OCLUZIA INTESTINALA
Transcript of OCLUZIA INTESTINALA
OCLUZIA INTESTINALĂ
Ocluzia intestinală – absenţa tranzitului intestinal pentru materii şi gaze Ocluzie mecanică
Obstacol extrinsec Obstacol intrinsec
Ocluzie paralitică ileus pseudoocluzie
85% pe intestin subţire 15% pe colon
OCLUZIA MECANICĂparţială (subocluzie) / completăacută / cronicăsimplă / cu ansă exclusă cu gangrenă / fără gangrenă
hernii, volvulus
interceptarea vascularizaţiei - ischemie
OCLUOCLUZIA INTESTINALĂ PRIN ZIA INTESTINALĂ PRIN OBSTACOL LA NIVELUL OBSTACOL LA NIVELUL INTESTINULUI SUBŢIREINTESTINULUI SUBŢIRE
OCLUOCLUZIA INTESTINALĂ PRIN ZIA INTESTINALĂ PRIN OBSTACOL LA NIVELUL OBSTACOL LA NIVELUL INTESTINULUI SUBŢIREINTESTINULUI SUBŢIRE
ETIOLOGIEETIOLOGIEETIOLOGIEETIOLOGIE
Cauze multiple
cauza principală în zonele geografice cu durată medie de viaţă ridicată: aderenţe postoperatorii
a doua cauză: herniile alte cauze:
tumorile procese inflamatorii locale
apendicită diverticulită colonică
stricturi diverse boala Crohn
INTRALUMINALE tumori litiaza biliară corpi străini paraziţi bezoari
INTRAMURALE tumori
benigne maligne
stricturi hematoame enterita regională enterita radică ischemice
obstrucţiiEXTRINSECI
aderenţe - bridepostoperatorii - drenuriinflamatoriipostradicediverticul Meckel
herniiale peretelui abdominalInterne
Carcinomatozasindromul arterei mezenterice superioare (pensa aorto-mezenterică)
MECANISMUL MECANISMUL OCLUZIEIOCLUZIEIMECANISMUL MECANISMUL OCLUZIEIOCLUZIEImai important decât etiologia (are implicaţii asupra compromiterii intestinului)4 mecanisme principale
volvulus – produs prin fixare deficitară a întregului intestin sau doar a
ileonului terminal torsiune în jurul unei aderenţe sau a unui nodul
tumoral încarcerarea într-un spaţiu limitat:
hernie blocarea întoarcerii venoase + torsiune infarctul
segmentului intestinal invaginaţie – telescopare: la adulţi - datorită
unei leziuni intramurale sau a mucoasei tumori benigne diverticul Meckel
TUMORA STENOZANTA DE ILEON TERMINAL.
SUBOCLUZIE INTESTINALA. CASEXIE.
ASCITA.
ENTERECTOMIE SEGMENTARA ILEALA CU
ENTERO- ENTEROANASTOMOZA TERMNINO- LATERALA
MECANICA.
carcinom neuroendocrin
Limfom malign non-hodgkinian difuz cu celule mari, intestinal
ENTERECTOMIE LARGA JEJUNO-ILEALA CU ENTERO-ENTERO
ANASTOMOZA T-T.
BOALA CROHN INTESTINALA . SUBOCLUZIE PRIN BLOC INFLAMATOR CU
INTERESAREA JUMATATII DISTALE A JEJUNULUI SI 2/3 PROXIMALE ALE
ILEONULUI SI MEZENTERULUI AFERENT. STEATOFIBROZA HEPATICA
TUMORA DE ILEON TERMINAL CU OCLUZIE INTESTINALA PRIN INVAGINATIE ILEO-COLICA SI NECROZA DE ANSA ILEALA
TABLOU CLINICTABLOU CLINICTABLOU CLINICTABLOU CLINICIndiferent de cauză: OI duce rapid la
acumulare de fluide şi gaze în lumen, proximal de nivelul obstrucţiei (aer înghiţit + lichid intestinal)
peristaltica accentuează distensia proximal de nivelul ocluziei
în OI înalte (jejun): vărsături precoce, care diminuă distensia
în OI joase: vărsăturile apar tardiv în evoluţia OI
în OI acută: peristaltică activă proximal de nivelul obstrucţiei dureri abdominale sub formă de crampe, mişcări
peristaltice vizibile (de reptaţie), ce durează câteva ore
apare edemul şi distensia apare durerea persistentă (semn de ischemie sau
perforaţie) tardiv – modificarea aspectului conţinutului
intestinal: proliferarea bacteriană şi staza conţinutul devine
fecaloid vărsături fecaloide patognomonice
DIAGNOSTICDIAGNOSTICDIAGNOSTICDIAGNOSTIC
diagnostic pozitiv al cauzei la ¾ dintre pacienţianamneză detaliatăexamen obiectiv (de identificat în special
herniile, care se strangulează frecvent dacă diagnosticul este tardiv)
EXAMENELE PARACLINICEEXAMENELE PARACLINICEEXAMENELE PARACLINICEEXAMENELE PARACLINICE
valoare restrânsă excepţie: RADIOGRAFIA ABDOMINALĂ
SIMPLĂ în ortostatism confirmă diagnosticul (imagini hidroaerice) poate furniza informaţii despre:
nivelul etiologia gradul obstrucţiei
Evaluarea EAB
Atitudinea terapeutică
afecţiuni terminale – tratament conservator operaţie imediată – în ocluzia completă operaţie de urgenţă – în subocluzie
precedată de măsuri de reechilibrare, post, aspiraţie NG, octreotid
examinare clinică la 3 ore Rx abdominală simplă la 6 ore
TRATAMENT TRATAMENT NON-OPERATNON-OPERATORORTRATAMENT TRATAMENT NON-OPERATNON-OPERATOROR
REGULĂ: OI mecanică a intestinului subţire = URGENŢĂ CHIRURGICALĂ (risc de strangulare, perforaţie), chiar în cazul rezoluţiei temporare a simptomatologiei
Evaluarea preoperatorie a deficitelor hidro-electrolitice şi
reechilibrarea rapidă a deficitelor dezechilibrele hidro-electrolitice ale pacientului cu
OI: datorate vărsăturilor şi sechestrării lichidiene în lumen,
perete intestinal şi peritoneu necesită administrarea mai multor litri de fluide
DEBITUL URINAR ORAR – index important la vârstnici cu probleme cardiace – PRESIUNEA
VENOASĂ CENTRALĂ sau PRESIUNEA ÎN ARTERA PULMONARĂ
tratarea altor probleme medicale (diabet, insuficienţă cardiacă)
ASPIRAŢIA NAZO-GASTRICĂdiminuă distensiatrebuie instalată cât mai rapidnu sunt necesare tuburi de aspiraţie lungi,
intestinale
IINTERVENNTERVENŢIA ŢIA CHIRURGICALĂCHIRURGICALĂIINTERVENNTERVENŢIA ŢIA
CHIRURGICALĂCHIRURGICALĂ
poate fi uşoară sau complexă antibioprofilaxie tratamentul implică:
atitudinea faţă de segmentul intestinal la nivelul obstrucţiei
intestunul proximal dilatat cauza obstrucţiei
în cazul unei operaţii în antecedente: pătrundere în cavitatea peritoneală la distanţă de vechea incizie (anse aderente)
la vârstnici şi în cazul OI neglijate – manipulare prudentă a IS dilatat (risc de sfâşiere)
obiectivul: găsirea nivelului ocluziei – prin derularea anselor nedilatate
decomprimarea anselor dilatate (purjare retrogradă, spre sonda NG din stomac sau directă, printr-o enterotomie cu bursă) - necesară pentru realizarea anastomozei celiorafie.
alternative de tratament chirurgical: rezecţie cu anastomoză TT sau LL bz-pass-ul nivelului de obstrucţie (în carcinomatoze, recidive
tumorale) determinarea viabilităţii intestinului
observarea IS timp de 10-20 minute în caz de dubiu rezecţie de interes ştiinţific; injectare de fluoresceină şi transiluminare cu
lampa cu UV Wood sau Doppler în cazul aderenţelor:
liza aderenţelor (visceroliză) – din păcate se refac substanţe chimice care împiedică constituirea aderenţelor
cura herniilor
PROFILAXIAPROFILAXIAPROFILAXIAPROFILAXIA
măsuri intraoperatorii de prevenire a apariţiei aderenţelor minimizarea lezării seroasei evitarea introducerii de material străin în
peritoneu manipulare blândă a IS suturi neischemiante corectarea zonelor depolisate
cura herniilor
PROBLEMPROBLEMEE COMPLEX COMPLEXEEPROBLEMPROBLEMEE COMPLEX COMPLEXEE
OCLUZIA INTESTINALĂ OCLUZIA INTESTINALĂ RECIDIVANTĂRECIDIVANTĂ
OCLUZIA INTESTINALĂ OCLUZIA INTESTINALĂ RECIDIVANTĂRECIDIVANTĂ
cel mai frecvent prin aderenţetratament conservatorperioada de observare nu trebuie
prelungită excesiv (risc de compromitere a IS)
dacă are loc rezoluţia spontană, nu este necesară reintervenţia
plicatura intestinală?
ENTERITA RADICAENTERITA RADICAENTERITA RADICAENTERITA RADICA
apare în special după iradierea tumorilor pelvine complicaţiile iradierii:
perforaţii spontane cu formare de abcese fistule OCLUZIE INTESTINALĂ
mecanism: iradierea produce leziuni ale mucoasei IS edem ulceraţii arterită şi tromboze infarcte şi perforaţii aderenţe vascularizate stricturi fibroase
cauza este frecvent stabilită în momentul intervenţiei incidenţă mare a dehiscenţei anastomozelor uneori este mai indicată realizarea unui by-pass al segmentului afectat
(cel mai bine printr-o anastomoză termino-laterală) există posibilitatea recidivei
TUMORI MALIGNE TUMORI MALIGNE METASTATICEMETASTATICE
TUMORI MALIGNE TUMORI MALIGNE METASTATICEMETASTATICE
carcinomatoza peritoneală determină uneori multiple stenoze ale IS
metastazele mezenterice pot contribui la fixarea IS
opţiuni de tratament:conservatorby-passrezecţie parcimonioasă
SSIINDROMNDROMULUL ARTER ARTEREIEI ME MEZZENTERICENTERICEE SUPERIOSUPERIOAARREE
(al “pensei” aorto-mezenterice)(al “pensei” aorto-mezenterice)
SSIINDROMNDROMULUL ARTER ARTEREIEI ME MEZZENTERICENTERICEE SUPERIOSUPERIOAARREE
(al “pensei” aorto-mezenterice)(al “pensei” aorto-mezenterice)
= compresia duodenului III între AMS şi aortă sau corpurile vertebrale; produs probabil la persoane slabe prin anomalii de fixare a unghiului Treitz
diagnostic Rx
simptomatologie:greaţăvărsături
majoritatea necesită tratament chirurgicalgastrojejunostomia nu este eficientăDUODENOJEJUNOSTOMIA L-L
TRANSMEZOCOLICĂ
OCLUOCLUZIA INTESTINALĂ PRIN ZIA INTESTINALĂ PRIN OBSTACOL LA NIVELUL OBSTACOL LA NIVELUL
COLONULUICOLONULUI
OCLUOCLUZIA INTESTINALĂ PRIN ZIA INTESTINALĂ PRIN OBSTACOL LA NIVELUL OBSTACOL LA NIVELUL
COLONULUICOLONULUI
OI prin obstacol colonic este important de individualizat datorită:complicaţiilor potenţiale foarte grave
(perforaţia)elementelor speciale care influenţează
timing-ul şi tactica operatorie
CONSIDERACONSIDERAŢŢIIII GENERAL GENERALEECONSIDERACONSIDERAŢŢIIII GENERAL GENERALEE
Distensia şi sechestrarea lichidiană intestinală survin tardiv
colonul are o peristaltică redusă crampe mai puţin severe decât la IS
la majoritatea pacienţilor valva ileo-cecală competentă previne refluxul conţinutului colonic în IS favorizează constituirea unei anse “excluse” care se
destinde (diastază) risc de ruptură diastatică (peretele colonic e subţire)
distensia IS apare tardiv
EVOLUŢIE CLINICĂEVOLUŢIE CLINICĂEVOLUŢIE CLINICĂEVOLUŢIE CLINICĂ
adesea insidioasă; 80% dintre OI colonice – produse prin neoplasme, care determină alternanţă constipaţie – diaree
crampe de slabă intensitate oprirea tranzitului pentru materii şi gaze distensie abdominală se poate palpa cecul dilatat TR:
poate revela o tumoră rectală absenţa materiilor fecale în ampula rectală
DIAGNOSTIC PARACLINICDIAGNOSTIC PARACLINICDIAGNOSTIC PARACLINICDIAGNOSTIC PARACLINIC
R-grafia abdominală simplă: precizează nivelul ocluzieidecelează eventuala perforaţie
(pneumoperitoneu)distensia colonului ascendent peste 9-10
cm Irigografia – efectuată fără a forţa
introducerea bariului
În practică:
de evaluat riscul perforaţiei diastatice
CAUCAUZZEE DE OI DE OI COLON COLONICĂICĂCAUCAUZZEE DE OI DE OI COLON COLONICĂICĂ
Cancerul colonic
în ţările dezvoltate – cea mai frecventă cauză de OI colonică
OI: mai frecventă în cancerul colonului stâng şi în cel rectal
OI prin cancer de colon stâng: precedată de subocluzie
OI prin cancer de colon drept: debut brusc riscul operator – mare în caz de perforaţie
Diverticulita
cauză rară de OI mai frecvent subocluzie poate antrena aderenţa unei anse
subţiri dg diferenţial dificil cu un neoplasm
Volvulusul
Volvulusul COLONULUI DREPT: datorat unui viciu de fixaţie determină OI acută însoţit de strangulare vasculară şi risc de
perforaţie dg RX sau intraoperator
Volvulusul SIGMOIDIAN: datorat dolicosigmoidului recidivează
Alte cauze
hernii stenoze post ischemice carcinomatoză radică boli inflamatorii diverse aderenţe
TRATAMENTTRATAMENTTRATAMENTTRATAMENT
Principii generale
1. rezolvarea ocluziei2. rezolvarea cauzei3. restabilirea continuităţii digestive
4. minimum de gesturi chirurgicale5. în minimum de timp operator
6. factor decisiv: perforaţia
Indicaţia operatorie
afecţiuni terminale – tratament conservator operaţie imediată – în ocluzia completă operaţie de urgenţă – în subocluzie
precedată de măsuri de reechilibrare, post, aspiraţie NG, octreotid
examinare clinică la 3 ore Rx abdominală simplă la 6 ore
Cancerul colonic CANCERUL COLONULUI DREPT:
hemicolectomie dreaptă cu ileo-transverso anastomoză în caz de perforaţie: OPERAŢIE ÎN DOI TIMPI !
rezecţie cu ileostomă reanastomoză
tumoră nerezecabilă: BY-PASS ileo-transverso anastomoză LL ileostomă, cecostomă
CANCERUL 1/3 STÂNGI A COLONULUI TRANSVERS ŞI AL FLEXURII COLICE STÂNGI: colectomie subtotală cu ileo-sigmoidoanastomoză
CANCERUL COLONULUI SIGMOID SAU RECTAL SUPERIOR rareori este posibilă o operaţie într-un singur timp colostomă în continuitate rezecţie recto-sigmoidiană tip Hartmann
CANCERUL RECTULUI MEDIU SAU INFERIOR operaţie în doi sau trei timpi colostomă operaţie Hartmann
Diverticulita
cel mai prudent:rezecţie în doi timpi
alternativă: exteriorizarea segmentului cu leziunea
Volvulusul ILEOCOLIC
CEC COMPROMIS: operaţie în doi timpi: rezecţie cu ileostomie, apoi restabilirea tranzitului
CEC INTACT: cecopexie SIGMOIDIAN
decompresie sigmoidoscopică, apoi sigmoidectomie electivă
în caz de eşec sau suspiciune de necroză: tub rectal preoperator operaţie Hartmann
OCLUZIA NON-MECANICĂ
ILEUS PSEUDO-OCLUZIA
ILEUSUL
paralizie intestinalăpostoperatorieconsecinţa altor afecţiuni
afecteză IS+colonul
PSEUDO-OCLUZIA dezechilibru parasimpatic - simpatic
la nivelul IS sau gros acuta (pe colon – sindr. Ogilvie) sau cronică
postoperator pacienţi nechirurgicali (pneumonie, IMAc,
hipoxie, şoc, ischemie intestinală, dezechilibre electrolitice)
dilataţie impresionantă a cecului tratament:
decompresie NG, transrectală, colonoscopicneostigmină intervenţie chirurgicală în caz de iritaţie
peritoneală
OCLUZIA INTESTINALĂ OCLUZIA INTESTINALĂ POSTOPERATPOSTOPERATORIEORIE
OCLUZIA INTESTINALĂ OCLUZIA INTESTINALĂ POSTOPERATPOSTOPERATORIEORIE
OI postoperatorie poate complica orice operaţie abdominală; diagnosticul este derutat de ileus şi de simptomele şi semnele care însoţesc de regulă o incizie postlaparotomie
în mod normal pareza intestinală postoperatorie dispare în 72 h după o intervenţie în care a fost manipulat IS (reapare apetitul, se reia toleranţa digestivă şi tranzitul intestinal)
consecinţa diselectrolilemiilor, adm. de narcotice, opiacee, analgetice majure cauza cea mai freecventă – aderenţe, bride, care implică ileonul
aderenţele încep să se formeze la circa 72 de ore postoperator; la 10-14 zile devin dense, vasculare, după care începe rezoluţia
uneori – proces de periviscerită sufocantă alte cauze: evisceraţii subcutanate, hernii, abcese – TC! problemă: diagnosticul diferenţial între OI p.o.p. mecanică şi OI p.o.p. dinamică
(ileus p.o.p.) important: examinarea clinică şi Rx repetată distensia din ileus cuprinde şi colonul
aspiraţia NG şi echilibrarea hidro-electrolitică – extrem de importante INDICAŢIA OPERATORIE – decizie delicată! Explorarea este indicată încaz de
obstrucţie completă semne de sepsis evoluţie de lungă durată sub tratament conservator