Abordul Laparoscopic in Colecistita Acuta

download Abordul Laparoscopic in Colecistita Acuta

of 83

  • date post

    01-Mar-2018
  • Category

    Documents

  • view

    242
  • download

    1

Embed Size (px)

Transcript of Abordul Laparoscopic in Colecistita Acuta

  • 7/26/2019 Abordul Laparoscopic in Colecistita Acuta

    1/83

    Abordul laparoscopic in colecistita acuta

    INTRODUCERE

    Asa cum am aratat in capitolul al 12leaal partii speciale, in momentul de fata colecistectomialaparoscopica este considerata standardul de aur in tratamentul colecistitei cronice litiazice. Studiile

    efectuate dupa depasirea perioadei de invatare au aratat ca :

    tehnica este realizabila intr-un interval de timp mai mic decit colecistectomia deschisa;

    morbiditate si mortalitate sunt mici;

    rezultatele bune sunt reproductibile in conditii clinice normale;

    abordul laparoscopic este ecient din punct de vedere economic.

    !n ceea ce priveste abordul laparoscopic in colecistita acuta acesta nu s-a impus ca unstandard, deoarece rezultatele foarte bune obtinute in centrele de virf nu sunt inca reproductibile pescara lar"a. Se pare ca e#perienta chirur"ului este foarte importanta, pentru ca leziunile de calebiliara principala sa nu e mai frecvente decit in chirur"ia clasica.

    $esi din punct de vedere stiintic valoarea ma#ima o au studiile care compara intr-un modrandomizat tratamentul laparoscopic cu cel clasic in colecistita acuta, nu am optat pentru aceastaalternativa din urmatoarele motive:

    1. Am comparat o tehnica noua in clinica noastra, care abia atunci era deprinsa %laparoscopia&,cu o tehnica consacrata de "eneratii.

    2. 'omplianta redusa a pacientilor la un astfel de studiu, in perioada initiala multi refuzau de

    principiu tehnica miniinvaziva.

    (. 'omplianta redusa a unor cole"i chirur"i, care au asimilat mai "reu aceasta tehnica noua.

    De altfel si in literatura internationala sunt foarte rare studiile randomizate pe aceasta

    tema, probabil din motive similare.

    Pornind de la principiu ca in colecistitele cronice tratamentul optim este chirurgia

    laparoscopica, am optat pentru un studiu prospectiv care sa compare rezultatele aborduluiminiinvaziv in colecistita acuta si in cea cronica.

    OBIECTIVE SI IPOTEZE DE LUCRU

    $in multiplele intrebari pe care si le poate pune cercetatorul in fata acestei teme, am incercatsa ne rezumam la cele mai importante si sa formulam niste ipoteze de lucru, urmind ca in cadruldiscutiilor sa "asim raspunsuri si pentru subiectele cone#e.

    Este realizabila colecistectomia prin abord laparoscopic in colecistita acuta ?

    Ipoteza de lucru: 'olecistectomia laparoscopica este realizabilasi in colecistita acuta.

  • 7/26/2019 Abordul Laparoscopic in Colecistita Acuta

    2/83

    !n termeni statistici o probabilitate de )*+ ca un eveniment sa se produca este echivalentul laa da cu banul. !n medicina sunt considerate ca ind bune acele e#plorari paraclinice care au oputere predictiva pozitiva de peste *+. probabilitate de peste )+ este practic echivalenta cucertitudinea.

    $e aceea vom considrea ca operatia este realizabila prin abord laparoscopic daca procentua/ulde reusite va peste *+, daca operatia se desfasoara intr-un interval rezonabil de timp si daca

    frecventa incidentelor si accidentelor intraoperatorii este mica.

    Pentru pacient este abordul laparoscopic fabil (sigur) in cazul colecistitei acute?

    Ipoteza de lucru: Spre deosebire de colecistita cronica, ca urmare a remanierilormorfopatolo"ice, in colecistita acuta abordul laparoscopic nu este sigur pentru pacient.

    Acest lucru ar trebui sa e reliefat de o incidenta crescuta a leziunilor de cale biliara principala,de o morbiditate si mortalitatea postoperatorii crescute.

    Exista un prag de invatare pentru colecistectomia laparoscpopica?

    Ipoteza de lucru: dupa un numar de operatii, necesar deprinderii tehnicii laparoscopice,

    frecventa incidentelor si accidentelor operatorii se reduce brusc.

    0racul care ilustreaza frecventa incidentelor si accidentelor intraoperatorii, raportate lae#perienta chirur"ului, ar trebui sa prezinte o atenuare e#ponentiala.

    Sunt pastrate avantajele chirurgiei miniinvazive si in cazul colecistitei acute?

    Ipoteza de lucru: avanta/ele abordului laparoscopic sunt pastrate si in cazul colecistitei acute.

    Aceasta ar insemna ca durata de spitalizare si complicatiile postoperatorii tardive, care impunreinternare, uneori reinterventie chirur"icala, sunt asemanatoare cu cele din abordul laparoscopic alcolecistitei cronice, si nu le depaseste pe cele din abordul deschis al colecistitelor acute.

    MATERIAL SI METODA

    Studiul clinic s-a desfasurat intr-o maniera prospectiva, in perioada 1mai 1 - (* iunie 2**1, in clinca 'hirur"ie 0enerala a Spitalului 'l. der"enta Sfantul !oan 3 4ucuresti.

    A prevalat principiul acordarii sansei chirur"iei miniinvazive tuturor pacientilor care suntacceptati de anestezisti, colecistita acuta in sine neind socotita o contraindicatie pentru abordullaparoscopic.

    Au fost selectati toti pacientii la care s-a tentat colecistectomie laparoscopica pentru litiazaveziculara, in perioada: 1 mai 1 - (1 decembrie 2***. 5u au fost inclusi in studiu pacientii cu

    colecistectomie pentru neoplasme veziculare sau pentru chiste hidatice hepatice.

    peratiile au fost efectuate de un numar de 22 chirur"i cu "rade variate de specializarechirur"icala %rezidenti, specialisti, primari& si de e#perienta laparoscopica %e#perienta initiala aecaruia re"asindu-se in statistica&.

    6ehnica utilizata este cea cu patru trocare descrisa de 7edic 819 si publicata si de noi 82,(*9.

    'olan"io"raa intraoperatorie a fost efectuata selectiv cu urmatoarele indicatii:

  • 7/26/2019 Abordul Laparoscopic in Colecistita Acuta

    3/83

    Anatomie dicil de interpretat,

    Suspiciune preopearatorie de litiaza de '4,

    rezenta unui canal cistic lar".

    Atitudinea fata de litiaza de cale biliara principala a variat in timp, de la abordul deschis laabordul inte"ral laparoscopic, insa optiunea preponderenta a fost pentru asocierea laparoscopiei cuendoscopia.

    arametrii urmariti au fost preluati din baza de date computerizata a clinicii, din foile deobservatie %inclusiv reinternarile& si din condica de operatii, si au fost introdusi in modelul de sa redatin Ane#a !.

    6oate datele au fost contabilizate pe baza intentiei de a trata. $aca intentia a fost da a tratalaparoscopic pacientul dar s-a a/uns la conversie, cazul respectiv a fost selectat pentru studiu, iarcomplicatiile postoperatorii au fost inre"istrate ca si cum ar fost ale chirur"iei miniinvazive.

    acientii au fost urmariti postoperator pina la (* iunie 2**1.

    6oate informatiile obtinute au fost arhivate cu a/utorul pro"ramului #cel

  • 7/26/2019 Abordul Laparoscopic in Colecistita Acuta

    4/83

    intre 1*+ si 2*+ dispersia caracteristicilor cantitative analizate este medie%omo"enitate acceptabila&;

    ? 2*+ dispersia caracteristicilor cantitative analizate este mare %neomo"en&

    Riscul relativ%7.7.& este indicatorul epidemiometric care masoara asociatia epidemiolo"ica

    intre un factor, considerat initial ca factor de risc, si efectul actiunii sale.

    Intervalul de incredere%!.'.& este o metoda de testare a semnicatiei statistice %alaturi de >2& ariscului relativ. 'ind intervalul nu contine valoarea 1 riscul relativ calculat este semnicativ statistic.

    $aca 7.7. este ? 1 si intervalul de incredere nu contine valoarea 1 %limita inferioara ?1&, factorul respectiv este un factor de risc asociat efectului studiat.

    $aca 7.7. @ 1 si intervalul de incredere nu contine valoarea 1 %limita ma#ima @1&,factorul respectiv este un factor de protectie pentru efectul studiat.

    $aca 7.7. B 1, factorul studiat este indiferent in raport cu efectul studiat.

    entru a sublinia anumite detalii specice temei studiate am combinat studiul prospectiv cuprezentarile de caz.

    $enim principalii termeni folositi de noi, pentru a nu "enera confuzii. parte dintre denitii sere"asesc si intr-un articol publicat 829.

    Au fost considerate Colecistite acuteacele cazuri in care dia"nosticuloperator %e#amenul macroscopic& a coincis cu cel histopatolo"ic.

    entru a sublinia dicultatea cazurilor, am diferentiat colecistitele acute dupa"ravitatea procesului inCamator in: "an"renoase, piocolecistite%Ce"monoase& si catarale, utilizind dia"nosticul operator.

    'olecistitele cronice au fost etichetate astfel: alitiazice, microlitiazice, litiazice si scleroatroce,conform dia"nosticului operator.

    Conversiainterventiei laparoscopice semnica terminarea operatiei pe cale deschisa.

    !ntele"em prin Conversie deliberatatrecerea la operatia deschisa inaintea producerii deincidente D accidente intraoperatorii, atunci cind chirur"ul apreciaza ca interventia nu poate continuata pe cale laparoscopica fara riscuri semnicative.

    !ntele"em prin Conversie de necesitatesituatia in care chirur"ul este obli"at sa treaca laoperatia deschisa ca urmare a unor incidente D accidente intraoperatorii ce nu pot rezolvate pe calelaparoscopica.

    'onversiile impuse de prezenta litiazei coledociene au fostconsiderate deliberate, intrucit abordul inte"ral laparoscopic nu l-ampracticat in clinica decit in mod e#ceptional.

    'onversia a fost apreciata ca Initiala, atunci cind a survenit imediat dupa e#plorarea cavitatiiperitoneale, Precoce, atunci cind a survenit inainte de disectia triun"hiului 'alot, si Tardivacind asurvenit dupa inceperea disectiei in triun"hiul 'alot.

  • 7/26/2019 Abordul Laparoscopic in Colecistita Acuta

    5/83

    Reinterventiaeste operatia desfasurata pe cale deschisa sau laparoscopica, impusa demanifestarile clinice ale unor complicatii secundare colecistectomiei laparoscopice.

    ventratiile nu au fost contabilizate ca reinterventii, dar se re"asesc la reinternari si lacomplicatii tardive.

    Eanevrele endoscopice retro"ra