Tulburarea afectivă bipolară

Structura lecţiei1. Generalităţi;

2. Istoric;

3. Etiologie;

4. Simptomatologia episoadelor maniacal şi depresiv;

5. Formele tulburării afective bipolare;

6. Tulburarea afectivă bipolară şi suicidul.

Generalităţi

Tulburarea afectivă bipolară(TAB) face parte din categoria tulburărilor afective.

Definiţia1: tulburările afective sunt un grup de maladii de etiologii si intensităţi diverse, cu o afectare primordială a dispoziiei si adiacent a gandirii si activităiţi; se manifestă ca episoade depresive, maniacale, hipomaniacale si mixte; evoluţia acestor episoade este ciclică, cu remisiune bună.

Definiţia2: Detaliat TAB a fost descrisă de Kraepelin în 1899 ca psihoză ce are o evoluție periodică cu faze maniacale și depresive.

În Franţa, în 1907, Deny şi Camus, reluând ansamblul cercetărilor lui E, Kraepelin, definesc TAB astfel: „Este o psihoză constituţională, cu predispoziţie ereditară, caracterizată prin repetiţia, alternanţa, juxtapunerea sau coexistenţa unor stări de excitaţie şi de depresie”.

Sinonime: tulburarea afectivă bipolară(TAB); psihoza maniaco-depresivă(PMD); depresia endogenă.

Clasificarea tulburărilor afective

Considerăm oportună definirea termenilor:

Episod depresiv = episod de tristeţe profundă, demoralizare, inhibiie psihomotorie, cu tulburări vegetative asociate, de cel puţin două săptămani.

Episod maniacal = episod net de dispoziţie euforică, optimism, tahipsihie si polipragmazie, cu durată minimă de o săptămană.

Hipomanie = este un stadiu preclinic mai puţin turbulent de dispoziie expansivă.

Episod mixt = coexistenţa atât a simptomelor depresive cât si a celor maniacale sau hipomaniacale.

Distimie = dispoziţie cronic depresivă (minim doi ani) dar de intensitate mică.

Ciclotimie = instabilitate durabilă dispoziţională cu perioade hipomaniacale si distimice.

Episoadele sunt fenomene izolate, care sunt incluse in cadrul unei tulburări.

Istoric

Eppopeile homerice descriu stări de tulburare afectivă, numite de către medicii eleni prehipocratici ca melancolie, manie. Aristotel considera afectele ca pendulări ale sufletului intre plăcere si durere.Hipocrate (sec. al V-lea i.e.n.) avansează in “Corpus hippocraticum” teoria celor patru umori: fundamentează teoretic melancolia (etimologie, gr. melas = negru; chole = bilă), declanşată prin exces de bilă neagră; mania este asemănată nebuniei (delir febril).

Robert Burton scrie in 1621 un vast tratat: “The Anatomy of Melancholy”.De un răsunet covârşitor internaţional s-a bucurat punctul de vedere a lui Kraepelin (1899), care a contopit cele două entităţi, mania si depresia in psihoza maniaco-depresivă. Importantă este si departajarea psihozei maniaco-depresive de schizofrenie.Şcoala germană, reprezentată de Wernicke-Kleist, Leonhard, dezvoltă conceptele kraepeliene spre uni- si bipolaritate. Tezele lor sunt reluate si revigorate de către psihiatrii contemporani Angst, Perris, Winokur.

Etiologie

Din perspectiva conceptului de vulnerabilitate, geneza unei tulburări afective are loc prin influenţă multifactorială:

Factori biologici: Neuroanatomie

Amigdala / hyppocampusul – cortexul prefrontal – thalamusul mediodorsal/ ventral, pallidum / striatum joacă roluri cruciale in reglarea afectivă.

Semnale hiperintense in regiunea ventriculului 3 pe RMN, corelate cu o reducere a valorilor pH-ului intracelular in cursul evoluţiei tulburării bipolare semnifică originea neurodegenerativă. Alte modificări ale arhitecturii neuronale nu au putut fi decelate.

Studii de neuroimagistică funcională surprind modificări ale activităii sistemului limbic in timpul decompensărilor din boala bipolară (Walden, Grunze, 2000).

Factori genetici

Cercetările genetice din ultimii ani incriminează anumiţi markeri pe braţul scurt al cromozomului 4, al cromozomului 11, modificări ale cromozomului 18, 21 in tulburările afective. Transmisia X dominantă nu s-a putut verifica. In plus, s-au putut identifica genele sistemelor catecolaminic, dopaminic, serotoninergic, GABA-ergic.

Factori neurochimici

S-au emis diverse ipoteze. În starea depresivă autorii au stabilit existența deficitului de serotonină și nonadrenalină. La bolnavii din starea maniacală secreția de serotonină, nonadrenalină, dopamină este majorată.

Ipoteza serotoninergică in depresie (Van Praag, 1967) a dus la sintetizarea unei noi clase antidepresive – inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) (Maes, Meltzer, 1995).

Factori cronobiologici

Incă din antichitate s-a observat izbucnirea episoadelor de decompensări afective, indeosebi toamna si primăvara. Iarna, unele simptome ale depresiei isi schimbă polaritatea (hipersomnie, cresterea apetitului). Nozologiile actuale izolează forme de decompensări afective cu pattern sezonier. Dispoziţia variază in mod fiziologic in cursul zilei. Dereglări ale ritmului circadian, cu agravarea hipertimiei negative la primele ore ale dimineţii (polul matinal al depresiei) si ameliorarea dispoziţiei in cursul zilei sunt semne de endogenitate a maladiei.

Somnul depresivilor este superficial, cu adormire dificilă. Deprivarea de somn are menirea să restabilească desincronizarea REM.

Evenimente de viaţă sunt cotate mai ales ca factori precipitanţi ai tulburărilor afective: pierderea unei persoane apropiate, dezrădăcinarea, conflictele trenante, dezadaptarea (mutarea, pensionarea).

Personalitatea premorbidă este etichetată ca supraadaptabilă: valori ca rigurozitate, meticulozitate, corectitudine, sacrificiu, lipsa defulării predispun la tulburări afective.

Sentimentul stimei de sine este erodat de frustrări, deziluzii, de o fragilizare timpurie.

Stil de coping Teoria cognitivă a lui Beck presupune că la baza genezei depresiei ar sta

o ingrădire perceptuală si de interpretare; triada cognitivă in depresie constă in: gandire rigidă, privire in tunel, generalizări. In timp, se dezvoltă neajutorare invăţată, devalorizare, lipsă de speranţă.

Maladii de tipul bolii Parkinson, bolii Addison, hiper /hipotiroidismului pot declansa sau favoriza tulburările afective.

Factori psihologici

Simptomatologia episoadelor depresiv şi maniacal

Episodul depresiv se caracterizează printr-o perioadă de minim două săptămani de dispoziie tristă, inhibiie psihomotorie si eventual suicidalitate. Acuzele care alcătuiesc episodul depresiv pot fi sistematizate pe trei paliere:

- simptome psihice;- simptome somatice;- dereglări ritmologice.

Simptomele episodului depresiv (adaptat după Marneros & Angst, 2000)Psihice Somatice Ritmologice- hipertimie negativă - adinamie - perturbarea ritmului circadian- sindromul “pierderii” - apatie (maleză matinală)- bradipsihie – scăderea vitalităţii - defazarea somnuluiideaţie nihilistă, - cenestopatii (trezire matinală,culpabilitate, eşec - inapetenţă, exacerbarea acuzelor)- hipomnezie scăderea greutăţii - scurtarea somnului,- halucinaţii (rar) - anhedonie somn dificil- anxietate - Scăderea libidoului - pattern sezonier- suicidalitate - tulburări vegetativeLumea depresivului se concentrează la polul negativ al trăirilor: suferinţă, lipsa capacităţii de savurare a micilor plăceri, ambientul este tern si lipsit de perspectivă.

Depresia de intensitate psihotică se manifestă printr-o triadă de simptome:

1) Dispoziţie scăzută – la bolnavi apare o dispoziţie melancolică, apăsătoare, cu mâhnire şi tristeţe profundă. Bolnavii sunt deprimaţi, acuză greutăţi în regiunea inimii, a pieptului, în tot corpul. Nimic nu-i bucură. Ei devin pasivi faţă de anturaj. Se plâng că nu pot percepe lucrurile aşa cum le vedeau înainte, parcă s-ar fi schimbat ceva în jurul lor. Această stare în formă mai gravă îi face pe bolnavi să piardă orice interes faţă de viaţă, considerând că viaţa a devenit pentru ei o povară. Uneori depresia e atât de adâncă, încât bolnavii au impresia că nu mai pot simţi nici plăcere, nici durere şi nici nu pot avea sentimente pentru cei apropiaţi. În aceste cazuri, vorbim despre o anestezie psihică dureroasă. Această stare reprezintă, de fapt, durerea morală a bolnavului care conştientizează slăbirea sau pierderea capacităţilor de rezonanţă afectivă şi suferă din cauza că nu poate suferi, că nu poate trăi afectiv relaţiile cu cei din jur. Uneori, trăirile din anestezia psihică dureroasă culminează cu o explozie melancolică psihotică, la care se asociază o stare gravă de anxietate – raptus melancolicus. Bolnavii îşi frâng mâinile, caută să fugă din salon, comit tentative de suicid, se lovesc cu capul de pereţi, îşi smulg părul din cap, îşi zgârie faţa cu unghiile, îşi muşcă buzele, mâinile, sunt agresivi.2) Inhibiţia proceselor asociative – se manifestă prin gândire dificilă şi săracă. Bolnavii se plâng că le este greu să gândească. Pe acest fond depresiv, apar idei delirante de autoacuzare, autoumilire, de persecuţie, ipohondrice. De asemenea, apar şi idei de automutilare, sinucidere. Halucinaţiile au un conţinut trist şi dureros (funerarii, crime etc.). 3) Inhibiţie psihomotorie – se manifestă prin aceea că bolnavii se mişcă încet, sunt nehotărâţi, orice acţiune este efectuată cu mare greutate, mai mult timp stau culcaţi. Mimica, pantomimica exprimă conţinutul dureros al trăirilor afective.

Triada simptomatică are in prim plan tulburarea afectivităii

Portretul depresivului

Pe lângă triada de simptome mai putem adăuga în portretul depresivului următoarele caracteristici:

Faciesul exprimă suferinţă. Pielea este lipsită de turgor, cutată cu progresie prematură. Concentrarea se exprimă prin incruntare. Fruntea este încreţită în omega melancolic, treimea interioară a pleoapelor ridicată, comisurile bucale coborâte, corpul încovoiat, braţele cad pasiv pe lângă corp sau sunt ridicate exprimând deznădejdea.

Aspectul este neglijent, tern. Unele obişnuinţe igienice sunt părăsite, dând aspect de delăsare.

Atitudinea este umilă si exprimă suferinţă, nelinişte. In general, depresivul este compliant, cu excepţia momentelor de intenţionalitate suicidară, când doreşte cu orice preţ să moară şi refuză ajutorul.

Percepţia este ternă, lipsită de vigoare. Asa-numita tristeţe vitală (Marneros & Angst, 2000) cuprinde: cefalee (“capul in menghină”), opresiune toracică, multiple acuze algice.

Vorbirea este stinsă, văicărită si laconică. In stuporul depresiv, pacientul refuză comunicarea. Si scrisul este dificil, cu caractere mici.

Atenţia este marcată de hipoprosexie, depresivul făcând eforturi zadarnice de concentrare.

Memoria este dominată de hipomnezie de fixare si hipermnezia unor evenimente dureroase din trecut. Depresivul trăieşte în trecut; prezentul este impietrit si viitorul este anulat.

Voinţa este de tip hipobulic. Activitatea instinctuală este scăzută. Depresivului ii este atenuată

forţa intrinsecă de viaţă, numită elan vital. Instinctul alimentar este diminuat, ca si cel sexual. Activitatea voluntară este incetinită, fără randament, ajungand la inhibiţie / raptus.

Tulburările somatice includ inapetenţă, scădere ponderală marcată, senzaţie de balonare, constipaţii, senzaţie de frig, libido scăzut.

Ritmul circadian se referă la dificultăţile de adormire, la somn superficial, agitat si neodihnitor. Trezirile matinale sunt chinuitoare, căci pacientul este astenic si fără iniţiativă, zăcand in pat.

Diagnostic diferenial

Examinarea atentă are in vedere excluderea unor condiţii medicale organice (boala Parkinson, scleroza multiplă, hipertiroidismul); a unor depresii induse de substanţe (hipotensoare, cortizon, antireumatice, antipsihotice); a demenţei, reacţiilor de doliu, convalescenţei după boli cronice.

Forme clinice ale episodului depresiv

Depresia anestezică. Bolnavii se plîng de lipsa trăirilor sufletești, ei nu pot să se veselescă. Senzațiile pot ajunge la „anestezia psihică dureroasă” (suferă că nu pot suferi).

Depresia cu delir de autoacuzare. Pe fondul depresiv la acești bolnavi apar idei delirante de autoacuzare și autoumilire. Bolnavii reactualizează diverse greșeli săvîrșite și consideră că trebuie pedepsiți. Fără nici o motivație reală ei se acuză de moartea rudelor, consideră că sunt responsabili de ceea ce se face rău pe pămînt.

Depresia anxioasă. Dereglările afective au o evoluție progresivă și prelungită. Anxietatea crește seara. Această stare poate dura ani în șir. Deseori depresia anxioasă poate să evolueze sub formă de agitație psihomotorie. Bolnavii se află în mișcare, dorm rău, apare idiația suicidară.

Deprsia disforică. Pe fondul depresiv la bolnavi apare o stare de nervozitate puternică cu repulsie față de sine și mediu, cu excitabilitate ridicată.

Depresia mascată. Se manifestă ca o depresie simplă, fără o inhibiție psihomotorie marcantă. La acești bolnavi se accentuează senzațiile cenestopatice, apar acuze somatice, dureri în mîini și picioare. Se evidențiază insomnia, astenia, lipsa motivației pozitive, dispare interesul față de orice activitate.

EPISODUL MANIACAL

Definiţie: episoadele maniacale sunt perioade delimitate (minim o săptămană) de exaltare a tuturor funcţiilor psihice, mai cu seamă a afectivităţii (hipertimie pozitivă – euforie), gandirii (atat cantitativ – tahipsihie, cat si calitativ – idei de grandoare, filiaţie, megalomanice) si activităţii.

Debutul poate fi uneori lent, provocat de astenie, tristețe, insomnii sau neliniște, iritabilitate, conduită zgomotoasă. Cel mai frecvent debutul este brusc, fără faza prodormală, instalîndu-se dintr-odată o stare de agitație motorie considerabilă. Tulburarea antrenează o deteriorare semnificativă a funcţionării sociale si profesionale.

Simptomatologie

Similar descrierii episodului depresiv si simptomele episodului maniacal pot fi sistematizate pe trei paliere: simptome psihice, simptome somatice si dereglări ritmologice. Toate funciile psihice se află la polul pozitiv. Lumea este văzută de maniacal strălucitoare, fantastică, plină de bucurii.

Simptomele episodului maniacal (adaptat după Marneros & Angst, 2000)Psihice Somatice Ritmologice

- dispoziie exaltată - vitalitate crescută - fluctuaţii circadiene- ↑ stimei de sine - dinamism ale dispoziţiei (omnipotenţă, grandoare, - hiperbulie - scăderea nevoii de

megalomanie) - apetit crescut somn- tahipsihie →fugă de idei - libido crescut - pattern sezonier- logoree - polidipsie- hiper / hipoprosexie - dezhidratare- hipermnezie - hiperpirexie- iluzii- familiaritate, dezinhibiţie- activităţi ludice

Mania, ca şi depresia, se caracterizează printr-o triadă simptomatică:

1) Euforia se manifestă printr-o încărcătură afectivă pozitivă, prin exagerarea dispoziţiei în sensul veseliei, stării de bine, de sănătate, de putere, însoţită de mimică expresivă, tendinţe de supraapreciere a propriei persoane. Euforicului totul i se pare posibil, realitatea o percepe în viziune roz, animată, plăcută. Stările euforice de mică amplitudine pot fi expresia psihică a unor succese, a antrenării într-o ambianţă veselă. În forma ei autentică, euforia se întâlneşte în fazele maniacale ale psihozei maniaco-depresive. Bolnavii sunt cuprinși de o stare de euforie exagerată, nemotivată, dar contagioasă. Tonalitatea lor afectivă este instabilă, trecînd repede de la veselie la mînie, furie, care se descarcă uneori în agresivitate și violență.2) Excitaţia intelectuală se manifestă prin accelerarea procesului asociativ însoţită de fugă de idei, logoree. Bolnavii trec repede de la un gând la altul, abătându-se de la ideea iniţială, răspunsurile construindu-se prin rime, jocuri de cuvinte. Pot fi prezente ideile delirante expansive de grandoare, filiație, invenție, mistice, de reformă. Ele sunt inconstante, nesistematizate și cu o notă de verosimil.3) Excitaţia motorie se manifestă prin hiperdinamism marcat cu o mimică vie, bogată, plină de viaţă. Bolnavii prezintă gesturi largi şi variate, ţipă, cântă, dansează, mută obiectele dintr-un loc în altul, uneori le aruncă. Bolnavul nu poate sta într-un loc, începe o serie de activități, fără a ajunge însă să le finalizeze, trecînd rapid de la un lucru la altul. Uneori excitația evoluează pînă la adevărate stări de agitație psihomotorie cu strigăte, insulte, cîntece, violență și agresiune (agitația maniacală). O caracteristică a exaltării activității este activitatea ludică (jocul), care se reflectă în mimica și gesturile bulnavului.

Portretul maniacalului

Faciesul destins, “de lună plină” exprimă bucurie, ochii sunt vioi şi sclipitori. Faciesul este hipermobil, cu mimimetism al interlocutorului.

Aspectul exterior este deplasat, cu toalete extravagante, nepotrivite varstei, momentului, funcţiei. Persoana adoptă o fardare stridentă. Accesoriile sunt multiple. Bolnavii au tendința de a se îmbrăca în culori vii, țipătoare, să-și împodobească hainele cu ornamente, flori, pene, panglici, decorații.

Atitudinea bolnavilor cu PMD este familială, prietenoasă față de ceilalți simțindu-se pretutindeni ca „la ei acasă”. Manifestă interes pentru tot ce se petrece în jur, contactul cu ceilalți bolnavi se ia ușor.

Se depistează exagerarea sensibilității prin hiperstezie, iluzii. În atenția bolnavilor se observă o hiperprosexie, unde ei prezintă interes pentru orice

schimbare din mediu, însă capacitatea de concentrare a atenției în timp este joasă. Memoria de fixare este superficială, iar evocarea bogată, cu lux de detalii. Imaginația bolnavilor este bogată – fabulație, mitomanie.

Sunt logoreici, vorbesc pînă la răgușeală, intonația este declamatoare întretăiată de cîntece. În afară de limbajul vorbit se modifică și cel scris. Bolnavii au tendința de a scrie mult (graforee) pe orice bucăți de hîrtie, colțurile ziarelor. Literele sunt de obicei mari, scrise dezordonat, împodobite uneori cu flori, desene, rîndurile sunt îndreptate oblic în sus.

Pe plan instinctual se poate constata o exagerare a instinctului alimentar (bulimie) și sexual. Foarte adesea se depistează o excitație erotică, manifestată prin aluzii, apropouri, limbaj vulgar, iar uneori comit violuri.

Tabloul psihic este întodeuna dublat de prezența unor modificări somatice, cele mai importante fiind dereglările somnului, scăderea ponderală în ciuda unui apetit de obicei crescut (în timpul acceselor maniacale se cheltuie energie), exagerarea tonusului simpatic (tahicardie, hipersalivație, transpirație). Crește colesterolul, glicozuria, se inversează raportul albumine/globuline.

Conștiința bolii psihice a bolnavilor cu PMD – este complet absentă. Ei afirmă că nu s-au simțit niciodată mai bine.

Diagnostic diferenialFormele clinice ale episodului maniacal

Diagnostic diferenţialCateva maladii pot mima un episod maniacal (sindrom Cushing, hipertireoză, scleroza multiplă, tumorile de lob frontal cu moria); anumite substanţe pot induce stări maniacale (alcool, droguri – cocaina, tuberculostatice, antidepresive triciclice, hormoni steroizi), tulburarea schizoafectivă.

Formele clinice descrise mai jos surprind un crescendo de gravitate.- Hipomania este forma subclinică, de exaltare usoară dispoziţională, dinamism, creativitate, cu durată de minim patru zile. Ea se poate stinge de la sine sau evolua spre manie francă.- Mania sau episodul maniacal corespunde descrierilor exhaustive anterioare.- Mania coleroasă sau furorul maniacal este forma clinică in care maniacalul nesatisfăcut in elanul său devine cverulent, iritabil si cu manifestări clastice.- Mania delirantă, considerată forma cea mai gravă, asociază elementelor diagnostice ale maniei idei delirante expansive si halucinaţii.- Mania cronică caracterizează evoluia de durată lungă a tulburării dispoziţionale.

În funcţie de evoluţia episoadelor maniacale şi depresive distingem: 1.TAB - evoluţie continuă, unde episoadele maniacale sunt urmate imediat de un episod depresiv.

Formele tulburării afective bipolare

2.TAB - evoluţie cu episoade intermitente Episoadele maniacale si depresive alternează cu perioade de eutimie – evoluţie intermitentă.

3.TAB cu cicluri rapide si ultrarapide.

Se referă la succesiunea a cel puţin patru episoade afective intr-un an. Entitatea a fost descrisă de către Griesinger, Kraepelin. Este incadrată ca o formă serioasă de evoluie a tulburărilor bipolare, nefiind foarte rară (5-20% din TAB). Poate să apară la femeile la menopauză. Tratamentul indelungat cu antidepresive triciclice poate declansa această formă:

În funcţie de simptomatologie după V. Chiriță, P. Boișteanu, (1993), se descriu următoarele forme de psihoză maniaco-depresivă:

Forma hipomaniacală în care tabloul simptomatologic este exprimat printr-o activitate preponderent motorie și intelectuală, uneori cu randament și productivitate crescută, dar de durată limitată și cu grave tulburări de somn. Uneori prin aspectul de mobilitate psihică, intelectuală, expresivitate și bună dispoziție contaminantă, acești bolnavi sunt tolerați și chiar primiți bine în relațiile lor de grup.

Forma coleroasă (gravă) cuprinde cazuri al căror tablou simptomatologic este dominat de o extremă mobilitate întreținută de o hiperemotivitate pînă la paroxism, de iritabilitate, crize de furie, violență gestuală și verbală, dezinhibiție instinctuală cu impulsiune și tendință de agresivitate și distrugere.

Forma delirantă include deliruri, cărora li se asociază halucinații psihosenzoriale. Forma mixtă în care simptomele de tip maniacal și depresiv se succed rapid. Forma ciclotimică forma cu stări depresive și maniacale ușoare. Debutează cu o

depresie ușoară urmată de o hipomanie.Ciclotimiile au o evoluție mai scurtă cu o simptomatologie redusă.

TERAPIA TULBURĂRILOR AFECTIVE

Este un demers multidimensional, cu o pondere mai mare a terapiei biologice, decizia terapeutică fiind colaborativă. Factorii care influenţeaza decizia terapeutica:

Terapia vizează: terapia biologică

- farmacoterapie:- antidepresive;- timostabilizatori;- medicaie adjuvantă.- deprivare de somn, terapia prin lumină, TEC.

psihoterapia socioterapia (Macrea, 2001).

Tulburarea afectivă bipolară şi suicidul

Definiţie: suicidul reprezintă suprimarea bruscă si deliberată a propriei vieţi.

Suicid este termenul stiinţific al acestui act,

sinuciderea denumind actul suicidului in limbajul uzual. Etimologia termenului este probabil latină sui = sine, ucidere = ucide.

Săvarsirea actului parcurge o stadializare, pe parcursul căreia se poate interveni eficient.

Fenomenologia suicidului

Suicidaţie:- lipsa savorii vieţii (asa-numita oboseală de viaţă – Ringel, 1951); dorinţa de a nu mai trăi;- idei ale unui posibil suicid.

Suicidacţie:- intenionalitatea suicidară;- tentativă suicidară – actul suicidar eşuat;- suicidul realizat – finalizat cu decesul persoanei.Diferenţiere: suicidul este gestul în care actul de autovătămare vizează decesul persoanei. Gestul suicidar este, de regulă, plănuit in detalii; transformarea acestui gest in tentativă suicidară printr-o eroare de calcul a dozajului barbituricelor de exemplu, datorită unor conjuncturi nu schimbă intenţionalitatea gestului. De multe ori suicidantul reiterează gestul pană la deces.

Parasuicidul

Parasuicid - termen introdus de Kreitman (1973), desemnează gesturi de autovătămare, care nu vizează decesul actantului. Parasuicidul are o funcţie apelativă de comunicare nonverbală a unei problematici complexe. Este vestitul “strigăt de ajutor” (cry for help, Farberow, Shneidman, 1961), în care victima doreşte să atragă atenţia asupra sa.

Populaţia parasuicidanţilor diferă de cea a suicidanţilor: sunt predominant femei, cu dificultăţi relaţionale, care anunţă intenţia suicidară si săvarşesc gestul de autovătămare în prezenţa persoanelor-cheie.

Un suicid poate să “eşueze” transformandu-se intr-o tentativă suicidară. Dar şi un parasuicid poate avea un deznodământ fatal.

Epidemiologie

Rata suicidalităţii se exprimă la 100.000 de locuitori. La 20 de tentative suicidare se raportează intre 10-15 decese la 100.000 de locuitori (Kutcher & Chahil, 2007). Statisticile despre suicid sunt camuflate adeseori ca decese prin accidente. Populaţiile din emisferele nordice, mai afectate de depresie, au rate inalte de suicid. Cele mai intunecate statistici referitoare la suicid vizează Ungaria cu 42/100.000, Austria cu 36/100.000. Rata suicidalităţii in R.F. Germania este de 20/100.000 iar in Romania de aproximativ 18/100.000 (cu preponderenţă netă a judeţelor Covasna, Harghita, Bihor).

Suicidul se realizează mai ales in mediul urban; in mediul rural se apelează la metode “hard” (spanzurare, otrăvire cu pesticide). Repartiţia pe sexe demonstrează o afinitate a bărbaţilor pentru suicid (♂ / ♀ = 2/1) in timp ce femeile intreprind de 2-3 ori mai multe gesturi suicidale nonfatale. Studii mai recente au relevat că riscul suicidar creste la păturile socioeconomice inalte, la care boala psihică semnifică un declin abrupt faţă de poziţia socială atinsă (Marneros, 1999).

Persoanele cu agresivitate potenţială au mai mare probabilitatea de a introjecta agresivitatea spre sine. Extremele de vârstă sunt indeosebi periclitate de suicid: la tineri suicidul constituie o cauză majoră de mortalitate. Varstnicii solitari, cu boli cronice invalidante recurg la suicid adesea.

Etiopatogeneza

Etiopatogeneza suicidului este extrem de complexă, prin sumarea si acţionarea factorilor de personalitate, a grupelor de risc, a bolilor, evenimentelor de viaţă si factorilor biologici.

Personalitatea premorbidă de tip dependent, extrem de adaptabilă, riguroasă si pedantă, dar si cu impulsivitate marcată predispune la suicid.

Grupe nozologice de risc. Depresivii, persoanele cu dependenţă de alcool, droguri, schizofreni, varstnici, persoanele cu boli cronice invalidante, persoane cu tentative suicidare in antecedente.

Evenimentele de viaţă survenite acut (pierderi, emigrare) sau trenante (conflicte, separaţii, somaj, sărăcie) pot fragiliza elanul vital.

Factori biologici. Ca in depresie, ipoteza serotoninergică aduce argumente si in etiologia suicidului. Mărturiile postmortem ale suicidanţilor prin metode dure au evidenţiat nivele scăzute ale metabolismului serotoninei.

Un marker biologic predictor al suicidului pare a fi nivelul ridicat al receptorilor 5-HT2A plachetari (Marneros, 1999).

Un răspuns electrodermal scăzut este corelat cu tentative suicidare.

Simptomatologia suicidului

Beck a constatat că un predictor precoce al riscului suicidar ar fi lipsa speranţei, elaborand si o scală “Hopelessness Scale”. Indici de peste 9 la această scală ar putea anticipa cu mare fidelitate persoanele periclitate să comită suicid.

Ringel (1951) descrie sindromul presuicidar, constand din: izolare socială, situativă, introjectarea agresiunii si fantezii suicidare active si stăruitoare.

Simptomele nucleare ale sindromului suicidar sunt reprezentate de: lipsa speranţei, ruminaţii sterile, retragere socială, lipsa iniţiativei.

Luarea deciziei, alegerea metodei si trecerea la act parcurg o perioadă de maturaţie de zece zile – două săptămani (cu excepţia raptusurilor suicidare, care se petrec intempestiv).

Dezvoltarea suicidară (Poldinger, 1968) se desfăsoară in trei etape:

In prima etapă persoana este izolată social, inhibată luand în consideraţie suicidul ca posibilitate. Anumite momente sugestive (suicid in familie, suicidul unei personalităţi) găsesc un teren vulnerabil şi oferă o “soluţie” şi “reţeta de succes” a suicidului.

In cea de a doua etapă – a ambivalenţei – persoana este sfâşiată de dilema pulsiunii vitale sau a instinctului tanatic. Indecizia este exprimată prin anunţuri explicite despre un viitor suicid.

Ecoul pozitiv al zbuciumului intr-o persoană disponibilă transformă acest cry for help intr-o punte salvatoare. In lipsa unui ajutor real, se trece la cea de a treia etapă a deciziei. Planurile suicidare sunt concrete, dar camuflate. Indicii suicidari sunt indirecţi si adesea greu de decriptat (incheierea unor testamente, daruri “simbol”). Tăierea punţilor cu exteriorul exprimă determinarea săvârşirii în siguranţă a actului suicidar (liniştea dinaintea furtunii). Trecerea la actul suicidar poate fi anticipată de insomnii rebele, anxietate, neliniste (Kutcher & Chahil, 2007).