Intervenţia În Tulburarea de Panică

8/16/2019 Intervenţia În Tulburarea de Panică

1/23

INTERVENŢIA ÎN TULBURAREA DE PANICĂ

Descriere clinică

Tulburarea de panică este tulburare de anxietate ce se caracterizează printr -o trăire bruscă şirecurentă a unei stări de anxietate intense. Criteriile de diagnostic al DSM-IV descrie atacul

de panică prin simptomele fiziologice, emoţionale şi cognitive. Atacul de panică presupune prezenţa a cel puţin 4 simptome: respiraţie întretăiată, senzaţie de ameţeală, senzaţie de greaţăşi vomă, palpitaţii, tremur, senzaţie de durere în coşul pieptului. 7 -28% din populaţie a avutastfel de experienţe (OMS, 2000). Când aceste simptome interferează cu activitatea cotidianădevine problemă clinică şi este necesară intervenţia psihologică şi medicală.

“Am observat că inima mea a “luat -o razna” şi că respiraţia devine

sacadată. Simt ca şi cum n-aş putea să respir. Mă simt îngrozit şi mă

imaginez “înghiţind aer” şi cred că o să leşin. Devin confuz şi mă

încălzesc, încep să traspir şi să mă simt ciudat. Mintea mea o ia razna

şi cred că o să înnebunesc. Cred că îmi pierd controlul. Inima mea bate

din ce în ce mai tare şi am dureri în piept. Cred că o să am un atac de

cord. Sunt şi mai îngrozit, mă gândesc că aceste stări n vor dispărea şi

nimeni nu va fi în stare să mă ajute. Mă tem că o să mor. Vreu să fug

undeva în siguranţă dar nu ştiu unde. “

Diagnosticul de atac de panică se pune doar dacă pacientul experienţiază mai multe atacuri de panică. Atacurile de panică nu se declanşează întotdeauna prin contactul cu situaţia anxiogenă,sau prin anticiparea acesteia. Pacienţii diagnosticaţi cu atac de panică fără agorafobie tind sănu-şi identifice situaţiile care le declanşează starea şi nu prezintă evitare situaţională. Astfel,

atacul de panică poate fi situaţional (amorsat de un stimul anxiogen) sau spontan (neamorsat)(Wells, 1999).

Deseori, atacul de panică se dezvoltă pe un fond de anxietate generalizată. Primul atac de panică are o determinare, cauză necunoscută – oboseală, foame, consum de excitante, stres,conflict. Este însă foarte spectaculos şi determină structurarea unor expectanţe negative de tipul“sigur voi face din nou un atac de panică.” Senzaţia este percepută de clienţi ca fiindîngrozitoare, au sentimentul că se va întâmpla ceva rău, că vor muri. În consecinţă, se dezvoltăo serie de atribuţii eronate care asociază tulburarea cu o problemă medicală foarte gravă “amceva cu inima, sigur sunt bolnav.” Atribuirile diferă în funcţie de intensitatea simptomelor

primului atac de panică. Adesea clienţii interpreteazã greşit simptomele primului atac de

panicã fiind perceput ca dovada unei boli grave care le ameninţã viaţa. Schimbările de mediu,un telefon, zgomot foarte puterinic, aer foarte rece poate întrerupe simptomatologia atacului de panică (experimentul comportamental). După atacul de panică, pacientul caută un mediufamiliar şi se retrage, lumea fiind percepută ca un mediu ostil.

Atacurile de panicã apar în mai multe stadii: anxietatea anticipatorie, atacul “acut” şievitarea fobicã. Anxietatea anticipatorie este teama nespecificã pe care o manifestă persoanelecare au experienţiat un atac de panică. Adesea apare ca o frică de a nu mai face alte atacuri.Atacul acut include instalarea, crescendo-ul şi rezoluţia simptomelor de panică. Evitarea saureactivitatea fobică este efortul pacientului de a scăpa de expunerea viitoare la situaţii sau

emoţii asociate anterior cu episoadele de panicã. Evitarea fobică adesea se transformă înagorafobie. Evitarea agorafobică se caracterizează prin trei seturi de cogniţii: a) expectanţe


2/23

negative privind finalitatea atacului de panică “ceva rău mi se poate întâmpla”, “o să mor”, “osă fac infarct”; b) expectanţe privind consecinţe negative sociale; c) inabilitatea de a face faţăsimptomelor atacului de panică. Agorafobia – teama de a nu face atac de panică în anumitesituaţii sociale. Atacul de panică poate fi cu agorafobie sau fără agorafobie.

Diagnosticul diferenţial se face cu: Claustrofobia care este teama de a fi în spaţii închise şi imposibilitatea de a ieşi îţi

declanşează un atac de panică. Agorafobia care are ca principal simptom central teama de a face un atac de panică în spaţii

închise.

1.2. Modele teoretice ale tulburării de panică

Literatura de specialitate prezintă mai multe modele explicative ale atacului de panică (Wells,1999).Modelul care are însă cea mai mare aplicabilitate în intervenţia psihologică este modelul cognitiv

dezvoltat de Clark în 1986. Modelul dezvoltat de Clark, denumit şi modelul cercului vicios al atacului

de panică, se focalizează pe factorii cognitivi implicaţi în etiologia şi menţinerea tulburării de panică.

Pacienţii interpretează senzaţiile corporale într-o manieră catastrofică. Aceste semne interpretate

eronat (palpitaţii, sufocare, ameţeală) sunt percepute ca şi stări fizice sau mentale care anunţă un nou

atac de panică. Senzaţiile corporale sunt interpretate eronat şi sunt asociate cu o stare de anxietate

(frică, teamă). Există o anumită secvenţialitate în momentul producerii unui atac de panică. Există o

mare varietate de stimuli care poate declanşa atacul de panică. Aceşti stimuli pot fi externi (o situaţie

în care indivizii au experienţiat un atac de panica) sau interni (gânduri, imagini si senzaţii corpora le).

Starea de frică este consecinţa interpretării eronate, catastrofice a stimulilor fizici, corporali ca stimuli

ameninţători.

Percepţie-senzaţie Cogniţie- Gând (interpretare)

Tăierea respiraţiei Sufocare şi convingerea că vei muri

Stări de leşin Prăbuşire iminentă

Palpitaţii Atac de cord (infarct)

Gânduri neobişnuite Sentimentul de pierdere a controlului asupra gândurilor,

frica ca o să înnebunească


3/23

Un alt model explicativ al atacului de panică este modelul lui Beck si Emery (1985) care explică atacul

de panică pornind de la modul în care organismul declanşează un răspuns în momentul perceperii

pericolului. Acest sistem de activare s-a dezvoltat pentru a face faţă pericolului prin pregătirea

organismului pentru a acţiona, fie prin lupta/agresivitate („fight response”), fuga („flight response”)

sau prin inhibarea activităţii/leşin („freezing”). Dar acest sistem poate alarma subiectul prin generarea

unor senzaţii corporale şi disfuncţii cognitive care pot fi la rândul lor percepute ca şi surse de pericol,cum ar fi rata mare a bătăilor inimii (tahicardie), stări de ameţeală sau convingerea că ceva rău se poate

întâmpla. Când sistemul de activare de urgenţă („emergency response system”) intră în acţiune, cum

se întâmplă într-un atac de panică, frica şi anxietatea se intensifică rapid, iar gândirea raţională este

scurtcircuitată. Experienţa înspăimântătoare declanşează la rândul ei intensificarea senzaţiei de

teamă, care la rândul ei acutizează simptomele individului. Şi în acest model se pune accentul pe cercul

vicios care se formează între expectanţe şi simptomele de frică experienţiate (Greenberg, 1995). În

acest model, percepţiile distorsionate ale pericolului joacă un rol important. În consecinţă o persoană

care are atacuri de panică tinde să supraestimeze pericolul şi să-şi subestimeze resursele personale de

a face fata situaţiei. Aşadar, senzaţiile de cefalee uşoară, palpitaţii, tăierea respiraţiei, senzaţia de

sufocare, dar şi alte modificări fizice şi psihice sunt interpretate catastrofic c a surse ale unui pericoliminent.

Atacul de panică se manifestă prin gânduri şi imagini catastrofice. În momentul în care trăirea

subiectivă de teamă devine intensă şi apare sentimentul de lipsă de control, clientul având convingerea

că „Asta nu poate să fie o simplă indispoziţie, o sa am un infarct” sau „Înnebunesc, o să îmi pierd

minţile!”, se intensifică senzaţiile de teamă şi în consecinţă se intensifică şi senzaţiile corporale asociate

cu frica sau teama:

„ Respiraţia devine din ce în ce mai grea, am sentimentul că nu o să mai pot respira. Aerul parcă devine mai rarefiat. Am sentimentul ca aerul nu-mi intră în plămâni. Respir

din ce în ce mai greu. Apoi văd o imagine în care eu fac eforturi să respir. Sunt ameţită

şi dezorientată, nu pot sa stau jos sau sa stau nemişcată, simt nevoia sa mă mişc. Apoi

încep sa tremur si sa transpir. Simt ca nu pot sa mă controlez, o sa cad si o sa mă

rănesc. Inima începe sa bata mai tare si începe sa mă doară pieptul. Devin foarte

speriata, am sentimentul ca aceste sen zaţii nu o sa treacă. Apoi devin foarte supărată.

Am sentimentul ca nimeni nu mă poate ajuta. Devin foarte speriata ca o să mor. Vreau

sa fug intr-un loc unde sunt in siguranţa, dar nu pot sa na gândesc unde” (Beck &

Emery, 1985).

Alte simptome în atacul de panică sunt modificări în percepţia de sine şi a lumii (depersonalizare şi

derealizare) şi o inhibiţie a funcţiilor cognitive relevante pentru raţionament, reactualizare şi gândire

de perspectivă. Acest cerc vicios conţine 3 elemente esenţiale: 1) reacţii emoţionale, 2) senzaţii

corporale şi 3) gânduri distorsionate despre senzaţiile corporale (interpretări eronate). De exemplu,

atacurile pe care Paula le avea în magazine aveau următoarea secvenţă: irealitate (senzaţie) - dacă o

să fac un atac de panică? (gând) - speriat/anxios (emoţie) – tremur/tahicardie/sufocare/irealitate

(senzaţie) – Am un atac de panică (gând).

Aceeaşi secvenţialitate poate fi observată la un alt client: tahicardie (senzaţie) - din nou mi se întâmpla

(gând) – îngrijorare (emoţie) – sufocare şi frecventa mare a respiraţiilor (senzaţie) – devine din ce în ce


4/23

mai rău (gând) – bufee şi transpiraţii (senzaţii) – îmi pierd controlul (gând) – plâns, frica (emoţie) –

mâinile şi picioarele devin de necontrolat (senzaţie) – o să leşin cu siguranţa (gând) – vigilenţa (emoţie)

– dureri în piept (senzaţii) – gânduri că o să-mi pierd conştiinţa şi o să mor (gând) – pietrificare (emoţie).

Alte cogniţii care apar frecvent în tulburarea de panică sunt: „nu simt că mă aflu aici”, „mă simt ca sicum voi leşina”, „îmi pierd controlul”, „este cea mai înspăimântătoare experienţă pe care am avut -o

vreodată”, aceste afirmaţii arată cât de confuz, dezorientat şi neajutorat se simte clientul. Poate cel

mai înspăimântător aspect al atacului de panica este sen timentul pierderii controlului. Pacientul

încearcă sa-si recâştige controlul în concentrare, acţiune, atenţie, gânduri. Uneori pacienţii au un

sentiment atât de puternic al pierderii controlului încât simt ca o sa -si piardă conştiinţa, deşi leşinul

apare în foarte puţine dintre cazuri. Deseori, pacienţii au sentimentul ca o să moară. Sentimentul

acesta este declanşat de senzaţii fiziologice neaşteptate pentru care nu exista o explicaţie. Aşadar,

pacientul interpretează stresul fizic ca şi un semn de tulburare fizică, devenind din ce în ce mai anxios

şi mai simptomatic, formându-se o reacţie în lanţ.

Odată declanşat atacul de panică, cel puţin alţi 3 factori contribuie la menţinerea lui:

1.

Atenţie selectivă pentru senzaţiile corporale: din moment ce resimt teama fata de anumite senzaţii,pacienţii devin hipervigilenţi şi îşi „scanează” corpul în mod repetat. Atenţia îndreptată spresenzaţiile corporale le permite să aibă acces la senzaţii pe care mulţi alţi oameni nu leconştientizează. Odată observate, aceste senzaţii sunt luate ca dovezi în ceea ce priveşte oproblema serioasa la nivel organic sau la nivelul funcţionării psihice.

2.

Comportamente de siguranţa: clienţii se angajează în a efectua anumite comportamente cum ar fisă stea lângă un obiect de sprijin ca să nu se prăbuşească. Aceste comportamente de siguranţatind să menţină interpretările negative ale pacienţilor. Aceste răspunsuri previn disconfirmărileconvingerilor catastrofale şi pot intensifica senzaţiile corporale.

3.

Evitarea: clienţii care evită exerciţiile sau efortul fizic din cauza faptului că ei cred că au o tulburare

cardiacă, deci efortul fizic trebuie evitat. Neavând o tulburare cardiacă, efectul real al evităriiexerciţiului fizic este că nu învăţa că simptomele pe care le experienţiează sunt normale.


5/23

1.3. Intervenţia în atacul de panică

Intervenţiile cognitiv-comportamentale în cazul atacul de panică implică atât tehnici cognitive, cât si

tehnici comportamentale. Aceste tehnici sunt menite să ajute pacienţii să-şi identifice şi să-şi modifice

gândurile catastrofice şi interpretările eronate ale unor stimuli corporali. În intervenţia cognitiv

comportamentală o etapă esenţială este educarea pacientului despre rolul gândurilor şi interpretărilor

eronate în apariţia şi menţinerea atacurilor de panică. Terapia cognitiv-comportamentală se

focalizează pe factorii de menţinere ai tulburării: atenţia selectivă la senzaţiile corporale,

comportamentele de siguranţă şi comportamentele de evitare.

Obiectivele intervenţiei în atacul de panică:

A.

Evaluarea clinică (descrierea problemei, alte informaţii utile, experienţe recente de atac depanică).

B.

Educarea clientului privind mecanismele atacului de panică şi modalităţile de intervenţie.C.

Identificarea stimulilor declanşatori ai atacului de panică. D. Modificarea interpretărilor catastrofice ale senzaţiilor corporale.E.

Controlul hiperventilaţiei şi relaxarea.F.

Reducerea frecvenţei comportamentelor de evitare şi a comportamentelor de siguranţa. G. Expunerea interoceptivă H.

Prevenirea recăderilor.

Evaluarea clinică cuprinde următoarele elemente (vezi grilele de automonitorizare):

Descrierea problemei.

1.

O descriere detaliata a momentului în care a avut loc un atac de panică:a) situaţia (contextul în care a apărut atacul de panică)

b) reacţiile corporale (senzaţiile fizice manifestate de client)

c) cogniţiile (gândurile care au apărut în timpul atacului de panică şi după atacul de

panică)

d) comportamentele (manifestările comportamentele în timpul şi după atacul de

panică)

2.

Lista de situaţii in care atacul de panică e foarte probabil sa apară din nou. 3. Comportamentul de evitare (situaţii si activităţi, evitare pasiva-activa)4.

Modulatori (situaţii sau factori care pot sa favorizeze sau să inhibe starea de panica) 5. Atitudinile si comportamentele celorlalţi. 6.

Convingerile clientului legate de cauzele problemei (teoria clientului despre atacul de

panică). 7.

Debut şi manifestare. Medicaţie


6/23

Tratament anterior (consiliere sau alte forme de terapie)

Resurse personale de coping, suport social, motivaţie.

Circumstanţe sociale şi financiare.

Aceste informaţii pot fi obţinute prin mai mute metode, cele mai eficiente fiind automonitorizările şi

grilele de obsevaţie.

Componentele intervenţiei cognitiv comportamentale în atacul de panică:

Educarea clientului prin oferirea acestuia a unei explicaţii coerente privind cauzelesimptomelor şi senzaţiilor fizice experienţiate, rolul şi consecinţele hiperventilaţiei, rolulcogniţiilor dezadaptative şi a strategiilor de evitare. Modificarea convingerilor eronate privindatacul de panică, în această fază, se realizează prin diverse strategii: a) identificarea

informaţiilor eronate şi modificarea acestora oferind informaţia acurată; b) explicarea cauzelorsimptomelor atacului de panică; c) explicarea stategiilor de intervenţie şi modificareainformaţiilor eronate privind aceste strategii. Etapa de educare a clientului este extrem deimportantă pentru dezvoltarea complianţei la tratament şi creşterea motivaţiei de implicare în

procesul de intervenţie psihologică. Aplicarea unor strategii de intervenţie fără o informare şieducare coerentă a pacientului duce la eşecul intervenţiei, studiile arată că eludarea acestei etapereduce semnificativ eficienţa tehnicilor. Educarea clientului se poate realiza şi prin oferireaacestuia a unei broşuri informative privind tulburarea de anxietate pe care a dezvoltat-o şi carefuncţionează şi ca o strategie foarte eficintă de prevenire a posibilelor recăderi. Etapa de educareşi informare a pacientului este obligatorie în orice tip de tul burare.

Identificarea stimulilor activatori şi simptomelor atacului de panică prin metodele de evaluare(monitorizări, jurnale zilnice, descrierea unei situaţii recente în care au apărut simptomele).Stimulii activatori pot fi interni (un gând – “Nu mă pot controla.”) sau externi (o situaţie în carea apărut anterior un atac de panică). Activarea unui atac de panică poate fi determinată de unsingur stimul sau de o serie de stimuli, identificarea lor fiind prima etapă a intervenţiei. Stimuliiactivatori determină o stare subiectivă de ameninţare şi nelinişte “Ce nu este în regulă. O să facun atac de panică.” Starea difuză de nelinişte activează anumite senzaţii corporale. Aparehiperventilaţia care creşte cantitatea de CO2 care duce la ameţeală, simptom ca re este interpretatca un semn al atacului de panică. Tahicardia este interpretată ca un simptom al infarctuluimiocardic. În această etapă este importantă analizarea secvenţei producerii atacului de panică

pentru a stabili legăturile concrete dintre senzaţii, interpretările catastrofice şi stările deanxietate. Analiza acestor legături permite demonstrarea modelului cognitiv al atacurilor de

panică pe care le experienţiază clienţii.

Controlul hiperventilaţiei prin: a) informarea pacientului privind hiperventilaţia (cum apare,rolul şi consecinţele); b) învăţarea unor exerciţii corecte de respiraţie. Hiperventilaţia producesimptome similare celor manifestate în timpul unui atac de panică. Exerciţiile de respiraţie serealizează lent, la începutul apariţiei simptomelor de anxietate şi continuă pe parcursulexperienţierii simptomelor. Cele mai frecvente erori care se fac în legătură cu aceste exerciţiide respiraţie sunt: începerea exerciţiilor mult prea târziu (cât simptomele s-au accentuat),finalizarea exerciţiilor prea repede când încă simptomele nu au încetat, realizarea unor respiraţii

prea largi (se menţine ridicat nivelul de CO2), utilizarea unei respiraţii mai degrabă din pieptdecât o respiraţie diafragmatică, neglijarea respectării ciclului de 6 secunde în exerciţiul de


7/23

respiraţie. Aplicarea exerciţiilor de respiraţie şi oferirea informaţiilor corecte privindhiperventilaţia creşte eficienţa intervenţiilor cognitiv-comportamentale.

Modificarea interpretărilor catastrofice se realizează utilizând tehnici cognitive şi experimente

comportamentale:

Tehnici psihoterapeutice

a).Identificarea gândurilor negative: Una dintre cele mai eficiente tehnici de intervenţie implică

înţelegerea de către client a semnificaţiei pe care o au evenimentele trecute care sunt inconsistente

cu convingerile negative. De exemplu, un client care crede că are un atac de cord din cauza palpitaţiilor

şi a durerilor în piept e foarte probabil să meargă la spital. Dacă ajunge la spital, gândurile negative se

estompează, în consecinţă, simptomele fizice şi psihice cedează în urma faptului că este informat că

nu a făcut atac de cord. Întrebându-l pe client dacă mersul la spital este un tratament (în sine) pentru

atacul de cord, putem să-l facem să înţeleagă semnificaţia evenimentului.

b).Educarea clientului este foarte importantă în modificarea gândurilor catastrofice prin oferirea unor

informaţii corecte despre cauzele şi mecanismele de producere a simptomelor atacului de panică. De

exemplu, un client care este îngrijorat de senzaţia de leşin poate fi lămurit că presiunea sângelui creşte

în momentele de panică şi că leşinul este asociat cu o scădere a presiunii sângelui. În mod similar, unui

client care se teme de un atac de cord i se poate spune că durerea resimţită în timpul atacului de cord

este mult mai intensă şi nu se localizează acolo unde simt clienţii cu atac de panică durerea în piept.

c). Distragerea atenţiei : Tehnicile de distragere a atenţiei, cum ar fi: focalizarea pe un obiect,conştientizarea senzorială (focalizarea pe mediul înconjurător, utilizând mirosul, vederea, auzul,

gustul...), exerciţii mentale (numărătoarea inversa de la 1000, din 7 în 7) reactualizarea unor momente

relaxante, activităţii care cer resurse atenţionale (puzzle, cuvinte încrucişate) pot fi utilizate ca şi

management direct al simptomelor. Managementul simptomelor prin distragerea atenţiei poate să fie

o tehnică utilă acolo unde nu funcţionează modificarea gândurilor negative. Distragerea atenţiei

verifică modelul cognitiv al atacului de panică . De exemplu, când clientul se simte anxios în timpul unei

şedinţe, poate fi instruit să numere invers de la 1000, din 7 în 7, sau să descrie cu voce tare ceea ce

vede prin cameră. Aceasta reduce anxietatea, sugerându-se clientului că dacă nu mai gândesc

catastrofic nu mai experimentează atacul de panică, deci ceea ce cauzează atacul de panică sunt

gândurile catastrofice.

d). Disputa verbală a gândurilor automate: Strategiile de disputare pot fi utilizate pentru a evalua şi

modifica interpretările eronate ale pacienţilor, transformându-le în interpretări realiste. O strategie

eficientă este de a învăţa clientul să-şi pună întrebările potrivite pentru a modifica gândurile negative

în timpul unui atac de panică. Folosirea unei grile de monitorizare facilitează procesul de disputare. De

obicei, clienţii înregistrează:

Descrierea situaţie în care apar atacurile de panică Simptomele şi severitatea lor


8/23

Frecvenţa stărilor de panică

Senzaţiile corporale

Interpretările negative (pe o scala de la 0 la 100 convingerea că interpretarea este adevărată)

Răspunsul raţional (pe o scala de al 0 la 100 ca interpretarea este adevărată).

Câteva exemple de întrebări care sunt utile în examinarea şi testarea realităţii gândurilor asociate cu

tulburarea de panică:

Ce dovezi aveţi ca să susţineţi acest gând? Există o altă modalitate prin care poate fi privită situaţia?

Există o explicaţie alternativă?

Cum ar vedea altcineva situaţia?

Ce se întâmplă dacă o să am atac de panică ?

Uitaţi de obicei fapte relevante sau va focalizaţi excesiv pe evenimente irelevante?

Supraestimaţi probabilitatea unui eveniment?

Se întâmplă să subestimaţi capacitatea de a face faţă unei situaţii?

Experimente comportamentale:

Abordarea cognitivă este utilă în crearea unor interpretări alternative, non-catastrofice. Totuşi,

uneori clienţii cred că o interpretare alternativă este validă doar dacă validitatea ei poate fi

demonstrată direct. Demonstrarea acesteia se face cu ajutorul experimentelor comportamentale, prin

care simptomele pacienţilor sunt reproduse si/sau reduse. Multe din experimentele comportamentale

utilizate în tratamentul atacului de panică presupun inducerea stării de panică pentru a contracaragândurile negative. Aceste experimente produc senzaţii care apar şi în timpul atacului de panică dar

sunt interpretate distorsionat. „Inducţiile de panică ” sunt elementele cheie ale intervenţiei cognitiv -

comportamentale.

a) Hiperventilaţia: Aceasta este o tehnică folosită frecvent pentru ca produce o gamă largă de senzaţii

similare celor resimţite în timpul atacului de panică, astfel fiind utilă în modificarea interpretărilor

catastrofice. Induce senzaţia de amorţeală, ameţeală, palpitaţii, bufee, sufocare. Clienţii sunt rugaţi să

respire adânc şi repede timp de doua minute, spunându-li-se că pot să se oprească dacă simt nevoia.

Pacienţilor nu li se spune ce se va întâmpla pentru a nu forma expectanţe, evitându -se diminuareaimpactului exerciţiului. Imediat ce se încheie experimentul, clienţii sunt rugaţi să descrie senzaţiile pe

care le-au avut şi sunt încurajaţi să găsească similarităţii cu situaţia reală. După ce clienţii văd că

hiperventilaţia joacă un rol important în atacul de panică, consilierul îi învaţă tehnici de control al

respiraţiei, li se dă teme pentru acasă până când simt că pot să-şi controleze respiraţia fără probleme.

Tehnica hiperventilaţiei este contraindicată în cazul femeilor însărcinate, sau celor cu tulburări

cardiace, epilepsie şi astm. Lucrând cu asemenea pacienţi, consilierul va trebui să demonstreze el

hiperventilaţia pentru a nu-i supune riscului pe clienţii cu probleme. Pentru aceşti clienţi este indicat

de asemenea să se aleagă alte tehnici cum ar fi instrucţia paradoxală.


9/23


10/23

consiliere. Spre deosebire de alte exerciţii comportamentale, consilierul ar trebui să avertizeze clienţii

că vor trăi senzaţii neobişnuite la începutul relaxării şi focalizarea pe senzaţiile corporale îi poate

conduce la interpretări eronate.

Modificarea evitării şi comportamentelor de siguranţă

Evitarea şi comportamentele de siguranţă sunt factorii care menţin simptomatologia atacurilor

de panică. Evitarea situaţilor, locurilor „periculoase” şi angajarea în anumite comportamente de

siguranţă menţin interpretările catastrofice deoarece clientul nu are posibilitatea să înveţe că acestea

nu sunt periculoase şi diminuarea anxietăţii este interpretată ca fiind consecinţa comportamentelor

de asigurare.

În etapa de expunere gradată, consilierul încurajează clientul să se implice în acele situaţii pe

care le-au evitat până acum din cauza senzaţiilor la care duceau (ex: un client care are credinţa că

exerciţiile fizice vor duce la un atac de cord este încurajat să se angajeze în asemenea comportamentepentru a vedea că alergarea, de pildă, nu face nimic altceva decât să-i accelereze bătăile inimii, şi nu

duce la infarct). Clienţii sunt rugaţi să se expună repetat la aceste situaţii într-o manieră gradată.

De asemenea, clienţii sunt încurajaţi să renunţe la comportamentele de evitare pe carele aveau la debutul tulburării şi care menţin credinţele negative (de exemplu în cazul în careclientul evită să fie singur în locuri deschise- cum ar fi magazine, parcuri, etc. se va planificaun program de expunere gradată pentru depăşirea evitării).(vezi intervenţia în cazul fobiilor).

Expunerea poate fi realizată in vivo sau in vitro, expunerea în vivo fiind mai eficientă decât ceaîn imaginar.

Expunerea interoceptivă:

Expunerea interoceptivă se bazează pe principiile condiţionării clasice. Senzaţiile fiziologice şi

corporale reprezintă stimuli condiţionaţi pentru atacul de panică. Ca urmare, pentru a rupe această

legătură se face expunerea clientului la senzaţiile corporale neplăcute care pot să apară în activitatea

cotidiană.

Paşii tehnicii sunt:

stabilirea unor tipuri de activităţi care generează senzaţii asemănătoare cu cele ale panicii:rotirea timp de 1 minut într-un scaun de birou, hiperventilaţia, concentrarea îndelungatăasupra unui obiect fix (2 minute), exerciţii fizice, etc.

Realizarea unei ierarhii cu aceste activităţi Parcurgerea paşilor expunerii

De exemplu pentru monitorizarea expunerii interoceptive, Paula a primit următoareleinstrucţiuni:

„Vom începe prin practicarea unor exerciţii specifice prin care vom învăţa că senzaţiile

fiziologice ce apar în timpul unor exerciţii fizice nu sunt periculoase. Scopul nostru este identificarea

fiecărei senzaţii pe care o simţi în urma exerciţiului. După ce vom realiza exerciţiile pe care ni le-am

propus vei scrie toate senzaţiile pe care le-ai simţit în timpul lui precum şi gândurile care au apărut.După ce faci asta evaluează trei aspecte ale senzaţiilor”:


11/23

a). Discomfortul fizic al senzaţiilor (pe o scală de la 0 la 10, unde 0 = deloc şi 10 = extrem)

b). Nivelul maxim de anxietate pe care l-ai resimţit la senzaţiile fizice (pe o scală de la 0 la 10, unde 0 =

deloc şi 10 = extrem)

c). Gradul de similaritate al senzaţiilor din exerciţiu cu cele care apar în timpul atacului de panică (pe o

scală de la 0 la 10, unde 0 = deloc şi 10 = la fel).

Exerciţiile pe care le-a practicat Paula au fost ierarhizate în funcţie de nivelul de anxietate produs:

1. Scuturarea capului dintr-o parte în alta timp de 30 de secunde (20% anxietate)

2. Hiperventilaţia timp de un minut. Respiră adânc şi repede cu cât mai multă energie (40% anxietate)

3. Aplecarea capului până la genunchi, ţine 30 secunde şi ridicarea lui bruscă. Repetă de 5 ori.(60 %

anxietate)

4. Să se rotească în scaun timp de 1 minut iar pe urmă să se ridice brusc în picioare. (80% anxietate)

După ce a terminat fiecare exerciţiu iar efectul senzaţiilor a dispărut a completat un tabel similar cu cel

de mai jos:

Exerciţiu Discomfort fizic(0-10) Anxietate (0-10) Similaritate (0-10)

Mişcarea capului

hiperventilaţie

aplecări

rotiri

Prevenirea recăderilor

În momentul terminării tratamentului, focalizarea se schimbă de la reducerea simptomelor la

prevenirea recăderilor. În primul rând trebuie redusă frecvenţa şedinţelor consiliere pentru a vedeacum se comportă clientul în mediul natural şi cum face faţă unui posibil atac de panică. Convingerea

reziduală în credinţele şi interpretările catastrofice reprezintă o vulnerabilitate pentru dezvoltarea

unor viitoare atacuri de panică. De aceea, este eficientă o evaluare a acestor credinţe şi modificarea

lor cu ajutorul tehnicilor cognitiv comportamentale.

Într-o şedinţă de prevenire a recăderilor în cazul tulburării de panică este indicat să fie incluse

următoarele componente:

Evaluarea câştigurilor de pe parcursul intervenţiei Care sunt schimbările în comportamente, gânduri şi emoţii care au fost realizate?

Care sunt diferenţele obiective dintre starea de la începutul intervenţiei şi cea prezentă?


12/23

Au fost atinse scopurile stabilite la început intervenţiei?

Ce am învăţat din intervenţie Despre mine

Ce am învăţat despre propria persoană?

Care sunt gândurile distorsionate pe care obişnuiesc să le folosesc în general?

Despre problema mea (atacul de panică)

Cum am explicat problema?

Cum se menţine?

Ce rol au comportamentele de evitare şi de asigurare în menţinerea ei?

Care sunt situaţiile de risc pentru reapariţia atacurilor de panică? Stabilirea unei liste cu situaţiile care sunt dificile, deprimante sau înfricoşătoare

Stabilirea unui plan pentru a face faţă pentru fiecare din aceste situaţii, folosind achiziţiile din şedinţe

Identificare primelor semne care indică o recădere Realizarea unei liste cu semnele care pot indica recăderea: evitarea locurilor, folosirea

comportamentelor de siguranţă

Stabilirea unui plan de acţiune pentru situaţiile în care apar recăderi

a)Recăderi minore

Ce am învăţat din această recădere?

Ce pot să fac pentru a nu se mai repeta?

b)Recăderi majore:

Ce înseamnă o recădere majoră?

Care este planul de urgenţă pe care pot să-l aplic?

Am informaţiile necesare despre persoanele care mă pot ajuta în aceste situaţii?

Intervenţia psihologică asupra tulburărilor asociate. Un obiectiv de intervenţie pentru orice tip de

tulburare este intervenţia în tulburările asociate. Atacul de panică este adesea asociată şi cu alte

tulburări cum ar fi depresia sau anxietatea generalizată. După reducerea frecvenţei atacurilor de

panică este necesară şi abordarea tulburărilor asociate care menţin şi uneori accentuează simptomeleatacului de panică.


13/23

Grila de automonitorizare a simptomelor

Nume (ID): ……………………………… Data: ………………………..

Vă rugăm să notaţi în fiecare zi toate situaţiile în care apar senzaţiile sau s imptomele unui atac de panică. Notaţi în tabel imediat ce simţiţi toate aceste

senzaţii sau reacţii sau dacă nu este posibil acest lucru notaţile la sfârşitul zilei. Notaţi severitatea senzaţiilor trăite după următoarea scală:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

Nici Nivel moderat Experieţă fizică foarte neplăcută experienţă

fizică neplăcută

Data, ora Descrierea senzaţiilorfizice şi severităţii lor

(0-10)

Stări emoţionale Intensitatea lor (0-10)

La ce vă gândeaţi înacel moment sau ce

făceaţi în acelmoment

Ce aţi făcut în acelemomente?


14/23


15/23

Automonitorizarea gândurilor

Notaţi în fiecare zi ori de câte ori aveţi ocazia când manifestaţi senzaţiile fizice neplăcute (dureri în piept, dificultăţi de respiraţie etc.). Notaţi imediat ce

simţiţi aceste senzaţii. Evaluaţi intensitatea durerii după următoarea scală:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Durere uşoară Durere moderată Cea mai intensă durere trăită

Data, ora Evaluarea severităţii

(1-10)

Situaţia: ce făceai în

acel moment?

Gândurile imediate: la

ce te-ai gândit în acel

moment?

Răspunsul

adaptativ/raţional: care

ar fi gândl alternativ,

raţional?

Evaluaţi din nou acum

severitatea situaţiei (1-

10)


16/23


17/23

Automonitorizarea atacului de panică (etapa 1)

Nume (ID): ………………………………………….. Data (săptămâna):

Dificultăţi de respiraţie

Senzaţia de înnecare

Transpiraţie

Senzaţie de irealitate

Teamă de moarte, sentimentul că “îmi pierd minţile”,

teama de pierdere a controlului

Senzaţie de frig sau cald

Palpitaţii sau accelerarea ritmului cardiac

Discomfort sau dureri în piept

Senzaţie de leşin

Greaţă sau senzaţie disconfort fizic

Tremurături

Contracturi musculare

Amorţeală sau înţepături

Vă rugăm să completaţi acest tabel în fiecare zi pentru fiecare situaţie când aveţi un atac de panică. Vă rugăm să citiţi simptomele prezentate mai sus şi să

notaţi toate simptomele pe care le manifestaţi d-voastră într-un atac de panică. Severitatea atacului de panică o evaluaţi pe o scală de la 1 la 10 în care 1

reprezintă “nu am avut atac de panică” şi 10 “cel mai intesn, sever sau îngrozitor atac de panică”.

Ziua Data Descrierea situaţiei Severitatea Numărul de simptome Numărul atacurilor de

panică

Luni

Marţi

Miercuri

Joi


18/23

Vineri

Sâmbătă

Duminică


19/23

Automonitoritzarea atacului de panică (etapa 2)




Transpiraţie







Senzaţie de leşin


Tremurături





reprezintă “nu am avut atac de panică” şi 10 “cel mai intesn, sever sau îngrozitor atac de panică”.

Ziua Data Situaţia (contextul) Severitateaatacului de

panică (1-10)

Senzaţii (descrierea a ceea ce simţiţi

în timpul atacului de panică)

Reacţii emoţionale Gândurile (care ar fi

cel mai îngrozitor

lucru care ţi s-ar

putea întâmpla)

Nr. atacurilor de

panică în ziua

respectivă.

Luni

1

Marţi


20/23

Miercuri

Joi

Vineri

Sâmbătă

Duminică


21/23

Automonitoritzarea atacului de panică (etapa 3)




Transpiraţie







Senzaţie de leşin


Tremurături





reprezintă “nu am avut atac de panică” şi 10 “cel mai intens, sever sau îngrozitor atac de panică”.

Ziua Data Situaţia

(contextul)

Severitatea

atacului de panică (1-10)

Numărul de

senzaţii/simptome

fizice (din tabelul

de mai sus)

Senzaţia/

simptomul

dominant (cu

impactul cel maimare la nivel

subiectiv)

Gândurile (care

ar fi cel mai

îngrozitor lucru

care ţi s-ar putea

întâmpla)

Gândul

alternativ,

adaptativ,

raţional

Nr. atacurilor de

panică în ziua

respectivă.

Luni


22/23

Marţi

Miercuri

Joi

Vineri

Sâmbătă

Duminică


23/23

Intervenţia În Tulburarea de Panică

Documents

Transcript of Intervenţia În Tulburarea de Panică