Icterul mecanic benign coledocolitiazic- urgenta

chirurgicala

Clinica Chirurgie “ Sfântul Arhanghel Mihail „Catedra chirurgie Nr. 1 “ Nicolae Anestiade”

Studenta –Pascal Rodica, anul VI, grupa 1614Conducător ştiinţific- Revencu Sergiu, doctor în medicină, conferenţiar universitar

Introducere

Definitie:Icterul mecanic (obstructiv, de regurgitaţie, de indicaţie chirurgicală) este icterul generat de orice obstrucţie a fluxului biliar prin procese patologice afectînd căile biliare intrahepatice sau calea axilară extrahepatică beneficiind (cu rare excepţii) de tratament chirurgical (Caroli J., Les icteres par retention, Ed. Mason, Paris, 1956)

Introducere

Aspecte etiologiceLitiaza hepatocoledociană este cea mai frecventă cauză de icter mecanic benign—67,4% (Shalimov, 1993), 60% (Azamfirei, 1999), 70% (Angelescu, 2001) valori

maximale intilnindu-se mai cu seama la adulţii cu antecedente biliare.Litiaza CBP poate fi:primară—calculi formati în tractul biliar;secundară—calculi migrati din vezica biliară.

Introducere

PatogeniePatogenetic, icterul coledocolitiazic, are urmatoarelemecanisme:• mecanic—bloc endoluminal reprezentat de calcul; • funcţional—spasmul musculaturii netede a ductului,

reflector iritarii mucoasei de catre calcul; • anatomo-patologic—edemul, inflamatia sau fibroza,

secundare iritatiei prin calculi sau asociat unui calcul inclavat.

Introducere

Evolutia naturala

Introducere

ScopulEvidenţierea valorii informaţionale a metodelor

de diagnostic contemporan pre- si intraoperatorii în icterul mecanic benign coledocolitiazic şi eficacitatea tratamentului chirurgical în dependenţă de forma anatomo-clinica a icterului mecanic benign si timpul instituirii acestuia.

Introducere

Obiective:• Precizarea metodelor de diagnostic modern şi

eficacitatea lor în diagnosticul icterului mecanic benign.• Precizarea timpului interventie chirurgicale determinat

conceptual de urgenta chirurgicala aminata a icterului in sine.

• Evaluarea eficacităţii tratamentului chirurgical în dependenţă de forma anatomo-clinica depistată şi caracterul blocului biliar.

• Stabilirea avantajelor tratamentului miniinvaziv si a tratamentului secvential din punct de vedere socio-economic.

Introducere

Valoarea aplicativă a lucrării:1. Experienţa acumulată a demonstrat că ecografia, ERCP

şi rezonanţa magnetică sunt investigaţiile principale în diagnosticul imagistic preoperator, iar in caz de esuare a stabilirii acestuia, diagnosticul a fost precizat intraoperator, determinind astfel tactica chirurgicală electivă de tratament.

2. S-au demonstrat rezultatele bune obţinute prin tactica de abordare a icterului mecanic benign coledocolitiazic ca urgent chirurgicala aminata, daca demersul diagnostic nu progreseaza.

Introducere

3. S-a demonstrat ca, cu toate ca un tratament miniinvaziv sau secvenţional ar fi optim in rezolvarea icterului coledocolitiazic, la ora actual se prefera a recurge la chirurgie clasica, datorita imposibilitatii de a stabili un diagnostic imagistic topic preoperator, fie prin inaccesibilitatea metodelor moderne (RMN colangiografie, ecoendoscopie, coledocoscopie etc.), fie prin organizarea neadecvată situației a serviciilor diagnostice, fie de cauza medicala (adresarea tardiva in faza instalarii complicatiilor, pacient grav, contraindicatii date de comorbiditati).

Material şi metodă În Clinica Chirurgie “ Sfântul Arhanghel Mihail”, Catedra Chirurgie Nr. 1

“ Nicolae Anestiade” a USMF “N. Testimitanu” in perioada anilor 1994-2012 au spitalizati 210 pacienti cu icter mecanic benign dintre care 83 (39,5%) de origine coledocolitiazica.

Repartitia pe sexe a relevat o predominare a femeilor – 48 (58%) cazuri fatã de 35 (42%) bãrbati.

Incidenţa maximă a patologiei, conform repartitiei dupa virste, a subliniat doua picuri: primul remarcat în grupul de vîrstă 51-60 ani cu 19 cazurisi al doi-lea—de 28 cazuri în grupul de vîrstă 71-80 ani (figura 3.2), ingeneral variind intre limitele 21-90 ani, virsta medie fiind 55 ani.

Perioada ictericã preclinicã a variat de la 3 la 21 zile, cu o medie totalã de 8,95 zile.

Material şi metodă Examen obiectiv- triada Charcot-Villard:• Dureri- colică biliară, localizate în hipocondrul drept, în zona

pancreato-coledociană;• Febra- în pusee de 38-39°C +/- frison sau frisonete;• Icter- care apare dupa 12-24 ore de la colică, caracterizat de

colorarea în galben a tegumentelor, mucoaselor, plasmei şi umorilor.

Examen de laborator:• Bilirubina peste 25 mkmoli/l;• Creşte bilirubina directă, constituind >70%, sau raportul bilirubina

directă/bilirubina totală >0,4;• Fosfataza alcalina creşte peste 20-80 u/l sau 8-13un Bodonski;• Transaminazele hepatocitare crescute de 2-3 ori (mediu);• Pigmenţii biliari în urină prezenţi.

Material şi metodă Examen instrumental:

USG abdominală- de prima intentie (metodă neinvazivă, accesibilă):• căile biliare intra-/extrahepatice dilatate;• identificarea cauzei;• date referitoare vezicula biliară, pancreasul, ficatul . ERCP este interventia de electie, prezentitd acuratete ridicata in

decelarea litiazei CBP si a stenozelor acesteia, in plus permite relevarea de biopsii

si citologie prin periaj. Colangiopancreatografie prin RMN- de electie cind nu se pot efectua

alte investigatii, care deceleaza litiaza biliara sau a CBP, de orice consistenta a calculului, stenozele extra- sau intrahepatice la nivel biliar.

Duodenoscopie - eliminare de bilă prin papila Vater, aspectul, diverticuli, biopsie.

CT- nu are aceeasi acuratete in decelarea cauzelor obstructiei biliare ca ERCP sau RMN, recomandat in situatia cind acestea nu sunt disponibile.

Material şi metodă Indicaţii pentru tratamentul chirurgical:1. coledocolitiaza diagnostificata preoperator, unde afectiuneainsasi este o indicatie de tratament chirurgical; 2. suspectie la coledocolitiaza, cu diagnostificare ulterioara intraoperator, unde indicatie principala pentru interventie chirurgicala este icterul mecanic ca sindrom.

Pacienţii cu icter mecanic benign se referă la o subcategorie depatologie chirurgicala abordata ca urgenţă amînată, termen de3-5 zile, chiar si atunci cînd etiologia acestora nu este elucidată, dacă demersul diagnostic nu progresează.

RezultateDiagrama acuzele la internare:

transpiratiislabiciune generala

voma cu continut biliosprurit

urini hipercromescaun acolic

xerostomieamar in gura

greataicter

febradurere in hipocondrul drept

0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%

Incidenta acuzelor raportate la 83 c...

RezultateDureri - 83 cazuri Febră - 29 cazuri Icter - 83 cazuri Triada Charcot-Villard –amputată

Durata icterului la etapa preclinica:

Durata icterului

Pina la 3 zile

Pina la 9 zile

14 zile 21 zile Mai mult de 21 zile

Nr. de cazuri

26 39 13 3 2

RezultateExaminări imagistice

1. Ecografie – 83 cazuri - calculi în vezicula biliară-36 cazuri, - dilatarea căilor biliare intrahepatice -32 cazuri,- dilatarea căilor biliare extrahepatice - 83 cazuri, - calcul în CBP-28 (33.7%) 2. ERCP –52 cazuri- calculi CBP-32 cazuri,- odită stenozantă-6 cazuri,- dilatarea căilor biliare intrahepatice şi extrahepatice -39

cazuri.3. Duodenoscopie –10 cazuri4. CT –10 cazuri.

RezultateSensibilitatea comparativa a USG si ERCP:

calcu

l in C

BP

dilatarea c

ailor b

iliare in

trahep

atice

dilatarea c

ailor b

iliare extr

ahepati

ce

0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%

100.00%

USGERCP

RezultateIndicaţii pentru tratament chirurgical:

1.Icter mecanic constituit (suspect pentru coledocolitiază) - 17 cazuri(20,5%).2.Coledocolitiază complicată cu icter mecanic - 66 cazuri(79,5%).

RezultateTratament chirurgical –83 cazuri

Nota!Preferinţă –drenaj de tip Kher, iar anastomoză coledocoduodenală latero-laterală.

Colecistectomie+ coledocolitotomie+ drenaj CBP 26 cazuri (31,4%)

Coledocolitotomie +anastomoză biliodigestivă 11 cazuri (13,3%)

Colecistectomie+ coledocolitotomie+ drenaj Kher +PSTE 11 cazuri (13,3%)

Colecistectomie +PSTE 8 cazuri (9,6%)

PSTE 20 cazuri (24%)

Coledocolitotomie+ drenaj Kher 7 cazuri (8,4%)

0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00%

Incidenta

RezultateDIAGNOSTIC STABILIT:• Colecistită calculoasă+ coledocolitiază - 39 cazuri,• Coledocolitiază singulară - 34 cazuri, • Colecistită cronică calculoasă+ coledocolitiază+ oddită stenozantă - 8 cazuri. • Fistula colecisto-coledociană (compresie) -2 cazuri

coledocolitiaza singulara

41%

colecistita cronica calculoasa+ coledocoli-tiaza+ oddita stenozanta

10%

colecistita cronica calculoasa+ coledocoli-tiaza+ fistula colecisto-coledociana

2%

colecistita cron-ica calculoasa+ coledocolitiaza

47%

Repartitia diagnosticurilor finale

RezultateMortalitate

9 cazuri postoperator 10,8% (83 cazuri)

• 1 caz prin dehiscența de anastomoză, peritonita, soc septic;

• 1 caz prin pancreatita acută necrotică;• 7 cazuri prin angiocolită purulentă.

Caz clinic• Pacientul D.E., 78 ani, F.O. nr. 2472, sex masculin, se

spitalizeaza la 07.03.2014• Acuze la internare: dureri severe in hipocondrul drept,

permanente; absenta scaunului, icter, slabiciuni generale.• Istoricul bolii—se considera bolnav ultimile 2 luni, timp cind

s-au instalat dedureri in hipocondru drept, iar icterul—de o luna. S-a tratat consecutiv in sectia de terapie, apoi in Spitalul de Boli Infectioase, unde la 06.03 durerile au devenit insuportabile, la 07.03 a fost consultat de chirurg si a fost transferat in Spitalul Sf. Arhanghel Mihail.

• Anamneza vietii—se trateaza de mai multi ani de patologie cardio-pulmonara, hepatita virala neaga.

Caz clinic

• Examen obiectiv—stare generala grava, cunostinta pastrata, insa cu greu raspunde la intrebari.

Tegumente si sclere icterice, acrocianoza. Limba uscata, fara depuneri. Obezitate gr.II. FCC—fibrilatie atriala, 100-120b/min. TA—70/50 mmHg.

Abdomenul moderat balonat, defans muscular in hipocondrul drept. Palpator—semnul Ortner pozitiv, semnul Blumberg pozitiv in zona data.

Diagnostic prezumptiv: Peritonita acuta. Icter mecanic

Caz clinicSe indica: 1. Examen de laborator: Analiza generala de singe : Analiza biochimica a sungelui :

*leucocitoza cu neutrofilie marcata.

Urograma :

Parametrul 07.03.14 12.03.14

Proteina totala 108 58

Fibrinogen 4,4 2,3

Amilaza 56

Bilirubina tot. 49 43

Bilirubina dir. 28 29,9

Bilirubina conj. 11 13,1

ASAT 49 48,9

ALAT 52 53,3

Ureea 22,84

Creatinina 136,8

K 3,8 3,05

Na 143 143,5

Glicemia 5,45 5,10

Parametrul 07.03.14 12.03.14

Hemoglobina 107 118

Eritrocite 3,64 4,11

Trombocite 147 170

Leucocite* 12,2 10,2

VSH

Parametri 07.03.14 12.03.14

Cantitate 100 ml

Culoare hipercroma

Densitate Protein Epiteliu plat 3-4 c/v

Leucocite 8-10 c/v

Caz clinic

2. Examen instrumental:USG al organelor cavitatii abdominale—colecistul nu se

vizualizeaza; coledocul de 1,17 cm lungime; formatiuni multiple hiperecogene cu diametrul de 0,7-1,3 cm in ambii rinichi, formatiuni multiple lichidiene cu diametrul de 2,8-4,1 cm in ambii rinichi.

Concluzie: Ficatul nu se vizualizeaza din cauza meteorismului. Icter mecanic. Nefrolitiaza bilaterala, multiple chisturi renale bilateral.

Caz clinicRadiografia cutiei toracice:1) 2)

1) efectuata la internare, stergera conturului diafragmului sting, pe seama suprapunerii intestinului gros—se presupune o herniere a continutului cavitatii abdominale in cutia toracica;

2)Aspectul dupa interventie, cu repozitiorarea organelor abdominale si o relaxare diafragmala pe contul procesului inflamator abdominal.

Caz clinic

Radiografia cavitatii abdominale pe gol:

Nivele hidroaerice in fosa iliaca pe dreapta.

Caz clinicConcluzionam: Peritonita acuta (posibil printru-un proces inflamator al cailor biliare). Ocluzie intestinala—indicatie pentru tratament chirurgical de urgenta.

Dupa o pregatire de 2 ore, cateterizarea unui trunchi venos si a subclaviei,cateterizarea vezicii urinare—100 ml urina hipercroma, se recurge la laparascopie diagnostica: -se vizualizeaza un proces inflamator in zona vezicii biliare blocata intim cu

omentul mare;-pe flancul mare abdominal—lichid sero-bilios, opalescent.

Se concluzioneaza: Peritonita acuta. Icter mecanic . Sindromul Caroli?

Caz clinic

Se recurge la laparatomie mediana superioara.Intraoperator: colonul balonat, dar o sursa mecanica de obstructie

lipseste.Ficatul verzui, omogen; lichid bilios pe flancul drept in cantitate mica. Tualeta preventiva: s-a detasat cu greu omentul de la colecist si s-a depistat un colecist mic, atrofiat (3x4 cm), cu peretii grosi, sclerozat si cu o perforatie in patul vezicular, unde s-a gasit un abces. S-a efectuat colecistectomia de la fund (retrograda). S-a identificat coledocul cu un diametru de aproximativ 1,4 cm. S-a efectuat coledocotomie longitudinala si sub presiune s-a eliminat bila, namol biliar, puroi si calculi multipli marunti. Controlul ducturilor hepatice drept si sting—permeabile, distal se reuseste patruns in duoden. S-a aplicat un tub Kehr 18F cu suturarea coledocului, drenarea spatiului subhepatic, tualeta definitiva si suturarea plagii. Inceputul operatiei—18.50, sfirsitul—20.00

Caz clinicDiagnosticul postoperator:

Colecistita acuta calculoasa, gangrenoasa, perforativa. Abces perivezicular. Coledocolitiaza secundara. Colangita acuta purulenta. Sindromul Caroli.

Postoperator—evolutie trenanta.Prezinta primele zile (8-9.03)– hipotensiune dirijata catecolaminic

(Dopmina), la cifre de 90/60mmHg; oligoanurie- 250-300ml/24h; disfunctie cerebrala in forma de stupor.

La 10.03 se observa restabilirea diurezei—400ml/24h; se normalizeaza TA, FCC-70b/min, FR- 18/min, SaO2-93%.

La 12.03 se mai observa un puseu de hipotensiune, corijata catecolaminic.La 13.03 se transfera in sectie in stare de gravitate medie

Caz clinicUlterior starea bolnavului a evoluat satisfacator.La 17.03 a fost efectuata colangiografia prin tub Kehr, atestindu-se pasaj biliar satisfacator.La 19.03 se externeaza intr-o stare satisfacatoare cu drenajul pensat.

Discutii1. Indicația operatorie

• Icterul mecanic prezintă indicații pentru tratament chirurgical în urgență amînată, dacă demersul diagnostic nu progresează.

• Termeni – 3-5 zile– efectuarea investigațiilor topice pînă la stabilirea diagnosticului.• Indicatiile se impun mai cu seama cind se suprapun complicatii – colangita acuta,

angiocolita, hidropsul vezicular, empiem, etc. • Nu toti autorii arata asa – marea majoritate opteaza pentru tratament secvential2. Comparativ metoda miniinvaziva si cea secventiala cu metoda chirurgicala clasica

• Necesitatea stabilirii unui diagnostic preoperator sigur— metode de diagnostic costisitoare.• Factorul economic: institutia, social—bolnavul.• Exclude situatiile suprapuse cu complicatii (pacientii se adreseaza in stadii tardive)• Posedarea tehnicii— experiență mare in domeniu• Dotare, organizare medico-chirurgicală.• Complicatiile postoperatorii— sindromul decomprimării biliare rapide, singerari prin sfincterotomie,

pancreatita acuta dupa PSTE, litiaza reziduala, infecția ascendentă, refluxul sucurulor digestive, obstrucția anastomozei.

3. Problema icterului mecanic intrahepatic• Clinico-biochimic – icter mecanic , investigațiile imagistice EUS, CT - negative.• ERCP, RM confirma diagnosticul.

Concluzii1. Afectiunea prezinta o pondere importanta (39,5%) in cadrul afectiunilor

benigne generatoare de icter obstructiv.2. Icterul mecanic prezintă indicații pentru tratament chirurgical în urgență

temporizată, dacă demersul diagnostic nu progresează (3-5 zile). 3. Diagnosticul imagistic topic este stabilit într-un număr insuficient de

cazuri fie prin inaccesibilitatea (RMN colangiografie, ecoendoscopie, coledocoscopie etc.), fie prin organizarea neadecvată situației a serviciilor diagnostice. Are conotații socio-economice.

4. Tratamentul litiazei colidociene este bine codificat, deși include modalități tehnico-tactice variate. Tratamentul chirurgical tradițional este un procedeu de referință, insa tratamentul celioscopic tinde să-l înlocuiască pe măsură ce procedeul se extinde inexorabil.

Rămâne actual postulatul “fiecare caz de icter mecanic trebuie să fie diagnosticat și tratat in mod individual”.

Va multumesc pentru atentie!!!