Solicitari Solicitari musculo-musculo-scheletice ;scheletice ;vertebro-vertebro-

posturale in profesiile posturale in profesiile medicalemedicale..

Măsuri preventive şi Măsuri preventive şi terapeutice in lombalgiile terapeutice in lombalgiile

profesionaleprofesionaleVeronica OpreaVeronica Oprea

UMF „Gr. T. Popa”, Clinica Medicina UMF „Gr. T. Popa”, Clinica Medicina Muncii IaşiMuncii Iaşi

Sistemul medicalMediile de muncă proprii unităţilor medicale:• Servicii medicale (secţii cu paturi)• Blocuri operatorii• Servicii de diagnostic (radiologie, laborator)• Servicii şi sectoare de îngrijiri ambulatorii• Sectoare administrative (birouri)• Servicii de nutriţie (bucătării)• Servicii de spălătorie• Servicii tehnice şi de echipamente sanitare• Zone de pasaj, săli de aşteptareGrupurile socio-profesionale în spital: Personal medical superior (medici) Personal de îngriire medicală (asistenţi medicali, infirmiere, îngrijitoare) Pacienţi (cronici, cu spitalizare de lungă durată, bolanavi acuţi, pacienţi aflaţi la

consultaţii “externe”) Vizitatori cu prezenţă în general programatăProcesele de muncă: Activităţi medicale (diagnostic, terapie, îngrijire curentă) Activităţi comune sectoarelor publice (munca de birou, întreţinere tehnică,

pregătirea alimentelor)

CONCEPTUL DE SANATATE vs BOALA

• Sanatate; stare de bine fizic, psihic si mental care permite a duce o viata economic activa/productiva (OMS conceptul de “sanatate si securitate pentru toti”).

• Boala(imbolnavire): rezulta din: -25% ereditate -25% factori de mediu -25% conditii de munca -25% calitatea sistemului medicalNB! Boala profesionala: a se vedea definitia (C1).

Reuniunea OMS asupra riscurilor profesionale în Reuniunea OMS asupra riscurilor profesionale în mediul spitalicesc susţinută în 1981 a sistematizat mediul spitalicesc susţinută în 1981 a sistematizat

5 tipuri principale de riscuri provenind din:5 tipuri principale de riscuri provenind din:

- înţeparea accidentală, laceraţia ţesuturilor şi fracturi,înţeparea accidentală, laceraţia ţesuturilor şi fracturi,- lezarea coloanei vertebralelezarea coloanei vertebrale,,- absenţa echipamentului de protecţie individuală,absenţa echipamentului de protecţie individuală,- insuficienta întreţinere a sistemelor electrice şi insuficienta întreţinere a sistemelor electrice şi

mecanice,mecanice,- agresiunea (verbală/fizică) exercitată de pacienţi.agresiunea (verbală/fizică) exercitată de pacienţi. Institutul Naţional American pentru Sănătate în Institutul Naţional American pentru Sănătate în

Muncă (NIOSH)Muncă (NIOSH) raportează ca cele mai frecvente raportează ca cele mai frecvente riscuri:riscuri:

accidentele prin înţepare cu acul, accidentele prin înţepare cu acul, afecţiunile musculoscheletice ale membrelor şi afecţiunile musculoscheletice ale membrelor şi

ale coloanei lombareale coloanei lombare

American Nurses Association, 2001consideră ca cele mai frecvente:

I. Efectele acute sau cronice ale stresului şi suprasolicitării

II. LombalgiileIII. Riscurile biologice (HIV sau hepatită B/C

prin înţepare accidentală cu acul contaminat)

Riscul de suprasolicitare musculoscheleticăCategorii de personal medical expus:- Infirmiere din secţiile cu paturi- Personal auxiliar (îngrijitoare)- Brancardieri (secţii de triaj, chirurgie, ortopedie, geriatrie, neurologie, etc.)- Asistente medicale- Medici (chirurgie, ortopedie, stomatologie)Activităţi solicitante- Ridicarea şi transferul pacientului (pat-cărucior/targă)- Repoziţionarea bolnavului în pat (manevre de îngrijire şi terapeutice)- Transportul bolnavului către servicii de primire-externare, investigaţii

paraclinice, săli de terapie, baie etc.- Transportul materialelor igienico-sanitare şi al alimentelor sau

medicamentelor- Activităţi de igienizare a localului (spălare suprafeţe, dezinfecţie, schimbare

lenjerie) desfăşurate în spaţii dimensional şi ambiental necorespunzătoareExpuneri şi activităţi particulare- Terapie recuperatorie (kinetoterapie, masaj terapie, hidroterapie)- Spălătorie- Blocuri alimentare- Laboratoare, servicii de necropsie etc.

Conceptul de suprasolicitareosteo-musculo-articulara

• Toate structurile aparatului locomotor îşi exprimă suferinţa specifică şi se deteriorează atunci când sunt supuse unei suprasolicitări sau „contracţii mecanice excesive” în raport cu posibilităţile lor naturale de rezistenţă.

• ţesutul osos poate fi sediul fracturilor „de oboseal㔕 articulaţiile devin mai precoce artrozice• vasele sanguine, sub efectul frigului şi al vibraţiilor reacţionează prin vasoconstricţie

şi prin leziuni contuzive repetitive, devin anevrismale şi/sau se trombozează• trunchiurile nervoase iritate sau comprimate la trecerea prin defilee anatomice

inextensibile, determină dureri şi disestezii caracteristice sindroamelor canalare• tendoanele şi tecile lor pot suferi inflamaţii (tendinite, tenosinovite) sau degenerative

(tendinopatii)• bursele seroase dezvoltă sinovite sau bursite ( higroma) Tulburările musculoscheletice sunt rezultatul aplicării iterative sau brutale de solicitări mecanice externe (expunerea externă) care antrenează răspunsul

structurilor tisulare periarticulare (expunerea internă). Solicitările care se exercită asupra unui teritoriu sau asupra unei structuri locomotorii sunt în funcţie de: forţa(rezistenţa) aplicată, posturile (angulaţiile) articulare vicioase , frecvenţa sau repetitia mişcărilor executate (sau durata lor):

Solicitare OMA=Forţă x Postură x Frecvenţă(repetitia miscarii)

Etapele unei cercetări ergonomice in suprasolicitarile OMA profesionale:

• Informarea partenerilor sociali (spital, instituţii medicale) asupra expunerii profesionale, definirea riscurilor, realitatea problemei la posturile de muncă vizate, noţiunea de factori de risc, efecte asupra sănătăţii salariaţilor, intenţia şi conţinutul demersului ergonomic.

• După obţinerea acordului autorităţii tehnice a întreprinderii pentru implementarea şi derularea studiului ergonomic, debutează faza investigaţională complexă (anteproiect permanent adaptat la condiţiile concrete ale studiului):

• Identificarea printre toţi factorii cunoscuţi (teoretic şi observaţional) a celor prezenţi real în fiecare situaţie de muncă analizată.

• Clasarea acestor factori pe ordine de importanţă cu alegerea priorităţilor (factorii susceptibili de a genera riscurile urmărite).

• Stabilirea unui program adaptat şi valid pentru reducerea factorilor de risc (biomecanici) identificaţi (cuantificare, aprecieri calitative şi prin impactul asupra sănătăţii salariaţilor expuşi).

Schema unui demers investigaţional ergonomic

calitativ

Check-list ergonomic• Cercetarea tuturor solicitărilor exercitate asupra unui element anatomic (check-list

ergonomic – secvenţă itemi: modul factori biomecanici): • Forţa dezvoltată de muşchii care animă un tendon şi durata de aplicare a acesteia,

ţinând cont de poziţia articulaţiilor supra şi subjacente sau execuţii pe axe inadecvate• Deplasările articulare de o parte şi de alta a poziţiei de echilibru articular• Amplitudinea acestor deplasări articulare• Efortul de prehensiune pentru: fixarea-deplasarea sau menţinerea unei sarcini grele• Realizarea de mişcări repetitive şi rapiditatea gesturilor în raport cu deplasările

articulare• Utilizarea instrumentelor manuale sau a comenzilor de maşini animate de vibraţii

şi frecvenţa acestora • Prezenţa sau absenţa sistemelor de amortizare la nivelul uneltelor (instrumentelor)

utilizate• Existenţa sprijinului carpian, a şocurilor asupra talonului mâinii, sprijinul pe faţa

posterioară a cotului• Existenţa de secvenţe de muncă antrenând pozitii statice prelungite cu braţele întinse

la nivelul umărului, supra sau sub nivelul acestuia• Ridicarea şi deplasarea de sarcini grele şi poziţia trunchiului în timpul acestora• Înălţimea la care se găseşte obiectul de manipulat (mai mult de 30-40 cm)• Necesitatea flexiilor şi extensiilor repetitive a membrelor superioare şi cuantificarea

acestora• Secvenţe de lucru în poziţii nefiziologice• Solicitările rahisului de orice natură (înclinarea anterioară sau laterală a trunchiului,

hiperextensia, ortostatism sau poziţie aşezat prelungită)

Factori de risc in TMS

Entitati nosologice musculoscheletice: manifestari clinice

CLINIC: jena dureroasa, disconfort, dureri, tumefactie, impotenta functionala (cu sau fara modificari obiective evidente).

• MS: -tenosinovita pumnului• -epicondilita• - epitrohleita• -tendinopatia coifului rotatorilor• -SCC, sdr. de tunel cubital, etc• + SDR RAYNAUD• COL. CERVICALA – sindromul de tensiune musculara cervicala• - cervicartroza• COL. LOMBARA – dorsolombalgie (acuta-cronica)• -discopatie/hernie de disc• M. INFERIOARE- artroze (sold, genunchi)• -entezite (achiliana)• -sindrom de tunel tarsian

• + VARICE MEMEBRE INFERIOARE

Exemple de activităţi fizice suprasolicitante

Masaj tonifiant

Ridicarea si sustinerea bolnavului

Sustinerea-ridicarea bolnavului

Masaj-ultrasonic

Deplasarea pacientului cu ajutorul fotoliului rulant

•

Principalele denumiri şi acronime utilizate pentru tulburările şi afecţiunile musculo-scheletice ale

membrului superior• WRMSDs: Work Related Musculoskeletal Disorders

(Tulburări musculoscheletice în legătură cu munca)• WRUEMSDs: Work Related Upper Extremity

Musculoskeletal Disorders (Tulburări musculoscheletice ale membrului superior în legătură cu munca)

• CTD: Cumulative Trauma Disorders (Tulburări traumatice cumulative)

• RSI: Repetitive Strain Injury (Leziuni prin solicitări repetitive)• OCD: Occupational cervico-brachial Diseases (Boli

ocupaţionale cervico-brahiale)• LATR: Lesions Attribuable au Travail Repetitif (Leziuni

atribuite muncii repetitive)• APA: Affections periarticulaires (Afecţiuni periarticulare)• TMS: Trouble Musculo-Squeletiques (Tulburări musculo-

scheletice)

Trăsături clinico-evolutive în tulburările osteo-musculo-articulare ale membrului superior

Etiologie multifactorială profesională şi non profesională

Evoluţia, în general, de lungă durată Vindecare lentă şi uneori incompletă Patologia interesează mai frecvent unitatea

musculo-tendinoasă Sindroamele de compresiune a nervilor periferici

(de ex. sindromul de canal carpian) sunt mai puţin frecvente, dar reţin atenţia prin gravitate şi costul ridicat

Low Back Syndrome – Lombalgiile Etiologie:Degenerescenţe discale (68%)Leziuni accidentale-traumaticeTumori vertebraleInflamaţii artriticeDureri iradiate (cavitatea abdomino-

pelvina)

Lista factorilor agravanţi ai lombalgiilor• Ortostatismul sau poziţia aşezat cu durată prelungită

• Zonă de lucru jos situată obligând la aplecarea trunchiului

• Întinderi excesive pentru realizarea unor activităţi repetitivecu durată mai mare de un minut

• Răsuciri şi aplecări ale trunchiului (de ex. ridicarea unei greutăţi cu depunere laterală)

• Poziţia de lucru ghemuit cu durată mai mare de un minut

• Sarcini de muncă repetate (susţineri) deasupra nivelului umerilor

• Ocuparea unui scaun cu suport dorsolombar impropriu

• Manevrarea de sarcini cu greutăţi diferite sau modificabile şi mai mari de 25 lb (ex. lichide)

• Loc de acţiune manuală fixat prea sus: ridicări şi coborâri de obiecte cu greutate mai mare de 25 pounds şi cu frecvenţă mai mare de 1/minut

• Manevrarea de greutăţi (vraf, grămezi, cutii) a căror dimensiuni fizice (>20 inch) nu permit o apucare corectă bimanuală

• Susţinerea (perioade mai mari de 30 sec.), împingerea de sarcini excesive (>40 lb)

• Aplecări ale trunchiului mai jos de centură si cu durată mai mare de 1 minut1lb = 453,59 g1 inch = 2,54 cm

În 48% din cazurile de lombalgii înregistrate, evenimentul precipitant al episodului acut a fost

bine precizat: întoarcerea/repoziţionarea în pat a bolnavului

împingerea, ridicarea, tracţionarea sau susţinerea unui pacient (transferul din pat în scaunul cu rotile şi invers)

asistarea bolnavului (igienă, toaletă, transport pentru diferite investigaţii sau tratamente)

ridicarea si manevrarea unor echipamente tehnice grele

Metode de analiză şi de măsurare a riscului de lombalgieMetode de analiză şi de măsurare a riscului de lombalgie Tipul măsurătorilorTipul măsurătorilor ExempleExemple

Biomecanic(ecuaţii biomecanice) Biomecanic(ecuaţii biomecanice) Dimensiuni corporale (măsurători antropometrice)Dimensiuni corporale (măsurători antropometrice)Forţa musculară (dinamometrie)Forţa musculară (dinamometrie)Înălţimea de ridicare şi distanţa (depărtarea de corp Înălţimea de ridicare şi distanţa (depărtarea de corp a obiectului manevrat)a obiectului manevrat)Greutatea şi dimensiunile obiectelor manipulateGreutatea şi dimensiunile obiectelor manipulateForţe şi torsiuni createForţe şi torsiuni createAngulaţii, acceleraţia mişcării (electrogoniometru, Angulaţii, acceleraţia mişcării (electrogoniometru, accelerometru) accelerometru)

Mişcări (conceptul de Mişcări (conceptul de suprasolicitare = forţă x repetiţie x suprasolicitare = forţă x repetiţie x durată/angulaţie) durată/angulaţie)

Frecvenţa (număr acţiuni tehnice/unitatea de timp)Frecvenţa (număr acţiuni tehnice/unitatea de timp)Gradul rotaţiei, flexiei, extensiei coloanei Gradul rotaţiei, flexiei, extensiei coloanei vertebrale(goniometrie )vertebrale(goniometrie )Durata (cicluri de muncă)Durata (cicluri de muncă)Dexteritatea şi coordonarea impuse de executarea Dexteritatea şi coordonarea impuse de executarea sarcinilor sarcinilor

Analiza activităţii de echipă Analiza activităţii de echipă (sistem dinamic) (sistem dinamic)

Paternn-ul activităţii pe durata unui schimbPaternn-ul activităţii pe durata unui schimbTimpul mediu pentru performarea sarcinilor de Timpul mediu pentru performarea sarcinilor de muncămuncăFrecvenţa altor cerinţe în execuţie Frecvenţa altor cerinţe în execuţie

ConcluziiConcluzii Impactul social, economic, profesional Impactul social, economic, profesional

şi individual alşi individual al bolilor de bolilor de suprasolicitare suprasolicitare OMA OMA dezvoltate de personalul medico-dezvoltate de personalul medico-sanitar (infirmiere, îngrijitoare, sanitar (infirmiere, îngrijitoare, asistente medicale etc.) poate fi redus asistente medicale etc.) poate fi redus prin aplicarea măsurilor tehnice prin aplicarea măsurilor tehnice ergonomice şi printr-un management ergonomice şi printr-un management de calitate ade calitate all mediului şi a activităţii din mediului şi a activităţii din fiecare sector ocupaţional medical.fiecare sector ocupaţional medical.