Testul Babes Papanicolau

Generalitati

Testul Papanicolau (care se mai numeste si frotiul Papanicolau) face parte din examenul ginecologic de rutina. Testul Papanicolau este folosit cu scopul identificarii modificarilor celulare anormale de la nivelul cervixului si pentru screeningul cancerului de col uterin. 

Un test Papanicolau anormal arata ca celulele din cervix sunt modificate. Un rezultat anormal la acest test nu este neobisnuit, intrucat in mod normal celulele din cervix sufera in permanenta modificari. 

Aproximativ 5% pana la 10% din femeile care fac anual un test Papanicolauau un rezultat anormal, dar numai un mic procent din aceste rezultate anormale arata modificari care ar putea evolua spre cancer de col uterin.

CauzeMulte teste Papanicolau anormale sunt cauzate de infectii virale, cum

ar fi infectia cu papilomavirusul uman (HPV) sau alte tipuri de infectie, precum cele determinate de bacterii, fungi sau protozoare (Trichomonas). Cea mai frecventa cauza este infectia cu HPV. 

Modificarile naturale ale celulelor din colul uterin (vaginita atrofica) aparute la menopauza pot si ele da un test Papanicolau anormal. De regula modificarile celulare revin la normal in mod spontan sau dupa ce infectia s-a vindecat de la sine sau in urma tratamentului. 

In unele cazuri, modificarile celulelor cervicale (din colul uterin) care dau un test Papanicolau anormal si care nu sunt tratate pot evolua spre stadii precanceroase sau canceroase.

Anumite tipuri de HPV care au un risc crescut, in special tipurile 16 si 18, au fost asociate cu dezvoltarea cancerului de col uterin. 

Totusi, de obicei, modificarile celulelor cervicale progreseaza lent si este nevoie de multi ani pentru a deveni celule canceroase. 

Celulele din colul uterin au o probabilitate mai mare decat majoritatea celulelor din organismul uman de a suferi modificari deoarece, in mod normal, celulele cervicale trec constant prin modificari. 

Colul uterin are doua tipuri de celule: - celule columnare cu forma rectangulara in profunzimea colului uterin si - celule plate, scuamoase la suprafata colului - celulele columnare se transforma in permanenta in celule scuamoase intr-o zona a colului denumita zona de transformare. 

Deoarece celulele din aceasta zona a colului sunt in permanenta schimbare, ele au un risc crescut de a avea modificari anormale. Majoritatea modificarilor celulare anormale gasite la un test Papanicolau provin din zona de transformare. Localizarea zonei de transformare variaza de la o femeie la alta. Ea poate fi la suprafata externa a colului uterin, care poate fi vazuta in timpul unui test Papanicolau, sau in interiorul colului uterin, care nu poate fi vazuta la test.

Factori de risc

Majoritatea modificarilor celulare cervicale sunt rezultatul comportamentelor sexuale cu risc crescut, ale pacientei sau ale partenerului sau sexual, avute in prezent sau candva, posibil chiar si cu multi ani in urma. Aceste comportamente cresc riscul de infectii si de a face o boala cu transmitere sexuala (BTS). La femeile care au o relatie monogama (cu un singur partener sexual), un rezultat anormal la testul Papanicolau datorat virusului HPV nu indica neaparat un comportament cu risc crescut in prezent. De vreme ce virusul HPV ramane in celulele corpului timp de multi ani, modificarile celulelor cervicale pot fi consecinta unei infectii cu HPV dobandita cu cativa ani inainte. 

Fumatul sau slabirea sistemului imun pot de asemenea sa creasca riscul de aparitie a modificarilor celulelor cervicale. 

Efectuarea regulata de teste Papanicolau pentru screening si evaluarea oricarui rezultat anormal poate reduce riscul de a se dezvolta un cancer de col uterin.

Comportamentele sexuale cu risc crescut includ: - inceperea vietii sexuale la o varsta mica (inainte de varsta de 18 ani) - contactul sexual neprotejat, care creste riscul de infectie cu tipuri de papilomavirus uman (HPV), Chlamydia, virusul imunodeficientei umane (HIV) - trei sau mai multi parteneri sexuali de-a lungul vietii - contact sexual cu cineva care a avut multipli parteneri sexuali 

Numai un mic procent din testele Papanicolau anormale indica prezenta unor modificari celulare cervicale care ar putea evolua spre cancer de col uterin.

Mecanism fiziopatologic

Rezultatele anormale la testul Papanicolau pot fi datorate modificarilor naturale ale celulelor din zona de transformare din colul uterin sau infectiilor. De obicei rezultatele testului Papanicolau revin la normal atunci cand celulele reincep sa aiba o crestere normala sau dupa ce infectia a fost tratata sau s-a vindecat in mod spontan. 

In unele cazuri, modificarile celulelor cervicale care nu au fost tratate si care determina un test Papanicolau anormal ar putea progresa catre un stadiu precanceros sau canceros. Anumite tipuri de papilomavirus (HPV) cu risc crescut au fost asociate cu dezvoltarea cancerului cervical. Totusi, modificarile celulelor colului uterin progreseaza lent si este nevoie de multi ani ca sa se transforme in celule canceroase. Tratamentul poate inlatura sau distruge aceste celule inainte de a deveni canceroase.

Societatea Americana a Cancerului a raportat urmatoarele statistici: - la femeile cu varsta intre 13 si 21 ani, modificarile minore ale celulelor colului uterin dispar in mod spontan, de la sine, in curs de 3 ani, in aproximativ 90% din cazuri - la femeile cu varsta peste 21 ani, modificarile minore ale celulelor colului uterin dispar in mod spontan, de la sine, in curs de 3 ani, in aproximativ 50% pana la 80% din cazuri. 

Screeningul prin testul Papanicolau facut cu regularitate poate detecta din timp aceste modificari celulare. Detectarea precoce a modificarilor celulare precanceroase sau a cancerului de col uterin de obicei duce la vindecarea completa In cazul in care este diagnosticat un tip de HPV cu risc crescut, poate fi nevoie de efectuarea altor teste Papanicolau, mai frecvent si ocazional a altor teste, pentru continuarea evaluarii. 

Polipii cervicali nu au legatura cu cancerul de col uterin, dar ei pot fi gasiti si inlaturati in momentul efectuarii unei examinari pelviene si a unui test Papanicolau.

Interpretarea si explicarea unor rezultate de la testul Babes-Papanicolau, Cateva date despre un frotiu citovaginal normalTipuri de celule prezente in mod normal intr-un frotiu citovaginal1. celule pavimentoase- superficiale- intermediare- bazale- parabazale2. celule endocervicale3. celule metaplazice4. celule endometrialeAlte elemente care mai pot aparea in mod normal pe un frotiu sunt: leucocite, hematii, spermatozoizi etc. In functie de varsta se disting niste particularitati in ceea ce priveste prezenta anumitor celule:1. inainte de pubertate vom intalni: celule intermediare, bazale si parabazale2. dupa pubertate vor fi prezente celule superficiale si intermediare3. la menopauza vor fi prezente celule intermediare, bazale, parabazalePutem afirma ca avem un frotiu normal daca nu sunt prezente modificari in ceea ce priveste structura celulara (nucleara), chiar daca frotiul este unul inflamator (prezente polimorfonuceate – fractiuni leucocitare).Modificarile care pot aparea pe un frotiu pot fi impartite in modificari benigne si modificari precursoare canceroase.A. Modificarile benigne la testul Papanicolau1. Modificari datorate infectiilor:- Micoze de tip candidozic- Trichomonas vaginalis- Cocobacili- Gardenerella vaginalis- Actinomyces- Virusul Herpes simplex- Chlamydia

2. Modificari reactive la testul Papanicolau- Modificari datoare atrofiei (frotiu atrofic)- Modificari datorate inflamatiei si reparatiei- Modificari datorate dispozitivelor intrauterine (sterilet)- Modificari datorare contraceptivelor orale (cresteri usoare are volumului nuclear si prezente modificari atrofice)- Modificari datorare radioterapieiB. Modificari precursoare canceroase la testul PapanicolauClasificare leziuni premaligne ale colului uterinPentru diagnostiucl histologic s-a intordus conceptual de CIN (cervical intraepithelial neoplasia – neoplazie intraepiteliala cervicala).CIN I – leziuni interesand o treime din grosimea epiteliului.CIN II – leziuni interesand doua treimi din grosimea epiteliului.CIN III – leziuni interesand toata grosimea epiteliului.Pentru diagnosticul citologic s-a introdus termenul de SIL (squamos intraepithelial lesion – leziune intraepiteliala scuamoasa). In functie de severitate au fost impartite in 2 clase:LSIL – leziune de grad redus corespund cu CIN IHSIL – leziune de grad inalt corespunzand CIN II si CIN IIIPapanicolau LSIL – leziune intraepiteliala scuamoasa de risc scazutInclude toate modificarile datorate HPV, precum si modificarile de CIN I.Criteriile pentru care putem afirma ca avem LSIL: celulele intermediare au un nucleu de 2-3 ori marit de volum, conturul nuclear este neregulat.Koilocitul este o celula de tip intermediar cu modificari nucleare si care ne sugereaza o infectie cu HPV (interpretare clinica: daca avem prezente koilocite inseamna ca avem infectie HPV, daca nu avem koilocite prezente pe un frotiu citovaginal nu putem afirma absenta infectiei HPV).Conduita terapeutica in LSILAvand in vedera ca peste 80% din leziuni remit spontan conduita terapeutica corecta ar fi urmarirea pacintei din 6 in 6 luni si bineinteles tratarea patologiei asociate daca ea exista).Daca timp de 2 ani leziune persista atunci se va trece la distrugerea ei prin electrocauterizare, crioterapie sau conizatie indicate daca leziunea a evoluat.Papanicolau HSIL – leziune intraepiteliala scuamoasa de risc inaltNucleul este marit de peste 3 ori, iar raportul nucleu citoplasma este intotdeuna marit, conturul este neregulat, cromatina este granulara, iar nucleolul este in general absent.In acest caz conduita terapeutica este colposcopie cu biopsie, iar in functie de rezultat se va decide asupra urmatorului pas care poate fi conizatie sau

histerectomie daca leziunea se dovedeste a fi un cancer de col uterin intr-un stadiu mai avansat decat FIGO O sau daca varsta pacientei este peste 45 de ani si are trecut obstetrical (sarcini).Celulele scuamoase atipice: ASCClasificarea ASC- ASC-US cuprinde modificarile sugestive dar insuficiente pentru LSIL (risc redus de HSIL 5-15%)- ASC-H cuprinde modificari sugestive dar insuficiente pentru HSIL (risc crescut de HSIL)Conduita terapeutica:- Daca ASC-US: repetare la 6 luni pana la obtinerea a 2 rezultate consecutive negative- Daca ASC-H: colposcopie cu biopsie.Celulele glandulare atipice: AGC- AGC-NOS (fara alta specificatie) prezinta o usoara variabilitate in ceea ce priveste volulmul si conturul nucleului.- AGC-FN (in favoarea neoplaziei) atipii sugesive dar insuficiente pentru diagnosticul de adenocarcinom.- Adenocarcinom in situEchivalenta intre sistemul BETHESDA si vechea clasificare a frotiului citovaginal Babes-Papanicolau

Pap Clase Descriere Bethesda 2001

I Normal Normal

IIModificari reactive

Modificari reactive

Atipii ASC, AGC

Koilocitoza LSIL

III CIN I Displazie usoara LSIL

III CIN IIDisplazie moderata

HSIL

III CIN III Displazie severa HSIL

IV Leziuni suspecte HSIL

V Carcinom in situMicroinvzie (< 3mm)

Invazive (> 3mm)