Din monografia proprie:MEDICINA PSIHOSOMATICADr.I.Cucu

Introducere Medicina psihosomatică modernă reprezintă,de fapt reabilitarea la nivelul ştiinţelor actuale a concepţiei hipocratice,concepţie care privea omul bolnav sau sănătos ca pe o unitate psihosomatică,organismul fiind realizat ca un tot unitar,somaticul şi psihicul fiind într-o strânsă interdependenţă.Acest lucru ne dovedeşte că primii paşi făcuţi de medicină s-au făcut în spiritul medicinii psihosomatice şi că progresele tehnice şi ştiinţifice ale ultimei sute de ani au îndepărtat medicii de această viziune unitaristă,hipocratică,împărţind organismul uman pe organe sau aparate şi interpunând între individ şi medicul său "un ecran" de aparate şi maşini,care prin existenţa lor constituie un progres dar,care au îndepărtat pe medic de întreg,personalitatea umană,contactul cu omul bonav,cunoaşterea aspectelor sale psihologice şi somatice ca un întreg. Progresele enorme din cadrul ştiinţelor biologice (anatomie,histologie,microbiologie etc) apărute la începutul acestui secol au făcut ca omul bolnav sau sănătos să fie interpretat pe baza unor concepţii pozitiviste,mai ales mecaniciste,acestea culminând cu crearea unui model uman şi de boală eminamente biologic.Secolul al XX-lea,şi mai ales în a doua sa jumătate,va inaugurea o nouă viziune generală asupra bolii,pe baza desvoltării unor noi ştiinţe (psihologia medicală,sociologia modernă aplicată în medicină etc).Pe aceste baze,viziunea pur biologică asupra modelului de boală a trebuit să se modifice,fducând la apariţia unor noi modele,pe baza noilor achiziţii ştiinţifice şi în primul rând s-a revenit la viziunea psihosomatică în medicină. prin conceptul de psihogeneză,psihiatria modernă îşi va aduce propria sa contribuţie la desvoltarea noilor modele medicale,subliniindu-se importanţa patogenetică a facdtorilor psihici (aspect complet eludat de vechea medicină),posibilitatea explicării bolii somatice sau psihice şi în situaţia când lipsesc factorii fizici,chimici sau anatomici,ci doar pe baza perturbării relaţiiloor interpersonale. Medicina actuală,sau mai bine zis aceea care a apărut în ţările desvoltate în ultimii 5o de ani (nu încă la noi) este o medicină care şi-a schimbat ideologia mecanicistă cu concepţia dinamică,psihosomatică.De peste 5o de ani,medicina românească,din raţiuni ideologice (ideia comunistă că psihosomatic înseamnă recunoaşterea dualităţii corp/suflet),a repudiat concepţia psihosomatică,medicina noastră rămânând "consecvent materialistă" (pur biologică),în nmijlocul medicinii europene dominată de concepţia psihosomatică. Cu greu se mai poate concepe astăzi,în medicina modernă,un tratat de medicină sau de psihiatrie fără un capitol privitor la medicinapsihosomatică şi aplicarea acestei concepţii în domeniul respectiv,iar maniera de tratare a bolilor şi a fiziopatologiei bolilor este tot psihosomatică. Medicina psihosomatică modernă a trecut demult peste epoca incertitudinilor,a trecut şi peste aşa zisa epocă "eroică",peste entuziasmul general care cuprinsese deceniile 4 şi 5

ale acestui secol şi reprezintă astăzi piedestalul pe care se sprijină întreaga medicină modernă. Desigur,nici concepţia psihosomatică nu deţine adevărul absolut şi,timpul scurs deja,ne-a dovedit că ea a suferit şi suferă mereu noi revizuiri.Astăzi viziunea medicinii psihosomatice este mult mai largă.Abandonând,în parte,conceptele psihanalitice primitive din primele ei etape,medicina psihosomatică a trecut cu bine şi peste liniaritatea impusă de prolixele cercetări privind importanţa emoţiei şi a sistemului nervos vegetativ şi se orientează astăzi,de o manieră mai globală,vizând înţelegerea problematicilor psihologice ale bolnavului,a manierei în cqare psihicul este interesat în boală,a relaţiilor cu fatorii socio-culturali,ecologici şi biologici. Actualele concepţii psihosomatice au trbuit să depăşească şi chiar să revizuiască conceptele clasice privind definirea stresului (atât în înţelesul său freudian cât şi pavlovian),iar studiile sociologice şi transculturale au îmbogăţit mai mult viziunea psihosomaticii moderne.În acest cadru sunt înglobate astăzi şi binecunoscutelke reacţii somato-psihice,despre care au vorbit vechii autori,concepul psihosomatic fiind astăzi unul global (psihosomatic şi somatopsihic).Vocike nihiliste sau dogmatice au amuţit sau au devenit mult mai afone,aşa ,încât,pe drept cuvânt,putem spune că niciodată concepţia psihosomatică nu a avut un teren mai fertil şi mai realist de desvoltare. Necesitatea viziunii psihosomatice asupra medicinii,din secolul în care trăim,nu se mai poate pune la îndoială.Medicina a suferit prea mult efectele ultraspecializării şi ultratehnicizării,aşa încât,o reacţie de umanizare,o reîntoarcere la personalitatea umană se impunea cu necesitate.Medicina psihosomatică reprezintă ceea ce numim în prezent medicina modernă,căci trebuie subliniat că fiecare societate îşi are ,printre altele şi,medicina pe care o merită. Rămânerea în urmă a medicinii româneşti nu este,aşa cum arătam mai sus,legată numai de "posibilităţile ei materiale modeste" ci ea este şi victima unei înapoieri metodologice şi,aceasta nu se poate reflecta mai biune decât prin respingerea (directă înainte de 1989,tacită acum) a medicinii psihosomatice şi,deci,a unei viziuni umanitariste asupra medicinii. Soarta medicinii psihosomatice în ţara noastră a reprezentat un adevărat calvar,în care dogmatismul comunist şi-a utilizat toate mijloacele de care a putut dispune.De peste 5o de ani,adică toată epoca în care în Occident s-a desvoltat şi s-a maturizat medicina psihosomatică,ţara noastră a căzut victima raptului unei concepţii vulgare şi dogmatice,care a pustiit nu numai sufletul şi fiinţa poporului dar şi progresul ştiinţei. Sfidând orice progres ştiinţific,aşa zisul materialism dialectic,de sorginte stalinistă,s-a opus oricărei desvoltări,de la genetică la psihologie,de la sociologie la cibernetică.Medicina psihosomatică a fost pentru ideologii comunişti din medicină de la noi (Predescu,Constantinovici,Proca,Romilă,Arsene etc)o victimă uşoară,căzând pradă luptei pentru "puritatea ideologică" (prin respingerea necritică a aşa zisului dualism cartezian),şi poate drama acestei lucrări,propusă în permanenţă pentru editare de peste 30 de ani,prezintă un trist crâmpei al luptei inegale dintre ştiinţă şi slujitorii unei dogme,aşa zis filozofice.Ridiculizată,acceptată şi apoi scoasă din planurile editoriale,în ultima instanţă interzisă (de fostul domn Ministru Proca,după afacerea meditaţiei transcedentale),lucrarea pe care o prezentăm astăzi,reuşeşte să învingă laşitatea şi nemernicia nomenklaturii noastre medicale(am amintit mai sus doar câţiva),lupta pentru

această carte reprezentând doar un firav ghiocel al spiritului combativ de care au dat dovadă medicii acestei ţări. Lucrarea vine deci foarte târziu şi vine pe un teren gol,pe o adevărată "sahară",într-o ţară în care psihologia nici nu a pătruns în facultăţile de medicină,iar despre psihosomatică se vorbeşte doar în maniera cea mai amatoristă.Literatura de medicină psihosomatică în ţara noastră este rară iar o lucrare de amploare monografică nu există,cu excepţia unor parodii ideologice(G.Ionescu). Lucrarea se adresează tuturor categoriilor de medici,de la generalişti la cei ultraspecializaţi,se adresează studenţilor în medicină,psihologie,tuturor oamenilor de cultură şi altor categorii de ciritori interesaţi. În cadrul lucrării sunt prezentate atât aspectele generale,teoretice,privind concepţia psihosomatică,aspectele psihologice aplicate în cadrul medicinii cât şi aspecte speciale legate de psihosomatica diferitelor organe sau specialităţi.Totuşi o prezentare exhaustivă care să includă şi specialităţile mai restrânse,rămâne o doleanţă,pe care ne-o propunem pentru mai târziu. Este necesar,cu atât mai mult Editurii acelor oameni de cultură,care au înţeles importanţa unei asemenea lucrări,şi deşi în condiţii economice vitrege,au făcut să aparaă şi în ţara noastră această lucrare.Să considerăm,această lşucrare ca pe un început,ca pe un început de recuperare a valorilor de care medicina românească a fost frustată

Partea I CONCEPŢIA PSIHOSOMATICĂ ÎN MEDICINĂ

Capitolul I

Medicina psihosomatică-generalităţi Medicina psihosomatică,aşa cum vom vedea în continuare,este un complex teoretic şi practic,determinat de revalorificarea ideilor hipocratice în medicină,pe baza desvoltării acestor idei în condiţiile ştiinţifice actuale (psihologia medicală,sociologia,conceptelor culturaliste ş8i umaniste,factorilor ecologici). medicina psihosomatică poate fi realizată şi ca o revoluţie în procesul de umanizare a medicinii,prin aplicarea principiilor psihologice şi socio-culturale în acest domeniu.Însăşi vechea sa denumire de medicină psihofiziologică,de la începuturile mişcării psihosomatice a trebuit să fie abandonată,în favoarea unei viziuni mai largi,o viziune bio-psiho-socio-culturală. Deşi o largă paletă de maladii recunoc ca etiologie şi patogenie dinamica psihosomatică.medicina psihosomatică a refuzat să se constituie într-o nouă specializare medicală,în realitate medicina psihosomatică fiind o orientare în câmpul medicinii,o ideologie şi o metodologie care se va aplica tutror specialităţilor medicale,întregii medicine. 1.Definiţie,noţiuni generale Medicina psihosomatică repezintă o mişcare de psihologizare şi socializare a medicinii,care în mod tradiţional se baza numai pe cunoştinţele furnizate de ştiinţele pozitive (anatomie,fizică,chimie etc). În practica înţelegem medicina psihosomatică sub cel puţin trei sensuri deosebite,toate reprezentând,în fapt,entitatea în întregime.Aceste componente sunt următoarele: 1.Concepţia psihosomatică,ca o concepţie generală în medicină,reoprezentând o asnumită atitudine privind boala şi sănătatea.Din acest punct de vedere,concepţia psihosomatică este aplicabilă tutror specialităţilor medicale,în toate etapele relaţiei medic-pacient.Concepţia psihosomatică presupune materializarea vechii idei a raportului dintre fizic şi moral şi a revalorizării factorilor psihologici şi socioculturali în medicină.Din acest punct de vedere toate bolile pot fi privite prin punctul de vedere psihosomatic,omul iind o unitate psihosomatică. În fond,istoria medicinii consemnează 2 curente generale care au format ideologia practicii medicale,curente a căror opoziţie a fost şi este fecundă cu condiţia cxa ele să fie considerate complementare: a.Curentul hipocratic care considera boala ca pe o reacţie a individului la mediu,iar organismulk ca peun tot unitar; b.Concepţia organicistă,în care boala este intim legată de o leziune anatomică,boala apărând,în acest context,ca un parazit care se grefează pe organism. Medicina psihosomatică apare acuma ca o reactivare a concepţiilor hipocratice.în contextul ştiinţific al secolului XX.Această reîntoarcere la principiile medicinii înttregului s-a datorat unor exagerări ale medicinii secolului XX,şi anumea:

1.Prima reacţie a fost împotriva tendinţei localizaţioniste excesive,a unei medicini stricte de organ.Medicina a devenit la începutul secolului XX hiperbiologizantă,ea vedea doar organul şi leziunea locală dar pierdea din vedere personalitatea umană,organismul ca un tot unitar. 2.A doua reacţie s-a produs împotriva unei hipertehnicizări excesive şi a unei ultraspecializări absurde,aparatele şi analizele apărând ca un adevărat "ecran" între medic şi pacient,până la ideea absurdă a unui computer sau a unei maşini de diagnostic.În acest context,omul ca entitate generală dispărea dintre preocupările medicului,iar medicul generalist,medicul de familie era derogat de la sarcinile şi importanţa sa. Concepţia psihosomatică formează astăzi coloana vertebrală a ceea ce numim medicină modernă,aducând în câmpul cercetării medicale cel puţin următoarele aspecte: 1.Abordarea bolii din perspectiva unei cauzalităţi multifactoriale şi mai ales prin valorificarea factorului psihic; 2.Asimilarea tehnicităţii şi specializării în sensul lor pozitiv,fără însă a pierde din vedere aspectul de ansamblu,personalitatea umană. 3.Lărgirea înţelegerii bolnavului sub aspectul biografiei sale,a inserţiei sale în mediul social,a înţelegerii particularităţilor sale psihologice; 4.Tendinţa profilactică,în care pe primul plan situiază combaterea stresului psihic; Pentru concepţia psihosomatică toate bolile sunt psihosomatice,organismul uman fiind înţeles în cadrul unei unităţi psihosomatice.Din acest motiv,concepţia psihosomatică apare ca o concepţie generală,importantă pentru întreaga medicină. 2.Noţiunea de simptom psihosomatic sau psihofiziologic,se aplică unor expresii funcţionale patologice legate direct de o trăire psihologică,stresantă (după formula:frică=diaree).Este vorba de o serie de manifestări somatice (simptome) ca:diareea,poliuria,tahicardia,transpiraţiile etc,şi care sunt legate direct şi inteligibil de emoţie.Ele apar deci ca simple simptome sau manifestări psihofiziologice. Din acest punct de vedere,cuvântul psihosomatic se aplică oricărui simptom funcţional,în care o expresia psihologică şi una fiziologică sunt coordonate (expresia fizică fiind consecinţa directă a unei emoţii).Majoritatea acestor manifestări nu sunt persistente şi ele apar în viaţa cotidiană ca răspuns la "evenimentele vieţii" (tahicardii,leşinuri etc). 3.Sindroamele şi bolile psihosomatice care sunt expresii patologice bine constituite,pe baza unei psihodinamici specifice procesului de psihogeneză.În cadrul acestor sindroame,în afara etiologiei bazate pe stresul psihic,mai apare ca factor cauzal şi o anumită exprsie particulară şi prevalentă legată de un anumit tip de personalitate.Între personalitatea individului şi mediul său de viaţă apare un proces complex care duce la apariţia a ceea ce se va numi,un anumit "stil de viaţă",noţiune care poate conduce în anumite situaţii de schimbare la declanşarea acelor tulburări psihice sau somatice "cerute" de acel "stil de viaţă".În acest caz avem de a face cu un adevărat habitus,un anumit patern al unor reacţii psiho-fiziologice care apar ca o expresie particulară şi frecventă a influenţei anumitor condiţii de viaţă asupra unui individ. Acest grup de afecţiuni a reţinut în mod deosebit atenţia psihosomaticienilor,constituind,de fapt grupul maladiilor psihosomatice. Din punct de vedere al etiologiei,bolile psihosomatice ar putea îmbrăca două aspecte: a.Boli care au la bază psihogeneza şi reprezintă o expresie directă sau simbolică a factorilor psihotraumatizanţi.Acest fenomen ar duce la bulversarea mecanismelor de

apărare psihologică,cu supratensionarea sistemului nervos vegetativ şi consecinţele care decurg din aceasta. b.Bolile care au la bază o neurogeneză,simptomele datorându-se mai puţin psihogenezei ci,mai degrabă,unor tulburări neurogene (ca de exemplu tulburările reglării glicemiuei determinate de o perturbare a axei hipotalamo-hipofizo-tiroidiene).Este vorba deci de tulburări funcţionale ale aceleiaşi structuri nervoase centrale,dar aici mecanismul neurogen este mai plauzibil decât cel psihogen. Medicina psihosomatică bulversează noţiunile privind etiologia,din câvechea medicină,depăşind primcipiul cauzalităţii fizice pure.Din această perspectivă simptomele şi sindroamele psihosomatice ar avea trei surse etiologice principale: -Factorii biologici care determină reacţia organismului,în faţa unei agresiuni fizice (exemplu:tusea=corp străin); -Factorii psihologici reprezentaţi prin atitudini psihologice specifice,simptomele fiind intim legate fr mrfiul culturale specific.de mediul familial,mai ales în perioada copilăriei; -Factorii sociali care se interferează cu cei personali,impatcul cu familia,şcoala,muna,comunitatea şi care formează complexul numit "stilul de viaţă",cu un rol important atât în patologie cât şi în starea de sănătate; Medicina psihosomatică bu studiază viaţa mintală patologică în sensul psihiatriei,arată EWY,dar ea pune în centrul peocupărilor sale raporturile dintre inconştient,motivaţie,învăţare,viţă afectivă şi fenomenele vitale.Medicina psihosomatică se apropie,deci de metodele psihiatrice de investigare şi de maniera psihiatriei de a da o "dimensiune antropăologică" actului medical.Mdicina psihosomatică studiază fenomenele psihice şi semnificaţia manifestărilor lor în etiologia şi definirea diferitelor boli somatice.Nu este vorba de a considera emoţia printe cauzele posibile ale unei boli psihosomatice,ca elemet izolat,ci mai degrabă este vorba de a relua evaluarea factorulor etiologici după modelul de gândire din psihopatologie. Pe de altă parte,medicina psihosomatică transcede punctul de vedere al istoricului bolii şi al bolnavului,căutând a se extrage,ceea ce germanii numesc o "patografie" care duce la înţelegerea bolii în semnificaţia sa vitală.În acest fel,fenomenele psihice şi relaţiile interumane devin,în cadrul explicaţiilor etiologice,la fel de importante ca şi procesele chimice,fizice sau bacteriologice. O problemă deosebită,desbătută de literatura de specialitate.este aceea dacăse mai poate vorbi astăzi,în mod separat de reacţii somato-psihice şi psiho-somatice.Se ştie că reacţiile somatopsihice au fost studiate cu mult înaintea marilor sindroame psihosomatice.De fapt s-a realizat că fiecare categorie reprezintă doar o parte a unităţii psihosomatice.Chiar tendinţa de a delimita ca tulburări psihosomatice numai acele expresii mediate de sistemul nervos vegetativ este considerată greşită de către Kolb.Acest lucru nu ar fi în conformitate cu organizarea structurală sau funcţională a organismului,motiv pentru care sfera medicinii psihosomatice trebuie lărgită,cuprinzând toate tulburările care privesc organele interne,funcţiile instinctuale, şi imaginea corporală ca un întreg.Organele interne sunt astfel controlate de sistemuzl nervos şi de către feed-back-uri metabo şi hormonale şi,este clar că nu se poate crea o graniţă dintr3e tulburările asumate corporal graţie integrării de către sistemul nervos central şi cele create pe baza unor mari tensiuni psihice sau devieri mari ale personalităţii individului.Este absurd,în fond,să vorbim de o medicină psihosomatică (ca reacţie somatică la stresul psihicv) şi de una

somatopsihică (ca reacţie psihică la o afecţiune somatică),ambele tipuri făcând parte din marele domeniu ocupat de medicina psihosomatică.Psihosomatica nu se referă exclusiv nici la psihologie sau psihopatologie şi nici la fiziologie sau fiziopatologie,ci la un complex de procese între sistemele vii şi elaborarea lor socială şi cvulturalkă (Haynal).Psihosomazica este un proces care înglobează în totalitate "tranzacţia" dintre mai multe sisteme:somatic,psihic,social,cultural şi biologic.Pe de altă parte Kolb subliniază şi el,că în termenii teoriei generale,aceste tulburări se referă în particular la cele două subsisteme critice prezente la toate fiinţele vii:funcţia organelor care produc energie şi a acelora care traduc informaţia biologică,la care ar mai trebui adăugat şi un al treilea subsistem,subsistemul informaţional al creierului.

2.Istoric Ideia legăturii dintre viaţa psihică şi cea somatică,cu corespondentul lor medical,boala,este o veche observaţie în medicină.Hipocrate considera boala ca pe un proces care interesează organismul în întregime,chiar boala psihică fiind considerată de el ca fiind o boală a creierului.Hipocrate credea că,în mod ferm,boala ar fi o reacţie a individului la condiţiile sale de existenţă. În contrast cu această viziune,primii anatomişti vor considera boala ca pe un adevărat parazit,locuind spaţial,în corpul bolnavului,boala fiind aproape obligatoriu legată de o leziune anatomică.Dacă în concepţia hipocratică individul era un bolnav,în aceea a primilor anartomişti,individul avea o boală sau mai precis,căpătase o boală.Deşi deosebirile par minore sau de nuanţă,în realitate ele reflectă două moduri opuse de gândire,asupra cărora vom reveni. Problema legăturii dintre psihic şi somatic a fost,dealungul timpurilor un subiect de reflecţie filozofică.Anaxagora (504-428 î.e.n.) vorbeşte printre primii de dualismul psihosomatic,dualism pe care îl desvoltă marii filozofi ai antichităţii greceşti,Platon şi Aristotel.Influenţa enormă a acestor gânditori şi,în special,concepţia lui Aristotel,după care sufletul dă fprma corpului şi devine principiul său vital,va domina filozofia până în plin ev mediu. Ideea dualismului psihosomatic va fi apoi reluată şi desvoltată de către Descartes. Dacă ideea dualismului psihosomatic se pierde în negura veacurior şi ideia unităţii psihosomatice este tot atât de veche,începând cu Democrit şi continuând în evul mediu cu filozofi ca Hobbes,Locke (sec.XVII),Berkley,Hume,Leibnitz (secXVIII) care au vorbit de unitatea dintre trup şi suflet. Deşi de dată relativ recentă trebuie să notăm şi existenţa unor concepţii vulgare materialist-marxiste,concepţii care priveau fenomenele psihice ca poe nişte epifenomene ale creierului (psihicul fiind produs de către creier aşa cum este produsă bila de către ficat).Obstinaţia de a privi ca materialiste numai procesele cu explicaţii pozitiviste,au dus în ţările comuniste ca ştiinţe ca psihologia,sociologia modernă,anumite concepte psihopatologice să fie negate şi chiar mai grav,interzise în spirit totalitar,administrativ. În medicină,încă de la începuturile ei,majoritatea practicienilor,chiar în cadrul gândirii medicale tradiţionale,au considerat patologicul ca având o relaţie imediată nu numai cu organismul dar şi cu mediul,ceea ce a făcut ca punctul de vedere psihosomatic să apară,aşa cum am mai subliniat,încă din cele mai vechi timpuri.Ideea unităţii dintre psihic şi somatic,în patologia umană,şi-a făcut loc în mod viguros,începând cu Hipocrate,până

la Trousseau,numeroşi clinicieni observând reciprocitatea dintre tulburările funcţionale şi organice şi importanţa factorilor morali,psihologici şi culturali în terapia unor maladii. Aşa cum am mai arătat,concepţia şi medicina psihosomatică au apărut în secolul XX ca o necesitate stringentă,medicina secolului al XIX-lea,organicistă şi localizaţionistă nemai putând să explice avalanşa de date pe care ea însăşi le adusese.Era nevoie acuma de o nouă concepţie care să revalorifice patologia medicală în lumina noilor concepţii şi ştiinţe care apăruseră în secolul XX şi,mai ales să revalorifice importanţa personalităţii umane,împinsă de medicina organicistă în penumbra preocupărilor sale,Acesz luru a primut un impuls serios graţie lucrărilor lui Freud,părintele psihologiei medicale,care se va desvolta în a doua jumătate a secolului XX.treptat termenul de psihosomatică va fi utilizat în medicină în sensul unităţii dintre psihic şi somă. Primul care vorbeşte de psihosomatică,în epoca modernă este Heinroth (1818),atunci când se referă l rolul factorilor psihici în cadrul insomniilor,şi tot el este acela care în 1828 introduce termenul de "somatopsihic".În 1890 Sommer introduce termenul de psihogeneză,desemnând prin aceasta un grup de boli determinate de factori psihici.Termenul va fi preluat apoi şi fundamentat de către marii creatori ai teoriilor psihogenezei (P.Janet,Freud,Jaspers etc). De fapt,introducerea oficială a psihosomaticii în limbajul medical se va face în perioada 1936-1938,când apar şi primele societăţi de psihosomatică,precum şi primele reviste de specialitate.Numeroase experimente,aşa cum vom vedea,au început să documenteze tot mai mult ideia corelaţiei dintre psihic şi somatic iar o serie de grupe de fenomene au pus în perspectiva lor necesitatea unei viziuni unitare între acestea.În acest sens Haynal enumeră următoarele: Deutsch-Studiile lui W,B.Canon asupra morţii unor oameni prin mijloace magice; -Observaţiile lui Wolf,Goedel asupra stresului; -Observaţiile lui Newman asupra mortalităţii mai frecvente la indivizii nevrotici; -Experienţele lagărelor de concentrare şi a situaţiilor create în urma ultimelor răsboaie; Studiile de statistică au pus în evidenţă la nevrozaţi sau psihotici mfrecvente manifestări patologice psihosomatice şi rezultate pozitive ale tratamentelor psihologice la anumite boli somtice.A frapat mai ales raritatea reacţiilor alergice la psihotici. De fapt,după crearea termenului de psihosomatică abia în 1926 el va mai fi utilizat de către FGelix şi Alexander,autorii introducând,practic acest termen definitiv în limbajul medical,graţie cercetărilor întreprinse şi a consideraţiilor teoretice privind acest domeiu.Practic din această perioadă numărul observaţiilor clinice creşte.Astfel în 1922 Eduardo Weis raporta cazul unui bonav astmatic tretat prin psihanaliză iar la Berlin se fondează o clinică psihanalitică în care erau trataţi bolnavii somatici.Tot la Berlin,G.V.Bergman susţine un curs asupra "Observării fenomenelor psihice şi rolului lor în apariţia bolilor interne,importanţa acestor observaţii în conduita terapeutică". Dacă am încerca să facem un istoric a diferitelor concepţii şi teorii care au apărut în domeniul psihosomaticei moderne ar trebui,de fapt să ne ocupăm,în mod rezumativ de importanţa principalelor personalităţi care au adus contribuţii în acest domeniu.De numele acestor autori sunt legate introducerea unor concpte teoretice de bază în cadrul medicinei psihosomatice,precum şi principalele etape aî desvoltarea concepţiei psihosomatice. Helen Flanders Dunbar aduce ca principală contribuţie,în domeniu,problema "profiului de personalitate".Autoarea susţine că diferitele boli psihosomatice sunt legate

de anumite profiluri de personalitate.Folosind metodele statistice autoarea susţine că acest profil se poate deduce şi că pe această bază se pot lua măsuri profilactice.Aceste previziuni nu s-au confirmat,aşa încât problema profilelor de personalitate a rămas încă un deziderat pentru medicina psihosomatică. Harold Wolf se remarcă prin studii experimentale privind importanţa factorilor stresanţi asupra organelor interne.Devenit factor stresant,evenimentul exterior acţionează asupra organismului prin reacţii nespecifice (anxietate,mânie),factori capabili a determina reacţii pe care autorul le consideră "streotipe".Wolf susţine că organele au o capacitate de autoprotecţie,de deviere a energiei stresului.Wolf afirmă că leziunile organice se datoresc acţiunii de durată a stresului iar în ceea ce priveşte specificitatea unui profil de personalitate el vorbeşte mai degrabă de o "specificitate a răspunsului emoţional".Fiecare situaţie,spune autorul,dă un anumit răspuns psihic sau corporal. Franz Alexander şi şcoala sa din Chicago a dominat o bună parte din timp medicina psihosomatică.El a încercat,în mod deosebit să introducă,în acest cadru conceptele psihanalitice.Alexander a creat şi lansat în domeniul psihosomaticii o serie de concepte şi teorii care au avut o influenţă extraordinară în domeniu. Una dintre cele mai importante teorii este aceea a conflictului specific şi al specificităţii (de care ne vom ocupa ulterior).Astfel dacă energia unei emoţii nu se va exprima deschis ea se va repercuta asupra unui anumit organ,unde va determina reacţii funcţionale.Există,spune Alexander,între emoţie şi organ o anumită afinitate ceea ce duce la afirmaţia că penru fiecare tip de emoţie există o tulburare specifică.Autorul merge până acolo încât vede o adevărată linearitate,de la cauză la efect,acordând,totuşi un oarecare rol factorului constituţional (pe care îl denumeşte factorul X).Alexander arată,pe de altă parte,că desvoltarea bolilor psihosomatice se datoreşte vulnerabilităţii ereditare a organismului respectiv,precum şi apărărilor fizice defectuoase care apar în "stadiul primitiv" al vieţii,situaţia actuală de viaţă fiind doar un factor precipitant.Situaţiile conflictuale apar atât în faza "pregătirii de luptă" legate de simpaticotonie,cât şi în tendinţa la fugă,retragerea,care se asociază cu parasimpaticotonia.În acest sens bolile osteo-articulare sau circulatorii ar fi mai ales legate de tipul de reacţie simpatic,în timp ce bolile digestive sau respiratorii sunt legate mai ales de parasimpaticotonie.Bolile psihosomatice ar depinde astfel de maniera de funcţionare a sistemului nervos vegetativ. Un alt concept introdus de Alexandr,este şi acela al "limbajului intern" al organelor.Între emoţii şi funcţiile fiziologice există o legătură care dacă este împiedecată va determina utilizarea "sistemului nervos" al organului respectiv,între organ şi emoţie existând o corelaţie pe care doar psihanaliza o poate evidenţia.Personalitatea utilizează o serie de "mecanisme psihologice de apărare",în care ar intra şi necunoscutele "profiluri de personalitate".Totuşi teoria specificităţii a neglijat numeroase variabile şi multiple alte observaţii practice,precum şi imposibilitatea uei distincţii dintre bolile datorate simpaticului şi parasimpaticului. Hans Selye contribuie în domeniul medicinii psihosomatice prin introduerea în 1936 a noţiunii de stres şi a aceleia de reacţie de adaptare,cu implicarea axei hipofizo-cortico-suprarenale.Selye afirmă un lucru deosebit de important,şi anumea că stresul fizic este echivalent în privinţa capacităţii de a declanşa reacţia de larmă cu acţiunea stresului psihic,şi că determină aceleaşi modifcări nervoase şi humorale..Acest lucru a deschis în medicină o nouă perspectivă de a înţelege legăturilepsihosomatice în cadrul patologiei.

I.P.Pavlov este prin studiul reflexelor condiţionate a adus o contribuţie importantă în domeniul medicinii psihosomatice.Din nefericire opera lui pavlov a fost politizată de ideologii partidului comunist din fosta US şi folosită ca o contrapondere la teoriile psihologice şi mai ales contra freudismului.Istoria ne arată că teoria nervistă s-a desvoltat paralel cu mişcarea psihosomatică,concurenţă care a avut şi multe aspecte profitabile.Pavlov a desvoltat ideile şi studiile lui Secenov privind teoria reflexelor.Pavlov şi şcoala lui şi-au negat în mod netemeinic orice caractere psihologic,ei socotind că obiectul lor de studiu ar fi doar fiziologia sistemului nervos şi în specialal activităţii nervoase suprioare.Teoria activităţii nervoase superioare a fost privită ca o "culme a matrialismului comunist".Replica la psihanaliză a fost dată de "concepţia materialistă" pavlovistă prin sommnnoterapie.Pavlov şi elevii săi au susţinut ideia reglării nervoase a proceselor somatice şi faptul că procesele patologice nu pot fi considerate ca procese locale ci ca rezultat al perturbării întregului organism.Şcoala lui Pavlov s-a ocupat în mare măsură de szudiile mecanismului neurogen din HTA (concretizat prin crearea Instiututului de Cardiologie Miasnikov din Moskova).Studiul nevrozelor experimentale determinate prin condiţionarea unor conflicte a putut prefigura ceea ce astăzi este bine cunoscut,influenţa factorilor stresanţi asupra diferitelor organe.Fundamentând teorie reflexelor condiţionate,Pavlov şi şcoala sa a evidenţiat principiul analizei şi sintezei,a excitaţiei şi inhibiţiei şi a alcătuit o tipologie a sistemului nervos central.Tot Pavlov va emite şi teoria "furtunii subcorticale" desvoltată mai apoi de către Bîkov,având ca rezul6tat perturbarea raporturilor cortico-subcorticale (slăbirea influenţei scoarţei cu scăparea formaţiunilor subcorticale de sub control). Ideile lui pavlov vor face şcoală şi o pleiadă de cercetător vor da substanţă direcţiilor sale de cercetare.Anohin,de exemplu va extinde conceptul de reflex,într-o viziune cibernetică,creind teorie sistemelor funcţionale ale organismului,care ar lucra ca adevărate unităţi psihosomatice. Bîkov s-a aptopiat şi mai mult de concepţiile occidentale ale medicinii psihosomatice,prin concepţia sa pe care a intitulat-o "teroia cortico-viscerală".În cadrul acestei teorii,Bîkov afirma că stresul psihic duce la scăderea controşlului cortical şi provoacă o dereglare subcorticală,o adevărată "furtună" a subcortexului,de und vor porni incitaţii desordonate şi patologice care vor perturba funcţiile organelor interne.Prin feed-back,de la acestea vor porni incitaţiile patologice care vor duce la crearea unui cerc vicios patologic,un veritabil sindrom psihosomatic.Bîkov subliniază că fiecare organ sau sistem poate fi sediul unor atare reflexe condiţionate cu efect patologic,care poate crea sindroame psihosomatice sau somatopsihice. Totuşi,teoria lui Bîkov nu ţine cont în suficientă măsură de importanţa sistemului nervos vegetativ şi endocrin,iar pe de altă parte el nu vede calitatea caracteristicilor sociale ale funcţiei pshice a omului,iar situaţiile din experimentele pe animale nu se pot extinde automat la patologiua umană (Thorn). Ca şi impactul cu psihanaliza şi teoriile lui Pavlov şi ale elevilor lui,experimentele lor pe animale au limitele lor istorice iar încercările ,în ambele cazuri,de respingere sau de dogmatizare nu au reuşit niciodată în mod total.Drama pavlovismului a început în 1917 când sistemul social instalat de bolşevici a politizat şi ideologizat munca ştiinţifică a lui pavlov (şi nu numai a lui).Încercând cu obstinaţie să dovedească prin teoria funcţionării reflexe a creierului,materialitatea psihicului uman (în sensul vulgar ca funcţie sau secreţie a creierului) dogmatismul comunict marxist a golit de conţinut una dintre marile

decoperiri ale secolului nostru (pentru care în 1905 luase premiul Nobel).Impunerea administrativă,forţată a pavlovismului,inclusiv în Româ'nia,nu a făcut decât săp creieze o opoziţie,care uneori a mers până la negarea oricărei valor a pavlovismului.În Occident ,şi mai ales în SUA,experienţele lui Pavlov au fost reluate şi desvoltate,ceindu-se pe baza teorii reflexelor condiţionate un nou curent psihologic,psihologia behavioristă şi noi metzode de tratament pe baza acestor concepţii,dovedind cât de dăunător este amestecul politicului şi a ideologiei politice în domeniul cercetării ştiinţifice. 3.Relaţia dintre medicina psihosomatică şi psihanaliză Aşa cum am văzut mai sus,relaţia dintre psihanaliză şi medicina psihosomatică reprezintă unul dintre aspectele istorice cele mai pasionante şi semnificative,psihanaliza găsind în cadrul medicinii psihosomatice un cadru privilegiat de aplicare.Ca şi teoria nervistă,psihanaliza a încercat să-şi adjudece întegul domeniu al psihosomaticii,fără a reuşi însă în totaliate.Cu toatr acestea trebuie să recunoştem că psihanalioza a determinat în domeniul psihisomaticii un adevărat progre,numeorase concepte psihosomatice având sorgine psihanalitică.Astfel ,concepţoa complexelor subconştiente reprimate şi imposibil de controlat de forţele psihice raţionale,cu perturbarea funcţiilor organelor interne a avut un larg ecou,în cadru lexplicaţiilor psihosomatice. Prima încercare a psihanalizei de a explica tulburîrile psihosomatice a fost aceea de a aplica,în acest cadru,mecanismele psihodinamicei specifice isteriei de conversiune,în care explicaţiile funcţionale apar ca "simboluri" ale ideilor refulate.Tot în acest cadru s-a vorbit e stări psihofiziologice regresive (regresiune organică şi regresiune psihologică),pe baza unorpaternuri care s-au desvoltat încă din perioada copilăriei.Deutsch afirmă chiar existenţa unei stări de "alergie" faţă deunele expresii simbolice,organul sau sistemul reacţionând exagerat.În acest fel "forţele distructive"s-ar acumula,afecţiunea organică apărând ca un "suicid" parţial.Grinker evidenţiază nişte ipotetice "matrici" psihosomatice care s-ar instala,încă din prima lună de viaţă,cu "regsiunea la un stadiu de diferenţiere insuficientă între biologic şi psihologic".În acest fel capătă consistenţă afirmţia psihosomaticienilor că,individul face o singură boală psihosomatică în viaţa lui,aceea la care este "predestinat" prin "defectul său" biologic şi psihologic.Tot psihanaliştii au mai afirmat,în acest domeniu şi existenţa unei "psihoze" de organ (Mang),în timp ce alţii (Grinker) vorbesc de poziţia intermediată,între psihoze şi nevroze,a acestor afecţiuni.Deşi apropiate de nevroze,bolile psihosomatice s-ar comporta altefel decât acestea,regresiunea la bolnavul psihosomatic fiind o regresiune a eu-lui la nivel defensiv primitiv,cu puternice tendinţe autoagresive şi autodistructive.Haynal găseşte un hiposimbolism al afectelor în bolile psihosomatice,un fel de agenezie a gândirii,care ar denota un fel de lipsă de conexiune între sistemul limbic (substratul emoţional) şi neocortex (baza neurofiziologică a evaluării critice a sentimentelor). Influenţa conceptelor psihanalitice asupra psihosomaticii a fost enormă,deşi astăzi este aproape unanim recunoscut faptul că epoca "eroică" a medicinii psihosomatice ,când era invadată de concepte psihanalitice este depăşită.De fapt,multe din conceptele psihanalitice primitive au fost,pe parcurs abandonate,chiar de către psihanalişti. Grinker,de exemplu,pe bună dreptate,afirmă că toţi cercetătorii s-au convins că sistemulnervos vegetativ sau organul însăşi nu pot exprima "idei"dar este posibil ca o idee sau un sentiment oprit în desfăşurarea sa normală să tulbure homeostazia psihică şi astfel să tulbure funcţia organului.Localizarea tulburării,maniera în care un organ este atins nu mai pot fi explicate ca în trecut pe baza unor concepte psihanaltice

primare.Jurgen Reusch,de exemplu,afirmă,în acest sens,importanţa teoriei comunicării,comunicarea fiind un proces care se desfăşoară şi în interior (integrarea internă) şi în exterior (integrarea externă).Individul desvoltându-şi sistemul de comunicare trece prin etape succesive de tranziţie între rolul copilului dependent şi rolurile diferite pe care un individ le joacă în mediul social.Reusch consideră că bolnavii psihosomatici nu şi-au elaborat moduri de comunicre "adultă",lucru care face ca bolnavul să vorbească cu "viscerele", copilul fiind fixat astfel în "stadiul visceral al comunicării". Este clar că în istoria medicinii psihosomatice a existat o epocă dominată,în special de studiile lui Alexander şi de un impact extraordinar al conceptelor psihanalitice în domeniul psihoisomaticii,în timp ce în epoca actuală cercetătorii îşi îndreaptă atenţia ,mai ales spre înţelegerea psihologiei bolnavului şi introducerea în acest domeniu atât a lulburărilot psihosomatice cât şi somatopsihice,în paralel cu menţinerea paralelă a teoriilor privind predispoziţia,a situaţiilor declanşatoare,precum şi a studierii condiţiilor psihologice ale bolii şi a relaţiilor medic-pacient.Factorii responsabili de sănătate şi boală,afirmă haynal,constituie "un sistem" în sensul teoriei sistemelor,factorii psihici fiind implicaţi în mod diferit în patogenia diferitelor boli.Acest lucru ar fi fost cu greu acceptat în epoca "eroică" a medicinii psihosomatice,epocă dominată de concepţiile psihanalitice,aproape în totalitate.În prezent,medicina psihosomatică dispune de concepte şi explicaţii proprii,deşi numeroase din acestea pot fi şi de esenţă psihanalitică.Multe însă sunt tributare şi altor concepţii psihologice.Idependenţa medicinii psihosomatice este asigurată mai ales de propria sa bază experimentală şi de abordarea cu curaj a propriului său domeniu medical de aplicare. 4.Concepţia psihosomatică în practica medicală; Situaţia actuală a medicinii psihosomatice În toate ţările occidentale,în epoca de început,concepţia psihosomatică şi medicina psihosomatică au fost acceptate cu entuziasm,în ciuda exagerărilor inerente şi chiar a cererilor de a se creia o nouă specialitate medicală care să se ocupe numai de bolile psihosomatice.Treptat,s-a acreditat ideea că medicina psihosomatică nu este prin ea însăşi o specilitate medicală nouă,ea fiind mai mult decât o specialitate,fiind o manieră largă şi globală prin care,în domeniul patologiei,evidenţiază legătura dintre psihic şi biologic,îmbrăcând într-o perspectivă mai amplă relaţiile dintre psihologie,patologie şi societate.În acest fel,medicina psihosomatică va apare,tot mai mult,ca o viziune care înglobează medicina,în totalitatea sa. Dar medicina clasică se ocupa cu "localizarea răului la nivelul unei funcţii sau organ",cu intenţia de a exterioriza sau chiar de a expulza răul,punctul de vedere psihosomatic depăşeşte această perspectivă.Prin maniera psihosomatică de a judeca boala,cauzalitatea imediatăp (după formula:leziune=simptom) este depăşită şi se pun în evidenţă modalităţi explicative complexe,în care leziunea nu ocupoălocul central,ea fiind precdată de o lungă perioadă de dereglări funcţionale,adică de perioada în care experienţa emoţională negativă (determinată de stresul social) influenţează fiziologia organismului. Medicina psihosomatică exercită,în prezent,o mare influenţă asupra practicii medicale,de la explicaţiile patogenetice la terapie şi până la reevaluarea instituţiei în care se acordă asistenţa medicală,inclusiv a manierii psihoteraputice în care aceasta se acordă.De aceea,organizarea reţelei sanitare după principiile concepţiei psihosomatice,într-o ţară ca a noastră,care a ignorat timp de decenii evoluţia medicinii moderne,va necesita modificări structurale şi de mentalitate enorme,de la concepţiile

generale până la organizarea instituţională.Dar faţă de toate acestea,prioritar apare acuma nevoia de cunoştinţe psihologice ale medicilor,într-o epocă în care chiar în fosta US psihologia se predă de zeci de ani în facultăţi. În ţara noastră psihosomatica a fost în permanenţă contestată şi negată aproape cu desăvârşire şi pe cale administrativă (am relevat mai sus ce a făcut ministrul comunist Proca).Concepţia nervistă şi în special concepţia "cortico-viscerală" a lui Bîkov au fost impuse în ţara noastră medicilor pe cale administrativă,concepţia fiind politizată reprezenta o parodie de concepţie psihosomatică. Este cunoscut însă,că românia ra,în cadrul lagărului socialist una dintre cele mai ortodoxe ,viziunea marxistă în ţara noastră oprindu-se aproape la nivelul său primitiv,stalinist,graţie "profesorilor "cu studii la Moscova(Predescu,Milea etc).Aceasta a făcut ca responsabilii români ai medicinii să nu urmeze nici cel puţin evoluţia viziunii sovietice asupra problemei. De fapt,între cercetătorii din Est şi din Vest au avut loc multe întâlniri,pentru a se discuta problema divergenţelor din acest domeniu.Prima întâlnire a avut loc la Jasenik,în fosta Cehoslovacie,în 1959,dar abia în 1964,la Berlin,problema a fost abordată pe larg,cu ocazia "Simposionului internaţional de fiziologie,patologie şi terapie cortico-viscerală".Reuniunea a angrenat psihosomaticieni din Est şi din vest (Kurţin din leningrad şi E.D.Wittkower din Montreal).Wittkower a subliniat că medicina psihosomatică occidentală a abordat,mai ales,problema din punct de vedere al clinicii umane,în timp ce cercetătorii din est şi-au concentrat mai mult atenţia asupra experienţelor pe animale,sibliniindu-se că cele 2 metode nu sunt ireconciliante (cea din Est fiind mai orientată spre biologic,ce din Vest spre psihologic). În cadrul aceluiaşi simposion,Birionkov (director al Institutului de neurologie experimentală din Leningrad) s-a pronunţat împotriva atitudinilor dogmatice ale lui Kurţin,care nega vehement importanţa psihologiei.De altfel,în fosta US,încă din 1956 apare o puternică tendinţă de a atribui psihologiei o importanţă deosebită,iar în 1962 are loc la Moscova o reuniune privind "problemele filozofice ale fiziologiei activităţii nervoase superioare şi psihologiei",unde au fost combătute unele interpretăr dogmatice privind rolul psihologiei. Treptat,psihologia iese de sub tutela fiziologiei,ceea ce a determinat o desvoltare accelerată şi o ecuperre rapidă a rămânerilor în urmă.Acest proces nu a avut nici un ecou însă în România unde miniştri ca proca respingeau orice literatură psihosomatică,pe care o considera periculoasă ideologică. Cu toate acestea ,din cauza dogmatismului marxist,savanţii sovietici au respins,în permanenţă o serie de concepţii psihosomatice occidentale (în special acelea care ţineau de psihnaliză),iar în interacţiunea factorilor bio-psiho-sociali ei susţineau că utilizează,în mod consecvent "tradiţiile materialiste" ale şcolii pavloviste. Totuşi în fosta US s-au organizat numeroase reuniuni privind problematicile psihosomatice (Simposionul naţional din 1972,Congrsul Interdisciplinar privind stresul de la Chişinău,1973,Simposionul Stresul emoţional şi rolul său în patologia cardiovasculară,Moscova 1974 etc).În această perioadă psihologia a devenit obiect de studiu în facultăţile de medicină (lucru imposibil în România anilor '70). a.Importanţa psihosomaticii în practica medicală; Problemele psihologice şi psihiatrice în medicina generală;

Nivelul atins astăzi de desvoltarea medicinei,odată cu impactul ei cu alteştiinţe (mai ales psihologia şi sociologia) a determinat necesitatea unor schimbări fundamentale de viziune şi organizare.S-a impus astfel necesitatea ca medicul,indiferent de specialitate,să abordeze bolnavul în mod global,ca o personalitate,să ţină cont de factorii de mediu,de reacţia psihică a pacientului,de reacţia psihică pe care boala somatică o determină,de factorii familiali şi soicio-culturali. Dar pentru aceasta medicul trebuie să aibă nu numai temeinice cunoştinţe de specialitate,adică numai cunoştinţe de biologie ci şi în domeniul psihologiei şi ştiinţelor sociale. Pe de altă parte,un element care se impune tot mai mult este colaborarea dintre medicii diferitelor specialităţi cu psihologul şi psihiatrul,chiar cu sociologul,pentru a putea rezolva întrega gamă de probleme pe care personalitatea bolnavului o pune. Toate domeniile au dimensiune spaţio-temporală.În acest sens psihosomatica se întinde de la naştere până la moarte,iar în ceea ce priveşte spaţiul,acesta cuprinde nu numai marile sindroame ci,într-un sens mai larg întreaga medicină. O mare importanţă o are revalorificarea psihologului şi a psihiatrului,în cadrul spitalului general.Montassut ne arată că experienţa psihiatrică ne permite a sesiza etapele unei afecţiuni somatice care poate prin intermediul factorilor psihoreactivi să se transforme în nevroze sau chiar în psihoze.Progresele psihologiei medicale şi ale psihiatriei au suscitat un interes mai mare pentru psihologia bolnavului,inclusiv din partea medicilor somaticieni.Nevoia de intervenţie psihologică şi psihiatrică apare adesea în evoluţia bolii sonatice,oricând putând apare menifestări psihopatologice (depresii,anxietăţi,revendicativitate,stări confuzionale etc).Dar şi colaborarea cu medicii somaticieni,în cadrul clinicii de psihiatrie este tot valoroasă.Dacă pregătirea psihologică a medicului somatician este corespunzătoare,el poate rezolva numeroase cazuri,dar nu trebuie să ezite a cere ajutorul psihiatrului sau psihologului atunci când se consideră depăşit.Dacă situaţia psihopatologică a devenit complexă,medicul somatician trebuie să înţeleagă că o metodă psihoterapeutică sau folosirea unor doze mari de tranchilizante este periculoasă şi nu se poate improviza.Lipsa de experienţă în problemele de psihopatologie nu se poate înlocui.Rezultă deci,că în problemele de psihosomatică numai o muncă în echipă poate să dea satisfacţia deplină. Poate trebuie,în mod deosebit subliniată rentabilitatea de care a dat dovadă crearea unei mici secţii pentru tratarea bolilor psihosomatice.Astfel,subliniază Montassut,o secţie de 18 paturi a putut trata în cursul unui an 674 bolnavi,care altfel ar fi aglomerat spitalul general,în care secţia a fost înfiinţată. Importanţa deosebită pe care concepţia psihosomatică o are pentru medicină este şi aceea că ea pune la îndemâna medicilor şi concluzii terapeutice importante,introducând psihoterapia ca metodă terapeutică esenţială şi în cadrul secţiilor de boli somatice.Colaborarea interdisciplinară şi formarea echipelor de polispecialişti este unul dintre principiile fundamentale introduse în practica medicinii psihosomatice. Dacă pentru medicina de acum 50-60 de ani problemele psihiatriei ocupau un loc modest,în prezent asistăm la o creştere enormă pentru problemele psihologice şi chiar psihiatrice.Acest lucru se datoreşte atmosferei sociale actuale,în care stresul şi nevoia de adaptare,induc o adevărată epidemie de decompensări psihologice.Putem chiar spune că problemele ridicate de aczuala morbiditate psihiatrică este similară cu aceea ridicată

cândva de marile epidemii care decimau omenirea şi,ca şi atunci omenirea asistă la acest fenomen neputincioasă. Reacţionând puternic şi negativ faţă de tendinţele medicinii clasice de ultraspecializare şi ultratehnicizare,medicina psihosomatică a repus în drepturi,îm acest context,medicina generală şi pe medicul de fdamilie,ultratehnicizarea fiind nevoită a ceda locul contactului cald,uman,cu bolnavul pe care numai medicul generalist îl poate realiza,în toată plenitudinea sa. Cu toate acestea,trebuie subliniat,că actualul medic generalist format în cadrul unui învăţământ aproape eminamente biologic nu are o pregătire psihologică corespunzătoare şi în consecinţă nu este pregătit teoretic şi practic pentru abordarea problematicii ridicate de marea explozie a morbidităţii psihiatrice de care se loveşte în teritoriu. Pe de altă parte,există prejudecăţi sociale,idei privind incurabilitatea bolnavilor psihici,idei privind caractereul "periculos" sau "agresiv" al bolnavilor psihologici.Există,de asemenea greutăţi în interpretarea originii "nemateriale" a bolilor de origine psihogenă.Toate aceste prejudecăţi împietează asupra necesităţii abordării de către medicul generalist a problemelor psihiatrice. Trebuie avut în vedere că aria problemelor "psihiatrice" înactualul context al medicinii este foarte mare şi el se întinde de la stări de graniţă,greu de ocolit de către medicul generalist,până la psihozele tipice. medicul generalist este şocat,adesea,în contactul său cu bolnavii cu probleme psihoilogice de unele aspecte specvtaculare ale acestora (crize isterice,preocupări ipohondrice etc) şi adesea îşi poate dirija atenţia spre posibilitatea existenţei unei simulaţii. Subliniind necesitatea intervenţiei generalistului în cazuistica cu problematică psihologică,Mayr-Gross arată că 10% dintre bolnavii cu problematici psihologice ajung de prima dată la psihiatru,ceea ce subliniază cât de mare este sfera de contact a generalistului cu problemele de psihiatrie şi psihopatologie.Incidenţa tulburărilor psihice,în populaţie este un factr foarte important şi conform datelor OMS,în ţările industrializate se poate merge de la 1/10 la 1/5 din numărul total al populaţiei,din care peste 1/2 sunt bolnavi cu tulburări în sfera emotivităţii. O problemă importantă,pentru medicul generalist,chemat să rezolve cazuri psihopatologice este şi abilitatea lui în problemele sociale (familie,instituţii etc) şi a înarmării lui cu cunoştinţe psihoprofilactice,pentru a evita recăderile şi reacutizările.Medicul generalist,cunoscând viaţa social-culturală şi economică a comunităţii,ajută pacientul fie direct,fie sprijinind instituţiile de asistenţă psihiatrică (servicii de sănătate mintală,de asistenţă socială),Dar pentru aceasta el trebuie să dispună de un minimum de cunoştinţe ,pe care învăţământul din ţşara noastră nu i-l pune la dispoziţie.Tot medicul generalist trebuie să ţină legătura cu reţeaua de asistenţă psihiatrică şi să colaboreze cu psihiatrul,pentru a trimite bolnavul la specialist dar pentru a aplicaşi el anumite forme de psiho şi socioterapie care îi sunt accesibile. Având în vedere complexitatea problemei,nu ne vom opri decât asupra câtorva aspecte,mai importante,care privesc contactul medicului generalist cu problemele psihologice şi psihopatologice: 1.Medicul generalist şi marile crize psihologice,subiect care apare adesea în practica cotidiană.Problema trebuie tratată eficace dar în acelaşi timp uman.Bolnavii vin la medicul de familie pentru stări de panică,anxietate puternică,tentative sau idei de

suicid,agresivitate etc.Deşi pacientul trebuie să ajungă la specialist,medicul generalist trebuie să-i acorde prima asistenţă calificată.Pacientul necesită o supraveghere continuă (medic sau infirmier) şi un tratament sedativ adecvat,prin manipularea profesională a medicamentelor specifice (neuroleptice sau tranchilizante).Psihoterapia de susţinere,contactul permanent cu bolnavii şi aparţinătorii este de asemenea esenţial. 2.medicul generalist şi tulburările psihice apărute la bolnavii somatici pe care îi are sub tratament.În acest caz pot apare uneori grave stări confuzionale,revendicativitatea,depresie,anxietate.Astenia somatogenă apare frecvent,având aspectul unor fenomene de epuizare după muncă,slăbiciune musculară,tulburări de atenţie,lentoare a gândirii.Tulburările emoţionale pot să se manifeste de la o simplă iritabilitate până la agitaţie,impulsivitate,labilitate afectivă.La unii bolnavi cronici somatici apar modificări de caracter şi personalizate (trăsături de caracter deosebite,devin mai impresionabili,susceptibile,nemulţumiţi în permanenţă,mai puţin sociabili,cu un cerc de interese mai redus,nehotărâţi,creatori de conflicte în familie şi anturaj).Supraexagerarea ipohondrică,autoobservarea exagerată,neîncredere în vindecare,bănuiala şi revendicativitatea sunt fenomene care pot apare în cursul tratamentului la un bolnav somatic.Adesea,la aceşti bolnavi apar explozii de nervozitate,mânie sau conflicte,adesea sunt persoanele care cer numeroase anchete pentru a stabili "adevărul".Există chiar anumite caracteristici în funcţie de boala somatică dar,de care ne vom ocupa ulterior. 3.Medicul generalist şi deteriorările specifice unor boli somatice sau psihice,reprezintă o altă problemă ridicată de practica medicală.Astfel la bolnavii cronici pot aparedeteriorări intelectuale (ale atnţiei,memoriei,gândirii).Pot apare de asemenea diferite stări intercurente.Situaţia socială şi familială a acestor bolnavi evoluiază,de cele mai multe ori nefavorabil,motiv pentru care adesea bolnavii devin depresivi,anxioşi,izolaţi social,le diminuiază potenţialul economic,se alimentează mai prost.Este de datoria medicului de medicină generală de a interveni prin toate mijloacele pentru ameliorarea situaţiei bolnavului.Psihoterapia individuală şi familială,intervenţia la locul de muncă,toate trebuie să ducă la activarea bolnavului cronic,la prelungirea activităţii lor şi la menţinerea lor în societate. 4.prevenirea ideilor şi tentativelor de suicid este o problemă dificilă cu care medicul generalist este confruntat primul.În acest sens trebuiesc evitate,mai ales influenţele iatrogene,diagnostice sau explicaţşii eronate,atitudini "realiste" care nu ţin seama de posibilităţile psihologice ale bolnavilor,frica de medic.Este necesară cxa toţi bolnavii de deporesie,indiferent de natura sa să fie examinaţi un timp mai îndelungat şi să se discute mai mult cu ei,chiar dacă nu au idei evidente de suicid. O problemă aparte o reprezintă depresiunile mascate,care reprezintă cauza cea mai frecventă de suicid în practica de medicină generală.Adeseori este vorba de o depresie puţin exteriorizată şi,îndeobşte mascată de plângeri cenestopate şi ipohondrice.Pacienţii acuză adesea variaţii metereologice ale dispoziţiei sau sunt legate de anumite anotimpuri.La femei perioada menstrelor este mai propice tentativelor de suicid. 5.Medicul generalist şi problemele psihologice "minore",cadru în care este vorba de o serie de simptome izolate şi care nu se pot încă închega într-in diagnostic (oboseală,cefalee,stare de epuizare).Adeseori,din exces de zel,se pot stabili o serie de diagnostice,toate însă având un risc iatrogen.Raportul medicului cu familia bolnavulkui de acest tip este foarte importante.

O serie de reacţii,ca diferite anormalităţi comportamentale,crize emotive,acuze ipohodrice trebuiesc înţelese ca reacţii într-un anumit context familial şi trebuie intervenit,pe această cale,recomandându-se tratarea lor cu indulgenţă. 6.În fine,o problemă deosebită o ridică,în faţa medicului generalist,patologia psihosomatică pură.Considerate cândva,ca nevroze de organ,maifestările psihosomatice frapează astăzi prin extraordinara lor ascendenţă.În practică,medicul generalist este confruntat cu o serie de situaţii,cum ar fi: -reacţii isterice,diferite sindroame de conversiune organică sau funcţionale extraordinar de polimorfe; -Reacţii psiho-vegetative după emoţii puternice; -Sindroame psihosomatice în faza de organicitate (HTA,ulcer etc); -Elaborări ipohondrice nevrotice pe fond organic (tulburări somato-psihice) determinate de factori psihologici şi fiziologici; În faţa unui caz psihosomatic,medicul generalist trebuie să realizeze faptul,că din punct de vedere psihic,el se află în faţa unei nevroze şi,ca atare va utiliza aceleaşi metode de psihoterapie,de tratament cu tranchilizante şi ergoterapie.Totuşi aşa cumam mai subliniat,şi în cadru bolilor psihosomatice plurietiologia este de obicei regula. 7.Tulburări de comportament şi de personalitate,deviaţii sexuale,toxicomanii,situaţii în care medicul generalist este implicat şi care necesită din acest punct de vedere o abilitate deosebită. Toate aceste probleme deosebite,ridicate în faţa medicului generalist,de către practica medicală,ne arată importanţa cunoaşterii principiilor de bază a medicinii psihosomatice şi înarmarea medicului cu cunoştinţe psihologice şi chiar de psihiatrie.prezenţa psihologului,alături de generalist se impune,prin vastitatea actuală a actului medical şi multilateralitatea sa. b.Manifestări somato-psihice Aşa cum subliniam la început,viziunea medicinii psihosomatuce este globală,în ea incluzându-se atât manifestările psihologice din bolile somatice,psihopatologia bolilor soamtice,bolile şi sindroamele determinate prepoderent psihogen şi aspectele somatopsihice care pot apare în diferite sindroame psihiatrice.Puternicele dereglări psihice,marile tensiuni afective din patologia psihiatrică au o repercursiune importantă asupra stării somatice,uneori apărând adevărate sindroame somatice la bolnavii psihici.În clinica psihiatrică,problema tulburărilor somatice la bolnavii psihici este importantă,în marile spitale de psihiatrie existând secţii speciale unde sunt trataţi bolnavii psihiatrici cu afecţiuni somatice. Din cauza lipsei de discernământ,bolnavul psihic se plânge târziu de unele acuze somatice,refuză rxamenul fizic iar uneori poate disimula timp îndelungat simptomele sau sindroamele somatice.Dieta,efectuarea problelor de laborator,tratamentele specifice devin la marii bolnavi psihici adevărate probleme.Unele tratamente (cum ar fi cele hormonale) nu sunt tolerate de către bolnavii psihici sau pot ele însele să determine o serie de ulburări psihice sau să agraveze pe cele existente anterior(corticoterapia). Fenomene ca negativismul,starea stuporoasă,agitaţia psihomotorie din unele boli psihice fac imposibil orice contact cu bolnavul,inclusiv orice manevră terapeutică (perfizii,medicaţie orală).Există şi situaţia inversă,când bolnavi cu sindroame psihopatologice exagerea ză plângerile subiective,căutând în mod exagerat medicul şi solicitând medicamente în cantitate tot mai mare.

În cele ce urmează vom prezenta aspecte privind tulburările somatice în cadrul unor afecţiuni psihiatrice. Tulburările somatice în nevroze.Bolnavii cu nevroze pot prezenta adesea HTA,dischinezii biliare,colite,acuze reumatice,adică tipuri de boli psihosomatice cu etiologie similară nevrozei însăşi.De altfel clinica nevrozelor ne dovedeşte că bolnavii prezintă aproape constant simptome somatice cum ar fi cefaleea,cenestopatii mai ales cardiace (dureri anginoase,tulkburări de ritm,sensaţie de lipsă de aer).Apar de asemenea tulburăpri neurologice ca:exacerbarea reflexelor osteotendinoase,tremurături,mişcări automate.Numeroase manifestări viscerale funcţionle pot apare în nevroze (modificări de hemodinamică,paloare,răcirea extremităţilor,dureri precordiale,epigastrice etc).Hiperpneea nevrotică poate duce la declanşarea unei stări de alcaloză cu numeroase tulburări funcţionle (parestezii,vertij etc).Tot în nevroze pot apare şi tulburări sensoriale ca :tulburăride vedere (înceţoşarea vederii,fodfene),auditive (acufene),ale sensibilităţii tactile şi dureroase (parectezii,criestezii).Foarte frecvent la nevrotici apar transpiraţii abundente,tahicardie,tremurături,mai ales în cursul crizelor de anxietate acută.Frecvenţa şi persistenţa diferitelor simptome,fondul anxios pe care se desvoltă face,ca adeseori,atenţia pacienţilor să se polarizeze asupra unoir organe,care devin centrul atenţiei pentru bolnav,motiv opentru care aceştia cer foarte multe investigaţii.Uneori neurastenia îmbracă haina unor suferinţe organice sau de cele mai multe ori pacientul apare în postura de suferinţă dublă;nevrotică şi psihosomatică. Tulburări somatice în psihozele afective.Şi în aceste cazuri observaţia clinică atestă o asociere cu diferite boli somatice şi mai ales psihosomatice (HTA,hipertiroidism,colecistita,dischinezii biliare,coliteetc).Şi în acest caz se remarcă ponderea mare a bolilor psihosomatice. În melancolii s-au descris cele maim multe tulburări psihosomatice :dureri reumatoide,algii diferite.Dintre diferitele organe,sistemul digestiv ocupă un loc oprivilegiat.Pacienţii melancolici sunt de regulă inapetenţi sau chiaranorexici,cu stare saburală a aparatuluidigestiv,cu scăderea peristaltismului,blonare,supraexacerbarea microbismului intestinal.Bolnavii în această stare au repulsie pentru alimente,greţuri.Constipaţia este,de obicei,regula (consecinţă a inhibiţiei vagale,bolnavii sunt balonaţi. Modificările cardio-vasculare sunt mai frecvente în formele anxioase şi agitate şi se manifestă cu palpitaţii,tulburări de ritm,dureri anginoase.La nivelul aparatului respirator apare sensaţia lipsei de aer,dispnee,sensaţia de sufocare.Apar,de asemenea,fenomene de polakiurie,disurie sau chiar de retenţie urinară. Contrar deprsivului,maniacalul se simte într-o perfectă stare de sănătate,putând astfel să disimuleze numeroase simptome organice.Datorită simpaticotoniei,pacienţii pot prezenta tahicardie,hiperemie,scădere în greutate. Problema depresiunii mascate.Este vorba de ceea ce vechii psihiatri numeau "depresie sine depression",adică o stare în care depresia nu apare pe primul plan.Viziunea vechilor psihiatri a fost completată în mod fericit de către noile studii de antropologie culturală,care arată că deşi fenomenul biochimic al depresiei este univesal,maniera fenomenologiocă de manifestare a ei depinde de mediul socio-cultural,de condiţiile culturii în care individul trăieşte.Se ştie că în exprimarea simptomelor psihologice există o maniră existenţială de exprimare (pentru cei care se pot autoanaliza,au un grad de cultură,trăiesc într-o cultură în care noţiunile psihologice sunt comune) şi maniera

"viscerală2 sau corporală de exprimare,în care simptomul se exprimă printr-o senzaţie subiectivă şi funcţională somatică.În acest caz putem spune că pacientul se exprimă cu corpul.probabil că aceasta este şi maiera de exprimare a depresiilor mascate.Din aceste motive,aceste depresii nu ajung la psihiatru,ci din cauza exprimării lor viscerale ele ajung mai aes la medicul somaticieni,prin cabinetele cărora se perindă,fără a putea fi vindecaţi,până la tentative au suiciduri realizate. După Kielholz depresia mascată este un proces depresiv manifestat în primul rând pe plan somatic,deşi în oaarecare măsură fiecare depresie are şi un mod de exprimare somatică.Natura acestor depresii mascate este de cele mai multe ori endogenă,motiv pentru care lipsa ei de cauzalitate pare evidentă pentru pacient sau somaticianul fără experienţă. Fenomenul depresiei mascate este vunoscut în literatura de specialitate sub diferite denumiri:stări depresive minore endogene,astenie periodică endogenă,depresii prin distonie neurovegetativă,depresie somatică etc.Lopez-Ibor clasifică simptomele echivalenţelor depresive astfel: 1.Algii şi parestezii (inclusiv cefalee).Durerile au caracter anxios şi sunt acompaniate de elemente fobice; 2.Câteva forme de anorexie periodică şi chiar anumite forme de anorexie mentală; 3.Un număr de fenomene psihosomatice (inclusiv anumite forme de alcoolism periodic); În prezent arată Mangu echivalenţele somatice ale depresiei se caracterizează prin următoarele: -Caracterul de "dureri surde",descrise cu dificultate de către bolnav,adeeori trebuind mult timp pentru ca pacientul să exprime ceea ce simte; -Durerile au caractrul unor cenestopatii,schimbându-e de la un moment la altul; -Asocierea durerii cu anxietatea ,ceea ce face ca efectul social să fie mai grav decât în situaţia unoei dureri organice reale; Greoen vorbeşte de "Syndrome Shift",adică o alternanţă a fenomenelor psihologice,existenţiale ale depresiei şi fenomenul somatic propriuzis.În acest sens autorul vorbeşte de "metabază patologică",motiv pentru care poate exista dureri fantomă ulceroase,reumatice etc. Pe de altă parte Gruhle şi colab.sesizând un element deosebit de important în cadrul depresiilor endogene,conştiinţa bolii,susţine că există depresii endogene în care conştiinţa bolii este clară,bolnavii fiind conştienţi şi expunându-şi suferinţele.Tot el sublkiniază în sfera depresiilor endogene o tendinţă crescută de a reacţiona la factorii psihotraumatizanţi,ceea ce pune serioase probleme de diagnostic diferenţial.Kielholz arată că 59% dintre viitorii bolnavi PMD au o emotivitate crescută,lipsă de încredere în sine,sunt închişi,sobri.Tot el subliniazăp faptul că primul acces depresiv este de regulă ignorat,atât de către bolnav cât şi de către anturaj,mascarea fiin făcută de către diferite boli somatice.Şi alţi autori subliniază prezenţa unor depresii dechizate în care acuzele ipohondrice nu ating intensităţi mari şi în care componenta depresivă se pune cu greu în evidenţă. O problemă deosebită şi foarte serioasă este ridicată de formele inclasabile descrise d K.Schneider.S-au desdris,astfel,o serie de stări deprsive care nu se încadrează uşor în sfera PMD,fiind denumite şi "distimii endoreactive".Ele nu pot fi bine delimitate ca ciclotimii,dar preziuntă caracteristiuca că se instalează treptat şi tot la fel dispar,având o

evoluţie prelungită.Acest luru este deosebit de important în susţinerea totuşi a endogenităţii lor,deşi adeseori în antecedentele acestor bolnavi se pot evidenţia elemente caracteristice.Deşi trişti,arată Grule şi colab.,aceşti bolnavi nu au sentimentul primar al vinovăţiei,iaracuzele ipohondrice sunt prezente aproape în toate cazurile.Se subliniază,totuşi la aceste persoane frecvenţa unor personalităţi astenice,fragile,înclinate spre depresii prelungite. Lopez-Ibor (citat de Mangu) enumeră o prte din echivalenţele somatice ale depresiei,care se adaugă la cele enumerate anterior: -Brahialgii parestezice care survin dimineaţa şi dispar după primele mişcări; -Sindromul Moebius; -Sindromul "picioarelor neliniştite"; -Vertijul (adesea de tip meniere); -Anumite forme de aritmie cardiacă; Pichot descrie în cadrul acestor depresii mascate caracterul vag al plângerilor,centrarea mai ales pe tractul digestiv,întimp ce Ey distinge 2 tipuri de manifestare a depesiei la nivel somatic: -Cenestopatiile propriuzise; -Preocupările ipohondrice; Rezumând,putem conchide că în cadrul epresiilor mascate intră o serie de manifestări care au ca elemente comune o serie de manifestări depresive polimorfe,fără o cauzalitate externă inteligibilă,cu o depresie de intensitate mică,deseori mascată,cu diferenţiere greoaie şi adeseori cu numeroase greşeli de diagnostic şi tratament.noi considerăm că în acest cadru putem integra cel puţin următoarele forme de depresie: 1.Manifestări afective din cadrul familiilor pacienilor cu PMD,în aceste familii existând o serioasă fragilizare a reacţiilor afective 2.Manifestări premorbide la viitorii bolnavi cu PMD; 3.Unele forme uşoare de depresie endogenă; 4.Stări inclasabile sau timopatii caracterizate prin incertitudine etiologică,evoluţie periodică,stări asociate cu manifestări psihosomatice evidente; Şi Mangu consideră că dintre simptomele somatice care maschează depresia doar 4 ar fi importante:astenia,algiile,tulburările de somn,cefaleea . Astenia ar fi constantă şi nu ar avea legătură cu efortul,odihna sau somnul,fiind legată de variaţia stării afective (mai accentuată dimineaţa).Algiile sunt frecvente şi variabile ca localizare(coloană,articulaţii,membre).Diagnosticul de reumatism cronic,lumbago este foarte frecvent,în ciuda examenelor negative de laborator.Tulburările de somn preced cu mult înainte sindromul depresiv.Somnul poate fi redus până la insomnii rebele de zile sau săptămâ'ni.cel mai frecvent somnul este superficial,pcintul nu are senzaţia intrării în somn,aşa încât el poate suţine că nu doarme de luni de zile.Mai frecventă este insomnia de trezire.Visele au caracter neplăcut,lucru care sporeşte anxietatea pacientului.În formele severe de depresie răspunsul insomniei la hipnotice ste foarte slab,fenomen care poate servi şi ca diagnostic diferenţial.Cefaleea este prezentă în 50% din cazuri,având o mare variabilitate de frecvenţă,intensitate,durată,localizare,rezistenţă la analgezice. Poate avea caracter migrenoid (multe migrene fiind echivalenţe ale sindromului depresiv).La aceste simptome mangu mai adaugă pierderile ponderale. Pe un lot de 5o de cazuri studiate de noi am constatat că pacienţii făceaunparte din următoarele entităţi clinice:membrii ai familiilor bolnavilor cu PMD,suspecţi ca viitori

bolnavi cu PMD sau care ar fi la primul acces,stări inclasabile.Deşi pacienţii acceptau pasiv că sunt depresivi nu exprimau acest lucru spontan.Ei fuseseră trataţi anterior pentru diferite boli somatice (gastrite,colite,atonii veziculare etc).Elementul caracteristic a fost răspunsul în toate cazurile la tratamentul antidepresiv,în timp ce tratamentele somaice nu le-a fost de prea mare ajutor.Ererditatea încărcată.lipsa unor factori cauzali cerţi,periodicitatea,răspunsul la antidepresive ar putea constitui criteriipentru diasgnosticul diferenţial. Tulburările somatice în schizofrenie.Constantinescu pe 5oo de cazuri de schizofenie găseşte doar în 10 cazuri asocierea unor boli somatice.Bolnavii prezentau diabet,stenoză mitrală,hepatită cronică,deci boili de etiologie diferită şi care nu par a avea legătură cu dchizofrenia.Lipsesc aproape complet boli psihosomatice.La schizofreni s-a vorbit de scăpderea reactivităţii organismului şi a rezistenţei în faţa agenţilor nocivi,o încetinire a schimburilor metabolice şi a unor modificări în funcţia unor organe şi aparate.Astfel sisstemul nervos vegetativ este interesat,pacienţii prezentând adesea acrocianoză,transpiraţii,rigiditate pupilarăÎn catatonie curbele glicemiei sunt plate,cea ce denotă o dereglare diencefalo-hipofizară (apare atonie capilară,scăderea TA,acrocianoză).G.D.Constantinescu enumeră la schizofreni următoarele simptome mai frecvente:-Fenomene digestive ca scăderea apetitului,a secreţiei salivare,alternarea diareei cu constipaţia,la catatonici staza duodenală şi insuficienţa hepato-biliară (Buscaino a pus în evidenţă chiar prezenţa toxinelor colibacilare).-la nivelul aparatului urinar pot apare retenţii de urină,polakiurie.-S-au mai descris o scădere a indicelui oscilometric,amenoreea,impotenţa sexuală,modificări aletabloului sanghin. Tulburări somatice în alte boli psihice.Conform studiului lui G.D.Constantinescu tulburările somatice au mai fost prezente şi în alte boli psihice. În cadrul reacţiilor psihogene s-au descris ca şi în nevroze multiple sindroame opsihosomatice (HTA,hipertiroidie reactivă,spasmofilie,colecistită etc) În psihopatii s-au întâlnit multe spondiloze,hepatite cronice (pe baza consumului de alcool),hipotiroidii,colite etc. O problemă studiată de Constanţa Ştefănescu-Parhon a fost aceea a tulburărilo endocrine îndiferite boli psihiceS-au notat granulaţii lipidice sau acumulări de coloid în tiroida pacienţilor cu schizofrenie,cianofilie la epileptici,iodemia scăzită în melancolii şi crecută în manie.Hiperfuncţia tiroidiană ar favoriza elementele obsesivo-fobiceÎn melancolie s-au pus în evidenţă o acidofilie crescută în frotiul vaginal,s-au făcut diferite referiri între diferitele boli psihice şi tulburările menstruale. Corelaţia TBC-bolile psihice rămâne o problemî de istoric,atunci când bolnavii psihici şi mai ales schizofrenii mureau de TBC(cam 60% din cazuri) şi cînd s-au făcut anumite legături etiologice.S-a remarcat că frecvenţa TBC era dată nu de bolile psihice ca atare ci de condiţiile din azilelel de psihiatrie,lipsa de mişcare,alimentaţia deficitară,lipsa medicamentelor antituberculoase.