Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc

7/17/2019 Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc

http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-diploma-ocluzia-intest-a6doc 1/63

CUPRINS

I.INTRODUCERE...................................................................................................2

1.1 Noţiuni, date statistice.........................................................................................2

1.2 Actualitatea temei................................................................................................3

1.3 Scopul şi obiectivele tezei...................................................................................4

1.4 Noutatea ştiinţifică a rezultatelor obţinute........................................................4

1. !mportanţa teoretică şi valoarea aplicativă a lucrării........................................4

II.ANALIZA BIBLIOGRAFICĂ A TEMEI.......................................................6

2.1 "lasificarea ocluziilor intestinale........................................................................#

2.2 $articularităţi fiziopatolo%ice............................................................................11

2.3 &abloul clinic''''''''''''''''''''''.............1

2.4 !nvesti%aţiile paraclinice''''''''''''''''''............21

2. &ratamentul........................................................................................................3(

2.1 &ratamentul preoperator...............................................................................31

2.2 &ratamentul operator....................................................................................32

2.3 &ratamentul postoperator..............................................................................#1

III.MATERIALUL ŞI METODELE DE CERCETARE .................................64

IV.REZULTATE PROPRII......... .......................................................................75

V.DISCUŢII ŞI CONCLUZII GENERALE ......................................................77

VI.BIBLIOGRAFIE..............................................................................................80

1



I.INTRODUCERE

.N!"#$%#& '()* +)()#+)#,*-

Sub denumirea de ocluzie intestinală se )nţele%e un sindrom clinic

polietiolo%ic şi polipatolo%ic caracterizat prin suprimarea completă şi persistentăa tranzitului la nivelul unui se%ment intestinal [2].*ste )nt+lnită şi sub denumirea

de ileus %receşte - eileos - răsucire, termen impropriu, deoarece sindromul nu

recunoaşte numai această cauză. Se )nt+lneşte )n 3,/0 cazuri din tot lotul

bolnavilor cu sindromul abdomen acut. [1] .

cluzia intestinală răm+ne a fi una dintre ur%enţele cele mai frecvent

)nt+lnite )n serviciile de cirur%ie de pretutindeni şi presupune apelarea la un

arsenal terapeutic medical şi cirur%ical variat.&otuşi frecvenţa sindromului )n

populaţia %enerală este destul de %reu de apreciat dată fiind multitudinea

afecţiunilor ce )l pot determina. *a este cauza frecventă de abdomen acut

cirur%ical la v+rstnici,fiind urmarea unor ernii sau eventraţii stran%ulate,

neoplasme, aderenţe, volvulus.$rezentarea tardivă, tarele asociate şi de multe ori

terenul neoplazic, pun probleme de dia%nostic, tactică şi tenică cirur%icală şi

determină o morbiditate şi mortalitate postoperatorie importantă.

n studiu epidemiolo%ic ,apreciază pentru 5epublica 6oldova o incidenţă

de 1#,27 anul 2((4 ,18.8 anul 2(( la suta mii de locuitori [3]. "reşte

frecvenţa ocluziilor prin bride şi aderenţe,secundar )nmulţirii numărului de

intervenţii cirur%icale intraabdominale,precum şi a erniilor prin stran%ulare,

paralel cu scăderea continuă a ernioplastiilor pro%ramate, care sunt principala

metodă de prevenire a stran%ulării erniare.

Spitalizarea tardivă după 24 ore de la debutul bolii are )n 5epublica

6oldova o frecvenţă crescută, fără tendinţă de scădere.28,31/2((4937,24/

2(( :3;. "auzele spitalizării tardive, sunt< adresabilitatea scăzută a populaţiei

după asistenţă medicală, dificultăţile de transport şi %reşelile de dia%nostic ale

2



medicilor de familie, serviciului de salvare şi ale cirur%ilor, care asi%ură asistenţa

cirur%icală de ur%enţă. *ste demonstrativă influenţa spitalizării tardive asupra

mortalităţii postoperatorii a pacienţilor cu ocluzie intestinalăp+nă la 24 ore/

2,19 după 24/1,#9 :3;.

$ro%resele realizate printr/o mai bună cunoaştere a fiziopatolo%iei, areecilibrării şi printr/o corecţie indicaţie cirur%icală au fost urmate de evidente

ameliorări ale rezultatelor, mortalitatea care )n deceniul al !!!/a al secolului

a=un%ea la #(/# !.6iller, scăz+nd )n următoarele 2 decenii p+nă la 2(/2, a

a=uns )n zilele noastre mai =os de 1(. >n 56 - . .

.2A,)$(#)()*( )*/*#< ocluzia intestinală răm+ne a fi una din cea mai actuală şi

comple?ă problemă a cirur%iei de ur%enţă.

"onform datelor din literatura de specialitate ,de la ##,2 p+nă la 03, cauza

ocluziei intestinale =oase revine cancerului colorectal. >n 5epublica 6oldova )n

anul 2((4 cancerul colonic a avut o incidenţa de 1(, cazuri, iar cancerul rectal -

1(,0 cazuri la 1((((( locuitori.:4,7,12;

6ortalitatea postoperatorie , răm+ne a fi constantă )n ultimii ani ,fără a avea

tendinţă către scădere.>n anii 1072/2((4 a crescut )n 5epublica 6oldovaincidenţa ocluziilor intestinale cu 40,3.de la 1(,0 la 1#,27 cazuri la 1(((((

locuitori :3;. 5ezultatele nefavorabile sunt e?plicate nu numai prin creşterea

contin%entului de bolnavi )n etate ,dar şi neeficienţa planului or%anizaţional,

adresabilitate tardivă,creşterii frecvenţei intervenţiilor cirur%icale

intraabdominale, nerespectarea principiilor de dia%nostic şi tratament,

neefectivitatea manipulărilor terapeutice )n perioada postoperatorie, procenta=ul)nalt de complicaţii. &actica cirur%icală )n ocluziile intestinale )nalte prin

obturare sunt )ndreptate )n licidarea cauzei,decompresia intraoperatorie şi

restabilirea tranzitului intestinal."a de obicei,aceste operaţii se efectuiază )ntr/o

sin%ură etapă.>n procesele tumorale neoperabile sunt practicate anastamozele de

ocolire.

>n ocluziile intestinale =oase prin obturare tactica cirur%icală este diferită,deseori diametral opusă. nii autori recomandă rezolvarea ocluziei )n trei etape<

3



a@icidarea semnelor ocluzive,prin aplicarea colostomiilor parietale.

b>nlăturarea tumorii.c5estabilirea tranzitului intestinal.

upă părerea altor autori, )n caz de ocluzie tumorală e indicată intervenţia

cirur%icală ur%entă )n două etape, )ndreptată )n licidarea cauzei şi semnelor

ocluzive cu formarea colostomei temporare,apoi restabilirea tranzitului intestinal)n etapa a doua.:17;. Actualmente sunt publicaţii referitor la soluţionarea acestei

probleme prin intervenţii )ntr/o sin%ură etapă. :#;. "ele e?puse mai sus

accentuează importanţa elaborării unui al%oritm de tratament preoperator adecvat.

.S,!1$ # !3#*,)#** )**#-

S,!1$- Studierea etiolo%iei,tabloului clinic,metodelor de dia%nostic şi tratament

al bolnavilor cu ocluzie intestinală )naltă şi =oasă prin obturare )n bazamaterialului "NB$6 pe anii 2((#/2((7.

O3#*,)#** )**#-

1. Studierea etiopato%eniei,tabloului clinic,metodelor de dia%nostic şi tratament

)n ocluzia intestinală mecanică prin obturare după datele literaturii.

2. Analiza retrospectivă a etiolo%iei,tabloului clinic,metodelor de dia%nostic şi

tratament la pacienţii cu ocluzie intestinală mecanică prin obturare,după

materialul clinicii "irur%ie N1CNicolae AnestiadiC.

3. Analiza rezultatelor precoce ale tratamentului cirur%ical la pacienţii cu

ocluzie intestinală mecanică prin obturare.

.4 N!$)()*( )##%"##, ( *$)()*! !3"#%$)*-

1.S/a apreciat valoarea metodelor contemporane paraclinice de

laborator,ima%istice,endoscopice )n dia%nosticul comple? la pacienţii cu ocluzie

intestinală.

2.Ar%umentarea a celei mai eficiente tactici de tratament )n ocluzia intestinală

)naltă şi =oasă, )n conformitate de forma morfolo%ică a patolo%iei.

3.A fost evaluată eficienţa metodelor cirur%icale radicale şi paliative )n funcţie

de localizarea cauzei.

.5 V(!(*( 1(,)#, ( $,##-

4



1. $osedă informativitate despre cele mai contemporane metode de dia%nostic

şi tratament a ocluziei intestinale.

2. >n ocluziile intestinale operabile/ decompresia intraoperatorie suprastenotică,

permite mai pe lar% aplicarea anastamozelor primare.

3. >n cazul blocului tumoral obstructiv nerezecabil, tenicile cirur%icale vor fiorientate spre aplicarea stomelor parietale sau anastamozelor de ocolire.

5



II. ANALIZA BIBLIOGRAFICĂ A TEMEI.

2. C(+##,(*( !,$##! #%)*+)#%(*.

$rima clasificare a ocluziilor intestinale bazată pe elemente etiopato%enetice

)i aparţine lui 6anteufel care a propus divizarea lor )n <

1. O,$#( /*,(%#, 9!,$#* #%)*+)#%( !:(%#,; < caracterizată prin

oprirea tranzitului intestinal,secundară unui obstacol.2. O,$#( '#%(/#, 9!,$#* #%)*+)#%( $%,"#!%(; < )n care oprirea

tranzitului intestinal este secundară unei tulburări funcţionale a

motilităţii intestinale.@a ora actuală clasificarea propusă de A.D.Soloviov se consideră a fi cea mai

utilă din punct de vedere practic,fiind utilizată )n clinică.*a deosebeşteurmătoarele tipuri de ocluzii<

A. cluzie mecanică<1. $rin stran%ulare2. $rin obstrucţie3. e %eneză mi?tă

E. cluzie dinamică<1. !leus dinamic spastic2. !leus dinamic paralitic<

!leus dinamic prin iritarea sistemului nervos simpatic

ileus refle? !leus dinamic prin dere%lările nervoase şi psiice ileus

neuro%en ,ileus psio%en !leus dinamic prin perturbări metabolice ileus metabolic !leus dinamic prin into?icaţiiileusul to?ic !leus dinamic )n perioada postoperatorie

O,$#( 1#% +)(%:$(*/se caracterizează prin suprimarea circulaţiei

san%uine )n se%mentul implicat )n procesul patolo%ic,ca urmare a acţiunii

mecanismului sau factorului cauzal. !scemia evoluiază rapid spre sfacel.Deneza

stran%ulărilor poate fi<

6



/volvulus torsiune se manifestă prin răsucirea intestinului )n =urul a?ului

său vascular,favorizat de bride,tumori intestinale sau ale mezourilor,anomalii

con%enitale de rotaţie şi bride formate de apendice şi divertilulul 6ecFel cu

e?tremitatea liberă fi?ată.

Gi%.2.1 cluzie prin stran%ulare volvulus9:2#;

>n acest tip de ocluzie predomină afectarea intestinului subţire dec+t a colonului.

suferă )n prealabil persoane de v+rstă t+nără.

O,$#( 1#% !3)$(*<este provocată de factorii ce constituie un obstacol

fără a provoca tulburări iscemice )n peretele intestinal,adică nu are loc

implicarea mezoului .bstacolul ce obturează intestinul se poate localiza lanivelul lumenului intestinal,la nivel de perete sau )n afara peretelui se%mentului

di%estiv. Astfel deosebim<[2]

• O3)$(* *%'!$/#%(*< )n prealabil apar )n obturarea lumenului cu

un corp străin. >n ocluziile )nalte de cele mai deseori este un calcul

biliar ileus biliar, un %em de ascaride ileus ascaridian,un %em de

păr ileus prin triobezoar,alimente %reu di%erabile ,bo%ate )n

celuloză ileus prin fitobezoar,tumori9 )n cele =oase/tumori,fecaloame,• O3)$(* 1(#*)(/ poate fi o atrezie sau stenoză con%enitală,tumori

beni%ne sau mali%neprimare sau metastatice,stenoze inflamatorii

specificetuberculoză,boala "ron sau nespecifice,stenoză post/

operatorie anastamoze di%estive stenozante,mai rar bride

compresive.

7



• O3)$(* *=)(#%)*+)#%(/obstacolul este realizat de o compresie din

afara intestinului şi poate fi produsă de o tumoare de mezenter,tumori

abdominale pancreas,ficat,uter, ovar, şi retroperitonialeafectarea

rinicilor,adenopatie canceroasă metastatică,bloc %an%lionar

tuberculos,bride con%enitale sau aderenţe dob+ndite posttraumatice, postinflamatorii,postoperatorii,bride formate de epiploon, apendice

diverticul 6ecFel,stenoză fibroasă e?trinsecă/perirectita stenozantă

secundară proceselor inflamatorii pelviene/sindromul HIss.>n ocluziile intestinale mecanice prin obturare mai des are loc afectarea

intestinului %ros dec+t a celui subţire,deoarece colonul este sediul neoplasmelor.O,$#( /*,(%#, '* :*%* /#=)< asocierea ocluziei intestinale prin obturaţie

cu cea prin stran%ulare.$oate fi provocate de <

/bride sub formă de benzi fibroase .

/inva%inaţie/pătrunderea unei anse intestinale )n lumenul alteia.!nelul de

stran%ulare e reprezentat de )nsuşi peretele intestinal.

Gi%.2.2 cluzie prin inva%inaţie9:2#;

/stran%ulări interne/prin an%a=area peretelui intestinal sau a unei anse

intestinale )mpreună cu mezenterul său )n diferite orificii,breşe,fosete ale

cavităţii abdominale.

/ernii e?terne,care reprezintă cauza cea mai frecventă a ocluziei

intestinale stran%ulate,cu un mecanism mi?t de stran%ulare.:2;

8



O,$#( '#%(/#,<reprezintă perturbarea motricităţii intestinale prin

dere%larea activităţii nervoase.6otricitatea intestinală este asi%urată at+t de

ple?urile %an%lionare intramurale,c+t şi de sistemul va%o/simpatic.*?citaţia

simpaticului determină paralizia intestinală,iar cea a parasimpaticului declanşează

contracţia spastică.>n dependenţă de predominarea spasmului sau a paraliziei sedetermină< [2]<

1. I*$+ '#%(/#, +1(+)#,/)nt+lnit rar,apare )n unele forme de denutriţie şi

de ipocalcemie,şi constă )n suprimarea tranzitului datorită unei

iperparasimpaticotonii,ce determină contracţii se%mentare ale

intestinului alternate cu se%mente vecine dilatate.Gactorii declanşatori<o @ocali/iritaţie prin alimente,ascaridoză sau teniază,prezenţa

s+n%elui )n lumenul intestinal,spasmofilie,porfirie acută.o 5efle?/contuzii abdominale puternice,traumatisme ale ple?ului

solar.o 6ecanism nervos central/into?icaţie cu plumb sau

nicotină,isterie,stări maniacale.2. I*$+ '#%(/#, 1((#)#,<mai des )nt+lnită ,se manifestă prin distensia

pasivă a intestinului,cu lipsa totală a mişcărilor peristaltice."onform

factorilor etiolo%ici se clasifică<• !leus dinamic prin iritarea sistemului nervos simpatic ileus

refle?/apare )n pleurezii şi pneumonii diafra%matice,fracturi

vertebrale,costale,colici biliare sau renale,ematom

retroperitonial,peritonite.• !leus dinamic prin dere%lările nervoase şi psiice ileus

neuro%en ,ileus psio%en/)nt+lnit )n stări avansate de

poliomielită,isterie,afecţiuni ale sistemului nervos central şi a celui

ve%etativ.• !leus dinamic prin into?icaţiiileusul to?ic /)n abuzul de

medicamente antispastice,to?icomanii,into?icaţii cu plumb.• !leus dinamic prin perturbări metabolice ileus metabolic/apare

)n into?icaţiile endo%ene cauzate de acidoza diabetică şi uremie,stări

carenţiale vitaminice,ipopotasemia,ipotirioidia.

9



• !leus dinamic )n perioada postoperatorie/poate apărea după

intervenţii craniene,toracice,cu predominarea )n cele abdominale şi

retroperitoniale,care )n lipsa complicaţiilor se remite )n c+teva zile.

Se mai descriu şi următoarele clasificări<

A. *tiolo%ică<[1,2]a cluzie con%enitală/atrezia intestinului subţire şi %ros, boala

Jirscprun% ,atrezia anusului,pancreas inelar, volvulus,

persistenţa canalului va%inal,bride şi aderenţe. b cluzie dob+ndită/bride şi aderenţe postoperatorii,

posttraumatice,inflamatorii,tumori abdominale,vicii de poziţie

ale intestinului evisceraţie, eventraţie,volvulus,ernii e?terne şi

interne.E. &opo%rafică/ )n conformitate cu nivelul ocluziei intestinale<[1,2]

a cluzie )naltă sau pro?imală/cu afectarea intestinului subţire. b cluzie =oasă sau distală/cu afectarea colonului.

". >n raport cu timpul scurs de la debutul bolii<a cluzie precoce/p+nă la 24 ore

b cluzie tardivă/după 24 ore. >n funcţie de criteriul clinico/evolutiv<[4]

a Acute/ instalate brusc, cu o evoluţie rapidă şi %ravă. b Subacute/cu o instalare mai lentă,)n urma unui obstacol

incomplet.c "ronice/cu instalare lentă şi evoluţie )ndelun%ată.d $arţialăe &otală

*. >n conformitate cu suferinţa vasculară<[4]a Neiscemiante/sunt cele funcţionale şi cele mecanice simple.

b !scemiante/prin stran%ulare şi vasculareinfarct mezenteric.

2.2 P()#,$(#)"# ##!1()!!:#,*.Sindromul ocluziv se caracterizează prin tulburări funcţionale iniţial apărute la

nivelul ansei afectate şi a coloanei intestinale supraiacente.Aceste tulburări

funcţionale sunt cu at+t mai %rave cu c+t leziunea mecanică ocluzivă se instalează

mai brutal şi care uneori realizează şocul ocluziv.*le se datoresc pierderilor mari

idroelectrolitice prin vărsături şi secestrarea lor )n ansa afectată/şocul

ocluziv/la care se adau%ă elementul to?ic şi infecţios. @ocalizarea obstacolului

10



posedă de asemenea o importanţă ma=oră<cu c+t sediul ocluziei este mai )nalt,cu

at+t consecinţele fiziopatolo%ice sunt mai manifeste. >n ocluzia intestinală ,

conţinutul intestinal se acumulează )n amonte de obstacol,duc+nd la distensia

intestinului şi tulburări de motilitate.6ai sus de obstacol se acumulează pro%resiv o mare cantitate de licide,

alimente, sucuri di%estive p+nă la 1, l/salivă9 2, l/ suc %astric9 (,/1,2 l -bilă9

(,#/1,3 l -suc pancreatic9 3, l/suc intestinal ,%aze,care duc la pro%resarea

distensiei şi la mărirea presiunii intraluminale .Dazele provin din aerul

atmosferic )n%iţit #7/8( ,iar 3( /32 se datorează reacţiilor biocimice ale

sucurilor di%estive şi activităţii florei microbiene. @a creşterea presiunii

endoluminale,intestinul va emite e?citaţii care vor provoca un

iperperistaltism,astfel )ncerc+nd a )nvin%e obstacolul creat.Această fază ,clinic

se manifestă prin crize de dureri colicative ,urmate de o perioadă de remisie,cu

reapariţia durerilor dinnou. &reptat se produce inversarea undelor peristaltice cu

eliberarea intestinului de conţinutul acumulat )n amonte de obstacol ,manifestate

clinic prin vome.[2,13,14]6ai tardiv,peristaltismul intestinal se epuizează şi apare paralizia intestinală

care accentuiază distensia,ca urmare creşte presiunea intraluminală.Atunci c+nd

presiunea parietală atin%e nivelul de 1(/1 cm J 2 norma 2/4 cmJ 2 ,se

)ncide circulaţia venoasă,iar la presiunea intraluminală de peste 2(/2 cm J 2

norma 2( cm J 2 se produce şi colabarea capilarelor. rept urmare a stazei

venoase şi capilare are loc transsudarea de licide, electroliţi şi proteine din patul

vascular,spre lumenul intestinului,)n peretele lui precum şi/n cavitatea peritonială,

form+nd un spaţiu licidian patolo%ic /aşa numitul sector !!! parazitar.>n decursde 24 ore )n acest spaţiu se pot depozita p+nă la 7/1( l de licide. >n normă tubul

di%estiv al unui adult secretă 8/7 l de licid )n 24 ore,din care 07 sunt

reabsorbite.Secestraţiile licidiene din lumenul intestinal şi pierderile cu masele

vomitive duc la desidratarea %ravă prin scăderea a volumului e?tracelular la

)nceput, >% 1#/** 24 !*,apoi a celui intracelular.esidratarea e?tracelulară se

manifestă clinic prin< paliditatea şi uscăciunea te%umentelor,limba saburală şi

11



uscată, %reţuri cu vomă,ipotonie arterială,taicardie.Semnul de laborator este

creşterea ematocritului.Se deosebeşte de cea intracelulară prin lipsa setei.dată

ce cauza ocluziei nu a fost )nlăturată,sectorul de apă e?tracelular se micşorează

pro%resiv, ceia ce duce la mobilizarea apei din sectorul intracelular.!nstalarea

desidratării intracelulare se manifestă prin sete cinuitoare,oli%urie,ocian?ioşi,dar cu lipsa uscăciunii te%umentelor.[2]

"a răspuns la desidratarea acută,la scăderea licidului e?tracelular şi a

pierderii ionilor de Na, se stimulează iperproducerea şi ipersecreţia de

aldosteron,care duce la scăderea e?creţiei ionilor de Na şi "l cu urina,paralel )nsă

are loc e?creţia masivă a ionilor de H ,care nu se supune mecanismului

aldosteronic.$otasiul participă )n toate procesele de o?ido/reducere,intră )n componenţa

tuturor sistemelor enzimatice,participă la procesele de sinteză proteică,la

%lico%eneză, influienţează starea funcţională a sistemului neuromuscular.

$ierderile ionilor de H cu masele vomitive şi cu urina duce rapid la instalarea

ipocaliemiei, care devine condiţie a multor tulburări fiziopatolo%ice %rave, cum

sunt<ipotonia musculară, diminuarea refle?elor tendinoase,slăbiciune pronunţată,

apatie,tulburări cardiovasculare,enteropareze.$entru menţinerea omeostaziei şi restabilirea concentraţiei normale de caliu

)n licidul e?tracelular ,or%anismul )ncepe să/l consume pe cel intracelular.

&ranslocarea caliului intracelular )n licidul e?tracelular şi a ionilor de Na şi J

din licidul e?tracelular )n structurile celulare,duce la dere%larea ecilibrului

acido/bazic )ntre aceste două medii cu instalarea alcalozei e?tracelulare şi a

acidozei intracelulare.Alături de dere%lările electrolitice create, suferă şi procesele metabolice ale

or%anismului. $e fondul malabsorbţiei se epuizează rapid rezervele de %lico%en,

pentru a acoperi )n continuare pierderile calorice )ncepe consumarea lipidelor şi

proteinelor celulare. @a arderea lor )n or%anism se acumulează produse

metabolice şi se eliberează apa endo%enă,ce radical duce la modificarea

ecilibrului acido/bazic cu scimbarea alcalozei e?tracelulare din ocluzia

incipientă )n acidoză,care prin diminuarea diurezei devine şi decompensată.

12



>n cazul oli%uriei potasiul ca şi metaboliţii acizi sunt reţinuţi de or%anism,pentru

ca )n termene tardive de ocluzie să se producă ipercaliemia ,care duce spre

dere%larea activităţii cardiace,funţiei sistemului nervos central şi a celui

periferic.astfel se remarcă aritmiile,blocuri cardiace,fibrilaţia atrială,convulsii şi

comă.[1]"+nd presiunea intraluminală a=un%e la (/#( cm J 2 la staza venoasă şi

capilară se suprapune şi iscemia arterială,distensia intestinală devenind

ireversibilă. in acest moment transsudaţia spre lumenul intestinului şi spre

cavitatea abdominală creşte cu mult, iar peretele intestinal devine permeabil nu

numai pentru licide şi proteine ,ci şi pentru microbi colibacilul, clostidiile şi

to?inele lor, care inundează or%anismul, produc+nd şocul endoto?inic,rezistent la

tratament.

OBSTACOL

MAI SUS DE OBSTACOL ACUMULARE DEALIMENTE& SUCURI DIGESTIVE& GAZE

DISTENSIE INTESTINALĂ ŞI CREŞTEREA ?IPERPERISTALTISMPRESIUNII INTRALUMINAL@20<25 ,/ ? 2 O 9%!/( <4 ,/ ? 2 O;

COMPRESIA VENOASĂ ŞI CAPILARĂ INVERSAREAPERISTALTISMULUI

N CAVITATEA TRANSSUDARE N PERETELE DISLOCAREA INFECŢIEIINTESTINALE ABDOMINALĂ INTESTINAL

INTOICAŢIE

N LUMENUL INTESTINAL PIERDERE DE APĂ&ELECTROLIŢI &

PROTEINE& ENZIME

CREŞTEREA PRESIUNII INTRALUMINALE

91*+)* 50<60 ,/ ? 2 O;

INAL

13



OPRIREA CIRCULAŢIEI ARTERIALE PARIETALE DIMINUAREA PERISTALTISMULUI

ISC?EMIE @ DISTENSIEI INTESTINALE

NECROZĂ

PERFORAŢIE

PERITONITĂ

Scema 2.1 Keri%a patofiziolo%ică a ocluziei intestinale mecanice prin obturaţie.

dată ce are loc oprirea circulaţiei arteriale parietale ,apare iscemia,urmatăde necroză tisulară şi pericolul de perforaţie.

2. T(3!$ ,#%#,.Simptomatolo%ia ocluziei intestinale diferă mult )n raport de tipul

ocluziei,sediul obstacolului,precum şi de starea premorbidă a bolnavului.>n caz de

localizare )n se%mentele pro?imale ale intestinului ocluzie )naltă tabloul clinic

evoluiază violent,starea %enerală se a%ravează pro%resiv,voma este frecventă,pec+nd )n ocluzia =oasă semnele clinice evoluiază lent,voma apare mai t+rziu,starea

%enerală păstr+ndu/se un timp mai )ndelun%at satisfăcătoare. * important şi

mecanismul apariţiei ocluziei< c+nd are loc o stran%ulare cu compresia mezoului

şi dezvoltarea rapidă a necrozei pe prim plan se situiază durerea violentă, p+nă la

starea de şoc9 e altceva c+nd ocluzia se datoreşte unei obstrucţii/durerile sunt mai

puţin pronunţate,cu o e?primare mai pronunţată a dere%lărilor de

tranzit<vome,reţinerea de %aze,balonare.&otuşi tabloul clinic al ocluziilor intestinale este stabilit )n baza durerilor,

vărsăturilor,opririi tranzitului intestinal,şi datelor obiective<• D$**( este cel mai constant1(( şi cel mai precoce semn al ocluziei

intestinale,ce apare indiferent de alimentaţie,de perioadă a zilei. >n obstrucţie

durerea este colicativă durerea vine şi se duce şi este cauzată de distensia şi

iperperistaltismul ansei supraiacente.Grecvenţa colicilor este )n directă

14



proporţionalitate cu sediul c+t mai pro?imal al obstacolului. >n stran%ulare,

durerea este deosebit de intensivă, indusă de distensia intestinală,

iperperistaltism şi factorul vascular iscemie. e aceea,pe fon de dureri

permanente apar crize colicative,fără perioade de acalmie completă.>n ocluziile intestinului subţire durerile se reflectă )n epi%astru şi periombilical,

iar )n cele ale intestinului %ros -)n re%iunea subombilicală. >n fazele mai

avansate ale ocluziei,la dispariţia peristaltismului şi la apariţia dilatării şi

%an%renei,durerea se atenuiază,ciar poate să dispară, ceea ce trebuie privit ca

un semn de alarmă. $eritonita ce se dezvoltă )n continuare,se caracterizează

prin dureri permanente )n abdomen,brusc accentuate la palparea.• V+)$#*&constituie al doilea semn )n ocluzia intestinală,)nt+lnit )n #(.

Apar foarte precoce,sunt abundente şi persistente )n ocluziile )nalte şi mai

tardive,mai puţin productive )n cele =oase.!niţial vărsăturile sunt alimentare sau

bilioase,ulterior apar vărsăturile de stază cu conţinut intestinal,iar )n formele

avansate vomele sunt permanente şi cu caracter fecaloid. "u c+t sediul

obstacolului este mai sus ,cu at+t mai e?primate sunt vomele.>n perioadele de

linişte dintre vărsături la pacient se manifestă %reţurile,re%ur%itaţiile,su%iţul.>n

caz c+nd apar vărsăturile san%vinolente vorbim de un pro%nostic deosebit de%rav,caracteristic unei ocluzii prin stran%ulare,cu %rave leziuni parietale.• O1#*( )(%#)$$# #%)*+)#%( pentru %aze şi mase fecale,)nt+lnit )n 7(,

este un semn fundamental ce defineşte ocluzia intestinală.Semnul dat, )n

ocluzia intestinală )naltă )n fazele iniţiale ale bolii,nu este )ntotdeauna

evident,deoarece bolnavul mai poate avea emisii de %aze şi mase fecale

restante )n se%mentul subiacent obstacolului. Această emisie de %aze şi fecalenu uşurează starea bolnavului.>n ocluzia =oasă, oprirea tranzitului intestinal apare )ndată după stabilirea ei.

:2,0,1(,1#,1;>nsemnătate deosebită )n stabilirea dia%nosticului de ocluzie intestinală posedă

respectarea )ntre%ii metodici a e?amenului fizical.

A%(/%*( răm+ne a fi o importantă sursă de informaţii.!ntervenţiile

cirur%icale din antecedente pe or%anele cavităţii abdominale, trebuie luate )n

15



considerare,căci pot produce o ocluzie prin aderenţe. Antecedentele personale

uneori ne poate vorbi de pree?istenţa unor ernii,ceia ce ne impune a efectua un

e?amen ri%uros a re%iunilor erniare şi e?cluderea unei stran%ulări.Afecţiunile

biliare )n antecedente reprezintă o posibilitate a unei obturaţii intestinale cauzate

de un calcul biliar.

E=(/*%$ !3#*,)# trebuie efectuat complet şi repetat.>n ocluziile prin obturare incipient starea %enerală este bună,pulsul normal,fără

febră,bolnavul acuză doar durere colicativă.lterior,starea %enerală se alterează

pro%resiv,pulsul se accelerează,devine filiform,fiind )ntr/o discordanţă cu

temperatura, care rar creşte 9+*/%$ !(*,##;.>n ocluziile prin stran%ulare,debutul este brusc,durerea de la debut devine

insuportabilă,fiind )nsoţită de an?ietate,transpiraţie,instalarea semnelor de şoc cu

taipnee,ipotensiune,oli%urie.

I%+1*,"#( (3'!/*%$$# evidenţiază semnele< /meteorismul,poate fi localizat sau %eneralizat.@a )nceput,este localizat la

nivelul sediului ocluziei,manifestat prin prezenţa ansei dilatate ce accentuiază

odată cu paro?ismul dureros,mai t+rziu se %eneralizează.

Gi% 2.3 Asimetria abdominală,vizualizarea pe peretele abdominal a anselor

dilatate.:23; /asimetria abdomenului/ meteorismul poate fi simetric şi difuz )n ocluziile

colice )n care valve Eauin a devenit insuficientă,sau asimetric,put+nd cuprinde

=umătatea superioară a abdomenului )n ocluzia intestinului subţire,=umătatea

inferioară )n obstrucţiile colice =oase sau )n volvulusul si%moidian.S*/%$ B(*9HJ;< balonare asimetrică cu a?a orientată dinspre fosa iliacă

st+n%ă spre ipocondriul drept,determinat )n volvulusul si%moidian.

16



S*/%$ B!$**)/prezenţa )n ocluzia colică a distensiei marcate a cecului cu

clopota= sonoric cecal.*ste posibilă prezenţa ocluziei fără meteorism,)n prealabil )n ocluziile pe =e=un )n

apropiere de li%amentul &reitz.

/peristaltismul,semn important al ocluziei ,apariţia cărui coincide cu producerea durerii colicative,uneori a vomelor.@a )nceput, se poate observa cum

unda peristaltică se propa%ă de/a lun%ul unei anse şi se opreşte )ntr/un anumit

punct,de obicei acesta şi este sediul obstrucţiei/S*/%$ K%#:. Aceste mişcări

peristaltice pot fi provocate prin e?citarea uşoară a peretelui abdominal )n

re%iunea periombilicală. SemnulCperistaltismului vizibilCeste deosebit de

manifest )n ocluzie prin obstrucţie cu evoluţie subacută sau cronică,asi%ur+nddezvoltarea ipertrofiei stratului muscular al ansei aferente de intestin. C$eretele

abdominal este şănţuit,mişcările se văd,z%omotele se aud,iar durerea o acuză

bolnavulC/manifestări caracteristice pentru ocluziile prin corpi străini,bride

solitare,şi )n inva%inaţii.>n perioadele )naintate peristaltica dispare din cauza epuizării forţei de

contracţie a intestinului.

P(1("#( (3'!/*%$$# permite<• decelarea de puncte dureroase,de obicei )n dreptul ansei

stran%ulate,evidenţiate mai ales )n timpul acceselor dureroase9• se determină o rezistenţă elastic ce nu trebuie confundată cu apărarea

muscular,care apare numai )n caz de peritonită ,ca urmare a perforaţiei

intestinale9

• )ncordare musculară cu semnul BcetFin/Eliumber% pozitiv )n fazeleavansate ale bolii,c+nd survine perforaţia ansei intestinale.• uneori este posibilă decelarea a unei mase tumorale responsabilă de

obstrucţia intestinală inva%inat,fecaloame,corpi străini,calculi biliari,tumoră.

P*,$"#( (3'!/*%$$# permite obţinerea următoarelor date<• timpanism %eneralizat9• timpanism pronunţat deasupra locului asimetric/+*/%$ V!%

(9+*/%$ 3(!%$$#;

17



• dispariţia matităţii epatice prin distensia colonului 9+*/%$

C*!'#)#;• matitate deplasabilă pe flancuri c+nd e?istă licid transsudat )n

cavitatea peritonială9• se poate auzi z%omotul Lde plescăitC/+*/%$ S,*(!.Acest semn

indică prezenţa ansei distensionate,supraumplută cu conţinut licid şi

%azos.$rezenţa acestui semn vorbeşte despre avansarea bolii şi indicaţie

către intervenţie.[2,0,1(,1,1#]

A$+,$)("#( (3'!/*%$$# evidenţiază< prezenţa iperperistaltismului prin z%omote vii, frecvente, care se aud uneori

la depărtare +*/%$ S,(%:*, caracteristic pentru perioada iniţială a

ocluziei9 ce dispare după 24 ore. z%omotul picăturii )n cădere - +*/%$ S1(+!,$,!"Q#, caracteristic pentru

perioadele )naintate, c+nd peristaltica lipseşte9 silenţium abdominal absolutesemnul Ltăcerii de morm+ntC cu distin%erea

murmurului respirator şi a z%omotelor cardiac mai =os de ombilic- +*/%$

M!%'!, caracteristic pentru faza terminală cu necroza intestinului şi

peritonitei difuză.

T$*$ *,)( se efectuiază obli%atoriu )n toate cazurile de ocluzie

intestinală şi de suspecţie.>n baza lui uneori se poate determina cauza ocluziei<

un neoplasm,stercolit,corp străin,iar )n caz de inva%inaţie/s+n%e sau conţinut

san%vinolent.>n volvulusul si%moidian se apreciază ampula rectal

%oală,deiscenţa orificiului anal prin atonia sfincterului rectal 9+*/%$

?!,(:<G*,!; +($ +*/%$ 1!#)# ( +1#)($$# '#% O3$!.

T$*$ (:#%(<completează tuşeul rectal şi ne vorbeşte de unele afecţiuni

%enital<tumori ovariene tensionate,fibroame uterine mari care pot da obstrucţia

intestinală.

isocierea )n trei etape evolutive a semiolo%iei clinice )n ocluziile intestinale prin

obturare<[

2,18,10]

18



; P#/( *)(1 faza de debut,de constituire a ocluziei/ durează apro?imativ

#/1( ore.Apar durerile colicative,uneori pot apărea c+teva efecte sistemice

refle?e vărsături,taicardie,an?ietate.>n ocluziile prin stran%ulare,semnele

%enerale )n faza de debut sunt mai numeroase,z%omotoase şi

persistente."aracteristic este peristaltismul e?a%erat.2; A '!$( *)(1 faza de stare,)ntre 12/24 ore,acalmie trădătoare/faza

ocluziei propriu/zise,dominat de distensie şi formarea spaţiului licidian

patolo%ic. urerea )şi pierde caracterul său colicativ şi devine permanentă,

mai puţin intensă. Abdomenul este balonat,frecvent asimetric,apare

reţinerea definitivă a maselor fecale şi a %azelor.$eristaltismul intestinal

diminuă,auscultativ se apreciază z%omotul Lpicăturii )n cădereC."linic este

numită o etapă de acalmie trădătoareieulafoM. Sunt prezente semne

%enerale ale distensiei<ipoventilaţia prin sporirea sectorului

intestinoperitoneal şi ascensionarea diafra%mului, desidratarea

e?tracelulară cu ipovolemie, emoconcentraţie,oli%urie.; A )*#( *)(1 faza terminală,p+nă la 82 ore/caracterizată de complicaţiile

ocluziei avansate,cu e?tindere sistemică şi declanşarea insuficienţei

polior%anice,precum şi a stării de şoc.>n această fază survin perturbăriemodinamice ale circulaţiei e?traintestinale,cu ipo?ie şi alterarea

metabolismului visceral.Aici se supraadau%ă şi numeroşi factori septici.

2.4 I%*+)#:("##* 1((,#%#,*- completează e?amenul clinic,)n multe cazuri

av+nd valoare de certitudine pentru dia%nostic şi indicaţie operatorie.

1. Examenul de laborator:

/analiza %enerală a s+n%elui< depistarea creşterii numărului de eritrocite, a

emo%lobinei şi ematocritului )n condiţii de desidratare şi emoconcentraţie,

leucocitoză )n scimbări inflamatorii, numărul leucocitelor p+nă la 1.((( indică

ocluzie prin obturare, )ntre 1/2(.((( - ocluzie prin stran%ulare, iar )ntre 2/

4(.((( leucocite - infarct enteromezenteric. S/a observat un paralelism - cu c+t e

19



mai pronunţată devierea leucocitelor )n st+n%a, cu at+t mai pronunţate sunt

modificările morfolo%ice )n ansa cointeresată ,accelerarea KSJ.

/biocimia s+n%elui/proteinele san%vine,%licemia,ureea şi creatinina, iono%rama

san%uină şi urinară,$J/metria,

2.Examenul instrumental: neinvaziv şi invaziv

Neinvazivă se consideră acea metodă ce nu este urmată de )ntreruperea inte%rităţii

ţesuturilor,şi corespunzător nu este urmată de apariţia complicaţiilor.@a ele se

referă e?amenul SD, radiolo%ic, radioizotopic, 56N ,metode electrofiziolo%ice

şi endoscopicecolonoscopia.

Invazive sunt acele metode ce sunt urmate de tulburarea inte%rităţii tisulare,căror le sunt asociate un şir de complicaţii emora%ie, infecţie cirur%icală,

traumatizarea or%anelor interne.@a ele se referă intervenţiile dia%nostice<

puncţiile,biopsia,e?plorări endoscopice endocavitarelaparoscopia9 metode

radiolo%ice de contrast cu introducerea contrastului intravenos9[10,2(]

>n caz de ur%enţă se efectuiază acele investi%aţii fără care nu se poate rezolva

problema tacticii de tratament.

Examenul radiologic reprezintă o metodă de bază ce confiră diagnosticul

ocluziei intestinale şi permite rareori depistarea de calculi biliari,calcifieri

tumorale şi corpi străini radioopaci.

S*/%** ('#!!:#,* ,((,)*#+)#,* 1*%)$ !,$#( #%)*+)#%( >%()-

1. 5adioscopia%rafia simplă de ansamblu Lpe %olC se efectuiază )n poziţie

clinostatică şi ortostatică.$oate evidenţia<[2]

$rezenţa %azelor )n ansele intestinului subţire,)n normă radiolo%ic

%azele )n intestinal subţire nu se vizualizează.

$rezenţa nivelelor idroaerice/ S*/%$ K!#3* -ima%ini idroaerice

numite Lcuiburilor de r+nduneleC. >n ocluzia intestinului subţire,ima%inile

idroaerice sunt numeroase,de dimensiuni mici, cu sediul central, iar

20



%rosimea nivelului licidian este mai mare dec+t )nălţimea coloanei aeriene

deasupra lui. $rezenţa arcadelor/ radio%rafic ansele apar dilatate prin conţinut %azos

sub formăC de arcadeC . $rezenţa tuburilor de or%ăC/acumulare e?cesivă de %aze )n intestin

cei dau poziţie verticală ansei intestinale. $rezenţa plicilor HercFrin% /pe fondul %azelor cumulate se distin%

bine pliurile ipertrofiate ale mucoasei de forma unei spirale. $rezenţa aerului )n calea biliară principală pneumocolie, datorită

fistulei colecistoduodenale,şi prezenţa calculului biliar )n intestin/ )n ileusul

biliar.2.5adioscopia%rafia cu contrast /proba ScOarz .Acest procedeu a fost propus

de către )n 1011 şi este foarte util )n depistarea ocluziei intestinului subţire.$er os

se administrează 2(( ml de masă baritată.$este 3/4 ore )n normă masa baritată

trebuie să a=un%ă )n cec. acă peste /# ore masa baritată n/a a=uns )n cec atunci

se stabileşte dia%nosticul de ocluzie intestinală )naltă. $rin această metodă nu se

poate de apreciat nivelul şi cauza ocluziei.5adiolo%ic ansele intestinale sunt pline

cu masă baritată, sunt dilatate,sunt prezente nivele idroaerice şi foarte bine se

vizualizează inelele lui HercFrin%.Gi%.2.4

S*/%** ('#!!:#,* ,((,)*#+)#,* 1*%)$ !,$#( #%)*+)#%( !(+-

1. 5adioscopia%rafia simplă de ansamblu Lpe %olC<

Nivele idroaerice ale lui Hloiber, sunt mai puţine la număr, localizate

periferic, de dimensiuni mari ,)n proiecţia intestinului %ros.

$rezenţa plicilor semilunare ale mucoaseiaustre.

$rezenţa e?cesivă de %aze )n colon mai sus de obstacol, )i dă colonului

aspectul Lcamerei de bicicletăC Gi% 2.

21



Gi%

2.4 $roba ScOarz şi radio%rafia de ansamblu Gişa 147## şi 8#cluzie intestinală )naltă<

cuiburile de r+ndunică localizate central,lar%i,multe la număr,prezenţa plicelilor HercFrin% ,arcade.

2.5adioscopia%rafia cu contrast< !ri%oscopia iri%o%rafia de ur%enţă şi contrastare dublă unimomentană

/)ntroducerea substanţei de contrast per rectum,indicată )n dia%nosticul ocluziei

=oase,av+nd o deosebită valoare )n aprecierea nivelului şi cauzei ocluziei prin

obturaretumori,fecaloame,corpi străini. Gi%.2.#

Gi%.2. a. Nivel idroaeric,plici semilunare, cameră de bicicletă.b. Semnul Lcuiburilor de

r+nduneleC

22



Gi%.2.# !ri%o%rafia fişa 147##/)ntreruperea contrastării la nivelul colonuluisi%moid,ansa aferentă dilatată/neoplasm a colonului si%moid.

Examenul ecografic-capată o importanţă majoră în abdomenul acut, dar

frecvent insuficient datorita interpozitiei gazoase digestive,(deoarece

neaccesibile pentru metoda dată pentru eplorare sunt ţesuturile ce conţin aer şi

ţesutul osos!. "oate depista#lic$id liber în cavitate,segmente de anse

intestinale,macrocalculi ectopici,abcese intraabdominale,corpi străini, tumori

pelvigenitale,formaţiuni retroperitoniale. In diagnosticul ocluziei intestinale

ecografia abdominala are o sensibilitate de %&-') si o specificitate de *+-

&&).

cografic ocluzia intestinală acută se caracterizează prin#

a I%)*+)#%$ +$3"#*[email protected].@emeşco

/secvestrarea de licide )n lumenul intestinal9

23



Gi% 2.8 a.Acumularea de licid,)n%roşarea peretelui intestinal,dilatarea lumenului9 b

cluzie intestinala - volvulus. !ma%ine de P ansa in Q9c.Kizualizarea dilatării ansei,

prezenţa plicilor intestinale9d Neoplasm cu concreştere endofită.[2(]

/dilatarea accentuată a anselor intestinului subţire diametrul transvers

mai mare de 3( mm9

/)n%roşarea parietală mai mare de 3 mm9

/aprecierea plicaturării mucoasei 9

/peristaltism patolo%ic accentuarea,lipsa ,ceia ce su%erează faptul

prezenţei ocluziei intestinale mecanice9

/păstrarea localizării anselor la scimbarea poziţiei corpului9

/stomacul şi vezica biliară de stazăidrocolie9

b I%)*+)#%$ :!+- N.A."uzneţov,D.K. 5otoman,ş.a.

/posibilitatea vizualizării părţii st+n%i şi drepte a colonului9/diametrul colonului de la , p+nă la 7, cm9/conturul pereţilor e?primatmai mare de 4 mm9/plicile intestinale se vizualizează sub formă de structuri ecopozitive

liniare,ce proimină )n lumenul intestinal cu 2/3 mm,şi distanţa )ntre

ele de 2,/3, cm.

/)n etapa avansată a bolii se poate detecta licid )n spaţiul u%las.

/locul obstacolului poate fi precizat prin urmarirea locului in carese%mentele dilatate se intalnesc cu se%mentul de tub di%estiv care este

colabat asa numitul sindrom =onctional.[10,2(,21]

n funcţie de mecanismul dezvoltării ocluziilor intestinale, ecografic se decelează

următoarele aspecte de obstacol#

a )n caz de coprostază se vizualizează umbră acustică. b )n prezenţa unui neoplasm se formează o ima%ine de cocardăC pe

traiectul tubului di%estiv9

24



c dacă are loc inva%inarea tumorii se vizualizează lumen dublu plin cu

licid )n re%iunea ileocolonică sau iliacă9d )n volvus /ima%inea ansei )n LC

Examenul endoscopic (pentru diagnostic şi tratament-vezi/tratamentul/!-are

indicaţii at0t în obstrucţiile duodeno-jejunale c0t şi în obstrucţiile întregului

intestine gros. 1ă posibilitatea nu numai identificarea cauzei obstrucţiei ,dar şi o

poate rezolva pe un timp scurt ,prin recanalizarea tumorii eistente.

(. 5ectoromanoscopia/metodă de e?amen endoscopic al rectului şi porţiunii

distale a si%moidului cu a=utorul rectoromanoscopului introdus per rectum."u

a=utorul rectoromanoscopului se poate de vizualizat mucoasa intestinală la

ad+ncime de 3(/3 cm,pentru aprecierea cauzei ocluziei.[2(,21]

"regătirea către investi%aţie,constă )n eliberarea porţiunii distale a colonului de

conţinut,prin administrarea clisterelor evacuatoare.

Gi% 2.7 a.5ectoromanoscopul 9 b Kizualizarea intermă a rectului.:2;

3. "olonoscopia< si%moidoscopia fle?ibilă şi fibrocolonoscopia/cu a=utorul

colonoscopului fle?ibil poate fi vizualizată mucoasa a colonului )ntre%.[10,2(]

Indicaţie# de ur%enţă/ suspecţia unei emora%ii intestinale9/corpi străini ai

colonului9/ ocluzie intestinală acută9/ dia%nosticul diferenţial al patolo%iei

colonice9/instalarea endoprotezelor sau intubarea transtumorală a colonului

pentru decompresia lui preoperatorie.

25



2ontraindicaţie# / stare %enerală %ravă9/me%acolon to?ic9/ diverticutită9/ane?ită şi

peritonită pelvină9/ intervenţie cirur%icală recentă9/ boală infecţioasă acută

intestinală9/ peritonită9/ insuficienţă respiratorie şi cardiovasculară decompensată

/ tulburare de coa%ulare san%vină9

"regătirea se )ncepe cu 2 zile )nainte de investi%aţie< cu indicarea a unei diete

cruţătoare. @a ora 14/1 se administrează 3(/4( ml de ulei de ricin,după scaun se

fac 2 clistere evacuatorii a c+te 1, l apă.)ntre orele 2(/21.((.>n dimineaţa

investi%aţiei se efectuiază )ncă 2 clistere asemănătoare ,p+nă la apă curată.

2omplicaţii# ruptura şi perforarea peretelui intestinal,emora%ie.

Gi% 2.0 1."olonoscopia, 2. $oziţia )n decubit lateral pentru efectuarea investi%aţiei.:2#;

>n ocluzia intestinală acută investi%aţia se efectuiază după un clister evacuator,

)nsă e?istă un risc mare de perforaţie,deoarece aerul pătrunde )n ansa aferentă,şi

mai mult dilat+nd/o.

Gi% 2.1( bturaţia colonului de o tumoare mali%nă:23;

26



,. @aparoscopia< este metodă de investi%are,ce constă )n introducerea )n cavitatea

abdominală a unui endoscop special/laparoscop,printr/o incizie mică cu scop de

vizualizare directă a procesului patolo%ic.

>n ocluzia intestinală acută laparoscopia este utilizată cu precauţie,deoarece e

prezent riscul de perforare a anselor dilatate este actuală metoda )n ocluzia

intestinală acută aderenţială,permite de a efectua visceroliza/operaţie mini/

invazivă. Se manifestă prin<[2(,21]

detectarea licidului liber )n cavitatea abdominală< iniţial transparent,v

tulbure,emora%ic/apoi un e?udat purulent.ansa aferentă/balonată,e?trem de dilatată,ri%idă,şi cea eferentă

colabată. precizarea locului obstacolului/tumoare,bride,volvulus.

Gi% 2.11 Ansa aferentă/balonată,e?trem de dilatată, cea eferentă colabată,prezenţa

aderenţelorocluzie intestinală aderenţială.:24;

Tomografia computerizată şi RM 3permite aprecierea multiplelor $ernii

interne,prezenţa blocurilor tumorale şi oferă date precise asupra rezecabilităţii

lor,evit0nd astfel o intervenţie c$irurgicală inutilă. [2]

>n ocluzia intestinală permite detectarea dilatării se%mentului prestenotic,şi

)ntreruperea desenului la nivelul se%mentului poststenotic colabat.

!.Examenul morfopatologic a pieselor postoperatorii"

27



Gi% 2.12 6acropreparat/neoplasm colorectal.fişa 241

A:!#)/$ '* '#(:%!+)#, >% !,$#( #%)*+)#%(-A."ule%erea anamnezei.E.*?amenul obiectiv al bolnavului<

1 !nspecţia %enerală< statutul psio/neurolo%ic,pulsul şi tensiunea arterial

bradicardia -frecventă )n stran%ulare,e?amenul pielii,mucoaselor etc.2 *?amenul obiectiv al abdomenului<

a Ad oculus/balonarea abdomenului,asimetria lui,participarea )nrespiraţie.

b *?aminarea re%iunilor erniare.c $alparea superficială< aprecierea rezistenţei musculare locale

sau %enerale a peretelui abdominal.d $ercuţia<decelarea matităţii sau a timpanismului.e Auscultaţia primară< evidenţierea peristalticii fiziolo%ice,

borborismelor prelun%ite,cu nuanţă metalică,)n stadiul tardiv/

z%omotulCpicăturii )n cădereC,peristaltismul diminuat, distin%erea

z%omotelor cardiace.f $alparea profundă/determinarea a unei mase tumorale

responsabilă de obstrucţia intestinală,palparea or%anelor interne,

decelarea punctelor dureroase.% Auscultaţia secundară< accentuarea sau apariţia a altor z%omote

intestinale,determinarea semnului Sclearov.

28



eterminarea prezenţa sau absenţa semnelor specifice

abdominale.i $er rectum.

".*?amenul instrumental< 1.e?amenul radiolo%ic9 2.SD9 3.iri%oscopia9 4. laparascopiade dia%nostic şi tratament9 . .rectoromanoscopia,colonoscopia de dia%nostic şi tratament9 #.e?amenul computerizat9.*?amenul de laborator.

2.5 T()(/*%)$

Scopul principal )n tratamentul ocluziei intestinale mecanice este )nlăturarea

cauzei şi restabilirea funcţiei normale a intestinului. $entru a obţine rezultate bune

operaţia este completată de<

a reducerea distensiei intestinale şi a presiunii intraluminale9 b reecilibrarea idroelectrolitică9

Aceste două strict necesare compartimente al tratamentului comple? se

efectuiază p+nă la, )n timpul şi după operaţie.&oţi pacienţii care vor fi supuşi intervenţiei cirur%icale duc o pre%ătire

preoperatorie,ce permite efectuarea operaţiei )n condiţii optime.urata

tratamentului preoperator depinde de natura ocluziei< )n cea prin stran%ulare/p+nă

la 1./2 ore cu efectuarea lui )n sala de operaţie,şi p+nă la 3/# ore )n cea prin

obturare.

2.5. T()(/*%)$ 1*!1*()! include 2 componente de bază<• reducerea distensiei intestinale/)nlăturarea conţinutului intestinal,cu

utilizarea sondelor naso%astrale plasate )n stomac sau tip 6!@@*5/AEE&,

Smitt, @eonard, obişnuite, care pătrund p+nă )n ansa supralezională. Sonda se

păstrează p)nă la reluarea tranzitului intestinal.Aspiraţia %astrointestinală reduce

distensia,rupe cercul vicios dintre distensie şi tulburările circulatorii,inversează

%radientul de presiune şi )nlocuieşte transsudarea cu resorbţia,favorizează reluarea

peristaltismului şi suprimă atonia,)nlătură vărsăturile şi ameliorează starea

29



%enerală a bolnavului.@icidele aspirate se calculează pentru a intra )n bilanţul

pierderilor de apă şi electroliţi.$entru eliberarea de conţinut a se%mentelor

inferioare se efectuiază clistere evacuatoare,saline.

Gi% 2.13 Sondă naso%astrală:23;

• 5eecilibrarea idroelectrolitică/tratamentul se face )n baza datelor

clinice şi de laborator ematocrit, iono%rama san%vină şi urinară, proteino/

%rama,ce permite aprecierea pierderilor de licide şi electroliţi.$entru

compensarea tulburărilor idroelectrolitice se infuzează soluţii 5in%er lactat

soluţia conţine nu numai ioni de Na şi "l ,dar şi toţi cationii necesari, %lucoză

, soluţie fiziolo%ică (,0 sodiu Na"l )n volum de 1 R / 2 l 3((/(( ml

plasmă sau substituenţii lui. Acest tratament preoperator durează 3/4 ore şi este

folosit nu numai )n scopuri terapeutice, ci şi dia%nostice. acă )n acest timp starea

bolnavului nu se ameliorează dia%nosticul se )nclină definitiv spre ileus mecanic

care necesită o intervenţie cirur%icală.@a necesitate se aplică bloca=ul epidural cu lidocaină, cel paranefral nu

se mai utilizează,din cauza multor complicaţii pe care le posedă.

E#,#*%"( )()(/*%)$$# 1*!1*()!-

corectarea tulburărilor circulatorii/restabilirea volumului s+n%eluicirculant,$K",ematocitului9

corectarea tulburărilor ventilatorii9 diureza adecvată p+nă la (ml pe oră9 ameliorarea sindromului de desidratare/umezirea mucoasei

lin%uale,micşorarea setei.

2.5.2 T()(/*%)$ !1*()! se ale%e )n funcţie de natura şi sediul

obstacolului,cu utilizarea tenicilor clasice sau laparoscopice.

30



&actica cirur%icală )n ocluzie intestinală acută< se efectuează sub anestezie %enerală ,cu intubaţie orotraeală, permite

o e?plorare amănunţită a abdomenului, o rela?are musculară perfectă,

stabilitate emodinamică, o?i%enare corectă şi constantă, confort cirur%ical

crescut, dar poate fi contraindicată de starea %enerală alterată a pacienţilor v+rstnici, taraţi. instrumentarul este cel obişnuit pentru intervenţiile abdominale. dispozitiv operator<

/bolnavul se află )n decubit dorsal,se efetuiază cateterismul vezicii

urinare.Se abordează o cale venoasă centrală. $e perioada intervenţiei va fi

instalată o sondă %astrică./c$irurgul se aşează la dreapta bolnavului, cu un a=utor )n faţa

sa.ezinfecţia c+mpului operator se face de la linia bimamelonară p+nă )n 1T3

superioară a coapsei, iar lateral p+nă pe flancuri, c+t mai =os posibil. "+mpul

operator se delimitează cu c+mpuri mari, iar pe te%umentele viitoarei incizii se

aplică un c+mp adeziv.[] calea de acces este laparotomia mediană, care totdeauna trebuie să fie

lar%ă şi să )nlesnească revizia intraabdominală,asi%ur+nd identificarea substratului

patomorfolo%ic şi deciderea planului operator. revizia se va efectua prudent, după infiltraţia rădăcinei mezenterului

cu novocaină (, / 7(/1(( ml şi va )ncepe cu se%mentul ileocecal. acă cecul

este normal obstacolul trebuie căutat )n porţiunea intestinului subţire, dacă el este

balonat - cauza ocluziei este situată )n colon. )n cazul supraumplerii ansei intestinale supralezionale cu conţinut şi

pentru ameliorarea microcirculaţiei )n ocluzia intestinală )naltă se efectuiază o

decompresie intraoperatorie prin< deplasarea sondei nazo%astrale sub controlul manual, p+nă la

locul de obstrucţie/)n intestinul viabil9 prin se%mentul pro?imal al ansei necrozante9

*fectuarea lava=ului on/table intraoperator, antero%rad sau retro%rad, permite o

mai bună pre%ătire a colonului pentru aplicarea anastamozei primare.Gi%.2.14

31



Gi%.2.14 &enica efectuării lava=ului intraoperator antero%rad.:#;

A.&5A&A6*N&@ "J!55D!"A@ >N "@U!A !N&*S&!NA@V >NA@&V/depinde de cauză,nivelul ocluziei şi de viabilitatea intestinului.

&enicile cirur%icale aplicate<• *%)*!)!/#( &>%)$(*( ,($*#& *%)*!(#*.• **,"#( '* #%)*+)#% 9*%)**,)!/#*; ,$ (1#,(*( (%(+)(/!*!

)*/#%!<)*/#%( +($ ()*!<)*/#%(.• **,"#( #%)*+)#%( &*%)*!<*%)*!(%()(/! )#1 M('

1 >n caz de ileus biliar,fitobezoar,triobezoar,%em de ascaride,corpi străini se

efectuiază *%)*!)!/#( mai =os de obstacol/pe intestin nescimbat atunci c+nd

obstacolul mi%rează distal cu )nlăturarea cauzei,decompresia intestinului aferent

şi enterorafieGi%. 2.19 2.1#9 2.189. acă obstacolul este fi?at şi nu mi%rează,

enterotomia se face pe obstacol, cu enterorafie.

2 >n caz de tumoare sau stenoză parietală se efectuiază **,"#( '* #%)*+)#%

9*%)**,)!/#*; cu aplicarea anastamozelor termino/terminală sau latero/

terminală. 4e$nica operatorie# []. $unctele de secţiune se marcează cu pense de

coprostază, aşezate perpendicular pe a?ul intestinal, p+nă la circa 1/2 mm de

mar%inea intestinală, după ce, )n prealabil, s/a efectuat o e?primare bl+ndă a

intestinului pentru a %oli ansa de conţinut. Se aplică )ncă două pense Hocer )ntre

cele două pense coprostatice, pe care se secţionează intestinul9 aceste pense se

32



aplică pe intestin uşor oblic, )n un%i conver%ent spre mar%inea antimezenterică.

Secţiunea mezenterului se face din aproape )n aproape, prin li%aturi pe pediculi

mici, după secţiunea celor două foiţe mezenterice,)n triun%i cu baza la intestin şi

v+rful la rădăcina mezenterului. Gi%.2.17 Kasele din mezenter se identifică, se

li%aturează şi secţionează după o e?plorare atentă a vascularizaţiei. 6ezenterul poate fi secţionat şi paralel cu intestinul )n rezecţiile limitate, cu indicaţii

neoncolo%ice conserv+nd la ma?imum vascularizaţia. Secţionarea intestinului se

face mai bine, puţin oblic, astfel )nc+t mar%inea liberă să răm+nă mai scurtă dec+t

mar%inea mezenterică, asi%ur+ndu/ne de o bună vascularizaţie a mar%inii libere şi

de o bună con%ruenţă a capetelor intestinale.Gi%.2.10

Gi% 2.1 Aspect intraoperator< identificarea calculului biliar inclavat.:22;

33



Gi% 2.1# *nterotomie transversal la 3 cm )n aval de locul inclavării calculului.

:22;

Gi% 2.18 *?tracţia calculului prin presiune di%ital.:22;

>n situaţia incon%ruenţei celor două capete intestinale care urmează a fi

anastomozate, se va practica o incizie )n fantă pe ansa mai )n%ustă, pe mar%inea

34



antimezenterică, cu re%ularizarea mar%inilor sau sutura va lua mai mult din partea

lar%ă a ansei şi mai puţin din partea )n%ustă.

Gi%.2.17 *nterectomie se%mentară Gi%. 2.10 6ărirea perimetrului ansei prin

cu coprostaza şi secţiunea intestinului. secţiunea mar%inii anti/mezenter.:;

5estabilirea continuităţii di%estive se face, de obicei, prin entero/

enteroanastomoză termino/terminală,Gi%.2.2(92.2192.22 de preferat cu fire

separate )n două planuri. Gi%.2.21

Gi% 2.2(Anastomoza termino/terminală< trecerea firelor tractoare A, plan total posterior E,

plan total anterior ", plan sero/seros anterior , plan sero/seros posterior *, controlul

permeabilităţii %urii G

35



Gi% 2.21 Sutură )n două planuri cu fire separate.

5eintroducerea intestinului )n abdomen este timpul următor.rena=ul cavităţii

peritoneale este necesar sau nu, după caz.5efacerea peretelui abdominal se face

)n straturi anatomice.[]

3 Atunci c+nd cauza ocluziei este )n apropierea li%amentului &reitz,aplicarea

=e=unostomei este inadmisibilă.e aceia se efectuiază **,"#( #%)*+)#%( ,$

*%)*!<*%)*!(%()(/! )*/#%!<()*( )#1 M('. $este 4/ zile se scoate

tubul cu )nciderea anastamozei temporare.

Gi% 2.22 Aspectul final al anastamozei intestinale termino/terminale.:22;

36



E. &5A&A6*N&@ "J!55D!"A@ >N "@U!A !N&*S&!NA@V WASV

>n ocluzia intestinală colorectală neoplazic operabilă se efectuiază intervenţie

cirur%icală )ntr/un timp sau doi, ce mult depinde de stadiul procesului patolo%ic,de evoluţia clinică a ocluziei,prezenţa sau lipsa peritonitei.

Scema 2.2S,*/( (*:*## #%)**%"#*# ,#$:#,(* >% !,$#( #%)*+)#%( (,$) !(+

'* *)#!!:#* %*!1(#,

@ocalizarea

procesului tumoral

perabilitate &actica operatorie

"ecul,colonul

ascendent,un%iul

epatic

perabilă 1. Jemicolectomie pe dreapta iliostomie

terminală.

2. Jemicolectomie pe dreaptailio/

transversoanastamoză.

Neoperabilă 1.Anastamoză de ocolire /

iliotransversanastamoză.

2.!liostomie parietală laterală.

"olonul transvers perabilă 1.5ezecţia se%mentară a colonului transvers

transversostomă terminală.

2.5ezecţia se%mentară a colonului

decompresie intraoperatorieanastamoză

primară terminoterminală.

Neoperabilă 1.!lio/descendoanastamoză de ocolire.

2. !liostomie parietală.

3. &ransversostomie parietală.

37



"olonul

descendent

perabilă 1.Jemicolectomia pe st)n%a

transversostomă terminală.

2.Jemicolectomie pe st+n%a decompresie

intraoperatorie lava= transverso/

si%moanastamoză primară.

Neoperabilă 1. &ransversostomie parietală.

"olonul si%moid perabilă 1.5ezecţia se%mentară a si%mei

si%mostomie terminală operaţia Jartman.

2. 5ezecţie se%mentară de

si%mădecompresie intraoperatorie si%mo/

si%moidoanastamoză primară.

3.Jemicolectomie pe st+n%a decompresie

intraoperatorie transverso/si%moanastamoză

primară.

Neoperabilă 1.Si%mostomă parietală.5ectul perabilă 1.Si%mostomă parietală cu rezecţia rectului )n

mod planificat.

Neoperabilă 1.Si%mostomă parietală.

38



T*%#,#* ,#$:#,(* ( #%)**%"##! '$1 1#%,#1#$ '*

!1*(3##)()*-

A.I%)**%"##* 1* ,!!% >% ,($# !1*(3#*-

1.5ezecţii se%mentare la diferit nivel al colonuluicolectomii se%mentare<

"olectomia se%mentară este intervenţia prin care se e?tirpă se%mentele

afectate ale colonului.

Gi%.2.23 a"olectomia se%mentară pe colonul transvers 9b şi pe colonul si%moid :;

&*JN!"A $*5A&5!* )n colectomiile se%mentare pe colonul

transvers< esciderea abdomenului se realizează, de obicei, pe linia supra/ şi

subombilicală. upă desciderea abdomenului şi e?plorarea minuţioasă care a

condus la decizia de colectomie transversă, se e?teriorizează colonul

transvers, se identifică )n mezocolon vascularizaţia cu cei trei pilieri care

formează arcada paracolică arterele colică medie, colică dreaptă şi colică

st+n%ă. Se delimitează zona de secţiune la nivelul epiploonului %astro/colic,

la 2 cm )n afara arcadei marii curburi, la nivelul marelui epiploon, colonului şi

mezocolonului transvers. Se descide epiploonul %astro/colic )n afara arcadei

39



Gi%. 2.24 a9.

Se decolează şi se rezecă marele epiploon la cm de o parte şi de alta de

viitoarea zonă de rezecţie. upă incizia mezocolonului, se li%atureză artera

colică medie, cu mare atenţie la variantele anatomice se poate forma din

artera colică dreaptă superioară şi se li%aturează =u?tacolic arcada lui 5iolan,

la nivelul liniei de rezecţie Gi%.2.24 b9.Se prepară e?tremităţile colice

eliber+ndu/le de diverticulii epiplooici şi %răsime. Se pun două pense

atraumatice de coprostază la #/7 cm distanţă de zona de rezecţie şi pense

Hocer pe linia de rezecţie colică. Se izolează c+mpul operator cu c+mpuri

40



Gi%. 2.24 - a."olectomie se%mentară pe transvers< limitele secţiunii marelui epiploon9b"olectomie se%mentară pe transvers< delimitarea secţiunilor vasculare )n mezocolon şilinia de secţiune colică.:;

5inisarea intervenţiei c$irurgicale are loc prin#

• 5estabilirea continuităţii cirur%icale prin aplicarea anastamozei

primare termino/terminale,rareori posibilă fără mobilizarea un%iurilor. "+nd

aceasta este necesară, se va )ncepe cu mobilizarea un%iului drept, mai

accesibil, iar dacă aceasta nu asi%ură material suficient se va mobiliza şi

un%iul st+n%. Anastomoza se poate realiza )n unul sau două planuri, cu sur=et

sau fire separate.

• $oate fi aplicată transversostomă terminalătenica se descrie mai =os.

&*JN!"A $*5A&5!* )n colectomiile se%mentare pe colonul si%moid<

Se apreciază localizarea şi e?tinderea tumorii la colon şi la or%anele vecine,

propa%area limfatică, starea ficatului şi eventuala prezenţă a altor leziuni

asociate, )n special colice. Atenţie se acordă prezenţei diseminărilor

peritoneale, )ncep+nd de la seroasa diafra%matică p+nă )n pelvis, ovarelor şi

licidului peritoneal din care se va preleva o probă pentru e?amenul citolo%ic

e?temporaneu. >n caz de metastaze epatice, se va aprecia posibilitatea de

e?tirpare concomitentă a acestora. *?plorarea va avea de precizat, )n primul

41



r+nd, caracterul leziunii, necesitatea )ntinderii rezecţiei şi posibilitatea de

refacere a continuităţii. :; upă identificarea tumorii ,intestinul subţire este

)mpins )n sus cu a=utorul unor c+mpuri umede, iar si%moidul este eliberat de

bridele care )l fi?ează la peritoneul parietal sau de ane?a st+n%ă la femeie. e

)ndată ce tumora a fost evidenţiată, aceasta va fi izolată prin )nvelirea )ntr/ocompresă şi cu li%aturi stenozante deasupra şi dedesubtul tumorii.

Gi%. 2.2 a "olectomie se%mentară si%moidiană< e?teriorizarea colonului si%moid

şi identificare a vaselor. b "olectomie se%mentară si%moidiană< linia de secţiune colic:;.

>n timpul decolării e?istă riscul lezării ureterului st)n%. e aceea, este de

preferat să se facă identificarea sa iniţială, la nivelul )ncrucişării vaselor iliace

şi decolarea să )nceapă de =os )n sus. $rin transparenţa mezosi%mei se

identifică vasele si%moidiene.Secţiunea vasculară interesează, cel mai

frecvent, artera si%moidiană mi=locie, situată )n mi=locul mezosi%mei şi, )n

funcţie de sediul tumorii, artera si%moidiană superioară sau pe cea inferioară.

@a nevoie, poate fi li%aturată la ori%ine şi artera emoroidală superioară.

$entru respectarea vascularizaţiei, li%atura arterială se face c+t mai aproape de

ori%inea vaselor, iar arcada mar%inală va fi )ntreruptă )n dreptul secţiunii

intestinale. Secţionarea mezoului conduce la e?cizia unei porţiuni conice, cu

v+rful la ori%inea mezentericei inferioare şi baza la colon. rmează prepararea

e?tremităţilor colice. Se eliberează colonul circumferenţial, pe o distanţă de

42



cm, la nivelul liniilor de secţiune, de diverticulii epiplooici şi de %răsimea

aderentă, cu mare atenţie de a conserva vascularizaţia. Se izolează c+mpul

operator cu comprese, apoi se pun două pense de coprostază şi c+te două

pense Hocer la nivelul viitoarei secţiuni. Secţiunea colonului se face

perpendicular pe a?, deasupra penselor Hocer, mai )nt+i )n sus, apoi )n =os,după care piesa este )nlăturată Gi%.2.2 b9.


• restabilirea continuităţii se face prin anastomoză primară colo/colică

termino/terminală, care trebuie efectuată fără tracţiune, cu eventuala

mobilizare a colonului iliac pentru a facilita venirea )n contact a e?tremităţilor colice. Se )ndepărtează pensele de coprostază, se verifică anastomoza şi se

)ncide breşa mezosi%moidiană cu fire separate neresorbabile.:;

• aplicarea si%mostomiei terminale operaţia Jartman. Gi%.2.2#9 2.289

2.27

C!!%!+)!/#( este actul cirur%ical prin care se realizează derivaţia către

e?terior a conţinutului colic. "onstă )n aducerea la piele a colonului, )n

amonte de o leziune tumorală.

&opo%rafic, se descriu trei tipuri de colostomii<

• cecostomia, părăsită )n ultimul timp9

• transversostomă, care ridică unele probleme de tratament ulterior9

• si%mostomă9 Gi%. 2.2#

43



Gi%. 2.2# "olostomii laterale parietale< a.colostomie iliacă st+n%ă9 b.colostomie

transversă9 c. "ecostomie.:;

"olostomiile se pot asocia unei colectomii. *le pot fi practicate )n ur%enţă, dar

)n condiţii care nu permit restabilirea imediată a tranzitului<

stomia terminală realizată după operaţia Jartmann9

dubla stomie )n ţeavă de puşcăC tip KolFmann colostomia parietală9

colostomia laterală de protecţie după colectomia si%moidiană se%mentară cu

restabilirea imediată a continuităţii di%estive9 Gi%. 2.28

Anusul iliac st+n% poate fi de două feluri<

• anus temporarprovizoriu, c+nd leziunea este e?tirpabilă şi

continuitatea di%estivă se poate restabili ulterior, după rezecţie9

• anus definitivpermanent, realizat ca o operaţie paliativă pentru oleziune ine?tirpabilăun proces neoplazic avansat.

4actica aplicării sigmostomiei terminale< *ste folosită )n cirur%ia colonului

ca timp terminal al operaţiei Jartmann sau al amputaţiei rectale abdomino/

perineale. $reoperator, se va fi?a locul stomiei. >n timpul disecţiei şi al

e?erezei se va prote=a peritoneul peretelui anterolateral al abdomenului şi se

va ale%e cu mare atenţie nivelul viitoarei secţiuni colice, care va deveni

44



stomie. Se va conserva pentru stomie un colon de lun%ime şi mobilitate

suficiente, bine vascularizat, care să vină la perete fără tracţiune.

Gi%.2.28 "olostomii asociate unei rezecţii colice< A. "olostomie terminală )n operaţiaJartmann9 E. "olectomie se%mentară cu dublă colostomie terminală )n ţeavă de puşcăoperaţia KolFmann9 ". "olostomie transversă laterală de protecţie după colectomiesi%moidiană se%mentară, cu stabilirea )ntr/un sin%ur timp a continuităţii di%estive.:;

neori, la bolnavii obezi sau cu si%moid scurt este necesară mobilizarea

colonului st+n% sau eliberarea un%iului splenic, )nainte de a trece la

efectuarea stomiei.&impul parietal este asemănător cu al colostomiei laterale<

e?cizia unei pastile cutanate, e?cizia )n cruce a aponevrozei, disocierea

verticală a fibrelor dreptului abdominal.Se prepară tunelul subperitoneal

pornind de la incizia peritoneului din spaţiul parieto/colic, către orificiul de

stomie9 tunelul lasă să treacă două de%ete. $rin orificiul de stomie, se

incizează fascia transversalis pe de%etele introduse )n tunel , )n care se

introduce, din afară )năuntru, o pensă en coeur care prinde e?tremitatea

e?teriorizată a colonului, acoperită cu o compresă9 pensa va aduce colonul la

breşa parietală. []

>n timpul acestui %est ne asi%urăm că, )n traiectul său retroperitoneal, colonul

nu este comprimat, cudat sau torsionat la intrarea )n tunel sau la piele, că

e?traperitonizarea este completă şi nu lasă liber nici un orificiu, că

e?tremitatea secţionată a=un%e la piele fără tracţiune şi are lun%ime

suficientă.Gi?area stomiei se realizează intraabdominal, prin două puncte care

fi?ează mezosi%moidul la peritoneu, la nivelul intrării )n tunel şi pe cale

45



superficială, prin fi?area mezoului la planul musculoaponevrotic.Gi%.2.279

2.Jemicolectomia pe dreaptacolectomie subtotală<

*ste intervenţia ce constă )n rezecţia colică, prin care se e?tirpă ileonul

terminal, ceco/colonul ascendent, un%iul epatic, =umătatea dreaptă atransversului, vascularizate din pediculul mezenteric superior.Gi% 2.20.

&*JN!"A $*5A&5!*< esciderea abdomenului se realizează, de

obicei, pe linia mediană, supra/ şi subombilicală. Se efectuiază revizia

cavităţii abdominale cu aprecierea localizării cauzei şi a altor leziuni asociate.

Se acordă atenţie prezenţei metastazelor. >n caz de metastaze epatice, se va

aprecia posibilitatea de e?tirpare concomitentă a acestora.

Gi%. 2.27 "olostomie terminală iliacă st+n%ă, cu tunelizare< A. $repararea breşei parietalecare lasă să treacă două de%ete9 E. $repararea tunelului subperitoneal9 ". *?teriorizareacapătului colic pro?imal9 . $eritonizare9 *. Sutura muco/subcutanată a colonului secţionatla perete.:;

46



Gi%. 2.20 Jemicolectomia dreaptă - )ntinderea rezecţiei.:;

"u scop de a stabili c+mpul de diseminare neoplazică, se poate folosilaparoscopia dia%nostică, eco%rafia intraoperatorie sau perlaparoscopică.:;

6obilizarea colonului drept implică decolarea fasciei &oldt p+nă la nivelul

duodenopancreasului. ecolarea coloparietală se face )n spaţiul fasciei &oldt

pentru a prote=a ureterul şi vasele %enitale, care răm+n acolate pe peretele

posterior. ecolarea se face, de re%ulă, de la dreapta la st+n%a prin secţionarea

peritoneului posterior din spaţiul parietocolic drept. Se recomandă ca

decolarea să se facă pornind de la zona sănătoasă către tumoră, de la simplu la

complicat şi de la aseptic la septic. >n timpul decolării e?istă riscul lezării

ureterului drept. e aceea, este de preferat să se facă identificarea sa iniţială,

la nivelul )ncrucişării vaselor iliace şi )nceperea decolării de la nivelul cecului,

de =os )n sus şi de la dreapta spre st+n%a. e )ndată ce tumora a fost eliberată,

aceasta va fi izolată prin )nvelirea )ntr/o compresă şi cu li%aturi stenozantedeasupra şi dedesubtul tumorii Gi%. 2.3(.

47



Gi%.2.3( / Jemicolectomia dreaptă< decolarea colonului drept :;

6obilizarea porţiunii drepte a colonului transvers se realizează pătrunz+nd )n

mica cavitate peritoneal printr/o fereastră realizată )n porţiunea mi=locie a

li%amentului %astro/colic, care va fi secţionat )ntre li%aturi p+nă la un%iuldrept Gi%. 2.31.

Gi%. 2.31 / Jemicolectomie dreptă< secţiunea epiplonului %astro/colic. :;

$entru a completa eliberarea colonului drept trebuie secţionat, )ntre li%aturi,

li%amentul suspensor al un%iului epatic.


• restabilirea continuităţii di%estive se pretează la multiple variante

tenice< se aplică ilio/transversanastamoză primară termino/terminală,

termino/lateralăGi%.2.33 şi latero/laterală, manuală )n unul sau mai multe

planuri cu sur=et sau fire separate Gi%.2.32 şi mecanică, cu staplere D!A,

48



**A, &A Gi%.2.329 2.392.3#9

Gi%.2.32.$rezentarea scematică a diverselor tipuri de anastamoze intestinale<alatero/

laterală,b termino/terminală,ctermino/laterală9:22;

49

http://www.laparoscopy.ru/article/image/atl-10002.jpg



Gi%. 2.33. !liotransversanastamoză terminolaterală primară9:21;

>n cazul suturii mecanice, este foarte important să ne asi%urăm ca toate

straturile intestinului să fie prinse )n a%rafe. Sutura este mai si%ură cu

staplerele &A şi D!A şi mai puţin si%ură cu staplerele circulare **A şi !@S. >n

cazul emicolectomiei drepte se poate practica anastomoză ileo/colică latero/

laterală terminalizată cu staplerul D!A şi &A, mai ales )n caz de incon%ruenţă

Gi% 2.34 Staplerul &A premium /pentru aplicarea suturilor )n sur%et.:23;

Gi%.2.3 Staplerul D!A:23;

50



Gi%. 2.3# / Anastomoză ileo/transversă termino/laterală mecanică, cu staplerul :;

• sau aplicarea iliostomiei terminale.

3.Jemicolectomie pe st+n%a< rezecţia =umătăţii st+n%i a transversului, un%iul

splenic, colonul descendent şi si%moid vascularizate din mezenterica

inferioară.:;

&*JN!"A $*5A&5!*< esciderea abdomenului se realizează, de obicei,

pe linia mediană, supra/ şi subombilicală. Se apreciază localizarea şi

e?tinderea tumorii la colon şi la or%anele vecine, propa%area limfatică, stareaficatului şi eventuala prezenţă a altor leziuni asociate, )n special colice. Se

izolează oncolo%ic tumora prin )nvelirea sa )ntr/un c+mp moale, cu li%aturi

deasupra şi dedesubtul său pentru a )ntrerupe lumenul colic Gi%. 2.38.

Gi%.2.38 / Jemicolectomia st+n%ă< A/ delimitar ea zonei de e?ereză colică cu izolarea

51

&ipul ocluziei intestinală $+nă la #ore

# - 24ore

upă 24ore

cluzie intestinală )naltă

cluzie intestinală =oasă

2

8

4

20

8

#0

&otal 0 8,#

3327,(

8##4,4






tumorii şi li%atura de la )nceput a vaselor9 E/ li%atura venei mezenterice inferioare lamar%inea inferioară a pancreasului :;

@i%atura venei mezenterice inferioare Gi%.2.38 E "olonul şi mezocolonul

transvers se ridică spre zenit de către a=utor, evidenţiindu/se un%iul duodeno/ =e=unal şi mar%inea inferioară a pancreasului. Se continuă incizia peritoneului

spre aceste repere descoperindu/se vena mezenterică inferioară, care se

li%aturează la mar%inea inferioară a pancreasului Gi%. 2.38 E. >n timpul

efectuării acestor %esturi, ne asi%urăm că ureterul este la locul său. @a obezi, la

care se identifică %reu vena mezenterică inferioară, se poate practica li%atura

acesteia după eliberarea un%iului st+n% şi decolarea completă a

mezocolonului.@i%atura arterei mezenterice inferioare/ se descoperă ori%inea

arterei mezenterice inferioare din aortă mobiliz+nd si%moidul spre st+n%a şi

inciz+nd peritoneul preaortic. Artera este li%aturată şi secţionată la ori%ine.

M!3##(*( ,!!%$$# +)%: implică decolarea fasciei &oldt st+n%i de =os )n

sus. ecolarea colo/parietală se face )n spaţiul fasciei &oldt, din lateral spre

median, pentru a prote=a ureterul şi vasele %enitale, ce răm+n acolate pe

peretele posterior. upă mobilizarea se%mentului colic tumoral, acesta este

)nvelit )ntr/un c+mp izolant şi se aplică li%aturi supra/ şi subtumoral, dacă

aceasta nu s/a efectuat iniţial. ecolarea se opreşte )n sus la nivelul riniciului

st+n%, iar )n =os se continuă p+nă la mezosi%moid şi mezorect. "ompletarea

decolării descendentului se face prin decolarea porţiunii st+n%i a transversului

pătrunz+nd printr/o fereastră a epiploonului %astro/colic, )nsoţită sau nu de

decolare colo/epiplooică. E#3*(*( ,!!%$$# )(%+*+ se realizează at+t

c+t este necesar pentru a fi evidenţiate c+t mai bine resursele vasculare ale

porţiunii restante de colon. Nivelul secţiunii colonului transvers va fi ales )n

funcţie şi de lun%imea transversului care va trebui să a=un%ă )n pelvis pentru

anastomoză, lun%ime verificată prin bascularea )n sens caudal a transversului.

6arele epiploon va fi decolat şi rezecat de la e?tremitatea dreaptă p+nă la

nivelul secţiunii colonului. upă desciderea cavităţii retro%astrice,

52



epiploonul %astro/colic este secţionat pro%resiv )ntre li%aturi respect+nd arcada

marei curburi %astrice, cu atenţie pentru a nu leza polul inferior al splinei.

rmează eliberarea un%iului st+n%.


• R*+)(3##*( ,!%)#%$#)"## '#:*+)#* prin aplicarea transverso/

si%moanastamozei termino/terminală, latero/terminală şi latero/laterală,

manuală Gi%. 2.33, )n unul sau mai multe planuri cu sur=et sau fire separate şi

mecanică cu staplere D!A, **A, &A. Gi% 2.3492.392.37 a şi b.neori,

concavitatea sub care se prezintă e?tremitatea transversului face mai

abordabilă anastomoza latero/terminală, care oferă, )n plus, avanta=ul unei peritonizări mai lar%i.:;

6plicarea anastamozei#upă poziţionarea bolnavului, staplerul **A, de

preferinţă curb, este introdus, pe cale transanală, după dilataţie şi lubrefiere

anală. Staplerul este )mpins p+nă la capătul bontului rectal şi este e?teriorizat

prin lumen. Se str+n%e bursa de=a creată. "iuperca staplerului este introdusă )n

colonul transvers, după care se str+n%e pe a?ul piesei bursa efectuată la acestnivel. Se str+n%e staplerul prin rotaţia m+nerului, cele două capete colice

venind )n contact fără )ntrepunere de ţesut %răsos. Se eliberează piedica şi se

a%rafează. Staplerul se e?tra%e prin mişcări bl+nde de rotaţie.

Gi% 2.37a. Anastomoză transverso/rectală termino/terminală transuturară cu stapler **A:23;

53



>n acea periodă c+t este prezentă sonda ,se efectuiază alimintaţia parenterală.

Sonda vezicală se suprimă a doua zi.

n moment de mare importanţă )n aspectul decompresiei şi a ameliorării stării

bolnavului prezintă restabilirea peristaltismului intestinal şi normalizarea

funcţiei di%estive. >n acest scop se )nfăptuieşte reecilibrarea idroelectrolitică,

ţin+nd cont de faptul că ionii de potasiu H influenţează )n direct funcţia

motorică a intestinului. >n afară de aceasta )ncep+nd cu ziua a 3/4 se )ncepe

stimularea peristaltismului. Se administrează<

o soluţii polarizante de H"l iTv9o soluţie ipertonică Na"l - 1(/3(,( iTv,o medicaţie stimulantă a peristalticii intestinale - Sol.$rozerină

(,(/1ml de 3 oriTzi sTc9 Sol.bretid/(,m%Tml/1 ml iTm o dată

zi9Sol."alimin 1/2 ml sTc9o clisme ipertonice soluţie Na"l 1(9

5olul cel mai important pe tot parcursul tratamentului ocluziei intestinale )i

revine terapieie infuzionale, scopul căreia este reecilibrarea volumului de licid

şi concentraţiei de electroliţi, )n primul r+nd - Na, "l, H, 6%, precum şi

nivelului de albumină.eficitul acestor ioni,)n special al potasiului,şi al

ma%neziului,se asociazăcu paralizie prelun%ită a tractului %astrointestinal.

>n perioada postoperatorie terapia infuzională este o prelun%ire a celei efectuate

p+nă la operaţie şi )n timpul ei şi se efectuează la fel )n conformitate cu datele

clinice, indicii diurezei, &K", iono%ramei, ematocritului.

Kolumul infuziei trebuie să coreleze cu cel al pierderilor, deci se va lua )n

consideraţie< pierderile obişnuite oricărui or%anism respiraţia - 7(( ml,

transpiraţia - (( ml, cu fecaloide - 1((/2(( ml şi prin urină - 1(((/2((( ml,

total - 3/4 l )n 24 ore pierderile prin aspiraţie, vărsături.

>n cazuri necesare poate fi utilizată formula lui 5ondall. ificitul de

licide X 1/ 4(TJ ? masa F%T, unde J este ematocritul. >n ceea ce priveşte

54



componenţa calitativă ea va include< soluţii electrolitice sol.5in%er,

sol.fiziolo%ică, acesol, trisol, disol, sol.%lucoză /1( cu insulină, albumină,

soluţii cu aminoacizi aminosol,soluţii lipidice lipofundin,plasmă şi

substituenţii săi. ificitul de potasiu H este restituit prin soluţii de clorură de

Faliu de 3,4,, )n conformitate cu iono%rama san%uină, a urinei. $entrucombaterea acidozei sunt utilizate soluţii de 4 de bicarbonat de sodiu Na.

*ficacitatea terapiei infuzionale o demonstrează< ematocritul, iono%rama, pJ/

ul, diureza, &K", datele clinice< pulsul, tensiunea arterială, limba, te%umentele,

peristaltismul,setea.

atenţie deosebită cere pre+nt+mpinarea şi combaterea complicaţiilor< aspiraţia

traeobronşică, şocul, stopul cardiac, pneumoniile, tromboembolia, fistula

intestinală, peritonita, ileusul dinamic şi cel mecanic prin aderenţe, evisceraţia.

>n acest scop se va efectua o reecilibrare adecvată a omeostaziei, se vor

administra soluţii deza%re%ante reopoli%lucină, emodeză, anticoa%ulanţi

eparină ((( n. ? 4/# ori pe zi, antifermenţi contrical, %ordo?, antibiotice,

inclusiv intraabdominal9

III.MATERIALUL ŞI METODELE DE CERCETARE

>n baza materialelor arivate a "NB$6 pe anii 2((#/2((7 au fost studiate 117

cazuri clinice de ocluzie intestinală mecanică )naltă şi =oasă prin obturaţie. "u

ocluzie intestinală )naltă 13 cazuri< 8 sunt femei 4/#8 ani şi # /barbaţi #/82ani. "u ocluzie intestinală =oasă,au fost 1( de pacienţi< ( de femei4/77 ani,

şi bărbaţi 20/87 ani. Gi%.3.1 &oate cazurile au fost internate cu

dia%nosticul de ocluzie intestinală,stabilit )n baza e?amenului clinic şi

radiolo%ic care )n 1(( cazuri a fost pozitivă. @a toţi pacienţii suspecţi cu

ocluzie intestinală )naltă s/a efectuat proba ScOarz. $entru stabilirea nivelului

şi cauzei ocluziei intestinale =oase pacienţilor li s/a efectuat iri%oscopiairi%o%rafia de ur%enţă care )n 1(( cazuri a confirmat dia%nosticul. @a 4

55



pacienţi ce manifestau emora%ie rectală s/a utilizat rectomanoscopia,la care s/a

depistat cancer rectal. in 117 pacienţi la 7#82,7 s/a efectuat eco%rafia de

ur%enţă.

&oţi pacienţii au beneficiat de o pre%ătire preoperatorie prin decompresia

naso%astrală, la 07 73.( s/au efectuat clistere evacuatorii şi reecilibrarea

idroelectrolitică.Kolumul de infuzie preoperator a fost individual )n dependenţă

de omeostazia or%anismului,de durata pacientului )n ocluzie,ce a variat de la 2/

2, p+nă la 4/ litri.

6etodele de dia%nostic şi tratament au dat posibilitate de rezolvare a ocluziei

intestinale conservator8 cazuri )n ocluzia =oasă,celelalte cazuri 111 au avut

rezolvare cirur%icală. &acticile aplicate sunt reprezentate )n tabelul 3.#.

&abelul 3.15epartizarea ocluziilor intestinale complete prin obturare după se? şi topo%rafie.

&ipul ocluzieiintestinale

se? Numărulabsolut

se? total

m f m f

cluzieintestinală acută)naltă cluzieintestinală =oasă

#

8

(

13

1(

,(

4#,#

,0

42,

1(,0

70,1

&otal<

#1

8

117 1,# 47,4 1((

D#(:(/( . R*1()#(*( !,$##! #%)*+)#%(* /*,(%#,* 1#% !3)$("#* '$1 +*=.

56



D#(:(/( .2 S)$,)$( )!1!:(#, ( !,$#*# #%)*+)#%(* /*,(%#,* 1#% !3)$(*.

&abelul 3.2 5epartizarea !6 după %rupul de v+rstă.

57



Gorma ! $+nă3(ani

31/4( 41/( 1/#( #1/8( mai susde 8(

cluzieintestinală)naltă

/

/

1

3 4

cluzieintestinalămecanică

=oasă

1 3 1( 10 3(

42

&otal<104 1(,7

32,

110,4

2217,8

3427,7

4830,7

D#(:(/( . R*1()#(*( !,$#*# #%)*+)#%(* >%()* /*,(%#,* 1#% !3)$(* '$1+)

C!%,$#*- +* '*)*/#% 1*'!/#%(*( 1()!!:#*# ( ('$"#. 960 (%#<0&8

@60 (%#<6W&2 ;

58



D#(:(/( .4 R*1()#(*( !,$#*# #%)*+)#%(* !(+* /*,(%#,* 1#% !3)$(* '$1+).

C!%,$#*- +* !3+* ,*)**( #%,#'*%"*# 3!## ( +%#,#. % #)*()$,#,( 50 @60 (%#

&abelul 3.3 5epartizarea ocluziei intestinale acută )naltă şi =oasă prin obturaţie după etiolo%iecluzieintestinală)naltă

prin calculi biliari 3

prin metestaze 2

leiomiom 2

limfosarcom 2

boala "ron 2

cancer a valvei Eauin 1

polip a intestinului subţire 1

&otal 13

"ancer a cecului 7 8,#

59



cluzieintestinală

=oasă

"ancer a colonului ascendant şi aun%iului epatic

11

1(,

"ancer a colonului transvers 3 2,0

"ancer a un%iului lineal 0 7,#

"ancer a colonului descendent 4 3,7

"ancer a si%mei 28 2,8

"ancer rectosi%moidian 32 3(,4

Gecaloame 8 #,8

Alte cauze 4 3,7

&otal 1( 1((

"auza ! )n 3,7 este de etiolo%ie neoplazică şi corespunde datelor literaturii.!leusul biliar a fost la 23 pacienţi9 )n literatură se )nre%istrează de la 1,73 p+nă0,32.

&abelul 3.4 5epartizarea pacienţilor după timpul scurs de la debutul bolii.

D#(:(/( .5 R*1()#(*( !,$#*# #%)*+)#%(* !(+* 1#% !3)$(* '$1 *)#!!:#*.

60

&ipul ocluziei intestinală $+nă la #ore

# - 24ore

upă 24ore

cluzie intestinală )naltă

cluzie intestinală =oasă

2

8

4

20

8

#0

&otal 0

8,#

33

27,(

8#

#4,4



C!%,$#*-C($( 1#%,#1( ( OIX *+)* '* *)#!!:#* %*!1(#, # ,!*+1$%'*

'()*! #)*()$## 9W0<W;.D#(:(/( .6 D#+)#3$"#( )!1!:(#, ( ,(%,*$$# ,!!*,)(.

D#(:(/( .7 R*1()#(*( 1(,#*%"#! '$1 )#/1$ +,$+ '* ( '*3$)$ 3!## >% !,$#(#%)*+)#%( >%() /*,(%#, 1#% !3)$("#*.

61



24 !*<46& @24 !*<5&W

D#(:(/( .8 R*1()#(*( 1(,#*%"#! '$1 )#/1$ +,$+ '* ( '*3$)$ 3!## >% !,$#(#%)*+)#%( !(+ /*,(%#, 1#% !3)$("#*.

C!%,$#*- 1*'!/#% +1#)(#(*( )('# 9'$1 24 !*;. % #)*()$( '*

+1*,#(#)()* ,!*+1$%)! 8 2 7 Y6

&abelul. 3. 6etodele de e?aminare clinice )n ocluzia )naltă şi =oasă prin obturare.

62



http://mishazmushko.at.tut.by/

http://emcb.ro/article.php?story=20070323105831679

http://imed.ro/

http://www.solvay-pharma.ru/patients/gastro/bowels.asp

http://www.laparoscopy.ru/article/10720-atlas.html

http://radiology.rsnajnls.org/cgi/full/215/3/659/F5

Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc

Documents

Transcript of Teza de diploma Ocluzia Intest a.6.doc