usmf.mdusmf.md/Infomedica/documente/Alre resurse/Ghiduri medicale/BRGE.pdf · ˇ &˙ ˝˙ +˙ ˛ ˝...

18
BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN (BRGE) Ghid de diagnostic [i tratament Dr. Carmen Oproiu (Bucure[ti), Prof. Dr. Al. Oproiu (Bucure[ti) 219 DEFINIÞIE Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) reprezintã totalitatea simptomelor, însoþite sau nu de leziuni ale mucoasei esofagiene, care sunt produse de reflu- xul conþinutului gastric în esofag. Refluxul poate fi fiziologic (apare ziua, dupã mese, nu este însoþit de simp- tome, este de scurtã duratã, nu produce leziuni ale mucoasei esofagiene) sau patologic; el se instaleazã atunci când puterea de curãþare a esofagului, a mate- rialului refluat este dereglatã-ineficientã. Refluxul patologic este simptomatic, ºi uneori este însoþit de leziuni ale mucoasei esofagiene. EPIDEMIOLOGIE BRGE este o suferinþã foarte comunã; aproximativ 40% din populaþia gene- ralã prezintã pirozis cel puþin o datã pe lunã. Masa bolnavilor cu reflux se prezin- tã ca un iceberg (Lundell 1998). Cea mai mare parte a bolnavilor prezintã simp- tome blânde, sporadice sau recurente; se auto-trateazã cu antiacide ºi numai excepþional se prezintã la medic pentru consultaþie. O categorie mult mai micã prezintã simptome frecvente pentru care pacientul se prezintã uneori la medic. În sfârºit, o categorie ºi mai micã de bolnavi prezintã simptome cronice, persis- tente, complicaþii ale bolii de reflux, pentru care frecventeazã deseori cabinetele de consultaþii. ETIOPATOGENIE - MECANISME FIZIOPATOLOGICE În producerea BRGE intervin mai mulþi factori care în final produc incompe- tenþa factorilor antireflux (Tabel I). Comisia de Gastroenterologie

Transcript of usmf.mdusmf.md/Infomedica/documente/Alre resurse/Ghiduri medicale/BRGE.pdf · ˇ &˙ ˝˙ +˙ ˛ ˝...

Page 1: usmf.mdusmf.md/Infomedica/documente/Alre resurse/Ghiduri medicale/BRGE.pdf · ˇ &˙ ˝˙ +˙ ˛ ˝ ˙" 0 ˇ ˙ . a ˘˛ ˙˚ ˘ ˇ ˝ ˙ ˙ ˙ ˙"2 ˙

�������������������������������� �������� �������������������������������������������������������������������������������� ����������!!��""���� ��������##������$$������$$��$$������������%%��&&����''!!������!!����((!!����##������$$������$$��$$������������

���

���������

������ � ��� �� ��������������� ������� ��������� ����������� ��������������������� �� ����� ������� �������������� ���� ������ ������ !� �� ����� � � �������� ���������"

��� � ���������� ��������� ��������� ��� �������� �����������������!���������� ���� ������� ���� � ��� ������� ���������������� �������� #����������������� � �� $��� ����� ������������� � ��������!���� � ����� ������������!���� ����"���� � ���������� �������������� ��%� �������������������� ������� ������������"

����������

����������� ������������� �� ��#�����������&�'()������� ��������!��������������������� ��� ������������� ��"�*����+����&����� ���� ���������!��� �� ��,� +��-��. �������/�"�0�����������������+����&�����������������!����+�$��� ������ ��� � � ���#� ��� ��!�������� ������ ��%�� � ���� ����������������������� ����� � ��� �����"�1� �������� ��������� ������������������� &������� � ����� ��� ������������ ���������� "�2���$�%���� �� ������� %�������� ���+����&������������������ ���� �������!����� ����� ��������+��������� ������� � ����� &����������� �+����� ��� ������"

���� ������������ ����������� �����

2����� ������������&�������� ������ ����� ��������������� ��� ���!������� ��������������� ����������

��������������� �������

Page 2: usmf.mdusmf.md/Infomedica/documente/Alre resurse/Ghiduri medicale/BRGE.pdf · ˇ &˙ ˝˙ +˙ ˛ ˝ ˙" 0 ˇ ˙ . a ˘˛ ˙˚ ˘ ˇ ˝ ˙ ˙ ˙ ˙"2 ˙

������ ��� �������

0������� ����&������������������ ���������� ��%���� ���������� ��"3������ ��� ������� � ��� ��� ������������ ����������� ����� ��� 45)���� ��!

����#������������ ����+�����$� � �"��������� ������ ������������� �������� ��������� ��� ��� �� ����� ���������+������������ ������ � 6� !� �����+�������� ������� ����������� ������������ ������������ !+��������"��� ����������� ���������� ������������������������������������ +��������"�7������������ ��� �+ ������� ��+����& � ��� �������������+� ���� � �� $�� ��������������"

���������������������������� �������������!����"�#$���%����%�"���� &

����� �������������������������������� ������!���"#�$�����������%�����& ��'(()

'��� ��(���� )��"����������� ����"�#$

*�� ����+�,����-���7 �������� ����8�� �� ������������

!����������������������7�9!�� �������� ����+�������7�9�� +�:���;�

9�� �� ���������� � ���, �����-�������� � �!����� ���� �� � �+������ ��% ������� ��������� � ���� ���&�������

!����� ����� ����������&�< �+ �����������������������! ����

!����$�������������������� *�� ������������

=��6� ��;��������3�������������� ������������������ ���������+����������� �������+�������� �� ���>�$���� ���������� ����;����6������3��� ��������+�������� �� ��

*�������� ������!#������%�(���(���������

7��� ����� 6��� ��������?��������7��� �����+���� ��������?� ������� � �

+�������� �����,�# �����(#���%����%�"���� �

0�%������ �������������� �?�� �� ���6��� ����������+������ ��� ���� 7 ������ ���������������?

!�����������?�� ���+� ��+��������� !���������?�8�� �� �������� � ���!�������������?�������&�� ���������

.$��/��+��� ��������+�-������+�����

��(

Page 3: usmf.mdusmf.md/Infomedica/documente/Alre resurse/Ghiduri medicale/BRGE.pdf · ˇ &˙ ˝˙ +˙ ˛ ˝ ˙" 0 ˇ ˙ . a ˘˛ ˙˚ ˘ ˇ ˝ ˙ ˙ ˙ ˙"2 ˙

@ ������������������������� ���� ��������� &������+��������� ���������� ����������������� &���"

@����������� �������������������������� �����������������%�����+����� ��� ��������������������� ��� ��������������� �������� ��� ����+��� ��&� ����� ��������������������� ?���������������� �� ����� ���"

=�����+����&���� ���%�� ������������ ������� ������$��������������� � � $����� � �������� ���� �6���������� �������6������"

A�������� ���������$�������� ����6�������������&��� ���������� ���������������������������������� �%���� ����� �����������"

1��������� %�� �������� � ��� �������� � ��� ���� ���� ���$����"� 7�������������������� ����� ��� �� &��#� ��+���6�!� �������� ������ �������� �������� ����� � � �������� �����������%����� �����������������!�����!������ %�� ��� ��+���� ���6�!+���%� "� >��������� %�� ���������� ������������ ��� �� ��� ��� �������������������������������������������� ��������������$��� ������ ���� �&� ��#� ������� ����� ���� ��� �������� ��+�������� �"�2�� ������� ����!���6�!+���%� ����������������� ���������� ������!�� ����� ����� +��"������������������ ��� �� �����+���� ���6�!+���%� ��������� �+���%��� ���� ��+��� ��&�������+���%� ��� ��� ������ ����� �������� ��������+ �������������"

A��� ���� ���� � ������������ � ��� � ���� �������� %�� � �������������� ����������� �� ������� ���������� ����� �������"

7����� ���6� ��� ��������� ����� �� � ��� ����������� ����������� �� � ������ 6���� ���%�#� �� �� ����� �������� &����� +����& � �"� 0�������� &��������������������� ��� &��������������"

7�������� ���� ����� �!�������� ����� ���������� ����� ��������+������������ ��+�������������#��������������������������������� �������!������ 6�������� �����&�� � ��������� ������� ������������� � ������ ������������ ����� �� ��������� "

����� ���

�%�"������������-���� ��� �������� � � ������������������ �� ����!�������&�� ����+��������%���� ����� ����� �������$� ���� ������&�� �"

�������������� �������� ����� �� ��� �����&�� ���6���!���� ���� ���� ����� �������� %�� ����� �� � �� $�� ���� �� � ���� �� ����� ����� � ������� ��� �����%��� ��������������������� ����"

3�&�������������5)���� �� ���� ������������������ ����������"0$���� ��� ������������������������ &���� ��� �������������������$���

������:�� ������ ��������������8 ������5()"0������ ����.���A������ ���'����������� �������� �����������������!#�� . ����� ������ ��� � �������� ����� � �����5����%����� ����

�������� �������%��� ��������� ��"

���

Page 4: usmf.mdusmf.md/Infomedica/documente/Alre resurse/Ghiduri medicale/BRGE.pdf · ˇ &˙ ˝˙ +˙ ˛ ˝ ˙" 0 ˇ ˙ . a ˘˛ ˙˚ ˘ ˇ ˝ ˙ ˙ ˙ ˙"2 ˙

���!#��/.� ����� ������ ��� � ���������� � �����5������� �� ������ �������� �������� ����� ���� ���"

���!#���. � ������� ���� ���� ������ ���%������� �������� ������� ��!���%�� ��� ���������� �����45)���� �� �����������������"

���!#���. � ���������� ����� � ���������� ����45)����� ����"0������������� ��� � �����6������� ����� ��� ������������� "

7��������������� ���� ����������������+��������� ��� ����� ���� ���� ��� �������� ������������ &���%������������������� �����������!���� �����������"� @�������� �� �� ���+��%�� ��� ��� � ��� �������� .��A��������������

��������� � ����������������� ������������������� ������%��������� ��&�� �����������"��������������� ��A�%����� �� ��� ������ ����� �����������+������� ��0�%��@� ����� ����� &��"

������������%��(#��!�����%�"�������%� ����%��� ��#�!��� �%���#��%�"������

��� �,���%�"���� -�������- ������ ������� ������� ���������������� !� ���%������� ���� ����� � � ��� � ������������� ������������������"�7�� �� ������ ����&���������������������"������&��� ������������� ���� �������������� �������������&�"

0����#���%�"���� ����� ����� ������������������������������ ��%��� ��� ������������� ������������������ ��������� �������������������������!������������������������"�1���� ������ ����������� � ��������&� ���6�!+������������������������� ����� � � � ������ ����������� ��%�������������� ����� �� ��������� �����$�������������������"

���! ��"� �)��

A =����� ������ ��� � ������ �� ����������� ���5��� ��� � � � ��� ��� ��� ��� ������ ������� ��� ������ ����

� =����� ������ ��� � ������ ���� �������������5����� ���� �� ��� ��� ��� ��������� ���������� ������ ����

0 =� ���������� ������ ��������������� ��������! ������� ��������� ��� ���������� �����45)��� �� �����������������

@ =� ���������� ����� � ���������� ����45)��� �� ��������� ����

������������0��1�����2���� ���� �'(((

���

Page 5: usmf.mdusmf.md/Infomedica/documente/Alre resurse/Ghiduri medicale/BRGE.pdf · ˇ &˙ ˝˙ +˙ ˛ ˝ ˙" 0 ˇ ˙ . a ˘˛ ˙˚ ˘ ˇ ˝ ˙ ˙ ˙ ˙"2 ˙

�� !��(#��/������1�/2��� �� !�����3��%�"�����1�/�2 ��� ��� ���!������������� ������������ ����������� �����������6���������� �� ��!����������� ������� ������ "��������� ��� � �� $��� �������� ����������! ����������� � ����� �������������� �� ��� ����������� �%�� ���� ������� ����� ������ � ������ "�.������ ����+���������� � ��� �����������!�� ���������� ���%������� ��������%����������� ��� ����������� � !���������!������� ������������"

*� ��� ��� ��������������B���� ����� �����������?�8�� ��������������!����� ����� �������� �� ������������� ����������� �� �� ��%���� ��!������� ����� � �������� �!� ������� � �� ��� ��������������������� � ��� �����+���+���� ��������� ������� �� ���������������� ������!�����"�;�� �+� ��� �C����� �;3�� �� ����� � ���� ������� ������ ���� ��������!����� ��%��� ��������� ������������� ���&�������;3�%������������������"

@���� � ���&���������������� �����������������+%��������! �� ���� ��� ��� ��� ��� �� ���� ��������� B� �� ��� ����� � ��� %�� ��� ���� ����� ����� �� B� ��� ��� ����������� ���� �� �� � ��� ����� %�� ������! �� ��� ��������� ��������������!B� ���� ���� �����%�������������������� ��� �������"

D������������ �� ����� &����� ����� ������������� ������������������������ �� ���� �����������"�A ����� ������&���������� �������������!��&��()���� �� ���� ������������������ ��� �������"�@����������&�������� ����� ������ �������� ���� �� ���� ����������"�0� ������� � ���������� �� ������� ���� �� ������������ ���������� ���������� ������� ��������� ������������ �������� %�� ��� �� ����"� @� � �� ������ ����������� ����������� ���� �� �����"�������������������������� ������� ���� � �������� �� ������ � �� ������� � �� ����+������� � ���+������� ��������� ��+����& � �"

/�� ��� ��

0�������� &������ ������� �� ���� 3�� �����%����-���� %3�����-���5!�()������� ����&��������������� � ��#�� ����� ����������� �+ ������������ ����8�� �� ������!������ � ����������������������� � � ����������������"

0����#����%���� �� � ���������� ����� ���� � ����������!������������5!�()"�@ ��� ��������������������� ��� ��� �������������������������"<�� %��� ��� �� ������ ����;!������������������������� � � ����������� �"�@��������� � ������������ � � ��������������������� ������� ��������+��������!��� ���������+���������� ���� ���� �������������"

�����&��� ��������������+���� ������������������ �#���� ����� ����$������������+��� ������ ���"

��4����� ���

*�������&������������������ ��������� �����������

��B

Page 6: usmf.mdusmf.md/Infomedica/documente/Alre resurse/Ghiduri medicale/BRGE.pdf · ˇ &˙ ˝˙ +˙ ˛ ˝ ˙" 0 ˇ ˙ . a ˘˛ ˙˚ ˘ ˇ ˝ ˙ ˙ ˙ ˙"2 ˙

������������$����-�����#����,����5 �!��� �%���#��/6��&

����� ��������������������������������� ������!���"#�$�����������%�����& ��'(()

0������ ������������������ �� �� ������ ��?������������ ��������������� �������� ������ %������� � ������

���&���&���� �� ����� 6�������������� ��"3��� �&���������� � � ������ ������� �������� � �������!

�&���� ����� ��� �� ����� ����+����������� ��%������������������!����<����+ ��"�@����� �������� ���������� �� �&�������� $���5!�()������ � ����������"�2���������������������������� ����������� � ���������� ������������� ����&� ���� �8 ����� ���������� ���+��������� �"

����� ���������� ��������� ��������%��������� ������������ $��%���� �������� �������� ����"������ ��������������� � ����� ��� ������������! �����������%�� ����� ������������������&����8 �� ���� ��������������%�����!��� ����������"���������������������������������� ���������������%������ �� ������� ��������������� � ����� ��� "��� ������� � �������� ���� �� ����� ����� � ���� ��� �������� �

�����%����� ����� �������������&��� ������ ���������� �"�=�������������������� ������������� �������+����&��� �� ����� ����� ����������� �� ����� ��� �� ���������������������������� ��������� &����%�� �� ���� ��&�� � ��������� ��������&����"�2��� � ������ �������+��&����+����&��� �����!��������������� ����������������������+����&����� ��� ������&�������������&5()���� �� ����%����� ��� �������&�"�2��������� ����������������������� �

�������!����������%�-����,� )����"�#$#�#����%����%�"����

�"��������������� �+�������"�������� ��������� ���������������B"��;!�����������������

��������!�������%������%������)�����"�#$�%�(���(�

�"��;!������������������"�<�� ���������B"�@����������������� �+�����%'"�<����� ������������&� ����� ����

���������!���� ��#�!����(� ��������������� ���

�"�*����������������������"�0����� ����������������� B"�@������������� ������������������

�4������!���� ��#�!��� �%���#����,�# ������%�"���� �

�"��������������� �"��������� ����B"�������6������������

��'

Page 7: usmf.mdusmf.md/Infomedica/documente/Alre resurse/Ghiduri medicale/BRGE.pdf · ˇ &˙ ˝˙ +˙ ˛ ˝ ˙" 0 ˇ ˙ . a ˘˛ ˙˚ ˘ ˇ ˝ ˙ ˙ ˙ ˙"2 ˙

��� ����������&��� ����������������� ���+��������� ��� ��� ���� ����������"

0������ ���� ��� ��� �� �� ����������� �.��� A������� ��� � ����� �� ������������ ������� ���������������� �������� ��� � ����� ���������� �� ����

�������������� �����������"�2������������� ���� ���������������� + !� �������&������&����������������������� ����������� ������������� ��&�� � � ������� ������ ���+������ ��� �����+��&�� �%��������� � �� � ��+�������� ��������������� ����� ��������� ���������� ���� � �����"�������� ����� &������ ���������� � � ������ ���������� ����� ������������������� ��������� �������� � ���������%�������������� �� ���� !� �"���������� ����� �������� �� ������� ��� ������&"�0�� ������� �!�� ������&��&������������ ��������������������� �������� ��A�%����� �������������&�� ����������� ��0�%��@"�������������������������������������� �������A �����������������!

����������������� ����������� ���������� ���������&�� �� � ��� ������� ����� ���������� �� �������������&�����������6�%������������� � ���� ������#���� ��� ����������������� �� ��� ��"�=���������������������+����������� ������6! � ������������������� �� �������%����� �� ��������"�3���!�������� ������������� ��?���� �� ����������� ����6! ��������������� +�'�� ��� ��������������� ������� �����5���� ��� ������� ������ ��� ����!�� � ��������������� ����%�� � �������� � �� ������� ������������������������%����������� � � �"

0�������� ��� �!�������� ��� ������&�� ��� /()� ��� �� ������ �� � ���������+������������"�3$���� �$���6!��������� ���������,������ ��� �-������������ ������"�2�� �������������� ��������������� �����������!� ��!���+��&��� ��&�������� ���������������� ����������+����&��� ������������� ������ ��%����� ����������+����&��� ��������� ��� ������&�"�9�� �����6!�������������������������"��� ������� ������������ ��������������� ��� ����������� ����� �����

���������� � � ��%������ ��%��������������� ������� �������������������"�7 ���������� ������� ���� ������ ������������ �� ���� ��������� �������� ��"��� ��������� ���������� ������� ��� ������������ � � ��� ��������� ��

��� �� �� ����� $������ ��� ���������������� �+ ������������������� ��!����� � � ���� ����� �&�� ������ ���������������������"

�� ������

7������ �� ���� ������ � +����� ��� ��� �� �������� �� ��� ������� �� ����� ������ ��� /()� ��� ��� � ��"� A�� ���� � ���� ��������� �� � ��������� ���������� ���� ������������������������������ ����������������!8�� ���������� � ������ �"�9����������%���� &����������� � ������� �� ���!�����&�����+����& � ������� ������������������������������������ ����� ���� �����������%���������� ��� ������&�"

��5

Page 8: usmf.mdusmf.md/Infomedica/documente/Alre resurse/Ghiduri medicale/BRGE.pdf · ˇ &˙ ˝˙ +˙ ˛ ˝ ˙" 0 ˇ ˙ . a ˘˛ ˙˚ ˘ ˇ ˝ ˙ ˙ ˙ ˙"2 ˙

9�������� �����������&��(�������� ������������������ ��� ������ ������������������ ���� �� ������ ���������� �%�� ����� ��� ��%�� �� ����� �����!�� ��������� ��������� ��� �� ������������� �� �������������� %����� ��� ������&"�������������� ��� ��������� ����������� ��������!������� � ������������������������+����&��� ���� �������� �� �������+�����&$����&�� ��� �� �� �������&������������� ������6!������� ���������� $�� ��� ���������� � �"�@��� � ��������� � �� ���!�� ������� ���� ��������!����������� � ������������������ �������� ��� ���������� ���� ������%�� � ���� � ���������� �� ���������� ���� ��������� ����"

2��� ��� ������� ������� �� ���� � ������%��+������ ���������6�����!��� ��������E7;����� ���� ���<�1��<�3��%������(� !-��$�(� �� !�%����������� ��������� ���������+����&�?

�"������&������5(������ ������������ ��������� &���+���������� "�"������&�� ���� �������������?�������6������������&��� �����!

����� ����������������������������"B"������&�� �����+���������� ���� �%��+������ �� �� ��� � ����+����

������ �"2�� �� ����� ���� ������� �����&�����+���������� ��+����&���� �������������

��� ����"�@� �� �����+������ �� �����������%����� �������������&���� ���������� ���������������������� ���������� �� ���� ������ �*�-����""

0�������� �� ���� ���� � +����&�� � ��� ������ � ��������������� ���� �+�$������������������������ ���� ���� ���� ���+����������� �"�A %���� ���� � %�� � �� ���� ���� �� � ��������������������� ��� "�7���+���������� � ��� �� ����������� ������ �� �������� ������� ���� � �� ��!������ %�� � ����� ���� � �� ���� � &�� ��"� 7� � ������ ��� �� ������1����������������(!'(���F���������4����"�=����� ����� ������������ � �������������%�������������$������/(���F��"�@� �� ���� �������&���������!������������ ��� ��������� ����� ���������� ��������� �"�@� �������������!��������������������� � ������ ������ � ���� ��&�����������"�<�� �� ���!� �� � � ����� �+�������� � �&�� ���� ���� �� �� +����& � �� ��� �������� �� � �������4�����%��'�������$����*�-����'

�6 � ����

'�������(� �#�� �(�!���(� ��%"�*���� �������� � ���&������������ �!��������� ������������������������"�7!��� ������������������ ���� �� � ���� � �� ��(!�5� ������ �����&������������� �����! � ����������� � �"�@� !�$�� �� � �� � � � � � �����&�!������ ������� ����� ���� ���� ���� ����&�� � �� � ���� ��� �� ������ ��� �������� ��� �� �� � ��"� ��� � �� ����&������� � �� ���� ��% ���� ��� �� � ���� ��� ������+�������� �� ������� � 6� � �� �� �+����� ��� ���� � �� ������ �� ��� �� ���� � �����"� < ��� %��+���������&����������� � ����������������"

��:

Page 9: usmf.mdusmf.md/Infomedica/documente/Alre resurse/Ghiduri medicale/BRGE.pdf · ˇ &˙ ˝˙ +˙ ˛ ˝ ˙" 0 ˇ ˙ . a ˘˛ ˙˚ ˘ ˇ ˝ ˙ ˙ ˙ ˙"2 ˙

!����������-��� �������-��� �������%2�$�.��� ��� ���-��������+��3������,������-��-� �4��������

6���(#�����(� ���. 7�� ������&���������������� ������� ������! ����������� ��� �� ��� �� �&�� � ��%������ �������������� ��%�����$����&�! ���������� ��� �� ���� ������ ���������� �� �������������������%�������� ��������������"�2��� ��� ������ �� �� ������������� �� ������������!���?�� ���� �������������� ��� ���� ��� ��� ����������� �����!���"����������%�����8�������$����&� ���������� ��� �� �&�� � �� ����� � � ������� �%������ ��� ����������� �#� ����������������� �� �%�� � ������� � ���6��� �%��� ������ ���������� �� ������������������"�A������� �����!����� �����������������%���� �� ���� � ��������! ��� ������� ��� �"

��4

Page 10: usmf.mdusmf.md/Infomedica/documente/Alre resurse/Ghiduri medicale/BRGE.pdf · ˇ &˙ ˝˙ +˙ ˛ ˝ ˙" 0 ˇ ˙ . a ˘˛ ˙˚ ˘ ˇ ˝ ˙ ˙ ˙ ˙"2 ˙

0�� ������ ������ ������������ ����������� � ��&�������� ��������� ��� � � �"�� � ���� ��� ���� � �� ���� ���� �� ��%���� �������� ����� ����� � �� ���������������� ������� ����� � ������� ��������������������� ������� ����� �������� ��� ��� �"�A� ��� ��� ������ ���������� �� ������������������� �%��� ������� �������&��������������������+��������� �"

> ��� ��� ������ ���������� �� �������������������%��� ��� ���� ������������� � �"�7 6��+�������� � ���&������������ � �������������������! ��������������������������������� ������� �&���&�� ����������"

*�������(� �#��(�!���(� ��%

"�� � ������������������

����3� �������� 7 ����� ����� ������� ����������������� + � �����!��&"����� ��� ������������ � �� ����� � �+ �������������������+������ ��� �?� �� �������� �� ��������� �� � �������������������� � �+ ������� ������������ � �� ������ ���� �+ �������&� ��������� ��"�0�������� &��� ��!������ � ��?� ��� ��������� �������� %�� ������#� +�6�� �� �� ��� � ���������� �����������������"

�� ���������� %�����������*����� ���@���7������ ��������%���������� �"*�� ����������������(���������+��� �B������� �������������������!

��� �%����� � ������ �� � �������������������%��� ���������������������!�����"�*�� ������� ������� �������� ���� �������������� ��� �+������6!����� ���� ��%����� �� ����������������� �� ������������������� �� �����������&� �� ��� � �"������&����������������������� ���������������� ���������������"�3��������������� �6�������� ����������� ����"

5�������������(���� �� BF��� � ������������ ���� �� ���� &� ����� ������ "@������� ��� ����&������+������6����� ���� ��%���� ��� ���� � ����������+��&��� ������������������� �������"

6��������� �0��������� =������� 3�� ����� ��� �� ���� �� ����+ ������ ��������(������BF��#���� ��� +���� ������+��������%��� ���������������� ��� ���������� ���������������������"

A ���������� ����� + � �������&�%����� �� ����� ����� �������� �!������� ������� #��������� �+��+������������%��� ���������������!����� ������������������"�7!� �� ������������������&��� ����� ����� ��� ������"� G � ���� ������ ��&� �� � ����� ����"� 7� ��������� ��� ������� ���� � �%������������� ������������� ������&� �������!��� ��%�� �%����� � ������ �� � ������������������"�7!�� ��������� �� ������ ���������� ���� $����� +�����&�� �������������%�������������������!������"���� � ����������������������� ����+��&��� ����������� �� +�� ������ � ������6�������� ��;������� ������� � ��� $�� ���+��&��� ��� ������������ � �(� �� � �(����1�������"�0������ �� ������� �� ��� $����� +�������&������ ��&�������������A�%���"��� � ����������� ���� ������� �����%�� ��+�� �������� ���������6�������� ��;�"

/���� )����������������3�%��(� ����7*��A � �� ���6��� �%���������������!����� ������ �����������&�� �������� ��������������"�9�6�+��������� �!

��/

Page 11: usmf.mdusmf.md/Infomedica/documente/Alre resurse/Ghiduri medicale/BRGE.pdf · ˇ &˙ ˝˙ +˙ ˛ ˝ ˙" 0 ˇ ˙ . a ˘˛ ˙˚ ˘ ˇ ˝ ˙ ˙ ˙ ˙"2 ˙

�����;� � ��� ����������� ��%������������������������������%�� ����� 6���&�� ������������������A���"�@���� ������������� ��� ����������� ���� ��5��� �?� �����������������������������������������%�����������"�@%��� ����!� �� 6��� ����������� ������������������������6�+���� �������&����� �!��������;� 6�������� ��������&� �� � �������������%������������ ��� ������ �� ���6��� "�0����������� ������������������������������%�������&��! �����������+�$�����������/((���F������������������������� ��������� ������� �� �"�3�� ������� ��������������"������������������� ��&� $�� ��������%������������������������B((���F������������ �� ���� �����������"�>�������������� ������� �� ������� �����%���� ��������!�������� ��� ���� �� �� '(� ��F��#� ��� � �� ����� � &�� ��� ���� ���� ���������� $����� �����������"�G����������5(���F������� ��������!��������������"����������������������������������5(���F��#��� ����������+��������� �������������� ������ ����"

� 3���������!����(�-�!������� � ��6�+��� ������� ��������������� ��� ��������&�� �"�A ��� ������� �� ��� ����� ��� �����'����������&���!�� � ��� �� ���� ���������� ����!�� ���� ��� ������ ����� �"� 3������ �� ���� ����������� ����� ������+����� ����%����������������������� �� ����(����������"�.���������� �������������� ����������������������� �� ����(!B(���F��"�A �� �����+������ � ��� ������ ��+�����������������"�A ������! ������������������������ �� ������������������������ ���� �%���� ���!������&�����+����& � ����� ���� ������������ �� ���������������&���� $�%������ �������� ���� ���� ��������� ����������� �%����� �� ����� � � �� ��� ���������&�������&�"������&��� �� �������� �� ��� ����� ������������������������ �� ������� ���������������������������� ��������!��� "

��!���)��������-� �� +��������������� ��7 ������������������+���!��� � ��� �� %�� ����8���� � ������� � � �� ��� ���6���!���� �"� ��� � ���������������� ������ ���������������� ������"

�����(� �#���3��#������=����������������� ��%����� �������������������� � ����������� ���6�+�����

������������ �� ��������� ����� ����� ����� ��������%���� �� ������������������������ ���� ��"�<�� %���%������ ����� ��������� ��������+����&�� ����! ���� 6�� ��� ���#������ ��� 6�� ������������ ��� ���� �� ��� ������+��!����� ��������"� =��������� ��� ����� ���� �� � ����� � ������ �&���� ������������&��������� ������&���&���� ���� �� ��"

7 ��������%������ �����&��� 6�� ��� ���� ���������+����&�?

���#���$�����#%&������������'�

��� ���� � ��� ��� � � �!� � ����� ��� �� ��������� ������&� � ��6�+������ ���������������%������������%����� ���� ��� ������� � ���������������� ��!���� �� � �� ����� ����������� ��� ���� ��� ������ ����������� 6�� �!�� ���"

���

Page 12: usmf.mdusmf.md/Infomedica/documente/Alre resurse/Ghiduri medicale/BRGE.pdf · ˇ &˙ ˝˙ +˙ ˛ ˝ ˙" 0 ˇ ˙ . a ˘˛ ˙˚ ˘ ˇ ˝ ˙ ˙ ˙ ˙"2 ˙

+�� 3� ������ � ����� ����� ������������� ��� ��� � ����� ����� ������� ��� ����������������������� � � �"

��3� ����� ���������������%�����������&������� ������� � ���������!������� ��� ������� �������� � �� ���� �� ��������� ��� ��� ������� 6�� ��� ���"

���(����)������������������������ �������&��%���������� �������&����#� � �� ��� ����� ���� �������� � �� � ��6�+������ � ������ � ������� �������������������������������������������������+����&���� ���� ���� 6�� ��� ��"

���(����)�����������������������������������������*������������������� ��� ���������������� � � ����� ��� �� ������� ��� � � ��� ����� � �������� 6�� ��� ��"�.��� %����� ������ ����� ����������� ����� ���� � 6�� ���! ����� ����6�����%��������������� � �"

A&����8 ���������� � �� 6�� ��� ������� ��� ����������� � �� ������������������&���� � �"�3�� ��������� ��� ����������&����8����� �������!���� ���&������+�������� 6�� ��� ��������������������������� ����� ����������������%������������ �� � ��� ��#������� ��� ������� �����"

@��&����8�� �������� � �� 6�� ��� ��� ����� � ��� ��������� ������������� �+���������������� ������ � ���+������"������&���� ���� ��������������&�����%���!%�������������������������� ���� �"�=���������������� 6���������������!&� ������� � ���������"

3�� �� ������ ������������ ����� ������ �������$� ���� ��������� ��&��������6�� "

���������������(� �#�#�<������� �� ������� � ��� ������� ����������� %�� ��&����� �� � &��!

���� ��� ������ �������� ��� �� � ��� � �� ��������������"� �����(� �#��%���!�"��� )��� ���� � ���� ������������������?

'�����8�������%�(���(���� %���� ����� ���� ������������ ��������&����"7������ ���������������������� ������ ���� ��� ���������� ��"�7���� ��!

��� ���� &����������� � ��� �����%������������������ ��� �� �������� �� ���!����� &����� +����& � �?� � �� � �&������� �� &��� � � �� ���� �� ������$��� �� ������:�������$������ � ��� ���������������� ��������� ���"�A ���&�� ��� ���$������ ������ � $������������������������� �� &����%�� �������&����������� ����"

*� =������ ����� ����������������� � �����������������!#��!��%�8�����������%�"���������� ��������� ������ ����.���A�����"

+� =��������� �����������#����%�9�"���� )-��2�������� � ���������$�� ��!� �� ��� ��+��� $�� ����������� �����������������������"�*� ����� �������� ����� 6����� ��� � �� �������� ��� ���� � �����������������������%������� ��� ���������� �� ���F�� ����������������"�7������� �!��� �� ������� ���� ���������� ������ �������� ��������������������!����������!������������"��������������6������ � ��������� ������������ � !

�B(

Page 13: usmf.mdusmf.md/Infomedica/documente/Alre resurse/Ghiduri medicale/BRGE.pdf · ˇ &˙ ˝˙ +˙ ˛ ˝ ˙" 0 ˇ ˙ . a ˘˛ ˙˚ ˘ ˇ ˝ ˙ ˙ ˙ ˙"2 ˙

��������%������?� �������� � �� ���933��������� +���'(���F���������933���������������(���F����933�8 �����������!��(���F����+�� �������� �!������6���������%����� 6���� �"�<������� ��������� ����� ������������ ���������������������� � ����&�� ��������������������%��������� � �������!��� � �?��������� �� $������ ���������������� ���������,���� �-���� ��������� �� $������ ��������������������������,�����H�-� �*�-����7

!������� �������,������+����� �4������������ �����8��%2�$�9�� ���&����,�

:� �� ����#��� !�%����� ����� � ��������������� � �������� ������� � ����&�������+����"�2�� �� ���� %������ ���������+����&��� ���� �������!��&��� �������������&���� ���� �� ���������������A��� ����� ����� ��� ���������� ��� � ������������������������� +���������"�7!���+��&��� ���� +����&��� � ���������0� %��@�� ��� 45)���� �� ��� ���������� ��������������� ��� �� �&�� ������������"�@�� ��%������ ������ ����� ������ ����!� ��� ����� ����� ������� ����% ����� �� ��� �������������������������������"

� !�8�!#���,����������(� �#�#�����!�"��������#���!����� �8� ��/�� �8����#�%�(���(��"���������� ��!�����F������$���+��� �����

����� �������� � ���&����������� ��%�F�� ���� 6���� "/������� �8����#�%�(���(���������!����"�#$;������������ ������� �

��� ���������&��� �������������&����� � ��������������A��� ���� ����!�� ����.���A������� ���������� � ����������� 6��+��������� �&����� �������+��� ������������� �������������� � �����������+�-����"�

�B�

Page 14: usmf.mdusmf.md/Infomedica/documente/Alre resurse/Ghiduri medicale/BRGE.pdf · ˇ &˙ ˝˙ +˙ ˛ ˝ ˙" 0 ˇ ˙ . a ˘˛ ˙˚ ˘ ˇ ˝ ˙ ˙ ˙ ˙"2 ˙

!�������� �4����� ������ ����������4������� �� ���� �������� ��������!���������� ��������+��3������������,�4�������������������-� �!������������+�-� ����&��%�

�������������0��1�����2���� ���� �'(((

�"�������������������'!:�������$����+�� �����6�������� ��;� %�F�� ����! 6���� "�@� ��������������������� ������������� � ��������� ���������� �#� ����������������������������������������������� ���!'�������$����(���933����6�+����������������������#�� ������������������ ������� � �������� �� �������� �#� � �� ������� �� �������� �� ������������ ���� +��� 933��'(������������!��������$��"�@� ����������� ������� � ��������!

�B�

Page 15: usmf.mdusmf.md/Infomedica/documente/Alre resurse/Ghiduri medicale/BRGE.pdf · ˇ &˙ ˝˙ +˙ ˛ ˝ ˙" 0 ˇ ˙ . a ˘˛ ˙˚ ˘ ˇ ˝ ˙ ˙ ˙ ˙"2 ˙

� ���������� �#�� ������������������� � �����@7#�� ��� ������ ��������� �������&�� ����������������� � ����&�� ����;!�����%���� �!������������������ � �� ������ ���� ������"

�"�<������� ����������+ ��� ���������������933���(������ �!��������� � � ��������&��"

B"�2� ������������ � ��������� +����'(�����933"�0�� ���� �������������������� ��������*�-����"

���/�� �8����#��%�"����-��;���1���%�"��������%� ����%2"�.��� %���+����&������� �������� � ���&������������������� �������� 6���� ��� � 6����+�� ����� 6�������� �� ;� � ��� ��� �� ���� ���� � �+������ &�� ����"� 7� � �!����� �������� �������� � �� � ���� ������� � 933� ����� � /� ������$���*�-����:"�@� ������������������ ���� ����� ������������� � ������������������!��� ������������������/�������$��� �� �%�������933���� � ������8 �������933�����������/�������$��"�@� ������� ���������/�������$��������������������������������������� � ������ �������������� �������?���� +����933�'(���F���������/�������$��"

@� �� ���������������� ��� ���������� �� � �� �� ��������� �� ��������� ��������� ��(����933�������/�������$��"�@� ��������� �������� �������������������� � � ��� ����������� �� � �� ��� � ����� ���������� ��!� ��� ���&�� ����;!������%�� �&�� �������� ����� ���� �� �� �� ����!���� � ��������� 6�� ��� ���� �� � ������������ � ��� ���� ����� � 933�*�-����:

��������(� �#������!�8������������������ �� �� ��� �������&������%��������� $��� ��&�� ��� ������������� �"�@� �� ��������������! ��� ��� ���������������������������$����� ����� �����������������!�����+!��&���"�@� �������������������������� ���� ���� ������+���������*�-����;

�"�3� ����� ���� ��� ����� ������������"�0�� ���� �������������������������������0��� �@��� ����������

�+�������� � ������� ��� ����"� @� �� ��� �� �� ����� ��� ��� � �������������������0��� �@������+ ���������� ���� 6������������ �*�-����:� ��� +���933�������/�������$����%�������� �������������������������� ����� ���������/� ������$��"�@� ��������������������������� �� � �� ��� ������ ����� 6�� ��� ���"

+"�@� �� ����� ������� ����� ��� ����������!�� ��������� ������ ��� ��������������� ���������������A��� ����+����&���� ����������� �������� �� ��������� �*�-���� ;�� %�� ����� � ��������� � ��������� � ���� ����� �� � ����� �������������������"�2�� ������� ����� ����������&���� 6�� ��� ���"

�"�2�� �� ��+����&����� ���� �� ��� ����� ���������+���������� � �����&��������"� 2�� � � ��� � �� ������ �+��� ��� �� &��� ��� �������� ��� ��� �����*�-����;

�BB

Page 16: usmf.mdusmf.md/Infomedica/documente/Alre resurse/Ghiduri medicale/BRGE.pdf · ˇ &˙ ˝˙ +˙ ˛ ˝ ˙" 0 ˇ ˙ . a ˘˛ ˙˚ ˘ ˇ ˝ ˙ ˙ ˙ ˙"2 ˙

!������� ��� ���� ������4����&�����8� ��4��������������!�����������+�-� �����-����6�����5������+�������������-����

0� ���% � ���������� � ���� ��?�"�7�����&������� &��"�"�G��� ��������� � ����������"B"� <�������� �� ������� ��� �� ���� ���� �� �� ���� � ��� ����� �����!

����"'"� <���������� ��� ������ �� � ��������� ��� ����� �����&� � �!

�����"5"���������� ��� ����� �������������� ��":"���������� ����+������� ���� ������������������� ��������������!

�� �"4"�3� ����� �������"1��� ������� � �������� �� 6�� ��� ���� ����� ������� ���$��� �� ����!

��� � �"�@ ��������� �� ���������������������������� ����������� 6�� �� � �� %�� � ������ ��&� � � �� 6�� ��� ��"� 1��� ��� ���� � �������� �

�B'

Page 17: usmf.mdusmf.md/Infomedica/documente/Alre resurse/Ghiduri medicale/BRGE.pdf · ˇ &˙ ˝˙ +˙ ˛ ˝ ˙" 0 ˇ ˙ . a ˘˛ ˙˚ ˘ ˇ ˝ ˙ ˙ ˙ ˙"2 ˙

�B5

!�������

���

����

����

����

�!��

��

Page 18: usmf.mdusmf.md/Infomedica/documente/Alre resurse/Ghiduri medicale/BRGE.pdf · ˇ &˙ ˝˙ +˙ ˛ ˝ ˙" 0 ˇ ˙ . a ˘˛ ˙˚ ˘ ˇ ˝ ˙ ˙ ˙ ˙"2 ˙

6�� ��� ���� ��� �� � $�� ��� �� ����������� ��� ������+��� �� �� ���� ���� ���"

6���)��� (�!��� !�� (�!��� -� �� ����-� 1!�� "�(����2� �� (�!��� %�������%�"3� ������ �������������� � ����� �����������!��� � �������!���!�� ��� �� ���� ������ ��%����� �� �� ��������� ����������������� � � �����������������������������+ ��� �� ���������� � ���� ������������� ��� � �"�A ���� ��� ������ ��� ���%�� ��� �������������� � ��������!� �� �� �����������&���#����� ������������� ��� ������������� �������������&���������� � ���� ��� �� ������ �� ��������������� ��� ������� ���� � ��� �����������%������������� � ���� ��������������������"�7� ����%��������$� ������ ����+������� �� ������ �������� �� � ���� � �����&���������� � ���������������� �������������� �������+��� �"�A������� �� 6�� �� �� ��� ����������!��� ��� ������"

*� � ���� �������������������� �����������%��� ������ �����! ����������� !� ����� ���� �� ���� ����� ������������ �� ������������ ����������� �� ��� � ��&��%���������� ����� ��� �� ��������� � !��� ����������%�� ������ ��&�� ���� ��� ������ ���������� ��� ������ ������ ���������������� ������ ��� ��� ������ ������+ ��"

/�/��6 ����������4�

�"� 0������ @����"��<� ��������� �� ��� ��++���� � �$25� �� ��� � ������ I� ����� ���������������C����;�������C�I ������#�&��"����� ���"���?7��!7�B"

�"������ 6� I���3� �"����� � ��� ��!�� �-� �= � ������ I� ����� ����������������C���;�������C�I ������#�&��"����� ���"���?7��!7�5"

B"�<6���&���J��K�6���������"�����!������������������+� ��+��3�������������-�9��� � ������#�''?� �����"

'"�. ����." 6��������>��-����� �� �������-���� ��+��<�� ��� ���-�� ��������-�����+��3�������� 7 �� �3�������/"

5"�1���� �A�"�%����������+��3�-�� �����+�-��� 2�?�*� ����9������&��"�B��."��6�����""���"�*� ������ �%������/#�'5!:�"

:"�1���� �0����"�.���������%���� �2�?�*� ����9������&��"�B��."��6�����"�"���"*� ������ �%������/#�:�!4("

4"� �� 6��� I��"� 5�� ?�� 1��?� ��� ������ �+� ��+��3� �������= � ������ I� ����� ���������������C����;�������C��I ������#�&��"����� ���"���?7B!7�"

�B: