Tulburarea de panica si agorafobia - ghid practic pentru pacienti

Tulburarea de panica si agorafobia - ghid practic pentru pacienti

Acest manual reprezinta atit un ghid pentru tratament, cit si un caiet de exercitii pentru persoanele care sufera de tulburarea de panica si agorafobie. in timpul tratamentului, poate fi folosit ca un fel de jurnal in care pacientii sa isi noteze propriile experiente, impreuna cu sfaturile specifice sugerate de terapeut. Dupa incheierea tratamentului, acest manual va servi ca reper, ajutindu-i pe cei care s-au vindecat, dar care se confrunta cu alti factori de stres sau cu alte dificultati sa aplice continutul si sa-si mentina sanatatea.

Natura anxietatii, a tulburarii de panica si agorafobieiInca din timpul Greciei antice au existat numeroase relatari despre o tulburare care cauza cele mai irationale temeri la persoane de altfel sanatoase. De-abia la sfirsitul secolului al XlX-lea, aceasta a fost cunoscuta drept agorafobie, insemnind "teama de piata publica". Mult mai recent, a ajuns sa fie cunoscuta, in general, ca o teama de locuri publice sau spatii deschise.Desi teama de locuri publice sau spatii deschise este specifica pentru majoritatea persoanelor care sufera de agorafobie, articole recente sugereaza ca aceste temeri situationale nu sint cele mai importante in cazul agorafobiei. Teama de panica sau de atacurile de anxietate, indiferent unde se produc, constituie principala preocupare in tulburarea de panica si agorafobie.Multi oameni au atacuri de panica. Totusi, doar citiva continua sa manifeste atacuri de panica frecvente sau suparatoare, care incep sa le afecteze ata de zi cu zi. Cind atacurile de panica devin foarte frecvente sau cind o persoana isi petrece mult timp anticipind cu teama urmatorul atac de panica, se poate spune ca sufera de tulburare de panica.Unii oameni isi vad de viata lor, in ciuda atacurilor de anxietate care ii lovesc din senin. Pe altii, atacurile de anxietate ii determina sa evite anumite situatii de teama panicii. De obicei, oamenii au atacuri de panica din trei motive. in primul rind, ei pot evita situatiile pentru ca observa o legatura intre acestea si atacurile lor de panica. De exemplu, crizele pot avea loc frecvent in centrele comerciale, iar persoana respectiva va incepe sa evite aceste locuri. in al doilea rind, oamenii pot evita situatiile in care panica se produce tocmai din pricina consecintelor fizice sau sociale pe care le poate avea un atac survenit intr-un astfel de loc. De exemplu, cineva care se teme ca va urina in timpul unui atac de panica va evita locurile unde oamenii pot observa cu usurinta consecintele unei astfel de pierderi a controlului. in sfirsit, indivizii pot evita situatiile in care isi dau seama ca nu poseda resursele de a controla un atac de panica. De exemplu, o persoana poate evita sofatul daca se teme ca un atac de panica ii poate submina capacitatea de a conduce in siguranta.Evitarea situatiilor de teama panicii include, de obicei, zonele aglomerate, spatiile deschise, autobuzele, trenurile, spatiile inchise si situatiile in care individul se afla departe de casa ori in care nu poate primi ajutor. Retineti ca aceste evitari sint secundare fricii de baza: frica de panica. Este asadar mult mai potrivit sa descriem agorafobia drept teama de un atac de panica, care poate determina pe cineva sa evite orice situatie sau activitate care poate provoca aceste atacuri sau impiedica obtinerea ajutorului.Este important sa facem distinctia intre temerile principale si cele secundare. Indivizii cu tulburari de panica vor trebui sa invete sa-si controleze teama fundamentala, atacurile de panica. Pentru indizii cu tulburari de panica si evitari agorafobice, faptul ca teama de anumite situatii este secundara fricii de anxietate inseamna ca, pentru a invinge problemele agorafobiei, trebuie sa invete sa controleze anxietatea si atacurile de panica. Odata controlata aceasta teama primara, o persoana care sufera de agorafobie poate invata sa-si depaseasca teama situationala. Pe masura ce indizii invata ca isi pot controla anxietatea si atacurile de panica, ei pot infrunta acele situatii pe care le-au evitat anterior, convinsi fiind ca pot preveni atacurile de panica.Teama fundamentala in agorafobie este descrisa frecvent ca o teama de lesin sau colaps, de a avea un atac de cord, de a innebuni, de a pierde controlul asupra intestinelor sau a fricii sau orice alt tip de control personal. Temerile secundare sau situationale sint numeroase si variate. Aceste temeri includ orice situatie despre care indidul isi inchipuie ca poate provoca sau ca este asociata cu o anxietate ridicata. Important este ca individul nu trebuie sa experimenteze un atac de anxietate in toate aceste situatii, ci doar sa creada ca situatia i-ar putea provoca unul. in acest sens, nu doar atacurile de anxietate, ci si modul in care indidul le evalueaza determina dezvoltarea unei anumite temeri situationale. Din experienta noastra, aproape toti oamenii care sufera de o tulburare de panica de lunga durata ajung sa evite unele situatii de frica panicii. Masura evitarii va determina cantitatea de timp si energie necesara depasirii acestei probleme.Anumite tulburari confundate uneori cu agorafobia includ depresia, schizofrenia, fobia sociala si tulburarea obsesiv-compulsiva. Oricum, o intelegere corecta a naturii agorafobiei, asa cum a fost descrisa mai sus, permite in general o clasificare mai usoara a acestor tulburari.

1.1. Cum se dezvolta tulburarea de panica si agorafobia ?

1.1.1. StresulPentru multi oameni, primul atac de panica are loc intr-o perioada de stres ridicat. Stresul poate fi psihologic sau fizic.Stresul psihologic: certurile cu parintii sau cu partenerul, deces sau boala in famile, probleme cu alte persoane din afara familiei, probleme financiare sau presiunea de la serciu.Stresul fizic : este provocat de boala, epuizare din cauza orelor suplimentare de munca, abuz de alcool sau medicamente, lipsa somnului, glicemie scazuta din cauza dietei etc.

1.1.2. Anxietatea

Atit stresul fizic, cit si cel psihologic pot produce o reactie anxioasa. Aceasta nu este consecinta inevitabila a stresului, ci un efect obisnuit. Adesea, factorii de stres si anxietatea asociata pot fi destul de subtili, dar, in aceste situatii, o persoana este mult mai vulnerabila unui atac de panica.Intr-un moment sau altul, fiecare se simte stresat si reactioneaza devenind anxios. Totusi, nu toti care experimenteaza anxietatea dezvolta atacuri de panica. intrebarea este de ce unii oameni sufera de atacuri de panica, in timp ce altii nu. Din pacate, pina acum nu exista un singur raspuns la aceasta intrebare. Exista totusi diferite explicatii posibile. in primul rind, unele documente sugereaza ca oamenii care dezvolta tulburari de panica si agorafobie au fost supusi unui stres mai mare decit cel normal chiar inaintea primului atac, devenind astfel mai vulnerabili decit altii. in al doilea rind, este posibil ca cei care dezvolta atacuri de panica sa fie mai predispusi la stres si sa se ingrijoreze cu privire la atacurile de panica decit altii.

1.1.3. Hiperventilatia sau respiratia accelerataA hiperventila inseamna a respira excesiv, fie prea repede, fie prea profund. Respiratia anormala trece adesea neobservata de pacient, dar nu si efectele hiperventilatiei. Simptomele includ ameteala, senzatii de furnicaturi la miini sau picioare, slabiciunea picioarelor, palpitatii, incordare sau durere in piept si o teama din ce in ce mai accentuata. Aceste simptome sint rezultatul reducerii dioxidului de carbon din singe ca urmare a respiratiei excesive. Controlul acestor simptome va fi discutat in sectiunea 2.

1.1.4. Caracteristicile personalitatii

Un alt posibil motiv pentru care tulburarile de panica si agorafobia nu afecteaza pe toata lumea este faptul ca oamenii au naturi diferite. Cei mai multi dintre cei care sufera de tulburari de panica si agorafobie au tendinta de a se ingrijora. Ei sint adesea preocupati peste masura de numeroase aspecte ale etii lor, mai ales de sanatatea lor. Cind lucrurile merg rau sau altfel decit ne-am astepta, unii dintre noi considera ca problema este mult mai drastica sau mai grava decit in realitate. Controlul acestor ginduri nocive de ingrijorare, care contribuie adesea la anxietate, va fi discutat in detaliu mai tirziu in acest ghid.Deocamdata, ne vom indrepta atentia asupra atacului de panica.

1.2. Natura panicii

Un atac de panica este o schimbare brusca sau o criza in care deveniti speriati, anxiosi sau ingroziti intr-o situatie in care cei mai multi oameni nu s-ar teme. in timpul unuia dintre aceste atacuri puteti observa urmatoarele senzatii:

intretaierea respiratiei

Batai accelerate ale inimii

Ameteala

Furnicaturi ale degetelor de la miini sau picioare

Senzatia ca "va tine" sau va doare in piept

Senzatie de sufocare sau inabusire

Senzatie de lesin

Transpiratie

Tremuraturi

Frisoane sau valuri de caldura

Derealizare (senzatia ca lucrurile din jur nu sint reale)

Uscaciune a gurii

Greata sau "fluturasi" in stomac

"Picioare moi"

Vedere neclara

Tensiune musculara

Senzatia ca nu va puteti aduna gindurile sau vorbi

Frica de moarte, de a nu va pierde controlul sau actiona intr-un mod nebunesc.

Cind panica devine severa, cei mai multi oameni incearca sa iasa din situatia respectiva, in speranta ca frica va disparea, sau incearca sa obtina ajutor, pentru a avea pe cineva alaturi care sa le poarte de grija in caz ca lesina, fac infarct sau o iau razna. Uneori, unii oameni prefera sa fie singuri in cazul unui atac de panica, pentru a nu se face de ris.Primele atacuri de panica sint de obicei foarte inspaimintatoare, deoarece reprezinta o experienta noua, ciudata si anormala. Totusi, dupa multe asemenea experiente, majoritatea oamenilor stiu in adincul inimii lor ca este putin probabil sa-si piarda controlul, sa se prabuseasca, sa moara sau sa innebuneasca. Cel putin, deocamdata nu li s-a intimplat asa ceva. Totusi, se tem ca data viitoare poate fi altfel, ca urmatorul atac poate fi cel mai grav. Unii oameni reusesc sa se resemneze in fata atacului de panica, desi nu le-a placut niciodata.Atacurile de panica apar rareori cu adevarat din senin. Desi primul atac are loc, de obicei, intr-un moment in care individul se afla sub presiune emotionala sau se simte rau (de exemplu, refacerea dupa gripa) ori cind este obosit si extenuat si incepe sa se simta la capatul puterilor. Primul atac de panica se instaleaza rareori atunci cind o persoana este cu adevarat in siguranta, relaxata si eliberata de stres.

1.3. Dezvoltarea temerilor situationaleCei mai multi oameni invata sa anticipeze situatiile in care poate avea loc un atac de panica. Aceasta nu inseamna ca situatia este neaparat periculoasa, ci ca ei o pot indentifica ca pe un loc impropriu de a avea un atac de panica. Avioanele, trenurile, autobuzele, lifturile sau scarile rulante sint adesea considerate astfel de locuri, de vreme ce trebuie sa se opreasca inainte sa puteti cobori. A sta la rind la o banca sau intr-un magazin reprezinta o situatie dificila din acelasi motiv. Daca ati fi intr-adevar singuri, ca atunci cind va aflati acasa si nu aveti vecini pe care sa-i sunati, cind conduceti pe un drum necirculat sau cind va aflati intr-un loc pustiu precum o plaja ori un cimp, s-ar produce acelasi efect: cine ar veni sa va ajute daca ati intra in panica? Daca sofati de unul singur si sinteti prins intr-un ambuteiaj, va confruntati cu toate aceste probleme: fiind singuri, nu se poate acorda ajutor si nu puteti parasi masina daca intrati in panica. Desigur, pentru unii oameni, frica de a se face de ris cintareste mai mult decit nevoia de ajutor si ar face orice pentru a fi singuri.Cind se petrece un anumit eveniment in vietile noastre, cautam o explicatie. La fel, cind experimenteaza un atac de panica, oamenii cauta o explicatie. in timpul atacului de panica, 90% dintre cei care sufera de agorafobie nu vor gasi o explicatie plauzibila pentru motivul atacului. Stresul, anxietatea si hiperventilatia, care au cauzat de fapt atacul, nu sint vazute ca motive de catre persoana respectiva, deoarece ele se dezvolta treptat si individul este adesea inconstient de prezenta lor.Persoanele cu agorafobie explica in mod eronat atacul de panica in functie de situatia in care acesta a avut loc. Un motiv al acestei asocieri este procesul conditionarii. Deoarece experienta panicii si locul in care s-a produs au avut loc in acelasi timp, procesul de conditionare duce la o asociere mentala a celor doua evenimente. Amintirea atacului este asociata cu amintirea situatiei in care a avut loc. Aceasta asociere duce la credinta ca situatia a cauzat atacul, ceea ce, mai apoi, duce la dezvoltarea temerilor situationale si la evitarea anumitor situatii.Dupa cum am mentionat anterior, nu toate situatiile evitate de persoanele cu agorafobie constituie neaparat locul atacurilor de panica precedente. Este usor sa creada ca o anumita situatie poate provoca un atac de panica pentru a o evita.Acest lucru explica temerile frecvent raspindite si evitarile la care apeleaza oamenii cu agorafobie. De asemenea, explica ritmul rapid in care se pot dezvolta aceste temeri. IX' fapt, la 3()%> dintre persoanele cu agorafobie, evitarea se dezvolta intr-o saptamina de la primul atac de panica. Procesul prin care se raspindesc aceste comportamente de evitare sau temeri este cunoscut ca generalizare.Este important sa intelegeti conceptele de conditionare si generalizare, deoarece succesul tratamentului implica eliminarea asociatiilor dintre atacurile de panica si situatiile etate care au fost construite de aceste doua procese.Un alt motiv pentru care oamenii care sufera de atacuri de panica dezvolta evitarea situatiilor temute este acela ca ei se vad incapabili sa controleze un atac de panica in respectiva situatie. Deoarece panica este incontrolabila, persoana respectiva incepe sa se ingrijoreze in legatura cu posibilele consecinte ale unui atac de panica, cu jena sau posibila ranire. De exemplu, sinteti ingrijorati ca oamenii isi vor face o parere proasta despre voi daca lesinati in public sau ca v-ati putea rani (pe voi sau pe cei dragi) daca va pierdeti controlul. Indiferent de motiv, pare logic sa evitati situatiile in care consecintele unui atac de panica (de pilda, in timp ce conduceti o masina) sint inspaimintatoare.Amintiti-va ca teama principala in agorafobie este teama de un atac de panica sau de anxietate, si nu frica de anumite locuri sau situatii. Temerile situationale sint secundare. Un tratament reusit implica, in primul rind, sa invatati sa va controlati anxietatea si atacurile de panica si apoi, in al doilea rind, cu ajutorul acestor cunostinte, sa va inngeti temerile situationale.

1.4. Evitarile subtile

Deja am discutat despre etarea situatiilor reale, dar exista si alte tipuri de evitare care, desi mai subtile, sint totusi legate de atacurile de panica. Evitati medicatia de orice fel, chiar daca v-a prescris-o medicul ? Dimpotriva, evitati sa iesiti din casa fara medicatie?

Evitati exercitiul fizic ?

Evitati sa va infuriati ?Evitati relatiile sexuale?

Evitati filmele foarte emotionale, cum ar fi filmele de groaza sau chiar cele foarte triste ?Evitati sa iesiti din casa cind este foarte cald sau foarte frig? Nu va place sa fiti speriati sau ingroziti ?

Evitati sa va aflati departe de ajutorul medical ?

Sinteti atenti la caile de iesire de urgenta?

Evitati statul in picioare si mersul fara sprijin?Daca ati raspuns afirmativ, atunci aceste forme de stare sint legate de atacurile de panica si va trebui sa le depasiti.Distragerea atentiei poate actiona ca o alta forma de stare. Multi oameni incearca "sa depaseasca" in acest mod situatiile in care se tem ca vor avea atacuri de panica. De exemplu, daca simtiti ca deveniti anxiosi sau va cuprinde panica: Aveti mereu la indemina de citit si cititi cit de concentrat puteti ?

Deschideti ferestrele?

Ascultati muzica la un volum ridicat ?

incercati sa va imaginati in alta parte ?

Rugati pe cineva care este in preajma sa va vorbeasca despre ceva, orice?

Cautati incurajari ?

Numarati in gind ?Daca ati incercat aceste trucuri (sau inca le folositi), inseamna ca v-au ajutat in trecut sa depasiti un atac de panica si probabil va vor ajuta si in itor.

Cu toate acestea, devin adesea obiceiuri puternice, iar multi oameni ajung sa depinda de ele.

Pe termen lung, aceste strategii, desi nu sint periculoase, nu sint nici utile, atit timp cit nu schimba elementul esential al atacurilor de panica sau al anxietatii cu prire la aparitia viitoarelor atacuri de panica.

In plus, daca sinteti prea ocupati sa va distrageti atentia, nu veti putea utiliza tehnicile invatate pentru a va controla gindurile care va ingrijoreaza. in timpul unui atac de panica, gindurile si afirmatiile pe care un individ si le impune implica un destin iminent, anume ca ceva ingrozitor este pe cale sa se inlimple, ceea ce atrage dupa sine o ingrijorare foarte mare in legatura cu prezentul si viitorul. Exista o anticipare ca ce este mai rau si o teama referitoare la ceea ce urmeaza sa se intimple. Mai mult, apare sentimentul ca evenimentele s-ar putea desfasura haotic sau ca indidul nu-si va putea controla reactiile.

Vom analiza modul in care astfel de ginduri pot declansa, intensifica si prelungi reactiile anxioase.

1.5. Fundamentele programului

Acest program va invata sa va modificati raspunsurile prin schimbarea modului de a gindi si a felului in care reactionati la anumite evenimente. in esenta, veti invata noi metode de control. Programul acopera trei strategii de baza:- tehnici menite sa modifice lucrurile pe care le spuneti;- tehnici menite sa controleze senzatiile fizice;- tehnici utile pentru confruntarea lucrurilor de care va este teama si pe care le evitati.Vom incepe cu tehnicile de control direct asupra majoritatii senzatiilor fizice, prin controlul respiratiei si tensiunii musculare. Multi oameni respira prea profund atunci cind au un atac de panica, chiar daca uneori le vine sa faca exact pe dos.

Respiratia accelerata constituie motivul principal al agravarii senzatiilor de panica pe care le experimentati; de aceea, invatind sa va controlati respiratia, veti reduce multe dintre simptomele panicii. in plus, exercitiile de relaxare musculara vor micsora nivelul general de stres si de tensiune, ajutind si relaxarea musculara atunci cind va incordati.Unii oameni incep sa invete rapid situatiile care ar putea declansa panica, mai ales cele din care nu pot scapa usor sau in care nu exista ajutor disponibil.

Aceasta evitare pare sa limiteze panica pe termen scurt, dar, pe termen lung, majoritatea oamenilor tind sa evite din ce in ce mai mult situatiile respective si chiar sa devina legati de casa sau incapabili sa se descurce pe cont propriu.La inceput, evitarea situatiilor care au produs panica pare un lucru logic, deoarece aceasta, initial, reduce numarul atacurilor. Una dintre problemele legate de evitarea situatiilor in care se produce panica este ca, de fiecare data cind o situatie este evitata, nevoia de a o evita data viitoare este si mai mare. in felul acesta, panica nu mai constituie singura problema, deoarece oamenii isi organizeaza in mod frecvent viata in jurul ei si depun un efort si o anxietate considerabile in acest sens, invatand ce sa faca in cazul in care s-ar produce panica sau cum sa evite aflarea intr-o situatie in care panica este posibila. in acest fel, agorafobia se poate dezvolta, dobindind o viata proprie.Urmatoarea parte a tratamentului implica expunerea la situatiile evitate, care au fost asociate in trecut cu panica si anxietatea. O alta componenta importanta a tratamentului este examinarea lucrurilor pe care le spuneti inainte, in timpul sau dupa un atac de panica si cercetarea tipurilor specifice de interpretari gresite si presupuneri care contribuie la anxietatea dumneavoastra. Veti invata cum sa puneti la indoiala aceste presupuneri si interpretari gresite. Pe linga aceasta, tratamentul va implica examinarea senzatiilor fizice care au devenit o parte a reactiei de panica si va ajuta sa experimentati in mod repetat aceste senzatii, astfel incit sa va provoace mai putina teama.Este important sa va dati seama ca dobindirea controlului asupra anxietatii si panicii este o aptitudine ce trebuie invatata. Pentru a fi eficiente, aceste abilitati trebuie exersate in mod regulat. Cu cit investiti mai mult in acest program, cu atit veti obtine rezultate mai bune. Succesul acestui program nu depinde de severitatea panicii sau de evitarea ei, de cit timp o experimentati sau de virsta dumneavoastra, ci de motivatia de a va schimba reactiile.

1.6. Obstacole in calea insanatosiriiUn alt factor de care se tine seama este persistenta agorafobiei. In unele cazuri, exista diferite obstacole in calea insanatosirii, care perpetueaza fobia. O situatie deosebit de dificila se intilneste atunci cind individul care sufera de agorafobie sau o persoana importanta din viata sa are ceva de cistigat de pe urma bolii. De exemplu, oamenii accepta agorafobia partenerului destul de repede, deoarece atunci sint siguri ca acesta le va ramine credincios pentru ca este dependent de ei. O persoana cu agorafobie prefera sa ramina invalida pentru a evita luarea deciziilor cu privire la desfasurarea restului vietii sale. Asemenea dependente nu par sa cauzeze atacurile de panica initiale, dar pot face insanatosirea dificila. In acest program, veti invata cum sa tratati atacurile de panica. De asemenea, va trebui sa vedeti daca exista obstacole care va determina sa ramineti cu agorafobie si cum puteti sa le tratati. Ne vom intoarce la acest aspect mai tirziu in program.

1.7. Natura anxietatii: o alarma adevarata

Oamenii care au suferit atacuri de panica ajung in curind sa se teama chiar si de cea mai marunta frica, deoarece stiu ca la inceputul unui atac de panica are loc o crestere a anxietatii. Dar starea de anxietate este utila.Sa presupunem urmatoarele: sinteti pe punctul de a traversa strada, cind un autobuz intra cu viteza in intersectie, la doar doi metri departare. Va speriati si va intoarceti in fuga pe trotuar. insa chiar inainte de a incepe sa alergati, creierul devine constient de pericol. Imediat, adrenalina este eliberata pentru a activa sistemul nervos involuntar, care produce instantaneu o serie de schimbari in organism. Fiecare dintre acestea va permite sa reactionati rapid, sa evitati ranirea si sa scapati de pericol. Prin examinarea fiecarei schimbari pe rind, puteti clarifica avantajele acestui raspuns de alarma. Respiratia se accelereaza, iar narile si plaminii se deschid larg. Astfel, creste cantitatea de oxigen necesara muschilor. Bataile inimii si presiunea singelui se intetesc, astfel incit oxigenul si elementele nutritive de care are nevoie organismul sa poata fi transportate rapid acolo unde este nevoie de ele. Singele este trimis catre muschi, in special muschii mari de la picioare. O cantitate mai mica de singe este alocata zonelor care nu necesita o nutritie imediata. Singele se scurge din cap si este posibil sa ramineti "alb de frica". Muschii se incordeaza, pregatindu-va sa actionati rapid. Capacitatea de coagulare a singelui creste, astfel incit pierderile de singe sa fie minimalizate in eventualitatea ranirii. Transpiratia sporeste pentru a racori organismul, impiedicindu-l sa se supraincalzeasca atunci cind incepe actitatea fizica. Vasele de singe se dilata si se apropie de piele pentru a racori singele. Mintea se concentreaza. Devine preocupata de un singur gind "Care este pericolul si cum pot ajunge intr-un Ioc sigur", in asa fel incit celelalte lucruri trec neobservate. Digestia este intrerupta. Stomacul nu mai digera hrana. Gura se usuca, deoarece se produce mai putina saliva. Mincarea cade greu la stomac si poate aparea senzatia de greata sau de "fluturasi" in stomac. in schimb, glucoza este eliberata in singe pentru a furniza energie. Sistemul imunitar incetineste. Pentru o perioada scurta de timp, organismul isi concentreaza toate eforturile pentru a scapa. Muschii sfincterului se contracta, astfel incit sa nu elimine nici o urma care sa-i permita unui pradator sa va urmareasca.Activarea automata a reactiei de tip "lupta sau fugi" este cea care va permite sa fugiti si sa scapati. Raspunsul "lupta sau fugi" este o reactie automata care va determina, in prima faza, sa fugiti de pericol. Abia cind scaparea este imposibila va veti intoarce si veti lupta pentru a scapa cu viata. Spre deosebire de aceasta alarma pentru salvarea vietii, este clar ca nu toate tipurile de anxietate au aceeasi intensitate. Gindul la un examen medical sau un interviu de angajare poate creste nivelul anxietatii, dar, in general, nu in aceeasi masura ca in situatia in care v-ar iesi dinainte un ciine turbat. Oricum, indiferent de gradul de anxietate experimentat, acesta este controlat de sistemul nervos involuntar. Fie ca este vorba de panica sau nelinisti vagi, se declanseaza reactia de tip "lupta sau fugi". Alarma este data, dar intr-un grad mai mic.De asemenea, anxietatea va ajuta sa efectuati orice activitate calificata. Daca sinteti complet relaxat cind dati un examen, jucati un joc, rezolvati un conflict sau discutati o problema cu rudele prin alianta, nu veti face tot ce va sta in putinta. Pentru a face ceva intr-adevar bine, trebuie sa fiti alert, nerabdator sa va descurcati cit mai bine sau "concentrati". Anxietatea moderata va poate face mai eficient. Cei care sufera de tulburari anxioase se tem adesea de orice anxietate, chiar si de aceea care ii poate ajuta sa efectueze o activitate in mod corespunzator. Ei isi fac deseori griji ca pot pierde controlul sau pot intra in panica si, prin urmare, evita orice anxietate.Cind oamenii devin prea anxiosi, teama poate afecta cu performanta, deoarece sint concentrati asupra simptomelor anxietatii si vor sa scape. Nivelurile ridicate ale anxietatii pot duce la greseli. Cu cit este sarcina mai dificila, cu atit este mai important sa va controlati cu atentie anxietatea; in mod ideal, ar trebui sa ramineti alerti, incordati si sa detineti controlul, pentru o eficienta maxima. Relatia dintre anxietate si aptitudine este prezentata in diagrama precedenta, in acest curs veti invata citeva tehnici pentru a va pastra calmul atunci cind situatia o cere, sa fiti alerti, incordati si sa detineti controlul in momentele dificile.

1.8. Anxietatea : o alarma falsaProblemele de anxietate survin atunci cind raspunsul de tip "lupta sau fugi" este prea sensibil. La fel ca si o alarma de masina foarte sensibila care se declanseaza cind nu trebuie, daca alarma corpului este prea sensibila, raspunsul "lupta sau fugi" se va produce la momentul nepotrit. Daca alarma se declanseaza prea usor, este mai probabil sa deveniti anxiosi in situatii in care, in mod normal, alte persoane nu ar reactiona astfel. De exemplu, cineva care sufera de tulburare de panica si agorafobie devine nelinistit in supermarket. Stind in picioare la coada, se va simti ametit, avand un vag sentiment de irealitate. Daca reactia de alarma se declanseaza usor, s-ar putea gindi: "Daca innebunesc si alerg ca turbat prin magazin, strigind, injurind si lovind oamenii ? ". Drept urmare, se va retrage in siguranta casei lui.Daca ati devenit anxiosi in situatii in care alte persoane nu ar reactiona la fel, acest lucru indica faptul ca "alarma" de anxietate (raspunsul "lupta sau fugi") este prea sensibila. Reactia alarmei, menita sa va protejeze de autobuze periculoase, tauri furiosi si alte pericole fizice, a fost declansata la momentul nepotrit.Reactia de tip "lupta sau fugi" este folositoare pe termen scurt, in special daca pericolul poate fi evitat prin efort fizic, dar inutila pe termen lung si cu siguranta in situatiile stresante din lumea moderna. Nu va ajuta sa fugiti cind agentul de circulatie va trage pe dreapta si nici sa ripostati fizic cind va ameninta seful. Totusi, deoarece reactia de tip "lupta sau fugi" le era folositoare stramosilor nostri, aceasta inca face parte din fiinta noastra. Nu e de mirare ca, atunci cind sintem amenintati, ne sufocam, avem palpitatii, senzatie de greata, iar muschii picioarelor si bratelor ne furnica si tremura, deoarece toate aceste reactii ar fi utile daca ar trebui sa fugim sau sa luptam.

Simptomele unui atac de panica sint, desigur, foarte asemanatoare, deoarece acesta reprezinta un raspuns de tip "lupta sau fugi" declansat la momentul nepotrit. Dar, dupa cum se stie, nu exista un pericol extern : trenul probabil ca nu va deraia, supermarketul nu va lua foc, noi nu ne vom sufoca asteptind la coada la banca. Stim ca anxietatea noastra este irationala. in felul acesta, oamenii care au atacuri de panica ajung sa se teama de ei insisi, crezind ca panica le va declansa un atac de cord, ii va face sa-si piarda controlul sau sa moara.

1.9. De ce am alarme false ?

Daca atacurile de panica sint simple alarme false, cauzate de faptul ca reactia de tip "lupta sau fugi" se declanseaza prea usor, de ce se intimpla acest lucru? Ce va face mai predispus sa reactionati altfel decit majoritatea oamenilor? Cercetarile psihologice au scos la iveala trei cauze ale unei alarme de anxietate sensibile. Prima este stresul, dar am discutat deja in ce masura el sporeste anxietatea.A doua este respiratia accelerata (sau hipcrventilatia), iar despre asta vom discuta mai tirziu. Al treilea motiv este cauzat de natura sau personalitatea dumneavoastra.

1.10. Efectul personalitatiiPersonalitatea se refera la modul obisnuit in care reactionam, simtim si ne comportam zi de zi. Cei mai multi oameni care solicita tratament se considera in general nervosi, sensibili, emotivi si isi fac griji usor. Acest lucru are avantajele sale, inclusiv faptul de a fi sensibili fata de ceilalti oameni. Dar emotitatea si tendinta de a va face griji va pot face mai vulnerabil in manifestarea tulburarii de panica. Oamenii cu un grad ridicat sau general de nervozitate tind sa reactioneze la evenimentele stresante cu o excitatie fizica mai mare. Atunci devin prea constienti de modificarile usoare ale senzatiilor corporale, pe care le considera in mod eronat semne ale panicii. Tehnicile de gindire si strategiile de relaxare pe care le veti invata va vor ajuta sa controlati acest aspect al personalitatii dumneavoastra.

1.11. RezumatCind oamenii se afla in situatii stresante sau amenintatoare, se declanseaza un raspuns fiziologic automat. Acest raspuns este, probabil, o parte a structurii noastre fiziologice de mii de ani. Este o reactie primitiva, care pregateste oamenii sa se apere sau sa fuga de sursa de stres. Aceasta produce modificari care pregatesc corpul pentru o actiune fizica energica.Toate aceste schimbari sint rapid inversate indata ce actitatea fizica energica este indeplinita. Acest lucru explica de ce multi oameni isi marturisesc dorinta de a fugi sau de a-si cheltui in alt fel energia fizica atunci cind se alla in situatii stresante. Totusi, astazi, se intimpla frecvent sa nu fim in stare sa ne angajam imediat intr-o astfel de actitate fizica si, de aceea, sintem mai putin capabili sa inversam aceste modificari.Aceasta problema a inversarii raspunsului de tip "lupta sau fugi" apare mai degraba in situatia in care raspunsul este activat de ginduri stresante sau ingrijoratoare, decit in situatiile amenintatoare din punct de vedere fizic. in acest caz, schimbarile fizice persista mai mult decit in alte situatii. Pentru persoanele care tind sa se ingrijoreze prea mult, aceste schimbari pot fi destul de tulburatoare si pot constitui o sursa de anxietate considerabila. Acest lucru duce la o activare permanenta a raspunsului "lupta sau fugi" si, astfel, intreg ciclul se continua. De aceea, tratamentul trebuie sa vizeze ruperea acestui cerc vicios, una dintre modalitati fiind controlul hiper-ventilatiei.

1.12. Hiperventilatia

Ne vom indrepta atentia catre un aspect particular al raspunsului "lupta sau fugi", deosebit de important in tulburarea de panica si agorafobie, mai precis cresterea ritmului respiratiei sau respiratia accelerata.Dupa cum am discutat in contextul raspunsului "lupta sau fugi", alarma de anxietate implica o crestere a ritmului respiratiei, care poate inrautati simptomele ce apar in timpul tulburarilor de panica si agorafobiei. Aceste simptome sint importante, deoarece oamenii se tem de reactia de anxietate chiar mai mult decit de pericolul unei situatii. Respiratia accelerata are puterea de a inrautati simptomele anxietatii. Sa vedem cum se poate intimpla acest lucru. Diagrama ne arata cum sint interconectate componentele majore ale respiratiei. Ori de cite ori inspiram, oxigenul intra in plamini. Oxigenul este transportat in singe, de unde este prelual de o substanta chimica, numita hemoglobina, care transporta oxigenul prin organism. Oxigenul este apoi eliberat de hemoglobina, pentru a fi folosit de celulele corpului. Celulele folosesc oxigenul si genereaza un produs inutil -dioxidul de carbon, care este eliberat inapoi in singe, ajunge in plamini si este expirat.

Dar daca hemoglobina "prinde" oxigenul, cum se desprinde acesta ulterior ? Care este elementul care elibereaza oxigenul ? Cheia este dioxidul de carbon. Cind hemoglobina intilneste dioxidul de carbon, oxigenul este deblocat, astfel incit sa poata ajunge in celulele corpului. De aceea, desi este important sa inspiram oxigen, este la fel de important sa existe dioxid de carbon in singe, pentru ca acesta sa elibereze oxigenul. Respiratia accelerata creste anxietatea nu pentru ca inspiram prea mult oxigen, ci deoarece expiram prea mult dioxid de carbon.Respiratia accelerata micsoreaza nivelul de dioxid de carbon, in timp ce respiratia lenta il sporeste. Organismul functioneaza cel mai bine cind exista o balanta intre oxigen si dioxid de carbon. Cind respirati accelerat, singele este incarcat cu mai mult oxigen decit dioxid de carbon. Cind are loc acest dezechilibru, apar anumite schimbari in organism.Una dintre cele mai importante schimbari este ingustarea anumitor vase de singe. in particular, cantitatea de singe care circula spre creier descreste. Pe linga aceasta ingustare a vaselor de singe, hemoglobina isi sporeste capacitatea de a "prinde" oxigenul. Astfel, mai putin singe ajunge in anumite parti ale organismului. Mai mult, oxigenul transportat de singe este putin probabil sa fie eliberat in celule. in mod paradoxal, desi respiratia accelerata presupune inspirarea unei cantitati mai mari de oxigen, mai putin oxigen este, de fapt, trimis catre anumite parti ale creierului si organismului. Acest lucru declanseaza doua categorii principale de senzatii.Unele senzatii sint produse de usoara reducere de oxigen in anumite parti ale creierului. Aceste simptome includ : Senzatia de taiere a respiratiei

Ameteala

Derealizare sau depersonalizare

Lucrurile din jur par ireale

Confuzie

Palpitatii

Furnicaturi sau amorteala in picioare, brate sau pe fata

Rigiditatea muschilor

Palme transpirate

Gura sau git uscat

Este important sa stim ca reducerile de oxigen sint slabe si complet inofensive.Una dintre cele mai neplacute senzatii cauzate de hiperventilatie este sentimentul de sufocare. Acesta va determina sa respirati si mai profund sau mai repede, ceea ce va inrautati simptomele. Daca respiratia accelerata continua, pot aparea alte simptome, precum :VertijGreataSenzatia de respiratie ingreunata

Durere in piept, apasare sau disconfort

Paralizia muschilor

Cresterea anxietatii sau fricii

Groaza ca ceva cumplit este pe cale sa se intimple, de exemplu un infarct, un accident vascular sau chiar moartea

Cind oamenii hiperventileaza, utilizeaza mai multa energie decit au nevoie. Acest lucru poate produce alte simptome :

Puseuri de caldura

Transpiratie

Senzatia de oboseala

Muschi obositi, mai ales muschii pieptuluiDaca prim listele senzatiilor fizice produse de hiperventilatie, observam o suprapunere cu simptomele care apar de obicei in timpul atacurilor de panica. Este usor de vazut cum oamenii pot interpreta gresit senzatiile produse de hiperventilatie ca semne ale unor boli fizice grave. in acest caz, le creste anxietatea, hiperventileaza mai mult si astfel isi inrautatesc sau prelungesc simptomele.Este important sa ne amintim ca hiperventilatia produce senzatii fizice neplacute (si, pentru unii, inspaimintatoare), dar ele nu sint periculoase. Senzatiile fizice produse pot fi percepute ca neplacute din punct de vedere fizic, dar nu sint daunatoare. Cind hiperventilatia se opreste (sau cind intern mecanismele de aparare ale corpului), senzatiile dispar.O alta cerinta pentru supravietuire este echilibrul nivelurilor de oxigen si dioxid de carbon din organism. Corpul are anumite mecanisme de aparare care impiedica aceasta relatie sa devina prea dezechilibrata. Cind hiperventilatia dureaza mai multa vreme, corpul ia masuri pentru a o corecta. Exista numeroase exemple de mecanisme de aparare care mentin functia corpului; de exemplu, exista un mecanism de aparare care mentine presiunea singelui la un nivel, prevenind astfel lesinul de fiecare data cind ne ridicam in picioare. Alte mecanisme de aparare regleaza somnul, alimentatia si temperatura. Ele sint incorporate, de lunga durata si, in general, automate.Respiratia are un control automat si voluntar. Aceasta inseamna ca, atunci cind nu va ginditi la ea, corpul isi mentine ritmul respiratiei. Daca doriti, puteti modifica acest ritm; de exemplu, va puteti tine respiratia sub apa. in sectiunea 1.13, veti invata avantajele acestui aspect voluntar al controlului respiratiei de a reduce simptomele panicii produse de hiperventilatie.Desi oamenii reactioneaza diferit la respiratia accelerata, simptomele listate sint cele raportate de obicei. Aceste simptome ale hiper-ventilatiei pot inrautati simptomele atacurilor de panica. De asemenea, hiperventilatia moderata poate determina un individ sa ramina intr-o stare de anxietate perpetua.Cu riscul de a ne repeta, cel mai important lucru care trebuie subliniat cu prire la hiperventilatie este ca aceasta nu prezinta nici un pericol. Chiar daca va simtiti inconfortabil si uneori foarte neplacut, anxietatea severa nu va face rau din punct de vedere fizic. Accelerarea respiratiei este o parte a raspunsului "lupta sau fugi", este asadar parte a unui raspuns biologic natural menit sa protejeze organismul. Astfel, este o reactie automata transmisa creierului, pentru ca acesta sa se astepte la un pericol imediat si pentru ca individul sa simta nevoia de a fugi.Hiperventilatia este rareori evidenta pentru observator sau chiar pentru persoana care o experimenteaza, putind fi toarte subtila. Aceasta mai ales daca individul a respirat putin accelerat mai mult timp. in acest caz, poate avea loc o scadere evidenta a nivelului de dioxid de carbon, dar, fiindca organismul e capabil sa compenseze aceasta scadere, este posibil sa nu apara simptome. Totusi, avand in vedere ca dioxidul de carbon este mentinut la un nivel scazut, organismul nu mai face fata unor viitoare descresteri si chiar si o mica schimbare in ritmul respiratiei (de exemplu, un oftat, un cascat sau un icnet) poate declansa simptomele.

1.13. Tipuri de respiratie accelerata

Exista cel putin patru tipuri de respiratie accelerata pe care trebuie sa le recunoasteti. Primele trei tind sa fie episodice si sint, probabil, mai comune la oamenii cu fobii specifice. Acest lucru inseamna ca au loc numai in timpul episoadelor de anxietate ridicata, cind sinteti expusi la ceea ce va infricoseaza. Al patrulea tip este obisnuit: se intimpla mai des si este, in principiu, un obicei sau stil neadecvat de respiratie. Respiratia greoaie sau rapida : o astfel de respiratie are loc in perioadele de anxietate sau frica acuta; ea va reduce foarte repede nivelurile de dioxid de carbon si va produce o crestere accelerata a anxietatii. Oftatul si cascatul: acestea tind sa aiba loc in perioade de dezamagire sau depresie si ambele implica o respiratie excesiv de adinca. Gifiitul: are loc atunci cind oamenii se gindesc la lucruri infricosatoare, cum ar fi sa faca un lucru pe care l-au etat mult timp. Respiratia accelerata cronica sau comuna : acest tip de respiratie implica mici cresteri in profunzime sau in teza respiratiei, sustinute pe o perioada indelungata. in general, acest lucru se intimpla in perioadele de neliniste. Nu este de ajuns ca implica o stare de panica, dar persoana se simte nelinistita, ametita si incapabila sa gindeasca clar. Daca astfel de oameni sint plasati in prezenta obiectului de care se tem, iar ritmul respiratiei sporeste chiar si putin, se poate declansa panica.Relatia dintre declansatorii fobiei si hiperventilatie este rezumata in diagrama urmatoare.

1.14. Mituri frecvente despre simptome le anxietatii

Cind frica este intensa, oamenii isi fac adesea griji in legatura eu posibilele consecinte ale nivelurilor extreme de anxietate: se tem ca anxietatea va scapa de sub control sau ca ar putea provoca probleme fizice sau psihice grave. Ca rezultat, tocmai senzatiile devin amenintatoare si pot declansa raspunsul la anxietate din nou. De aceea, este important sa rezuim cele mai comune greseli de interpretare cu prire la anxietate.1.14.1. Teama de a innebuniMulti oameni se tem ca innebunesc cind experimenteaza senzatiile fizice ale atacului de panica. Este posibil sa creada ca sufera de o boala mentala grava, numita schizofrenie. Totusi, schizofrenia si atacurile de panica sint diferite. Atacurile de panica incep deodata si au tendinta de a se repeta. Schizofrenia se instaleaza treptat si, odata simptomele declansate, ele nu mai apar si dispar, precum atacurile de panica. Manifestarea panicii este, de asemenea, destul de diferila de cea a schizofreniei. Oamenii care sufera de schizofrenie manifesta incoerenta in gindire si vorbire, iluzii sau credinte ciudate si halucinatii. Nu e acelasi lucru cu senzatia de " mental" sau cu nelinistea fata de lucruri de care alte persoane nu se ingrijoreaza. Convingerile stranii includ primirea unor mesaje bizare din spatiu. Un exemplu de halucinatie poate fi auzirea unor voci. in plus, deoarece schizofrenia se poate transmite din generatie in generatie si are o puternica baza genetica, numai anumiti oameni devin schizofrenici, ceilalti nepu-tindu-se imbolnavi, oricit de stresati ar fi. in sfirsit, oamenii care dezvolta aceasta tulburare manifesta, de obicei, simptome moderate pe parcursul intregii vieti. Prin urmare, daca nu manifestati aceste simptome, atunci este putin probabil sa dezvoltati tulburarea. Acest lucru este valabil in special daca aveti peste 25 de ani, deoarece schizofrenia apare de obicei la adolescenti, pina spre 20 de ani.1.14.2. Pierderea controluluiAnumiti oameni cred ca vor "pierde controlul" cind intra in panica. Citeodata, se tem ca vor deveni complet paralizati si nu se vor mai putea misca. Alteori, se tem ca nu vor mai fi constienti de ceea ce fac si vor alerga ca nebunii, lovind oamenii sau injurind si facindu-se de ris. Este clar de unde provine acest sentiment daca va aduceti aminte de discutia cu privire la raspunsul de tip "lupta sau fugi". Organismul este gata de actiune in momentul in care se declanseaza raspunsul de anxietate si adesea apare o dorinta coplesitoare de a fugi de pericol. Problema este ca, atunci cind nu folositi raspunsul de tip "lupta sau fugi", este posibil sa simtiti ca lucrurile nu par reale si sa deveniti confuzi si neatenti. Totusi, mai sinteti inca in stare sa ginditi si sa functionati normal. inca puteti decide cum sa procedati ca raspuns la panica; adica sa ramineti pe loc sau sa fugiti.

1.14.3. Atacul de cord

La prima vedere, pare destul de logic sa va faceti griji ca ati putea muri in urma unui infarct in momentul in care observati ca aveti dureri in piept, furnicaturi ale miinilor, senzatia de taiere a respiratiei si asa mai departe. Din fericire, majoritatea oamenilor nu au facut niciodata un atac de cord si, prin urmare, nu cunosc diferenta dintre un atac de cord si un atac de panica. Desi simptomele unui atac de cord includ taierea respiratiei si dureri in piept, acestea sint, de obicei, provocate de efort si vor disparea odata ce organismul se odihneste. Spre deosebire de acestea, simptomele asociate cu un atac de panica pot surveni orieind. Desi pot aparea in timpul exercitiilor si se pot agrava odata cu accentuarea efortului fizic, ele apar din senin chiar si in timpul somnului. in cele din urma, daca un medic v-a facut o electrocardiograma (cu un aparat care masoara schimbarile electrice ale inimii) si v-a pus un diagnostic bun, atunci atacurile nu sint provocate de o boala de inima. Bolile cardiace produc schimbari evidente in activitatea electrica a inimii; atacurile de panica determina numai o crestere a ritmului cardiac.

Sarcina terapeutului nu consta numai in predarea tehnicilor de restructurare cognitiva ; el trebuie sa se asigure ca obstacolele ivite in calea progresului sint depasite in mod eficient. Dificultatile de intelegere a tratamentului si de supunere pot fi gupate in functie de probleme ce tin de (1) educatie, (2) reducerea ritmului respirator, (3) relaxare, (4) expunere gradata si (5) restructurare cognitiva.

Probleme de educatieFranklin (1990b) a descoperit ca cei care sufera de o tulburare anxioasa generalizata si-au explicat primele atacuri de panica drept reactii la stres, in timp ce 90% dintre pacientii cu agorafobie nu stiu care sint cauzele si adevaratele semnificatii ale simptomelor lor. Scopul componentei educationale a "Ghidului practic pentru pacienti" este de a rezolva aceasta problema, explicind in detaliu originile fiecarei senzatii fizice si ale fiecarui simptom. Acest lucru nu face numai sa scada anxietatea, ci pune si bazele restructurarii cogniti. Primele doua sectiuni ale "Ghidului practic pentru pacienti" ii ajuta sa inteleaga faptul ca atacurile de panica nu sint altceva decit esecuri ale reactiei de tip "lupta sau fugi", amplificate de hiperntilatie si de cognitiile nepotrivite. Reactia de tip "lupta sau fugi" da gres din pricina pragului prea scazut de declansare. Iar sensibilitatea ridicata ce provoaca aceasta reactie este cauzata de temperamentul irascibil, stres si tendinta de a respira accelerat ( modulul 4).

Primul pas in redefinirea panicii este silirea unui domeniu comun de referinta. "Ghidul practic pentru pacienti" reuseste acest lucru, definind evitarea agorafobica si simptomele unui atac de panica. in timpul sedintelor de grup, este de preferat sa se alcatuiasca un el pe care sa-l poata dea toti pacientii (pe o la sau pe o foaie de hirtie) si care sa contina numele si simptomele fiecarui pacient. Acest lucru le permite participantilor sa vada care sint diferentele si similitudinile dintre ei si ceilalti membri ai grupului si sileste public aria simptomelor experimentate in timpul unui atac de panica. in acest fel, se poate demonstra faptul ca majoritatea simptomelor sint specifice reactiei de tip "lupta sau fugi". ingrijorarea cu privire la fiecare dintre aceste simptome poate fi apoi scazuta, prin distragerea atentiei asupra rolului pe care il joaca fiecare schimbare fizica in pregatirea organismului pentru pericol. in consecinta, perceptia individului asupra schimbarilor induse de panica se modifica; ele nu mai sint considerate un amestec fara noima de simptome ingrijoratoare, ci o reactie de urgenta comandat de creier, ingenios creat pentru a-l proteja. in timpul unui atac de panica, nu simptomele in sine sint periculoase, ci reactia care se declanseaza la momentul nepotrivit, in locul nepotrivit. Odata ce se sileste o legatura intre atacul de panica si reactia de tip "lupta sau fugi", pacientilor trebuie sa li se intareasca aceasta convingere, expli-cindu-li-se originile atacurilor de panica cu ajutorul presupusei etiologii a pragului scazut de declansare a acestei reactii. Stresul, temperamentul irascibil si hiperntilatia sint cele trei cauze identificate ale atacurilor de panica initiale. "Ghidul practic pentru pacienti" foloseste metafora alarmei auto pentru a sublinia faptul ca raspunsul de tip "lupta sau fugi" se poate declansa cind nu trebuie, daca mecanismul de activare este prea sensibil. Metafora ii ajuta pe pacienti sa priceapa conceptul altminteri abstract de sensibilitate temperamentala diferentiala care face ca individul sa raspunda prin anxietate la factorii de stres. Ghidul practic descrie amanuntit procesul respirator si efectele respiratiei accelerate. Prin urmare, pacientilor trebuie sa li se explice cu rabdare toate detaliile, pentru a-i ajuta sa inteleaga. Daca silim premisele generale inca din aceasta etapa, este mai simplu sa le raspundem celor care pretind ca incentinirea ritmului respirator este o tehnica simplista, reamintindu-le ca atacurile de panica sint manifestari eronate ale reactiei de tip "lupta sau fugi", exacerbate de hiperntilatie. Nu este o abordare simplista, din moment ce reuseste sa modifice un set complex de mecanisme responsabile de transformarea anxietatii in panica. Cu toate acestea, tehnica de incetinire a ritmului respirator este chiar eleganta in practica. Odata ce procesele prezumti de declansare a unui atac de panica sint intelese, nu mai exista nici o piedica in calea modificarii simptomelor cu ajutorul tehnicii de incetinire a ritmului respirator. Iar dupa ce se contureaza si detaliile acestei tehnici, terapeutul poate incepe sa-l ajute pe pacient sa-si modifice gindurile irationale si inadecvate legate de atacurile de panica si situatiile agorafobice. Ghidul practic precizeaza apoi cu exactitate ingrijorarea ce declanseaza si amplifica atacurile de panica. Pentru a modifica aceste cognitii nepotrivite, terapeutul va jongla cu citeva strategii. Acestea presupun (1) inlocuirea informatiilor eronate cu unele mai exacte, (2) explicarea originii (si, prin urmare, a caracterului benign al) simptomelor de panica si (3) repetarea scopului reactiei de tip "lupta sau fugi". Mai tirziu in cursul programului, va fi din ce in ce mai important sa evitati incurajarile; de aceea, in primele faze trebuie sa siliti bazele care sa-l ajute pe pacient sa-si perceapa atacurile de panica prin prisma fiziologiei normale. Consolidarea noii conceptualizari a atacurilor de panica este esentiala. Daca reactia de tip "lupta sau fugi" este un raspuns de urgenta, menit sa protejeze individul in situatii periculoase, fiecare simptom de panica poate fi evaluat din acest unghi. De exemplu, un pacient care isi face griji ca ar putea sa alerge de jur-imprejur strigind cuvinte obscene din pricina unui atac de panica ar putea fi ajutat daca tine seama de faptul ca s-ar putea sa existe un avantaj de adaptare la acest comportament, daca el s-ar declansa in momentul in care se intrede un posibil pericol fizic. Dupa ce intelege absurditatea situatiei, pacientul poate fi intrebat de ce ar vrea sa adopte un asemenea comportament, de vreme ce raspunsul de tip "lupta sau fugi" s-a declansat fara motiv (de exemplu, in timpul unui atac de panica). Dupa ani si ani in care simptomele au fost interpretate intr-un anumit fel, dureaza destul de mult pina ce pacientul reuseste sa-si redefineasca perceptia asupra panicii si sa vada lucrurile in ansamblu. De aceea, puteti sa va asteptati ca pacientii sa va roage pe parcursul terapiei sa le explicati itot felul de simptome pe care nu le-au inteles niciodata. Si de aceasta data, fiti empatici, nu va straduiti sa-i incurajati, dar incercati sa-i instruiti si sa le explicati fiecare simptom in functie de modelul de anxietate si panica prezentat mai devreme.

Probleme de incetinire a ritmului respirator

Dupa ce pacientilor li s-au explicat principiile pe care se bazeaza fiecare tehnica, trebuie sa va asigurati ca sint capabili sa puna corect in practica ceea ce au invatat. Desi simpla, tehnica de incetinire a ritmului respirator nu este intotdeauna aplicata corect. Pentru a asigura o aplicare corecta, siliti un ciclu de respiratie lenta, ghidati pacientii timp de cel putin un ciclu, apoi observati modul in care isi incetinesc respiratia. Verificind daca si-au insusit corect tehnica inca de la inceput, puteti evita problemele ulterioare, de dezvatare a proastelor obiceiuri deprinse. Cele mai comune doua greseli ale procesului de incetinire a respiratiei sint (1) aplicarea tardiva a tehnicii si (2) incetarea ei prematura. incetinirea respiratiei trebuie realizata inca de la primul semn de anxietate, pentru a opri transformarea gradata a acesteia in panica. Daca se face in aceasta etapa, individul va fi capabil sa anuleze destul de repede orice schimbare provocata de hiperntilatie. Acest proces va dura mai mult daca se asteapta pina in momentul in care hiperntilatia afecteaza nilul de dioxid de carbon din singe. Chiar si atunci cind incetinirea ritmului respirator este folosita cu succes pentru a controla debutul unui atac de panica, este bine sa fie repetate ciclurile de respiratie de citeva ori. Altfel, individul si-ar putea relua activitatea, pentru ca sa obser la un moment dat renirea senzatiilor fizice care declanseaza procesele responsabile de atacul de panica.O alta problema pe care o presupune implementarea tehnicii de incetinire a ritmului respirator este aceea ca oamenii tind sa respire adinc. Prin urmare, rata lor respiratorie este redusa pina la un nil adecvat, dar cantitatea de dioxid de carbon eliminata ramine destul de mare. Daca exista suspiciuni in acest sens, terapeutul ar trebui sa urmareasca anumite semne, precum ridicari si coboriri ale umerilor sau umflarea pieptului. O problema asociata este si respiratia din piept, si nu cu ajutorul diafragmei. Respiratia diafragmatica este, de obicei, considerata forma "corecta" de respirare in stare de repaus, iar pentru pacientii care tind sa respire accelerat poate fi destul de benefica, desi nu exista do empirice in acest sens (Weiss, 1989). Logic ar fi ca o persoana care respira din piept sa ia guri mici de aer, crescind cantitatea de dioxid de carbon eliminata. De vreme ce umflarea pieptului este conditionata de cutia toracica, este, de asemenea, posibil ca rata incetinita de respirare sa fie greu de mentinut daca respiratia nu este diafragmatica. Din aceste moti, nu incurajam respiratia toracica la pacientii care sint predispusi atacurilor de panica (pentru detalii legate de predarea tehnicii de respirare cu ajutorul diafragmei, Weiss, 1989). O problema frecnta legata de incetinirea ritmului respirator este aceea ca pacientii uita sa-si tina respiratia la inceputul fiecarui ciclu. Aceasta greseala, pe linga faptul ca scade eficienta metodei, ii poate semnala terapeutului o eroare de intelegere a principiilor pe care se bazeaza incetinirea ritmului respirator. Daca individul isi tine respiratia, nilul de dioxid de carbon din singe creste (prin reducerea ratei de expirare a acestei substante). Inspirarea si expirarea in cicluri de cite sase secunde asigura o respiratie lenta si echilibrata (prenind astfel orice dezechilibru). De vreme ce ambele componente urmaresc producerea unor efecte diferite, este la fel de important ca pacientii sa-si incetineasca rata respiratorie, dar si sa-si tina respiratia la intervale regulate, pentru a creste si mai mult nilul de dioxid de carbon din singe. De aceea, daca se neglijeaza una dintre etapele aplicarii acestei tehnici, este posibil ca pacientul sa nu fi inteles pe deplin ratiunea acestei metode.

Probleme de relaxare

Pe linga incetinirea ritmului respirator, "Ghidul practic pentru pacienti" (modulul 7) prezinta o alta metoda de management al anxietatii: relaxarea. Noi am inclus-o in programul de tratament drept strategie profilactica. Pacientii sint incurajati sa aplice relaxarea progresiva a muschilor inainte de a se confrunta cu situatii sau obiecte de care le este frica. Relaxarea izometrica este folosita pentru a combate anxietatea in vivo intr-o maniera similara relaxarii aplicate a lui Ost (1987b). Una dintre problemele raportate cel mai des cind relaxarea izometrica este folosita pentru a controla panica este rapiditatea cu care se instaleaza atacurile de panica. Pacientii sustin ca panica se instaleaza rapid, inainte sa-si dea seama ce se intimpla, iar ei nu au timp sa aplice tehnicile de relaxare invatate. Pentru ca aceasta problema este atit de des intilnita, am inceput sa-i incurajam pe pacienti sa exerseze relaxarea progresiva a muschilor inainte de a se confrunta cu situatiile care le provoaca teama, ca o masura de profilaxie. Relaxarea izometrica poate fi folosita pentru a controla tensiunea din timpul unui atac de panica, dar, in programul conceput de noi, accentul este pus pe necesitatea de a controla mai intii hiperventilatia. Pacientii sint invatati sa-si tina respiratia imediat ce apare primul semn de panica, pentru a opri transformarea anxietatii in panica. Dupa ce incetinirea ritmului respirator incepe sa-si faca efectul, pacientii pot incepe sa aplice tehnicile asociate, precum relaxarea muschilor. Pot folosi tehnicile de restructurare cognitiva pentru a controla sentimentul de ingrijorare si relaxarea izometrica pentru a reduce orice tensiune. Fiecare optiune (de exemplu, stoparea accentuarii simptomelor induse de hiperntilatie vs impiedicarea cresterii tensiunii fizice) este argumentata in mare parte de marturiile pacientilor. Ei sustin ca, in timpul unui atac de panica, principala lor preocupare este legata de accentuarea rapida si incontrolabila a simptomelor de panica. De aceea, subliniem necesitatea de a folosi controlul hiper-ntilatiei pentru a trata mai intii acest aspect al problemei si abia apoi celelalte parti ale cercului vicios de panica.

Probleme legate de expunerea gradataDupa ce pacientii au invatat citeva strategii de management al anxietatii, trebuie sa fie incurajati sa-si infrunte temerile. Daca nu-si infrunta senzatiile somatice de care se tem, ei ar putea accepta doar teoretic programul de tratament, raminnd sceptici cu privire la capacitatea acestor tehnici de a-i ajuta sa-si invinga panica. Abia dupa ce sint in stare sa controleze cu succes panica resimtita intr-o situatie fobogena, tratamentul este considerat serios. De aceea, "Ghidul practic pentru pacienti" descrie doua forme de expunere: expunerea in vivo la situatiile care le produc frica si expunerea interoceptiva la senzatiile fizice asociate cu atacurile de panica. in timp ce prima urmareste in primul rind scaderea evitarii fobice asociate cu anumite locuri, ultima se concentreaza asupra reducerii frecntei atacurilor de panica prin reducerea fricii de senzatiile fizice asociate. Mattick si colaboratorii sai (1990) au demonstrat ca expunerea in vivo are un efect nedorit, pe linga cel antifobic, iar e (1994) a sugerat ca si expunerea interoceptiva are, la rindul ei, efecte neplacute. Cu toate acestea, faptul ca incep sa-si infrunte temerile ii face deseori pe pacienti sa devina anxiosi, pentru ca piedicile in calea progresului tratamentului devin imediat vizibile, anxietatea asociata este mult mai pronuntata, iar sentimenetele de demoralizare pot fi extrem de profunde. Din aceste moti, expunerea gradata trebuie ificata in cele mai mici detalii si condusa cu seriozitate. Cele mai multe dintre aspectele legate de expunerea gradata vor fi discutate in modulul 14. in acest caz, aceasta sectiune va fi dedicata in exclusivitate problemelor ce tin de agorafobie. Una dintre cele mai des intilnite probleme de structurare a unei ierarhii este provocata chiar de pacient, care vrea sa sara peste etapele de terapie, considerindu-se in stare sa se confrunte direct cu cea mai mare dintre temerile sale. Aceasta dorinta are doua explicatii. in primul rind, pacientul ar putea sa fie nerabdator si sa considere ca nu are rost sa-si "iroseasca timpul" atingind fiecare tel ( modulul 14). in al doilea rind, atacurile de panica nu-i mai inspaiminta. Daca se gindesc ca au evitat pina acum anumite situatii din pricina temerii legate de posibilele atacuri de panica, dar ca acum stapinesc noi metode de controlare a acestora, orice situatie Ii se pare lipsita de pericole. Cind vine vorba despre asemenea indivizi, ne-am dat seama ca cel mai bine este sa ii lasam sa infrunte cea mai inspaimintatoare situatie (de pina atunci), fie si numai pentru ca ar fi facut-o oricum. Cu toate acestea, este bine sa-i determinati pe pacienti sa perceapa tentativa ca pe un experiment si, daca el da gres, sa accepte sa incerce exercitiile structurate ierarhic (Miller si e, 1991). Desi unii dintre ei ar putea fi destul de retinuti cind vine vorba de infruntarea propriilor temeri, exista si terapeuti timorati. Sovaiala si cognitiile nepotrivite par sa-i afecteze pe cei lipsiti de experienta in special atunci cind conduc exercitii de provocare a panicii, desi experimentele in sine sint extrem de sigure. Terapeutul trebuie sa le comunice pacientilor, pe un ton calm, ca temerile nu pot fi depasite decit daca sint infruntate. Daca pacientul se teme de fapt de senzatiile fizice interne, atunci si acestea trebuie confruntate. Anxietatea nu poate fi depasita cu adevarat decit prin infruntarea fricii.Atunci cind le-am prezentat aceasta teorie pacientilor care intregis-trasera un oarecare succes in controlarea atacurilor de panica, am descoperit ca nu aau nici o problema de supunere. Exercitiile de provocare a panicii reprezinta o metoda eficienta de provocare a schimbarii cogniti, precum si de a scadea rapid frecnta atacurilor de panica (e, 1994). in momentul in care incurajeaza expunerea la situatia de care le este teama, terapeutii trebuie sa evite o capcana comuna. Pentru ca indivizii care sufera de tulburare de panica asociata cu agorafobia se tem de cele mai multe ori ca se va intimpla o nenorocire, cauta protectie si incurajare in anumite persoane sau obiecte (Rachman, 1984). De vreme ce aceste persoane si obiecte se pot transforma in mecanisme de reducere a anxietatii, ele pot scadea eficienta programelor bazate pe tehnici de expunere. in plus, pacientii au tendinta de a pune succesul tratamentului pe faptul ca a existat un semnal de siguranta, negind astfel rezultatele cu greu obtinute ale terapiei de expunere.Exista anumite similitudini in rindul pacientilor ce sufera de tulburarea de panica si agorafobie, legate de strategiile de evitare subtila pe care le-au folosit; cel mai des intilnite talismane pe care oamenii le iau cu ei in caz ca trebuie sa se linisteasca dupa un atac de panica sint medicamentele impotriva anxietatii, mincarea sau bautura (Barlow, 1988). Terapeutii ar trebui sa identifice asemenea semnale de siguranta si sa convinga pacientii sa renunte la ele. O alta strategie la care acestia apeleaza frecnt pentru a-si minimaliza anxietatea in timpul expunerii este distragerea atentiei ( Clarke si Jackson, 1983). Desi distragerea atentiei i-a ajutat cindva pe cei care sufereau de atacuri de panica sa faca fata simptomelor de anxietate, ea nu favorizeaza disparitia anxietatii si nici obisnuirea pacientului cu asemenea sentimente. in plus, pacientii petrec atit de mult timp incereind sa-si distraga atentia, incit nu reusesc sa implementeze noile tehnici de management al anxietatii. Cu toate ca e greu sa-i incurajati pe pacienti sa renunte tocmai la una dintre putinele tehnici care functioneaza in cazul lor, este mai bine sa o faceti. Odata ce individul isi poate controla efectiv atacurile de panica, frica legata de aceste atacuri scade simtitor. De vreme ce tulburarea de panica este, de fapt, o teama legata de viitoarele atacuri de panica, acest sentiment dispare abia in momentul in care pacientul isi da seama ca detine un control absolut asupra panicii (de Silva si Rachman, 1984 ; Rachman el al., 1986). Pe linga dificultatile legate de exercitiile de expunere gradata, exista anumite situatii care nu pot fi ierarhizate. De obicei, problema structurarii unei anumite sarcini poate fi depasita cu ajutorul gindirii imaginati si colaterale. Cu toate acestea, rezultatul exercitiului de expunere s-ar putea sa fie, intr-adevar, imposibil de masurat. De pilda, un pacient care suferea de multi ani de agorafobie si-a exprimat astfel cea mai importanta teama: "Ce fac daca intru in panica, iar sentimentul nu mai dispare?". Nici un rezultat al exercitiilor de expunere nu a reusit sa modifice aceasta convingere cumplita, pentru ca pacientul isi raspundea de fiecare data : "Stiam ca exercitiul se va termina la un moment dat si, odata cu el, si sentimentul de panica". Abia in momentul in care s-au recreat situatii neierarhizate si neaparat imprevizibile (de exemplu, o lunga calatorie cu trenul), anxietatea a inceput sa scada, iar cognitiile irationale au fost modificate cu succes.

Probleme de restructurare cognitiva

Unul dintre avantajele expunerii - deopotriva la situatii externe sau la senzatii somatice interne - este acela ca le permite pacientilor sa puna sub semnul intrebarii cognitiile pesimiste legate de panica. Din acest motiv, probabil ca expunerea in sine poate servi drepl tehnica de restructurare cognitiva. Totusi, multi pacienti atribuie in mod eronat rezultatele tratamentului unor factori externi (de exemplu, "Am avut o zi buna", iar esecurile unor factori interni (de exemplu, "Sint o persoana atit de slaba nu sint in stare nici macar sa ma urc in autobuz! "). De asemenea, ei pot trage concluzii gresite de pe urma exercitiilor de expunere (de exemplu, "Nu am intrat in panica, fiindca partenerul meu era cu mine"). Tinind cont de faptul ca expunerea in sine nu reuseste - de cele mai multe ori - sa modifice pozitiv cognitiile gresite, este esential ca pacientilor sa li se explice o metoda de a le pune la indoiala. "Ghidul practic pentru pacienti" foloseste modelul creat de Ellis (Ellis si Harper, 1975), potrivit caruia emotiile sint consecinta credintelor legate de anumite enimente declansatoare. Principalele moti pentru care am ales acest exemplu sint ca pacientilor li se pare a fi, inconstient, cel mai atragator model, tratamentele repecti au o buna sustinere empirica ( modulul 4), iar el se potriste modelului de panica elaborat de Clark (1986, 1988) si prezentat in sectiunea 1.13a ghidului practic. Terapeutii au ajuns sa se inspire din alte tehnici cogniti (de pilda, testarea gindurilor neconforme cu realitatea; Beck et al., 1985), dar chiar si acestea se incadreaza in modelul prevazut de Ellis. Desi modelul restructurarii cogniti nu le este prezentat pacientilor decit abia dupa ce se parcurge o buna parte a programului terapeutic, el nu ar trebui sa reprezinte o noutate pentru pacient. Educarea acestora cu privire la anxietate, la modelul cognitiv de panica si la scopul expunerii gradate de a testa cognitiile nepotrivite trebuie sa creeze cadrul adecvat restructurarii cogniti. De cele mai multe ori, pacientii considera ca sectiunile procesului de restructurare cognitiva exprima foarte clar terapia cognitiva, care a fost, pina acum, doar modelata de terapeut. Aceasta perceptie este incurajata pe masura ce pacientii sint sfatuiti sa-si asume din ce in ce mai multa responsabilitate cu privire la propriul program de terapie cognitiva. Independenta pacientilor se cistiga pe parcursul a trei stadii. in primele trei zile de terapie, terapeutul descrie principalele trasaturi ale programului, reconceptualizind evitarile agorafobice si de teama si punind serios sub semnul intrebarii orice convingere nepotrivita sau neconforma cu realitatea. in a doua faza, modelul de cognitii realizat de Ellis le este explicat pacientilor, iar atacurile de panica si evitarea agorafobica sint conceptualizate in termeni cognitivi. Pacientii sint invatati sa puna sub semnul intrebarii si sa analizeze cognitiile irationale si nepotrivite pe parcursul tratamentului. Terapeutii vor lucra impreuna cu pacientii, modelind fiecare provocare in asa fel incit sa fie corecta, credibila si accepila pentru subiect. Apoi, pacientii sint incurajati cu fiecare ocazie sa identifice si sa cerceteze fiecare cognitie nepotrivita care apare, mai ales in timpul atacurilor de panica si a exercitiilor de expunere gradata. La sfirsitul programului, terapeutul inlocuieste colaborarea cu provocarea. Odata ce pacientul incepe sa inteleaga si sa aplice cu succes tehnicile cogniti, terapeutul creste putin cite putin miza, gasind intentionat o seama de slabiciuni in provocarile infruntate de individ. Pentru pacienti, acest lucru nu reprezinta o noutate; de fiecare data cind au incercat sa-si alunge gindurile negre, un factor intern le zdruncina noile convingeri. Cu toate acestea, pentru ca metoda sa fie intr-adevar terapeutica, trebuie sa ii aduceti pe pacienti in punctul in care incep sa se incurce in rezolvarea sarcinii, iar apoi, folosind cu grija o abordare socratica, sa-i incurajati sa-si dezvolte si mai mult abilitatile de restructurare cognitiva. Daca medicul le ofera o rezolvare simpla si clara in momentul in care incep sa aiba dificultati, ei nu vor reusi sa-si dezvolte noi abilitati de modificare a cognitiilor nepotrivite. Daca, in schimb, sint indemnati sa redefineasca sensul provocarii, ei nu dezvolta doar o cognitie adaptativa, ci si mijloacele necesare de a-si provoca astfel de ginduri in viitor.

Rezolvarea problemelorPe masura ce terapeutul parcurge programul de tratament, apar noi provocari si noi intrebari. Daca le va raspunde cu sinceritate, va incuraja pacientul sa-si exprime indoielile si presimtirile legate de amanuntele terapiei. Altfel, se poate cadea in capcana parcurgerii fara nici o grija a tratamentului, avind falsa impresie ca pacientii nu doar au inteles, ci au si acceptat totul. in acest context, e bine sa tineti minte ca pacientii care sufera de tulburari anxioase, fiind mai tot timpul agitati, ar intimpina dificultati de concentrare. De aceea, este bine sa le vorbiti rar, folosind exemplificari de fiecare data cind este nevoie. Plingerile, problemele si intrebarile apar intotdeauna, indiferent cit de bine li se prezinta programul. Urmatoarea sectiune va propune citeva posibile raspunsuri si rezolvari.Una dintre problemele des intilnite in rindul pacientii care sufera de evitare agorafobica severa este "cistigul secundar". Persoana afectata sau un apropiat al acesteia pare sa aiba mai multe de cistigat de pe urma tulburarii decit din ameliorarea acesteia. Desi acesta nu este un comportament general si, cu siguranta, nu provoaca agorafobia, in momentul in care se instaleaza, tratamentul este serios afectat. Desi comportamentul poate fi considerat pasiv-agresiv, este mai bine sa-l tratati ca pe o problema ce necesita un deosebit talent terapeutic pentru a-l rezolvata.. Cu riscul de a minimaliza dificultatea rezolvarii acestui tip de impotrivire la tratament, trebuie sa subliniem citeva aspecte. Mai intii, daca "cistigul secundar" este considerat o forma de rezistenta, intervievarea motivationala trebuie sa fie folosita pentru a ghida abordarea adoptata de terapeut ( modulul 14). Scopul principal va fi crearea unei discrepante, in asa incit avantajele refacerii sa fie mai mari decit cele ale raminerii in starea actuala. in al doilea rind, este probabil mai bine sa consideram acest comportament un raspuns sensibil la anumiti factori de mediu (care pot fi modificati), mai degraba decit un defect de personalitate. in al treilea rind, atunci cind partenerul (mai degraba decit pacientul) constituie principala problema, putem fie sa discutam cu pacientul anumite strategii cu ajutorul carora sa modificam comportamentul partenerului, fie sa il implicam pe acesta in procesul terapeutic si chiar sa-i oferim consultatii suplimentare cu privire la comportamentul relational (Barlow et al., 1984).O alta problema intilnita pe parcursul tratamentului o reprezinta efectul pe care il au gindurile nedorite sau obsesionale. S-a demonstrat deja faptul ca acestea sint specifice majoritatii populatiei (Rachman, 1981). Astfel, si pacientii care sufera de tulburare de panica si agorafobie pot sa-si faca griji cu privire la eventuale ginduri nedorite si neplacute. Desi acest lucru nu justifica neaparat diagnosticul de TOC, pacientii vor marturisi totusi, mai tirziu in cadrul tratamentului, ca le-au trecut deseori prin cap ginduri bizare, venite ca de nicaieri. Ei le-au indurat in tacere, convinsi fiind ca nu pot fi altceva decit un semn de nebunie. in cadrul terapiei de grup, cind se reuseste "smulgerea" unei asemenea confesiuni, ceilalti membri ai grupului rasufla usurati, pentru ca pot acum sa-si "spovedeasca" gindurile asemanatoare. Odata ce a fost recunoscuta, problema poate fi solutionata in maniera descrisa in modulul 17.

Relaxarea izometrica

Exercitiile de relaxare izometrica pot fi efectuate atunci cind vi se face frica. Majoritatea exercitiilor nu presupun nici o schimbare evidenta a posturii sau vreo miscare, deoarece "izometria" se refera la exercitiile in care lungimea muschilor ramine aceeasi, deci nu implica nici o miscare. Cea mai frecventa greseala in ceea ce priveste exercitiile izometrice este inducerea prea rapida a tensiunii sau a unei tensiuni prea mari. Acestea sint exercitii delicate si lente. Scopul lor este de a relaxa si detensiona. Daca imprejurarile nu permit sa mentineti tensiunea timp de 7 secunde, puteti totusi beneficia de exercitiu inducind tensiunea treptat, pe o anumita perioada de timp, si eliminind-o in aceeasi maniera.Cind aflati intr-un loc public: Inspirati usor si tineti- repiratia timp de 7 secunde. in acelasi timp, incordati incet muschii picioarelor, incruci-sindu-le la nivelul gleznelor si apasind cu piciorul de deasupra, in timp ce incercati sa ridicati piciorul de dedesubt.Sau: impingeti picioarele in directii opuse in timp ce le tineti lipite la nivelul gleznelor.Sau: Dupa 7 secunde, expirati si spuneti incet in gind "relaxeaza-te".

Eliberati toata tensiunea din muschi.

inchideti ochii.

in urmatorul minut, de fiecare data cind expirati, spuneti- in gind "relaxeaza-te" si eliberati toata tensiunea din muschi. Alegeti si alte parti ale corpului pe care sa le relaxati, de exemplu miinile si bratele. Inspirati usor si tineti- respiratia timp de 7 secunde.In acelasi timp, incordati muschii miinilor si bratelor, prin asezarea conforila a miinilor pe genunchi, palma peste palma, si apasati cu mina de deasupra in timp ce incercati sa ridicati mina de dedesubt.Sau:In timp ce stati pe scaun, apucati marginile si trageti in sus.Sau:Uniti-va miinile in spatele scaunului si incercati sa le desfaceti impingindu-le in acelasi timp de spatarul scaunului.Sau: Puneti miinile la ceafa, incrucisind degetele, si, in timp ce impingeti capul inspre miini, incercati sa le desfaceti. Dupa 7 secunde, expirati si spuneti incet "relaxeaza-te". Eliberati toata tensiunea din muschi.

inchideti ochii.

in urmatorul minut, de fiecare data cind expirati, spuneti cuvintul "relaxeaza-te" si eliberati toata tensiunea din muschi. Daca circumstantele permit, continuati cu diferite grupe de muschi.

Cind aflati intr-un loc public :

Inspirati usor si tineti- respiratia timp de 7 secunde. in acelasi timp, intindeti picioarele pentru a incorda toti muschii si indoiti genunchii cit puteti. Dupa 7 secunde, expirati si spuneti incet "relaxeaza-te". Eliberati toata tensiunea din muschi.

inchideti ochii.

in urmatorul minut, de fiecare data cind expirati, spuneti- in gind "relaxeaza-te" si eliberati toata tensiunea din muschi.Alte exercitii pentru muschii miini lor si bratelor :Inspirati usor si tineti- respiratia timp de 7 secunde.in acelasi timp, inclestati- miinile in fata si incercati sa le desprindeti.Sau : inclestati- miinile caus la spate si incercati sa le desfaceti.Sau: Stringeti cu putere o tija sau o bara si lasati tensiunea sa patrunda in brate. Dupa 7 secunde, expirati si rostiti incet in gind "relaxeaza-te". Eliberati toata tensiunea din muschi.

inchideti ochii.

in urmatorul minut, de fiecare data cind expirati, spuneti in gind "relaxeaza-te" si eliberati toata tensiunea din muschi.Alte exercitii izometriceMai multi muschi pot fi incordati si relaxati pentru a alcatui diverse exercitii izometrice.

Mai intii, trebuie sa aflati care muschi se incordeaza mai repede. (Daca nu puteti decide, ginditi- la ce spun oamenii: "Esti incruntat", "Iar dai din picioare", "iti inclestezi maxilarul".)

Odata decisi asupra unui muschi sau unui grup de muschi, siliti cum puteti incorda si relaxa in mod voluntar acesti muschi. Astfel, puteti construi propriul set de exercitii izometrice.PAGE 17