. TRAUMATISMELE ARTICULARE •l'i'

LVpalpare vom constata iipsa capu-lui humera! de ia nivelul gienei şi palparea iui anterior sub procesul coracoitl urmând rnişcârde de rotaţie aie braţulm. MiiTarc-a capului humera! va duce la ştergerea şan-ţuiui de!to-pec*or;d, Echiinozs va apare tar-div ia câteva /ilc de la accident.

puica stabili şi un diay.not'nc a'ijcre>?îl,:care se face cu:a - fracturile exîreirisiâiiî proxnriaîehurnerusuiui;i, -• fracturile gienei şi ale coiului scapuiet', • fracturile acronîK>nu!in. eotaeoidei :ale extremităţi! externe a cla^ icului.

II. - F.uxaţia pnsterioară (fia, 500).Semnele clinice sunt estompate,, for-

ma umărului pare nemodificată şi poate trece uşor neobservată. Se constată o ire-duCtîbiiilate a rotaţiei iîjterne a braţului şi palparca capului bum erai sub umilim! acrornionolui. IVraţul esîe în aclducîie ş; i'Oinue inierna.

f î, - Locaţiile inferioar raţul se ăsete în ab

poate a luntre la 9()li sau chiar în poziţie vcriicaîă ţ i n catarg) in luxaţia scapulară,

Osicc încercai,; de coborâre a bra-î t i iu i este Ioane dureroasă. In toate tipurile de luxaţi! vom încheia cu un examen neu-rologic si un examen al statusuku circula-tor (iată 1 linei frecvenţa ridicata a leziunilor vase ulonerv oase asociate.

Examenul r u ci ic /grafic (fia. 503') se v<i efectua în toate cazurile înainte de redu-cere pentru a precizs varietatea chiiiea. si legiunile osoase asociate, in atară de o ima-gine radiografieri anîeroposccnoarâ este necesară, şi o radiografie de proiil sau o radiogratîe în pozilif ax ilară mai ales pentru depistarea luxaţiei posterioare si a fractu-rilor asociate ale edem-i

Diagnosticai clinic este uşor de sta-

Complicaţii

L Complicaţii locale imediate <?, - asocierea cu fracturi ale eoiulici huinerai chirurgical, aie mani lubero/itâţi humeraie (fîg. 504), fracturi ale marginu antenoare a gienei, dezinserţ'a bureletului gîenoidian.

b. - nervoase mai ales ale nervidu; circumflex (axilarj sau ci; ieaum radiculare ale rădăcini lor plexului ccnicai (~ ':•••( '6. De aceea totdeauna este necesară depistarea

324 GHEORGHf. TOMOAIA-Traumatoloaie osteoarticulară

sensibilităţi] mai ales lanivclu! deltoidului, şi ccrcemrea funcţiei acestuia. Aceste com-plicaţii vor fi aduse ia cunoştinţa bomavuhn înainte vie începerea oricărui tratament,

c, - vasculare care se pot produce prin compresiunea capului numeral asupra \asciordm axilă;

«. - ruptura tnngu porţiuni a bicep-

2. Complicaţiile locale tardive CL - luxalia vedic ireductibilă priu întârzierea diagnosticului si tratamentului:

b. - luxaţiu recidivaniă prin ii opresiunile produse asupra capului humerai aşanumitul defect Ilill-Saclislfig. 505) de cătremarginile elene; sau nnn fracturi asociateai e acestora:

c. - redorile umărului in inina imobilizărilor;

(f. - periartrita sctipulohiimeralu.

t. voltiţiai.uxaţia recentă redusa imediat nu dă

coniph';;)ţ)i. lunclia liniarului fiir,drecupe-rată în aproximativ ?-4 săptămâni, Luxaiiile i'eduse intempestiv eu iiriubilixări de scurtă durată pot daec la recidix a,

TratamentReducerea luxatiei irebuie făcuta de

den t, Redtîcerca ^e va face numai cliipă cunoaşterea iorniei anatonioclimee. sta-bilită şi printr-un examen radiografie. Reiiu-eerea se va tace în. anestezie locala cu xilină ]'-\'':} dr>^ şîu;1!1!nrca ~A- /'•!i fii] ui eovata'ey anicuiară.

Ne vom cla seama de introducerea anestezicii Ini în cavitatea articulară dacă la aspiraţie \a reveni sânge în seringa. Acu! <ie punetie se \a introduce la i cm sub aeronvion perpendicular pe deltoid.

După o aşteptare de 10-15 irnnicedc ia aî!csîc/n: se roate face i'ctiu''erea.

4, TRAUMATISMELE ARTICULARE 325

Reducerea se poate face de asemenea

şi în anestezie generală care oferă un confort mărit si o relaxare musculară bună.

Metode de reducere

1, Luxaţia scapulo-humerală ante-rointernă

/, - Metoda lui Hipocrat. Se aşează bolnavul în decubit dorsal pe masa de con-sultaţie, iar călcâiul operatorului se plasează înaxilâ(flg. 506),

Se prinde antebraţul bolnavului în regiunea radiocarpiană cu ambele mâini şi se trage constant şi susţinut în ax şi uşoară adducţic până când se simte un declic datorat trecerii capului humeral peste mar-ginea glenei.

2. -Metoda lui Kocher. Este indicatănumai în formeîe extra şi subcoracoidieneale luxaţiîlor antero-interne şi numai încazuri recente. Bolnavul va fi aşezat îndecubit dorsal sau în şezut pe masa de

consultaţie. Metoda se desfăşoară în patru timpi (fig. 507).

In timpul i se prinde cu o mână regiu-nea radiocarpiană şi se face flexia cotului bolnavului la 90° iar cu cealaltă mână. se prinde cotul fiectat şi se face adducţia bra-ţului.

In timpul al doilea se face rotaţia externă până când antebraiu! ajunge în plan frontal.

în timpul al treilea se face anteducţia braţului prin ducerea lui înainte.

în timpul patrii se face rotaţia internă a braţului ducând mâna afectată pe umanii opus.

Fiecare timp se face gradat, o atenţie deosebită fiind acordată rotaţiei extenie din timpul al IT-lea deoarece se poate produce o fractură spiroidă a diafîzei numerale sau o fractură a colului humeral chirurgical.

Fig. 507 •• Metoda 'ui Kocner

326 GHEORGHE TQMOAi A - Traumatologie osteoarticulară

3. - Metoda Von Artl. Se face cubolnavul aşezat pe un scaun cu spătar (fig.508) înalt a cărui margine capitonată sprijinăaxila. Se practică o tracţiune în jos a braţului apăsând pe cotul flexat 10-15 minutepână când contractura musculară cedează.

în continuare se va exercita o mişcare de rotaţie externă a antebraţului de apro-ximativ 10°-12° care va conduce !a reducerea luxaţiei.

4. - Metoda lui Mothes şi Milch.Se face de către trei persoane cu bolnavulaşezat în decubit dorsal (fig, 509). Unuldin ajutoare va asigura contraextensia cuo chingă aplicată in axilă la rădăcina braţului. Operatorul prinde antebraţul îa nivelulradiocarpului şi exercită o tracţiune în axulmembrului cu ducerea lui în abducţie şielevaţie.

In timp ce se efectuează progresiv tracţiunea celălalt ajutor împinge cu ambele police capul numeral de sub coracoidă în-afară.

îndată ce capul numeral s-a mobilizat operatorul creşte puţin câte puţin abducţia iar când braţul a ajuns în plan sagital se va aplica o rotaţie internă urmată de anteducţie ceea ce va duce la reducerea iuxaţiei.

5. - Metoda lui Djanelidze sau Stimson. Se face cu bolnavul în decubit lateral cu membrul superior atârnind la marginea mesei (fig. 510) de consultaţie de care este suspendată o greutate.

După 10-15 minute de suspensie când contractura musculară se epuizează se măreşte tracţiunea apăsând pe antebraţul flectat al bolnavului până la reducerea luxaţiei.

Indiferent de procedeul aplicat se va efectua un control radiografie pentru a observa reducerea luxaţiei şi se va imobiliza umărul două săptămâni cu un bandaj toracic Desault (fig. 122).

Fig. 508 - Metoda iui Von Artl Fig. 509 - Metoda lui Mothes şi Milch de reducere a luxaţiei scapulo - humerale

4. TRAUMATISMELE ARTICULARE 327

Daca luxaţia este asociată cu o frac-

tură, imobilizarea va dura trei săptămâni. După scoaterea bandajului, bolnavul va începe un tratament de recuperare funcţio-nală cu evitarea rotaţiei externe a braţului încă 3-4 săptămâni.

II. Luxaţia posterioară. Va fi redu-să tracţionând în jos cu o mână pe cotul flectat la 90° iar cu cealaltă mână se apasă pe capul humeral în jos şi înainte (fig. 511).

Luxaţiile ireductibile, reprezentate mai ales de formei e antero-inteme care se datoresc interpoziţiilor capsulo-ligamen-tare, a lungii porţiuni a bicepsului, burele-tului sau unui fragment osos, vor fi rezol-vate chirurgical prin repunere deschisă şi îndepărtarea obstacol ului.

In luxatiile vechi nerecunosciiîe se va efectua reducerea chirurgicala.

O luxaţie de umăr este considerată veche la aproximativ patru săptămâni de la accident, in aceste cazuri în urma unei tentative de reducere prin manevre corect efectuate şi în anestezie generală, după o prealabilă mobilizare a umărului, luxaţia nu se mai reduce,

Luxaţia redusă pe cale chirurgicală este imobilizată apoi în bandaj toracic Desauît timp de 3-4 săptămâni.

Are urmări grave cu l imitarea marcată a funcţiei articulare ceea ce necesită o terapie funcţională îndelungată.

La persoane în vârstă, tarate se prefe-ră abţinerea de ia un tratament chirurgical având în vedere că este greu suportat iar mişcările umărului pot fi în parte suplinite prin articulaţiile acromio-claviculare, sterno-davicuiare şi spaţiul de alunecare interscapulo- toracic.

328 GHEORGHE TQMOAIA- Traumatologie osteoarticulară

Luxaţiile recidivante sau habi-tuale a!e urnăruiui sunt destul de frecvente şi apar mai ales ia tineri care fac eforturi fizice şi sport. Dintre factorii incriminaţi în producerea acestor iuxaţii amintim:1. - defectul Hill-Sachs care constă într-o depresiune pe partea posterioară acapului humeraî produsă de marginea anterioară a glenei în cursul luxaţiilor precedente (ftg. 505);2. - cavitatea glenoidă mai puţin adâncă;3. - deformatia congenitală "în toporaş"a capului humeraî;4. - dezechilibrul neuromuscular dintrerotaîorii externi şi interni;5. - decolarea bureletului glenoidian carereprezintă 80% din cazuri după Bankart;6. - hiperlaxitatea sau ruptura capsuleiarticulare;7. - fractura marginii anterioare aglenei.

Simptomatologia este asemănătoare cu a luxaţiei recente de umăr cu deosebire că durerea este mai redusă iar accidentul cauzator este mai puţin important.

Prognosticul funcţional este rezervat bolnavul ajungând să nu mai poată face nici o mişcare de teama unor recidive.

Pentru elucidarea diagnosticului sunt necesare trei radiografii: /. - de fală cu braţul în rotaţie internă pentru evidenţierea defectului Hill- Sachs;2. - de faţă în rotaţie externă;3. - axilară pentru evidenţierea anomaliilorglenei.

TratamentEste numai chirurgical şi are drept

scop să înlăture modificările anatomice descrise sau să creeze un obstacol în cale^ capului humeraî. Intervenţiile chirugicale se fac pe capsulă, musculatură şi pe schelet.

1. - Operaţiile pe capsulă:a. - cea mai veche este capsulorafia. Eaurmăreşte să facă să dispară punga capsulară în care se luxează capul humeraî sausă întărească partea anterioară a capsulei;b. - reinserţia capsulei pe omoplat (operaţiaDalitala);c. - reinserţia cadrului glenoidian pemarginea glenei (operaţia Bankart).

2. - Operaţiile pe musculatură:a. - procedeele de miopiastie a subscapu-larului preconizate de Matty-Magnuson şiPutti-Platt.

Procedeul Matty-Magnuson - constă în dezinserţia siibscapuîarului de pe mica tuberozitate şi reinserţia lui pe marginea laterală a culisei bicipitale. Procedeul este bun însă duce la o limitare a mişcărilor de rotaţie externă ale braţului;b. - suspendarea capului humeraî cu ajutorul tendonului lungii porţiuni a bicepsului(operaţia Nicola).

3. - Operaţiile pe schelet: caută săcreeze un obstacol osos în calea capuluihumeraî. Amintim câteva dintre ele:a. - operaţia Oudard î de alungire a cora-coidei cu un grefon osos;b. - operaţia Oudard II de alungire a cora-coidei prin dedublarea ei longitudinală;

4. TRAUMATISMELE ARTiCULARE 329

c. - operaţia Wilmoth - Lenormant constăîn aşezarea unui grefon osos în grosimeacoraco-brahialuiui;d. - operaţia Eden - Hybinette constă înînfigerea unui grefon osos în margineaanterioară a glenei;e. - operaţia Latarget constă în secţionareavârfului coracoidei împreună cu muşchiiataşaţi de ea şi fixarea ei la marginea anterioară a glenei cu un şurub.

După operaţie braţul va fi imobilizat într-un bandaj toracic Desault patru săptămâni după care bolnavul va începe mobilizarea activă. Rezultatele funcţionale sunt bune în timp însă riscul recidivelor poate apare şi după aceste intervenţii chirurgicale.

Instabilităţile articulare gleno-humerale.Pacienţii cu instabilitate gleno-hume-rală pot fi clasificaţi în următoarele două grupe mari:

l. - prima grupă, cuprinde pacienţi cu traumatisme în antecedente, cu o instabilitate unidirecţională. Aceasta prezintă de regulă o ruptură a ligamentelor gieno-hu-merale, la inserţia lor pe glenă precum şi a labrumului glenoidian.

Dezinserţia labrumului glenoidian este cunoscută sub numele de leziune Bankart. In aceste situaţii este necesară intervenţia chirurgicală pentru a obţine stabilitatea.

Pentru a putea clasifica aceste leziuni se poate utiliza schema TU B S (după Matsen):• trauma;• unidirecţional:

•Bankart lesion;•surgery usually necessary.De regula pacientul este un tânăr schior de aproximativ 17 ani la care instabilitatea