CUPRINS Istoric .Noiuni de anatomie a organelor genitale...................................................... Fiziologia aparatului genital..........................................................................Fibromul uterin................................................................................................ Etiopatogenie ................................................................................................... Anatomie patologic......................................................................................... Tablou clinic....................................................................................................Examenele complementare..............................................................................Forme clinice...................................................................................................Evoluia i complicaii....................................................................................Comlicaii generale........................................................................................Tratament profilactic......................................................................................Tratament curativ...........................................................................................Tratament chirurgical.....................................................................................Prognostic.......................................................................................................Studiu.............................................................................................................

ISTORICFibromul uterin impresioneaz prin frecventa mare a mbolnvirilor, posibilitile limitate ale tratamentului conservative i printr-o chirurgie efectuat de multe ori abuziv i inutil cumutilarea multor femei.Fibromul uterin a fost semnalat din cele mai vechi timpuri ca i "pietre ale uterului". Hipocrate descrie cazul unei femei thesaliene de 60 de ani, care, dup ce aprezentat dureri abdominale, a eliminat prin vagin o"piatr" (fibrom calcificat).In 1775, Louis face primul studiu asupra acestor tumori i-l prezint la Academia Regala de chirurgie.n a doua jumtate a secolului XIX se descrie cazul unei fete decedate prin hemoragie interna a crei cauza a fost ruptura unui vas sanguin a unui fibrom uterinsubseros(1861-ROKISTANSCKY).In 1899, Kiriac descrie n cursul clinic de patologie chirurgical confuzia create de un fibrom uterin calcificat extras de un felcer cu forcepsul de lao femeie ce se credeaca nate.Fibromul uterin este constatat de 3 ori mai frecvent la negrese datorita probabil unei predispoziii genetice sau aunor condiii socio-economice particulare. n ceea ce privete geneza fibromului uterin VIRCHOW emite ipoteza proliferrii celulare la o iritaie de natura infecioasa, iar Klebs si Kleinwachter si apoi Pillat i Costes n 1894discuta originea vascular a fibromului uterin, din vaselemiometriale.Chirurgia ginecologic este mama chirurgiei viscerale pentru c cea mai veche intervenie chirurgical a fost operaia cezarian.Cele mai vechi intervenii ginecologice dateaz din epoca lui Soranus din Efes care apropus amputarea colului uterin cu fierul rosu.n tratamentul fibromului uterin primele succese apar la Strasbourg, fiind citate extirprile de tumori pendiculate rezectate prin strangulare cu fibre metalice. Noiuni de anatomie a organelor genitale feminine

Organele genitale ale femeii ndeplinesc funcia dereproducere, i acestea sunt: -organe genitale externe -organe genitale interne Organele genitale externe sunt alctuite din: Regiunea pelvian (muntele lui Venus) este unrelief anatomic acoperit de un tegument cu peri..Labiile mari sunt doua cutetegumentare simetrice acoperite de pr pe faa extern i cu foarte multe glande sebacee i sudoripare pe faa intern. Ele se unesc formnd nainte comisura anterioara i apoi comisura posterioar. n profunzimea lor se afl situate corpul vulvar format din esuterectil. Labiile mici sau nimfele sunt nite cute n care tegumentul sufer o tranziie ctre mucoase. Glandele Bariholin sunt situate n 1/3 posterioar a labiilor mari interpuse ntrebulbul vaginal i mucoasa vulvar. Orificiul canalului lor de excreie este situate n unghiul dintre baza labiei mici iinelul himenal. Clitorisul este organul erectil situate naintea i deasupra meatului urinar. El este format din cei doi corpi cavernoi inirati pe ramurile ischipoubiene. Clitorisul, nimfele si meatul urinar (orificiul extern al uretei) delimiteaz un spaiu triunghiular numit vestibul. n aceasta regiune pe lang uretr se deschid i canalele glandelor Skence.Bulbii vaginali sunt constitueni ai aparatului erectil alturide clitoris.Himenulesteomembranmuco-fibro-elasticreprezentndgraniedintre organele genitale externe si cele interne. Membrana himenal prezint orificiul carepermite drenarea fluxului menstrual. Acestorificiu prezint configuraii variate.Organele genitale interne sunt constituite din: vagin,uter, trompe, ovare. Vaginul este un organ cavitar, care se ntinde de lacolul uterin la vulv.Lungimeasaestevariabilntre7si9cm.Canalulvaginalesteturtit anteroposterior, ncat i se poate distinge unperete posterior n raport cu vezica urinar i cu uretra, iun perete posterior nraport curectuli fundul desac peritoneal Douglas;pereii laterali ai vaginului vin n contact cu muchiul ridictor anal, diferite planuri aleperineului si bulbii vaginului. Limita extremitii inferioare a vaginului este format din membrane himenal, care se rupe la primul contact sexual. Prin extremitatea superioara,vaginul se nsereaz pe colul uterin, nconjurnd poriunea vaginala a colului. Se realizeaz astfel un snt circular numit don sau fundul de sac vaginal. Vaginul este un canal musculomembranos elastic care face legtura ntre organele genitale interne i externe. Trompele. Trompa uterin tuba sau salpinga se prezint ca un conduct neregulat,cilindric, care la un capt se deschide liber n cavitatea peritoneal, iar la celalalt se continu cu cornul uterin. La nivelul tubelor se ntlnete ovulul cu spermatozoidul si seproduce fecundatia. Prin ele, oul ajunge in uter. Trompa are o lungime de 10-12 cm sisemparte n patru poriuni: a) poriunea interstiial (intramurala) se afl n grosimea musculaturii uterului;b) poriunea istmica este poriunea de langa uter, strmbat avnd o lungine de 3-4 cm. c) poriunea ampulara este ceamai larga, flexoasa; d) poriunea pavilionar cu care se termin; trompa are forma de plnie ai crei perei sunt crestai puternic i tranformai n franjuri tubare. Pavilionul se afla n imediat vecintate a ovarului. Trompa prezint un mic mezon (mezosalpinx), care este format de peritoneu i prin care ea primete vasele i nervii. Rolul trompei este de a capta ovulul i a-1 aduce dupa fecundaie spre uter. Timpul necesar ca s ajung n utereste de 7-8 zile. Ovarele reprezint glandele sexuale feminine i sunt situate n pelvis,de o parte i de alta a uterului, ntr-o foset pe peretele lateral al pelvisului numita foseta ovarian ,napoia ligamentului largiatrompei. Sunt demrimea uneinuci uscate,au oculoare albicioasaiprezintsuprafaaneregulatcunumeroasecicatriciianuri.Este singurul organ din cavitatea abdominala neacoperit de peritoneu, acesta oprindu-se la nivelul hilului ovarian (locul pe unde intra i ies vasele si nervii). Ovarul este un organ relative mobil, ligamentele sale fiind foarte laxe. Trompele i ovarele alctuiesc anexele uterului. Ovarul este format din 2 straturi: unul periferic, numit corticala, si altul central numit medular. Zona cortical conine foliculii ovarieni n diferite stadii de dezvoltare,corpul galben i esutul conjunctiv. Foliculii ovarieni conin celule de reproducere feminine numit ovul. Cnd ovulul a fost fecundat i ncepe sarcina, corpul galben creste i rmne funcional cteva luni de zile. n caz contrat, el evolueaz cam n doua sptmni i este nlocuit de o cicatrice: corpul albicios, care persista multa vreme n ovar. Zona medular a ovarului este foarte vascularizat, conine esut conjunctiv, fibre elastice i numeroase fibre musculare netede. Ovarul are rolul de a produce ovulul, care,dupa fecundare, da naetere ovulului ncepnd decisarcina, secret hormonii sexualicarepregtescorganelegenitalenvedereasarcinii,protejeazsarcinan dezvoltarea sa imenine i dezvolt caracterele feminine. Uterul este un organ muscular, cavitar, n care se dezvolta oul; la sfritul sarcinii el expulzeaz ftul i anexele lui. Este un organ median, far pereche. Uterul are forma unui trunchi de con, turtit n sens anteroposterior, avnd baza orientate n sus si vrful trunchiului n jos. Aproximativ n partea sa mijlocie uterul prezint o ngustare aproape circulara numita istm, careilimparte ndoua poriunidiferite caformasidimensiuni: una superioara, mai voluminoasa numit corp sialta inferioara numit col.Colul uterin, de aspect conic, este separat pe linia inseriei vaginului ntr-oporiune intravaginala i una supravaginal. Poriunea intervaginal prezint n centrul ei deschiderea canalului cervical prin orificiul extern. Canalul cervical se continu n susnporiunea supravaginal, deschizandu-se n cavitatea uterin printr-un orificiu, numit orificiu intern.Corpul uterului are un aspect conoid, turtit anteroposterior, cruia i se descriu:doua fee (vezical i intestinal); doua margini (dreapta i stnga); fundul i dou unghiuritubare.Corpuluterinestesupusinfluieneihormonilorovarieni. Corpul este implantat oblic fa de vagin, axul uterului fcnd cu axul vaginului un unghi deschis nainte, denumit unghiul de versiune. nclinaia uterului pe vagin poate varia n mod fiziologic sau patologic. Axul colului uterin face cuaxul uterului un unghi deschisnainte numit unghi de flexiune.n mod normal uterul este situat n planul sagital uor anteversat i anteflectat.Uterul are o mare mobilitate i i menine poziia datorit ligamentelor sale: largi,rotunde,uterosacrate.nafaradeacestea,uterulmaiestemeninutideesutu l conjunctiv pelvian, i de sistemulde susinere constituit din planeulpelviperineal. esutul conjunctiv pelvian. Este situat sub peritoneu i este alctuit din tracturi fibroase care se fixeaz de colul uterin, domul vaginal i pe pereii escavaiei pelviene.Mijloace de susinere sunt reprezentate de aderentele la organele nvecinate (aderente lavezica i rect), prinlamele sacro-recto-ganitopelvine i conexiunile cuperineul.Perineul constituie cel mai important si cel mai valoros mijloc de susinere al uterului, transmiterea foielor de presiune de la uter asupra perineului se face prin intermediul vaginului. Structura uterului .Peretele corpului uterin aceste alctuit dintr-un strat muscular dens -miometrul-cptuit la interior de o mucoasa - endometrul - si tapetat nspre cavitatea peritoneala deperitoneu- perimetriumTunica seroasa sau perimetrul, este formata din foita peritoneala care mbracuterul. Invelitoarea peritonala este dedublat pe fata ei profunda de esut conjunctiv -stratul subseros. Tunicamusculara saumiometrul, estestratul celmai binereprezentat (grosimeamedie de 15 mm). Este format din mnunchiuri de fibre musculare netede separate, darin acelai timp solidarizate intre ele prin esut conjunctiv; conine si numeroase vasesanguine.Fibrelemusculareauunimportantrolinnchidereavaselorsanguine(hemostaza fiziologica).Tunica mucoasa sau endometrul adera strns la miometrul fara interpunerea uneisubmucoase.. Mucoasa cavitii uterine este neteda, are o culoare roza-rosiatica; foarteaderenta la miometru si friabila. Grosimea ei variaz in funcie de etapele cicluluimenstrual.Mucoasa uterin este puternic hormonodependenta si prin aceasta supusa unorintense modificri cilice.InervaiaInervatia vaginului este data de plexul pelvic si plexul sacral.Organele genitale externe si treimea interioara a vaginului sunt inervate de nervulrusionus intern care provine din plexulsacrat

FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININMenstruatia este prierderea de snge periodica si temporara prin organele genitale, carese produc ciclic, incepand cu pubertatea si sfrind cu menopauza, constituind expresiaactivitii feminine.Caracterul de periodicitate a ciclului este o consecina a interrelatiilor hipotalamo -hipofizare - ovariene in care fenomenele se condiioneaz reciproc astfel: periodicitatea27 +/- 4 zile, durata 3-5 zile (rar 5-6 zile), cantitatea variaz intre 50-200 gr.Mucoasa uterine este alctuita din doua straturi: a) stratul superficial sau funcional, carese elimina cu menstruatia b) stratul bazai, din care se va reface mucoasa in cursul ciclului urmtor. Mucoasauterine nu ramane niciodat in repaus, cu tot timpul suferschimbari in structura sa.Existaostrnsacorelaieintreproceseleciclice,caresepetrecinovarsimodificarile concomitente ale mucoasei uterine. Imediat dupa menstruaie, mucoasauterine este foarte subire, alctuita numaidin stratul bazai.ncepnd din acest moment, ea se ingroasa treptat, glandele se alungesc, ajungnd in a14-a zi a ciclului menstrual la o grosime de 2-3 mm. Aceasta faza de dezvoltare amucoasei se numete faza proliferativa, ea dureaz in medie 14zile, calculnd din primazi a menstruatiei. In aceasta perioada ovarul secreta foliculina, din ce in ce mai mult,influenndendometrulcarevarspundeprintr-oproliferareintensa.Predominnd hormonal folicular o vom numi faza foliculinica.Dela a15-a ziaciclului menstrual, mucoasa uterineisi continua hipertrofia, iarglandele mucoase se dezvolta foarte mult si capata un aspect secretos- Aceasta faza este faza secretorie.Foliculina creste progresiv si in aceasta perioada, pana la cteva zile inainte demenstruaie, ea este insotita de al II-lea hormone secretat de ovar-progresteronul sau luterina.Deoarecesuntprezeniceidoihormone inorganism-foliculinasiprogesteronul denumim aceasta faza foliculino -luteinica, in care mucoasa uterine sepregtete pentru nidarea ovulului fecundat. Daca ovului eliminate de ovar prin trompa nu este fecundat dupa a 28-a zi a ciclului menstrual incepe a IlI-a faza numitamenstruala, care dureaz 3-5 zile. Daca ovulul a fost fecundat, apare sarcina; mucoasauterine se dezvolta cuscopul pregtirii unui cuib propice ovulului in cretere.Prima menstra (menarha) apare intre 11-14 ani iar ultima menstruaie arata instalarea menopauzei intre 48-55 ani sicare este insotita deincetarea funciei ovarieni. Modificrile mucoasei uterine din timpul ciclului menstrual sunt date de incitaiilehormonale din partea ovarelor, astfel ca exista o corelaie strnsa intre procesele ciclicecare se petrecin orav simodificrile concomitente ale mucoaseiuterine.Mucoasa vaginala va reaciona si ea sub influenta hormonilor genitali. Epiteliulvaginal este format din 3 straturi de celule: a) stratul bazai profund b) startul intermediar c) stratul superficial Epiteliul vaginal are 2 funcii importante: de a acumula glicogen si de a cornificala suprafaa. Ambele funcii se exercita in timpul dezvoltrii foliculitor, prin urmare inplina activitate policulinica. Foliculina determina proliferarea, depunerile de glicogen sicornificarea celulelor mucoasei vaginale. Ciclulovarian.nceputul activitii ovarelor se face in perioada pubertii, perioada de matritate sexualasi de apariie a primelor menstruaii. Ovarele prin secreia lor au o funcie dubla: -secreia externa, princare seelimina ovulele curol inperpetuarea speciei. Secreiainternahormonala,careproduceoseriedetransformrilocalealeorganelorgenitale,deasemeneacreeazcondiiilenecesarepentrufecundatiesimeninerea sarcinii.Din punct de vedere hormonal, ovarul prezint un ciclu corespunztor celor 2 faze de transformri foliculare.n primele zile de ciclu menstrual, foliculina este secretata in cantite mica, ca dupaaceea sa creasc progresiv, continua sa creasc si in faza de luteinizare, ca sa scadbrusc in cteva zile nainte de menstruaie.Sub denumirea de foliculina sunt inglobati un complex de hormone numii estrogeni. Eiproducestusrulsaurutullafemeiecutoatetransformrilecorespunztoaredin organismulacestora.Acetihormonesunt:foliculinasauhormonalfeminitiisiprogesteronul sau luteina.Secreia ovarului este stimulate si meninut de secreiile specifice ale glandei hipofize:hormone gonadotropi. Secreiile hipofizei depind direct de integritatea si conexiunilehipotalamusului.Celulele organismului sunt sisteme programate, pentru ca ele intercepteaz unmesaj transmis de hormone intr-un mod specific.Orice abatere de la normal aduce la perturbri care se observa la intregul nivel alorganismului Fibromul uterinFibromul uterin este una din cele mai frecvente tumori. Statistici numeroase din regiuni diferite , arat c fibromul se ntlnete ntr-o proporie de 20% din populaia feminin.Vrsta de elecie la care apar este 35-50 de ani n proporie de 55,7 la sut, nainte de 30 de ani i dup menopauz . Etiopatogenie factorul determinant, factorul cauzal, nu este cunocut nc.Toate teoriile cunoscute emise aduc explicaii , dar nu scot n relief adevarata cauza i genez fibromului uterin. Din numeroasele teorii propuse , cele mai multe au fost abandonate precum teoria congenitala, ereditar alui Conheim, teoria vasculara alui Klebs-Pilot , teoria infecioas a lui Virchow.Teoria hormonal pare a fi cea mai viabila, fibromul uterin dezvoltndu-se practic todeauna n perioada de activitate genital Hegar, Seitz, Faure incriminnd rolul foliculinei n geneza acestei tumori. n stadiul actual al cunotinelor noastre, patogenia fibromului uterin se rezum la trei ipoteze: I . Originea celulelor generatoare ale tumorii: fibromul uterin de dezvolt, pornind de la celulele utetine propriu-zise, celulele de rezerv tinere i puin differentiate , cu potential de maturare i proliferare , pe seama crora se produce n cursul sarcinii hiperplazia miometrului. Destinaia normal a acestor cellule va fi deviat sub influiena unui stimul, transformndu-se n fibrom.II . Stimulul declanator al proliferrii: celulele de rezerv din miometru vor fi deviate de la ritmul lor normal sub influiena factorilor hormonali , eseniali ai hiperestrogeniei.Hiperestrogenia ar fi o condiie necesara creterii fibromului, n sprijinul acestei ipoteze plednd mai muli factori: -aceste tumori benigne se dezvolt practice ntodeauna n perioada de activitate genital, evolund n menopauz.-miomul crete brusc n timpus sarcinii , pentru a regresa dup aceasta. -un tratanent estrogenic , intempensiv , pe un teren fibromatos, determina creterea acestor tumori. - miomectomia comporta 2-20 % recidive, deci termenul rmne neshimbat, ceea ce sugereaz c femeile cu fibroame multiple sunt purttoare ale unei gene transmise ereditar. Dar hiperplazia glandulo-chistic a endometriului, dovada cea mai sigur a hiperestrogeniei, nu coincide todeauna cu fibromul. La fel, pn n present nu s-a demonstrat clar cresterea receptorilor de estrogeni n fibra musculara neteda. Unii autori ns au raportat ca receptorii de estrogeni sunt net crescui n esutul fibromatos. Receptorii de estrogen sunt macromolecule proteice care se leag cu estrogenii pentru a forma un complex ce va fi transferat nucleului cellular, pentru a declana primele sinteze de ARN i apoi ADN la originea creterii i multiplicrii celulare. Fcatorul K1- 67 , marcher al proliferrii celulare , este prezent n concentraii mari n celulele fibromului uterin raportat la endometriu. Efectele mitogene ale estrogenilor sunt mediate prin producerea local a unor factori de cretere , n special factorul de crestere epidermal. n schimb progesteronul determin creterea unui factor antiapoptoic , BCL2. Inhibnd apoptoza, BCL2 , inhib multiplicarea celulelor fibromatoase , i , deci, i a fibromului. Prezena receptorilor de estrogen n esutul fibromatos, ns, poate fi o condiie necesar , dar insuficient pentru o indicaie a dependenei hormonale a acestei afeciuni. Dac hiperestrogenia este o condiie necsar creterii fibromului, nu este i o condiie suficient pentru apariia acestuia. Este cert- i experiena clinic a demonstrat-o c exist un teren fibromatos : femei adesea obeze , hypertensive, purttoare ale unei distrofii mamare, i la care asociaia cu gu este frecvent.Astfel spus rolul hiperestrogeniei trebuie considerat numai n raport:-cu celelalte funii ale organismului , dovada fiind asocierea cu hipertensiunea arterial, hipercolesterolemia, sindromul hepato-ovarian -cu celelalte glande endocrine, echilibru endocrine ala organismului poate fi perturbat , prin ruperea unei verigi n lan i acest perturbare poate constitui un stimul tumorigen - cu reactivitatea sistemului nervos tulburrile n echilibru neurovegetativ cu predominan simpatic putnd constitui un stimul n geneza fibromului uterin. n concluzie , dintre toate teoriile i ipotezele formulate, un singur lucru rmne valabil: ,, dezvoltarea fibromului uterin este influenat de estrogeni. Estrogenii nu reprezint factorul determinant , acceptinduli-se numai atributul de factor necesar.

Anatomie patologic Macroscopic , fibroamele uterine pot fi unice sau multiple , de tale variabil , aspectul fiind caracteristic , tumori rotunde sau polilobate , de coloraie alba i consisten ferm. La periferia fibromului exista condensare de esut conjunctiv formnd o capsul srac n vase, iar ntre capsul i tumor exist un spaiu de clivaj care permite uor enucleerea fibromului. Varietile anatomice ale fibromului se mpart n raport cu micul bazin , n raport cu diferite pri ale uterului i n raport cu diferite straturi ale uterului. a) n raport cu micul bazin dup dezvoltare se descriu Fibroame cu dezvoltare abdominal, mai exact abdono-pelvine, rare astzi. Fibroame cu dezvolatare pelvinb) n raport cu diferite pri ale uterului se ntlnesc: Fibroame de corp uterin, frecvente spre corpul uterului Fibroame de istm, cu tendina de a se include n ligamentul larg deplasnd n jos i n afara pedunculului uterin si uterului Fibroame de col, cu dezvoltare n poriunea supravaginal a colului c) n raport cu diferite straturi , tunici ale uterului Fibrom subseros la suprafaa uterului care poate fi: Pedunuculat Sesil, cu baz larg de implantare Fibrom interstiial , cu dezvoltare n plin miometru Fibrom submucos care predomin sub endometriu , fiind cel mai hemoragic i cel mai ameninat de infecie1.fibromul corpului seros 2.fibromul corpului submucoasei far pedunculi 3.fibromul corpului submucoasei cu pedunculi 4.fibromul corpului interstitial 5.fibromul colului pedunculat Macroscopic , predominana esutului muscular sau esutului conjunctiv d consisten tumorii , ca i denumirea acesteia: -miom de consisten moale- fibrom de consisten ferm Raportul dintre aceste dou esuturi este de obicei aproape de egalitate , duritatea fiind n acest caz moderat ( fibromiom).

Pe seciune se observ :-fibre musculare netede , dispuse n vrtejuri-fibre conjunctive -vase sangvine -limfatice - filete nervoase

Tablou clinic n ordinea importanei , semnele funcionale nu sunt n numr de trei:-hemoragia, de tipul menoragiei n din cazuri i de tipul metroragiei , metroragia izolat fiind ns rar, 10% din cazuri .de obicei, menoragiile sunt asociate -menometroragii, putnd da un aspect aproape continuu hemoragiilor-leoucoreea, rareori izolat , de obicei imediat dup menstruaie, sub forma unor seroziti fluide, banale. Uneori se ntlnete i hidroree intermitent sau chiar o pioree n cazul instalrii unei complicaii septice -durerea semnalizeaz de obicei o complicaie sau este o patologie asociat. Uneori sunt prezente i tulburri vezicale.Semne obiective La inspecie , la femeile slabe, se poate observa o bombare a regiunii suprapubiene. La palpare , se constat o talie de mas variabil , situat median sau lateral, de form rotunda sau ovoid, uneori perfect regulat , alteori neregulat i de consisten ferm. Examenul cu valvele. Poate evidenia un fibrom intravaginal de polip sau col acuat prin col.Completat cu colunoscopia permite i efectuarea unui frotiu cervicovaginal de depistare , care trebuie s fie sistematic. Examene complementareExamenele complementare sunt utile pentru confirmarea diagnosticului n cazuri mai dificile, pentru precizarea importanei leziunilor, pentru diagnosticul unei eventuale patologii asociate i pentru atitudinea terapeutic. 1.Frotiurile cervivo-vaginale se fac n scopul verificrii colului , i vor fi efectuate sistematic.2.Explorrile endocavitare permit obinerea unei noiuni topografice exacte i uneori diagnostice , fiind contrainicate n perzena uinei sarcini n evoluie, a unei infecii locale sau a unei hemoragiia) histerectomia: mrirea cavitii uterine pledeaz n favoarea originii fibromatoase , unei mase pelvine sau abdominale;b) histersalpingografia - primul clieu , fr preparare poate arta uneori , unul sau mai multe fibroame calcificate.Histersaplpingografia propriu-zis este inutil n cazurile n care un uter polifibroatos tipic , de volum apreciabil, impune sanciune chirurgical. n rest iaaginile radiologice n fibromul uterin arat; -alungirea i neregularitatea cavitii uterine;- imagini lacunare n plin cavitate uterin ntr-un fibrom submucos sau situaia variabil a unui polip n raport cu cavitatea;-imagini rotunde , cu margini netede, deformnd imaginea normal, ntru-un miom interstiial sau o imagine cu contur policiclic;-semne indirecte ( alungirea trompelor) ntr-un fibrom seros;- un aspect tigrat ntr-o degenerare calcar

3.Ecografia . Ecografic , fibromul uterin se prezint ca o formaiune cu ecouri, cu perei deni i groi , cu limitele anterioare uor de identificat i limitele posteriare greu de viualizat.Dac fibromul subseros este uor de recunoscut , miomul submucos eeste dificil de identificat, lucrul ce-l poate face ecografia transvaginal. Ecografia permite: Diagnosticul i msurarea fibromului ; Supravegherea creterii sau o eventual complicaie ; Diagnosticul unei eventuale sarcini. 4.Testele biologice sau imunologice de sarcin pot fi utile pentru diagnosticul diferenial al unei eventuale sarcini, la o femeie tnr n special. 5.Metodele endoscopice a) Celioscopia , care permite evidenierea unui eventual fibrom subseros;-evidenierea situaiei anexelor - diagnosticul unei endometrioze asociate b) Histeroscopia care confirm diagnosticul fibroamelor submucoase , precizeaz numrul i caracterul lor, localizarea i diametrul. 6.Chiuretajul biopsic cu examenul histopatologic al mucoasei evideniaz o hiperplazie glandulo-chistic, dovada unei impregnri estrogenice i nu a fibromului uterin. Este util ns pentru diagnosticul difernial cu adenocarcinomul de endometriu.

7.Dozri hormonale ( de estrogeni) i examenul citovaginal hormonal, ca i n cazul exaenului histopatologic al mucoasei obinute pein chiuretaj biopsic ,nu sunt utile pentru diagnosticul de fibrom uterin, traducnd doar o hiperestrogenie 8. Urografia intravenoas este indispensabil n tumorile incluse n ligamentul larg, apreciera strii rinichiului subiacent i pentru a cunoate , nainte de actul operator , traiectul uterului pelvin. Diagnosticul diferenialDiagnosticul difernial va elimina: -tumorile anexiale: formaiuni mobile care nu fac corp comun cu uterul;-sarcina ectopic n care uterul este uor mrit de volum, se palpeaz o formaiune latero-uterin , bolnav prezentnd dureri lombo-abdominale ; -sarcina anormal uterul are o consisten diminuat , moale, reaaciile biologice i imunologice de sarccin sunt pozitive , ecografia putnd evidenia prezena unui sac gestaional;-avortul- este eliminat cu uurin n faa unui tablou clinic cu dureri lombo-abdominale, metroragii i modificri de col;-adenocarcinomul de corp uterin- vrsta, scurgeri rozate i fetide, i n ultim instan, biopsia traneaz diagnosticul, ca i sarcomul uterin.

Forme clinice Dintre variatele forme clinice ale fibromului uterin , trebuie reinute:-fibromul abdominal voluminos, relativ rar astzi , cu evoluie de obicei silenioas. Este descoperit de catre bolnav nsi , intrigat de creterea progresiv n volum a abdomenului i perceperea unei formaiuni care depete ombilicul ;-fibroamele pelviene care pot avea o dezvoltare anterioar , antrennd tulburri vezicale ( cistalgii, polakiurie) dezvoltarea posterioar i antrennd tulburri rectale ( tenesme, constipaie) sau o dezvoltare lateral determinnd veritabile nevralg ii , copmresiuni venoase i ale uterului , ajungnd chiar la o hidronefroz renal;-fibroamele submucoase , care pot fi sesile, determinnd hemoragii abundente i pediculare, care pot exterioriza la orificiul extern al colului- fibroamele subseroase , pediculare, care din cauza mobilitii lor mari, simulez tumorile ovariene;-fibromul interstiial (difuz), cel mai frecvent , n care uterul este dur, cu suprafaa neregulata, fibromatoz difuz, putnd determina hemoragii frecvente; -fibromul poriunii vaginale a colului, se dezvolta rar pe o baz a acestuia, de obicei fiind sesil; -fibroame care in de simptomatologie:a) fibroame latente;b)fibroame cu evoluie rapid;c) fibroame rmolite, pseudochistice;d)fibroamele asociate;e) fibromul si gua , asociere de mult semnalat , ntlnit n 22,8% din cazuri, un veritabil sindrom hormonal gu-fibrom. Asocierea fibrom-cancer de col va fi cercetat sistematic prin examenul cu valve, colcoscopie, frotiuri cervico-vaginale de depistare i chiar biopsie cervical n cazuri n dubiu. Asocierea fibrom-cancer de endometriu este o asociere ntodeauna posibil, chiuretajul bioptic trannd diagnosticul i fixnd strategia terapeutic. Asocierea fibrom- prolaps genital de obicei este vorba de un miom corporeal, asociat cu o retroversie, cu alungirea colului i leziunii perineale. Asocierea cu o leziune anexial este frecvent ( anexitele acute sau subacute, tumori ovariene) Fibromul i sarcina , coexistena acestora putnd antrena tulburri de gravitate inegal: n cursul primelor luni de sarcin, avortul spontan reprezint riscul major.El este n general precoce, hemoragia este abundent, retenie placentar este frecvent. n ultimele luni de sarcin fibromul evoluiaz ca pusee pasagere i hipertrofie dureroas, existnd i riscul necrobiozei aseptice i accidentelor de compresiune. Fibromul geneaz acomodaia ftului , fiind cauz de prezentaii anormale.La fel , naterea prematur este frecvent.Dac n fibromul corporeal naterea pe ci naturale este regul, un fibrom pelvian constituie un obstacol ireductibil,impunnd operaia cezarian .Niciodat ns operaia cezarian nu va fi urmat de miomecomie, existnd riscul unor hemoragii care nu pot fi stpnite. Evoluie i complicaii Netratat , fibromul uterin are o evoluie foarte variat.Astfel, unele fibroame au o evoluie silenioas , fiind perfect tolerate de bolnave, iar la menopauz se pot atrofia pn aproape de dispariie. Dar n unele cazuri, pot surveni complicaii locale legate de alterarea mucoasei endometriale, provocns hemoragii, fie creterea volumului condiionnd complicaii mecanice , sau tulburri de vascularizaie, explicnd enele transformri edematoase sau necrobiotice.a. Complicaii locale Prin repaterea i abundena lor , hemoragiile pot antrena o anemie hipocrom sever.Se ntlnesc n special n fibroae submucoase i n patogenia lor se identific modificri ale endometriului legate i de tulburrile hormonale ale terenuli fibromatos i alterrile mucoasei mecanice ale endometriului , de ctre miom , prin compresiune cu congestie i ischemie. b.Complicaii mecanice 1.Fenomene de compresiune -fenomene de compresie ureteral, putnd compromite rinichiul respectiv; - fenomene de compresiune vezical sau rectal frecvente;-fnomene de compresiune a venelor iliace , antrennd riscul bolii trombembolice;-fenomene de compresiune nervoas, antrennd veritabile nevralgii sciatice. 2.Fenomene de torsiune care poate fi acut , cu simptomatologia unui abdomen acut, necesitnd intervenie chirurgial de urgen.n unele cazuri , torsiunea antreneaz ruptura unei vene mai superficiale , cu hemoragie intraperitonial, putnd evoca o ruptur de sarcin ectopic, iar alte ori se produce torsiune axial a uterului. c.Modificri de structur a fibromului 1.Transformri benigne care sunt variate: Necrobioza aseptica care se cararterizeaz prin trei simptome principale: Febr 38-38,5 C, cu facies subicteric ; Dureri pelvine paroxistice pe fon dureros, nsoite de pierderi de snge negricios; Modificri locale ale fibromului care evine foarte dureros, rmolit, dar cu mobilitate coonservat. La aceste semne , se adaug semne furnizate de ecografie, zona central de necroz este nconjurat de o coroan hipoecogen de edem, limitat de un miometriu cu o ecogenitate normal.Acest tablou comand intervenia chirurgical, dup tratament asociat cu corticoizi, intraoperator uterul fiind mrit n volum , moale, avnd culoare de carne crud.Necrobioza septica- este singura complicaie septic frecvent a fibromului uterin, aproape disprut azi graie antibioticilor, tradus prin:-alterarea strii genrale;-ascensiune termic;-dureri expulzive, violente, metroragii fetide;-creterea de volum a tumorii care se rmolete fr a fi dureroas;2.Transformrile maligne sunt excepionale, i din acest considerent, cancerizarea unui fibrom nu trebuie s constitue un argument pentru operarea tuturor fibroamelor.Degenerescena malign este n todeauna un cancer de corp uterin i poate fi:Degenerescen sarcomatoas, observat dup menopauz , apare la 1/5000 de cazuri. Se manifest prin creterea rapid de volum a unui fibrom care devine moale i dureros , i prin metroragii mari i abundente , fetide, starea general alterndu-se rapid. Gravitatea este extrem, cu mortaliatea sub un an pn la 75% din cazuri cu metastazarea rapid pe cale sangvin n plmni, ficat, vase, creier.Degenerescena leiomiosarcomatoas se face pe seama fibrelor musculare ale miometrului. Foarte rar , nu se observ dect la femeile tinere avnd un prognostic redutabil.Complicaii generale La nivelul aparatului cardiovascular: algii precordiale, tahicardie, hipertensiune arterial. La nivelul aparatului respirator: dispnee ( n fibroamele voluminoase) . La nnivelul aparatului digestiv : dispepsii, constipaii.

Tratamentul fibromului uterin Tratamentul profilactic Tratamentul profilactic include un complex de msuri, de la msuri organizatorice , pn la msuri de igien i chiar msuri medicamentoase. Masurile oragnizatorice constau n supravegherea ntregii dezvoltri a funciei genitale a femeii n corelaie cu funciile celorlalte aparate i sisteme, ncepn de la pubertate, prin legatura cu reeaua de pediatrie, cabinetelor de ginecologie infantil revenindu-le un rol important. Controlul periodic i dispensarizarea, de asemenea, au o mare importan prin depistarea tumorilor n fazele incipiente, latente, n scopul prevenirii dezvoltrii i complicaiei acestora i prin prevenirea recidivelor postoperatorii , prin urmrirea regulat a cazurilor i combaterea cauzelor favorizante. Msurile de igien vizeaz prescrierea unor reguli elemntare ca repausul la menstruaie, regim igieno-dietetic, evitarea vieii sedentare. Msurile medicamentoase au ca obiectiv combaterea disfunciilor neuro-endocrine, a infeciilor genitale, ca i cauzelor de congestie pelvian.

Tratamentul curativ Etiologia fibromului uterin eate insuficient cunoscut, n prezent nu exist un tratament etiologic. Tratamentul medical al fibromului din acest considerent , doar simpromatic , adresndu-se n primul rnd metroragiilor, leucoreeii i durerilor, cu alte cuvinte tulburrilor funcionale ale acestora. Hormonoterapia, la care se recurge n mod obinuit n fibroul uterin, nu produce involuia procesului proliferativ, cel mult l stopeaz i oprete hemoragiile. Aadar hormonoterapia n fibromul uterin se indic dac: Fibroamele sunt mici ( sub 6 cm diametru) necomplicate , a caror principal manifestare este hemoragia; Diagnosticul sigur, Prevenirea recidivelor postoperatorii ( cnd s-a practicat o chirurgie conservatoare).Respectnd eceste indicaii, fibroamele mici pot beneficia de tratament medicamentos sub supravegherea atent , ns hemoragiile se opresc i se combat n acelai timp i dezechilibrele hormonale.Cele mai multe dintre fibroame, n apropierea menopauzei , se pot atrofia pn aproape la dispariie.Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical constitue tratamentul de elecie n fibromul uterin, fiind singurul capabil , pn n prezent s nlature tumora i complicaiile ei, s conserve integral sau parial funia genital a femeii, cu un prognostic vital i funcional ndeprtat ct mai bun.Tratamentul chirurgical ine seama de o serie de factori: vrsta, dimensiunea fibromului, tabloaul clinic , evoluia i eventuale complicaii ale acestuia. Tehnica adoptat, tipul interveniei , depinde de vrsta bolnavei. Astfel: la femeile tinere ntre 35-45 ani, se va recurge la intervenii chirurgicale conservatoare, care au avantajul c pstreaz funcia menstrual i chiar de gestaie a uterului, respect endometriul- organ de recepie hormonal i nu modific statica organelor pelviene.ntre 45-50 ani, n caz de intervenie chirurgical , se va proceda la histerecomie totala, uneori cu anexectomie bilateral, conservarea gonadelor ne fiind foarte important, mai ales dac intraopertor se constat o patogenie asociat;Peste 50 ani, abstinena , eventual tratamentul simptoatic, constituie regula, iar la apariia unei complicaii se recomand hietrectomie total, cu anexectomie bilateral.Metodele chirurgicale pot fi :paliative sunt indicate n sngerrile mari, rezolvnd temporar problema hemoragiei. Dintre acestea, chiuretaj are avantajul de a fi n acelai timp i hemostatic i bioptic, eliminnd o suspiciune de adenocarcinom de corp uterin.Metode conservatoare Miomecomia- reprezint tipul de intervenie chirurgical conservatoare din chirurgia ginecologic, uterul rmnnd intact pstrndu-i toate funciile

Miometrecomia- prin acest intervenie se reuete conservarea unei pri importante din miometru i a endometriului , rezultatele fiind foarte bune, aparatul genital rmnnd intact sub raport anatomic si functional.Histerecomiile pariale fac parte din procedeele chirurgicale conservatoare.Ele conserva parial uterul, vascularizaia i funcionalitatea genital ( hormonal, menstrual, sexual,static pelvin).Histerecomia subtotal corpul uterin se extirp n ntregime.n cele mai multe cazuri anexele fiind sntoase, se pstreaz deoarece mucoasa trompelor influeneaz pozitiv activitatea funcional a ovarelor .Intervenia nu se va practica la femeile tinere, n plin activitate sexual.Metode radicale, mutilanteHisterecomia totala const n extirparea n totalitate a uterului- att a corpului utrin, cit i a colului, cu sau fara conservarea anexelor, n funcie de vrsta femeii 9 de obicei peste 45 de ani) i patologia anexial asociat.Prognostic Astzi, att incidena sczut a complicaiilor fibroamelor uterine, altadat de temut, ct i posibilitile terapeutice moderne, au ameliorat prognosticul vital.Cu excepia degenerescenei maligne, care poate surveni chiar n menopauz celelate situaii au n general un prognostic favorabil.

Studiu Au fost studiate clinic i patomorfologic 670 cazuri de miom uterin pe 2013-2014 spitalizate n secia ginecologie a IMSP SCM ,, Sfntul Arhanghel Mihail,, n cadrul studiului efectuat , miomul uterin n structura ginecopatelor constituie 22,6% , din 5501 internri- 670 cazuri de miom uterin. n republica Moldova fibromul uterin reprezint 44,8 la 1000 femei cu frecvena mai mare la femeile care provin din mediul urban. Cercetrile tiinifice i studiile clinice efectuate n ultimile dou decenii au demonstrat c terapia conservativ are o eficacitate redus , i doar cu efect parial pozitiv la pacientele cu dimensiuni tumorale mici..n cadrul studiului efectuat n secie, metroragiile prezint simptomul de baz i constituie 82%, acestea la rndul su condiionez apariia altor complicaii ca anemiile posthemoragice care constituie 29,8 % favoriznd creterea numrului de complicaii posibile postoperatorii. Selecia cazurilor a fost efectuat n baza anamnezei , datelor ecografice, vrstei, volumul interveniei i rezultatul histologic. Pacientele au fost repartizate n funcie de vrst i dimensiunile tumorii. Vrsta Dimensiunile tumorii

< 12 sptmni12-17 sptmni>18sptmni

25-29 ani13,9%5,7%

30-34 ani12,8%

35-39 ani47,7%

40-44 ani 19,%22,3%

45-49 ani 24,8%10,9%25,3%

50-60 ani18,6%45,7%10,55

Peste 60 ani 1,8%0,7%0,5%

n baza acestor date putem afirma c debutul bolii are predilecie fat de vrsta reproductiv, preclimacteric i climacteric. S-au efectuat 445 operaii

Structura interveniilor chirurgicale n dependen de vrsta pacientei

Vrsta Histerectomie subtotalExtirpare uteruluiMiomecoie consevativ

25-29 ani414

30-34 ani 12

35-39 ani 47

40-44 ani 10412

45-49 ani 12918

50-60 ani 9015

Total 3864514

n baza materialului expus putem concluziona c conduita pacientelor n caz de miom uterin necesit, a fi individual n dependen de vrst, aspectul examenului histologic , starea funcional a ovarelor, alte maladii asociate ginecologice i extragenitale.Orice pacint dup intervenie chirurgical necesit reabilitare 6-12 luni.