Domenii ecografice de investigare

Hepatic, cadiovascular, vasele periferice profunde, explorare renala si a cailor urinare, san si adenopatii axilare, noduli mamari, tubul digestiv, ginecologie, traiecte fistuloase, parti moi.

Tehnica examinarii ecografice

            În functie de regiunea care urmeaza a fi examinata si de modul de abordare, se pot utiliza pozitii multiple ale bolnavului: decubit dorsal, lateral sau ventral, pozitie sezânda sau ortostatism. Se pot utiliza perne care sa produca extensia unor regiuni (cervical, flancuri, dorsal).

            Regiunea de examinat este acoperita cu un gel special cu rolul de a realiza un contact intim între traductor si piele, cu rol în îndepartarea interpunerii aerului, care poate parazita imaginea.

            Pentru evidentierea organelor abdominale este frecvent utilizata examinarea în inspir profund blocat.

            Se vor alege "ferestre ecografice", zone anatomice care permit abordul direct al organului de examinat, evitându-se interpozitia elementelor care împiedica penetrarea US (aer, os). De exemplu, fereastra ecocardiografica obisnuita este localizata în spatiul III-IV intercostal stânga parasternal, în zona de matitate cardiaca absoluta.

            Interpretarea sectiunilor examinate se face în mod conventional astfel:

            - sectiunile transversale sunt privite dinspre picioarele bolnavului astfel încât viscere abdominale situate în dreapta bolnavului de exemplu vor fi vizualizate în stânga imaginii;

            - sectiunile longitudinale sunt privite dinspre dreapta bolnavului astfel încât pe ecranul display-ului regiunile craniale, superioare, apar situate la stânga imaginii, iar cele caudale inferioare apar la dreapta imaginii;

            - de obicei se utilizeaza polaritatea normala a imaginii, respectiv fondul negru pe care ecourile apar reprezentate ca puncte albe cu straluciri diferite, în diverse nuante de gri.

            2.3. Conditii care fac dificila examinarea ecografica

       Prezenta pansamentelor, a cicatricilor deformante, fibrozante, a gipsului sau metalelor care nu permit penetrarea US în tesuturi.

      Prezenta continutului digestiv, alimentar, a pastei baritate sau a aerului la pacientii meteorizati.

      Variatiile sursei de alimentare în tensiune si frecventa.

    Artefacte de reverberatie în cazurile unei interfete puternic reflectogene.

       Reglari incorecte ale compensarii ecografice, contrastului si luminozitatii, focalizarii.

       Erori datorate examinatorului: precipitarea, un examen incomplet, examinare în conditii improprii de pregatire a bolnavului, necunoasterea unor repere anatomice, nerecunoasterea unor aspecte ecografice caracteristice.

2.4. Interpretarea conventionala a imaginilor ecografice. Terminologie ecografica

Pornind de la codificarea conventionala a imaginii ecografice pe fond negru, pe display-ul ecografului, în sectiunile examinate, vor fi vizualizate structurile biologice reflectogene cu nuante de gri, în asa numita scala de gri, cuprinzând nuante progresive de la negru pâna la alb.

Structurile biologice lichidiene (de ex. continutul veziculei biliare, al vezicii urinare, continutul vascular), care nu produc nici un fel de reflexie a ultrasunetelor, vor fi redate pe ecran în culoarea neagra. Asemenea structuri vor fi denumite anecogene, transsonice.

Structurile biologice solide cu densitate mare la reflexia ultrasunetelor (de ex. osul, calculii, incluziunile metalice), care produc o reflexie intensa a ultrasunetelor datorita densitatii fizice crescute, vor fi redate pe ecran în culoarea alba. Asemenea structuri vor fi denumite hiperecogene sau sonolucente.

Structurile biologice cu densitati parenchimatoase vor reflecta diferit ultrasunetele, proportional cu densitatea lor, pe mai multe paliere de ecogenitate:

- primul palier de ecogenitate corespunde structurilor dense, fibroase cu continut crescut de tesut conjunctiv (de ex. fascii, capsule de organ, pereti vasculari, peretii unor organe cavitare, peretii caliceali grupati în sinusurile renale);

- al doilea palier de ecogenitate îl reprezinta structurile glandulare, datorita multiplelor interfete produse de structura tubuloacinoasa, care determina reflexii multiple repetate (de ex. parenchimul glandelor submandibulare, parotide, tiroida, pancreas, endometru, placenta);

- al treilea palier de ecogenitate este reprezentat de parenchimul splenic, urmat de cel hepatic (în mod normal, desi comparabil cu parenchimul splenic, parenchimul hepatic este usor mai hipoecogen);

- urmatoarele paliere de ecogenitate corespund structurilor parenchimatoase, cu densitati fizice mai mici decât cele enumerate, fiziologic sau în conditii patologice prin procent mai mare de apa sau prin potential congestiv; se vor prezenta hipoecogene parenchimul renal, format din corticala si medulara, structurile musculare fiziologice sau proliferarile musculare, datorita procentului mare de apa, dar si ficatul de staza sau unele structuri tumorale congestive sau intens vascularizate.

ECOGRAFIE HEPATICĂELEMENTE DE ANATOMIE HEPATICĂ

Ficatul este situat în loja subfrenica dreapta cu forma unui trunchi de con, prezinta 2 fete: superioara sau diafragmatica convexa extern si postero-inferioara, concava.

Fata superioara este divizata în doi lobi prin ligamentul falciform, care uneste ficatul cu diafragmul, iar fata inferioara prezinta trei santuri, cu distributie în configuratia literei "H" care o divizeaza în patru lobi:

1. santul antero-posterior stâng, în care se gasesc:

            - anterior - ligamentul rotund

            - posterior - ligamentul venos

            2. santul antero-posterior drept, care prezinta:

            - anterior - foseta veziculei biliare;

            - posterior - santul venei cave inferioare.

            3. santul transvers, la nivelul caruia se afla hilul hepatic cu pediculul vasculo-biliar hepatic format din trunchiul comun al venei porte, situat posterior, artera hepatica situata antero-medial si ductul comun hepatic - coledocul, care este situat antero-lateral.

            Cele trei santuri împart fata inferioara hepatica în 4 lobi: drept, stâng, patrat (anterior fata de hilul hepatic) si caudat (posterior fata de hilul hepatic).

Pe lânga aceste repere anatomice, în ultimul timp, datorita imperativelor chirurgicale, s-a impus un nou reper în structura anatomica hepatica: venele suprahepatice. Acestea, în numar de 3, împart fata inferioara a ficatului în doi lobi, fiecare împartit, la rândul lui, în doua portiuni. Vena suprahepatica medie, împarte ficatul în doi lobi: drept si stâng. Vena suprahepatica dreapta împarte lobul drept tot în doi lobi: o portiune anterioara si alta posterioara, iar vena suprahepatica stânga împarte lobul stâng în alte 2 portiuni: lob intern si extern.

            Aceasta prima subîmpartire hepatica în patru segmente cu numere 1-4 este preluata de mai multi autori dupa NOMENCLATURA ANATOMICĂ.

            Lobul caudat cu vascularizatie autonoma este echivalat segmentului I.

            Pentru o localizare cât mai exacta a diverselor procese patologice s-a recurs la o delimitare a suprafetei ficatului, împartita în 8 segmente, a caror numerotare se face în sens invers acelor de ceasornic, plecând din vecinatatea venei cave inferioare spre lobul stâng.

Vascularizatia ficatului. Arterele - provin din artera hepatica, ce ia nastere din trunchiul celiac (ram din aorta la nivelul T10, din care se mai desprind artera coronara gastrica stânga si artera splenica). Artera hepatica proprie urca pe lânga vena porta spre hilul hepatic si se divide în doua ramuri, stânga si dreapta si o serie de colaterale: artera cistica si artere terminale.

Sistemele venoase hepatice port si cav inferior pot fi vizualuzate concludent ecografic, iar distributia lor anatomica trebuie corect reperata:

a) Vena porta colecteaza sângele din tubul digestiv subdiafragmatic prin intermediul celor trei ramuri care o formeaza: vena mezenterica superioara, inferioara si vena splenica. Intra în ficat la nivelul hilului hepatic si se desparte în doua ramuri: stânga si dreapta, iar acestea dau nastere la ramurile terminale.

            b) Venele suprahepatice culeg sângele adus la ficat de artera hepatica si vena porta, care este drenat de la nivelul lobilor în venele centrolobulare si apoi în vene din ce în ce mai mari pâna se formeaza cele 3 ramuri suprahepatice, dreapta, stânga si medie. De remarcat faptul ca, în timp ce venele suprahepatice au o directie sagitala, sunt situate cranial si au o tunica musculara dezvoltata, venele porte, dimpotriva, au o directie transversala, sunt situate mai caudal si au o tunica musculara mai slab dezvoltata cu predominenta în perete a substratului conjuctiv.

            Limfaticele hepatice se constituie în doua grupuri mari: superficiale si profunde.

            a) Limfaticele superficiale provin de la suprafata ficatului si merg pe sub peritoneu pentru a se drena în  3 statii ganglionare: nodurile limfatice parasternale, nodurile frenice si ganglionii limfatici din hilul hepatic.

            b) Limfaticele profunde iau nastere în interiorul ficatului si formeaza 2 grupe principale: un grup cu directie ascendenta, patrunde în torace si se termina în ganglionii limfatici frenici, iar al doilea grup cu directie descendenta, însotind vasele portale, se termina fie în nodulii limfatici din hilul hepatic, fie în ganglionii limfatici coeliaci.

            Caile biliare

            1. Caile biliare intrahepatice încep cu canaliculele biliare, apoi canaliculele intralobulare, perilobulare, interlobulare, bilifere, care, pâna la urma se unesc în cele doua ducte hepatice (drept si stâng). Acestea, prin unire, la iesirea din hil, dau nastere canalului hepatic comun.

            2. Caile biliare extrahepatice cuprind: vezicula biliara, canalul cistic, canalul hepatic comun ce se continua cu canalul coledoc, calea biliara principala - C.B.P.

            INDICAŢIILE ECOGRAFIEI HEPATICE

      Durerea în hipocondrul drept.

       Starile febrile de etiologie neelucidata.

    Sindromul icteric.

       Depistarea clinica a hepatomegaliei pentru detectarea tumorilor hepatice, stadializarea neoplasmului hepatic primar, diagnosticul pozitiv si diferential al hepatopatiei difuze.

      Cresterea valorilor probelor hepatice.

       Monitorizarea clinica a bolnavilor supravegheati oncologic.

       Detectarea semnelor specifice periferice de hipertensiune portala pentru evaluarea gradului HTP, detectarea sunturilor ortosistemice, evaluarea hemodinamica (debit, directia fluxului, tromboze).

       Detectarea anomaliilor vasculare congenitale sau dobândite si evaluarea permeabilitatii sistemelor vasculare cu detectarea trombozelor.

       Dirijarea manoperelor interventionale (punctii ecoghidate pentru drenare de colectii intra sau perihepatice sau punctii chimioterapeutice pentru alcoolizarea tumorilor hepatice).

     Pentru chimioembolizarea unei metastaze unice sau a unei tumori maligne mici.

       Evaluarea color a tumorilor hepatice pentru detectarea vascularizatiei tumorale si stabilirea caracterului vascular al tumorii (central sau periferic, mixt).

     METODOLOGIA DE EXPLORARE

        

            Examinarea se face frecvent matinal a jeun sau în cursul zilei, dupa 6-8 ore de la ultima ingesta alimentara. Pentru bolnavii meteorizati, constipati, se prescrie un regim de pregatire cu 2-3 zile înaintea examinarii: regim igieno-dietetic, fara alimente fermentabile, asigurarea tranzitului, medicatie prokinetica, laxativa, sau fermenti pancreatici.

            În timpul examinarii bolnavul poate ingera 500-1000 ml apa sau ceai neîndulcit. Dupa 15-20 de minute de la ingesta se reia examenul ecografic, stomacul plin cu continutul lichidian devine astfel o fereastra ultrasonica, pentru examenul peretilor gastrici sau al spatiului retroperitoneal.

            Examinarea se începe în decubit dorsal, apoi lateral stâng, cu abord intercostal (pentru domul hepatic), în inspir profund blocat si expir. Transductorul este asezat transvers si longitudinal pentru lobul hepatic stâng si transvers si oblic recurent pentru lobul drept.

            Frecventele pentru examinare sunt cuprinse între 3,5 (standard) si 5 MHz (la pacientii slabi si la copii).

      Rezulatele obtinute se trec în buletinul ecografic, care trebuie sa cuprinda:

      1. Analiza morfologica a suprafetelor hepatice.

            2. Biometria ficatului (forma si diametre).

            3. Analiza ecostructurii hepatice: parenchimul hepatic are o structura omogena, cu ecouri de aceeasi intensitate, indiferent de profunzimea sectiunii, iar ecogenitatea se apreciza în raport de ecogeniatea parenchimului renal (care e mai mica).

      4. Studiul structurilor canalare intrahepatice: arborele venos portal, arborele cav inferior intrahepatic (venele suprahepatice), artera hepatica si ramurile, arborele biliar intra si extrahepatic.

      5. Daca exista o leziune probabil sau sigur neoplazica examinarea se continua cu explorarea grupelor ganglionare cunoscute, a splinei si a venei cave inferioare.

     ASPECTUL ECOGRAFIC NORMAL

     

Capsula hepatica (Glisson) este continua, lineara, sub forma unei fine linii ecogene, perfect regulata si bine trasata. Orice neregularitate indica o hepatopatie cronica activa sau ciroza hepatica sau o patologie tumorala difuza sau localizata.

      Forma ficatului este oarecum triunghiulara, cu îngustare progresiva spre lobul stâng, raportul dintre lobul drept si cel stâng fiind de aproximativ 1/3.Unghiurile lobilor hepatici sunt în general de aproximativ 45 de grade între fata anterioara convexa si fata posterioara concava.

            Dimensiunea ficatului este apreciata în ecografie pur orientativ. Se delimiteaza câteva diametre standard: diametrul anteroposterior al lobului stâng 4-6 cm, diametrul craniocaudal 9 cm, diametrul anteroposterior al lobului drept 8-10 cm, diametrul craniocaudal (prerenal) 12-13 cm. Pentru lobul caudat se masoara toate cele trei diametre: diametrul transversal 4 cm, diametrul antero-posterior 4 cm si diametrul longitudinal 6 cm. Lobul caudat, segmentul I, prezinta o vascularizatie autonoma, fiind primul care sufera în toate hepatopatiile prin hipertrofie globuloasa vizualizata ecografic.

      Ecostructura hepatica este omogena, cu aspect fin microgranular, prezentând o ecogenitate medie, cu aceeasi returnare de ecouri din suprafata ca si din profunzimea tesuturilor. Ecogenitatea parenchimului este mai joasa decât cea a pancreasului si mai înalta decât cea a a parenchimului rinichiului drept.

      Structurile anatomice intrahepatice normale vizualizate ecografic sunt:

            - venele portale apar ca structuri tubulare, transonice, cu pereti ecogeni, cu orientare orizontala, convergenta spre hilul hepatic;

            - caile biliare intrahepatice (CBIH) - structuri tubulare de foarte mici dimensiuni care însotesc vasele portale, cu un calibru de pâna la 2 mm, în mod normal nevizualizate distinct, converg în cele doua canale hepatice, cu un calibru de 3-5 mm, care se unesc formând hepaticul comun si apoi canalul coledoc, cu uncalibru de 5-7 mm; vizualizarea CBIH presupune dilatarea lor si este întotdeauna patologica, în cadrul unei obstructii biliare;

            - venele suprahepatice (VSH) - structuri cu forma triunghiulara, alungite, transonice, cu pereti imperceptibili, convergente spre vena cava inferioara;

            - fisurile intrahepatice: santul ligamentului venos (ce separa lobul caudat de segementul II) apare ca o linie hiperecogena, care reprezinta unirea micului epiploon cu ligamentul gastrohepatic; santul ligamentului falciform (fisura accesorie) este o linie hiperecogena ce pleaca de la nivelul ramului stâng portal spre anterior si în care se gaseste ligamentul rotund (provenit din obliterarea venelor ombilicale); în caz de ciroza aceste vene se repermeabilizeaza si dau nastere la imagini canalare (transonice) de minimum 4 mm, în locul liniei hiperecogene; santul (fisura) principala contine anterior vezicula biliara si posterior vena cava inferioara.

          PATOLOGIE ECOGRAFICĂ HEPATICĂ

A. Malformatii hepatice

            1. Agenezia de lob patrat - se vizualizeaza prin pozitionarea veziculei biliare în imediata vecinatate a ligamentului falciform.

            2. Lobul supranumerar (Riedl) apare mai frecvent la femei ca o prelungire a segmentului V, depasind polul inferior al rinichiului drept. Însoteste în general si hepatopatiile cu HTP.

            3. Agenezia de lob stâng.

            4. Foarte rar, fara substrat patologic, hipertrofie de lob stâng. În context patologic hipertrofia lobului stâng apare în hepatopatiile alcoolice.

            B. Hepatopatii difuze

            1. Steatoza hepatica

            Modificarile parenchimului hepatic sugestive pentru steatoza prezinta un determinism plurietiologic: alcoolismul cronic, obezitatea, diabetul zaharat, corticoterapia, sarcina, denutritiile, dislipidemiile, sindromul Cushing, diverse hepatopatii cronice, operatiile de by-pass ale intestinului subtire.

            Semnele ecografice principale, ce traduc o steatoza, sunt:

            - creste stralucirea ecografica a parenchimului (bright liver sau foie brillant) cu diverse grade pâna la gradul trei, când stralucirea este egala cu a diafragmului; stralucirea e data de cantitatea mare de grasime intrahepatica;

            - frecvent apare hepatomegalie, cu contururi regulate;

            - venele suprahepatice par dilatate, fiind bine vizibile pâna în periferie, în contrast mai mare cu parenchimul hepatic ecogen;

            - alternanta de zone hipoecogene cu zone hiperecogene (ce apar în formele de steatoza heterogene sau steatoza focala);

            - noduli hiperecogeni - mai ales la nivelul hilului, anterior de bifurcatia venei porte sau lânga zona infundibulara a veziculei biliare;

            - noduli hipoecogeni rar întâlniti în formele de steatoza focala, ce pot mima formatiuni tumorale; diagnosticul diferential de certitudine cu hepatocarcinomul, metastazele hepatice, hemangiomul, hiperplazia focala sau adenomul hepatic se face numai prin biopsie;

            - uneori la locul de bifurcare a venei porte, se poate gasi o mica plaja hipocogena, de 2-3 mm, ovalara, cu marginile net trasate; este asa numitul cuzinet grasos, ce reprezinta o insula de tesut hepatic normal si care trebuie diferentiat de o metastaza sau hepatocarcinom;

            - nu sunt semne caracteristice de dilatare portala sau splenomegalie.

            2. Hepatita acuta virala

            Valoarea diagnostica a ecografiei este scazuta, modificarile aparute fiind nespecifice si inconstante:

            - adesea structura este normala;

            - rar se constata hepatomegalia de ansamblu, difuza, mai frecvent hepatomegalie segmentara (lob stâng);

            - uneori se constata splenomegalie;

            - rar colecistul prezinta modificari de volum.

            3. Hepatitele cronice

            a) persistente - aspect hepatic ecografic normal, splina cu dimensiuni normale;

            b) active - hepatomegalie, mai ales a lobului stâng, cu aspect de steatoza (încarcare grasa), uneori structura neomogena, cu caracter nodular, heterogen;

            - splenomegalie usoara cu dilatarea sistemului venos port, cu pastrarea modificarilor de calibru în inspir/expir.

            4. Ciroza hepatica

            Metoda ecografica participa la stabilirea diagnosticului, fara a fi suverana.

            Ecografic putem decela urmatoarele modificari:

            a) modificari ale parenchimului hepatic:

            - hepatomegalie în etiologia etanolica a cirozei, atrofie hepatica în etiologia postvirala; de notat ca aproximativ 50 % din cirozele hepatice au volum hepatic normal;

            - suprafata hepatica boselata, neregulata cu noduli de regenerare sub forma unor zone hipoecogene ce deformeaza capsula Glisson;

            - rotunjirea unghiurilor hepatice cu valori mai mari de 45 de grade;

            - hipertrofie globuloasa a lobului caudat cu diametre de peste 5/5 cm în sectiune;

            - structura hepatica este de obicei cu o ecogenitate crescuta, datorata procesului de fibroza, cu eventuala atenuare posterioara în cazurile de steatofibroza; nodulii de regenerare hipoecogeni pe fondul de ecogenitate structurala crescuta realizeaza un aspect particular salt and pepper ("sare si piper");

            - se cerceteaza frecvent prezenta hepatocarcinomului, prin screening ecografic la 3-6 luni.

            b) semne de hipertensiune portala

            - splenomegalie cu ax lung, peste 12 cm si diametrul transversal peste 5 cm; poate prezenta aspect globulos, polilobat;

            - cresterea diametrelor axului spleno-portal (trunchiul venei porte, vena splenica, uneori vena mezenterica superioara) cu valori de peste 14 mm (VP în hil), 9 mm (VS preaortic si în hilul splenic), 10 mm (VMS);

            - lipsa de modificare a calibrului venei porte la compresie sau în Valsalva (semnul Bolondi);

            - evidentierea circulatiei colaterale (sunturi spleno-renale, varice esofagiene, rar varice în peretele veziculei biliare);

            - repermeabilizarea venei ombilicale ce poate avea un diametru de pâna la 4 mm;

            - modificarea permeabilitatii (aspectului transonic) axului splenoportal prin prezenta trombozelor; nevizualizarea unui ram portal intrahepatic este un semnal de alarma si poate sugera obstruarea lui completa;

            - ecografia Doppler apreciaza directia fluxului portal, vitezele de circulatie în sistemul port care scad semnificativ cu cresterea vitezelor de circulatie în artera hepatica (arteriarizarea hepatica);

            - prezenta ascitei în cantitate variata; în cantitati mici ascita se cauta preferential în recesurile peritoneale cele mai declive, în raport cu pozitia bolnavului (recesul hepatorenal Morrisson, spatiile subfrenice, fundul de sac Douglas);

            - în ortostatism ascita libera în cantitati mici se mobilizeaza decliv, în hipogastru;

            - peretele veziculei biliare se prezinta net îngrosat, mai bine vizualizat în prezenta ascitei, cu aspect dedublat, datorat edemului hipoproteinemic si varicelor parietale.

            5. Ficatul de staza (cardiac):

            - hepatomegalie dureroasa la palparea cu traductorul;

            - aspect difuz hipoecogen comparabil cu parenchimul renal drept;

            - dilatarea VSH;

            - uneori epansament pleural (imagine transonica situata în afara diafragmului) sau epansament pericardic.

      C. Hepatopatii circumscrise

           

Leziunile focale hepatice pot fi grupate în 3 mari categorii: calcificari, leziuni focale lichidiene, leziuni focale solide (la acestea adaugându-se si leziunile heterogene).

            1. Calcificarile sunt relativ frecvente si pot fi: fine, granulare (în unele metastaze), conglomerate, (în diverse formatiuni heterogene, rar în hepatocarcinom si în chistele hidatice) si arciforme (de obicei sunt specifice chistului hidatic de gradul V, veziculei biliare calcificate - "vezica de portelan".

            2. Leziunile focale lichidiene pot fi congenitale sau dobândite.

            Leziunile congenitale:

            a) chistul biliar este o formatiune de obicei mica, de 1-5 cm, rotund-ovalara, pereti regulati, fini si interiorul perfect transonic, situata imediat lânga o ramificatie biliara intrahepatica; uneori leziunea poate prezenta o amplificare posterioara;

            b) chistul seros - poate fi simpu sau multiplu (polikistoza); polikistoza cuprinde numeroase formatiuni transonice, cu dimensiuni variabile, care, de regula, se regasesc si în alte organe: rinichi (50% din cazuri), splina (20%), pancreas.

            Leziunile dobândite:

            Acestea sunt reprezentate de formatiunile parazitare, abcese, hematoamele intraparenchimatoase si bilioamele:

            - Chistul hidatic - este o boala parazitara generata de Taenia echinococus granulosus care se transmite de la animale la om. Aspectul ecografic al chistelor este relativ heterogen, functie de vârsta acestuia. Stadializarea dezvoltarii chistelor au impus, în general 2 clasificari:

            - Abcesul amoebian. Leziunea este voluminoasa, localizata predominant în lobul drept hepatic cu aspect variabil. Clasic se descrie o imagine hipoecogena, omogena.

            - Hematomul intraparenchimatos. Apare de regula, ca urmare a unui traumatism si poate fi descoperit imediat sau se formeaza treptat. Leziunea initiala este net transonica pentru ca în timp sa devina din ce în ce mai hiperecogena (hematom vechi organizat sau suprainfectat). Pot apare asociat: colectie intraperitoneala, colectii transonice subfrenice, subcapsulare sau subhepatice

            - Bilioamele. Sunt colectii de bila intra sau extra hepatice si apar dupa lezarea (traumatica sau iatrogena) a cailor biliare. Imaginea ecografica este de colectie transonica, semanând foarte bine cu hematomul, dar localizarea lor este în imediata vecinatate a cailor biliare.

            3. Leziuni focale solide

            Acestea pot fi unice sau multiple, hipo sau hiperecogene.

            Leziuni focale solide unice, hiperecogene apar în:

            - hemangiomul hepatic - omogen, rotund, foarte bine delimitat cu dimensiuni varabile (de obicei sub 3 cm, uneori cu dimensiuni pâna la 10 cm în angioamele cavernoase), prezentând uneori amplificare posterioara.

            - adenomul hepatic si hiperplazia nodulara focala (mai frecvente la femei), sunt formatiuni hiperecogene cu dimensiuni de pâna la 5 cm ce apar mai ales dupa administrare de anticonceptionale;

            - chistul hidatic (mai ales gr V);

            - lipomul (rar);

            - hematomul vechi intraparenchimatos (suprainfectat);

            - carcinomul hepatocelular (forma nodulara) cu dimensiuni variabile, ce comprima, deformeaza sau invadeaza vasele intrahepatice sau din vecinatate.

            Leziuni focale solide multiple, hiperecogene sunt prezente în:

            - polihemangiomatoza;

            - carcinomul hepatocelular (forma multinodulara);

            - unele metastaze (provenite mai ales din neoplasmele de rect, colon).

            Leziuni focale solide unice, hipoecogene apar în:

            - abcese;

            - carcinom hepatocelular;

            - determinari secundare ale limfoamelor;

            - metastaze.

            Leziuni focale solide multiple hipoecogene apar în:

            - metastaze (cel mai des) mai ales ale unor cancere de sân, tiroida, gastric;

            - ganglioni limfatici hilari invadati;

            - mai rar chistele hidatice (în stadiul IV Gharbi);

            - nodulii de regenerare pe ficatul cirotic.