Psihodinamica atacurilor de panica:

O integrare utila a psihanalizei si stiintelor neurologice

FRANCO DE MASI Via Ramazzini 7, I-20129 Milano, Italy- franco.demasi@fastwebnet.it

Int. J Psychoanal 2004; 85; 311-336(Versiunea finala acceptata in 2 septembrie 2003)Tradus de Georgiana Dobrescu ( Numai pentru uz intern)

Acest articol incearca sa explice, in lumina unor consideratii psihanalitice si neurostiintifice, patternul repetitiv al atacurilor de panica. Freud a considerat atacul de panica ca o ‘nevroza actuala’ care nu implica vreun proces conflictual. Cercetarile neurostiintifice recente arata ca reactiile psihosomatice declansate de o situatie de pericol, depind de circuitul primitiv al fricii ( incluzand amigdala) caracterizat prin viteza dar lipsa acuratetii raspunsurilor si care poate fi activat de stimuli inofensivi perceputi in mod eronat ca fiind periculosi. Teroarea traumatica este inmagazinata in memoria implicita si poate fi declansata de stimuli conditionati legati la situatia de pericol anterioara. In atacul de panica, evenimentul traumatic este creat in imaginatie iar aceasta constructie ( un mic delir), ridicata in singuratate si anxietate, are aceeasi putere ca si o trauma reala. Un scurt circuit psihosomatic mutual intre corp si psihic in care teroarea intareste reactiile somatice si constructia psihica, este stabilit. In partea doua a articolului, autorul trece in revista principalele teorii despre atacul de panica, accentuand modul in care, in opinia lui, atacul de panica este o consecinta a prabusirii sistemului defensiv la diferite nivele si poate aparea in timpul perioadelor de criza din viata. Sunt prezentati doi pacienti care sufera de un deficit al identitatii personale. Organizarile variate si nivelele diferite ( biologice, neurostiintifice, asociative, traumatice) ale atacului de panica determina diferite abordari terapeutice ( farmacologice, cognitive si psihanalitice). In timp ce tratamentul farmacologic este axat pe reducerea reactiilor neurovegetative iar metoda cognitiva incearca sa corecteze procese perceptive si asociative ale semnalelor de frica, terapia psihanalitica are doua scopuri: de a elibera pacientii de atacurile de panica si de a permite o cale de crestere emotionala.

Cuvinte cheie: panica, circuit al fricii, teroare somatica, bariera protectiva, trauma emotiva.

Panica a pus stapanire pe ea. Sangele parea sa se scurga din pantofii ei. Aceasta este moartea, moartea, observa ea intr-un colt al mintii ei; cand iluzia esueaza….

(‘Intre acte’, Virginia Woolf)

In zilele noastre, atacurile de panica par sa devina cele mai raspandite tulburari, in timp ce isteria, cea mai studiata afectiune in secolul 19, practic a disparut din literatura stiintifica.

1

Un atac de panica este caracterizat de aparitia brusca a unui episod de intensa anxietate care este complet imprevizibila si de nestopat. Intensitatea ei este atat de mare incat lasa in urma o senzatie de totala extenuare. In mod obisnuit, un atac de panica este acompaniat de puternice manifestari neurovegetative, ca palpitatii, tahicardie, ameteli, tremuraturi, diaree, transpiratie excesiva, si cel mai important, o senzatie de sufocare. ( Simptomul de sufocare a convins pe unii cercetatori de orientare biologica ca atacul de panica poate fi legat de reflexul de inghitire, care este in mod normal activat de o lipsa de oxigen sau de o excesiva cantitate de dioxid de carbon. De aceea, una din terapii consta in suplinirea cu oxigen pentru a preveni atacul.) Atacul de panica intotdeauna produce manifestari psihosomatice, fiind o patologie care afecteaza in primul rand corpul.

In timp ce contributiile psihanalitice la acest subiect sunt reduse, orientarile psihofarmacologice si cognitiv-comportamentale sunt numeroase.

In articolul meu voi explora fenomenologia acestor conditii de aparitie ale atacului de panica incercand o mai buna intelegere a dinamicii lor. Desigur, sunt constient de complexitatea clinica care sta la baza atacului de panica care presupune multe si diverse forme de suferinta psihica de la cele mai serioase la cele mai putin dramatice. Ma voi limita aici la considerarea dinamicilor atacului si anxietatea care il insoteste de la o forma la alta. Fobia, de exemplu nu prezinta o fenomenologie vegetativa si somatica atat de masiva.

Problema daca atacul de panica este un fenomen psihologic sau neurobiologic sau chiar neurochimic are implicatii clare pentru diverse modalitati de interventie terapeutica.

Opinia pe care eu doresc sa o exprim aici este ca atacul de panica are origine complet psihica care poate da in sine o reactie specifica si automata neurobiologica.Este posibil sa izolam doua momente progresive in timpul unui atac: primul este atunci cand anxietatea este traita psihologic, si al doilea moment cand exista o predominanta a participarii corpului si frica devine o anxietate somatica de necontrolat.

Ca multi autori care au observat acest lucru,( in particular Lichtenberg, 1991) terapia cu acesti pacienti este lunga, rezultatele nesigure si adesea implica impasuri neplacute. Sper ca observatiile mele sa fie utile in intelegerea calitatii anxietatii acestor pacienti.

Anatomia atacului de panica

Succesiunea timpurilor

Cei care sufera un atac de panica sunt convinsi ca moartea lor este iminenta. Mai multe simptome somatice ( tahicardie, contractii musculare, colici abdominale, durere localizata sau difuza, senzatie de sufocare, ameteli si transpiratii) si simptome psihice ( o anxietate intensa si coplesitoare) conving pacientul ca moartea este iminenta.

Este un corp care, in cursul unui atac de panica, “vorbeste” despre moartea lui sau, poate mai bine , despre agonia lui. Simptomele psihosomatice sunt in prim plan si mintea le inregistreaza si le traduce dand mesajul clar al unei catastrofe finale care devine de neevitat.

Din cauza anxietatii, frecventa respiratorie si cardiaca creste, transpiratia devine mai intensa si panica se raspandeste. Este un mecanism de autofeedback al fricii care determina rularea caracteristica a atacului de panica spre drama reala a mortii.

2

Circuitele neurovegetative care conecteaza constientul la semnalele periculoase par sa fie intens stimulate la cei care sufera atacul de panica si care devin independente de controlul rational. La un anumit nivel acesti pacienti “stiu” ca nu vor muri, dar in acelasi timp ei pierd toata capacitatea de a stavili frica lor si “cred”cu adevarat ca ei vor muri.

Repetitia

Dupa o prima intamplare, atacul de panica va tinde inevitabil sa se manifeste din nou. Aceia care au avut experienta unui atac de panica sunt departe de sentimentul ca ei au supravietuit acestuia, de inconsistenta acestei terori, si par inclinati sa sucombe in fata acestor reasigurari.

Ca un rezultat al acestui cerc vicios care determina un raspuns automat la semnale anxiogene, atacurile tind sa se repete si sa creasca in intensitate, in ciuda faptului ca sunt infirmate de fiecare data. Odata ce atacul s-a produs, pacientul se simte dominat de escaladarea succesiva a evenimentelor care apar si urmeaza un curs progresiv de nestopat.

Pregatirea

Atacul, chiar si atunci cand se prezinta brusc, intotdeauna trece printr-un proces lent de pregatire si utilizeaza canale asociative mentale care tind sa se repete in mod constant.

In timpul unui atac de panica pacientul “asculta” propriul lui corp in acelasi mod ca o persoana traumatizata de un cutremur cu urechea ciulita la cel mai mic zgomot. Acesti pacienti vor identifica orice semnale neobisnuite (palpitatii, dureri musculare) pana cand, in culmea anxietatii, imaginatia lor va sfarsi construind un pericol care da senzatia de frica. Este o componenta psihoemotionala care, daca nu este stopata, va conduce la o teroare somatica.

Imaginatia

Un foarte important element in pregatirea si declansarea atacului de panica este rolul jucat de imaginatie. Unul din motivele repetitiei si inrautatirii atacului este ca mintea stabileste raspunsul emotional si imaginar. Raspunsul emotional si neurovegetativ este o produs a imaginatiei; acesta imprumuta un sens al realitatii concrete, perceptia pericolului mortii iminente. In mod paradoxal, a scapa de pericol intareste urmatoarea alarma.

Atacul de panica are multe in comun cu teroarea persecutorie. Este ca si cum expectatia unei catastrofe a fost asa de puternica ca a prins individul intr-o stare de mic delir: un avion este gata sa se prabuseasca, un lift se opreste intre etaje, etc. Cei cuprinsi de un atac de panica cred ca de ce lor le este frica se va intampla sau chiar are loc.

3

Anxietatea traumatica

Creat in imaginatie dar trait ca experienta concreta de catre pacient, atacul de panica, odata intamplat, se stabileste in sine ca un eveniment traumatic.

La fel ca victimile unui traumatism real, de exemplu un accident de tren, cand sunt coplesiti de anxietate oricand vad, chiar si numai la televizor, miscarea trenului, pacientii cu atacuri de panica dezvolta anxietate oricand se apropie de obiecte care asociativ sunt conectate la panica. O situatie comuna este aceea a unui pacient care s-a intamplat sa aiba o afectiune si care, in identificare cu persoana aflata in aceasi suferinta, dezvolta un atac de panica care repeta evenimentul traumatic. Astfel de imagini asociative alearga pe cai inconstiente complet incontrolabile.

Aria ‘traumatica’ tinde sa devina din ce in ce mai larga si de aceea, sa limiteze autonomia pacientului. (Uneori, cursul unui atac de panica nu urmeaza un asa progres negativ. El poate fi limitat la o situatie specifica, de exemplu frica de lift, tuneluri, spatii deschise, sau sofat. Aceste simptome pot ramane izolate, mai tarziu sa devina mai putin intense sau chiar sa dispara in cursul a cateva luni. Totusi, ele se pot imprastia si cauza tulburari serioase in personalitate sau pot capata o calitate invaziva cu conotatii aproape psihotice. In acest ultim caz, experienta mortii alimentata cu o impresie constienta de dezorientare, poate fi terifianta.) O caracteristica importanta a atacului de panica, similar cu ce se intampla in ipohondrie si in starile de delir, este aceea ca persoana se inspaimanta in realitate, chiar daca ce o sperie este numai in imaginatia ei. Simplul gand al unui atac actioneaza ca un tragaci: frica transformarii intr-un concret posibil duce la anxietate.

Pierderea capacitatii de continere

O caracteristica specifica a atacului de panica este esecul functionarii mentale de a contine anxietatea. Drama subiectiva experimentata in timpul unei crize este echivalenta cu o frica de nedescris care este asa pentru ca mintea, incapabila sa contina frica, o revarsa in corp. Cat timp mintea contine anxietatea, aceasta este recunoscuta si tratata pentru ceea ce este. Cineva poate spune “Ma simt anxios sau chinuit pentru unul sau alt motiv.” Totusi, cand mintea esueaza sa performeze aceasta sarcina, anxietatea se revarsa in corp si devine panica de moarte. Cineva poate atunci gandi “Nu, eu nu sunt anxios, eu sunt pe moarte”. Cu alte cuvinte, putem observa aici, aceeasi constelatie care apartine experientei terorii din timpul mortii reale.

In timpul crizei de panica, durerea de cap, diareea, durerile de cord devin elemente de negandit urmate de colapsul capacitatii de continere mentala si de anxietatea care inunda corpul. Mecanismele de aparare, care pot in mod normal sa protejeze existenta noastra, par sa nu existe pentru astfel de pacienti. Ei sunt fara o ‘ piele psihica’. Pielea este smulsa, legatura dintre interior si exterior este pierduta si anxietatea se imprastie in corp. ( O senzatie de confuzie in integritatea corporala a cuiva, care este una din radacinile atacului de panica, de asemenea se manifeste in problematica relatiei corpului cu spatiul. Claustrofobia, ca anxietatea de a fi invadat, sau agorafobia, ca frica de a disparea intr-un spatiu deschis si in singuratate, continua sa ameninte acei indivizi care au o structura saraca a selfului si care sufera ocazional de atacuri de panica.)

4

In ordinea aparitiei atacului de panica, pacientul are nevoie de un interlocutor care sa poata functiona ca un container al anxietatii: daca nu este sansa sa fie prezent, sa se poata ajunga cu usurinta la un telefon si sa fie sunat. Frica cere un raspuns promt de la un interlocutor calm si ca re gandeste. Cand un pacient este inspaimantat ca un atac de panica se apropie, el devine exact ca un copil mic care se uita la fata mamei cu speranta ca mama ii va da informatii linistitoare despre elementele periculoase si disturbatoare care i-au atras atentia ori i-au amenintat corpul. Daca interlocutorul este detasat ori iritat, sau trivializeaza catastrofa, frica poate creste pana la un punct cand devine frica de nedescris. Chiar cea mai slaba rezonanta emotionala , anxietate sau indoiala poate suna suspicios ca o confirmare a naturii potential somatice a unei probleme, declansand anxietatea pacientului sau mai mult o experienta concreta.

Puncte de vedere despre atacul de panica

In ordinea discutiilor diverselor ipoteze etiologice si modalitati terapeutice privind atacul de panica, acum cativa ani, Asociatia Americana de Psihanaliza a organizat un Panel cu tema ‘Agorafobia si starile de panica’ (Busch, 1995), unde au fost prezentate lucrari de orientari diferite, psihodinamice, neurofiziologice, cognitiv-comportamentale. Voi trece in revista principalele modalitati teoretice si terapeutice: biologic, neurofarmacologic, comportamental, cognitiv si psihoterapeutic.

Abordarea neuropsihofarmacologica considera panica ca derivand din defecte neurofiziologice ale creierului, uneori de origine genetica, si recomanda forme neurofarmacologice de tratament. (Este bine cunoscut faptul ca multi pacienti care sufera de reactii de panica, agorafobie, raspund pozitiv la antidepresive; nu numai se incurajeaza utilizarea medicatiei psihofarmacologice, dar de asemenea intaresc ideea ca este vorba de tulburari biochimice ale creierului.) Pentru cognitivism, panica deriva dintr-o perceptie distorsionata asupra fricii si recomanda terapii bazate pe combinarea intre reconstructia cognitiva si expunerea gradata la stimulii care produc teroare. Punctul de vedere psihodinamic se bazeaza pe ideea ca agorafobia si atacul de panica sunt expresia unui conflict intrapsihic si , in consecinta trebuie explorat inconstientul.

In mod curent, pacientii tind sa fie tratati medicamentos sau cu terapii de deconditionare de orientare comportamentala, in timp ce terapiile analitice sunt rar alese ca forme recomandate de tratament.

O contributie neurostintifica

Anxietatea progreseaza spre grade diferite de intensitate; ea atinge varful in cursul atacului de panica. Panica este diferita de alte forme de anxietate pentru ca este activata automat, paralizeaza gandirea si nu permite interventii bazate pe decizii rationale. In cazul persoanelor care sunt speriate de o situatie periculoasa asteptata, o astfel de frica le permite sa anticipeze reactia lor si sa gaseasca cai de evitare. Totusi, noi putem sa gandim atunci cand ne simtim anxiosi.

Freud (1926) diferentiaza anxietatea asociata unui pericol real (anxietatea automata) de cea experimentata in situatia unui pericol amnintator (anxietatea de semnal).

5

Anxietatea de semnal ne avertizeaza despre o situatie de pericol iminenta si ne pregateste sa-i facem fata. In cazul atacului de panica, Eul este incapabil sa diferentieze anxietatea de semnal de cea automata si astfel, un pericol potential devine unul real. Eul traumatizat devine hipervigilent si reactioneaza la toate semnalele de alarma ca si cum ele indica prezenta unui pericol concret. Pierderea continerii interne este acompaniata de pierderea capacitatii de simbolizare, un individ care trece printr-un atac de panica se comporta la fel ca cineva care este in mod real traumatizat: imagini, sunete, paternuri de relatie, si in particular, semnale somatice toate pot declansa un flashback care este o senzatie de retraire in prezent a evenimentului traumatic in locul reamintirii lui.(Garland, 1998)

Mai mult, relevanta acestei discutii poate fi diferentierea terorii care porneste de la un pericol real (frica de ceva real) de panica care porneste de la stimuli interni. Anxietatea atacului de panica are acelasi viitor cu cea gasita la persoanele traumatizate, dar are si caracteristici specifice, si anume : se intampla brusc, tendinta la repetitie, lipsa recunoasterii succesiunii evenimentelor care conduc la atac, sau ce poate cauza in final remiterea ei.

In timp ce panica este o reactie comuna la un eveniment traumatic in multe momente cand se imtampla, atacul de panica produce o teroare interna si apoi o proiecteaza intr-un obiect sau situatie care sunt in sine complet sigure, inofensive.

Joseph LeDoux (1996) un neurocercetator, a identificat drumuri inconstiente ale fricii si a propus o clasificare in functie de complexitatea sau simplicitatea lor. Drumurile simple sunt mai rapide si mai putin disriminative, in timp ce drumurile complexe sunt mai sofisticate dar mai incete.

Este posibil sa identificam trei cai, sau mai bine, trei nivele ale circuitelor fricii:1-Circuitul primitiv al fricii controleaza un intreg repertoriu al masurilor de urgenta care permit punerea in act a reactiilor imediate, ca lupta si fuga. Este localizat in mijlocul creierului, care este in structura sistemului limbic ce include talamusul, hipotalamusul, hipocampul si amigdala. Amigdala pare sa fie centrul principal pentru controlul semnalelor de pericol. Acest sistem, in particular amigdala care este prima activata, selecteaza numai cele mai evidente semnale de pericol precum si acei stimuli incompleti care pot fi asociati la un pericol. Se declanseaza acele reactii hormonale si neurovegetative care sunt conectate la aparare. Este un raspuns de lupta-fuga. Adrenalina aduce o crestere a frecventei batailor inimii si un aflux de sange in muschi, etc. (Talamusul este primul centru la cortex care permite decodarea si mai tarziu, interpretarea semnalelor de frica. La nivelul trunchiului encefalic, locus ceruleus secreta noradrenalina; aceasta permite o senzitivitate a acelor puncte in cortexul cerebral care garanteaza claritatea perceptiilor si memoria de durata. Noradranalina accelereaza reactivitatea cerebrala si deci, o secretie cerebrala excesiva a ei poate coplesi creierul, conducand la panica si confuzie, mai curand decat vigilenta si atentia.)Caracteristica circuitului principal al fricii nu este atat acuratetea reactiilor cat mai curand viteza actiunilor. Mai tarziu, pe baza informatiilor primite de la cortexul cerebral, circuitul primitiv al fricii reconsidera deciziile initiale si reactioneaza in mod adecvat la situatiile de pericol. 2- Circuitul rational al fricii este cel care merge de la cortexul prefrontal la sistemul limbic. Acest sistem este lent si mai elaborat si permite o evaluare mai

6

realistica si mai prudenta a situatiilor generale, a luarii deciziilor si a stabilirii raspunsurilor.3- Ultimul circuit este unul reflexiv, caracterizat prin constiinta de sine, constiinta de a fi inspaimantat si a motivelor pentru aceasta. Cand un individ vede un sarpe, mesajul de pericol soseste de la cortexul vizual occipital prin talamus. Numai cand cortexul recunoaste stimulii si stabileste gradul de periculozitate prin comparatia lor cu experientele innascute sau invatate poate trimite un mesaj la amigdala. Aceasta va activa toate inervatiile automatice, neurovegetative sau biochimice care produc reactiile de frica necesare pentru supravietuire ( cresterea batailor inimii, a frecventei respiratiei, a vigilentei, etc). Totusi, drumul talamus-cortex-amigdala, chiar daca este mai discriminativ si clar in recunoasterea pericolelor reale este prea lung sa garanteze supravietuirea intotdeauna. Exista in plus un drum scurt la amigdala care permite reactia imediata la pericol, in numai cateva milisecunde.Sa luam, de exemplu situatia cand un individ se plimba noaptea prin padure. Orice zgomot poate evoca in el o reactie de alarma care declanseaza semnale neurovegetative care sunt legate la frica. Numai ceva mai tarziu el poate intelege ca alarma a fost nejustificata, ca zgomotul a fost de la fosnetul frunzelor de exemplu. In acest caz, semnalul de alarma a fost activat prin cel mai scurt drum, cel care conduce inapoi la amigdala. Al doilea drum, insensibil la controlul constient, poate fi problematic pentru ca recunoasterea pericolului in astfel de cazuri poate fi falsa; discriminarea are loc a posteriori , dupa ce circuitul neurovegetativ al fricii a fost deja declansat. Cu alte cuvinte, o alarma falsa poate fi recunoscuta numai dupa ce stimulii au fost analizati de constient. Este interesant de observat ca recunoasterea initiala a obiectului provocator de anxietate are loc in prima instanta pe caile inconstiente care evita orice control rational. ( In studiul lor asupra subiectelor fobice Ohman et.al. 1993, 1999 demonstreaza ca stimulii care nu sunt perceputi la un nivel constient, de exemplu prezentarea subliminara a succesiunii fotografice a obiectelor ce provoaca frica, pot provoca reactii de alarma ( cresterea conductivitatii electrice a pielii) . De remarcat ca, chiar in conditii normale, perceptia obiectelor periculoase, ca un sarpe sau paianjen, este mai rapida decat perceptia unor stimuli neutri, ca florile sau ciupercile. Mai mult, indivizii fobici reactioneaza intr-un timp mai scurt decat o fac subiectii normali. Aceasta inseamna ca senzitivitatea fobica poate intensifica inconstient atentia la pericol si sa declanseze reactia de frica intr-un mod rapid si nediscriminativ decat asa cum se intampla in conditii normale.

Reiese ca anxietatea din atacul de panica este blocata in interiorul circuitului primitiv al fricii limbic-amigdalic. Acest lucru poate explica de ce se manifesta atat de brusc si de ce esueaza discriminarea pericolelor reale de cele imaginare; pericolul imaginar este echivalent cu unul real.

Unde se formeaza emotiile?

Un important aspect in sustinerea argumentelor mele este ca circuitul fricii poate fi activat de un stimul care nu coincide neaparat cu o experienta reala a pericolului. Intr-adevar, circuitul primitiv diencefalic este incapabil sa

7

discrimineze, dar poate declansa reactii psihosomatice care urmeaza cai hormonale si neurovegetative in prezenta unor stimuli nespecifici. (Un pacient care sufera de atacuri de panica functioneaza ca o incapere cu un sistem de alarma defect care poate fi declansat la stimuli foarte slabi. In acest caz, un sistem menit sa furnizeze protectie devine cauza unei tulburari.)

Faptul ca reactia de panica poate fi disociata de orice pericol real si este rezultatul unei constructii imaginare ne ajuta sa intelegem disocierea dintre pericolul real si frica imaginara care sta la baza fobiei si atacului de panica. Amigdala poate percepe ca semnal de pericol nimic mai mult decat constructii imaginare.

Circuitul fricii poate de asemenea fi activat de o alarma perceputa ca venind de la corp. De exemplu, o usoara tahicardie este inregistrata ca un semn al conditiei inimii si transformata intr-un atac cardiac activ. Este un semnal care vine de la corpul nostru si produce atacul iar ma tarziu devine o tinta a semnalelor fricii care sunt trimise inapoi in corp, creand un cerc vicios de nestopat.

In acest punct, este util de reamintit ‘ teoria somatica a emotiilor’ formulata de James in 1884 (Galati, 2002). Asa cum se stie, Jame crede ca originea emotiilor se afla in corp si nu in alta parte. In mod normal, noi credem ca daca vine un urs langa noi amenintator, din acest motiv incepem sa tremuram de frica. James crede, dimpotriva: in primul rand noi tremuram si apoi ne este frica. La vederea ursului, tremurul corpului este ca un tragaci care induce frica in noi. Daca emotiile, pretinde James, nu au fost primele experimentate in corp, ele pot avea numai o calitate cognitiva fara culoare si conotatie emotionala. Totusi, teoria lui James este inproprie pentru ca reactiile corpului in ele insale ( de exemplu, paloarea sau tremurul legate de prezenta excesiva de insulina) nu pot cauza reactii emotinale. Asa cum a demonstrat Cannon (1927) reactiile emotionale sunt in primul rand inregistrate in creier si mai tarziu se declanseaza manifestari somatice.

Cred totusi, ca ipotezele lui James, desi inadecvate in explicarea a ceea ce se intampla in conditii normale, pot fi de ajutor in intelegerea a ceace se intampla in conditile esuarii discriminarii pericolului si a unei excesiv balans spre anxietate. Odata ce spirala atacului de panica a fost pusa in miscare, perceptia tulburarilor din corp ( extrasistole, tremuraturi, transpiratii) care sunt controlate de amigdala indica mintii un pericol de moarte si produce senzatia de teroare. De exemplu, multe atacuri de panica sunt declansate de perceptii neurovegetative ce isi au originea in dureri abdominale, dureri de cap sau musculare. Semnalele deformate din corp care sunt astfel inregistrate in amigdala determina senzatia de frica si creste reactia corpului care declanseaza un cerc vicios de reactii psihosomatice.

Consideratiile lui Cannon despre acele emotii care sunt inregistrate in creier inainte de a cauza tulburari somatice sunt valide in conditii normale, dar nu si atunci cand emotiile ( frica in cazul nostru) sunt cauzate de imaginatia noastra, impinse in corp si apoi inregistrate de creier intr-un mod paradoxal. In atacul de panica, corpul furnizeaza mintii senzatia de frica, in timp ce mintea este complet focusata pe corp, iar capacitatea de discriminare si intelegere a naturii emotiilor este diminuata. In aceste conditii, mintea nu mai are putere asupra corpului, iar

8

reactiile psihosomatice odata declansate isi urmeaza cursul lor dincolo de orice control constient.

Primul moment a acestui circuit catastrofic este bazat pe o predispozitie a pacientului de a fi anxios, pe fanteziile lui privind interiorul propriului corp si pe perceptia constanta a functionarii organelor interne ca fiind incarcate cu pericole. Adesea este posibil ca acesti pacienti sa fi introiectat o mama care a fost incapabila sa gestioneze tulburarile somatice ale copilului , ea insasi fiind profund anxioasa.

Memoria traumatica

Sa luam un exemplu de fobie simpla care poate provoca un atac de panica. O persoana care este terifiata cand intra intr-un lift isi imagineaza ca acesta se va opri sau va cadea. (similar cu panica indusa in avion.)

O persoana normala stie ca accidentele de avion sau blocarea liftului se pot intampla ocazional; el crede ca avionul lui sau acel lift il vor duce acolo unde intentioneaza sa mearga. Gandirea pozitiva invinge. Individul fobic insa creeaza un scenariu catastrofic care este mai probabil sa devina real. Adesea imaginat, un asa scenariu se intipareste in memorie, astfel devenind o memorie traumatica capabila sa produca senzatia terorii. In acest caz, reactia lui emotionala nu este diferita de cea a unui individ care a fost recent traumatizat sau s-a aflat intr-un pericol real si in mod corect ii este frica ca se poate intampla din nou.

Odata ce trauma s-a produs, aceasta este acompaniata de tulburari de memorie si produce hipermnezie si amnezie in acelasi timp. LeDoux (1996) a declarat ca memoria inconstienta a fricii, stabilita in amigdala, pare sa fie marcata pentru totdeauna in creier. ( Motivul pentru aceasta fixare traumatica pare sa depinda de faptul ca stimularea excesiva a amigdalei interfera cu functionarea hipocampusului; acesta trimite stimuli la cortexul prefrontal, faciliteaza reprezentarile simbolice ale experientei. Memoria traumatica este inscrisa in memoria amigdalei unde ramane sub forma de act somatic sau senzatii vizuale. Pasajele succesive prin cortexul prefrontal pot contribui la o alterare a caracteristicilor concrete ale memoriei traumatice si sa determine o transformare in intelesul si valentele emotionale ale acesteia.( van der Kolk, 1994). De asemenea este demonstrat ca, in conditii normale, stimulii insignifianti nu excita celulele amigdalei datorita inhibarii activitatii GABA (y-aminobutyric acid). Cand protectia GABA esueaza pentru ca amigdala este suprasolicitata, stimulii inofensivi primesc aceeasi conatatie ca si cei periculosi (LeDoux, 2002). LeDoux diferentiaza memoria emotiva de memoria declarativa a unei situatii emotionale.Memoria declarativa a unei situatii emotionale priveste aducerea inapoi a unor elemente constiente.. Memoria emotiva priveste raspunsul emotional conditionat care a fost format in cursul unui eveniment particular. Raspunsul emotional poate fi conditionat de un singur eveniment, ca in cazul victimilor unei violente traumatice. Daca un politist este agresat in timpul unui incident de arme, memoria lui declarativa poate furniza toate detaliile de la acel incident. Memoria lui emotiva nu poate fi insa activata de un demers narativ ci de o frica intensa si

9

brusca (de exemplu daca subiectul aude un zgomot de arme.) daca memoria emotiva este acompaniata de cea declarativa atunci persoana ‘stie’ de ce este speriat; altfel el nu este constient de sensul terorii.

Relatia dintre producerea unui eveniment traumatic, anxietate si memorie este de o importanta cruciala in crearea atacului de panica. Cercetarile asupra naturii memoriei traumatice indica faptul ca trauma inhiba memoria declarativa in timp ce memoria implicita sau non-declarativa nu este inhibata. Memoria implicita controleaza raspunsurile conditionate si cele senzorio-motorii care raman inconstiente. In prezent, suntem in posesia unor date suficiente de intelegere a proceselor neurobiologice implicate in tulburarile de memorie post-traumatica (van der Kolk,1994) si aceasta ne permite sa intelegem mai bine dinamica atacului de panica.Fobia, care se stabileste in sine ca o memorie traumatica, este intr-adevar tratata

ca orice trauma reala. La fel ca pacientul cu delir, care este convins ca este persecutat si se apropie de moarte, individul cu atac de panica este de asemenea convins ca a ajuns in momentul mortii si din acest motiv intra intr-o stare de teroare. Teama de moarte si amenintarea care planeaza asupra corpului individului, stau la baza atacurilor de panica, si a anxietatilor persecutorii. Aceasta constelatie asociativa, odata formata, tinde sa reapara si sa devina mai puternica, la fel ca in cazurile pacientilor post-traumatici, care reactioneaza anxios la orice stimul asociat cu scena traumatica.Timothy Davis a avut o contributie foarte utila la in aceste cazuri.El declara :“Dupa decenii de cercetare, teoreticienii invatarii, au demonstrat ca, “conditionarea clasica” este un proces de nivel inalt, capabil a reprezenta relatii complexe temporale, spatiale si logice intre evenimente, caracteristicile acestora, si contextul in care aceste evenimente apar.”Aceste reprezentari complexe formeaza baza primara pentru asteptarile noastre asupra naturii unor evenimente viitoare. Aceste reprezentari sunt non-declarative si de aceea procesele de conditionare sunt mai numeroase si diverse decat procesele pasive.Pentru cei care au trecut printr-un atac de panica, totul pare ca un eveniment traumatic inexplicabil, care reapare de fiecare data cand constelatiile asociative, care il pot declansa, isi fac aparitia.Deoarece teroarea ca atacul de panica poate reaparea este foarte intensa, pacientul trebuie sa se indeparteze de orice loc cauzator de fobie, sau chiar de orice asociere mentala care poate declansa atacul.El va incerca sa nu se gandeasca la atac, sa si-l disocieze din memorie.Dinamica memoriei post-traumatice explica fixarea unor configuratii psihopatologice bazate pe anxietate si ne ajuta sa intelegem de ce sunt atat de dificil de rezolvat. Daca o persoana traieste un delir de persecutie in care simte ca viata ii este in pericol, chiar dupa ce iese din aceasta stare, ea ramane cu o stare de anxietate traumatica ; orice element asociativ (amintire, cuvant sau obiect) care poate fi legat de episodul psihotic poate face ca starea de criza sa reapara.(De Masi, 2003).La fel stau lucrurile in cazul atacurilor de panica. Este ca un mic delir care expune pacientul la experienta mortii, la o ‘frica fara nume’, care provoaca in el teama de anihilare fizica si psihologica, care are puterea de destructurare a mintii si de a afecta orice sens al continuitatii existentei si integritatii (2) . Ca acest efect destabilizator sa apara, trauma trebuie sa fi fost traita in conditii de singuratate si neputinta.

10

Apare o fixatie a experientei traumatice, (care in cazurile de atac de panica, are loc in imaginatia subiectului), o memorie traumatica, care nu va urma cursul normal de reglare a amintirilor. Este o memorie conditionata, condamnata sa ramana permanenta.

(2) Am sugerat in 2002, ca ideea mortii, in orice forma se prezinta, va cauza in fiintele umane o anxietate de nesuportat, care va lua forma unui eveniment traumatic prin excelenta.Absenta remarcabila a oricaror semnificatii simbolice si concretetea gandurilor cand esti confruntat cu realitatea mortii, sunt dovezi ale prezentei unei zone impotente in mintile noastre, o zona a absentei gandirii. Din acest motiv, impactul emotional al pericolelor care ameninta supravietuirea individului, nu poate interfera cu capacitatea de memorare, exprimare si conceptualizare a experientei traumatice prin cuvinte si simboluri.

Contextul psihanalitic

Nu este usor sa rezumam punctele de vedere psihanalitice asupra atacului de panica. Intorcandu-ne in 1895, Freud a intuit ca panica este o stare speciala si a publicat un articol intitulat ‘Bazele desprinderii unui sindrom particular de la neurastenia sub denumirea de nevroza anxioasa’. Freud a descris doua tipuri diferite de anxietate: prima isi are originea in reprimarea gandurilor iar cea de-a doua este caracterizata de o senzatie de panica acompaniata cu o vasta simpomatologie neurovegetativa.

Freud ( 1893-95, 1894a, 1894b) sugereaza ca exista un tip de anxietate care nu este psihologica ( care nu deriva din cauze emotionale, relationale). El diferentiaza ‘psihonevroza’ unde anxietatea este asociata cu un continut conflictul inconstient convertit intr-un simptom somatic, de ‘nevroza actuala’ (fobia si panica) unde nu exista nici reprimare, nici actiuni transformate in anxietate. In acord cu Freud, aceste ultima forma de nevroza nu deriva din factori psihologici (complexe sau conflicte) dar este conectata la tulburari fiziopatologice simple, de exemplu, o acumulare a dorintei sexuale care nu poate fi descarcata, asemanator modelului hidraulic al libidoului. In acest mod intelege Freud modelul conditionat si automat al atacului de panica.

In ce priveste aceasta idee, Freud sustine ca atacul de panica se intampla cand exista o absenta a relatiilor sexuale normale. Avand legata anxietatea la dorinta sexuala, Freud face mai departe o diferentiere intre tensiunea psihica si dorinta psihica in ideea de a explica de ce anxietatea se manifesta la acei indivizi care par sa nu manifeste interes fata de relatiile sexuale. El sustine ca poate exista o tensiune psihica fara sa ajunga la o reprezentare sexuala si de aceea, fara o dorinta constienta. In orice caz, exista o tensiune sexuala care nu este experimentata ca dorinta sexuala si care, atingand un anumit grad de intensitate determina apoi o stare de anxietate. Am prezentat aici primul model freudian deoarece contine o intuitie utila: atacul de panica nu este rezultatul unui proces de reprimare a conflictelor emotionale, ci mai degraba este sprijinit de mecanisme primitive, automate si preverbale. De aceea, atacul de panica nu poate fi conflictual.

11

Desi un numar de autori (Shear et al. 1993) au considerat primele intuitii ale lui Freud ca fiind pre-psihanalitice, inainte de a fi descoperita dinamica inconstientului, complexul Oedip si sexualitatea infantila, cred ca Freud a descoperit in acest caz o importanta caracteristica a atacului de panica si anume liniaritatea si caracterul imediat care are loc in afara dinamicii conflictuale.

Este adevarat de asemenea, ca schimbarea punctului de vedere a lui Freud asupra anxietatii creste relevanta conflictelor inconstiente. De exemplu , in cazul ‘Micul Hans” (1909) fobia de cal este inteleasa in termenii conflictului oedipian si vazuta ca anxietate de castrare. In cazul ‘Omul cu lupi’ (1918) anxietatea de castrare urmeaza dorintelor lui homosexuale fata de tata, anxietate care sta la baza fobiei de lupi. Totusi, daca ne uitam cu mai multa atentie, observam ca, in timp ce Freud accentueaza importanta conflictelor agresive si sexuale numai in cazul fobiei, succesorii lui atribuie aceeasi dinamica crizelor de panica.

In literatura analitica, mai departe cand modelul sexual predomina, a fost acceptat ca atacul de panica, la fel ca si fobia, deriva din conflicte instictuale. Ca un exemplu din multele contributii psihanalitice, putem cita articolul lui Greenson (1959) care, urmand modelul psihosexual, asociaza simptomele atacului de panica la conflictele agresive sau sexuale. Char inaintea unui atac, pacientul se gaseste el insusi intr-o stare de tensiune, atacul de panica fiind tragaciul atunci cand un eveniment specific intensifica conflictul intern.

Pe de alta parte, literatura post-kleiniana accentueaza legatura dintre atacul de panica si anxietatile primitive. De exemplu in ‘Nota’ (1954) Segal trateaza in mod specific fobiile si atacurile de panica.In acel articol, autoarea prezinta cazul unei paciente cu o serioasa simptomatologie fobica in cadrul unei organizari borderline. Segal porneste de la prezumtia ca aceasta pacienta este fixata intr-o pozitie schizo-paranoida. Munca ei se bazeaza pe conceptul de identificare proiectiva a lui Melanie Klein (1946) in acord cu care pacientii psihotici proiecteaza partea indezirabila din ei insusi in afara, astfel facand din obiectele unor astfel de proiectii o sursa de persecutie. Pentru Segal, crizele de depersonalizare, ipohondria, tulburarile alimentare si o multime de fobii ale pacientei ei pot fi manifestari ale anxietatii legate la pozitia schizo-paranoida. In timpul atacului de panica, Eul experimentand orice frustrare ca o amenintare de moarte, se simte amenintat, persecutat atat din interior cat si din exterior de obiecte dezintegrate. Segal crede ca regresia la pozitia schizo-paranoida are loc cand pacienta se afla in contact cu sentimentele ei ambivalente. Intr-un prim stadiu, orice frustrare este experimentata ca o actuala teama de moarte, ca o dizintegrare a eului, ca un sentiment de pierdere, ca o scufundare in nimic, sau ca fiind inconjurat numai de obiecte periculoase.

In acord cu altii, simptomul de panica poate fi expresia unei transformari care are loc in cadrul procesului analitic. Silberer (1998) descrie un pacient care dezvolta atacuri de panica in momentul in care transferul analitic vine in prim plan. Aceste atacuri aduc la suprafata evenimente traumatice semnificative din trecut, facand astfel posibila analiza lor.

Pentru Fero (1996) care se refera la modelul lui Bion, atacurile de panica se intampla cand un pacient experimenteaza emotii primitive ca ura, gelozia ori

12

furia. Aceste sentimente sunt traite ca fiind catastrofice atata timp cat aparatul mental care sa le contina si sa le inteleaga este absent.

Problema atacurilor de panica este direct legata cu o problema larga a anxietatii, cu originea, intelesul si modularea ei.

O intelegere psihanalitica mai buna a genezei anxietatii poate fi gasita in schimbarea paradigmelor teoretice, de la modelul instinctual la modelul relational. Predispozitia ‘constitutionala’ catre anxietate tinde in zilele noastre sa fie inteleasa in termeni de lipsa, distorsiune sau esec relational, mai curand decat in termeni de caracteristici instinctuale. Acest punct de vedere este apropiat de conceptul lui Freud (1920) de ‘bariera protectoare’. El sugereaza ca mintea este continuta intr-un fel de piele care o poate proteja de stimulii excesivi, piele care poate fi, de asemenea, strapunsa sau rupta. Pentru bebelusi si copii, functionarea barierei protectoare sau a filtrului este asigurata de mama in masura in care aceasta are capacitatea naturala sa evalueze ce poate tolera sau primi copilul la un moment dat.

De exemplu, Winnicott (1958) ( unitatea duala mama-copil) sustine ca frica de persecutie sau amenintarea de destramare deriva din lipsa raspunsului din partea obiectului care se presupune ca primeste si vindeca anxietatea copilului. De asemenea pentru Bion (1962) anxietatea de moarte reprezinta o forma primitiva si naturala a comunicarii care este proiectata in mama ca sa o primeasca si mai tarziu sa o intoarca copilului intr-o forma mai tolerabila. Daca mama esueaza in aceasta munca de transformare, axietatea devine o frica fara nume. In acord cu aceasta noua perspectiva, infrangerea anxietatii primitive de moarte depinde de capacitatea mamei de a o intelege si de a o returna altfel copilului ei, mai curand decat de puterea instinctelor infantile. Bordi (2002) accentueaza contributia teoretica a teoriei atasamentului care arata ca disponibilitatea, capacitatea mamei de a ‘contine’ mental starile afective experimentate ca fiind intolerabile de catre copil, se manifesta in sine, in termenii ingrijirii fizice. Ca un rezultat, stresul emotional este modulat in asa fel incat copilul poate forma reprezentari ale acestuia ca o conditie pentru analiza lor. Teoria atasamentului, scrie Bordi:

“ajunge la concluzii similare cu punctul de vedere a lui Bion, de asemenea adauga un continut empiric semnificativ. La baza acestor contributii, putem considera ca anxietatea capata un inteles catastrofic la acei indivizi care, fiind copii, n-au avut o oglinda maternala adecvata; ca rezultat, ei nu sunt echipati cu o bariera simbolica capabila sa contina stari ale dezechilibrului fizic. Strategiile de reglare afectiva insuficiente par sa fie legate la o prezenta interna inadecvata a mintii maternale care poate constientiza starile fizice de stres ale copilului si le poate poate dezbina de reprezentarea lor ca fiind tolerabile, facand astfel posibila mentalizarea lor.”(2002, pag.13)

Khan (1963) referindu-se la conceptul lui de ‘trauma cumulativa’ descrie efectul unor pagube psihice prelungite la un copil, in contextul dependentei lui, cand mama esueaza in mod sistematic in functionarea ei ca un scut protector si eu auxiliar. In acest sens, o astfel de mama nu permite o strategie adecvata a reglarii anxietatii, mentalizarea, si devine ea insasi o sursa de anxietatea. Pornind de la aceste idei , putem merge mai departe in intelegerea atacurilor de panica daca vedem efectul interactiunii cu un parinte patologic in cele mai timpurii etape de

13

dezvoltare psihologica, cand copilul nu este inca capabil sa-si reprezinte sau sa-si dea intelesuri la evenimente traumatice; acestea sunt incorporate apoi in organizarea inconstienta si legate la acele proceduri automate de raspuns care sunt inadecvate in modularea anxietatii.

Din toate cele prezentate, este clar ca analistii pot aduce in munca lor clinica un tip de context relational care poate permite un raspuns emotional la anxietatea pacientilor care nu este continuta adecvat. Totusi, in ciuda unui vast aflux de cunostinte si ipoteze etiopatologice disponibile noua, managementul atacurilor de panica in practica clinica este mereu dificil. In cursul tratamentului analitic, ce se poate intampla este ca simptomele diminueaza sau chiar dispar astfel incat pacientul face progrese vizibile. In acest caz, este ca si cum la un anumit punct, pacientul a dezvoltat in mod natural o arie protectiva care stopeaza atacurile, fara ca amandoi, pacientul si analistul sa inteleaga ce au facut ei. Aceasta schimbare depinde de infrangerea starilor de urgenta continua care predispun la atacuri de panica. ( O pacienta pe care am avut-o in analiza, probabil cel mai serios caz cu aceasta simptomatologie, a intampinat rezolvarea starilor depresive cu un sentiment de usurare. Uneori, atacurile de panica ale pacientei erau atat de puternice incat ea simtea o urgenta de a sari de pe fereastra , de a cauta moartea in ideea de a pune un sfarsit starii teribile de anxietate.); de asemenea este probabil ca aceasta schimbare sa depinda de un proces de transformare care are loc progresiv, si care restabileste un nivel adecvat al vitalitatii emotionale si permite pacientului retragerea dintr-o stare unde corpul a fost in mod constant in alerta crescuta.

De aceea, atacul de panica este considerat ca un simptom atat de complex, inca nespecific, o suferinta a selfului, ca expresia a esuarii unor parametrii necesari de functionare. Mai mult, in atacul de panica putem gasi o repetitie, in forma acuta, a incapacitatii orginale (cel mai probabil a mamei) de diferentiere mentala de starile fizice, de ‘ a le desface’ si sa le reprezinte ca suportabile.

Senzatia anxioasa de neintelegere a sine insusi produce o acumulare de anxietate; aceasta anxietate, in cursul unei crize, se revarsa in corp si isi gaseste expresia intr-un limbaj visceral, crescand dificultatea de a gasi reprezentari psihice. Totusi, psihanalistii stiu ca fobia si atacurile de panica sunt simptome ale unui tablou mult mai complex: ele sunt expresia unei personalitati defectuoase.

Deseori, atacurile de panica se intampla in timpul unor crize de identitate(trecerea spre perioada adulta, criza varstei mijlocii) ori ca reactii psihosomatice la separare; in orice caz, intotdeauna ele indica un esec in structurarea functionala a selfului.

Dintr-un punct de vedere clinic, pacientii cu tulburari fobice sau atacuri de panica necesita doua conditii terapeutice. Prima conditie consta in a-i ajuta sa inteleaga si sa controleze anxietatea care ii devasteaza. A doua conditie este sa-i ajutam sa construiasca un sens permanent si stabil al selfului. Aceasta inseamna sa-i ajutam sa dezvolte propria lor individualitate cu capacitatea de a formula opinii si ganduri autonome in ordinea de a realiza experiente emotionale care pot fi libere de inhibitii sau conformitate neconditionata.

Din punct de vedere psihanalitic, noi putem pretinde ca atacurile de panica sunt provocate de o fragila structura defensiva a selfului care permite o revarsare

14

de anxietate coplesitoare. Intr-adevar, experienta clinica ne arata ca simptomul de panica este intotdeauna acompaniat cu un defect de identitate care tradeaza un esec al selfului.

Cum putem lega datele din studiile neurostiintifice cu ipotezele psihanalitice asupra atacului de panica privit ca un simptom al unei structuri sarace a selfului? Cum putem explica ca atacul de panica tradeaza deficiente in personalitate care sunt intotdeauna acompaniate cu probleme de identitate personala? Care sunt apararile al caror esec cauzeaza un atac de panica? Raspunsul la aceste intrebari il putem avea referindu-ne rezumativ la organizarile defensive in stabilirea selfului si la precaritatea lor atunci cand identificarea in fantezie cu un obiect idealizat inlocuieste o baza de autocunoastere a experientei emotionale.

Voi prezenta niste materiale clinice despre doua cazuri analitice in ideea de a oferi o ilustrare rezumativa a modului in care atacurile de panica se pot manifesta intr-o varietate de contexte psihopatologice ( primul caz este despre o deficienta a selfului cu aparari narcisice; al doilea caz este despre un pacient borderline traumatuzat); cum atacurile de panica pot indicao scadere a defenselor; si in final cum pot fi ele prezente in anumite stadii ale procesului analitic.

Panica si defensele narcisice

O pacienta in varsta de 25 ani a inceput o analiza cu patru sedinte pe saptamana, acuzand o simptomatologie caracterizata prin atacuri de panica repetate si experiente ipohondrice care o trimiteau frecvent sa consulte doctorii su sa vina in urgenta la spital.

Ca si copil si ca adolescenta, pacienta a fost isteata si curajoasa. In timpul copilariei, a avut o anumita atitudine curajoasa , nu a dat niciodata inapoi, nu a renuntat in situatii pe care un copil normal le-ar fi considerat foarte dificile; ea se ducea la doctor fara sa arate vreo frica si sfida cu succes durerea fizica. Totusi , in pragul maturitatii aceasta aparenta defensiva exterioara si-a gasit un drum; acum ea devine fricoasa la orice, iar imaginatia ei creeaza o nesfarsita serie de pericole, boli si tumori.

In primul vis pe care l-a adus in analiza, pacienta se vede pe sine aratant un monument al orasului unui grup de oameni in calitate de ghid turistic. In vis , pacienta este constienta ca ea nu stie deloc orasul si ca ea nu stie nimic despre monumentul pe care il descrie. Este evident ca ea arata analistului cum selfui ei fals este mereu prezent in timpul dezvoltarii ei, amagindu-se pe sine si pe altii sa creada ca ea stie totul, in timp ce, de fapt este total nepregatita sa faca fata propriei vieti. Cred ca acest vis este folositor in a ilustra un aspect care este foarte frecvent la acest tip de pacienti; si anume o fantezie pervaziva de a locui in mintea cuiva ( in cazul acestui vis, in’ grupul de turisti’). Crizele pacientei caracterizate prin atacuri de panica au aparut dupa moartea tatalui ei si stingerea unei relatii romantice cu un tanar de varsta ei.De fapt, ceea ce a ghidat copilaria si adolescenta ei deriva din relatia idealizata cu tatal ei, un important politician care s-a dat pe sine exemplu pentru fiica lui, care in schimb, nu putea fi decat puternica si perfecta.

15

O caracteristica importanta la aceasta pacienta, comuna la multi alti indivizi cu atacuri de panica, este nevoia ei de a trai in mintea cuiva, de a exista numai in masura in care este vazuta idealizata de altii. Intr-adevar, aceasta pacienta a crescut fiind curajoasa, deoarece a fost mereu dominata de o ‘ voce’ care o facea sa se simta ‘speciala’, astfel incat ea a gestionat cu succes pericolele si alte lucruri dificile. ‘Curajul’ pe care ea stia ca il are, nu isi avea radacinile in competenta emotionala reala ci in nevoia de a linisti aceeasi ‘voce’ care o putea acuza ca este o lasa si neputincioasa daca nu face fata pericolelor. Mai mult lucrurile dureroase sau inspaimantatoare , in masura in care ea isi infrangea frica, o faceau sa se simta ca o eroina.

Trebuie adaugat aici ca relatia privilegiata cu tatal s-a dezvoltat pe fondul unei lipse a figurii maternale, care a lasat micuta fata sa faca fata la toate anxietatile legate de functionarea misterioasa a corpului si a lumii externe. Din reconstructiile mele, relatia pacientei cu mama ei, o femeie energica, dar violenta si deprimata, a fost una chinuitoare.

Pacienta, continuind sa performeze pentru a-si multumi si reasigura parintii, dezvolta o ‘piele secundara’ musculara (Bick, 1968) in locul unei calitati reale. Ea este o fetita data afara din mintile ambilor parinti care cred ca ea poate face fata la orice. Acesti parinti au fost incapabili sa utilizeze aceea functionare maternala pe care Metzer (1967) o numeste ‘ingrijire a sanului’ si care permite unei persoane sa aiba un spatiu mental in care sa-si reverse anxietatea . Aceasta forma primitiva de evacuare precede urmatorul stadiu care permite copilului, prin raspunsul activ si modulat al containarului maternal, gradual sa introiecteze un simt de a face totul cu puterea lui. In cazul prezentat, identitatea pacientei este intim legata la un sistem de amagiri care brusc colapseaza, lasand-o intr-un gol terifiant. Acest colaps a deschis usa la o suferinta de panica, dar de asemenea a lasat un teren deschis catre o potentiala experienta de crestere emotionala.

Sa ne intoarcem la ipotezele despre anxietate care privesc esecul maternal de continere, asa cum au fost formulate de Winnicott, Bion si teoriile atasamentului. Putem adauga faptul ca , daca o mama nu poate sa contina frica copilului in interiorul ei, copilul va construi aceea piele secundara musculara care, odata pierduta, va lasa o intreaga anxietate catastrofica sa vina la suprafata. O structura defensiva sigura ‘ a doua piele’ permite acestei paciente sa supravietuiasca si sa se miste in viata ei pana la un punct, in timp ce trauma infantila ( in acest caz, relatia defectuoasa cu mama depresiva) nu cauzeaza pagube excesive.

Aceasta analiza s-a terminat cu bine. Pacienta a iesit din panica ei dupa un an de terapie cand ea a realizat ce este necesar pentru ea sa castige o adevarata identitate. Crucial pentru acest proces a fost miscarea de la un transfer idealizat initial care repeta relatia cu tatal ei la un tip diferit de transfer, mult mai dureros si dificil de tolerat, unde dependenta emotionala implica senzatia unei disperate singuratati. A devenit clar ca legatura ideala pe care pacienta a avut-o cu tatal ei i-a permis ei sa evite o relatie inadecvata cu mama, care a fost reprezentata dramatic in transfer in timpul separarii analitice.

Mult timp, a existat o oscilatie intre relatie idealizata si un colaps ulterior in singuratate si disperare. Depasirea acestei oscilatii a fost posibila ca rezultat a

16

unei intelegeri progresive a trecutului ei si prin introiectia unui nou obiect capabil sa impartaseasca si sa suporte emotiile ei. In aceasta faza, fundamental a fost analiza a tot ce poate fi deziluzionant, seductiv sau real in relatia noastra. In cursul analizei, experienta ei emotionala a devenit asociata selfului ei real care gradual a dezvoltat o structura de introiectie a experientelor si relatiilor reale.

In cazuri mai putin complexe, atacul de panica semnalizeaza un colaps al unei organizari narcisice. Din acest motiv, atacurile de panica se intalnesc in criza varste mijlocii ( cand mitul proprie eficiente, frumuseti ori succes nu mai poate contine anxietatea privind limitele propriei existente) sau in acele situatii de abandon unde separarea de un partener este traita ca un colaps al selfului si o pierdere a sentimentului de securitate.

Din punctul meu de vedere, elementele excitabilitatii si fanteziei care creeaza o placuta lume iluzorie sunt aceleasi cu cele care cauzeaza un esec catastrofal si un colaps in gol. Intr-adevar, sunt convins ca structura de fantezii care conduce la o teroare traumatica dupa ce defensele au esuat se afla intr-un continuum cu cea care costruieste un self idealizat.

Panica si trauma

Trauma impiedica cresterea psihologica si poate interfera grosier cu dezvoltarea psihica; acesta este cazul cand proiectia violentei parintilor cauzeaza de foarte timpuriu o perturbare in selful infantil si o invazie in spatiul emotional al copilului. In aceste cazuri, prezenta unei energice componente autodistructive permite o balanta foarte fragila, nesigura intre anxietate si o lume amagitoare defensiva generand un gol emotional si o lipsa a intelesului personal care este foarte dificil de recuperat. Analizele acestor cazuri sunt cele mai complexe, si adesea au un rezultat incert; inconsistenta experientelor pozitive reproduce anxietatea de panica in mod repetat , in timp ce cresterea emotionala are loc dificil, cu suisuri si coborasuri.

Voi prezenta un caz mai dificil, ce priveste cursul analizei unei paciente borderline traumatizate. ( analiza se afla la sfarsitul celui de-al doilea an, cu o frecventa de patru sedinte pe saptamana). La inceputul analizei, pacienta prezenta simptome ca : o anxietate pervaziva, insomnie severa, comportament anorexic si o dependenta totala de figurile familiei.

Trauma pentru aceasta pacienta a inceput in primele luni de viata, cand in mod sistematic vomita laptele si alimentele solide, simptome legate de o tulburare pilorica ce a ramas nedetectata de familia ei. A reiesit ca mama ei suferea de depresie, cand pacienta, al doilea copil din trei, s-a nascut. Inca din prima copilarie, pacienta a avut episoade anorexice si a aratat o tendinta de a-si vatama propriul corp. De exemplu, copil fiind, in mod constant, ea isi agresa picioarele ei in asa mod incat a convins un doctor sa-i puna un diagnostic de boala de piele;gandul ca si-a inselat parintii, a facut-o sa se simta in secret triumfatoare.

Relatia dificila cu mama s-a sfarsit prin plecarea timpurie de acasa in timpul adolescentei, si a incheierii diferitelor demersuri terapeutice unde a primit o varietate de tratamente de la diversi terapeuti. Voi sari peste istoria ei si simptomatologia clinica; voi spune numai ca pacienta si-a inceput analiza cand

17

avea 35 ani, era casatorita, avea trei copii si lucra ca profesor. Alaturi de aceste rezultate pozitive, - o profesie buna, casatoria si calitatea de mama- toate realizate intr-un context de instabilitate, pacienta aduce cu ea o lume interna devastata de anxietate si depresie pe care incearca sa o tina sub control cu ajutorul utilizarii masive a medicamentelor psihotrope.

Voi prezenta aici o secventa din prima etapa a analizei, o perioada in care anxietatea ei nu putea fi inca continuta.

Intr-unul din primele vise pe care pacienta le-a adus in analiza, ce apare este o acceptare anxioasa si pasiva a mortii, proiectata pe figura analistului: “ Te-am visat pe tine, analistul meu, ghemuit intr-un colt al camerei. Tu imi spuneai mie despre cineva care nu s-a mai intors de la coada….” ‘Coada’ era a acelor oameni din camera de gazare din lagarele de exterminare naziste, o lume care a devenit familiara pacientei, prin lecturile ei, colectionarea de fotografii, picturi si vizite repetate la acele lagare.

In alt vis ‘ o fata este incarcerata intr-un fel de cusca stramta de fier, atarnata de un un perete, in afara unui balcon. Parintii ei aveau de decis daca sa traiasca sau sa moara.’ I-am interpretat pacientei incertitudinea ei daca sa traiasca sau sa moara, daca sa se sinucida sau nu, pe care ea o traieste ca fiind prinsa in resentimentele ei fata de parinti.

Disparitia in nimic este o solutie posibila la durerea de a fi intr-o lume care este traita ca o sursa continua de suferinte teribile. Am descoperit ca atacurile de panica care ii devasteaza orizontul ei dezolant, apar atunci cand isi simte mintea goala; atunci lucruri si oameni par sa fie atat de straini si lipsiti de orice semnificatie. Pacienta spune: “ …este o paralizie a inimii care nu mai simte nimic pentru ca , emotional, nu mai recunoaste nimic”. In acele momente ea experimenteaza cea mai acuta anxietate a crizelor de panica.

In timpul primelor luni de analiza, am fost in cautarea unui context de comunicare care sa imi permita sa inteleg si sa modulez anxietatea intensa si instabila a pacientei ( care o invadeaza si noaptea; de fiecare data cand ea incearca sa adoarma, este curand trezit de cosmaruri).

Am ramas cu impresia ca numai un mod de ascultare analitic extrem de receptiv poate facilita stabilirea unei prime functii de continere. Acest proces a fost intrerupt de prima vacanta de vara. Dupa un dramatic telefon ce a urmat unor crize repetate de panica in timpul verii am inceput din nou analiza cu pacienta ( in mintea ei, raspunsul meu succint la telefon a facut-o sa ma vada pe mine in mod similar cu mama ei, emotional distanta si lipsita de intelegere.) Cateva saptamani dupa ce am reinceput analiza, pacienta m-a anuntat ca este insarcinata. Concepand un copil pare sa fie o modalitate eficace, ultima ,de a se suporta pe sine ( de a fi ea insasi inauntru un embrion in propriul pantec). Ea spune ca si-a dorit aceasta sarcina nu numai ca o confirmare a fertilitatii ei ( facuse inainte un avort) dar, de asemenea, un copil, in primele luni de viata reprezinta pentru ea un interlocutor, un receptacol linistit al anxietatii ei de moarte.

In luna urmatoare, un nou avort devine o amenintare reala. Dupa aceasta trauma, pentru a se apara de panica pierderii copilului ei, pacienta a decis sa se comporte ca si cum sarcina nu ar fi reala ci numai in imaginatia ei.Numai gandul de a fi fost cu adevarat insarcinata ii putea declansa o senzatie insuportabila de

18

panica. Chiar daca schimbarile corpului date de sarcina devenisera vizibile, ea a negat in fata tuturor, inclusiv a copiilor, pana cand profesorii lor au sunat-o sa o convinga sa vina la scoala si sa le spuna copiilor adevarul. Din acel moment, sarcina a devenit o realitate; chiar si ecografiile aratau ca sarcina este o realitate, ca un copil se afla in pantecele ei, ca nu sunt numai bule de aer. In acest moment , atacurile de panica au aparut din nou; ea a devenit agitata, si impotriva tuturor sfaturilor medicale, a facut nenumarate ecografii. Ea pretindea sa i se faca teste dupa teste pentru a se asigura ca copilul este in viata, continua sa creasca, circumferinta capului este in crestere, sa compare diverse masuratori cu altele, etc. Este evident ca anxietatea pacientei nu era legata numai de copil, care ar fi putut sa se nasca dar si sa moara, dar si de propriul self infantil, indoiala daca ea ar fi trebuit sa supravietuiasca sau sa fie avortata. Aceasta dilema anxioasa s-a dezvoltat fara un control constient din partea ei. Curand dupa ce s-a trezit inr-o stare de agitatie, dupa o noapte plina de cosmaruri, ea a simtit o anxietate tacuta ce crestea in ea, despre nimic si fara o reprezentare clara. Atunci, brusc, un gand care cerea puternic o infirmare a coplesit-o: copilul este in pericol sau este deja mort. Nici o interpretare analitica, nici testarea realitatii nu au facut-o sa renunte la acest gand catastrofic din imaginatia ei.

Dupa operatia de cezariana, care a eliberat-o de copil si de ideatia catastrofica centrata pe frica unui avort, la putine luni dupa, pacienta a inceput sa-si doreasca sa fie din nou insarcinata. Semnificatia defensiva, idealizata si exaltata de a fi insarcinata este evidenta. Ea a visat ca ‘era muncitoare intr-o fabrica. Sarcina ei era sa puna copiii care aratau ca niste marionete intr-o cutie de lemn si sa-i inchida acolo’. Se apropiau sarbatorile de iarna si ea a asociat cutia de lemn cu un cadou de sezon care continea vin si sampanie pe care sotul ei le-a consumat in cantitate considerabila. Pacienta, fara sa isi reaminteasca de starile de panica care au devastat-o anunta ca inca isi planifica o noua sarcina. Asa cum apare in vis, scopul de a-si creea o stare de excitare alcoolica vine ca o defensa la starea de lipsa de vitalitate ( copii sunt fara viata si arata ca niste marionete.)

Pentru prima data in analiza, acest vis este o incercare de comunicare; reprezinta modul cum pacienta, pe masura ce se apropie vacanta analitica, incearca sa se apere de anxietate creand o stare euforica in ideea de a nega durerea insuportabila de a se simti abandonata. Faptul ca am analizat acest lucru au impiedicat-o pe pacienta sa actioneze in acest timp. Totusi, pacienta se afla intr-o pozitie precara; ‘membrana’ interna care o poate proteja de anxietate nu este inca complet formata.

Ea a visat ca ‘ la doua noaptea, cand nu era inca adormita, analistul intampina alta pacienta, pe nume Ada, care este de aceeasi varsta ca si pacienta. Ea se simte suparata, geloasa si lipsita de putere’. Cand i-am sugerat ca Ada seamana cu sora ei favorita, pacienta mi-a replicat ca Ada are o relatie cumplita cu fiica ei, si, din punctul ei de vedere considera ca Ada este favorita mamei.

‘Gaura’ de la care atacurile de panica isi au originea este constituita de o conditie traumatica interna persistenta. In acest vis, analiza insasi este asociata cu o conditie traumatica iar analistul nu este inca perceput ca fiind diferentiat de obiectul traumatic. Un prim spatiu protector, un loc de continere emotionala, apare in unul din ultimile ei vise: ‘ ea se gaseste singura intr-o camera special

19

pregatita pentru ea, unde poate sta, munci si studia. Ea vede un birou de lemn exact asa cum ii place ei. Ea asociaza aceasta camera cu prezenta unei directoare care, asa cum isi aminteste pacienta, i-a aratat pacientei ca o valorizeaza si a fost tandra cu ea cand a plecat de la scoala unde ea preda. Exista in acest vis, un sentiment de bine, ca cineva a pregatit aceea camera specil pentru ea, gandindu-se la ea. Dar aceasta senzatie de pace si liniste pastrand in minte aceea figura feminina s-a sfarsit brusc si camera a disparut, si ea a vazut-o pe sora ei care a fost apoi inlocuita de mama ei.’

I

Concluzii

In acest articol am incercat sa iau in consideratie, in lumina cercetarilor neurostiintifice si din experienta clinica, modurile in care crizele de panica se dezvolta.

Ipoteza formulata, care ia in considerare contributiile stiintelor neurologice, nu este in dezacord cu punctele de vedere ale disciplinei noastre. Intr-adevar, cred ca anumite descoperiri ale neurologiei, care ne-au permis sa elucidam calea neurobiologica a emotiilor primare, cum ar fi frica, sunt utile in intelegerea mai multor aspecte ale dinamicii acestei conditii misterioase, care proiecteaza propria moarte a pacientilor in fata lor, lasandu-i inmarmuriti. Conform cu ipoteza neurologica, anxietatea somatica, (teroarea) care transforma corpul in depozitarul dramei mortii, deriva din activarea nepotrivita, prin sistemul limbic, a mecanismelor primitive neurobiologice si neurochimice, care pornesc din amigdala si cauzeaza un scurtcircuit al raspunsurilor psihosomatice. In cursul unui atac de panica, mecanismele psihologice si biologice se intersecteaza si se amplifica reciproc.

In acelasi timp, criza necesita o lunga perioada de pregatire, care rezida intr-o stare mentala bizara, un fel de conditie depresiva necunoscuta pacientilor, care ii face sa se perceapa intr-o stare de continua alarma si fara aparare.

Punctul meu de vedere este ca simptomele somatice, care au o origine clara neurobiologica, nu sunt conectate direct la conflict, ci mai degraba, la o constelatie emotionala si psihologica in care functia de continere a anxietatii s-a pierdut.

Cred ca atacul de panica este expresia esecului acestor functii inconstiente, care moduleaza si monitorizeaza starile emotionale. In conditii de stress, nu este posibil sa se utilizeze acel set de operatii inconstiente, care este necesar pentru transformarea continuturilor emotionale facandu-le potrivite pentru functionarea vietii psihice.Intr-o lucrare precedenta, (De Massi, 2000), am definit ca “inconstientul emotiv” acel set de functii inconstiente, care permite prezenta continua a acelor conditii de baza, care sunt necesare vietii emotionale. Cu alte cuvinte, ce are loc , este o cadere psihica similara cu ce se intampla in tulburarile posttraumatice cauzate de stress, cand un individ intr-o stare hipervigilenta cade deodata prada atacurilor de panica, legate asociativ cu episodul traumatic.

Atacul de panica, care este expresia suferintei eului, indica faptul ca membrana protectoare a mintii (Freud, 1920) a fost rupta. Declansarea simptomelor, sustinuta de o interactiune continua intre psihic si soma, este legata la un micro-delir,( limitat in timp si spatiu si conectat la obiecte specifice) care isi are originile in izolare si anxietate.

20

Raspunsul neurovegetativ predeterminat, la randul sau, mareste constructiile traumatice in imaginatie, determinand rolul anxietatii care vine din corp. (teroarea somatica).

In constructia unui atac de panica, putem diferentia trei niveluri interconectate de jos in sus. Nivelul de jos este sub controlul amigdalei, si poate declansa reactiile somatice si vegetative. Nivelul intermediar este al memoriei traumatice si poate construi legaturi asociative si imagini vizuale ori amnezice, care devin parte a unei imaginatii catastrofice.Nivelul de sus este conectat cu structura personalitatii, experientele copilariei sau defensele psihice : cu alte cuvinte, cu acea configuratie dinamica si complexa,care nu numai ca genereaza simptomele, dar si conditiile intregii lumi interne si relationale a pacientului. In functie de ce ipoteza etiopatogenica este luata in considerare, diferitele tipuri de terapie sunt de fapt diferite in termenii nivelului la care intervin. Medicamentele psihoactive, care opereaza la nivelul de jos, incearca sa diminueze intensitatea reactiilor neurovegetative declansate de sistemul limbic si sa lupte impotriva starii de depresie bazale. Medicamentele anxiolitice maresc capacitatea inhibitorilor neurochimici (GABA) impotriva stimularii excesive. Medicamentele antidepresive, pe de alta parte, maresc nivelul serotoninei, care micsoreaza anxietatea si depresia. Terapia cognitiva, care intervine la nivelul intermediar, incearca sa corecteze acele distorsiuni de perceptie generate de frica, prin strategii care implica deconditionarea, si expunerea progresiva a pacientului la stimuli care ii produc teroarea. Ambele abordari au ca scop eliberarea pacientului de simptomele panicii.Terapia psihanalitica, care considera atacul de panica ca o consecinta a unei tulburari in aria identitatii personale, si a unei crize a organizarii defensive, tinteste interventia la nivel structural si nu simptomatic. Asa cum am mai spus, cateodata, simptomele panicii dispar spontan, in cursul procesului analitic, iar in alte dati, criza de panica persista si pare condamnata sa ramana neschimbata.Experienta clinica m-a convins ca in toate cazurile este esential sa se lucreze in timpul sedintelor, asupra atacului de panica, concentrandu-se asupra sa de fiecare data cand se prezinta, solicitand pacientului sa descrie acele senzatii, perceptii sau ganduri care il precedeaza sau acompaniaza. Este posibil in acest fel, sa incepem sa recunoastem cum se formeaza simptomele, in ce circumstante se pot manifesta si ce rol catastrofic poate juca imaginatia.Astfel, pacientul are o sansa in cursul sedintei, de a arata evenimentul traumatic, care poate fi apoi analizat, impartasit cu analistul si trait intr-o secventa gandita. Acest tip de munca analitica, permite pacientilor sa-si cunoasca propria contributie la aparitia atacurilor de panica, si are beneficiul de a elibera noi spatii si energii in dezvoltarea procesului analitic.Totusi, vreau sa subliniez ca, dincolo de stapanirea simtomelor, drumul care duce la a fi liber pentru totdeauna de aceste crize, poate fi parcurs cu succes prin intelegerea a ce este specific in experienta analitica, si prin cresterea emotionala a analizatului. Aceasta experienta este determinata de intimitatea relatiei analitice dintre pacient si analist, relatie care, in opinia mea, nu poate fi inlocuita de alte mijloace terapeutice care au ca prim scop disparitia sau diminuarea simptomelor.Astfel, vreau sa subliniez specificiatetea abordarii analitice, in contrast cu componentele neurobiologice si traumatic asociative ale crizelor de panica.

21

22