TRAHEOSTOMIA

Traheostomia reprezintă scurtcircuitarea căilor respiratorii superioare(supratraheale) cu ajutorul unei canule speciale introdusă în trahee printr-o“stomă” creată chirurgical, pentru a realiza o comunicare între cavitatea trahealăşi aerul atmosferic, permiţând astfel ventilaţia.Traheostomia reprezintă tratamentul chirurgical în urgenţă al disfuncţieiventilatorii acute (prin obstrucţia căilor respiratorii superioare) sau se efectueazăcu indicaţii bine precizate într-o serie de afecţiuni care necesită restabilirea uneiventilaţii adecvate iar IOT este contraindicată.Prin această derivaţie orificiul glotic (care realizează gradientul presional dincavitatea traheală) este scurtcircuitat, presiunea intratraheală din timpulinspirului devenind egală cu cea din expir şi, implicit, gradientul presiuniiintrapleurale din timpul celor 2 faze (inspir, expir) este pensat.De asemenea scurtcircuitarea căilor respiratorii superioare determină reducereasemnificativă a spaţiului mort inducând creşterea presiunii parţiale a oxigenuluiîn aerul alveolar.Scurtcircuitarea căilor respiratorii superioare (CRS) elimină filtrarea,umidificarea şi încălzirea aerului inspirat, favorizând infecţia şi necesită osupraveghere calificată.Indicaţiile traheostomieiA. Obstrucţia căilor respiratorii superioare (CRS) din cursul:1. traumatismelor masivului facial;2.arsuri ale feţei şi gâtului incluzând CRS;3. afecţiuni ale laringelui: traumatisme (inclusiv leziuni prin spânzurare -fractura cricoidului), tumori laringiene (benigne sau maligne), boli infecţioase(difteria, etc.), afecţiuni alergice (spasm glotic,edem glotic, etc.);4. corpi străini reţinuţi la nivelul căilor respiratorii superioare.B. Afecţiuni traheo-bronşice:1. traheomalacia;2. traumatismele traheei (contuzii, plăgi);3. inundaţia arborelui traheobronşic (sânge, aspirarea accidentală a conţinutuluigastric regurgitat sau secreţii traheobronşice neexpectorate prin tuse ineficientăetc).C. Afecţiuni toraco şi pleuro-pulmonare1. traumatisme toraco şi pleuro-pulmonare grave;

(hidropneumotorax sufocant rebel)2. afecţiuni pulmonare supraacute sau afecţiuni cronice acutizate (cord pulmonarcronic acutizat).D. Afecţiuni cranio-cerebrale şi vertebrale însoţite de comă şi la care intubaţiaorotraheală necesară ventilaţiei adecvate este contraindicată (leziuni, inclusivrigiditatea coloanei cervicale, cifoză, distrucţii ale masivului facial, edem glotic,etc).

E. Afecţiuni neurologice care afectează ventilaţia: polimiozite, poliomielită,radiculonevrite, polinevrite, miastenie, boli convulsivante (rău epileptic,intoxicaţii cu substanţe convulsivante, tetanos), come etc., la care ventilaţiaprelungită nu se poate realiza altfel.F. Traheostomia ca indicaţie anestezică (pentru efectuarea anesteziei generale)necesară următoarelor categorii de bolnavi chirurgicali:1. pacienţi care necesită toracotomie bilaterală sau pe pulmon unic;2. pacienţi care necesită laringectomie;3. pacienţi care necesită intervenţii pe masivul facial;4. bolnavi cu mare deficit ventilator;5. sindromul Mendelson;6. survenirea spasmului glotic rebel la tratamentul medicamentos;7. ventilaţia mecanică de lungă durată (care necesită menţinerea intubaţiei

traheale peste 10 zile.Materialul necesar

soluţii antiseptice necesare aseptizării regiunii (tinctura de iod); soluţii anestezice: xilină 1% (anestezia locoregională) sau trusă deintubaţie traheală împreună cu aparatura necesară efectuării supravegheriibolnavului, în anestezia generală (intervenţia se execută în sala deoperaţie);materialul moale steril: comprese, meşe, câmpuri, mănuşi şi echipamentsteril pentru chirurg şi ajutoare; instrumentar steril: bisturiu, foarfece, depărtătoare Farabeuf, penseanatomice, chirurgicale, hemostatice, ace, portac, material pentru sutură; canule de traheostomie (confecţionate din argint, policlorură de vinil,polietilen siliconat, cauciuc mineralizat, etc.), alcătuite din 2 piese(mascul şi femelă) prevăzute cu dispozitiv de fixare (manşetă solidă,manşetă autogonflabilă etc.) tip Portex, Vigon, Shiley, etc, sau canule fărăbalonaş de etanşeizare (tip Krishaber sau model ICPCM Bucureşti); dispozitiv de aspiraţie traheală.

TehnicaA. Cricotirotomia (coniotomia)1. Pacientul se află în decubitus dorsal cu capul în hiperextensie; se aseptizează

tegumentele regiunii şi se pregăteşte câmpul operator.2. Se reperează palpator membrana cricotiroidiană (între cartilajul tiroid şi

cricoid) şi se practică anestezia locală corespunzătoare topografic viitoareiincizii (dacă bolnavul este în comă nu necesită anestezie).

3. Incizia pe linia mediană (verticală), lungă de 4 cm a tegumentelor, ţesutuluicelular subcutanat şi muşchiului pielos al gâtului, aponevroza cervicalăsuperficială şi mijlocie, concomitent cu efectuarea hemostazei.

4. Menţinerea depărtată a marginilor plăgii cu depărtătoarele Farabenf şiexpunerea membranei cricotiroidiene care se incizează transversal,pătrunzându-se astfel prin cavitatea infraglotică a laringelui în trahee.

5. Prin breşa creată chirurgical se introduce o pensă chirurgicală (sau mânerulbisturiului) care o menţine deschisă şi permite efectuarea aspiraţiei traheei,utilizând o sondă din material plastic adaptată sistemului de aspiraţie.

6. Se introduce canula de traheostomie şi se asigură etanşeizarea acesteia lacalea respiratorie (umflarea manşetei de etanşeizare etc.) (dacă este utilizatătrusa de minitraheostomie se introduce mai întâi mandrenul prin breşa creatăapoi, ghidată de mandren, se introduce canula).

7. Se fixează canula la tegumentele regiunii şi se aplică un pansament care lasăliber orificiul exterior al canulei.

B. Cricotirostomia pe acSe efectuează în condiţiile unei urgenţe maxime urmată, imediat ce stareabolnavului o permite, de o cricotirotomie sau traheostomie.După aseptizarea tegumentelor şi reperarea palpatorie a membraneicricotiroidiene se pătrunde cu un ac gros (de puncţie) ataşat la o seringă, prinpiele, ţesutul celular subcutanat cu muşchiul pielos al gâtului, rafeul aponevroticmedian şi membrana cricotiroidiană, în cavitatea infraglotică a laringelui (carecomunică liber cu traheea).Pătrunderea vârfului acului în calea respiratorie se confirmă prin aspirareaaerului în seringă.Se poate lăsa acul pe loc (fixat cu benzi adezive pentru a nu se deplasa) sau,ghidaţi de ac (prin lumenul acestuia), se poate introduce un cateter din plasticprin cavitatea subglotică a laringelui în trahee).Oxigenoterapia pe acul de cricotirostomie impune introducerea unui al doilea ac,paralel cu primul necesar exhalaţiei.

C. Traheostomia1. Bolnavul se află pe masa de operaţie în decubitus dorsal, cu capul în

hiperextensie, după aseptizarea tegumentelor regiunii se separă câmpuloperator; în paralel se montează o perfuzie cu ser fiziologic pentru a aveaaccesul la o venă asigurat.

2. Anestezia de preferat (atunci când este posibil) este anestezia generală cuintubaţie orotraheală; când aceasta este contraindicată sau nu se poate efectua(obstrucţia căilor respiratorii superioare, distrucţii ale masivului facial, etc.)se practică anestezia locoregională cu xilină 1%.

Bolnavul aflat în comă nu necesită anestezie.3. După reperarea palpatorie a cartilajului cricoid (cu indexul mâinii stângi,

memţinând laringele între police şi medius) se execută incizia mediană(verticală) a tegumentelor pe o lungime de aproximativ 6 cm între cartilajulcricoid şi incizura suprasternală.

4. Incizia ţesutului celular subcutanat şi a muşchiului pielos al gâtului,concomitent cu efectuarea hemostazei (în loja suprasternală va fi identificată,disecată şi secţionată între ligaturi comunicanta între venele jugulareanterioare); incizia mediană (la nivelul rafeului aponevrotic) a aponevrozei

cervicale superficiale şi mijlocii, printre muşchii sternocleidohidian şisternotiroidian.

5. Se expune istmul tiroidian îndepărtând cu depărtătoarele Farabeuf marginileplanurilor incizate şi se secţionează între două pense hemostatice (Kocher)după secţiunea între ligaturi a arcadelor vasculare supraistmică şi subistmică(dacă istmul tiroidian este slab reprezentat, se poate păstra, executând otraheostomie supraistmică).

6. Expunerea feţei anterioare a traheei prin decolarea istmului tiroidian (şi acapsulei peritiroidiene) corespunzător inelelor 2-3-4 traheale.

Se aplică un fir de reper trecut prin al doilea inel traheal, cu ajutorul căruia seexecută o tracţiune uşoară (în scop de a menţine în poziţie) a traheei,manevră care facilitează incizia orizontală a peretelui anterior traheal între aldoilea şi al treilea inel traheal; incizia orizontală poate fi completată cu câte oincizie verticală la fiecare extremitate a inciziei orizontale şi perpendicularepe aceasta a inelului trei şi, când necesitatea o impune, a inelului patru,creindu-se un lambou în formă de "U".

Se trece al doilea fir de reper prin al treilea inel traheal, expunându-se (printracţiunea uşoară a firelor de reper) breşa traheală creată chirurgical.

7. Dacă bolnavul a fost intubat, se retrage tubul endotraheal până când vârfulacestuia ajunge deasupra breşei (la nivelul cartilagului cricoid), manevră carepermite aspiraţia secreţiilor şi eventual a sângelui din trahee şi apoiintroducerea canulei de traheostomie prin mişcări blânde de rotaţie şiîmpingere progresivă prin breşa traheală.

Canula (cu un calibru corespunzător dimensiunilor traheei - se alege diametrulcompatibil maxim) este orientată iniţial cu concavitatea spre operator (carede regulă este aşezat în dreapta bolnavului) apoi după depăşirea breşeitraheale, canula este rotită cu concavitatea ventro-caudal, în plan median;canula se etanşeizează la peretele traheal prin umflarea balonaşului deetanşeizare (presiunea din balonaşeste de aproximativ 25 mm Hg).

Balonul se dezumflă şi se reumflă la fiecare 2 ore pentru a preveni leziunilemucoasei traheei.

8. Refacerea anatomică a planurilor (incizate) ale regiunii subtiroidiene avândgrijă ca sutura cutanată să permită drenajul secreţiilor şi eventual al aerului,prin trecerea firelor la intervale mai mari.

9. Pansamentul plăgii lasă orificiul extern al canulei liber, canula fiind fixată fiela piele (cu ajutorul a 2-3 fire) fie cu o meşă în jurul gâtului; se asigurăumidifierea aerului inspirat cu ajutorul unui strat de tifon umed.

10.Examenul radiologic la sfârşitul traheostomiei este obligatoriu şi verificăpoziţia corectă a canulei endotraheal, excluzând în acelaşi timp eventualelecomplicaţii (emfizem mediastinal, pneumotorax etc.).

11.Periodic, canula de traheostomie se schimbă (datorită depunerilor de secreţiicare diminuează lumenul acesteia); dacă am utilizat o canulă dublă seschimbă (zilnic) numai piesa internă (reutilizabilă, după curăţirea mecanică şisterilizare); schimbarea canulei simple, presupune repetarea timpilor (înordine inversă la suprimarea acesteia) având grijă să aspirăm secreţiile şi să

oxigenăm corespunzător bolnavul, atât înainte cât şi după terminareamanevrelor. Preîntâmpinarea reflexelor vagale se realizează cu atropină (1mg s.c.).

Incidente şi accidente disecţia şi expunerea peretelui anterior al traheei dificilă datorită poziţieiincorecte a pacientului sau necunoaşterii anatomiei regiunii în detaliu; lezarea elementelor vasculare tiroidiene sau a vaselor mari de la baza gâtuluicu hemoragie secundară uneori greu de stăpânit sau/şi a emboliei gazoase; lezarea domului pleural cu instalarea pneumotoracelui sau emfizemuluimediastinal; lezarea laringelui, a peretelui posterior al traheei sau esofagului printr-otehnică deficitară sau manevre intempestive; aspirarea sângelui în trahee; aritmii, stop cardiorespirator.Complicaţii* infecţia (bronhopneumonia) datorată nerespectării regulilor de asepsie şiantisepsie sau unei tehnici deficitare (aspiraţia incompletă, neschimbarea la timpa canulei, etc.);* leziuni de decubitus ale mucoasei traheale (datorită nerespectării tehniciide dezumflare/reumflare a balonaşului);* leziuni vasculare secundare (comprimare prelungită a unui vas de cătrecanulă sau căderea unei escare parietale vasculare, etc.) cu hemoragiipostoperatorii care necesită intervenţia chirurgicală în scop hemostatic;* ventilaţie deficitară datorită poziţiei incorecte a vârfului canulei (de laînceput sau ulterior) care se sprijină pe carină sau chiar intubează o bronhieprincipală, inducând atelectazierea pulmonului controlateral impunândrepoziţionarea urgentă a canulei;* fistula eso-traheală datorată defectelor de tehnică sau leziunilor dedecubitus ignorate;* stenoza traheală - complicaţie la distanţă, care survine fie la nivelulbalonaşului de etanşeizare, fie la nivelul traheostomiei prin cicatrizare vicioasădupă decanulare.Observaţie: Pacientul purtător al unei traheostome definitive trebuie iniţiat înprivinţa îngrjirii traheostomei (toaleta locală, umidifierea aerului inspirat,schimbarea canulei etc.).Decanularea se efectuează după dispariţia cauzei care a impus traheostomia,pacientul fiind pregătit progresiv prin utilizarea de canule din ce în ce mai mici,ventilaţia fiind posibilă şi cu traheostoma închisă.