Studiu de caz

Ingrijirea pacientului cu colecistita acuta

CAZUL I

Date de identitatePacientul E.N. n vrst de 42 ani, cu domiciliul n Bucureti. S-a internat pe data de 27.02.2012 cu diagnosticul de colecistita acuta n perioada dureroas, n secia de chirurgie a Spitalului Clinic de Urgenta Floreasca din Bucureti.

Motivele internriiBolnavul acuza dureri accentuate n hipocondrul drept i epigastru, greuri, vrsturi.

Bolnavul acuza dureri de cinci zile, la nceput sub form de nepturi, apoi au nceput s se accentueze i s persiste. De cteva zile prezint greuri i vrsturi postprandiale, meteorism i crampe abdominale, scaune diareice.

Profilul pacientuluiPacientul E.N. este cstorita, are un copil (biat) de 15 ani i lucreaz la o firm particular de construcii din Bucureti. Este de naionalitate romn i de religie ortodox. Domnul E.N. are o nlime de 1,75 m i o greutate de 75 kg.

Perceperea strii de sntate n legtur cu regimul pe care trebuie s-1 urmeze n continuare, domnul E.N. afirm c este dispus s-1 respecte, fiind contient de importana regimului alimentar n cadrul colecistitei acute; de asemenea, este hotrt s urmeze tratamentul la domiciliu pentru a-i redobndi sntatea.

Istoricul bolii

Doamnul E.N., afirm c are un apetit crescut, mnnc bine de 5 ori pe zi. i plac mncrurile condimentate i carnea de porc prjit. n general, folosete rntauri prjite, spunnd c altfel mncarea nu are gust.

A fost sftuit s renune la aceste obiceiuri duntoare, dar nu a reuit.

Bea 3 cni de cafea pe zi, la fiecare mas consuma cte un pahar de bere i fumeaz 1 pachet de igri pe zi.

De cteva zile prezint greuri i vrsturi postprandiale, meteorism i crampe abdominale.

Acuz dureri n hipocondrul drept i epigastru, uneori cu iradiere n umrul drept.

Se mica mai lent datorit durerilor.

Are un somn agitat, este anxioas i vorbete despre durerile pe care le are.

Antecedente heredocolaterale nesemnificative.

Antecedente personale patologice fumtor

Condiii de via i de munc locuiete ntr-un apartament, n condiii salubre, mpreun cu soia i copilul de 15 ani.

Examenul clinic general stare general satisfctoare;

stare de nutriie satisfctoare;

stare de contien prezent;

facies necaracteristic;

tegumente i mucoase normal pigmentate; fanere normale;

esut conjunctivo-adipos normal reprezentat;

ganglionii limfatici nepalpabili;

muchi vermo-motori i vermokinetici;

sistem osteoarticular aparent integru morfo-funcional.

Aparatul respirator torace normal conformat; vibraii vocale transmise bilateral, simetrice;

murmur vezicular;

fr raluri;

disfonie;

Aparatul cardio- vascular oc apexian perceput n spaiul V intercostal stng; zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr sufluri;

puls periferic palpabil bilateral; TA = 140/80 mm Hg; AV = 70 b/min.

Aparatul digestiv splin nepalpabil, nepercutabil;

dureri accentuate n hipocondrul drept i epigastru,

Examen obiectiv inspecie abdomen suplu, mobil cu micrile respiratorii;

palpare abdomen dureros, fr formaiuni tumorale palpabile;

percuie sonoritate normal;

auscultaie zgomote hidroaerice prezente;

inspecia regiuni anale fr aspecte patologice.

Apratul uro -genital loje renale libere, nedureroase; Giordano negativ bilateral; miciuni fiziologice.

Sistemul nervos central orientat temporo-spaial.

Tueul rectal sfincterul anal normaton, ampula rectal cu pereii supli, coninnd materii fecale de aspect i consisten normal;

prostata de dimensiuni i consisten normal, corespunztoare vrstei.

Examen coproparazitologic rare levuri (ciuperci microscopice unicelulare).

Urocultura steril.

APRECIERE NURSING

PROCES DE NGRIJIRE PERIOADA 27.02 2012-29.02.2012 Am preluat bolnavul E.N. n vrst de 42 de ani, o nlime de 1,75 cm, greutatea corporal 75 kg. Este muncitor la o firm particular din Bucureti unde are i locuina mpreun cu soia i copilul lor de 15 ani. Din culegerea datelor pe care le-am fcut n vederea planului de ngrijire, am constatat c pacientul se confrunt cu o perioad de criz n ce privete sntatea lui, fapt pentru care s-a prezentat la spital, fiind adus de salvarea unitii spitalului din Bucureti. Doamnul E.N., afirm c are un apetit crescut, mnnc bine de 5 ori pe zi. i plac mncrurile condimentate i carnea de porc prjit. n general, folosete rntauri prjite, spunnd c altfel mncarea nu are gust. A fost sftuit s renune la aceste obiceiuri duntoare, dar nu a reuit. Bea 3 cni de cafea pe zi, la fiecare mas consuma cte un pahar de bere i fumeaz 1 pachet de igri pe zi. De cteva zile prezint greuri i vrsturi postprandiale, meteorism i crampe abdominale si diaree. Acuz dureri n hipocondrul drept i epigastru, uneori cu iradiere n umrul drept. Se mica mai lent datorit durerilor. Are un somn agitat, este anxioas i vorbete despre durerile pe care le are.

Domnul E.N. are o dentiie bun, prefer carnea de porc, carnea de vit, ou, brnz de vaci, smantana si sunca. Dintre fructe i plac merele, bananele, perele iar dintre buturile preferate amintim: vinul rou i berea. Pacientul este fumtor i consum cafea i alcool . Prezint o respiraie accelerat, frecvena respiraiei fiind de 22 resp/min. La msurarea T.A, i pulsului i s-au nregistrat valori ale T.A.=140/80 mmHg i pulsului = 70 bti/min. De asemenea pacientul a avut scaune diareice, este hidratat parenteral la nceput cu 1000 ml soluie de glucoz 10 % + 10 u.i. insulina i elimin 800 ml urina/24 h. Transpir foarte mult, mai ales n timpul ct i merge perfuzia.

La msurarea temperaturii domnul E.N. a prezentat valori cuprinse ntre 37,4-38,7C. Dei integritatea fizic este prezent, domnul E.N. prezint o slbiciune fizic marcat i ameeal la ridicarea din pat.

Chiar dac doarme cca. 8-9 h/noapte pacientul afirm c se simte foarte obosit la trezirea din somn, are ameeli i o durere de cap care persist 1-2 h dup trezirea din somn. Dat fiind situaia n care se afl, domnul E.N. este nevoit s stea imobilizat la pat n timpul perfuziei (cca. 4 h pe zi), fapt care l face s fie mai nervos, mai nelinitit.

Este un om simplu i i alege mbrcmintea n funcie de anotimp i de locul unde urmeaz s mearg (la locul de munc, n societate). Pacientul se mbrac i se dezbrac singur.

Domnului E.N. i place s fie curat i pentru a-i satisface aceast nevoie, el face cte 1-2 duuri/zi i de 2 ori pe sptmn baie general. Prul este tuns scurt, iar n fiecare diminea pacientul se spal pe dini, nainte de a pleca la serviciu. Chiar dac Domnul E.N. nu are o prere bun despre personalul medical n general, pn la urm s-a decis s mearg la spital cu salvarea. Dei a refuzat la nceput s i se monteze perfuzii, pn la urm a fost convins de necesitatea lor, dar pacientul are n continuare o team fa de tratament. Nu este prea comunicativ, se simte singur i mrturisete c nu are ncredere n personalul medical. De altfel pacientul se las greu convins pentru efectuarea unor tehnici de ctre asistenta medical. Este de religie ortodox i merge foarte rar la Biseric.

El afirm c este mulumit de serviciul pe care-1 are pentru c este bine pltit i la timp.

Nu prea i place s citeasc ziarele, s vizioneze la televizor, n schimb i plac excursiile la munte, la aer curat i dac dispune de bani acest lucru l face de cca. 3 ori/an mpreun cu soia i copilul. n legtur cu regimul pe care trebuie s-1 urmeze n continuare, domnul E.N. afirm c este dispus s-1 respecte, fiind contient de importana regimului alimentar ; de asemenea, este hotrt s urmeze tratamentul la domiciliu pentru a-i redobndi sntatea.

Din dialogul purtat cu pacientul am constatat ca este o persoana pasnica,este nelinistita in privinta interventiei chirurgicale, dar este dispusa sa colaboreze cu echipa de ingrijire pentru a se putea intoarce cat mai repede la munca.

Analizand datele din anamneza, examenul clinic, examenul de laborator si din dialogul purtat cu bolnavul, pot aprecia ca pacientul prezint urmatoarele diagnostice de ingrijire, probleme cu manifestari de dependenta in urmatoarele nevoi fundamentale,pentru care trebuie s fie ingrijit,sustinut fizic si psihic:1. Nevoia de a se alimenta i hidrata. 2. Nevoia de ai pstra temperatura corpului n limite normale.3. Nevoia de a respira.4. Nevoia de a elimina..5. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur.6. Nevoia de a dormi i a se odihni 7. Nevoia de a evita pericolele 8. Nevoia de a comunica Dup stabilirea problemelor de dependen apreciez c bolnavul este independent n satisfacerea urmtoarelor nevoi:

1. Nevoia de a se mbrca i dezbrca bolnavul prezint veminte curate alese dup gust i circumstane adecvate climatului i anotimpului.

2. Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele configuraie normal, curenie, mucoase umede, du, baie frecvent.

3. Nevoia de a practica religia particip la slujbe religioase ocazional.

4. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii integritate psihic, manifest ambiie n realizarea activitilor specifice ale vrstei sale.

5. Nevoia de a se recrea scderea strii de ncordare, capacitate fizic bun, dezvoltare psihologic i emoional optim.

6. Nevoia de a nva cum s-i pastreze sntatea dorina i interesul de a nva, acumularea de cunotine. INGRIJIREA BOLNAVULUI PREOPERATOR- 1.Nevoia de a se alimenta i hidrata

Reprezint nevoia fiinei umane de a ingera i absorbi alimente de bun calitate i n cantitate suficient, pentru a-i asigura dezvoltarea, ntreinerea esuturilor i pentru a menine energia indispensabil unei bune funcionri.Diagnostic de ngrijireObiectiveIntervenii autonome i delegateEvaluare

Problema:

-incapacitatea de a se alimenta si hidrata

-alimentatie in deficit cantitativ si calitativ

Sursa de dificultate-prezenta sondei gastrice

-interventia chirurgicala

-restrictia de regim

Manifestri de dependen grea;

vrsturi;

durerii in hipocondrul drept si epigastru. pacientul sa fie echilibrat hidro-electrolitic si nutritional pana la reluarea alimentatiei P.O

urmresc ca pacientul s-i diminueze greaa i vrsturile n 24 h;

sa nu prezinte deficit nutritional si hidro-electrolitic

s fie echilibrat psihic.

- evaluez gradul de deshidratare

- urmaresc functionalitatea perfuziei

- alimentez pacientul parenteral conform indicatiilor in primele doua zile

- urmaresc zilnic curba ponderala prin cantarirea pacientei

- observ aspectul tegumentelor si mucoaselor.

- explorez preferinele pacientului asupra alimentelor permise i interzise;

recoltez snge pentru urmtoarele analize: HLG, V.S.H., glicemie, uree, creatinin, acid uric, electroforez, TGO, TGP, urin pentru urocultur, materii fecale pentru examenul coproparazitologic;

administrez medicamente prescrise de medic n F.O.; glucoza 5%1000ml

-vit B1,B2,B6.

Scobutil = 2fiole/zi;Papaverin = 2fiole/zi;

Stugeron = 2tb/zi,

Zantac = 2tb/zi; Dormicum = 1tb/zi, Diclofenac = 1tb/zi 27.02.2012

pacientul are o greutate corporal de 76 kg; 28.02.2012

greaa i vrsturile au diminuat n 24h i nu mai sunt prezente astzi;

evolutie buna pacientul este echilibrata hidro-electrolitic si nutritional

2. Nevoia de a-i menine temperatura n limite normale

Reprezint o necesitate a organismului n vederea conservrii unei temperaturi aproximativ constante, pentru meninerea unei stri de bine

Diagnostic de ngrijireObiectiveIntervenii autonome i delegateEvaluare

Hipertermie prin tulburri metabolice cu stare de deshidratare prin vrsturi, temperatur, slbiciune fizic.Problema hipertermie.Sursa de dificultate

tulburri metabolice cu stare de deshidratare.Manifestri de dependen vrsturi;

temperatur;

slbiciune fizic;

pacientul: s-i diminueze temperatura cu 1-2 C n timp de 3 zile;

s fie echilibrat hidroelectrolitic;

s aib o stare de bine fizic i psihic. aerisesc ncperea;

ajut s-i menin tegumentele curate i uscate; schimb lenjeria de pat i de corp, asigur mbrcminte uoar i comod; menin igiena riguroas a plicilor i spaiilor interdigitale;

servesc pacientul cu cantiti mari de lichide calde; calculez bilanul ingesta- excreta pe 24 h; Scobutil = lfiola/zi;

Metoclopramid 1fiol; Papaverin = lfiol/zi; Clopromazin = 1 fiol perfuzie cu;

Glucoz 5%-1000 ml;

Ser fiziologic 1500 ml. 27.02.2012 pacientul are o temperatur de 37,4-38,57grade C. 28.02.2012 pacientul are temperatura corpului cuprins ntre 36,5 36,7 grade C axilar; pacientul nu mai transpir i nu prezint stare de disconfort fizic i psihic.29.02.2012 pacientul este echilibrat hidric.

3. Nevoia de a avea o respiraie normal i o bun circulaie

Reprezint nevoia fiinei umane de a capta oxigenul din mediul nconjurtor, necesar proceselor de oxidare i de a elimina dioxidul de carbon rezultat din arderile celulare.Diagnostic de ngrijireObiectiveIntervenii autonome i delegateEvaluare

Potenial de modificare a funciei respiratorii legat de anxietate manifestat prin nelinite, oboseal fizic i psihic.Probleme potenial de modificare a funciei respiratorii.Surse de dificultate anxietate.

fumatulManifestri de dependen nelinite; oboseal fizic i psihic. exerciii de rela-xare pentru diminuarea neliniti i oboselii fizice i psihice;

pacientul sa renunte la fumat

pacientul s pre-zinte ci respiratorii libere i o bun respiraie. poziionez pacientul n poziia semieznd pentru a putea favoriza respiraia; aerisesc salonul; monitorizez respiraia; nvt pacientul s fac exerciii de respiraie, s utilizeze tehnici de relaxare; pregtirea fizic i psihic n vederea oricrei tehnici la care va fi supus; administrez: Metoclopramid = 3fiole/zi;

Scobutil=3fiole/zi;

Papaverin = 3fiole/zi; Zantac = 2tab/zi; Clopromazin = 1fiol/zi; Diazepam = 1tb/zi. 27.02.2012R = 22/min prezint ci respiratorii libere. 28.02.2012 pacientul nu mai are respiraie accelerat i nu prezint o stare de disconfort.29.02.2012 obiectiv realizat.

4. Nevoia de a evita pericolele

Reprezint necesitatea fiinei umane de a fi protejat contra agresiunilor interne sau externe pentru meninerea integritii sale fizice i psihice

Diagnostic de ngrijireObiectiveIntervenii autonome i delegateEvaluare

Anxietate legat de imobilizare manifestat prin nelinite, nerbdare, apatie, slbiciune, tristee.Probleme anxietate.Surse de dificultate imobilizare.Manifestri de dependen nelinite; nerbdare; apatie; slbiciune; tristee.

nlturarea strii depresive i a anxietii n termen de 3 zile; pacientul s fie echilibrat fizic i psihic;

s beneficieze de un mediu de siguran fr accidente i infecii. asigur condiiile de mediu adecvate pentru a evita pericolele prin accidentare; amplasez pacientul n salon n funcie de starea, afeciunea i receptivitatea acestuia; iau msuri sporite de evitare a transmiterii infeciilor n cazul mbolnvirilor cu boli transmisibile prin izolarea pacienilor, respectarea circuitelor, msuri de igien spitaliceasc (condiii de cazare, microclimat, alimentaie, aprovizionare cu ap, ndeprtarea rezidurilor, sterilizare, curenie, dezinfecie);

favorizez adaptarea persoanei la noul mediu; creez un mediu optim pentru ca pacientul s-i poat exprima emoiile nevoile;

ajut pacientul s-i recunoasc i s-i accepte anxietatea; administrez medicaie analgezic, sedative, anxiolitice, antiaritmice la indicaia medicului;

oxigenoterapie pe sonda nazal; Distonocalm; Scobutil = lfiol/8h; Zantac = 2tb/zi; Clopromazin = 1fiol/zi; perfuzie cu: glucoz 10%+10 u.i.; insulina/500ml+KCl+10 u.i. insulina/500ml KC1.27.02.2012 la internare pacientul prezint anxietate, nelinite, temeri, panic datorit atingerii integritii fizice.

28.02.2012

pacientul prezint diminuarea anxietii care i asigur confortul fizic i psihic adecvat pentru intervenia chirurgica;

TA =130/90 mmHg; AV=82 bti/min; R=18 resp/min. 29.02.2012

obiectiv realizat.

5. Nevoia de a elimina

Reprezint o necesitate a organismului de a se debarasa de substanele nefolositoare, vtmtoare, rezultate din metabolism. Diagnostic de ngrijireObiectiveIntervenii autonome i delegateEvaluare

Deshidratare legat de diaree, eliminare urinar insuficient calitativ manifestat prin oligoanurie, tulburri n peristaltismul intestinal.

Probleme deshidratare.Surse de dificultate diaree; eliminare urinar insuficient calitativ.Manifestri de dependen oligoanurie;

tulburri n peristaltismul intestinal. pacientul s fie ehilibrat electrolitic i nutriional; reluarea tranzitului intestinal n 1-3 zile, n limite fiziologice; s aib tegumente perianale curate i integre; s aib o stare de bine, de confort i de securitate. aerisesc cperea, ajut s-i menin tegumentele curate i uscate, schimb lenjeria de pat i de corp;

asigur mbrcminte uoar i comod, menin igiena plicilor i spaiilor interdigitale;

observ apariia primului scaun;

observ eliminrile i le notez n foaia de observaie;

glucoz10%;

(5 u.i. insulin la 250 ml glucoz); Administrez: Metoclopramid = 2fiole/zi;

Scobutil = 2fiole/zi; Zantac = 2tb/zi; Clopromazin = 1fiol/zi; Diazepam = 1tb/zi; Diclofenac gel. 27.02.2012 pacientul este echilibrat hidroelectrolitic.28.02.2012 pacientul nu mai prezint respiraie accelerat cu transpiraii abundente.29.02.2012 obiectiv realizat.

6. Nevoia de a dormi i a se odihni

Reprezint o necesitate a fiecrei fiine umane de a dormi i a se odihni n bune condiii, astfel nct sa-i permit organismului s obin randamentul maxim Diagnostic de ngrijireObiectiveIntervenii autonome i delegateEvaluare

Tulburri de somn cauzate de durere manifestate prin somn ntrerupt, cu diminuarea strii de confort.Probleme tulburri de somn.Surse de dificultate durere .Manifestri de dependen somn ntrerupt cu diminuarea strii de confort. pacientul s aib un somn linitit, odihnitor;

s nu mai prezinte oboseal;

s-i amelioreze starea general;

s ndeplineasc activiti zilnice dup ritm, dorin, intensitate; s fie activ, cooperant. asigurarea unei poziii comode n limita posibilului; n timpul zilei s aibe un program recreativ; aerisesc salonul; observ i notez calitatea somnului; asigur lenjerie de pat i de corp curate i confortabile; administrez:

Hismanal = ltb/zi; Metoclopramid = 2fiole/zi; Scobutil = 3fiole/zi; Papaverin = 3fiole/zi; Zantac = 2tb/zi;

Clopromazin = lfiol/zi; Diazepam = 1tb/zi. 27.02. 2012

pacientul prezint anxietate, stare de disconfort.28.02.2012 pacientul nu mai este anxios, este odihnit, comunic uor i ndeplinete activitile cotidiene.

29.02.2012 obiectiv realizat.

7. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur

Reprezint necesitatea fiinei vii de a fi n micare de a-i mobiliza toate prile corpului prin micri coordonate i de a pstra diferitele pri ale corpului ntr-o poziie care s permit eficacitatea funciilor organismului.Diagnostic de ngrijireObiectiveIntervenii autonome i delegateEvaluare

Intoleran la activitate legat de slbiciune fizic manifestat prin oboseal i refuz de a face activitate.Probleme intoleran la activitate.

Surse de dificultate slbiciune fizic.Manifestri de dependen- oboseal i refuz de a face activitate. pacientul s-i recapete inde-pendena n micare n 3 zile;

pacientul s-i menin tonusul muscular i mobilitatea articulaiilor;

s fie echilibrat psihic.

planific un program de exerciii n funcie de capacitatea pacientului;

pregtesc psihic pacientul n vederea oricrei tehnici de ngrijire;

redau ncredere pacientului c starea actual este trectoare i c se va face bine;

suplinesc pacientul n satisfacerea nevoilor sale, l servesc la pat cu cele necesare;

administrez medicaia prescris de medic:

Scobutil = 2fiole/zi;

Papaverin = 2fiole/zi;

Ketonal=2f/zi

Maprobamat = 2tb/zi;

Stugeron = 2tb/zi;

Zantac = 2tb/zi; Dormicum = ltb/zi; Diclofenac= ltb/zi;

Papaverin = 1fiol/zi. 27.02.2012

pacientul are o greutate corporal = 76kg. 28.02.2012 este echilibrat psihic;

vrsturi diminuate;

toleran la efort.29.02.2012 vrsturile au diminuat n 24h;

pacientul a respectat regimul i se hidrateaz singur; obiectiv realizat.

8. Nevoia de a comunica

Este necesitatea fiinei umane de a schimba informaii cu semenii siDiagnostic de ngrijireObiectiveIntervenii autonome i delegateEvaluare

Dificultate n satisfacerea nevoii de a comunica datorit statusului social defavorabil manifestat prin retragere i izolare.

Probleme dificultate n satisfacerea nevoii de a comunica.Surse de dificultate statusul social defavorabil.Manifestri de dependen retragere i izolare. pacientul s se poat afirma i s aib percepie pozitiv de sine n 3 zile; s aib o gndire pozitiv; s fie echilibrat fizic i psihic; s fie dispus s socializeze cu cei din jur. furnizez mijloace de comunicare adecvate strii pacientului i informaiile de care are nevoie n ceea ce privete boala, tratamentul; cercetez posibilitile de comunicare ale bolnavului i i furnizez mijloace de comunicare; asigur un mediu de securitate, linite, l familiarizez cu mediul sau ambientul; l ncurajez s discute cu persoanele din salon; administrez medicaia recomandat de medic: Metoclopramid = 2f/zi; Scobutil = 2f/zi; Zantac = 2tb/zi; Clopromazin = 1f/zi; Diazepam =1tb/zi; Diclofenac = gel.

Ketonal =2f/zi29.02.2012 la internare pacientul se prezint cu lipsa de ncredere n personalul medical; nu accept tratamentul medical.28.02.2012 comportamentul bolnavului fa de alte persoane este bun.29.02.2012 pacientul comunic cu cei din jur i are o percepie pozitiv fa de sine i fa de boal; accept tratamentul medical;

obiectiv realizat.

Nevoia FundamentalManifestri de independenObiectiveIntervenii autonome

Nevoia de a-i menine tegumentele i mucoasele integre

configuraie normal, curenie, mucoase umede;

du, baie frecvent. s evite orice infecie care ar putea determina atingerea integritii tegumentelor i mucoaselor. l nv cum s se protejeze mpotriva infeciilor; l nv msuri de igien.

Nevoia de a-i practica religia particip la slujbe religioase ocazional.

respectarea convingerilor. determin pacientul s-i exprime propriile convingeri.

Nevoia de a se realiza integritate psihic;

manifest ambiie n realizarea activitilor specifice ale vrstei sale. s-i continue activitile conform vrstei i aptitudinilor sale;

s-i cunoasc resursele intelectuale. ncurajez pacientul n orice activitate care l intereseaz; l stimulez pentru a obine performana dorit.

Nevoia de a se recrea scderea strii de ncordare; capacitate fizic bun; dezvoltare psihologic i emoional optim. planific cu pacientul activiti recreative;

asigur condiiile necesare realizrii activitilor. pacientul este mulumit.

Nevoia de a nva dorina i interesul de a nva;

acumularea de cunotine. pacientul trebuie s cunoasc norme de meninere a sntii. i susin motivarea fa de cunotinele pe care urmeaz s le dobndeasc.

PAGE 15