente. S-a mai studiat durata generală a tratamentului staţionar şi ambulator, termenul de fixare a bazinului cu dispozitiv extern, complexitatea corecţiei chirurgicale atinsă pe masa de operaţie sau utilizarea metodei corecţiei discrete. Rezultate excelente ale tratamentului au fost obţinute la 75 (36,76%) pacienţi, bune – la 67 (32,84%), satisfăcătoare – la 59 (28,92%) şi nesatisfăcătoare – la 3 (1,4%) pacienţi.

Analiza rezultatelor la distanţă ale tratamentului chirurgical al pacienţilor cu fracturi de bazin s-a efectuat la 154 (66,09%) pacienţi, în termen de la 1,5 ani până la 16 ani de la operaţie. Cercetările au fost efectuate cu înregistrarea datelor clinice, radiologice, iar în cazuri deosebite şi TC. Criteriile de bază au fost posibilitatea

Page 36: Vladimir Kusturov Abstract

36

pacientului de a sta şi a merge, adică stabilitatea funcţională a unor segmente aparte ale membrelor inferioare şi ale inelului pelvin la eforturi statice şi dinamice.

Rezultatele la distanţa au fost studiate la 154 accidentaţi: cu fracturi de bazin de tip A – 67 (43,5%), de tip B – 39 (25,3%) şi de tip C – 48 (31,2%). Rezultate bune au fost la 117 (75,97%) pacienţi, satisfăcătoare – la 33 (21,48%) şi nesatisfăcătoare – la 3 (1,95%). În grupul de accidentaţi operaţi pentru deformare posttraumatică a bazinului (n=7), toţi pacienţii au demonstrat rezultate tardive bune.

Dintre 233 accidentaţi operaţi cu dispozitiv de fixare externă, complicaţii au fost în 46 (19,4%) cazuri. În 41 (17,3%) cazuri, erorile depistate şi complicaţiile survenite au fost înlăturate şi asupra rezultatelor finale n-au avut nici un impact. Numai 5 pacienţi au avut nevoie de intervenţie chirurgicală repetată, suplimentară. Cinci bolnavi au avut complicaţii, care n-au fost legate de metoda de osteosinteză a bazinului, dar care au fost determinate de caracterul traumatismului – necroza ţesuturilor regiunii sacrale (3), abces al scrotului (1), tromboembolia arterei pulmonare (1). Osteosinteza închisă a oaselor bazinului cu dispozitiv de fixare externă, precum şi alte metode de tratament, pot da rezultate pozitive doar în condiţiile posedării acestuia, cu respectarea strictă a principiilor de bază ale biomecanicii.

Datele obţinute din analiza clinică au demonstrat cu certitudine că în 96,5% cazuri, în leziuni instabile de bazin, rezultatele tratamentului au fost pozitive. Aceasta permite să recomandăm metodele propuse de tratament în fracturile instabile de bazin, cu afectarea continuităţii inelului pelvin pentru stabilizarea lui. Efectul pozitiv al stabilizării bazinului cu dispozitiv de fixare externă, este exprimat mai ales în perioada acută a traumatismului multiplu şi asociat. Sunt acceptabile şi efective dispozitivele pentru repoziţia şi fixarea oaselor bazinului, în varianta cu elemente de fixare în formă de broşe, ca metodă de tratament al fracturilor vertical instabile şi în consolidări vicioase ale oaselor bazinului.

Fixarea stabilă a inelului pelvin cu dispozitivul de fixare externă, care asigură mobilitatea accidentatului în perioada postoperatorie precoce, acţionează pozitiv asupra proceselor reparatorii în focarele traumatice, atât ale bazinului, cât şi ale structurilor extrapelvine.

În traumatismul asociat, prognosticul, timpul şi volumul osteosintezei inelului pelvin sunt determinate de gravitatea leziunilor dominante, de leziunile posttraumatice cranio-cerebrale şi starea aparatului respirator. În politraimatism, rezultatul imediat este determinat de rezultatele tratamentului fracturilor oaselor tubulare ale membrelor inferioare.

Inducerea invalidităţii la acest grup de bolnavi a fost condiţionată prioritar de gravitatea traumei femurului şi a gambei sau asocierea lor cu traumatismul organelor abdominale, şi mai puţin de leziunile inelului pelvin. Termenele de restabilire a activităţii motorii la astfel de pacienţi depăşeau durata restabilirii funcţiei inelului pelvin. Durata tratamentului şi incapacitatea lor de muncă este mult mai mare decât în monotraumatism şi chiar în traumatismul asociat (р<0,05). Micşorarea termenelor de tratament şi ameliorarea rezultatelor în traumatismul multiplu bazinului şi al membrelor inferioare este legată de osteosinteza tuturor fracturilor consecutiv, într-o etapă. Problema consecutivităţii efectuării osteosintezei după segmente este întotdeauna individuală. Noi ne conducem de următoarea schemă: la început efectuăm osteosinteza închisă cu dispozitivul pentru repoziţia şi fixarea oaselor bazinului, osteosinteza închisă

Page 37: Vladimir Kusturov Abstract

37

a oaselor gambei cu aparatul Ilizarov, apoi efectuăm repoziţia deschisă a fragmentelor oaselor femurale cu diafixare, iar după cicatrizarea plăgii aplicăm aparatul tijat extern sau osteosinteza clasică extracorticală. Această tactică de tratament a pacienţilor cu politraumatism a fost implementată la 34 pacienţi supravegheaţi şi a demonstrat din plin eficacitatea sa. Ea reduce esenţial termenele generale de restabilire a activităţii motorii şi a capacităţii de muncă. Cu toate că e cunoscută părerea întemeiată de a efectua primar stabilizarea femurului, ulterior a bazinului, gambei, acestea se întreprind în termene mai tardive după producerea traumei şi necesită cheltuieli mult mai mari.

Osteosinteza deschisă şi închisă în fracturile grave ale bazinului de tip C, efectuarea operaţiilor de restabilire a inelului pelvin şi cavităţii cotiloide în asociere cu stabilizarea ulterioară cu dispozitiv de fixare externă au dus la micşorarea termenului de restabilire, tratament staţionar, restabilire precoce a inelului pelvin şi a capacităţii de muncă. Efectul tratamentului chirurgical în perioada imediată după accidentare este determinată de gradul de restabilire a structurilor, ce asigură funcţia segmentelor lezate şi a inelului pelvin în ansamblu. Aceasta se observă destul de clar în leziunile cavităţii cotiloide, responsabile de funcţia de sprijin şi motrice ale inelului pelvin şi ale membrelor inferioare.

Complexitatea corecţiei chirurgicale a leziunilor acestei zone este determinată de un număr mai mare de rezultate negative decât în tratamentul altor segmente ale inelului pelvin, necesitând intervenţii suplimentare în regiunea cavităţii cotiloide sau endoprotezarea totală a şoldului.

Din datele studiului rezultatelor finale ale tratamentului chirurgical se observă o dependenţă directă de asigurarea funcţiei inelului pelvin în focarul leziunii. În observaţiile noastre nu a fost nici un caz de pierdere a funcţiilor de sprijin şi dinamice ale inelului pelvin după efectuarea tratamentului chirurgical cu folosirea dispozitivului pentru repoziţia şi fixarea oaselor bazinului după metodele propuse de noi. Cazurile de micşorare a gradului de reabilitare şi a rezultatelor tratamentului efectuat au fost condiţionate de gravitatea traumatismului multiplu şi asociat şi imposibilitatea efectuării corecţiei chirurgicale a focarului traumatic în volum deplin la etapa iniţială. Aceasta a dus la limitarea implementării metodelor închise de tratament, iar tratamentul chirurgical deschis a devenit posibil doar într-un termen tardiv, după stabilizarea stării generale a accidentaţilor.

Bazându-ne pe rezultatele analizei clinice a tratamentului pacienţilor cu fracturi de bazin, am ajuns la concluzia că corectia chirurgicală adecvată a leziunilor inelului pelvin este posibilă în toate cazurile. În acest scop sunt necesare: asigurarea tehnică respectivă, pregătirea personalului calificat şi elaborarea unei strategii corecte de tratament. Trebuie conştientizat faptul că tratamentul pacienţilor cu traumatism multiplu şi asociat necesită să fie efectuat insistent, consecutiv şi în volum deplin.

Astfel, tratamentul chirurgical al leziunilor bazinului cu traumatism asociat şi multiplu cu dispozitivul pentru repoziţie şi fixare propus de noi este eficient în toate tipurile de fracturi ale bazinului şi în orice situaţii clinice. Abordarea diferenţiată în alegerea schemei osteosintezei şi a metodei de corecţie a fragmentelor osoase ale bazinului permit a micşora substanţial termenele de restabilire a formei şi funcţiei inelului pelvin.

Page 38: Vladimir Kusturov Abstract

38

CONCLUZII 1. La etapa contemporană cauza principală a leziunilor multiple şi asociate care apar

în traumatismul bazinului o constituie accidentele rutiere (64,37%), catatraumatismul (25,32%) şi compresia cu o greutate excesivă (10,31%). În ultimele decenii s-a observat creşterea numărului şi gradului gravităţii pacienţilor cu fracturi instabile de bazin, care constitue 28% în structura politraumatismului.

2. La toţi accidentaţii cu fracturi de inel pelvin se determină o serie de traumatisme extrapelvine: traumatism cranio-cerebral – 51,53%; traumatism închis al toracelui – 42,91%, traumatism abdominal – 48,06%, cu traumarea organelor interne – 20,17%; leziunea sistemului urinar – 16,74%; traumatismul aparatului locomotor – 46,35%, ceea ce face dificil diagnosticul şi elaborarea tacticii de tratament.

3. Traumatismul cranio-cerebral de gravitate uşoară, medie n-a avut un impact semnificativ asupra termenului de osteosinteză a bazinului. Stabilizarea precoce a inelului pelvin asigură investigaţia ulterioară şi îngrijirea, permite tratamentul concomitent al traumatismului cranial şi pelvin în timp util.

4. Leziuni multiple ale toracelui şi organelor respiratorii prelungesc perioada de tratament (cu 13,31±1,2 zile, р<0,05). Cauzele principale sunt dereglările grilajului toracic cu hemoragie intrapleurală (n=64), pneumonie posttraumatică (n=12) şi tromboză a ramurilor mici ale arterei pulmonare (n=3).

5. Asocierea traumatismului bazinului şi abdomenului face diagnosticul şi tratamentul dificil şi depind de lucrul în echipă al medicilor de gardă. Leziunilor dominante ale organelor interne cu hemoragii intracavitare li se acordă prioritate în tratamentul efectuat. Stabilizarea inelului pelvin s-a efectuat după finisarea operaţiei cavităţilor lezate, iar osteosinteza definitivă şi corecţia poziţiei fragmentelor s-a efectuat în cazul unei hemodinamici stabile.

6. Fracturile bazinului de tip А2.3, В, С sunt componentele traumatismului multiplu şi asociat, însoţit de şoc (72,5%), hemoragie şi se caracterizează prin dereglarea funcţiei de sprijin şi a funcţiei dinamice (92,%). În 95,27% fracturile bazinului au fost polifocale, instabile, urmate de deplasarea fragmentelor. După caracterul dereglărilor biomecanice ale stabilităţii inelului pelvin, au fost determinate următoarele tipuri de instabilitate: externă (15,02%) şi rotaţională internă; verticală în semiinelul anterior (3,4%) şi posterior (1,3%), instabilitate absolută în 28,76%.

7. Inelul pelvin în fractura de bazin de tip А2.3, fiind stabil la aplicarea sarcinii verticale şi rotaţionale, pierde legătura cu componentul ischio-pubian, ceea ce lipseşte accidentatul de mobilitate, iar stabilizarea bazinului cu dispozitivul extrafocal la pacienţii cu politraumatism grav permite creşterea eficienţei tratamentului.

8. Dispozitivul elaborat pentru repoziţia şi fixarea oaselor bazinului se caracterizează printr-o tehnologie simplă de implantare a elementelor de fixare, cu hemoragie intraoperatorie şi traumatizare a ţesuturilor minimă, prin indici înalţi de stabilitate a inelului pelvin în toate tipurile de leziuni instabile. Metodele propuse de tratament ale fracturilor vertical instabile influenţează evoluţia favorabilă a bolii traumatice şi a proceselor locale, ameliorează starea generală a accidentaţilor, preîntâmpină complicaţiile.

9. Stabilizarea precoce şi corecţia cu restabilirea anatomiei şi funcţiei inelului pelvin în fracturi de tip A, B, C sunt condiţiile principale în tratamentul leziunilor

Page 39: Vladimir Kusturov Abstract

39

bazinului, iar în cazul respectării metodei de osteosinteza conduce la nivelarea gradului de gravitate şi a termenelor de restabilire a funcţiei.

10. Osteosinteza închisă a bazinului cu dispozitivul de fixare externă este indicată tuturor pacienţilor cu politraumatism şi fracturi de bazin indiferent de tipul de fractură. Contraindicaţii pentru osteosinteza închisă a oaselor bazinului pot fi afecţiunile grave ale organelor şi sistemelor vitale într-un grad avansat de decompensare.

11. Caracterul închis şi cruţător al osteosintezei bazinului normalizează indicii funcţionării organelor vitale, asigură îndeplinirea gesturilor chirurgicale pe segmentele locomotorii afectate. Termenele fixării inelului pelvin depind de tipul fracturii, gravitatea şi termenul traumatismului, starea generală a accidentatului, gradul şi mărimea mobilităţii restante şi mărimea posibilei sarcini funcţionale după osteosinteză. Ele au constituit în fracturile de tip А – 58,66±1,1 zile, în fracturile de tip B – 63,51±1,21 zile, în fracturile de tip С – 59,21±1,27 zile.

12. Rezultatele bune (67,53%) şi satisfăcătoare (29,87%) obţinute la pacienţii cu fracturi grave ale bazinului (total – 97,17%), pe fundalul traumatismului multiplu şi asociat, permit să recomandăm sistemul propus de noi pentru tratamentul categoriei date de accidentaţi pentru aplicare pe scară largă în practică traumatologică cotidiană.

Page 40: Vladimir Kusturov Abstract

40

RECOMANDĂRI PRACTICE 1. Osteosinteza oaselor bazinului cu dispozitivul de fixare externă, la nivelul

contemporan al cunoştinţelor medicale, este absolut adecvată pentru traumatologia de urgenţă în timpul acordării ajutorului calificat pacienţilor cu traumatism multiplu şi asociat. Ea poate fi utilizată în secţiile specializate cu prezenţa specialiştilor pregătiţi şi asigurarea cu dispozitivele medicale necesare.

2. Până la stabilirea leziunilor dominante şi determinarea gradului de gravitate a pacienţilor aflaţi în stare de şoc (asocierea fracturilor oaselor bazinului şi a leziunii organelor interne), e necesar a folosi metodele neinvazive şi miniinvazive de diagnostic şi de asigurare a stabilităţii oaselor bazinului cu dispozitivul de fixare externă.

3. Tratamentul chirurgical cu dispozitivul pentru repoziţia şi fixarea oaselor bazinului este indicat pacienţilor cu traumatism multiplu şi asociat în fracturile oaselor bazinului cu deplasarea fragmentelor, cu pierderea parţială sau totală a stabilităţii inelului pelvin.

4. Dispozitivul propus pentru repoziţia şi fixarea oaselor bazinului are anumite priorităţi faţă de cele existente, permite efectuarea osteosintezei de stabilizare a inelului pelvin în 12-17 minute, cu o anestezie rapidă, simplă şi minimală, în orice condiţii clinice.

5. Pacienţilor în stare deosebit de gravă li se poate efectua osteosinteza oaselor bazinului pe etape:

– la prima etapă – stabilizarea inelului pelvin, – la etapa secundă – osteosinteza definitivă şi corecţia poziţiei oaselor bazinului. 6. În lipsa posibilităţii corecţiei satisfăcătoare a fragmentelor oaselor cavităţii

cotiloide prin metoda închisă, e necesar a efectua repoziţia deschisă şi fixarea internă.

7. Regimul activ de mişcare cu evidenţa mobilităţii restante a pacienţilor şi extinderea lui după stabilizarea inelului pelvin şi a oaselor membrelor ameliorează evoluţia perioadei posttraumatice, activizează procesele de recuperare în zona fracturii, preîntâmpină dezvoltarea complicaţiilor posttraumatice şi hipostatice.

8. Evaluarea rezultatelor tratamentului accidentaţilor cu traumatism al bazinului se efectuează cu evidenţa datelor examenului clinic, indicilor radiologici, în unele cazuri şi ale tomografiei computerizate.

Page 41: Vladimir Kusturov Abstract

41

LISTA LUCRĂRILOR ŞTIINŢIFICE ŞI METODICO-DIDACTICE PUBLICATE LA TEMA TEZEI

Lucrări ştiinţifice:

• Monografii: 1. В.Кустуров, Г.Гидирим, Ф.Горня. Повреждения костей таза (клиника,

диагностика, остеосинтез). Кишинев, 2006, 144 с. (ISBN 978-9975-9833-3-4) • Articole în reviste de circulaţie internaţională: 2. Вл. Кустуров. Лечение на нестабини фрактури на тазовия пръстен С- с

устройство за външно фиксиране. Ортопедия и травматология. София, България, 2006, т.43, №2, с.65-69. (ISSN 0473-4378)

• Articole în culegeri internaţionale: 3. В.И.Кустуров, Ю.Б.Кодряну. Ранний остеосинтез костей таза у

пострадавших с сочетанной травмой. Диагностика, лечение и реабилитация больных с повреждениями таза. Сборник статей. Екатеринбург, РФ, 1996, c.26-28.

4. В.Кустуров. Наружный остеосинтез таза в комплексе лечения пострадавших с множественной и сочетанной травмой. Наукова-практична конференцiя з международною участю присвячену 25-рiччу кафедри травматологii i вертебрологii Харкiвскоi медичноi академii. Збiрник наукових праць. Харкiв, Украiна, 2003, с.156-158.

5. B.Кустуров, A.Кустурова. Хирургическое лечение пострадавших с сочетанной травмой таза. Материалы Всеросcийской научной конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями». Сборник материалов. Курган, РФ, 2006, c.226-228.

6. V.Kusturov, A.Kusturova. Osteosinthesis of unstable pelvis injuries in patients with polytrauma. The XXX-th Balcan Medical Week and the I-st Congress of Emergencz Medicine of the Republic of Moldova „Modern approaches in medico-surgical emergencies”. Archives of the Balkan Medical Union. Chisinau, Republic of Moldova, 2008, vol.43, nr.3 Suppl., p.300-301. (ISSN 0041-6940)

7. Gh.Ghidirim, V.Kusturov, Gh.Rojnoveanu, I.Mahovici, I.Paladii. La tactique medicale dans les congestions retroperitoneales chez les patients avec blessure pelvioabdominale. The XXX-th Balcan Medical Week and the I-st Congress of Emergencz Medicine of the Republic of Moldova „Modern approaches in medico-surgical emergencies”. Archives of the Balkan Medical Union. Chisinau, Republic of Moldova, 2008, vol.43, nr.3 Suppl., p.86-88. (ISSN 0041-6940)

• Articole în culegeri naţionale: 8. V.Remizov, S.Sofronie, Iu.Codreanu, V.Kusturov, T.Beschieru, I.Paruş,

Iu.Bazeliuc, Iu.Ţugui. Imunocorecţia în traumatismul asociat al toracelui şi abdomenului. Curierul medical. Chişinău, 1996, №6, p.9-12. (ISSN 0120-1535)

9. Gh.Ghidirim, E.Beschieru, V.Kusturov. Conduita terapeutico-chirurgicală în traumatismul asociat pelvio-abdominal. Anale ştiinţifice ale USMF „Nicolae

Page 42: Vladimir Kusturov Abstract

42

Testemiţanu”. Chişinău, 2000, vol.4, p.6-8. (ISSN 1857-1719) 10. V.Kusturov, E.Beschieru, S.Berliba. Unele particularităţi în tactica tratamentului

chirurgical a leziunilor asociate ale bazinului. Anale ştiinţifice ale USMF „Nicolae Testemiţanu”. Chişinău, 2000, vol.4, p.61-64. (ISSN 1857-1719)

11. V.Kusturov, Gh.Rojnoveanu. Traumatismele asociate ale toracelui: opţiuni terapeutice. Anale ştiinţifice ale USMF „Nicolae Testemiţanu”. Chişinău, 2001, vol.4, p.58-61. (ISSN 1857-1719)

12. В.Кустуров. Закрытая репозиция вертикально нестабильных повреждений тазового кольца. Curierul medical. Chişinău, 2004, №5, c.29-33. (ISSN 0130-1535)

13. В.Кустуров. Устройство для репозиции и фиксации костей таза и методика его применения. Curierul medical. Chişinău, 2004, №6, c.54-56. (ISSN 0130-1535)

14. V.Kusturov. Motivarea experimental-clinică de aplicare a aparatului de repoziţie şi fixare a oaselor bazinului. Anale ştiinţifice ale USMF “Nicolae Testemiţanu”. Chişinău, 2004, vol.3, p.109-114. (ISSN 1857-1719)

15. В.Кустуров. Хирургическое лечение переломов таза у больных с травмой живота. Anale Ştiinţifice ale USMF “Nicolae Testemiţanu”. Chişinău, 2005, vol.4, p.120-125. (ISSN 1857-1719)

16. A.Ignatenco, A.Kusturova, V.Kusturov, A.Vizitiu. Lezarea inelului pelvin în timpul naşterii şi metodele de tratament. Anale Ştiinţifice ale USMF “Nicolae Testemiţanu”. Chişinău, 2005, vol.4, p.98-101. (ISSN 1857-1719)

17. В.Кустуров, А.Кустурова. Наш опыт остеосинтеза переломов костей таза у пострадавших с множественной и сочетанной травмой в больнице скорой медицинской помощи. Anale Ştiinţifice ale USMF “Nicolae Testemiţanu”, Chişinău, 2006, vol.4, p.222-227. (ISSN 1857-1719)

18. V.Kusturov. Tratamentul chirurgical al leziunilor traumatice ale inelului pelvin. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei (Ştiinţe Medicale). Chişinău, 2007, p.72-76. (ISSN 1857-0011)

19. V.Kusturov. Argumentarea experimental-clinică a osteosintezei externe în tratamentul fracturilor oaselor pelvine. Arta Medica. Chişinău, 2007. №1, p.28-30. (ISSN: 1810-1852)

20. В.Кустуров. Лечение нестабильных переломов таза. Curierul medical. Chişinău, 2007, no.2 (296), p.46-49. (ISSN 0130-1535)

21. Gh.Ghidirim, V.Kusturov, I.Paladii. Particularităţile traumelor pelvioabdominale. Al X-lea Congres al Asociaţiei chirurgilor „Nicolae Anestiadi” din Moldova. Arta Medica, Ediţie specială. Chişinău, 2007, no.4(25), p.197. (ISSN 1810-1852)

22. Gh.Ghidirim, V.Kusturov, I.Paladii, E.Beschieru, A.Vizitiu. Hemoragiile retroperitoneale în traumatismul asociat pelvio-abdominal. Anale Ştiinţifice ale USMF “Nicolae Testemiţanu”. Chişinău, 2008, vol.4, p.14-19. (ISSN 1857-1719)

• Materiale ale comunicărilor ştiinţifice: 23. V.Kusturov, I.Bazeliuc, T.Melnic, D.Ciurea. Blocajul fracţionat în profilaxia

pneumoniei posttraumatice în fracturile costale multiple. Congresul VIII al chirurgilor din Republica Moldova „Actualităţi în chirurgia toracoabdominală”. Chişinău, 1997, p.34-36.

Page 43: Vladimir Kusturov Abstract

43

24. G.Haritonova V.Kusturov. Utilizarea ultrasunetului şi curenţilor sinusoidali modulaţi în tratamentul complex de reabilitare a pacienţilor cu traumă multiplă. Materialele Congresului I al fizioterapeuţilor din Republica Moldova cu participarea internaţională “Folosirea metodelor fizioterapeutice în profilaxie, tratament şi recuperare medicală”. Chişinău, 2000, p.119–120.

25. V.Kusturov. Fixarea externă a bazinului la bolnavii cu politraumatisme. Materiale Congresului V al Ortopezilor-Traumatologilor din Republica Moldova. Chişinău, 2001, p.301-302.

26. Gh.Ghidirim, Gh.Rojnoveanu, V.Kusturov. Tratamentul fracturilor grilajului toracic costal la pacienţii cu politraumatisme. Materiale Congresului V al Ortopezilor-Traumatologilor din Republica Moldova. Chişinău, 2001, p.299-300.

27. V.Captari, V.Kusturov, V.Cebotari, S.Pogonea, A.Bragaru, I.Donţu, E.Vasiliev. Profilaxia infecţiei urinare şi urolitiazei la bolnavi cu traumatism asociat al bazinului. Materialele Conferinţei III Urologie, nefrologie, dializa şi transplant renal din Republica Moldova. Chişinău, 2002, p.15-16.

28. В.И.Кустуров, Ф.И.Горня. Новые способы закрытой репозиции при тяжелых переломах костей таза. Materialele Conferinţei ştiinţifico-practice consacrate aniversării a 40-a de la fondarea catedrei Ortopedie, Traumatologie şi Chirurgie de Campanie. Chişinău, 2002, p.92-94.

29. A.Kusturova, V.Kusturov. Pelvic fractures and associated urologic injuries. First medical scientific conference for students and young doctors (with international participation). Pleven, Bulgaria, 2002, p.29.

30. V.Kusturov. The treatment of the polyfocal injuries with the acetabular fractures. Archives of the Balkan Medical Union. The Official Journal of the Balkan Medical Union, 70th anniversary 1932-2002, Chişinău, 2002. New Series Volume 37, no.2 Suppl., p.128.

31. Gh.Rojnoveanu, V.Kusturov, I.Paladii, R.Gurghiş. Conduita medico-chirurgicală în hematomul retroperitoneal la bolnavii cu politraumatisme. Al IX-lea Congres al Asociaţiei Chirurgilor „Nicolae Anestiadi” şi I Congres de Endoscopie din Republica Moldova. Rezumatele lucrărilor. Chişinău, 2003, vol.10, p.199-200.

32. V.Kusturov. Fracturile deschise ale bazinului. Materialele Conferinţei Naţionale a VII-a al ortopezilor-traumatologilor din Republica Moldova „Tratamentul fracturilor deschise”. Bălţi, 2004, p.31-32.

33. A.Kusturova, V.Kusturov. Treatment of disruptions of pelvic ring in the time of child-birth. Third Medical scientific conference for students and young doctors. Abstract book. Pleven, Bulgaria, 2004, p.56.

34. V.Kusturov, F.Gornea, M.Darciuc. Osteosinteza bazinului cu dispozitiv de fixare externă în tratamentul complex al pacienţilor cu politraumatism. A XII-a Conferinţă A.T.O.M. cu tema “Tratamentul fracturilor de coloană vertebrală şi bazin”. Volum de rezumate. Galaţi, România, 2005, p.11-12.

35. V.Kusturov. Erori şi complicaţii în tratamentul leziunilor de bazin cu dispozitiv de fixare externă. Materialele Conferinţei Naţionale a VIII-a a ortopezilor-traumatologilor din Republica Moldova. Orhei, 2005, p.76-77.

36. Ф.Горня, В.Кустуров, А.Кустурова. Современное хирургическое лечение повреждений тазового кольца. Materialele Congresului VI al ortopezilor-traumatologilor din Republica Moldova. Chişinău, 2006, p.73-75.

Page 44: Vladimir Kusturov Abstract

44

37. B.Кустуров, A.Кустуровa. Повреждения тазового кольца типа В и особенности остеосинтеза устройством внешней фиксации. Materiale Congresului VI al ortopezilor-traumatologilor din Republica Moldova. Chişinău, 2006, p.76-77.

38. V.Kusturov, F.Gornea. Device for reposition and fixation of pelvic bones. IV Международный Салон Изобретений и Новых Технологий «Новое время». Сборник тезисов. Севастополь, Украина, 2008, с.173-174.

39. В.Кустуров, Г.Гидирим, А.Долгий. Метод лечения переломов дна вертлужной впадины. IV Международный Салон Изобретений и Новых Технологий «Новое время». Сборник тезисов. Севастополь, Украина, 2008, с.174-175.

• Teze ale comunicărilor ştiinţifice: 40. Б.В.Ремизов, В.И.Кустуров, А.И.Стамати. Возможности внеочагового

остеосинтеза таза при сочетанной травме. Tezele Conferinţei ştiinţifice a Universităţii de Stat de Medicină „N.Testemiţanu” din Republica Moldova. Chişinău, 1992, p.164.

41. V.Remizov, V.Kusturov, P.Penin, O.Talmaţchi, Iu.Codreanu, Iu.Bazeliuc. Tactica chirurgicală în tratamentul traumelor asociate ale cutiei toracice şi aparatului locomotor. Materialele Conferinţei medicilor ortopezi-traumatologi din Moldova comună cu societatea română de ortopedie şi traumatologie. Chişinău, 1993, p.10.

42. В.Ремизов, В.Кустуров, Ю.Кодряну. Повреждение селезенки у пострадавших с сочетанной травмой груди. Materialele Conferinţei ştiinţifice a USMF „Nicolae Testemiţanu” din Republica Moldova. Chişinău, 1993, p.280.

43. V.Remizov, V.Kusturov, Iu.Bazeliuc, Iu.Codrean. Tratarea bolnavilor cu fracturi multiple ale coastelor şi aparatului locomotor. Materialele Conferinţei ştiinţifice a USMF „Nicolae Testemiţanu” din Republica Moldova. Chişinău, 1994, p.282.

44. V.Kusturov, Iu.Bazeliuc, Iu.Codrean. Referitor la osteosinteza oaselor bazinului la pacienţi cu leziuni asociate. Materialele Conferinţei ştiinţifice anuale, USMF „Nicolae Testemiţanu”. Chişinău, 1996, p.195.

45. V.Kusturov, V.Remizov, Iu.Codrean. Role of early ostesynthesis of extremities in patients with associated trauma. 20th world congress SICOT. Amsterdam, Netherlands, 1996, p.26.

46. V.Kusturov, V.Remizov. Patients rehabilitation with fractures of bone constituing knee joint in polytrauma. 2-nd Czech Surgical Congress „Miniinvazivni terapie”. Marianske Lazne, Czech Republic, 1998, N4, p.64 (Abstract 211). (ISSN 1211-5177)

47. Iu.Bazeliuc, V.Kusturov, V.Remizov. Nerve fractionated blockade in the treatment of thoracic cage fractures. 2-nd Czech Surgical Congress „Miniinvazivni terapie”. Marianske Lazne, Czech Republic, 1998, N4, p.64 (Abstract 212). (ISSN 1211-5177)

48. G.Contsu, V.Kusturov, G.Rojnoveanu, Iu.Bazeliuc. Peculiarity of treatment on thorax and bazin combinations damages. 2-nd Czech Surgical Congress „Miniinvazivni terapie”. Marianske Lazne, Czech Republic, 1998, N4, p.66 (Abstract 219). (ISSN 1211-5177)

49. V.Kusturov, Gh.Rojnoveanu, V.Captari. Tratamentul chirurgical al leziunilor

Page 45: Vladimir Kusturov Abstract

45

asociate ale bazinului. The XXth National Congress of Surgery. Abstracts, Chirurgia, Număr special. Constanţa, Romănia, 2000, vol.95, p.422.

50. C.Harabara, V.Kusturov. Particularităţile anesteziei în tratamentul ortopedic tardiv la pacienţii cu traumatism toraco-abdominal asociat cu leziunea aparatului locomotor. The XXth National Congress of Surgery. Abstracts, Chirurgia, Număr Special. Constanţa, România, 2000, vol.95, p.431.

51. V.Kusturov, Gh.Rojnoveanu. Tactica chirurgicală în traumatismele toracice asociate cu fracturi ale bazinului. Al XXI-lea Congres Naţional de Chirurgie. Rezumate, Număr special. Sinaia, Romănia, 2002, vol.97, p.327.

52. V.Kusturov, Gh.Ghidirim, F.Gornea. La tema tacticii chirurgicale în traumatismul asociat multiplu. Al IX-lea Congres al Asociaţiei Chirurgilor „Nicolae Anestiadi” şi I Congres de Endoscopie din Republica Moldova. Rezumatele lucrărilor. Chişinău, 2003, p.198.

53. I.Paladii, V.Kusturov. Diagnosticul leziunilor ficatului, vezicii biliare şi căilor extrahepatice în traumele multiple şi asociate. Al IX-lea Congres al Asociaţiei Chirurgilor „Nicolae Anestiadi” şi I Congres de Endoscopie din Republica Moldova. Rezumatele lucrărilor. Chişinău, 2003, p.39-40.

54. F.Gornea, V.Kusturov, M.Darciuc. Treatment of acetabulum fractures at patients with multiple injuries. 11th SOROT National Congress of Ortopaedics and Traumatology. Scientific Abstracts. Bucharest, Romania, 2005, p.64-65.

55. V.Kusturov, F.Gornea, A.Kusturova, T.Ungurean. Miniinvasive medical technologies in diagnosis and treatment of acetabulum fractures. 11th SOROT National Congress of Ortopaedics and Traumatology. Scientific Abstracts. Bucharest, Romania, 2005, p.65-66.

56. A.Kusturova, V.Kusturov. Method of early external osteosynthesis in multiple pelvis fractures. Annual Clinical Meeting of British Trauma Society. Abstract Book. Leeds, UK, 2006, p.37.

57. V.I.Kusturov, A.V.Kusturova. Treatment of pelvic bone fractures with a device for external fixation. 5th Meeting of the A.S.A.M.I. International Programm and Abstract Book. St.Petersburg, Russian Federation, 2008, p.269.

• Brevete de invenţie: 58. V.Kusturov, V.Remizov. Metodă de tratament al fracturii oaselor formând

genunchiul. MD 1047 C2. 31.10.1998, BOPI nr.10/1998. 59. F.Gornea, V.Kusturov. Metodă de tratament al leziunilor vertical instabile ale

oaselor pelvine. MD 1698 G2. 2001.07.31, BOPI nr.7/2001. 60. V.Kusturov, F.Gornea. Metodă de tratament al fracturilor vertical instabile ale

oaselor pelvine consolidate vicios. MD 2065 G2. 2003.01.31, BOPI nr.1/2003. 61. V.Kusturov. Dispozitiv pentru repoziţia şi fixarea oaselor bazinului. MD 2298 G2.

2003.11.30, BOPI nr.11/2003. 62. V.Kusturov, Gh.Ghidirim, A.Dolghii. Metodă de tratament al fracturilor fundului

cavităţii cotiloide. MD 2472 G2. 2004.06.30, BOPI nr.6/2004.

Page 46: Vladimir Kusturov Abstract

46

Lucrări metodico-didactice: • Alte lucrări metodico-didactice: 63. V.Kusturov, Gh.Ghidirim, F.Gornea. Tratamentul chirurgical al leziunilor inelului

pelvin cu dispozitivul pentru repoziţia şi fixarea oaselor bazinului. Chişinău, 2006, 22 p.

64. В.И.Кустуров, Г.П.Гидирим, Ф.И.Горня. Хирургическое лечение повреждений тазового кольца устройством для репозиции и фиксации костей таза. Chişinău, 2006, 28 p.

Page 47: Vladimir Kusturov Abstract

47

ADNOTARE “Tratamentul chirurgical al fracturilor oaselor bazinului

în leziuni multiple şi asociate” Scopul cercetării este elaborarea şi demonstrarea eficacităţii tratamentului

fracturilor bazinului la pacienţii cu traume multiple şi asociate, bazat pe utilizarea metodelor şi dispozitivelor miniinvazive care asigură mobilitatea precoce a pacientului şi evoluţia favorabilă a tratamentului. A fost efectuată analiza prospectivă a rezultatelor investigaţiilor şi tratamentului a 233 pacienţi cu fracturi de bazin şi traume multiple şi asociate. După cauzele traumatizării pelvisului putem grupa: accident rutier (64,37%), cădere de la înălţime (25,32%), lovitura unei forţe de mare energie cu compresia ulterioară a victimei (10,31%), în acelaşi timp observându-se leziuni grave ale organelor toracelui şi abdomenului. Gravitatea fracturilor a fost determinată după sistemele AIS şi ISS. A fost prezentat specificul diagnosticului traumelor şi tactica tratamentului în cazul traumelor pelvioabdominale. După clasificarea lui M.Tile, toţi pacienţi au fost repartizaţi în 3 grupuri: cu fracturile bazinului de tipul A – 96 bolnavi, de tipul В – 59, de tipul С – 78. Au fost determinate zonele anatomice optimale pentru introducerea elmentelor de fixare şi a fost efectuată analiza comparativă a durităţii conexiunii „element fixator – os”. Indicaţiile pentru efectuarea stabilizării osoase, osteosintezei precoce şi amânate, precum şi succesiunea osteosintezei fracturilor membrelor au fost reactualizate. Osteosinteza de stabilizare a fost efectuată la internare şi în primele 48 de ore după traumatism la 43 pacienţi; osteosinteza precoce a pelvisului a fost efectuată în primele 3-14 zile la 157 bolnavi. Osteosinteza amînată a fost făcută după 3 săptămâni la 26 pacienţi. După osteosinteza bazinului cu dispozitivul de fixare externă hemodinamica pacienţilor s-a stabilizat la nivel sigur, volumul de tranfuzii s-a micşorat în medie pentru un bolnav la 1,2±0,2 l/24 ore, preparatelor sangvine – 0,68±0,2 l/24 ore (p<0,05). A fost propus şi introdus în clinică dispozitivul nou pentru repoziţia şi fixarea oaselor bazinului care ne permite de a regla poziţia fragmentelor în trei planuri reciproc perpendiculare, asigură fixarea stabilă a oaselor în diferite situaţii clinice, permite de a începe mişcări în articulaţii coxofemurale în perioada postoperatorie precoce, ce favorizează restabilirea rapidă a funcţiei organelor pelvine, sistemului cardiovascular şi respirator. Stabilizarea bazinului cu dispozitivul de fixare externă la bolnavii cu politraumatism permite creşterea eficacităţii tratamentului.

A fost dovedit că evaluarea mobilităţii reziduale după traumă, restabilirea ei parţială şi determinarea sprijinului după osteosinteza bazinului creează un regim raţional de reabilitare care asigură un rezultat favorabil. După stabilizarea inelului pelvin în fracturile de tip A, B şi C, atingerea corecţiei necesare a fragmentelor şi crearea unei fixări stabile s-a observat nivelarea termenelor de formare a consolidării osoase. Metodele elaborate de tratament chirurgical al leziunilor inelului pelvin cu folosirea dispozitivului de fixare externă, tactica conduitei terapeutice a pacienţilor cu traumatism multiplu şi asociat au asigurat rezultate pozitive în 97,4% dintre cazuri, ceea ce ne permite să recomandăm sistemul propus de noi pentru tratamentul acestei categorii de pacienţi cu traume grave şi complicate pentru utilizarea largă în traumatologia practică.

Cuvinte-cheie: bazin – inel pelvin – biomecanică – fracturi de tip A, B, C – leziuni multiple şi asociate – examinare – tratament – osteosinteză precoce – dispozitiv extern – corecţia fracturilor vertical instabile – mobilitate şi sprijin.

Page 48: Vladimir Kusturov Abstract

48

SUMMARY “The surgical treatment of pelvis fractures

with multiple and associated injuries” Aim of this study is to elaborate and prove the efficiency of the treatment system

of the pelvis fractures in patients with multiple and associated injuries based on the use of miniinvasive methods and devices that ensure patient early mobility and programmed favorable outcomes.

The study represents a prospective analysis of the examination and treatment results of 233 patients with pelvis fractures and multiple and associated trauma. It was established that the main cause of trauma was traffic road accident (64,37%), fall from height (25,32%) and high-energy stroke with the following compression of the patient (10,31%) when severe injuries of the chest and abdomen organs were presented. The injuries severity was calculated using AIS and ISS scales. It was presented the specifics of diagnostics and treatment of patients with polytrauma. The patients were divided in 3 groups according to M.Tile classification: with pelvic fractures type A – 96, type B – 59, type C – 78. The anatomic optimal zones for safety introduction of fixative elements were determined, we performed the comparative analysis of harshness of the contact “fixative element – bone”. The particularities of diagnostic and management of pelvioabdominal trauma were presented. The indications for stabilizing, early and delayed osteosynthesis were made more precise. Stabilizing osteosynthesis was carried out in 43 patients at admission to the hospital and during the first 48 hours after trauma. Early osteosynthesis was done in 157 cases during 3-14 days after trauma. Delayed osteosynthesis was performed in 26 cases after 3 weeks. It was established that patient hemodynamics was stabilized after pelvis osteosynthesis by external fixation device: the volume of transfusion decreased on 1,2±0,2 liter per day (p<0,05) (average for one patient), blood preparations – 0,68±0,2 liter per day (p<0,05). A new device for reposition and fixation of the pelvic bones was proposed and introduced in clinical practice. It permits to operate the fragments position in three mutually perpendicular planes, ensures the stable bone fixation in different clinical situations, and permits to begin the motions in the hip joint in early postoperative period that promotes a quick recovery of pelvic organs function, cardiovascular and respiratory system.

It was proved that evaluation of the residual mobility after trauma, its partial recovery and support determination after pelvis osteosynthesis create rational rehabilitation regime that ensures a favorable outcome. It was observed a levelling of bone union formation terms after the pelvic ring stabilization in pelvis fractures type A, B, C, achievement of necessary fragments correction and creation of stable fixation.

The elaborated methods of pelvis injuries surgical treatment using the external fixation device, management of the patients with multiple and associated trauma have provided the positive results in 97,4% that permits us to recommend the proposed treatment system for these severe and complicated patients for wide use in practical traumatology.

Key words: pelvis – pelvic ring – biomechanics – fractures type A, B, C – multiple and associated injuries – examination – treatment – early osteosynthesis – external device – correction of the vertically unstable fractures – mobility and support.

Page 49: Vladimir Kusturov Abstract

49

РЕЗЮМЕ «Хирургическое лечение переломов костей таза

при множественных и сочетанных повреждениях» Целью настоящего исследования является разработка и обоснование

эффективной системы лечения переломов костей таза у больных с множественными и сочетанными повреждениями, на основе использования миниинвазивных методик и устройств, обеспечивающих раннюю мобильность и достижение благоприятного исхода.

В работе обобщены результаты лечения 233 пациентов с переломами таза и множественными и сочетанными травмами. Причинами повреждения таза являлись: дорожно-транспортные происшествия (64,37%), падение с высоты (25,32%), удар с последующим сдавлением пострадавшего (10,31%). Степень тяжести повреждения пострадавших определяли по системе AIS и ISS. Представлены особенности диагностики повреждений и тактики лечения при пельвиоабдоминальной травме. В соответствии с классификацией М.Tile пациенты распределены на 3 группы: с переломами таза типа А – 96 больных, типа В – 59, типа С – 78. Определены анатомические оптимальные зоны для безопасного введения фиксирующих элементов, и проведен сравнительный анализ жесткости связи «фиксирующий элемент – кость». Уточнены показания для выполнения стабилизирующего, раннего и отсроченного остеосинтеза таза и последовательность остеосинтеза переломов конечностей. Стабилизирующий остеосинтез таза был осуществлен до 48 часов после травмы 43 пострадавшим, ранний - в период от 3 до 14 суток 157 пациентам, отсроченный – 26 больным через три недели после травмы. После фиксации тазового кольца гемодинамика пациентов стабилизировалась на безопасном уровне, объем трансфузионных вливаний уменьшался, в среднем, на одного больного на 1,2±0,2 л/сутки, препаратов крови – на 0,68±0,2 л/сутки (p<0,05). Предложено и внедрено устройство для репозиции и фиксации костей таза, способы лечения вертикально нестабильных переломов таза. Устройство обеспечивает стабильную фиксацию костных фрагментов в различных клинических ситуациях, восстанавливает мобильность пациентов, что способствует нормализации функции тазовых органов, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Оценка остаточной мобильности после травмы, восстановление её после остеосинтеза таза создает рациональный реабилитационный режим. Стабилизация тазового кольца при переломах типа А, В, С, достижение необходимой коррекции отломков и создание стабильной фиксации способствует нивелированию в сроках формирования костного сращения. Разработанные методики хирургического лечения повреждений тазового кольца, тактика ведения больных с множественной и сочетанной травмой обеспечили положительный результат в 97,4% (р<0,01) наблюдений, что позволяет нам рекомендовать для широкого использования в практической травматологии предложенную нами систему лечения данной категории тяжелых и сложных пострадавших.

Ключевые слова: таз – тазовое кольцо – биомеханика – переломы типа А, В, С – множественные и сочетанные повреждения – обследование – лечение – ранний остеосинтез – наружное устройство – коррекция вертикально-нестабильных переломов – мобильность и опорность.