Traumatismele cranio-cerebrale

EPIDEMIOLOGIE

TCC severe se soldeaza cu decese:• 31% in CE • 16% in unele centre supraspecializate din SUA• 60%-80%in Romania

TERMINOLOGIA TRAUMATICA CRANIO- CEREBRALA IMPUNE NOTIUNI BAZATE PE:

intensitatea TCC caracterul inchis sau deschis al TCC leziune localizata sau difuza TCC operabil sau nu incadrarea temporara a TCC

CLASIFICAREA TCC DUPA INTENSITATE

Se diferentiaza 3 grupe care corespund severitatii leziunilor:

TCC minor leziuni cerebrale usoare GCS 15-13

TCC minor grad 0

nu prezinta pierdere de cunostinta dureri locale posibil echimoza sau tumefactie nu necesita tratament pacientul este instruit sa solicite asistenta la aparitita simptomelor de alarma

TCC minor grad 0 cu risc

include pacientii incadrati la grad 0 dar la care exista potential de deteriorare neurological tardiva

alcoolism droguri varste extreme terapie anticoagulanta epilepsie

TCC minor grad 1

pierdere de cunostinta minima amnezie retrograda cefalee persistenta se impune examen CT in primele 6

ore de la traumatism bolnavi in observatie 24h cand CT cu rezutlat negativ

TCC minor grad 2

GCS 14-13 pe durata a aproximativ 30min.

bolnavii pot fi somnolenti nu prezinta semne neurologice de

focar se transporta toti bolnavii la spital - se efectueaza la toti CT

TCC moderate

in primele 6 ore de la producerea traumatismului - GCS 12-9 daca evolueaza spre scor 12-9 in primele 48h de la traumatism se impune urmarirea dinamica – sunt bolnavii care «vorbesc si mor» starea lor se poate deteriora rapid

(hematoame intracraniene, edem cerebral)

TCC grave

Pacientii cu GCS <8 = comaGCS=8 – coma grad IGCS=7-6 – coma grad IIGCS=5-4 – coma grad IIIGCS=3 – coma grad IV (depasit)

Frecventa TCC grave este in medie 10-15% din TCC

TCC DESCHISE / INCHISE prezenta unei leziuni de scalp nu este egala cu TCCTCC deschise directeTCC deschise indirecte

TCC deschis direct presupune:

Leziune traumatica a scalpului

Leziunea osului cranian Leziunea durei mater Prezenta unei comunicari

directe intre spatiul endocranian si

mediul exterior

TCC deschise indirecte

leziuni la nivelul bazeicraniului in zonele etmoidala,

sfenoid si stanca temporalului

dilacerarea durei adiacente si eliminarea de LCR sau substanta cerebrala pe cale nazala si/sau otica

Acest criteriu de clasificare este important pentru triaj.

PRESIUNEA DE PERFUZIE CEREBRALA

PPC= TAS-PIC PIC valoare normala 10mmHg In aprecierea gravitatii TCC, valorile PPC sunt mai importante decat PIC „per se”

FACTORI CARE CRESC METABOILISMUL CEREBRAL DETERMINAND CRESTEREA DSC

SI PIC

hipertermia stimularea neurosenzoriala durereacrizele convulsive

Valoarea normala a PIC este =10mmHg

MANIFESTARILE SECUNDARE POST-TRAUMATICE CEINFLUENTEAZA LCTS

hipoxemia hta hiper – si hipocapnia hipertermia dezechilibrele metabolice (hiperglicemie, tulburari electrolitice)

EXAMENUL OBIECTIV LA LOCUL ACCIDENTULUI

Examinare primara:

Examinare secundara:

EXAMINAREA PRIMARĂEXAMINAREA PRIMARĂ

A - eliberarea căilor aeriene (atenţie la coloana cervicală)B - respiraţiaC - circulaţia (controlul hemoragiilor)D - statusul neurologic (“mini-examen” neurologic)E - expunerea la factorii de mediu

(D si E fac parte în mai mare masura din examinarea secundara)

CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMARA?CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMARA?

Pacientul va fi examinat vizual imediat ce ajungem la locul solicitarii:

respira ? vorbeste ? ce culoare are tegumentul ? sangereaza ? in ce pozitie este gasit ?

Eliberarea cailor aeriene daca este necesara (atentie la coloana cervicala)

se va introduce o cale orofaringiana daca pacientul este inconştient

Se va asista respiraţia: pulsoximetrie oxigenare cu debit crescut pe masca la toti pacientiiventilatie asistata pe balon si masca la nevoie

Protejarea precoce a coloanei vertebrale cervicale: imoblizati gatul la orice suspiciune de leziune a acestuia guler cervical rigid blocati capul bilateral si imobilizati fruntea

PACIENTII PACIENTII LA LA CARECARE ESTE ESTE NECES NECESARARA A IMOBILIZAREA PRECOCE A COLOANEI IMOBILIZAREA PRECOCE A COLOANEI

VERTEBRALE CERVICALEVERTEBRALE CERVICALEStabilirea mecansimului leziunii:

cadere accident de circulatie lovitura cu un obiect dur la nivelul capului sau gatului

Stare de inconştientaDureri la nivelul gatuluiCrepitatii sau deformatii ale partii posterioare a gatuluiAlterarea starii de constienta (alcool, droguri, PC, etc.)

Circulatia: verificarea pulsului, tensiunii arteriale se va verifica daca pacientul prezinta hemoragii externe si se va face hemostaza compresivase va monitoriza pacientul determinandu-i-se ritmul cardiac temperatura, daca se poate masura rapid

MASURILE DE REMASURILE DE REANIMAREANIMARE CARE TREBUIE CARE TREBUIE EFECTUATE IN TIMPUL EXAMINARII EFECTUATE IN TIMPUL EXAMINARII

PRIMAREPRIMARECaile aeriene:

manevre de deschidere a cailor aeriene daca este inconstient – cale orofaringiana

Respiratia:daca este necesara, manevra Heimlichventilatie pe masca si balonIOT daca ventilatia pe masca si balon este ineficienta

ANAMNEZA SUMARA

se vor obtine la locul accidentului,dupa efectuarea ABC data, ora, natura si cauza TCC

mecanismul leziunilorcapul fixat sau mobil in momentul producerii accidentului consum de alcool, droguripierderea starii de constienta factori de mediu (ex. hipotermia)antecedente de TCC sau boli neurologice

SCALA GLASGOW

a) diferentiaza diferitele stadii de coma

b) diferentiaza diferitele stadii de afectare a starii de constienta

SCOR GLASGOW

DESCHIDEREA OCHILOR

Spontana 4

La cerere 3

La stimuli durerosi 2

Absent 1

RASPUNS VERBAL

Orientat 5

Confuz, dezorientat 4

Cuvinte fara sens (conversatie imposibila) 3

Neiteligibil (mormaituri) 2

Absent 1

RASPUNS MOTOR

Raspuns precis la solicitari 6

Reactie de aparare localizata la durere 5

Miscari in masa 4

Sinergii de flexie 3

Sinergii de extensie 2

Absent 1

INTERPRETAREA SEMNELOR VITALE semne de soc (hta, tahicardie)

frecvent consecinta hemoragiilor extracraniene

bradicardia si HTA indica HIC

tahicardie aparuta brusc si hipotensiune iminenta de angajare

bradicardie si hta indica frecvent in cursul unui TCC existenta

unei leziuni medulare asociate bradipneea

semn precoce de HIC respiratia Cheyne – Stokes sau respiratie centrala neurogena

leziune de trunchi cerebral tulburarile respiratorii nu trebuie sa ajunga sa fie observate. Pacientul va fi intubat si ventilat precoce. temperatura trebuie monitorizata

hipertermia poate deteriora statusul cerebral

SEMNE CARE SUGEREAZA TCC SEVER

anizocoria raspuns motor lateral sau de slabiciune traumatism deschis cu scurgere de LCR sau cu eliminarea de tesut cerebral fractura craniana deschisa sau cu infundare determinarea statusului neurologic coma

SEMNE OBIECTIVE CARE SUGEREAZA EXISTENTA UNUI

PROCES EXPANSIV INTRACRANIAN

coma cu midriaza fixa unilateral slabiciune laterala a extremitatilor pozitii deosebite, mai ales daca sunt asociate cu asimetrie decorticare (flexiuni la nivelul cotului) decerebrare (extensii la nivelul genunchiului)

LEZIUNI EXTRACRANIENE CU RISC VITAL CRESCUT

traumatisme toracice grave pneumotorace hemotorace tamponada pericardica

hemoragii masive abdomeno – pelvine hemoragii prin leziuni de vase mari ale extremitatilor

EXAMINARE SECUNDARA

Examinarea scalpului palparea (cu manusi) poate evidentia zone dureroase edematiale, deformari, crepitatii capul se va mobiliza dupa excluderea leziunilor de CVC mobilizarea pacientului se va face dupa imobilizarea cu guler a CVC, mentinand capul in axa Hemostaza compresiva in caz de hemoragie

Examinarea urechilor

se vor examina canalele auditive si se va aspira sangele semnul Battle (echimoza in zona mastoidelor) se vor examina nasul, gatul, fata

Examenul ocular

pupile: marime, reactivitate acuitatea vizuala = daca pacientul este constient conjunctiva – corneea: pentru a exclude leziunile

TRATAMENTUL TCCTratamentul incepe la locul solicitarii si

va urmari:

Sustinerea functiilor vitale respiratie

circulatie Evaluarea starii de constienta si a leziunilor cranio-cerebrale; Protectia provizorie a coloanei vertebrale cervicale Identificarea si primul ajutor in leziunile extracraniene.

INDICATIILE IOT scor GCS ≤ 8 scor GCS ≥ 8 dar cu leziuni extracraniene care prezinta riscul instalarii unei hipoxii acute

leziuni majore de perete toracic arsuri ale CAS

Asigurarea respiratiei Administrarea O2 obligatorie in toate TCC Debite:

6l/min pe masca 3l/min pe sonda nazala

Avantajele oferite de intubatie:

asigura o oxigenare adecvata asigura o ventilatie alveolara eficienta asigura protectia CASIOT asigura o SaO2 ≥ 95% compatibila cu obtinerea normocapniei orice SaO2 ≤ 92% necestita interventie de urgentaventilatia asistata permite adaptarea debitului de O2 care sa asigure o SaO2 >95%

ASIGURAREA CIRCULATIEI

cateterizarea a 1-2 vene periferice se va urmari obtinerea sau mentinerea unei TA > 120mmHg care sa asigure o PPC adecvata TA > 200mmHg dupa o sedare si analgezie bine conduse, contraindica utilizarea de hipotensoare = risc de hta cu

prabusirea PPC in general TA < 190mmHg trebuie conservata

COMBATEREA ASPIRATIEI SI OBSTRUCTIONARII CR

cand s-a produs se trece la eliberarea CR se va aspira sangele se va aspira continutul gastric se vor extrage cu degetele ori pensa corpii straini (dinti, proteze)

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS Reechilibrare volemica

Incepe la locul accidentului Se vor utiliza solutii izotone de NaCl 9‰, este

vectorul ideal (perfuzie de baza) Este solutia de reumplere de prima intentie Se pot asocia solutii macromoleculare izotone Contraindicate solutii cristaloide hipotone care favorizeaza edemul cerbral

Glucoza 5% Solutie Ringer lactat Gelatina lichida modificata

Atentie reechilibrarea volemica este foarte importanta, hipotensiunea initiala poate dubla rata mortalitatii in TCC severe datorita implicarii in generarea leziunilor cerebrale secundare de origine sistemica (LCSOS)

ANALGETICE – SEDATIVE esentiala in TCC mai ales la cei:

intubati si ventilati

supradozajul duce la prabusiri tensionale la pacientii instabili hemodinamic pentru IOT se va utiliza asocierea opioid - hipnotic pentru analgosedare in timpul transportului precum si la cei neintubati dar agitati psihomotor sau cu dureri asocierea opioid - benzodiazepina

INDICATII DE SEDARE SI ANALGEZIE IN TCC SEVERE

agitatia psihomotorie crize tonice in flexie sau hiperextensie prevenirea cresterii PIC in cursul efectuarii unor manevre

aspiratie traheo-bronsica punctii instalarea de sonde

pentru tolerarea canulelor de intubatie sau traheostoma diminuarea ventilatiei spontane

TRATAMENTUL INITIAL AL CRIZELOR EPILEPTICE POSTTRAUMATICE

Diazepam 10-20mg IV Clonazepam 2-3ml IV

Persistenta crizelor epileptice presupune Thiopental 10mg IV repetat pana la cuparea crizelor

AGENTI VASOPRESORI

Se utilizeaza cand TA medie nu poate fi mentinuta chiar daca s-a realizat o umplere vasculara adecvata.In prespital se foloseste: Dopamina 7-20µg/kg/min (cu seringa

automata) In absenta seringii automnate se recomanda Dopamina 4 fiole (200mg) intr-o punga de 500ml Ser fiziologic salin.

TERAPIA DEPLETIVA CU MANITOL 20%

Se indica in prespital in: instalarea sindromului de HIC alterarea starii de constienta prezenta sau aparitia pe timpul transportului a anizocoriei doza Manitol 20%

0.5 – 1.5g/kgcorp in bolus IV 15min.

PROTECTIA PROVIZORIE A COLOANEI VERTEBRALE CERVICALE

Cand suspicionam leziuni a CVC prohibita hiperextensia capului, flexia sau rotatia

daca respiratia spontana este ineficienta = subluxatia mandibulei

eventualele miscari ale traumatizatului se vor face cu capul, gatul si toracele mentinute in acelasi plan

(de preferat dupa instalarea gulerului cervical) protejarea cailor aeriene se poate face in doua

moduri: sonda orofaringiana pentru bolnavii

inconstienti sonda nazofaringiana pentru bolnavii constienti

IDENTIFICAREA SI PRIMUL AIUTOR IN LEZIUNILE EXTRACRANIENE

in hemoragiile asociate TCC hemostaza provizorie pentru combaterea instalarii socului hemoragic corpi straini se lasa in general in plaga → risc de hemoragie la extractie pansament steril si hemostaza simpla in plagile sangerande din TCC

TRANSPORTUL SI MONITORIZARE BOLNAVILOR CU TCC

Alegerea mijlocului de transportLa accidentele grave se vor raspunde cu ambulante:

B2 (2 asistenti, ambulantier) C2 (medic, asistent, ambulantier)

Bolnavii cu TCC grave se vor transporta cu ambulante C2.

MASURI OBLIGATORII IN TIMPUL TRANSPORTULUI

pozitia pacientului cu capul ridicat la 15-30°  bolnavii instabili hemodinamic vor fi transportati complet culcatiimobilizarea obligatorie a

rahisului guler cervical fixarea capului pe targa

(fixator) se vor imobiliza fracturile instabile ale membrelor se va face o examinare secundara sumara pentru a se evidentia eventualele leziuni asociate cu risc crescut de hta si hipoxemie

leziuni toracice leziuni abdominale leziuni pelviene leziuni ale membrelor

se va mentine pe timpul transportului normotermia

Concluzii abordarea TCC se va face in echipe instruite si cu ambulante C2 sau B2 TCC cu scor ≤ 8 se vor intuba utilizand inductia anestezica O saturatie a SaO2 < 92% trebuie tratata urgent Se recomanda o SaO2 > 95% Se va obtine stabilitate hemodinamica prin reumplere vasculara cu solutie salin a izotona (Ser fiziologic9‰) Nu se va recurge pentru reumplere vasculara la solutii hipotone (Glucoza 5%, Ringer lactat) Tensiunea arteriala < 95mmHg in TCC trebuie tratata

TA optima pentru o PPC adecvata este cuprinsa intre120-130mmHg Prezenta sau aparitia in dinamica a unei midriaze uni- sau bilaterale in conditiile unei sedari corecte indica osmoterapia cu Manitol 20% Aplicarea acestor masuri va conduce la scaderea mortalitatii si morbiditatii prin TCC grave.

Fractură parietalăFractură parietală

Fractură craniană cu înfundareFractură craniană cu înfundare

Semnul BattleSemnul Battle

Ochi de ratonOchi de raton

Hematoame periorbitaleHematoame periorbitale

““Ochi de panda” – Ochi de panda” – sugestivi pentru sugestivi pentru fractura de bafractura de bază de ză de craniucraniu

Sondă de aspiraţie Sondă de aspiraţie gastrică introdusă pe gastrică introdusă pe cale nazală – cale nazală – manevră interzisămanevră interzisă

Sondă nazogastrică în parenchimul Sondă nazogastrică în parenchimul cerebralcerebral

(imagine CT)(imagine CT)

Sondă nazogastrică în parenchimul Sondă nazogastrică în parenchimul cerebralcerebral

(imagine CT)(imagine CT)

Plagă înjunghiată temporală dreaptă – cuţitul trece prin Plagă înjunghiată temporală dreaptă – cuţitul trece prin spatele orbitei oprindu-se în naso-faringespatele orbitei oprindu-se în naso-faringe

Plagă înjunghiată temporală dreaptă – cuţitul trece prin Plagă înjunghiată temporală dreaptă – cuţitul trece prin spatele orbitei oprindu-se în naso-faringespatele orbitei oprindu-se în naso-faringe

Plagă înjunghiată temporală dreaptă – cuţitul trece prin Plagă înjunghiată temporală dreaptă – cuţitul trece prin spatele orbitei oprindu-se în naso-faringespatele orbitei oprindu-se în naso-faringe

Plagă înjunghiată temporală dreaptă – cuţitul trece prin Plagă înjunghiată temporală dreaptă – cuţitul trece prin spatele orbitei oprindu-se în naso-faringespatele orbitei oprindu-se în naso-faringe

Plagă înjunghiată temporală dreaptă – cuţitul trece prin Plagă înjunghiată temporală dreaptă – cuţitul trece prin spatele orbitei oprindu-se în naso-faringespatele orbitei oprindu-se în naso-faringe

Plagă înjunghiată temporală stângăPlagă înjunghiată temporală stângă

Plagă înjunghiată temporală stângăPlagă înjunghiată temporală stângă

Plagă înjunghiată temporală stângăPlagă înjunghiată temporală stângă

Plagă împuşcată fronto-parietală stângăPlagă împuşcată fronto-parietală stângă

Plagă împuşcată fronto-parietală stângăPlagă împuşcată fronto-parietală stângăOrificiu de intrare - detaliuOrificiu de intrare - detaliu

Plagă împuşcată. Fractură fronto-parietală Plagă împuşcată. Fractură fronto-parietală stângă. Multiple fragmente de proiectilstângă. Multiple fragmente de proiectil

Plagă împuşcată. Fractură fronto-parietală Plagă împuşcată. Fractură fronto-parietală stângă. Multiple fragmente de proiectilstângă. Multiple fragmente de proiectil

Traumatism cranio-cerebral prin împuşcare – hemoragie Traumatism cranio-cerebral prin împuşcare – hemoragie frontală bilaterală, contuzie parietală şi hemoragie frontală bilaterală, contuzie parietală şi hemoragie

subarahnoidianăsubarahnoidiană

Plagă împuşcată cu alice – jumătatea stângă a Plagă împuşcată cu alice – jumătatea stângă a feţei - leziuni ale globului ocular stângfeţei - leziuni ale globului ocular stâng

Plagă împuşcată cu alice – jumătatea stângă a Plagă împuşcată cu alice – jumătatea stângă a feţei - leziuni ale globului ocular stângfeţei - leziuni ale globului ocular stâng

Traumatism cranio-cerebral prin împuşcare cu Traumatism cranio-cerebral prin împuşcare cu alicealice