65. Traumatismele toracelui: noţiuni generale, clasificare, simptomatologie, diagnostic, tratamentul.

Traumatismele toracice deţin 25-30% din toate traumatismele rutiere. Moartea la locul accidentului se datorează în cel puţin 25% cazuri leziunilor toracice şi 50% din decesele ulterioare.

Clasificarea traumatismelor toracice se bazează pe citerii anatomo-clinice, patogenetice şi fiziopatologice.I. Traume toracice închise: - cu leziuni parietale, - cu leziuni endotoracice, - mixte.II. Traumatisme toracice deschise: caracterizate prin prezenţa unei soluţii de continuitate a tegumentelor: -

nepenetrante-care interesează doar peretele şi nu afectează pleura; - penetrante-în care pleura a fost afectată şi cavitatea pleurală comunică cu mediul extern, ele pot interesa sau nu organele endotoracice. Fiecare din aceste subcalsificări poate fi însoţită sau nu de tulburări funcţionale cardiorespiratorii.

III. Traumatismele toracice la politraumatizaţi: reprezintă o categorie specială de bolnavi: -cu tulburări funcţionale cardio-respiratorii; -fără tulburări funcţionale cardio-respiratorii; -în comă-ce poate fi uneori coma carbogazoasă bolnavilor hipercapnici. De aici deducem obligativitatea de a examina şi toracele la politraumatizaţi.

Principalele leziuni anatomo-clinice: 1. Contuzia toracică este rezultatul lezării directe. Se caracterizează prin durere - echimoză – hematom la locul impactului. Tratamentul constă în analgetice şi sedative. 2. Fractura costală este de două feluri: a) simplă: durere în punct fix, crepitaţii. Tratament - infiltraţia nervilor intercostali cu lidocaină şi alcool, sedative. b) complicată: prin eschilele osoase se lezează pleura parietală şi viscerală ducînd la un hemopneumotorace, emfizem subcutanat. Tratamentul constă în drenaj pleural.

Voletele conform localizării: posterioare, laterale, antero-laterale, bilaterale. După criteriul fiziopatologic distingem: volete fixe, volete mobile, fără deplasare. O formă aparte prezintă fractură coastei I – pot apărea leziuni ale pachetului vasculonervos.

Metode de tratament a voletului costal: bandaj extern-permis numai în perioada de transport; tracţiunea voletului (cu o pensă), sau tracţiunea la zenit (imobilizarea la pat); osteosinteza costală; cerclajul costal; folosirea aparatului Octav; fixarea externă cu lame de oţel; stabilizarea pneumatică internă. 3. Leziuni endotoracice: pot fi autonome sau asociate cu cele parietale. a) ruptura pleurală de obicei provocată de eschile osoase, duce la hemopneumotorax – tratamentul drenaj pleural aspirativ. b) contuzia pulmonară duce la hematom subpleural. c) ruptura pulmonară: cea superficială duce la hemopneumotorace. Tratamentul este drenajul aspirativ pleura. Ruptura profundă duce la hematom intrapulmonar cu aspect de pseudochist şi tendinţă de supra infectare. Tratamentul constă în toracotomie, evacuare, pneumorafie sau rezecţie pulmonară. d) ruptura bronşică caracterizată prin trepeidul: pneumomediastin, pneumotorace sufocant ireductibil la drenaj, emfizem subcutanat generalizat. Tratamentul constă în sutura bronşică prin toracotomie. e) ruptura de trahee: acelaşi trepied semiologic. Tratament sutura pe trahee. f) leziunile esofagului se produc prin mecanism direct sau prin creşterea presiunii intravasculare. Sunt urmate de mediastinită şi dacă pleura mediastinală cedează de piopneumotorace. Tratamentul constă în toracotomie cu sutură esofagului în primele ore drenaj-gastrotomie pentru punerea în repaus a suturii. Uneori este necesară esofagectomia totală de urgenţă. g) leziunile canalului toracic duc la chilotorace. Tratament toracotomie cu ligatura canalului toracic. h) leziunile arterei pulmonare şi a a vaselor mari sunt rare şi de obicei mortale. i) tamponada cardiacă atare prin acumularea de sînge în pericard, urmată de oprirea cordului în diastolă. j) comoţia cardiacă este o inhibiţie a funcţiilor cordului, fără a fi careva leziuni anatomice. k) ruptura cardiacă leziune gravă, de obicei mortală. l) ruptura diafragmului duce la aspirarea organelor abdominale în torace. Cel mai frecvent trec în torace stomacul, colonul intestinul subţire. Tratamentul constă în toracotomie joasă prin spaţiul 8 intercostal, repunerea organelor herniate şi sutura diafragmului în rever.

Ce amai rezumativă schemă a traumatismelor toracice o reprezintă „cei 4 T a lui Van den Pooten”: toracocenteza, tracţiunea pe volet, traheostomia, toracotomia.

66. Pneumotoraxul: etiopatogenie, clasificare, diagnostic, tratament.Este o acumulare de aer în cavitatea pleurală care duce la dereglări de ventilaţie a plămînului. După localizare este: pneumotorax total, cînd aerul umple toată cavitatea pleurală; parţial, cînd plămînul nu este

deplin colabat, iar aerul îl învăluie din toate părţile şi pneumotoraxul limitat.Conform mecanismului de apariţie este: pneumotorax idiopatic sau spontan, traumaticc şi artificial (cu scop

diagnostic sau de tratament).Conform clinicii este pneumotorax: închis – în caz de o plagă nepenetrantă a peretelui toracic, cînd nu este o

comunicare a cavităţii pleurale cu atmosfera; deschis – atunci cind aerul pătrunde în cavitatea pleurală la inspir şi iese la expir; extern – cînd plaga este complet deschisă în exterior; cu supapă – cînd aerul pătrunde în cavitatea pleurală la inspir dar nu iese la expir; spontan – care apare în interior în caz de un proces patologic pulmonar; traumatic – care apare în cazul leziunilor transfixiante a cutiei toracice.

Clinic pneumotoraxul se manifestă dureri acute de tracţie în regiunea afectată; dispnee, care se intensifică la un efort; tuse. Percutor pe regiunea afectată se depistează sunet timpanic, auscultativ – diminuarea sunetelor de respiraţie sau dispariţia lor, absenţa vibraţiei vocale.la examenul roenghen se observă o hipertransparenţă, dispariţia desenului pulmonar, umbra plămînului afectat cu un contur bine delimitat. În caz de pneumotorax cu supapă se adaugă : clinic, tanatofobie, cianoza feţei şi gîtului, turgescenţa venoasă a regiunii cervicale, uneori emfizem subcutan, micşorarea TA, tahicardie, aritmie.

Tratament : în pneumotorax deschis se aplică pansament ocluziv, apoi în staţionar se punctează şi se drenează după Bulal; în caz de pneumotorax cu supapă, se punctează obligator cavitatea pleurală cu un ac acre are la capăt un deget de mănuşă, în staţionar toracotomie cu suturare